Libro Capitulos X Simposio Casos Clinicos PDF

CASOS CLÍNICOS ISBN: 978-84-606-6255-6
Libro de capítulos del X Simposio Nacional de Casos Clínicos de Trastornos Psicopatológicos
CASOS CLÍNICOS
LIBRO DE CAPITULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS CLINICOS
DE TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS
Laura E. Ferrer Casado (Comp.)

CASOS CLÍNICOS
LIBRO DE CAPÍTULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS CLÍNICOS DE TRASTORNOS
PSICOPATOLÓGICOS
Granada – España, 22-24 de Mayo de 2014
© Instituto Superior de Psicología Clínica y de la Salud (ISPCS)
Compilador: Laura E. Ferrer Casado
Edita: Instituto Superior de Psicología Clínica y de la Salud (ISPCS)

Avda. Madrid, S/N, Edif. Eurobecquer Bajo, 18012 Granada
Tel: +34 958 273460
eMail: info@ispcs.es
Web: http://www.ispcs.es
ISBN: ISBN: 978-84-606-6255-6
NOTA EDITORIAL: Las opiniones y contenidos de los artículos publicados en el libro capítulos del X
Simposio Nacional de Casos Clínicos de Trastornos Psicopatológicos, son de responsabilidad exclusiva de
los autores; asimismo, éstos se responsabilizarán de obtener el permiso correspondiente para incluir
material publicado en otro lugar.
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CASOS CLÍNICOS
LIBRO DE CAPITULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS
CLINICOS DE TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS
Laura E. Ferrer Casado (Comp.)
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................ 6
CASOS CLÍNICOS ........................................................................................................................................... 7
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA EL TOC: A PROPÓSITO DE UN CASO
Ana Mª Rico-de la Cruz, Carmen Batz-Colveé y Eloisa Martínez-Ávila ......................................................... 8
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE DUELO PATOLÓGICO: ENTRE LA DEPRESIÓN Y EL
TRAUMA
Naiara Sánchez-Lucas y Marian Alayeto-Gastón ........................................................................................ 17
INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE DEPRESIÓN MAYOR CRÓNICO Y ANSIEDAD
GENERALIZADA
Beatriz Martínez-López y Lidia Pardo-Alba................................................................................................. 27
IMPLICACIONES DEL TRAUMA: TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE TEPT
Lidia Pardo-Alba y Beatriz Martínez-López ................................................................................................. 38
TERAPIA BREVE DE APOYO EN EL MARCO DE LA INTERCONSULTA HOSPITALARIA. A PROPOSITO DE UN
CASO
Marian Alayeto-Gastón y Naiara Sánchez-Lucas ........................................................................................ 49
MATRIX: INTERVENCIÓN EN UN CASO DE DEPENDENCIA A LA COCAÍNA Y EMOCIONALIDAD INESTABLE
María Dolores Alarcón-Soriano, Sergio Sánchez-Reales y Carmen Caballero-Peláez................................. 60
LA CAJA DE PANDORA: A PROPÓSITO DE UN CASO DE ANOREXIA PURGATIVA CRÓNICA
Inés Bello-Pombo, Josefa Belén Murcia-Liarte y Mercedes Rocío Raposo Hernández ............................. 70
APROXIMACIÓN SISTÉMICA PARA EL TRATAMIENTO DE UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA
Belén Gago-Velasco, María José Lara-García, Patricia Navarro-Gómez y M.PilarArnal-Val ....................... 79
LA ESCULTURA COMO TÉCNICA DE INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA: A PROPÓSITO
DE UN CASO
Mª Pilar Arnal-Val, Belén Gago Velasco, Mª José Lara García y Patricia Navarro Gómez .......................... 89
TRATAMIENTO DE UN TRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO DEBIDO A CÁNCER DE MAMA
María Victoria Cerezo Guzmán ................................................................................................................... 99
ABORDAJE EN HOSPITAL DE DÍA DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISITA
Sergio Sánchez-Reales, Carmen Caballero-Peláez, Cristina García-Baños y Luis Valenciano-Martínez . 109
AUTOLESIONES EN LA ADOLESCENCIA. A PROPÓSITO DE UN CASO
Patricia Navarro-Gómez, Mª Pilar Arnal-Val y Belén Gago-Velasco ......................................................... 118
¿QUIÉN SE ESCONDE AHÍ ATRÁS? TRATAMIENTO INTEGRAL INFANTO JUVENIL EN UN CASO DE
ESQUIZOFRENÍA
María José Gordillo-Montaño, Elena Guillén-Guillén, Rocío Alonso-Díaz, Sandra Fuentes-Márquez y
María Dolores Gordillo-Gordillo ............................................................................................................... 131
INVESTIGACIONES .................................................................................................................................... 141
TRASTORNO DE PÁNICO: UN ESTUDIO CON PACIENTES EN TRATAMIENTO GRUPAL
Elena Guillén-Guillén, Mª José Gordillo-Montaño, Sandra Fuentes-Márquez y Rocío Alonso-Díaz......... 142
PSICOPATOLOGÍA EN PACIENTES CON CÁNCER: EL PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA
Javier Melgar-Martínez, Isabel Mª Cervera-Pérez y Teresa Ruano-Hernández ....................................... 153
SENTIRSE INSEGURO COMO HIJO Y COMO PADRE: LA PERCEPCIÓN DE COMPETENCIA PARENTAL Y EL
AJUSTE PSICOLÓGICO INFANTIL
Carmen Caballero-Peláez, Purificación Sierra y Sergio Sánchez-Reales ................................................... 164
4
REVISIONES TEÓRICAS ............................................................................................................................. 175

APROXIMACIÓN AL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE COMPRENSIÓN Y PRODUCCIÓN DE
LENGUAJE FIGURATIVO EN NIÑOS CON ALTERACIONES EN EL DESARROLLO. REVISIÓN DE LOS
TRABAJOS MÁS RECIENTES
Ana Isabel Ramón-Cortés y Francisco Javier Molina-Cobos ..................................................................... 176
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA EFICACIA DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT) Y
MINDFULNESS EN OBESIDAD
Zaida Callejón-Ruiz ................................................................................................................................... 187
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INTRODUCCIÓN
En este libro se recogen en formato de capítulo, una selección de los trabajos que han sido
presentados en el X Simposio Nacional de Casos Clínicos de Trastornos Psicopatológicos
celebrado entre el 22 y 24 de mayo de 2014 en Granada.
El libro lo componen 18 capítulos en tres formatos diferentes según la categoría de trabajo

presentado. Así han resultado trece casos clinicos, tres investigaciones y dos revisiones
teóricas.
Los capítulos son una representación de la amplia variedad de temas de la Psicología Clínica y
de la Salud, abordadas desde diferentes tipos de terapias, destacando el enfoque cognitivo-
conductual, que sigue demostrando su eficacia en el abordaje de la mayoría de los trastornos
psicológicos y problemas de conducta, y desde las terapias de tercera generación que
enfatizan el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales y que cada vez
están más presentes en las reuniones científicas (congresos y simposios) tal como refleja la
literatura científica de las últimas décadas.
Aunque el referente de este Simposio sigue siendo la presentación de casos clínicos, en esta y
en las ediciones venideras, se incluyen otros formatos como son investigaciones y revisiones
teóricas. Sin duda esto ha enriquecido el último encuentro de profesionales, que tenía como
último fin, dar a conocer y profundizar en los tratamientos más actuales y eficaces, adaptados
la realidad social actual.
Por todo ello, le animamos a su lectura y le invitamos a participar de forma activa en la
siguiente edición del simposio que tendrá lugar en marzo de 2016.
Laura E. Ferrer Casado

Comité Científico / Organizador
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CASOS CLÍNICOS
7
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA EL TOC: A PROPÓSITO DE UN CASO

Ana Mª Rico-de la Cruz*1, Carmen Batz-Colveé* y Eloisa Martínez-Ávila**
*Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Hospital Universitario Virgen del Rocío
**Psicóloga. Centro de Psicología y Orientación
Resumen
Se presentan los resultados a término de un experimento de caso único (Montero y León,
2002). Se trata de un varón de 25 años que acude a Salud Mental por presentar obsesiones y
compulsiones de orden y comprobación. El cuadro comenzó en la infancia, aunque no es hasta
hace dos años cuando comienza a generarle mayor interferencia en su vida. Los objetivos de
tratamiento propuestos son eliminación de los pensamientos obsesivos y las compulsiones
asociadas a ellos. Se llevó a cabo un tratamiento cognitivo conductual, basado en la exposición
con prevención de respuesta y reestructuración cognitiva. El tratamiento consistió en 15
sesiones de una hora de duración de frecuencia quincenal. Las tres primeras sesiones
estuvieron dedicadas al establecimiento de la alianza terapéutica, entrevista de valoración
inicial y evaluación psicométrica (Y-BOCS= 23, BDI=15, BAI=25). Las sesiones
posterioresestuvieron dedicadas a establecer las tareas de exposición entre sesiones y rebatir
las distorsiones cognitivas de responsabilidad excesiva, perfeccionismo, tolerancia a la
incertidumbre e importancia de controlar los pensamientos. La última sesión se dedicó a
laprevención de recaídas y la evaluación psicométrica (Y-BOCS= 9; BDI=6, BAI=8). Al finalizar
eltratamiento, el paciente había eliminado los rituales de orden y comprobación,
desapareciendo la mayoría de los pensamientos obsesivos, permaneciendo ciertas creencias
de responsabilidad. A los tres meses se realizó una entrevista de seguimiento en la que se
mantenía la mejoría clínica del paciente.
Palabras claves: Experimento de caso único. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Terapia

Cognitivo-Conductual. Exposición con prevención de respuesta.
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1
Psicóloga Interna Residente. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental Hospital Universitario Virgen del Rocío.
C/ Manuel Siurot s/n Sevilla e-mail: ana_3187 @hotmail.com
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COGNITIVE – BEHAVIOURAL THERAPY FOR TOC: IN RELATION TO A CLINICAL CASE
Abstract
This case study describes the results of a Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) in a male with
Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). “M”, a 25 years old man, presented with order and
verification obsessive thoughts and compulsions. The symptoms started in his childhood, but it
is two years ago when they started to cause a major interference in his life.
The principal main of the therapeutic intervention was the elimination of the obsessive
thoughts and the compulsions associated. The therapy employed was based on the cognitive-
behavioral therapy and focused on exposure and response prevention (ERP), and the cognitive
restructuring of the thoughts. The treatment consisted of 15 one-hour sessions every 15 days.
The first three sessions mainly concerned the building of a therapeutic alliance, the initial
psychological evaluation interview and the psychometric assessment. The following sessions
were devoted to the establishment and drawing up a plan of the exposure tasks between
sessions, and to work on the cognitive distortions of excessive responsibility, perfectionism,
ambiguity tolerance and control of thoughts importance. In the last session the relapse
prevention was addressed, as well as a final psychometric evaluation. At the end of the
treatment, the patient had eliminated the order and verification rituals and most of the
obsessive thoughts, remaining however some core beliefs regarding responsibility. The 3
months follow – up interview showed the maintenance of the clinical improvement.
Keywords: single-case experiment. Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). Cognitive Behavioral

Therapy. Exposurewith response prevention.
Identificación del paciente

M. es un varón de 25 años soltero. Convive con sus padres de 60 años y un hermano de 23
años. Posee buenas relaciones con su familia de origen y con su familia extensa, sintiéndose
apoyado y comprendido por todos ellos, especialmente con ambos padres. Mantiene escasas
relaciones sociales. El paciente estudió un grado de formación profesional. Ha trabajado en la
construcción durante 4 años, perdiendo el trabajo a causa de las compulsiones conductuales,
que hacían que dedicara mucho tiempo a ordenar los materiales del trabajo. En la actualidad,
trabaja en una empresa de alimentación, expresando temor a volver a perder el trabajo.
Como antecedentes familiares destaca que su abuelo materno realizaba rituales de orden y
limpieza. Respecto a los antecedentes personales estuvo en tratamiento psicológico privado,
9
con 14 años, por sintomatología depresiva y rituales de orden, recibiendo el alta por abandono
a los tres meses del tratamiento.
Análisis del motivo de consulta

El paciente es derivado por su médico de atención primaria a la Unidad de Salud Mental
Comunitaria, a petición propia. El motivo por el que demanda atención especializada es por el
miedo que expresa a perder de nuevo su trabajo, anteriormente lo había perdido, y por
laincapacidad creciente que le genera los rituales compulsivos. De igual modo, reconoce acudir
a instancias de sus padres, que insisten en la necesidad de recibir un tratamiento
psicoterapéutico, ya que la convivencia en el hogar es cada día más difícil por los continuos
rituales de orden que mantiene el paciente. Describe que su principal problema es la
necesidad urgente que siente de tener que ordenar su casa dos veces cada día, no
identificando pensamientos obsesivos en la entrevista de evaluación inicial, que relacione
conlos rituales. Reconoce la incapacidad que le generan las compulsiones haciendo crítica de
los rituales. Expresa una alta motivación al tratamiento y al cambio terapéutico, manifestando
una demanda específica para el tratamiento, (Villegas M. 1996) que consistía en disminuir los
rituales compulsivos y la ansiedad que le generaba cuando no podía realizarlos en el orden
establecido.
Historia del problema

El pacienteno recuerda el momento de su vida en el que comenzó a presentar síntomas
obsesivo-compulsivos. Sus padres lo definen como muy perfeccionista y ordenado desde que
era pequeño. La madre de M. explica que desde los 4 años ordenaba los juguetes y los
limpiaba antes y después de jugar con ellos, sin identificar en aquella época ningún
desencadenante que propiciara estas conductas y sin darle mayor importancia. Con 14 años,
coincidiendo con la muerte de su abuela paterna con la que estaba muy unido, se volvió más
retraído con sus amigos y compañeros de colegio y se acentuaron los rituales de orden,
comprobación y limpieza, dedicando mucho tiempo del día a ellos. También se produjo un
empeoramiento en el rendimiento académico. Es por todo esto que acude a un psicólogo
privado, durante dos meses abandonando el tratamiento por iniciativa propia, sin que hubiera
finalizado el trabajo terapéutico. Sin embargo, es en los últimos dos años cuando las
compulsiones le generan una mayor incapacidad en su vida cotidiana y comienza a restringir
los contactos y salidas sociales. El estado de ánimo cayó y, si bien no estuvo clínicamente
deprimido, sí estuvo triste. En este período pierde el trabajo, momento que identifica como el
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punto de inflexión para pedir atención especializada. En un primer momento acudió a un

psiquiatra privado en una sola ocasión, que le diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo y
le prescribió Sertralina, que tomó durante una semana abandonándola por los efectos
secundarios que le producía. Al mes siguiente, acude a la Unidad de Salud Mental Comunitaria,
donde se inicia la evaluación y tratamiento posterior.
Análisis y descripción de las conductas problema

M. se quejaba de una gran ansiedad al llegar a casa del trabajo y ver los objetos del salón,
habitaciones y de otras zonas de la vivienda en un orden distinto al que él había puesto el día
anterior. También tenía que irse a la cama después de que lo hubiera hecho el resto de su
familia por temor a que dejaran alguna puerta abierta, la luz encendida o el gas abierto,
dejando notas para recordarles que dejen cerradas puertas y ventanas. Esto le sucedía a diario
al levantarse y al llegar del trabajo por la noche. Además, presentaba una grandificultad para
tomar decisiones y hacer elecciones, preguntando mucho a sus padres.
El análisis funcional era el que se presenta a continuación. Los estímulos o variables
desencadenantes del malestar del paciente eran todos externos. Salir de su habitación, llegar
del trabajo, irse a dormir, ver que sus padres o su hermano estaban fuera de casa y que
llegaran otras personas ajenas de su núcleo familiar a casa. A nivel cognitivo, las obsesiones
predominantes eran miedo a que algún miembro del hogar dejara una puerta abierta, no estar
seguro de haber realizado las comprobaciones necesarias, preocupación por que alguien vea
la casa sucia o vea que está desordenada.El siguiente elemento de malestar era el emocional o
fisiológico, destacando la ansiedad. Expresando nerviosismo, palpitaciones, sequedad de boca,
opresión precordial y malestar abdominal. Finalmente, el paciente respondía a nivel motor
mediante los rituales de orden y comprobación consistentes en ordenar del mismo modo y a la
misma hora todas las habitaciones de su hogar, cerrar las ventanas, comprobar si están
cerradas las puertas y las luces apagadas, cada diez minutos durante dos horas al menos,
ordenar los alimentos del frigorífico y de la despensa y vestirse siempre en el mismo orden.
Estas compulsiones mantenían el problema mediante la reducción a corto plazo de la ansiedad
y el malestar, generando una sensación de alivio y tranquilidad.
Establecimiento de las metas del tratamiento

Se propuso las siguientes metas de tratamiento, en colaboración con el paciente:
-Comprensión adecuada sobre el origen y mantenimiento del problema por parte del paciente.
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- Eliminación de los rituales compulsivos de orden y comprobación.

- Modificación de las creencias disfuncionales por otras más adaptativas.
- Disminución de la sintomatología ansioso-depresiva asociada al trastorno.
- Mejorar la competencia social e incrementar la red social de apoyo.
Estudio de los objetivos terapéuticos

A partir de las metas de tratamiento se acordaron los siguientes objetivos terapéuticos de
forma consensuada:
- Establecimiento de una relación terapéutica de colaboración.
- Psicoeducación sobre los factores que desencadenan y mantienen un trastorno obsesivo-
compulsivo.
- Exposición con prevención d respuesta a los estímulos externos desencadenantes de los
rituales.
- Entrenamiento en técnicas de relajación.
- Trabajar las distorsiones cognitivas.
- Realización de actividades agradables que fomenten las relaciones interpersonales.
Selección de los tratamientos más adecuados

Para seleccionar el tratamiento se tuvo en cuenta aquellos tratamientos que han demostrado
ser eficaces en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (Pérez Álvarez, 2010). En este caso se eligió
la exposición con prevención de respuesta, dirigida a disminuir los rituales, la ansiedad y
elmalestar asociado a las obsesiones. El tratamiento de exposición se complementó con
técnicas de reducción de la ansiedad, en concreto entrenamiento en relajación muscular de
Jacobson y entrenamiento en respiración diafragmática con el objetivo de reducir los altos
niveles de ansiedad que sufría el paciente. Finalmente, para afianzar los resultados obtenidos a
través dela exposición con prevención de respuesta se usaron técnicas de reestructuración
cognitiva.
Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y análisis de los resultados obtenidos en

esta fase
Con el fin de obtener una información lo más detallada posible sobre la naturaleza del
problema y los factores implicados en su inicio y mantenimiento, se realizaron tres entrevistas
de evaluación. La primera entrevista se dedicó construir la relación terapéutica, ofrecerle un
entorno de seguridad, conocer el motivo de consulta y explicar el encuadre de la terapia. En la
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siguiente sesión se realizó una entrevista de evaluación clínica para valorar la sintomatología
obsesivo-compulsiva y los factores de inicio y mantenimiento del trastorno. En esta sesión
también se realizó una evaluación psicométrica: Inventario de depresión de Beck BDI (Beck,
1978) obteniendo una puntuación de 28 lo que indica un nivel de depresión moderado;
Inventario de ansiedad de Beck BAI ( Beck, Epstein, Brown y Steer, 1998) ) obteniendo una
puntuación de 35 indicativo de ansiedad grave Y Escala Yale-Brown de obsesiones-
compulsiones (Y-BOCS; Goodman y cols, 1989; Adaptada por Cruzado, 1996) en la que alcanzó
una puntuación de 23, indicativo de una gravedad moderada-grave.Al finalizar la sesión se le
pidió que rellenara un autorregistro durante la semana siguiente en el que tenía que registrar
los rituales, los estímulos desencadenantes y los pensamientos obsesivos, en el caso que
pudiera identificarlos. En la última sesión de evaluación, se realizó una entrevista familiar para
conocer la dinámica familiar, posibles estresores, conductas de los familiares que pudieran
perpetuar el trastorno y valorar la disponibilidad de los miembros de la familia para realizar
una labor de co-terapia, en el caso que se considerada necesario.
TABLA 1
Autorregistro
Día Situación ¿Qué pienso? ¿Qué hago?
Aplicación de los tratamientos

El tratamiento consistió en 12 sesiones de una hora de duración de frecuencia quincenal. En la
cuarta sesión se ofreció una devolución de los resultados obtenidos en la fase de evaluación. A
continuación, se estableció de forma conjunta con M. las metas y objetivos terapéuticos. En
esta sesión, también se ofreció un modelo explicativo sobre el TOC (Belloch et al, 2011), según
el cual la valoración inadecuada de pensamientos intrusos normales, generará un intento de
controlarlos que desembocará en obsesiones y en compulsiones para neutralizarlos y/o
evitarlos. También se ofreció información sobre cómo las compulsiones reducen el malestar a
corto plazo pero a largo plazo mantienen el problema, ya que impide comprobar que no
ocurrirá ningún peligro si no se realizan. Se instigó al paciente a plantear dudas y a hacer
preguntas sobre el tema, asegurando que había comprobado los principales conceptos
teóricos. La sesión 5 estuvo dedicada al entrenamiento en respiración diafragmática y la
técnica de relajación muscular progresiva de Jacobson. M. tendría que practicar a todas las
noches la técnica de relajación. En la sesión 6 se presentó el concepto de terapia de exposición
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en vivo con prevención de respuesta. En ella estuvo presente la madre y el padre del paciente.
Se le ofreció información sobre la forma de realizar la jerarquía de situaciones a las que tendría
que exponerse, elaborándola de forma conjunta durante la sesión, así como los rituales que
debería evitar. Estuvo conformada por 10 situaciones de menor a mayor ansiedad.
Elentrenamiento previo en relajación permitió a M. exponerse a los estímulos con una
mayorsensación de autoeficacia y control. Las sesiones 7 y 8 estuvieron dedicadas
íntegramente a valorar las dificultades que aparecían durante la exposición con prevención de
respuesta y reforzar los logros alcanzados. Las sesiones 9, 10 ,11 y 12 se dividieron en una
primera parte, de 15 minutos de duración, en la que se trabajaba posibles dificultades surgidas
durante la exposición con prevención de respuesta y una segunda parte en la que se trabajaba
las creencias disfuncionales sobre responsabilidad excesiva y perfeccionismo, mediante
técnicas cognitivas tales como diálogo socrático, la flecha descendente, análisis de evidencias a
favor y en contra y experimentos conductuales. Las tres últimas sesiones estuvieron dedicadas
a reforzar el mantenimiento de los logros subrayando el papel activo en su recuperación,
trabajar la prevención de recaídas y abordar emociones y miedos relacionados con el fin de la
terapia. En la última sesión M. volvió a realizar la evaluación psicométrica para comprobar
losresultados obtenidos tras el tratamiento.
Evaluación de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos

Durante todo el tratamiento M. presento una excelente adherencia al tratamiento y una alta
motivación hacia el cambio, que permitió alcanzar las metas de tratamiento que nos habíamos
propuestos conjuntamente.
La evaluación psicométrica final demostró que se había producido un descenso tanto de
lasobsesiones como de las compulsiones, obteniendo una puntuación en la escala Yale Brown
de 9, que puede interpretarse como sintomatología muy leve. Prácticamente desaparecieron
todas las compulsiones y con ellas, obviamente, las obsesiones y el malestar asociado. Tanto el
paciente como sus padres verbalizaban esta mejoría. Así mismo se produjo una disminuciónde
la sintomatología depresiva y ansiosa obteniendo una puntuación de 6 en el Cuestionario de
depresión de Beck y de 8 en el Cuestionario de ansiedad de Beck. Al finalizar el tratamiento
M. había aumentado su red de apoyo social realizando un mayor número de actividades
sociales y ocupacionales, iniciando una relación de pareja en la última etapa de tratamiento.
También habían mejorado las relaciones familiares y el clima en el hogar.
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TABLA 2
Plan de intervención terapéutica por sesiones
Sesión 1, 2 y 3 Evaluación
Sesión 4 Devolución. Establecimiento de metas y objetivos. Modelo explicativo
del TOC
Sesión 5 Relajación y Respiración
Sesión 6 Entrevista familiar. Presentación de la exposición con prevención de
respuesta.
Sesión 7 Exposición con prevención de respuesta.
Sesión 8 Exposición con prevención de respuesta.
Sesión 9 EPR + Terapia cognitiva.
Sesión13 Prevención de recaídas
Sesión 14 Prevención de recaídas
Sesión 15 Prevención de recaídas. Evaluación psicométrica.
Seguimiento
Se realizaron dos entrevistas de seguimiento telefónico, un mes y tres meses después de
haber finalizado el tratamiento. En ella se constató el mantenimiento de la mejoría obsesivo
compulsiva y el aumento progresivo de M. en actividades sociales.
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Referencias
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trastornos mentales- Texto revisado. Barcelona: Masson.
Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (1995). Manual de psicopatología. Madrid: McGraw Hill.
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Belloch, A., Carrió, C., Fernández- Álvarez, H. y García, F. (2010). Group versus individual
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Villegas, M. (1996). El Análisis de la Demanda. Una doble perspectiva, Social y

Pragmática.Revista de Psicoterapia, 7, 25-78.
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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE DUELO PATOLÓGICO: ENTRE LA

DEPRESIÓN Y EL TRAUMA
Naiara Sánchez-Lucas * y Marian Alayeto-Gastón*
1*
Residente de psicología clínica del Hospital San Jorge de Huesca**Psicóloga clínica del Hospital
San Jorge de Huesca
Resumen
La paciente es una mujer 38 años, atendida por la médico de cabecera, la cual advierte cierta
sintomatología depresiva que desde su impresión es fruto de los acontecimientos adversos
vividos en el último año (divorcio, desahucio, operación de hombro y muerte inesperada de la
madre). Con lo que parecía un trastorno adaptativo es derivada a la residente de psicología
clínica que se encontraba rotando en dicho dispositivo de atención primaria. Tras las
entrevistas clínicas sin embargo, se diagnostica un trastorno depresivo (BDI =50, depresión
grave) y un trastorno de estrés postraumático (Escala de gravedad de síntomas de estrés
postraumático = 40). A pesar de los diversos factores estresantes, el precipitante de su estado
actual parece haber sido el fallecimiento de la madre, de cuyo contenido aflora los síntomas
traumáticos y la depresión, sufriendo un deterioro significativo en su calidad de vida que
interfiere en lo laboral e incluso en el cuidado de sus hijos. Se inicia el tratamiento psicológico
de inmediato realizando principalmente: tareas de activación conductual para la depresión,
desensibilización del evento traumático en sesión a través de la narración, la
reexperimentacióndirigiday con apoyo del terapeuta y aproximaciones sucesivas a los
estímulos activadores. Se realizaron un total de 7 sesiones, que cesaron al concluir que la
paciente se encontraba suficientemente bien (BDI =4, no depresión, Escala de gravedad de
síntomas de estrés postraumático= 2 no síntomas, no criterios TEPT). Debido a las limitaciones
horarias de su trabajo no se realizaron sesiones psicológicas de seguimiento, si bien su médico
de referencia sigue revisando su estado psicológico actual, y que hasta la fecha, un año
después de la finalización del tratamiento sigue sin presentar síntomas.
Palabras clave: Duelo, trauma, estrés postraumático, tratamiento psicológico
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Centro de Salud Pirineos de Huesca, Calle Felipe Coscolla 9 (Huesca). Correo: raiana86@hotmail.com
17
PSYCHOLOGICAL TREATMENT IN A CASE OF PATHOLOGICAL MOURNING: BETWEEN

DEPRESSION AND TRAUMA
Abstract
The patient is a 38 year old woman, attended by the family doctor, who warnssome depressive
symptoms that in her opinion are the result of adverse events experienced in the last year
(divorce, eviction, shoulder surgery and unexpected death of mother). The patient was
referred to the clinical psychology resident who was rotating in that primary care service.
However, after some clinical interviews a depressive disorder (BDI = 50, major depression) and
PTSD Scale (posttraumatic symptom severity stress = 40) was diagnosed.
Despite the various stressors, the precipitant of its current state seems to have been the death
of the mother, from its content emerge the traumatic symptoms and depression, suffering a
significant deterioration in her quality of life interfering in work duties and even in her children
care. Psychological treatment is immediately started performing mainly: duties of behavioral
activation for depression, traumatic event desensitization through narration in session, reliving
directed and supported by the therapist and successive approximations to the activating
stimuli. A total of 7 sessions, which ceased when it was conclude that the patient was well
enough (BDI = 4, not depression severity scale of symptoms of posttraumatic stress symptoms
= 2 does not PTSD criteria), were performed. Due to her worktime constraints, no
psychological follow-up sessions were carried out, although the referring physician goes on
reviewing its current psychological state and to date, a year after the completion of treatment,
remains without symptoms.
Keywords: mourning, trauma, posttraumatic stress, psychological treatment
Introducción
El duelo es el conjunto de reacciones de tipo físico, emocional y social que se producen por el
fallecimiento de una persona próxima y que pueden oscilar desde un sentimiento transitorio
de tristeza hasta una desolación completa, que en los casos más graves, puede durar años e
incluso toda la vida (Echeburúa, 2004). Recientemente el duelo patológico ha sido incorporado
como categoría en el DSM-V (American PsychiatricAssociation, 2013), aunque ello ha sido muy
criticado debido a que puede potenciar la psicopatologización de los procesos normales.
Aunque también es cierto que, las pérdidas de los seres queridos y los sucesos traumáticos
desbordan con frecuencia y las estrategias de afrontamientopueden volverse desadaptativas.
De hecho el duelo es susceptible de fusionarse con el estrés postraumático (TEPT), debido a la
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naturaleza traumática que puede haber detrás de la pérdida. La prevalencia vital del TEPT es
de 14% para personas que han experimentado una muerte inesperada y repentina de un ser
querido.Las víctimas tienden a revivir intensamente, con mucha frecuencia y de forma
involuntaria el suceso vivido, bien en forma de pesadillas, bien en forma de recuerdos
agobiantes y de sentimientos perturbadores, que pueden activarse ante cualquier estímulo.
Todo ello, se acompaña frecuentemente de un estado de alarma u alerta y con acusadas
conductas de evitación.

Marta (nombre supuesto) es una mujer de 38 años de edad, separada y con dos hijos de
relaciones diferentes de 17 y 4 años. Procede de Rumanía, vino a vivir ella sola a España hace
unos 14 años, cuando se hubo instalado trajo a su hija también. Con su familia de origen a
pesar de la distancia mantiene contacto frecuente, describe una buena relación con ellos. En el
momento actual trabaja en un supermercado, su nivel socioeconómico es medio-bajo.
Análisis del motivo de la consulta

La paciente acude a su médico de atención primariarelatando sintomatología depresiva,
haciendo referencia a las dificultades que tiene para afrontar el día a día tras el fallecimiento
de su madre, se siente débil, sin saber cómo calmar su dolor y seguir con su vida con
normalidad. El Facultativo que la atiende interpreta que la paciente está pasando por una
reacción depresiva como consecuencia de los acontecimientos adversos vividos y la deriva a
psicología, en concreto a la residente de psicología clínica que se encontraba rotando en ese
momento por atención primaria. Respecto a la motivación de Marta hacia el tratamiento es
escasa, ya que mantiene la creencia de que no podrá salir de esta situación, sin embargo el
malestar psicológico da la impresión de que va a ser decisivo a la hora de empujarla a venira
laconsulta.

Como acontecimientos previos hay que resaltar los sucesos estresantes a los que Marta
haestado expuesta y los cuales le han podido situar en una condición de vulnerabilidad.
Además de ser una mujer inmigrante sin apoyos familiares a su alcance, en el último año se ha
separado de su pareja sentimental (del padre de su hijo menor), ha sido desahuciada de su
vivienda debido a problemas económicos en relación a la ruptura, ha tenido problemas en un
hombro que han requerido intervención y por último el gran precipitante de su condición
19
actual que parece haber sido la muerte inesperada de su madre con 59 años. El fallecimiento
ocurre 7 meses antes de la primera visita con psicología, desde entonces su sensación es que
su vida se ha detenido, se siente con muchísimo dolor y como si no se pudiera borrar de la
mente lo ocurrido. A cerca del suceso Marta se ha negado a hablar con nadie, no duerme
bien, presentando pesadillas al respecto, reexperimentaciones, evitaciones de estímulos que
ha ido asociando a todo lo relacionado con el evento y a su madre. Se siente en alerta,
activada y tremendamente lábil, sin poder contener mínimamente el llanto. Su malestar le
impide llevar una vida normal; en el trabajo se siente indefensa y llorosa y han empezado a
llamarle la atención los superiores, por otra parte se siente incapaz de cumplir su rol de madre
y al no poder atender a sus hijos debidamenteaparece la culpabilidad. Marta, con gran
hermetismo se ha ido aportando del mundo que la rodea y cada vez obtiene menos
gratificaciones de él, está más deprimida.
Análisis y descripción de la conducta problema

Atendiendo en primer lugar a la sintomatología traumática, todos los días padece de
reexperimentacionesacercadel suceso (del momento que le comunican la noticia y de cuando
ve el cuerpo fallecido de su madre) esto aparece invasivamentede forma inesperada y
asociado a estímulos y situaciones condicionadas, entre ellas: mientras duerme,
conversaciones acerca de la madre, el sonido del móvil (ya que fue a través de él se enteró de
la noticia), trajes de cuadros (qué son los que habitualmente llevaba la madre), hablar con la
familia de origen, cruce de hombros (asociado a la postura en la que ve el cadáver de su
madre) y el color azul (su hijo ha ido preguntando por su abuela a lo que ella contesta con
irascibilidad que se encuentra en el cielo, a raíz de aquello va asociando madre-cielo-azul). Las
intrusiones de estos recuerdos le generan gran angustia, dolor y desasosiego, ante lo cual evita
todos los estímulos asociados. Esto actúa de refuerzo negativo a corto plazo ya que no
exponerse alivia la ansiedad asociada al suceso y a las reexperimentaciones, pero se convierte
en la principal causa que contribuye al mantenimiento de su conducta problema, de los
síntomas traumáticos, de la ansiedad asociada y también del proceso de duelo que no
consigue elaborar por no poder exponerse cognitivamente a la pérdida.
Por otra parte, la sintomatología anímica tiene un peso importante, presenta: tristeza,
pesimismo, labilidad afectiva, abulia, culpa, llanto, indecisión, apatía, insomnio, irritabilidad,
anorexia, fatiga y problemas de atención y memoria. Esto le ha llevado al abandono de
actividades (paseos, tareas domésticas, y encuentros sociales) y del cuidado de sí misma y de
20
sus hijos. Como consecuencia de su conducta obtiene nulos refuerzos, aumenta la apatía y los
sentimientos de culpa se intensifican al no poder atender a sus hijos, deprimiéndose aún más.
Se hace evidente la necesidad de plantear una intervención que rompa con este estilo
deafrontamiento evitativoseguido hasta al momento, además de instaurar nuevas conductas
que resulten gratificantes.
Establecimiento de las metas de tratamiento

Los objetivos que se establecieron para la intervención fueron los siguientes:
 Enseñar a la paciente el funcionamiento de la reexperimentación, de la evitación y en
general del TEPT
 Reducir o eliminar las intrusiones y los síntomas de activación y evitación
 Reelaborar el duelo
 Recuperar el funcionamiento laboral y el rol de madre
 Aumentar las actividades gratificantes

Además de que la paciente conociera y entendiera lo que le estaba ocurriendo y cómo iba aser
el tratamiento, se decidió que los primeros objetivos prioritarios iban a ser:
 La desensibilización de escenas traumáticas por el nivel de intensidad y frecuencia
que eran experimentadas y la subsecuente incapacitación.
 Reactivar el rol de madre: dado que hay dos menores que dependen de ella, era
imprescindible trabajar en ello para protegerlos y para disminuir los sentimientos de
culpa por el abandono.
 Activación conductual básica: el nivel actividades así como de refuerzos eran
inexistentes, así pues había que movilizar un mínimo su conducta en este sentido.
Posteriormente, una vez superados los anteriores se planteó reevaluar el suceso
traumático, el aumento de las actividades más exigentes y el afrontamiento de conductas
evitadas.
Selección de tratamiento más adecuado

El tratamiento fue planificado sopesando varios factores:la conducta problema-sintomatología
de la paciente, las evidencias a cerca de las técnicas con respaldo empírico y las preferencias
del terapeuta.
21
Los tratamientos centrados en el trauma para el Estrés postraumático crónico están

recomendadas en las principales guías clínicas (American PsychiatricAssociation,2006;
NationalInstituteforHealthanClinical, 2005) y fue la elección de partida para el tratamiento. No
se siguió ningún programa específico, la desensibilización fue realizada mediante la narración
del suceso traumático en sesión, graduando la aproximación emocional persiguiendo la
reexperimentación en sesión. Esta técnica es elegida por ser la que mejor conocimiento y
destreza posee la terapeuta. A medida que se iban realizando acercamientos al trauma, el
planteamiento era ir integrando técnicas cognitivas de restructuración para la reevaluación del
suceso y de las creencias disfuncionales. La restructuración cognitivaha sido uno de los
principales acercamientos al tratamiento del estrés postraumático, ya sea por sí sola o
combinada con exposición, y que ha demostrado ser eficaz (Marks, lovell, Noshirvani, Livanou
y Thrasher, 1998; Resick, Nishith, Weaver, Astin y Feuer, 2002). La forma de reestructurar
también fue muy adaptada al estilo de la terapeuta y en algunos casos al estado de la paciente
que requería de apoyo emocional.
Por otra parte, para la recuperación del rol de madre se le asignaron tareas para casa
concretas y se trabajó con las emociones que generaba la situación.
Por último, se acordó la activación conductual en base a los déficits que presentaba y de
acuerdo a la evidencia existente a cerca de su utilidad sobre el estado de ánimo (Pérez y
García 2008).
Técnicas de evaluación y resultados en esta fase

Se realizó una primera entrevista de evaluación clínica. En una segunda sesión se le administró
los siguientes elementos: Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) de Beck, Steer y Brown,
(1996) donde la paciente puntuó 50, lo cual es un indicador de depresión grave; y la Escala de
Gravedad de Síntomas del trastorno de estrés postraumático (1997), que funciona a modo de
entrevista estructurada siguiendo criterios DSM IV, en el cual puntuó 40, es decir existíaTEPT
de considerable gravedad con sintomatología de activación, reexperimentación y evitación.
Por otro lado, respecto a las conductas evitadas se le pidió que las puntuara del 1-10 en base a
la angustia que le producía exponerse a ellas, en casi todas considero la puntuación máxima.
Aplicación del tratamiento

Al tratarse de un trauma las sesiones realizadas fueron más largas de lo habitual (90 minutos)
y con regularidad, una vez por semana y dos veces por semana durante la desensibilización del
trauma.Se aplicaron un conjunto de técnicas, algunas secuencialmente, otras combinadas
22
(ver cuadro de sesiones, Tabla 1). Para la consecución de resultados fueron necesarias
únicamente 6 sesiones de tratamiento, el seguimiento no fue posible llevarlo a acabo debido a
la dificultad de Marta para acudir a consulta por su horario laboral y el cuidado de los hijos,
pero se le indico a ella y a la médico de cabecera que ante la reaparición de síntomas fuera
derivada al servicio de psicología clínica, por el momento casi un año después del tratamiento
no ha sido necesario. A continuación se detalla brevemente la intervención por técnicas:
-Fase psicoeducativa: se explica respuesta de duelo desadaptativa, sintomatología de estrés
postraumático y depresión. Se le devuelve análisis funcional, los variables mantenedores, en
especial la evitación y reducción de actividad. Se explica el tratamiento psicológico a seguir,
sobretodo la desensibilización ya que implica una gran catarsis emocional para la que debe
estar preparada y dispuesta a abordar.
-Desensibilización, la reexperimentación: una vez Marta hubo accedido a trabajar el trauma,
comenzamos a hablar sobre lo ocurrido. Primero con una aproximación del relato general,
para hacernos una idea de lo acontecido y de los “blancos” del suceso más marcados para la
paciente. Posteriormente se realizaron dos sesiones más intensas, con la guía del terapeuta se
le fue guiando y acercando al suceso, a los detalles concretos, persiguiendo en imaginación y
mediante el relato (sobre todo de los momentos más aversivos, a los “blancos”) evocar los
episodios de reexperimentación en sesión y manteniendo a la paciente en esa experiencia
unos minutos sin escapes.
-Apoyo y reevaluación de sucesos: fue imprescindible apoyar y validar las emociones y estado
psicológico de la paciente, ya que se encontraba desvalida e incomprendida. Durante las
sesiones de desensibilización aparecieronsentimientos de rabia y culpa que se fueron
elaborando durante diferentes sesiones. También fue importante abordar la culpa por el
cuidado de sus hijos en su estado, intentando reconvertir ese sentimiento en positivo,
potenciado la acción de un mejor cuidado.
-El rol de madre: se prescribieron tareas concretas para el autocuidado de sus hijos: no gritar,
hacerles la comida, pasar tiempo con ellos, hablar con ellos, cantar y jugar con el menor, y
explicarles cómo se encontraba ypor qué, devolviéndoles mensajes tranquilizadores. Cuando
hubo superado el duelo, se le indicóque hablara con sus hijos sobre ello.
-La activación conductual: era necesario un mínimo de activación conductual, al principio la
pauta fue salir a dar paseos en momentos que se encontraba sola. En la medida que
emocionalmente fue encontrándose más estable se le recomendaron actividades sociales y
recreativas más exigentes.
23
-Exposición a estímulos: tras iniciarse las sesiones de reexperimentación se le guió para

laexposición de estímulos temidos. Fue realizándolo poco a poco, al principio con mucho
malestar, pero una vez desensibilizado las reexperimentaciones logró enfrentarse a todos los
estímulos sin apenas ansiedad.
-Prevención de recaídas: recordamos variables de recuperación del proceso, rescatando sus
fortalezas. Considerar ayuda especializada ante reaparición de síntomas que no pudiera
superar sola.
Tabla 1. Planificación de las sesiones de evaluación y tratamiento.
Sesión Plan de sesiones Tareas para casa

1º Entrevista inicial. Apoyo.
2º Administraciónde instrumentos de
evaluación
Exploración del duelo, depresión, trauma
Terapia de apoyo
3 Psicoeducación: duelo, trauma y depresión Paseos
Activación conductual Actividad hijos, casa
Terapia de apoyo, la culpa
4º -Primera narración del suceso general Paseos
Apoyo, reevaluación de suceso Actividades hijos
-La culpa, expectativas de cambio
-Cómo cuidar a su hijo
No acude Recaptación por llamada telefónica
5º -Ds. Apoyo. Reevaluación del suceso Exposición a Estímulos
-Activación conductual Actividades; hijos, sociales
6º - Ds. Apoyo y reevaluación. Exposición a Estímulos
Activación conductual Actividades; hijos, sociales
7º Revisión, Prevención de recaídas

El tratamiento llevado a cabo fue eficaz, se alcanzaron las metas de tratamiento:
desapareciendo la sintomatología traumática, depresiva, logrando la elaboración del duelo por
el fallecimiento yrecuperando su funcionamiento previo tanto en lo laboral como en rol de
24
madre y reanudando las demás actividades. En la última sesión, tras la administración de

pruebas psicométricas se comprueba como las puntuaciones han descendido
significativamente hasta situarse en niveles mínimos, no cumpliendo criterios
psicopatológicos. Respecto a los estímulos temidos, considera ahora del 0-10 las puntuaciones
mínimas.
Tabla 2. Resultados de tratamiento
Pretratamiento Postratamiento
BDI-II 50, Depresión grave 4, NO depresión
Escala gravedad TEPT 40, TEPT 2, NO TEPT
Observaciones
De acuerdo con las principales guías clínicas (American PsychiatricAssociation, 2006;
NationalInstituteforHealthanClinical, 2005) centrarse en el trauma fue eficaz para la
sintomatología traumática. No se siguió ninguno de los programas principales pero el
tratamiento basado en la narración en sesión guiada por el terapeuta logró la desensibilización
de la paciente ante las reexperiementaciones, lo cual se consideró la clave de la recuperación,
facilitando el resto de metas planteadas al sentirse diferencialmente mejor al desaparecer las
imágenes y escenas invasivas. El número de sesiones de tratamiento fue bajo, 6 sesiones,
aunque estas fueron de gran intensidad y duración. Las variables de personalidad, sus
fortalezas, consideramos que fueron una de las variables potenciadoras de la rápida
recuperación.
Es importante cuando nos encontramos con un caso de duelo no psicopatologizar procesos de

malestar normativos, pero también hay que estar atentos a la sintomatología presentada, ya
que algo aparentemente “reactivo”, puede resultar de gran importancia clínica requiriendo la
atención especializada. No debemos olvidar que por estos dispositivos nos encontramos con
todo abanico de demandas, desde procesos adaptativos hasta los trastornos mentales graves,
y ello requiere profesionales preparados que realicen una buena valoración y
tratamiento.Destacar también, la importancia de poder intervenir desde atención primaria en
algunos de los casos, ya que una actuación precoz e intensiva puede ser el tratamiento más
eficiente.
25
Bibliografía
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de estrés agudo y estrés postraumático.Barcelona: ArsMedica (orig. 2004).
American Psychiatric Association, APA(2013).Diagnostic and statistical manual of mental

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Análisis y Modificación de Conducta, 23, 503-526.
Echebúrua, E. (2004). Superar un trauma: el tratamiento de las víctimas de sucesos violentos.

Madrid:Pirámide.
Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M. y Thrasher, S. (1998). Treatment of
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cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the
treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims.Journal of
Consulting and ClinicalPsychology, 70, 867-879.
26
INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE DEPRESIÓN MAYOR

CRÓNICO Y ANSIEDAD GENERALIZADA
Beatriz Martínez-López* y Lidia Pardo-Alba
*
Servicio de Psicología Aplicada. Centro asociado UNED Guadalajara
Resumen
En este estudio de caso se presenta el caso clínico de una mujer de 47 años, desempleada, y
madre de dos hijos que desde 2010, tras despido, presenta estado de ánimo depresivo
moderado con sintomatología en los tres niveles de respuesta destacando la tristeza, la
anhedonía, la culpabilidad y el embotamiento afectivo, así como la reducción de actividades,
con descuido de higiene personal. Informa de síntomas anteriores y concomitantes de
ansiedad física y cognitiva por preocupaciones y expectativas aprensivas con correlatos
fisiológicos, cognitivos y motores. Tras divorcio en 2012 y finalización de relación posterior se
agudiza la sintomatología. Hay prescripción y uso de psicofármacos, frecuentemente junto a
alcohol. BDI, STAI y SCL-90R confirman diagnóstico de trastorno depresivo mayor junto
trastorno de ansiedad generalizada.Por la eficacia empíricamente comprobada ante esta
sintomatología se elige un tratamiento cognitivo-conductual para depresión y ansiedad basado
en los textos de Beck (2005) y Clark y Beck (2012). Como primer objetivo la estabilización del
estado de ánimo, como objetivo secundario la intervención en ansiedad. En fase inicial se
explica el modelo con acuerdo de objetivos de intervención. Durante fase intermedia se
utilizan técnicas conductuales para activación conductual y se inicia el cuestionamiento de
cogniciones. Se entrenan técnicas de respiración y RMP,según Labrador, De La Puente y Crespo
(2006), técnicas cognitivas de cuestionamiento de las anticipaciones, preocupaciones y otras
creencias disfuncionales, junto a técnicas emocionales. Tras 18 sesiones existe mejoría
subjetiva y significativa, confirmada por resultados de retest, con disminución de la
sintomatologíaansioso-depresiva, reducción de medicación, sin consumo de alcohol. Se
mantiene la mejoría, confirmada por retest en sesión 25, se profundiza en reestructuración de
esquemas nucleares.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
SPA. Centro asociado UNED Guadalajara. 19003 Guadalajara (España). E-mail: martinenezlopezbeatriz@gmail.com
27
De las sesiones 30 a 32 se realiza prevención de recaídas y se finaliza tratamiento. Existe

seguimiento telefónico al mes con mantenimiento de mejorías, lo que confirma la validez del
las técnicas empleadas para este caso.
Palabras clave: Trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, terapia

cognitivo-conductual.
Abstract
In this case study is presented the clinical case of a 47 year old woman, unemployed and
mother of two children who since 2010, after a job dismissal, presents moderated depressed
mood with symptoms in the three levels of response highlighting sadness, anhedonia, guilt and
emotional numbing, as well as reduction activities, with neglect of personal hygiene. She
reports previous and concomitant symptoms of physical and cognitive anxiety by concerns and
apprehensive expectations with physiological, cognitive and motion correlates. After a divorce
in 2012 and the ending of a subsequent relationship, symptomatology worsens. There are
prescription and use of psychotropic drugs, often with alcohol. BDI, STAI and SCL-90R
confirmed diagnosis of major depressive disorder with a generalized anxiety disorder. By
empirically proven effectiveness against these symptoms, is chosen the cognitive-behavioral
therapy for depression and anxiety based on the text of Beck (2005) and Clark and Beck (2012).
The first objective was the stabilization of mood, as a secondary objective intervention in
anxiety. In the initial phase the model is explained with agreement of targets for intervention.
During intermediate stage behavioral techniques used for behavioral activation and cognitions
questioning begins. Breathing techniques and RMP was trained, according Labrador, De La
Puente y Crespo (2006), cognitive techniques of questioning of the anticipations, concerns and
other dysfunctional beliefs, with emotional techniques. After 18 sessions there is subjective
and significant improvement, confirmed by retest results, with decreased anxious-depressive
symptomatology, reducing medication, without alcohol consumption. The improvement
continues confirmed by retest in session 25, it delves into restructuring nuclear schemes.
Sessions of 30 to 32, relapse prevention is performed and treatment is completed. There is a
telephone follow-up every month with persistence of the improvements, confirming the
validity of the techniques used for this case.
Keywords: Major depressive disorder, generalized anxiety disorder, cognitive-behavioral

therapy.
28
Identificación
La paciente era una mujer de 47 años, separada 5 meses antes del inicio de terapia, después
de 20 años de matrimonio. Tiene dos hijos, un varón de 15 años que residía con ella, y una hija
de 20 años, residente fuera de la ciudad por estudios. Estaba desempleada desde 2010,
cuando se produjo el cierre de la empresa en la que había trabajado 10 años. Al inicio de la
terapia estaba cursando FP de administración. Su nivel cultural era medio, pero debido a su
situación prolongada de desempleo su nivel económico era bajo. Respecto a su familia de
origen era la tercera de 7 hermanos.

Desde 2010, a los pocos meses de dejar de trabajar, hasta el inicio de terapia, en febrero de
2013, la paciente presentaba estado de ánimo bajo con tristeza, anhedonía, pérdida de peso,
hipersomnia, enlentecimiento, cansancio, sentimientos de inutilidad, culpabilidad,
embotamiento emocional y lloros. Refería reducción de la actividad hasta no salir apenas de la
cama, aislamiento social y descuido de la higiene personal. También informaba de síntomas
anteriores y coexistentes de ansiedad física, con experimentación detensión muscular,
irritabilidad, escasa concentración e inquietud, y ansiedad cognitiva, asociada a
preocupaciones y expectativas aprensivas. Para afrontar esa sintomatología existía uso
deantidepresivo y ansiolítico prescrito por el medico de atención primaria (MAP). La
sintomatología se agudizó tras el divorcio y la finalización de otra relación en septiembre 2012.
En esta época se inició el uso de psicofármacos juntoa alcohol.
La paciente acudió a consulta aconsejada por sus hermanas dada su extremada
hipersensibilidad ante cualquier comentario o evento. Su demanda fundamental residía en
“trabajar para recuperar las ganas y la capacidad para hacer y sentir cosas, sin necesitar de la
medicación para enfrentarse a la ansiedad y a la tristeza”.

Informabaque la sintomatología depresiva se había mantenido constante reduciendo
progresivamente sus actividades diarias al máximo, llegando a no salir apenas de la cama,
“pasándose todo el día durmiendo y llorando”, llegando incluso a descuidar su higiene,
adquiriendo en este momento el mayor nivel de gravedad para la paciente. Concomitante a
estos síntomas, y “desde siempre”, experimentaba una intensa ansiedad física y cognitiva ante
preocupaciones y expectativas aprensivas por “cosas que pudieran ocurrir”. Informaba que la
ansiedad había aumentado en estos últimos años y que se mantenía constante cuando
29
aparecía“algún pensamiento que le perturba”, sintiéndose muy incapacitada, recurriendo

nuevamente a meterse en la cama para evadirse y para evitar realizar actividades que
pudieran superar sus capacidades o provocarle malestar, como ir a clase o conducir.Incluso
había dejado de practicar hobbies porque consideraba que “no cumplía sus objetivos”
sintiéndose más inútil y culpable.
En el ámbito relacional, las relaciones con sus hijos y con su expareja estaban marcadas por las
preocupaciones sobre cosas cotidianas, como seguridad, economía, etc. La marcha de su hija
de casa por estudios tambiénen 2010, supuso un evento negativo más. La relación con su
expareja la definía como “escasa y limitada a burocracia”. Respecto a su etapa de casados,
afirma que el matrimonio“estaba basado en el acomodamiento”, por lo cual decidieron darse
un tiempo en Julio de 2012. Refería que durante este verano se produjo una ligera mejoría al
entablar una relación sentimental con otra persona. Sin embargo, en septiembre del mismo
año se realizó un acuerdo de divorcio a petición del marido y se rompió la nueva relación,
porque esta persona inició una relación sentimental con otra persona. Este hecho le produjo
ideas constantes y desagradables sobre su propia valía, las cuales aumentaban la tristeza y la
ansiedad, malestar que paliaba con conductas de control como revisar el móvil. A su vez esta
situación, produjo el repunte de las conductas evitativas y de las rumiaciones y con ellas, el
aumento del malestar.
Los estudios que estaba realizando también le generaban ansiedad, ya que estaba
constantemente preocupada por su rendimiento y por la evaluación. En el ámbito laboral, el
no tener trabajo y no encontrar uno, incidía en los sentimientos de inutilidad.
Respecto a antecedentes médicos y psicológicos relevantes existía diagnostico de depresión

por el MAP desde 2010, con la prescripción de Escitalopram 15mg (0-0-1) y Lorazepam 1mg a
demanda. Informaba de consumo tabaco y café. No existían otros antecedentes significativos.
Análisis y descripción de las conductas problemas

En este caso las conductas problema estaban relacionadas por un lado con el bajo estado de
ánimo y por otro, con los elevados niveles de ansiedad. Ambas se retroalimentaban formando
parte de un sistema psicopatológico en el que las conductas de evitación, relacionadas con el
consumo de fármacos o las conductas de dormir, disminuían inicialmente la ansiedad
fisiológica experimentada, que era generada por los pensamientos disfuncionales de
anticipación y necesidad de control, pero posteriormente la aumentaban y reducían la
posibilidad de interacciones sociales y el autorrefuerzo. Por lo tanto, se mantenía la
30
disminución del estado de ánimo perpetuándose las cogniciones devaluativas y la triada

cognitiva.
Según lo expuesto, las conductas a eliminar eran el consumo de fármacos junto a alcohol y el
uso de los fármacos como amuleto. Las conductas a reducir eran las asociadas a irse al dormir
u otras de tipo evitativo, el uso del ansiolítico y las conductas de comprobación del móvil. Era
necesario aumentar las conductas de participación en actividades, de autocuidado, de
autorrefuerzo y de interacción social, así como las de expresión emocional. Para lograr reducir
y aumentar algunas de las conductas mencionadas fue necesario implantar otras, como las
conductas de relajación y el cuestionamiento de los pensamientos disfuncionales.

Se acordó con la paciente empezar a intervenir aprendiendo técnicas de relajación para que
fuera capaz de manejar la ansiedad experimentada sin tener que recurrir al consumo de
alcohol y medicación, para ir reduciendo el uso del ansiolítico y a las conductas de evitación
como meterse en la cama.
En segundo lugar, se realizó con la paciente una agenda de actividades graduadas y
gratificantes, y se valoró la eficacia y el disfrute percibidos, junto a un autorregistro diario del
estado de ánimo subjetivo y autorregistros de conducta semanales. Estas técnicas se usaron
con el objetivo de comenzar a aumentar la actividad para aumentar el estado de ánimo, las
conductas de autorrefuerzo y para disminuir las conductas de evitación e iniciar la
psicoeducación sobre los aspectos cognitivos implicados. Se reforzó en esta etapa cada cambio
e iniciativa de la paciente para favorecer la motivación. Esta intervención facilitó el
mantenimiento de un estado de ánimo y unos niveles de ansiedad aceptables para la paciente,
lo que propició que se acordara ampliar el trabajo cognitivo sobre los esquemas nucleares.

Las conductas objeto de intervención para la eliminación y reducción de las conductas
relacionadas con el uso de fármacos se centraron en sustituirlas progresivamente por otras
conductas alternativas de afrontamiento como la relajación. También fue importante para
reducir estas conductas contribuir a fomentar sensación de manejo en la paciente mediante
psicoeducación sobre la ansiedad, la tristeza y sus implicaciones.
Las conductas objeto de intervención para disminuir las conductas de tipo evitativoy las
conductas de control mediante comprobación, consistieron en proponer actividades
alternativas. La mayoría de estas actividades resultaron de la realización de las conductas
31
objeto en el ámbito del tratamiento conductual al planificar progresivamente actividades

graduadas y gratificantes. En este ámbito también fue importantela exposición con prevención
de respuesta y el conocimiento del funcionamiento de la sintomatología ansiosa, así como el
uso del cuestionamiento de la valoración de preocuparse mediante el uso de técnicas
cognitivas como atribución de porcentajes o pruebas de realidad.
El aumento de las conductas de autocuidado se consiguió realizando conductas pequeñas
progresivas como “darse el tinte”. En las de autorrefuerzo se trabajó con las técnicas cognitivas
de pruebas de realidad y con los autorregistros obtenidos. La mejoría de estos dos ámbitos
contribuyó al aumento de las interacciones sociales y facilitó la expresión emocional.

Se seleccionó el tratamiento cognitivo-conductual tanto para la depresión como para la
ansiedad por su eficacia empíricamente comprobada siguiendo los indicativos de los
tratamientos eficaces en el ámbito adulto segúnPérez Álvarez y García Montes (2003) y
Capafóns y Alarcón (2003). El tratamiento se aplicó siguiendo las directrices de los manuales
de Beck (2005) y Clark y Beck (2012) para la depresión y para la ansiedad generalizada,
respectivamente.
Además, este tipo de tratamiento fue seleccionado por considerarse una terapia relativamente
breve, lo que incidía en el menor coste económico, beneficioso dada la situación de la
paciente. El entrenamiento en respiración diafragmática y en relajación muscular progresiva
(RMP) según la adaptación de Labrador, De La Puente y Crespo (2006), se seleccionaron por el
mejor conocimiento de las técnicas. Se trabajó individualmente con la paciente por decisión
suya.
Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y análisis de los resultados obtenidos

Las pruebas seleccionadas para la evaluación se correspondieron con las pruebas de protocolo
del SPA. No obstante, estas pruebas se adaptaron a las características de la paciente y a su
problema. Al inicio de terapia las pruebas aplicadas y los resultados obtenidos fueron:
BDI de Beck (elaborado por Comeche, Diaz y Vallejo, 1995, para su utilización en el SPA
de la UNED). Se obtuvo una puntuación de 14, que indicaba sintomatología depresiva leve.
STAI, Spielbreg, Gorsuch y Lushene (2002).La puntuación percentil fue 60 en Ansiedad

Estado (A-E), lo que expresaba tendencia moderada a experimentar sentimientos de tensión y
aprensión en determinadas situaciones. La puntuación percentil fue 90 en Ansiedad Rasgo (A-
R), lo que indicaba una tendencia muy alta a interpretar el mundo de forma amenazante.
32
SCL-90R, Derogatis (2008). Las puntuaciones obtenidas en percentiles (PC) en la escala

de población clínica se pueden observar en la Tabla 1. Las puntuaciones significativas se
obtuvieron en las escalas de OBS (PC= 75), existencia de pensamientos desagradables y
difíciles de eliminar, así como fenómenos cognitivos obsesivos. En ANS (PC=70), presencia de
manifestaciones clínicas de ansiedad, tanto física como cognitiva y en PSI (PC= 80), existencia
de sentimientos de alienación y desconfianza. Esta última puntuación resultaba coherente con
la importancia que le daba la paciente a los motivos de la ruptura de su última relación
sentimental, sin perder el juiciode realidad ni como idea perteneciente a un delirio.
SOM OBS INT DEP ANS HOS FOB PAR PSI GSI PST PSDI
30 75 10 45 70 20 45 45 80 40 30 60
Tabla 1. Puntuaciones en PC obtenidas en el SCL-90R

La intervención duró 32 sesiones. Las primeras 6 sesiones fueron de evaluación con aplicación
de los instrumentos mencionados y recogida de primeros autorregistros. Se realizó una amplia
exploración de los síntomas objetivo para hacer un correcto diagnóstico diferencial dado el
embotamiento y la lentitud cognitiva iniciales.
De las sesiones 6 a la 18 se llevaron a acabo, especialmente en las primeras sesiones, las
técnicas conductuales, con planificación de agenda de actividades, establecimiento de
actividades graduadas y gratificantes con valoración de eficacia y disfrute. También se
realizaron los registros del estado de ánimo. Se entrenó respiración diafragmática (sesión 7),
higiene del sueño (sesión 8) y RMP (sesiones 9, 10, 11). Se explicó la hipótesis cognitiva, tanto
en el ámbito de la depresión como en el de la ansiedad en los tres niveles de respuesta, y se
inició la identificación de los pensamientos distorsionados y el cuestionamiento de los mismos,
gracias a los autorregistros semanales, así como se realizaron las primeras aproximaciones
para valorar la utilidad de las preocupaciones. En la sesión 13 se le da la lectura Luchar contra
la depresión de Beck (1997) para facilitar la comprensión de los conceptos vistos en sesión.
Hasta la sesión 18 se trabajó reforzando las mejorías a través de los conceptos de locus de
control y atribución, así como se realizó psicoeducación sobre los cambios emocionales.
En la sesión 18, a mediados de julio 2013, se hizo un retest de BDI. Se obtuvo una puntuación
de 3, indicaba inexistencia de sintomatología depresiva. Este resultado confirmaba las mejorías
subjetivas y observadas. En este momento no existía uso del alcohol combinado con fármacos,
33
ni uso de estos como amuletos, tampoco había casi consumo del ansiolítico porque la paciente
ya consideraba tener un mejor manejo y una menor experimentación de ansiedad. Había
aumento de la participación en actividades y aumento de la valoración subjetiva del estado de
ánimo. En las últimas sesiones antes de verano se hizo prevención de recaídas y se recomendó
la lectura Usted puede ser feliz, Ellis (2000).
Se retomó la terapia a mediados de septiembre con mantenimiento de mejorías. En estas
fechas existió una primera bajada por el MAP de Escitalopram a 10mg (0-0-1). Se realizó un
retest de STAI, siendo las puntuaciones obtenidas A/E= 65 y A/R=65. Por lo tanto, de la sesión
19 a la 30, se focalizó la intervención en el trabajo cognitivo con el objetivo de disminuir la
intensidad de los pensamientos asociados a la triada cognitiva, con especial atención a los
esquemas de autoexigencia, de control y a las rumiaciones obsesivas de obligación. Se
intervino en la valoración de la preocupación como método efectivo de control con
identificación y reestructuración de ideas irracionales. Cada vez más se proponían más tareas
para casa, con objetivo de favorecer la desconfirmación de expectativas negativas sobre sí
misma y sobre el futuro.
En la sesión 21 hubo una nueva disminución de medicación por el MAP, a Escitalopram 5mg
(0-0-1). En la sesión 25 se distanciaron las sesiones cada 2 semanas a pesar del fallecimiento de
una amiga de la paciente en esta época. Tras esta pérdida no hay recaída, elaborándose el
duelo de forma muy adaptativa. En estas sesiones se incidió a través del diálogo socrático en la
identificación y en el cuestionamiento de los pensamientos “tengo que” y de otros que le
provocaban sentimiento de culpabilidad.
En la sesión 26 a mediados de diciembre de 2013 re realizó un nuevo restes de BDI, en el que
se obtuvo una puntuación de 4, inexistencia de sintomatología depresiva. En la sesión 27 se
espaciaron las sesiones cada tres semanas aproximadamente y se produjo otra bajada de
medicación, Escitalopram 5mg (días alternos). En estas sesiones se depuraron los esquemas
nucleares de perfeccionismo y autoexigencia a través de ejercicios que fomentaban la
autoatribución interna de los logros y la búsqueda de explicaciones alternativas con ejercicios
como balanza de cosas conseguidas y la voz positiva y negativa.
Finalmente, se dedicaron las últimas dos sesiones en abril de 2014 a cerrar la terapia mediante
prevención de recaídas y autoatribución del cambio con apoyo de las gráficas de evolución
(Gráficas 1, 2, 3 y 4). En la última sesión se confirmó la retirada total del antidepresivo y se
realizaron retest de los cuestionarios, obteniendo puntuaciones en BDI de 2 y en STAI de
34
A/E=15 y A/R= 30, que confirmaban la ausencia de sintomatología.

Se eligieron como criterios objetivos de cambio y por tanto, de efectividad, las diferentes
puntuaciones obtenidas en las administraciones de BDI (Gráfica 1) y de STAI (Gráfica 2),
tomando como línea base las primeras puntuaciones, así como la disminución de medicación
pautada por el MAP (Gráfica 3).
Gráfica 1. Puntuaciones obtenidas en las administraciones del BDI. El eje de ordenadas representa
puntuaciones directas obtenidas en la prueba y el eje de ordenadas las diferentes mediciones en sus
fechas.
15
10
BDI
5
0
1ª (03/13) 2ª (07/13) 3ª (12/13) 4ª (04/14)
Gráfica 2. Puntuaciones obtenidas en las administraciones del STAI. El eje de ordenadas representa las
puntuaciones en percentiles y el eje de abscisas las diferentes mediciones en sus fechas.
100
80
60
A-E
40 A-R
20
0
1ª (03/13) 2ª (10/13) 3ª (04/14)
Gráfica 3. Bajadas de medicación pautada por el MAP. El eje de ordenadas representa los mg de
antidepresivo y el eje de abscisas las diferentes bajadas y sus fechas.
20
15
10 Antidepresivo
0
1ª (02/13) 2ª (09/13) 3ª (11/13) 4ª (02/14) 5ª (04/14)
35
Se tuvieron en cuenta como indicadores indirectos de mejoría las evaluaciones subjetivas de

ánimo y ansiedad valoradas por la paciente (Gráfica 4).
10
8
6 Estado de ánimo
4
Ansiedad
2
0
16/09/2013
30/09/2013
14/10/2013
28/10/2013
11/11/2013
25/11/2013
09/12/2013
23/12/2013
06/01/2014
20/01/2014
03/02/2014
17/02/2014
03/03/2014
17/03/2014
31/03/2014
14/04/2014
Gráfica 4. Medidas subjetivas de estado de ánimo percibido. El eje de ordenadas representa
puntuación directa de 0 a 10 y el eje de abscisas las diferentes valoraciones temporales.
Seguimiento
Se realizó una llamada de seguimiento al mes de finalizar la terapia. La paciente manifestó el
mantenimiento de las mejorías en todos los niveles.
Observaciones
Se considera que en este caso se estableció una buena relación terapéutica desde el inicio
gracias al respeto del ritmo de la paciente. Esto facilitó la implicación en la intervención y
generó una buena adherencia al tratamiento, con pocas cancelaciones de sesiones, con alta
tasa de cumplimiento de las pautas establecidas y con realización habitual de las tareas para
casa.
36
Bibliografía
Beck, A.T. (1997). Luchar contra la depresión. Traducido al castellano por Arruabarrena, J.
Recuperado el 17 de enero de 2013 de
http://www.psikologo.biz/gaztelania/04_ayuda/04_ayuda_03_beck.pdf
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Capafóns, A. y Alarcón, A. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno

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Rodríguez y I. Amigo Vázquez (coord.), Guía de tratamientos eficaces en el ámbito adulto.
Volumen I.(pp. 224-233). Madrid: Pirámide.
Clark, D.A y Beck, A.T. (2012). Terapia cognitiva para trastornos de ansiedad. Bilbao: Desclée
de Brouwer.
Comeche, M. I., Díaz, M. I. y Vallejo, M. A. (1995).Cuestionarios, inventarios y escalas.

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elaborado por M. I. Comeche para su utilización en el SPA de la UNED.
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Ellis, A. (2000). Usted puede ser feliz. Barcelona: Paidós.
Labrador J.F, De La Puente, M.L. y Crespo, M. (2006). Técnicas de control de la activación:

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modificación y terapia de conducta. (pp. 367-395). Madrid: Pirámide.
Pérez Álvarez, M. y García Montes, J.M. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces
para la depresión. En M. Pérez Álvarez, J.R. Fernández Hermida, C. Fernández Rodríguez y I.
Amigo Vázquez (coord.), Guía de tratamientos eficaces en el ámbito adulto. Volumen I. (pp.
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Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., y Lushene, R.E. (2002).STAI.Cuestionario de Ansiedad

Estado/Rasgo. Madrid: TEA.
37
IMPLICACIONES DEL TRAUMA: TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO

DE TEPT
Lidia Pardo-Alba* y Beatriz Martínez-López
*Servicio de Psicología Aplicada. Centro asociado UNED Guadalajara
Resumen
En este trabajo se presenta un estudio de caso (según la clasificación propuesta por Montero y
León, 2002, citado en Buela-Casal y Sierra, 2002) de una mujer de 27 años, soltera y originaria
de México, que acude a consulta para superar la muerte de su madre, violada y asesinada en
2010 a manos de su padrastro. Posible influencia de antecedentes contextuales y personales
en el afrontamiento de dicho suceso, desde el cual la paciente experimenta sintomatología
postraumática que se agrava desde que en 2011se traslada a España para convivir con su
actual pareja. Se confirma sintomatología ansioso-depresiva (con tendencia a la magnificación)
a través de BDI, STAI, LSB-50 y MCMI-III. Cumple síntomas de Estrés Postraumático según EGEP
y se descarta presencia significativa de síntomas disociativos según D.E.S. Dada su eficacia
empíricamente probada (Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2010), en el tratamiento se
siguió una orientación cognitivo-conductual, tomando como referencia el modelo de Clark y
Beck (2012) para el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). Con el objetivo de lograr
mejoría en los tres niveles de respuesta, se planifica un tratamiento dividido en tres fases:
psicoeducación, reestructuración cognitiva y exposición.A pesar de la reactividad mostrada por
la paciente a lo largo de todo el proceso terapéutico, su evolución es positiva. Sin embargo, en
la sesión 19 ésta da por finalizado de forma voluntaria el tratamiento. Tras seguimiento vía
electrónica se constata mantenimiento de logros y voluntariedad por continuar, de momento
de manera individual a través de los recursos adquiridos, el trabajo personal.
Palabras clave: Experimento de caso único. Trastorno por Estrés Postraumático. Terapia
cognitivo-conductual
--------------------------------------------------------------------------------------------------
SPA. Centro asociado UNED Guadalajara. C/ Atienza, 4. 19003 Gudalajara (España)
E-mail: lidia.pardo.alba@gmail.com
38
Introducción
Siguiendo las directrices formales propuestas por Buela-Casal y Sierra (2002) y Virués-Ortega y
Moreno-Rodríguez (2008), se presenta un estudio de caso con el objetivo principal de acercar
la práctica psicológica clínica a su vertiente teórica, ambas necesarias y complementarias en el
desarrollo de este campo de estudio (Buela-Casal y Sierra, 2002).
Las razones de la elección de este caso en concreto son, en primer lugar, la manifestación
sintomática de la paciente, que como veremos más adelante es muy representativa del
Trastorno por Estrés postraumático según criterios DSM-IV-TR (APA, 2005). La segunda razón
se refiere a la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad previos que, si bien Clark y Beck
(2012) afirman ser predictores más débiles de riesgo al trauma en comparación con aquellos
peritraumáticos y postraumáticos, parecen estar influyendo significativamente en el
afrontamiento del suceso traumático por parte de la paciente.

La paciente que acude a consulta es una mujer soltera de 27 años originaria de México, que
convive en la residencia familiar de su pareja desde que hace dos años decidiese trasladarse a
España. Mantiene una relación sentimental desde hace dos años y medio con una mujer de 23
años, a quien conoció a través de internet cuando todavía habitaba en México. En su país dejó
a su familia biológica, entre ellos su hermanastro (fruto de la relación de su madre con su
padrastro) y algunos tíos con los que mantenía buena relación.
Licenciada en Ciencias de la Educación en México, actualmente estudia el grado en Psicología.
Aunque su nivel sociocultural es medio, la falta de un trabajo estable y cualificado en España la
sitúa en un nivel económico medio-bajo.
No refiere antecedentes psicopatológicos familiares o personales ni tratamientos
psicofarmacológicos previos. Informa de terapia psicológica durante 2 meses en el momento
inmediatamente posterior a la pérdida de su madre.

La paciente demanda tratamiento psicológico por los problemas que presenta desde que en
2010, tal y como refiere, su madre fue violada y asesinada a manos de su padrastro, hasta
ahora desaparecido. Más en concreto, por el hecho de haber descubierto el cuerpo sin vida de
su madre en la casa en la que convivían: “Quiero superar la rabia y el miedo que a veces tengo.
Me gustaría aceptar o superar lo de mi madre. Ahora anticipo el miedo, ansiedad o tristeza
ante el hecho de volver a México”.
39
Desde este suceso la paciente experimenta intrusiones de reexperimentación, pesadillas

frecuentes y muy vívidas, sentimientos de tristeza, miedo, irritabilidad, ansiedad, culpa y
soledad, respuestas condicionadas de aversión, hipervigilancia, disminución del interés hacia
actividades gratificantes y dificultad para concentrarse. Toda esta sintomatología se agrava
desde que en 2011 abandona trabajo, familia y amistades en México para trasladarse a
España, al tiempo que surgen problemas de adaptación y retraimiento social.
Es a finales de 2013 cuando solicita tratamiento psicológico porque, a pesar del tiempo
transcurrido, la paciente siente que no es capaz de afrontar por sí misma esta situación.

Con anterioridad al suceso traumático la paciente vivía en México con su hermanastro (cuatro
años menor que ella), su madre y su padrastro. Estos últimos mantenían una relación
sentimental desde que la paciente tenía dos años. Su padre biológico, con el que ha tenido
contacto puntualmente a partir de los 18 años, abandonó a su madre cuando la paciente
todavía no había nacido.
La paciente informa de una relación materno-filial basada en la comunicación y la confianza,
caracterizada por un “apego muy fuerte”, lo que la llevaba a experimentar ansiedad durante su
infancia cuando tenía que alejarse de su madre durante períodos relativamente cortos de
tiempo. Define a su progenitora como una persona estricta y muy sobreprotectora con ella, un
aspecto que valora de forma negativa porque “hace la separación más difícil”. Durante su
infancia y adolescencia refiere pesadillas de contenido persecutorio o relacionado con
muertes, así como preocupación por su bienestar acompañado de lloros frecuentes.
Por otro lado, la paciente refiere una relación “más mala que buena” con su padrastro, al que
define como una persona agresiva, imprevisible y con baja tolerancia a la frustración. Su
educación, “basada en el miedo”, parecía estar acompañada frecuentemente de gritos, castigo
físico y discusiones, por lo que mantenía una actitud distante hacia él. La paciente califica su
ambiente familiar de “represor” y no siente haber sido una hija para su padrastro, ya que,
aunque no posee recuerdos explícitos de ello, intuía intenciones “morbosas” hacia ella como
ser observada en la ducha o mientras se cambiaba de ropa.
La primera relación sentimental seria a la que hace referencia la paciente fue con una persona
de género masculino y se prolongó desde los 18 hasta los 25 años, coincidiendo con el inicio de
su relación actual de pareja con una persona de género femenino. En ambos casos define a sus
parejas como personas protectoras. Actualmente afirma que no se sentiría “completa” con un
chico.
40
La paciente relata asimismo varios sucesos relacionados con abusos sexuales (más
concretamente tocamientos) por parte de familiares cercanos a los que veía ocasionalmente a
lo largo de su infancia y adolescencia, así como por parte de un formador que dirigía un curso
al que asistió poco después de perder a su madre.
Sin restar importancia a todos estos factores etiológicos, parece claro por el discurso de la
paciente que el origen de la mayor parte de la problemática actual está relacionado con el
suceso traumático vivido en 2010, y más concretamente con el hecho de haber descubierto el
cuerpo sin vida de su madre, violada y asesinada por su padrastro.
El agravamiento de la sintomatología coincide, por un lado, con el abandono de un trabajo
gratificante que la paciente desempeñaba en México para trasladarse a España; por otro lado,
con el “choque cultural” que refiere le produjo su traslado, y que le ocasionó problemas de
adaptación y retraimiento social. Una vez en España, la paciente informa ver acrecentado su
malestar ante el hecho de convivir con una familia hasta entonces desconocida en la que
apenas existe comunicación y donde predominan las críticas y los gritos, además de la lejanía
de su familia biológica y la restricción del apoyo social en el país de acogida.

El asesinato de la madre de la paciente, tanto por el hecho de implicar la muerte de un ser
querido como por la afectación emocional que tuvo para ella, parece ser el suceso que ha
desencadenado gran parte de su sintomatología actual, a saber:
- Respuestas condicionadas de aversión hacia estímulos y situaciones concretas
relacionadas con el suceso, lo que ha dado lugar a:
o Relaciones sexuales problemáticas con su pareja, que son evitadas o

permitidas tras convencerse de que “es una mujer” y no puede hacerla
daño.
o Evitar visualizar material violento o sexual de tipo agresivo.
o Respuestas anticipatorias de miedo y ansiedad ante la idea de volver a su
casa de México, lo que la ha llevado, de momento, a evitar ese viaje.
o Mostrarse hipervigilante cuando camina de noche por la calle, cuando se
cruza con gente desconocida que intuye puede hacerla daño o cuando se
queda sola en casa. Si esto sucede, se aleja de los extraños o les vigila, y en
casa tiende a cerrar puertas y ventanas, lo que disminuye su miedo y
ansiedad.
41
- Pesadillas frecuentes y muy vívidas en las que es buscada o abusada sexualmente

por su padrastro, o giran de manera general en torno a la muerte o persecuciones.
Estas pesadillas ocasionan una gran activación nocturna y despertares, lo que hace
que la paciente se encuentre cansada y somnolienta por el día.
- Pensamientos intrusivos en torno a la muerte de su madre, su situación actual y su
vida anterior. Más concretamente: recuerdos de la situación traumática, así como
la manera en que podía haberla evitado; preocupación por el bienestar de su
familia; valorar las razones del comportamiento de su padrastro; recuerdos de
buenos momentos vividos con él; preguntarse si ahora será consciente de lo que
hizo y si estará arrepentido, o qué estará haciendo; recordar momentos vividos
con su madre; etc. Dado que estas intrusiones le producen altos niveles de
ansiedad, los evita durmiendo o distrayéndose con otras actividades.
- Sentimientos de tristeza, rabia, odio, culpa, miedo, ansiedad, soledad e
irritabilidad.
- Dificultad para mantener la atención en las tareas que realiza.
- Disminución del interés por actividades gratificantes o establecer nuevas y
profundas relaciones sociales.
- Sentimientos de desesperanza con respecto al futuro.
A todo ello se suma el hecho de no tener trabajo y vivir en un lugar que no considera su hogar,
en un ambiente familiar “conflictivo” y en el que tiene que ocultar su estado emocional porque
no conocen las verdaderas circunstancias de la muerte de su madre.
En conjunto, todos estos factores están imposibilitando a la paciente realizar una vida
funcional en España, así como mantener unos niveles atencionales adecuados para el
desempeño de las tareas diarias (entre ellas el estudio).
Según lo expuesto, las conductas a eliminar son aquellas destinadas a evitar los estímulos
condicionados aversivos y los pensamientos intrusivos en relación al trauma; conductas que,
aunque a corto plazo se ven reforzadas por la reducción de la ansiedad, a largo plazo
fortalecen la connotación amenazante de estímulos y pensamientos y restringen cada vez más
la vida de la paciente. Por otra parte se pretende disminuir la actitud hipervigilante, así como
la frecuencia e intensidad de las intrusiones de reexperimentación, las pesadillas y la
frecuencia e intensidad de los sentimientos con tono hedónico negativo. En tercer lugar, se
cree conveniente incrementar la variedad emocional positiva, así como la capacidad de
42
concentración y el interés por realizar actividades gratificantes y establecer nuevas relaciones

sociales.

Terapeuta y paciente acordaron establecer las siguientes metas clínicamente relevantes para
el caso, apoyándose en Clark y Beck (2012):
- Conocer los aspectos más relevantes del TEPT y del modelo cognitivo.
- Fomentar un afrontamiento más adaptativo y funcional hacia las intrusiones de
reexperimentación del traumay los estímulos condicionados aversivos, alternativo
a las estrategias de evitación y de control utilizadas en la actualidad.
- Modificar las creencias disfuncionales acerca del suceso traumático en relación a sí
mismo, los demás, el mundo y el futuro. Creencias que se apoyan en la activación
de los esquemas maladaptativos nucleares del TEPT.
- Reducir la ansiedad en las situaciones que evocan los síntomas de
reexperimentación.
- Reducir la frecuencia e intensidad de pensamientos intrusivos acerca del trauma y
el trastorno.
- Construir un recuerdo más elaborado, organizado, coherente y contextualizado del
trauma.

El primer bloque de conductas objeto de intervención se compone de aquellas estrategias de
evitación cognitiva, conductual o experiencial, así como los esfuerzos de control puestos en
marcha por la paciente, entre los que destacan la supresión del pensamiento, las rumiaciones
o posibles procesos disociativos. El objetivo es eliminar dichas conductas, sustituyéndolas por
un afrontamiento mucho más adaptativo de los pensamientos de reexperimentación y los
estímulos condicionados aversivos, como por ejemplo la aceptación de los pensamientos y de
las emociones indeseadas, que podría ser fomentado a través de psicoeducación acerca de las
consecuencias a corto y largo plazo de sendos estilos de afrontamiento.
El segundo bloque de conductas objeto de intervención se compone de aquellas susceptibles
de ser reducidas, tales como las implicadas en el incremento de la activación de la paciente:
hipervigilancia, dificultad para conciliar o mantener el sueño e irritabilidad o ataques de ira
(relativamente frecuentes con su actual pareja). Todas ellas pueden ser trabajadas a través del
entrenamiento en relajación, respiración diafragmática y autoinstrucciones propuesto por
43
Labrador, Cruzado y Muñoz (2006). Formarían también parte de este bloque las pesadillas y los
recuerdos intrusivos acerca del suceso traumático, así como los sentimientos de malestar
asociados a éstos y a los estímulos condicionados. Estos últimos pueden ser tratados a través
de la exposición en imaginación e in vivo siguiendo a Labrador et al., (2006) con el objetivo de
debilitar la interpretación negativa que la paciente asigna a recuerdos y estímulos. Por su
parte, los propios recuerdos pueden ser trabajados a través de su expresión y cuestionamiento
mediante reestructuración cognitiva.
El tercer bloque de conductas objeto de intervención cuenta con aquellos aspectos que
pretenden ser incrementados en terapia, tales como la emocionalidad positiva, la capacidad de
concentración, y el interés por realizar actividades gratificantes y establecer nuevas redes de
apoyo social. La aceptación de los pensamientos y las emociones indeseadas (una de las
técnicas ya mencionadas) podría mejorar la capacidad de concentración de la paciente. En
cuanto al resto de aspectos mencionados en este bloque pueden ser propiciados a través de
una agenda de actividades graduadas y gratificantes con registros de esfuerzo y satisfacción.

De acuerdo a Pérez et al. (2010), la terapia de exposición y la terapia cognitiva son los
tratamientos mejor establecidos en términos de eficacia para el abordaje terapéutico del TEPT,
seguido por el manejo de la ansiedad. De acuerdo con lo expuesto, y siguiendo el modelo
explicativo elaborado por Clark y Beck (2012) para el TEPT, el tratamiento quedó
confeccionado de la siguiente manera:
1. Psicoeducación en TEPT y modelo cognitivo.
2. Terapia cognitiva (principalmente reestructuración cognitiva)
3. Terapia de exposición (en imaginación e in vivo).
Los aspectos secundarios pero complementarios a los anteriores son:
- Actitud de aceptación ante los pensamientos y emociones indeseadas, con
posibilidad de utilizar la escritura libre durante un tiempo predeterminado al día.
- Entrenamiento en relajación y respiración diafragmática.
- Autoinstrucciones.
- Agenda de actividades graduadas y gratificantes.
Otras razones por las que se decidió seleccionar una terapia cognitivo-conductual para este
caso fue el mayor conocimiento por parte de las terapeutas implicadas y la limitación temporal
que esta orientación aporta, lo que implica reducción de costes para una paciente con un nivel
44
económico medio-bajo. La terapia fue individual de acuerdo a la decisión tomada entre

terapeuta y paciente.

esta fase
De acuerdo con el protocolo que sigue el Servicio de Psicología Aplicada en la aplicación de
instrumentos de evaluación, y teniendo en cuenta además las características que presenta esta
paciente en particular, las pruebas aplicadas y los resultados fueron los siguientes:
Beck Depression Inventory (BDI), Aaron T. Beck (1961). Elaborado por M. I. Comeche
para su utilización en el SPA de la UNED: la puntuación de 27 es indicativa de un nivel de
depresión moderada.
State-Trait Anxiety Inventory (STAI), C. D. Spielberg (2008). Adaptación de TEA

Ediciones: las puntuaciones centiles de 97 y 95 en ansiedad estado y rasgo respectivamente
reflejan niveles muy elevados de ansiedad tanto enla situación actual como en relación a
variables relativamente estables de la persona.
Listado de Síntomas Breve (LSB-50), Luis de Rivera y Manuel R. Abuín. (2012). TEA
Ediciones: los percentiles obtenidos encada una de las dimensiones evaluadas de acuerdo al
baremo para población clínica psicopatológica de mujeres vienen reflejados en la Tabla 1. La
presencia de puntuaciones sistemáticamente significativas en prácticamente todas las escalas,
además del alto nivel de magnificación revelado por el índice concreto que lo evalúa pueden
estar reflejando una percepción sesgada por parte de la paciente de sus propios síntomas, o
bien una tendencia consciente o inconsciente por ser considerada por sí misma o los demás
como una persona con un gran malestar psicológico.
Min Mag Pr Hp Ob An Hs Sm De Su Su-a IRPsi Glob Num Int
1 90 90 90 95 90 95 90 90 65 90 90 96 96 90
Tabla 1. Puntuaciones en percentiles obtenidas en el LSB-50.
Evaluación Global del Estrés Postraumático (EGEP), María Crespo López y Mª Mar
Gómez Gutiérrez. (2012). TEA Ediciones: de acuerdo con las puntuaciones centiles obtenidas
en cada una de las dimensiones evaluadas (ver Tabla 2), queda confirmado el diagnóstico de
TEPT según criterios DSM-IV-TR.
45
R E H Total SCS Total+SCS F
55 85 60 70 85 80 50
Tabla 2. Puntuaciones centiles obtenidas en el EGEP
D.E.S. Eve Bernstein Carlson, Ph. D. y Frank Putman, M. D.: la puntuación directa de
11,78 refleja una presencia de síntomas disociativos que, sin embargo, no llega a ser
significativa. Presencia de síntomas en las escalas de disociación y amnesia, pero no en
despersonalización.
Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Theodore Millon. Adaptación

española de TEA Ediciones (2006): las puntuaciones más elevadas de esta prueba se obtienen
en trastorno de ansiedad, trastorno distímico y depresión mayor. Todas ellas reflejan aspectos
relacionados con la problemática de la paciente, por lo que se descartan otros posibles
trastornos concomitantes.

La intervención duró 19 sesiones de 50 minutos de duración. La evaluación, compuesta de una
entrevista semiestructurada, línea de vida, autorregistros y pruebas objetivas ocupó las cinco
primeras sesiones. Tras la sexta sesión, dedicada a la devolución, se comenzó con la fase de
psicoeducación, que fue realizada satisfactoriamente en las sesiones 7 y 8. A partir de ese
momento, se comenzó con la fase de terapia cognitiva, en la que se intercaló la
reestructuración cognitiva con el entrenamiento en respiración diafragmática, la escritura libre
y las autoinstrucciones, que fueron puestos en práctica de manera satisfactoria. A partir de la
sesión 12 se comenzó con la fase de exposición paralelamente a la terapia cognitiva y a agenda
de actividades graduadas y gratificantes. Sin embargo, coincidiendo con el trabajo de creencias
cada vez más nucleares y el paso a la terapia de exposición, la paciente incrementó los ya
presentes mecanismos de defensa tanto dentro como fuera de consulta, restringiendo
considerablemente el avance terapéutico. Finalmente, en la sesión 19, la paciente decide
abandonar voluntariamente la terapia.

A pesar de conseguir avances en el estado inicial de la paciente, la reactividad surgida durante
el proceso de intervención y el posterior abandono dificultaron la consecución de los objetivos
propuestos. Ante casos similares, se recomienda un avance mucho más pausado de los
46
objetivos de tratamiento, respetando los tiempos del paciente y reflexionando con éste acerca
de los aspectos que dificultan su evolución.
Seguimiento
Tras seguimiento vía electrónica se constata mantenimiento de logros y voluntariedad por
continuar, de momento de manera individual a través de los recursos adquiridos, el trabajo
personal.
47
Referencias
Asociación Americana de Psiquiatría. (2005). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder (DSM-IV-TR). Barcelona: MASSON.
Buela-Casal, G. y Sierra, J. C. (2002). Normas para la redacción de casos clínicos. International
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Clark, D. y Beck, A. T. (2012).Terapia cognitiva para trastornos de ansiedad. Bilbao: Desclée de

Brouwer.
Labrador, F. J., Cruzado, J. A., Muñoz, M. (2006). Manual de técnicas de modificación y terapia
de conducta. Madrid: Pirámide.
Pérez, M., Fernández, J. R., Fernández, C. y Amigo, I. (2010). Guía de tratamientos psicológicos
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48
TERAPIA BREVE DE APOYO EN EL MARCO DE LA INTERCONSULTA HOSPITALARIA. A

PROPOSITO DE UN CASO
Marian Alayeto-Gastón* y Naiara Sánchez-Lucas**
*
Psicóloga Clínica Hospital General San Jorge de Huesca y ** Residente de Psicología Clínica del
Hospital General San Jorge de Huesca
Resumen
Mujer de 30 años hospitalizada en unidad de rehabilitación, a la que hace un par de meses se
le extirpa un tumor cerebral localizado en el lóbulo frontal. Ha perdido fuerza en las
extremidades derechas y tiene problemas de motricidad fina en la mano de este lado. El
médico responsable de su proceso de rehabilitación solicita interconsulta psiquiátrica ya que
presenta un cuadro ansioso-depresivo que está repercutiendo notablemente en dicho
proceso. Desde la unidad de interconsulta y enlace psiquiátrica hospitalaria se atiende la
demanda, consultando con el equipo médico e indagando a través de la historia médica acerca
de la enfermedad, evolución y secuelas. Posteriormente tiene lugar entrevista clínica con la
paciente en la que se exploran aspectos relacionados con su psicobiografía y personalidad,
con la enfermedad actual y hospitalización –vivencias relacionadas al diagnóstico, intervención
quirúrgica, secuelas, expectativas de curación, conocimiento de la enfermedad y pronóstico,
así como las actitudes y estrategias de afrontamiento ante el proceso somático y estresores
que lo rodean-. Durante las sesiones terapéuticas, en el marco de la “terapia breve de apoyo”,
se trató de identificar las diferentes “posturas existenciales de vulnerabilidad frente a la
enfermedad” (propuestas por James L. Griffith, Lynne Gaby, 2005), de las cuales se detectaron
las siguientes: “confusión”,alno haber padecido síntomas previos y por la incertidumbre
pronóstica; “aislamiento”, apenas sale a la calle evitando enfrentarse a las preguntas de
amigos y conocidos; “desamparo y desesperación”, sentimientos de indefensión, de falta de
control sobre su existencia, miedo ante las pruebas y recidivas; “falta de sentido”,
planteándose el para qué esforzarse y; “resentimiento”,hacia elequipo médico.
A través de la intervención psicológica la paciente pudo abrir una puerta a “posturas
resilientes” frente a las posturas de vulnerabilidad que presentaba.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Hospital San Jorge de Huesca. C/ Martínez de Velasco, 36. 22004 (Huesca)
ma.alayeto@gmail.com
49
Estas fueron: “coherencia”, “comunión”, “esperanza”, “agencia”, “determinación” y “gratitud”.
Palabras clave: “Terapia de Apoyo”, “Interconsulta Psiquiátrica”, “Resiliencia”,

“Vulnerabilidad”
Abstract
30 year old woman hospitalized in rehabilitation unit, which a couple of months ago he
removed a brain tumor in the frontal lobe. She has lost strength in the right limbs and has fine
motor problems in hand on this side. Responsible for his rehabilitation doctor asks a liaison
psychiatry due to anxious-depressive symptoms she presents that is impacting greatly in the
process. From the liaison psychiatric unit it attends demand, it consults the medical team and
it searches through medical history about the disease, evolution and aftermath.Then place has
clinical interview with the patient, aspects of their psycho-biography and personality, the
current illness and hospitalization-related experiences in the diagnosis, surgery, consequences,
expectations healing, knowledge of the disease and prognosis are explored, as well as
attitudes and coping strategies and somatic stressors surrounding process. During therapy
sessions, as part of the "brief supportive therapy," it tried to identify the various "existential
postures of vulnerability to disease" (proposed by James L. Griffith, Lynne Gaby, 2005), of
which the following were detected: "confusion", not having had previous symptoms and the
prognostic uncertainty; "Isolation", she doesn´t turns on, to avoid facing questions from
friends and acquaintances; "Helplessness and despair", feelings of helplessness, lack of control
over their existence, fear to testing and an illness recurrence; "Meaninglessness", ask himself
the effort utility; "Resentment" toward the medical team. Through psychological intervention
the patient could open the door to "resilient posture" against the positions of vulnerability
presented. These include "coherence", "communion", "hope", "agency", "determination" and
"gratitude."
Key words: "Brief Psychotherapy at the bedside", “Supportive Psychotherapy”,

“InterconsultationPsychiatric”,”Resilience”, “Vulnerability”.
Introducción
La “desmoralización”, es una de las causas más frecuentes de “interconsulta psiquiátrica”, con
peticiones del tipo "ruego valoración y tratamiento de la depresión". La desmoralización se
refiere a "los distintos grados de desamparo, desesperanza, confusión e incompetencia
subjetiva" que una persona experimenta cuando siente que no está respondiendo a las
50
expectativas, propias o ajenas, de afrontamiento de las adversidades de la vida (Griffith, JL. y

Gaby, L., 2005). La desmoralización se combate si se mejoran los estresores físicos y/o
emocionales y se aumenta la capacidad de recuperación (resiliencia) del paciente frente al
estrés. La desesperación o desesperanza predice el fracaso del afrontamiento.
Identificación del paciente y Análisis del motivo de la consulta

La paciente es una mujer de 30 años, con estudios superiores de informática. Vive con su
pareja y sin hijos, aunque con proyectos de tenerlos antes de que sus problemas de salud le
truncaran los planes. Es la mayor de dos hermanos, y mantiene buena relación con su familia
de origen, tanto padres como hermano menor. Destaca la intensa actividad que lleva a cabo,
es informática en unos grandes almacenes, azafata y camarera los fines de semana y
estudiante de francés e inglés en sus ratos libres.
La paciente es derivada por el servicio médico de neurología, que solicita interconsulta
psiquiátrica, por presentar sintomatología de tipo ansioso-depresiva, que el equipo considera
repercute y dificulta el proceso de recuperación. En la demanda refieren valoración y
tratamiento (si procede) psicológico. Desde el dispositivo de Salud Mental, le atiende
psicología, donde advierte sintomatología afectiva, ansiosa e intensos sentimientos de
indefensión, desmoralización. En el momento de la primera entrevista, la paciente se
encuentra ingresada en el hospital, en proceso rehabilitador, debido a las secuelas físicas
resultantes de la intervención quirúrgica, a la que se sometió hacía unos meses para la
extirpación de un tumor cerebral. Desde que se le detecta el tumor, su vida ha dado un giro,
teniendo que dejar el trabajo y necesitando cuidados que han requerido su vuelta al domicilio
familiar.
Historia del problema y Análisis y descripción de las conductas problema:

Hacía unos meses la paciente encontrándose en su casa sufre una crisis epiléptica, con
convulsiones y pérdida de conciencia. Es hospitalizada de urgencias y tras realizarle las pruebas
de neuroimagen pertinentes se localiza un tumor cerebral -“astrocitoma en grado II”- en el
lóbulo frontal, programándose con urgencia intervención quirúrgica para su extirpación. Tras
la IQ comienza el proceso de rehabilitación de las secuelas físicas, que consistían en la pérdida
parcial de motricidad fina de una mano y movilidad en la pierna del mismo lado.
Los astrocitomas de grado II son los gliomas de bajo grado más frecuentes. Afectan sobre todo
a niños y adultos jóvenes entre 20 y 40 años. Aunque habitualmente se describen como
51
tumores indolentes o “benignos”, los AD son en realidad neoplasias malignas que limitan la
tasa de supervivencia a 10 años a un 17%, siendo la mediana de supervivencia de 4,7 años. Se
han descrito múltiples variables pronósticas, entre las que destacan la edad y situación
funcional del paciente, la existencia de déficit neurológico, el tamaño del tumor, y su
localización en áreas elocuentes. Su síntoma de presentación más frecuente son las crisis
epilépticas. Se presentan generalmente como lesiones difusas infiltrativas de localización
hemisférica en sustancia blanca, pero pueden aparecer como lesiones focales circunscritas.
Pueden afectar al córtex adyacente, y aparecen con frecuencia en áreas funcionales
“secundarias” como el área suplementaria motora y el lóbulo de la ínsula.
Tras unas semanas ingresada y participando activamente en el proceso de rehabilitación la
paciente comienza a manifestar que se encuentra “muy angustiada”, con ganas de llorar,
desmotivación para hacer frente a las actividades de rehabilitación.
Establecimiento de las metas del tratamiento y estudio de los objetivos terapéuticos

Como objetivos del tratamiento nos proponemos:
 En primer lugar posibilitar la expresión y ventilación de emociones, reprimidas hasta
entonces, a partir de la narración de su historia.
 En segundo lugar facilitar y dar soporte a la emergencia de actitudes “resilientes” ante
la enfermedad y la vida, que amortigüen las posturas existenciales de vulnerabilidad
que la paciente presenta y que son consecuencia directa del particular proceso y
momento vital en el que se encuentra, siguiendo naturalmente como guión las
posturas existenciales de vulnerabilidad y resiliencia descritas por Griffith JL. y Gaby L.
(2005). “Coherencia” frente a “Confusión”, “Comunión con las personas cercanas”
frente a “Aislamiento”, “Esperanza” frente a “Desesperanza”, “Agencia personal”
frente a “Indefensión y Desamparo” y “Gratitud” frente a “Resentimiento”.
Cuadro 1.-Cuadro resumen de las “Posturas existenciales de Vulnerabilidad y Resiliencia

frente a la enfermedad” de James L. Griffith, Lynne Gaby, 2005
Posturas existenciales de Vulnerabilidad Posturas existencialesde Resiliencia
Confusión Coherencia
Aislamiento Comunión
Desesperación Esperanza
Desamparo Agencia
Falta de sentido Determinación
Cobardía Valor
Resentimiento Gratitud
52
Selección del tratamiento más adecuado

En la elección del tratamiento se tuvieron en cuenta estas características de la problemática
adaptativa y caracter existencial del afrontamiento a una enfermedad limitante y
potencialmente mortal como la que presentaba nuestra paciente, así como el especial
contexto -hospitalario- desde donde se iba a llevar a cabo. Con todo se consideró que en el
proceso asistencial que nos ocupa y con el fin de acercarnos a los objetivos terapéuticos lo
adecuado de una intervención basada en la «Terapia de Apoyo».
La Terapia de Apoyo se basa en una relación emocional terapeuta-paciente positiva, en la que
el terapeuta desplegaría una actitud receptiva de aliento con la finalidad de mitigar o eliminar
emociones « normales » (angustia, cólera, vergüenza, culpa) pero que por su frecuencia,
duración, intensidad o inadecuada descarga puedan conducir a conductas desadaptativas y
cuyo objetivo es fundamentalmente, al alivio sintomático y la resolución de problemas
(estresores) actuales. Estimula inespecíficamente, además, la actualización de las
potencialidades del paciente. El apoyo es una medida terapéuticamente útil para tomar
medidas inmediatas para aliviar a un paciente de quien se sabe poco y que sufre de angustia
incontrolable. (Perales, A., 1998).
Algunas de las técnicas de la « Terapia de Apoyo » utilizadas en el proceso terapéutico fueron
las siguientes:
 Establecimiento y afianzamiento de la alianza terapéutica

 Estimular la verbalización de los sentimientos
 Señalamiento de la realidad
 Alentar el sentimiento de esperanza real
 Satisfacer la necesidad de dependencia y combatir el sentimiento de soledad
 Alentar la autoafirmación y agencia que le permitieran sentirse parte activa en su
proceso de rehabilitación.
 Alentar la socialización y la exteriorización de intereses
También se aplicaron algunas técnicas cognitivo-conductuales, como “ensayo de conducta” y

reestructuración cognitiva.
Se consideró el uso de distintas habilidades de comunicación dirigidas a la formación y
consolidación de la alianza terapéutica, la aceptación incondicional y la empatía, a través de
escucha activa, y reflejo empático fundamentalmente.
53
Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase

En Entrevista Clínica inicial durante la primera sesión, analizamos la demanda revisando los
aspectos psicobiográficos, psicopatológicos y de personalidad relevantes para la intervención.
 Como rasgos de personalidad reseñables, la paciente se trata de una persona activa,
emprendedora, con rasgos de personalidad ansiosos, con la necesidad de tener las
cosas bajo control y alta valoración de la seguridad, definiéndose como “una persona
muy racional”. Es muy activa y emprendedora, con numerosos retos académicos y
profesionales.
 En la actualidad, presenta algunos síntomas “de ansiedad” (dificultades para iniciar y
mantener el sueño, pensamientos rumiativos de lo sucedido y angustia frente al
futuro), irritabilidad marcada y desesperanza.
En Entrevista Clínica a lo largo de ocho sesiones más se exploraron las posturas existenciales
sobre las que se fueron trabajando en paralelo, tanto de vulnerabilidad al principio, como de
resiliencia más adelante. Se realiza un análisis del estado psicológico de la paciente atendiendo
a las “posturas existenciales de vulnerabilidad y resilienciafrente a la enfermedad” de Griffith,
JL. y Gaby, L. (2005). Pudo constatarse a lo largo de las sesiones las siguientes posturas
existenciales frente a la enfermedad:
 “CONFUSIÓN”: El hecho deno haber presentado síntomas previos a la crisis epiléptica y

el miedo a un nuevo e inesperado ataque, ser diagnosticada de un tumor cuando
siempre había sido una persona sana, la propia búsqueda desesperada de información
por internet, muchas veces no fiable, confusa y antagónica, el pronóstico incierto y no
bueno, preguntándose de forma recurrente cuando tendría lugar el fatal desenlace.
 “AISLAMIENTO”: No quería salir de casa o estar con otras personas que no fuesen los
miembros de su familia. Entre los motivos que esgrime es el cambio importante en su
imagen personal. Los efectos secundarios de la medicación basada en corticoides
hicieron que ganase peso e hinchazón, pasando a vestirse exclusivamente con chándal,
deja de teñirse las canas y le falta pelo. El cuerpo deja de ser para la paciente el
cómodo vehículo para moverse por el mundo (y a cuyo funcionamiento no se presta
atención). Ahora está demasiado presente.
Otro motivo principal por el que se aísla es el temor a enfrentarse a las preguntas de
los vecinos. También es notable el “aislamiento emocional”, la paciente dice que no
“desea cargar” con sus problemas a los demás, especialmente a su familia de origen y
54
a su pareja.
 “DESAMPARO” y “DESESPERACION”: Por no poder hacer nada “salvo esperar”. Priman
sentimientos de incertidumbre, miedo ante las pruebas médicas de revisión y la
posibilidad de recidivas.Tristeza ante una “muerte segura” y abandono indeseado de
las expectativas asociadas a su proyecto vital personal.
 “FALTA DE SENTIDO”: Se pregunta constantemente: “¿por qué a mí?”, sin obtener
respuesta. Piensa, que no lo merece, que la situación no es justa, que qué sentido
tiene… qué pasaba con toda la dedicación puesta en los estudios y en el ahorro?, si no
iba a formar una familia…ya no tendría sentido…
 “RESENTIMIENTO”: La paciente manifiesta abierta actitud de resentimientoy
sentimientos ambivalentesante algunas actuaciones del equipo médico, entre estas,
asegura que “me dijeron que no viviría mucho”, quejándose de la falta de sensibilidad,
aunque al mismo tiempo y en consonancia con su necesidad de respuestas admitía
que prefería “conocer la verdad”.
Se quejaba amargamente de que la médico responsable de su proceso de
rehabilitación le había comentado que había “llegado al tope” y que “no iba a
recuperar más”,
Otra de sus manifestaciones de rabia iban dirigidas hacia la médico de familia “mi
médica de cabecera se ha ido de vacaciones y ni siquiera me ha llamado para ver que
tal estoy…”.

Se llevó a cabo en 9 sesiones individuales de una hora aproximada de duración, las dos
primeras sesiones tuvieron lugar en la planta de rehabilitación neurológica mientras estaba allí
hospitalizada, y las siete restantes, ya de alta hospitalaria, en la consulta de psicología, donde
la paciente acudía desde su domicilio aprovechando el día asignado para llevar a cabo la
rehabilitación física.
Se fueron poniendo en marcha las distintas técnicas descritas en apartado anterior de la
siguiente manera:
 A través de la escucha activa, el respeto e incondicionalidad y actitud de empatía se
procuró el establecimiento y afianzamiento de la alianza terapéutica.
Se procuró para la paciente una consulta semanal con una persona « de confianza »
enun « lugar seguro », donde podía compartir sus preocupaciones sin sentir que
« carga » los problemas propios a las personas cercanas.
55
 Se guió a la paciente en la identificación, expresión y comprensión del significado

personal de las emociones negativas (rabia, enfado, desesperanza, tristeza y miedo),
y de las emociones positivas en cuanto fueron aflorando (reconocimiento y/o gratitud
por los cuidados y atención de familiares, amigos y equipo médico).
 A través de señalamiento de la realidad se ayudó a la paciente a ser capaz de poder
tomar una perspectiva más positiva acerca del tipo y calidad de la atención médica
recibida en cada momento u explicaciones alternativas respecto a la curiosidad que los
vecinos y conocidos manifestaban.
 Se alentó en la posibilidad real de re-construir un proyecto vital distinto y al reajuste
de expectivas.
 Se identificaron y alentaron aquellos sentimientos de autoafirmación y agencia que le
permitieran sentirse parte activa en su proceso de rehabilitación.
 Apoyo en el proceso de re-descubrir la vida con los otros y la re-definición de sus
intereses personales.
 Apoyo en el proceso de enfrentamiento interpersonal, en especial a la dificultad y
temor que le generaba tener que enfrentarse a las preguntas de los conocidos y
vecinos. Para ello se utilizaron técnicas de corte cognitivo conductual (ensayo de
conducta, reestructuración cognitiva y juego de roles).
Evaluación de la eficacia del tratamiento

En el trascurso de las 9 sesiones fueron emergiendo algunas posturas existenciales resilientes,
se trata de las siguientes:
 “COHERENCIA”: Tiene que ver con el proceso de asumir que la aparición del tumor no
es consecuencia de conductas o actitudes negativas, ni de un estilo de vida
determinado. El ataque epiléptico comenzó a verlo como una señal que le salvó la
vida, al poder ser diagnosticada e intervenida posteriormente. De igual forma las
pruebas médicas de revisión van siendo mejor aceptadas.
“COMUNION”:La paciente deja de temer enfrentarse a las preguntas de los vecinos,
“siente” que tiene más control y que además puede contar hasta donde ella quiera. Se
siente “liberada” por poder hablar con alguien “externo”, empezando a desear salir
con amigos y hacer algunas visitas a familiares. También comienza a aceptar los kilos
ganados, abandona el chándal por otras prendas, y comienza a plantearse teñir sus
canas.
56
 “ESPERANZA y AGENCIA”: Ante la negativa a continuar la rehabilitación en el hospital,

la paciente decide comenzar a hacer rehabilitación en casa y acudir a un fisioterapeuta
privado una vez a la semana. De este modo se va sintiendo parte activa en su proceso
de recuperación.
 “SENTIDO o DETERMINACION”: La paciente comenzó a preguntarse el por qué siempre
había necesitado estar tan ocupada en múltiples actividades. Se dio cuenta de que
quizá con esto estaba evitando en realidad enfrentarse a algunas cuestiones temidas.
Se preguntó también, con la perspectiva de que quizá no viviría muchos años, si
realmente le satisfacía aquello a lo que se dedicaba. Comenzó a ver oportunidades
diferentes, y la posibilidad de disfrutar de otras cosas para las que nunca dispuso de
tiempo. Se plantearía metas más pequeñas y reduciría el nivel aspiración. Comienza a
salir y a emprender actividades que nunca se permitió, como realizar pequeños viajes
los fines de semana y visitar a algunos familiares a los que hacía tiempo que no veía.
 “GRATITUD”: La paciente acabará por reconocer agradecida la atención médica, la
preocupación por parte de amigos y familiares, así como el interés de algunos de sus
vecinos cuando dirigían sus preguntas hacia ella.
Por otro lado, la paciente manifiesta menor grado de ansiedad e irritabilidad, así como un
estado anímico más estable.
En la última sesión la paciente dedica la mayor parte en comentar “problemas” y dificultades
cotidianos ajenos al proceso de enfermedad.
Seguimiento
Tras el alta hospitalaria, la paciente fue remitida al Centro de Salud Mental de referencia para
continuar con el seguimiento, no disponiendo de más datos de la evolución a partir de este
momento.
Observaciones
Como es lógico muchas de las demandas de atención psicológica en los hospitales tienen que
ver con procesos de adaptación a una enfermedad física, que provoca secuelas o
incapacitaciones de gravedad, con pronósticos inciertos o incluso de muerte cierta a corto
plazo en algunos casos. Los pacientes requieren cambios importantes de re-ajuste de
expectativas y de asunción de nuevos roles e incluso de la re-construcción de un nuevo
proyecto vital, todo ello en un marco de confusión, pérdida de sentido e indefensión y una
amplia gama de emociones negativas que cuesta identificar, expresar, comprender y canalizar;
57
planean cuestiones existenciales a las que pocas veces se atiende de forma consciente, quizá
porque los profesionales nos lanzamos a “la seguridad” de la aplicación indiscriminada de
técnicas avaladas por la evidencia científica (las cuales podemos considerar herramientas útiles
compatibles con esta propuesta). Se propone un abordaje basado en el apoyo, la
comunicación y cercanía como puntales que permitan al paciente recuperar algunas posturas
existenciales resilientes. Estar atentos a cuando estas surjan será la tarea principal del
terapeuta, lo cual necesitará de un vínculo terapéutico consolidado.
58
Bibliografía
Griffith, J.L. y Gaby, L. (2005).Brief psychotherapy at the bedside: countering demoralization
from medical illness. Psychosomatics, 46(2), 109-116.
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Perales, A. (1998). Terapia de Apoyo. En Perales A (Ed.), Manual de Psiquiatría “Humberto

Rotondo” (pp.284-293 ). Lima: Universidad de San Marcos
59
MATRIX: INTERVENCIÓN EN UN CASO DE DEPENDENCIA A LA COCAÍNA Y

EMOCIONALIDAD INESTABLE
María Dolores Alarcón-Soriano1*, Sergio Sánchez-Reales**y Carmen Caballero-Peláez***
*
Centro de Atención a Drogodependencias (CAD, Servicio Murciano de Salud);
**
HGU de Elche, Alicante.
***
Hospital Morales Meseguer, Murcia.
Resumen
La intervención Matrix es un tratamiento con eficacia demostrada que incluye un tratamiento
intensivo de 4 meses con asistencia a dos grupos: Habilidades de Recuperación y Prevención
de Recaídas y seguimiento a un año en el grupo de Apoyo Social. MC: Mujer de 32 años que
acude a centro de atención al drogodependiente por dependencia de cocaína. Exploración:
emocionalidad inestable y alta reactividad en los conflictos interpersonales. Relaciones
conflictivas con su madre. Sentimiento de escasa valía y abandono desde la adolescencia por
enfermedad de su hermana que requirió mucha atención por parte de sus padres. Relaciones
de pareja caracterizadas por dependencia y sumisión. Diagnóstico: Dependencia de cocaína,
abuso esporádico de alcohol, rasgos de personalidad límite y dependientes. Evaluación
psicométrica: deseo de consumo bajo; nivel de motivación para el cambio elevado; baja
satisfacción con su salud física, psicológica, relaciones sociales y entorno; repercusión de la
adicción en su vida emocional, psicológica y laboral; índice de severidad de la adicción elevado.
Tratamiento: Se incluye en programa grupal matrix durante un año y permanece en
seguimiento individual un año más. Durante el tratamiento intensivo grupal asistencia regular
y apoyo familiar al tratamiento adecuado. Actualmente asiste de manera irregular a sesiones
individuales. Evaluación post: al finalizar tratamiento intensivo grupal no tiene deseos de
consumo; alta motivación para mantenerse abstinente; muy satisfecha con su salud física,
psicológica y con las relaciones sociales; no hay repercusiones de la adicción en su vida.
Evolución: Un consumo durante el tratamiento intensivo Matrix, relacionado con una discusión
con su madre. Al año de seguimiento se mantiene abstinente, ha mejorado la adaptación
sociolaboral y las relaciones familiares pero permanece la conflictividad y la inestabilidad
emocional.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
1
Centro de Atención a Drogodependencias, CAD Murcia, Avenida de la Fama s/n.
Complejo Hospital General U. Reina Sofía, 30003 Murcia. E-mail: m.dolores_alarcon@hotmail.com
60
Observaciones: Dada la alta reactividad emocional se aconseja continuar tratamiento con foco
a habilidades de manejo emocional ante situaciones de frustración y conflictiva interpersonal.
Palabras clave: Modelo MATRIX, Trastorno por dependencia a la cocaína, Tratamiento

dependencia a la cocaína, Trastorno de emocionalidad inestable, Trastorno Límite de
Personalidad.
Abstract
The Matrix intervention is a proven treatment that includes a 4-month intensive treatment
with assistance to two groups: Recovery Skills and Relapse Prevention and one year follow up
in the group Social Support. MC: 32 Woman who came to support center for receive treatment
for cocaine dependence disorder. Exploration: unstable emotionality and high reactivity in
interpersonal conflicts. Conflictual relationship with his mother.Feelings oflow value and
abandonment since adolescence due to illness of her sister, who took a lot of attention from
their parents. Relationships characterized by dependence and submission. Diagnosis: Cocaine
Dependence Disorder, sporadic alcohol abuse, borderline and dependent personality traits.
Psychometric testing: low desire consumption; high level of motivation change; low
satisfaction with: their physical and psychological health, social relationships and environment;
impact of addiction in their emotional, psychological and professional life; high severity index
ofaddiction. Treatment: includes Matrix group program for a year and remains in individual
follow a year. During the intensive group therapy and family support the attendance is regular
and appropriate to treatment. Post evaluation: at the end of intensive treatment group has no
desire of consumption; high motivation to remain abstinent; very satisfied with their physical,
psychological health and social relationships; no effects of addiction in her live. Evolution: A
consumption during intensive treatment Matrix, related to an argument with his mother. Year
follow-up remains abstinent, has improved the socio adaptation and family relations but
remains conflict and emotional instability. Comments: Given the high emotional reactivity, she
was advised to continue treatment focused emotion management skills in situations of
interpersonal conflict and frustration.
Keywords: MATRIX model, Cocaine dependence disorder, Treatment for cocaine dependence,
Unstable emotionality disorder, Borderline Personality Disorder.
61

La paciente es una mujer de 32 años, soltera, sin hijos, que trabaja ocasionalmente como
dependienta vendiendo cosméticos y otros productos de perfumería. Tiene estudios primarios
y pertenece a una familia de nivel socioeconómico medio. Vive en un barrio de Murcia de clase
media junto a sus padres y su hermana, diez años menor que ella. Mantiene una relación tensa
con su madre y su hermana, siendo mejor la relación con su padre.

La paciente acude por primera vez al Centro de Atención a Drogodependencias (CAD, en
adelante) de Murcia en octubre de 2011. Viene acompañada por su madre, que también pasa
a la consulta durante parte de la sesión, a petición de la paciente. La demanda que hace la
paciente es ayuda para superar su dependencia a la cocaína, ya que aunque lleva casi un mes
sin consumir, sigue teniendo deseos de hacerlo. Los consumos conllevan problemas a nivel
familiar, interpersonal y laboral, ya que falta al trabajo, hace gastos excesivos de dinero y se
vuelve agresiva con su madre y su hermana. Éstas no sabían de sus consumos hasta este
último, en que la paciente se lo dijo a su madre y decidieron pedir ayuda para este problema.
Desde hace 5 meses, está en seguimiento psiquiátrico en salud mental, aunque allí no ha
comentado este problema. La paciente se muestra desde el comienzo colaboradora y
motivada para dejar de consumir indefinidamente.

Inicia consumo de cocaína hace 10 años, a raíz de salir con un chico consumidor y vendedor de
cocaína. Este chico es gerente de un bar en un pueblo a 40 km de Murcia y la paciente se
desplaza todos los fines de semana hasta ese pueblo para estar con él. En este momento ella
tiene un puesto fijo en un centro comercial vendiendo productos de alta cosmética, pero sus
consumos van en aumento, gasta casi todo el sueldo en consumir y además baja su
rendimiento laboral. Su pareja le pide que deje el trabajo y se vaya a vivir con él y ella acepta.
Su hermana fue diagnosticada de colitis ulcerosa a los 4 años, por lo que los padres se volcaron
en el cuidado de esta hermana cuando la paciente tenía 14 años. Desde entonces hasta los 18
años es cuidada por sus abuelos maternos y sus padres están volcados en el cuidado de la
enfermedad de la hermana, por lo que no intervienen en las ausencias y decisiones de la
paciente. Esta primera relación de pareja de la paciente dura 4 años. Refiere malos tratos
psicológicos por parte de él pero no deja la relación hasta que conoce a otro chico en el mismo
bar donde trabaja su pareja que la anima a dejarlo. Con este amigo comienza seguidamente
62
otra relación de pareja que durará dos años y que perdura en la actualidad a pesar de que él
está ingresado en prisión desde hace 8 meses por robar. Este chico también era consumidor y
vendedor, por lo que la paciente continúa con sus consumos continuados durante esta
relación, a pesar de que refiere que no le agradan los síntomas que le provoca la sustancia.
Hace un año y medio se marcha con su pareja a Madrid para buscar trabajo juntos y dejar de
consumir, sin embargo, su pareja emprende acciones ilegales en las que ella se ve involucrada.
Cuando su pareja es detenida por robo, ella vuelve a la casa familiar con la intención de dejar
de consumir y recuperar una estabilidad personal. Está sin consumir durante todos estos
meses hasta hace uno, refiriendo un único consumo coincidiendo con una salida durante las
fiestas de la ciudad.

La paciente presenta en la actualidad un consumo irregular de cocaína que se pretende
eliminar por completo. Ocasionalmente presenta deseos de consumo que relaciona con
tensión tras discusiones con su madre. También presenta esporádicamente un consumo
abusivo de alcohol, tras el cual también hay deseos de consumo. La paciente presenta rasgos
de extroversión y habilidades sociales que le permiten realizar eficazmente su trabajo como
vendedora, sin embargo, sus habilidades sociales para expresión de sentimientos y manejo de
situaciones conflictivas son escasas. Por ello, entre las conductas problema, además de los
consumos esporádicos, estaba el modo en el que ella manejaba la conflictiva familiar.

Las metas de tratamiento acordadas con la paciente, además de llevar una vida saludable sin
consumo de drogas, fueron conseguir una mejor adaptación social y familiar, ya que en la
actualidad sólo se relacionaba con su familia y una vecina de su misma edad. No hacía ninguna
actividad al margen del horario laboral, que eran algunos fines de semana vendiendo
productos de cosmética en promoción. Por tanto, otra meta consistió en que realizara alguna
actividad física o lúdica que le permitiera relacionarse más socialmente y pasar menos tiempo
en casa, ya que esto generaba en ella irritabilidad que descargaba principalmente en
discusiones con su madre. Otra meta fue conseguir una mejor comunicación familiar.

Las conductas objeto de intervención fueron: consumo abusivo esporádico de alcohol,
consumo de cocaína, y manejo de situaciones sociales. Uno de los motivos que llevaba a la
63
paciente al consumo era su falta de asertividad en situaciones sociales con amistades o pareja
debido a sus rasgos de personalidad dependiente y también su mal manejo de las emociones,
utilizando el alcohol y la cocaína como un modo de evasión de las mismas. Se consideraría que
el objetivo de no consumo quedaría alcanzado tras conseguir estar al menos un año sin
consumir cocaína y sin tener un consumo abusivo de alcohol. Alcanzar ambos objetivos
significaría que también se han conseguido los restantes, puesto que la paciente sería capaz de
rechazar las invitaciones al consumo de cocaína y de manejar las emociones de un modo
distinto que no le llevara al consumo de sustancias.

Dado el recorrido histórico de los tratamientos grupales y las actuales restricciones
económicas impuestas por la realidad, se hace indispensable contar con tratamientos
psicológicos grupales para los trastornos adictivos con suficiente apoyo empírico, además se
persigue aumentar la retención a los tratamientos. El tratamiento del Modelo Matrix (MM, en
adelante) cumple con estos objetivos. El NIDA (National Institute on Drug Abuse, 2010) lo
recomiendapara el tratamiento de sustancias estimulantes por su trayectoriaempírica ya que
ha sido evaluado y validado en múltiples ocasiones desdesus inicios hasta la fecha (Rawson,
2009). El MM fundamenta en varios pilares: la intervención psicoeducativa respecto a las
diferentes sustancias adictivas; un estilo basado en la entrevista motivacional; el apoyo de los
grupos de autoayuda (Alcohólicos Anónimos y diferentes grupos de los 12 pasos); la
intervención familiar; la intensidad del tratamiento en su inicio; un material y sesiones
estructuradas que permiten formación de terapeutas y aplicación reglada de los
procedimientos; análisis de orina semanales y como marco teórico un enfoque cognitivo-
conductual (Obert et al., 2000). La eficacia demostrada del modelo Matrix hace recomendable
su uso en el sistema público de salud siguiendo criterios de calidad y eficiencia. Debido a que
es un tratamiento proveniente de la sanidad privada americana requiere de adaptación a la
cultura española y al entorno de la sanidad pública, habiéndose realizado ya algunos estudios
(Martí, Carballo, Cárceles, García, y Gómez, 2012; Galindo, 2012).
Por lo tanto, se seleccionó la aplicación delprograma grupal Matrix durante cuatro meses, con
seguimiento individual mensual durante el mismo.

Se utilizaron una serie de cuestionarios, pruebas objetivas y una entrevistapara valorar las
siguientes variablesrelacionadas con el consumo:
64
- La gravedad de la adicción se midió principalmente con la subescala de drogas del

ASI6, que ha probado niveles aceptables de validez concurrente, fiabilidad test-retest y
predicción de la retención según gravedad de la adicción, y se acepta como un
instrumento válido y sensible al cambio terapéutico (Cacciola, Alterman, Habing y
McLellan, 2011). Se utilizó la subescala de drogas, en la que el paciente da una
estimación de las características de su consumo de diferentes sustancias, incluido
alcohol tanto en el último mes como en los últimos seis meses respecto a su frecuencia
e intensidad. En esta escala, la paciente obtuvo un resultado pre-tratamiento: índice
de severidad de la adicción= 3-4; lo que indicaba que las repercusiones de la adicción
estaban afectando a algunos aspectos de su vida emocional,psicológica y laboral
aunque las repercusiones en alojamiento, familia y aspectoslegales todavía eran
pequeñas.Además, se realizaron 2 análisis de orina semanales durante los cuatro
meses de tratamiento como medida objetiva del consumo para corroborar los datos
autoinformados del ASI6 (Bobes et al., 2007), en los cuales la paciente no obtuvo
ningún resultado positivo.
- Los criterios de dependencia midieron a través de una versión modificada del
cuestionario AUDADIS (Ruan et al., 2008), adaptado para cocaína, que recoge los
criterios diagnósticos de abuso y dependencia para sustancias del DSM-IV-TR. Se
diagnostica dependencia de la sustancia si se cumplen 4. El cuestionario ha probado su
eficacia en numerosos estudios y muestra en su formato original una validez y
fiabilidad altas en diferentes culturas, tanto en población clínica como general (Hasin,
Carpenter, McCloud, Smith y Grant, 1997). La paciente obtuvo que se cumplían 6 de
los 7 criterios clínicos de dependencia según el Manual DSM-IV-TR; lo que era
compatible con diagnóstico de dependencia de cocaína.
- Por último, el deseo de consumo o craving se midió a través del Cuestionario de
Craving de Weiss (Weiss et al., 1997) que no tiene validación en castellano pero es un
buen indicador del deseo del paciente en momentos concretos y puede predecir la
probabilidad de consumir en el siguiente día (Weiss et al., 2003). Consiste en una
escala de 5 ítems sobre el deseode consumir en las últimas 24 horas cuya puntuación
total varía de 0 a 45(de 0 a 9 por ítem). La paciente obtuvo el siguiente resultado antes
de comenzar el tratamiento: nivel de deseo de consumo en las últimas 24 horas bajo
(PD: 6).
65
También se evaluó la calidad de vida percibida mediante el cuestionario WHOQOL-BREF. Este

cuestionario mide el nivel de calidad de vida percibido en lasúltimas dos semanas. Se utilizó
una versión reducida desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Skevington,
Lotfy y O’Connell, 2004) que se compone de 26 ítemsdivididos en 4 dominios: (a) Dominio 1.
Salud física; (b) Dominio 2. SaludPsicológica; (c) Dominio 3. Relaciones Sociales y (d) Dominio 4.
Entornofísico. Los ítems se puntúan de 1 a 5. La paciente obtuvo los siguientes resultados: En
Dominios: Salud física, T=7, P=19%; Salud psicológica: T=7, P=19%; Relaciones sociales. T=7,
P=19%. Y en Entorno:T=9, P=19%. Por lo tanto, la paciente percibía su calidad de vida general
como normal aunque las puntuaciones delcuestionario indicaron que estaba menos satisfecha
que el 19% de la población general.

El MM es un de tratamiento complejo que tiene 3 componentes principales:(a) el grupo de
Habilidades de Recuperación Temprana (HRT),que cuenta con 8 sesiones de 45 minutos, dos
por semana, y están orientadas al conocimiento de las habilidades básicas para no consumir;
(b) el grupo de Prevención de Recaídas (PR) estácompuesto por 32 sesiones de 90 minutos
cada una repartidas tambiénen 2 días por semana por lo que llega hasta el cuarto mes. (c) el
grupo educativo de familias (FAM), que tienecomo objetivo facilitar al entorno social del
paciente la comprensión de suproceso, mejorando las relaciones con ellos. Este grupo está
originalmente compuesto por 12 sesionessemanales. A dichas sesiones están invitados tanto
los pacientes como cualquierfamiliar o persona cercana que esté implicada activamente en su
recuperación (Zarza, Botella, Vidal, Ribeiro, Bisetto y Martí, 2011a)
Durante el tratamiento intensivo grupal la paciente tuvo asistencia regular y un apoyo familiar
adecuado. Durante el tratamiento grupal no tuvo ningún consumo. Sólo tuvo uno durante la
etapa de seguimiento tras una discusión con su madre.

Tras la finalización del tratamiento grupal, se aplicaron las mismas escalas y cuestionarios que
en la fase previa al mismo. Se obtuvo: En la escala ASI6, una puntuación de 1, lo que indicaba
baja severidad de la adicción; en el cuestionario AUDADIS-C, no presenta ningún criterio de
dependencia; en el Cuestionario de craving de Weiss, no refleja ningún deseo de consumo; y
en las escalas WHOQOL-BREF, refiere una alta satisfacción física, psicológica y en las relaciones
sociales, mientras que refiere una satisfacción media con el entorno.
66
Seguimiento
Al año de seguimiento se mantiene abstinente, ha mejorado la adaptación sociolaboral y las
relaciones familiares pero permanece la conflictividad interpersonal y la inestabilidad
emocional. Por tanto, se mantienen los logros conseguidos respecto a los objetivos de
tratamiento respecto al consumo de cocaína, manteniéndose en activo, aunque atenuados,
sus rasgos de personalidad patológicos.
Observaciones
Dada la persistencia de la alta reactividad emocional y la baja autoestima, se aconseja
continuar tratamiento individual con foco en habilidades de manejo emocional ante
situaciones de frustración y conflictiva interpersonal, así como también trabajar aspectos de
autoestima.
67
Referencias
Bobes, J., Bascarán, M. T., Bobes-Bascarán, M. T., Carballo, J. L., Díaz Mesa, E., Flórez, G. y
García-Portilla, M. P. (2007). Valoración de la gravedad de la adicción: Aplicación a la
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Cacciola, J. S., Alterman, A. I., Habing, B. y McLellan, A. T. (2011). Recent status scores for
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68
Skevington, S. M., Lotfy, M. y O’Connell, K. A. (2004). The World Health Organization’s

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Zarza González, M. J., Botella Guijarro, A., Vidal Infer, A., Ribeiro Do Couto, B., Bisetto Pons, D.
y Martí, J. (2011a). Modelo Matrix: tratamiento ambulatorio intensivo del consumo de
sustancias estimulantes. Manual del usuario (Primera.). Murcia: Consejería de Sanidad y
Política Social.
69
LA CAJA DE PANDORA: A PROPÓSITO DE UN CASO DE

ANOREXIA PURGATIVA CRÓNICA
Inés Bello-Pombo*1, Josefa Belén Murcia-Liarte* y Mercedes Rocío Raposo Hernández**
*
Psicóloga Interna Residente,**Médico Interno Residente de Psiquiatría, en el Área II de
SaludMental de Cartagena (Región de Murcia).
Resumen
Mujer de 34 años que inicia contacto en Centro de Salud Mental Adultos de Cartagena en 2007
con psicología por presentar restricción alimentaria desde los 15 años con pérdida de peso
importante, amenorrea, distorsión de la imagen corporal, presencia de atracones semanales y
conductas purgativas asociadas (F50.0) También presenta rasgos importantes de personalidad
evitativa y según el MCMI-II (administrado en 2007) presenta altas puntuaciones en las escalas
Histriónica, Narcisista, Antisocial y Límite. A lo largo de estos años ha realizado 3 ingresos en la
UHTA (Murcia) con normalización de la conducta alimentaria y recuperación de peso pero con
reaparición de conducta alimentaria patológica tras breve período de alta. Desde el Centro de
Salud Mental se ha trabajado la distorsión de la imagen corporal, pautas a los familiares (que
no cumplen de manera sistemática), actividades alternativas al atracón… tanto por parte de
enfermería como de psicología, a su vez sigue un tratamiento pautado por psiquiatra del
equipo. A lo largo de estos años la mejoría ha sido escasa y puntual, sin llegar a estabilizarse,
persistiendo sintomatología anoréxica y características del subtipo purgativo (IMC=16.7),
aunque la paciente sí refiere que la conducta alimentaria se ha liberado a lo largo de estos
años siendo en la actualidad variada y con escasos alimentos prohibidos realizando intensa
actividad física como conducta compensatoria. El actual abordaje mantiene intervención de
enfermería y psiquiatría, citas con psicología individuales y orientación familiar. A raíz de
dichas citas conjuntas se ha destapado el secreto familiar que puede influir en la escasa
respuesta al tratamiento: la conflictividad conyugal, además de patrones disfuncionales de
comunicación, alteración en la estructura familiar.
El resultado ha sido una mayor toma de conciencia de su problema, mejor resolución de
conflictos y disminución importante de atracones y vómitos y mejoría clínica de peso estable.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
1
Centro de Salud Mental Adultos Cartagena (Región de Murcia)C/Real, 2, 30201, Cartagena
Email: 1inesbellopombo@gmail.com, jose_belenm@hotmail.comy merrapher@hotmail.com
70
Palabras clave: Anorexia nerviosa crónica, terapia familiar sistémica.

Mujer de 30 años derivada al Centro de Salud Mental de Cartagena en el año 2010 para
Psicología, por Psiquiatra de Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Hospital
Reina Sofía (Murcia). Vive con sus padres. Tiene una hermana que está casada y tiene un hijo.
En el momento que acude al Centro de Salud Mental no realiza ninguna actividad formativa ni
laboral.

Presenta una restricción importante de la conducta alimentaria desde los 15 años, con pérdida
de peso, amenorrea, distorsión de la imagen corporal y conductas purgativas asociadas.

La paciente presenta una intensa restricción alimentaria, con vómitos posteriores ocasionales
y la presencia de atracones de predominio nocturno también con conductas purgativas
posteriores (los atracones son de gran cantidad de comida y a lo largo de varias horas por la
noche). Dicha sintomatología tiene su inicio cuando la paciente tiene 15 años. Desde esa edad
presenta tres ingresos en la Unidad de Hospitalización de Trastornos de la Conducta
Alimentaria (Murcia) con normalización de la conducta alimentaria y recuperación de peso
pero con reaparición de la conducta alimentaria patológica tras breve período de alta en todos
los ingresos. El máximo IMC alcanzado durante dichas estancias es: 15.6. El primer ingreso
tuvo lugar con 26 años (2007). A nivel psicológico nunca ha recibido tratamiento reglado
aunque sí estuvo asistiendo a una asociación de Trastornos de la Conducta Alimentaria
(ADANER, Murcia).

La paciente presenta varias conductas problema, su restricción alimentaria por miedo a
engordar y sus conductas purgativas de atracones y vómitos en los cuales no identifica
desencadenante previo. Es de destacar que la frecuencia de las conductas purgativas puede
llegar a ser de tres veces al día durante varias semanas, además que la duración de la ingesta
de alimentos también hay que señalarla ya que la media es de unas dos horas en cada ciclo
atracón-purga. Todos estos datos contrastan con el bajo peso que la paciente presenta en todo
momento. Descartada la posibilidad de una distorsión cognitiva en el relato de la paciente,
71
se contactó con la Unidad de Hospitalización y refirieron que era un caso atípico en el que el
metabolismo se alteraba ante una conducta alimentaria tan patológica. Por lo que nos
enfrentamos a un caso de anorexia crónica y atípica.

Dado el carácter crónico del trastorno y la gravedad del mismo se plantean unos objetivos
realistas: 1) evitar más ingresos, 2) normalizar la conducta problema y 3) mejorar habilidades
sociales.

A raíz de la consulta de las guías clínicas, tanto del Sistema Nacional de Salud como del Sistema
Murciano de Salud se asume como objetivo la “prevención terciaria de los síntomas más
graves y de las complicaciones más severas” (Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de
Salud, 2009) para ello se encuadra en un “programa de reducción de daño cuyos objetivos más
específicos son: pequeñas mejorías progresivas y pocas recaídas, prevenir hospitalizaciones,
peso compatible con la vida, centrarse en cuestiones de calidad de vida, evitar el aislamiento y
suministrar cuidados sociales/sanitarios” (Guía de Práctica Clínica del Sistema Murciano de
Salud, 2005).

En 2007 se administra test de personalidad MCMI-II cuyos resultados indican que la paciente
presenta rasgos importantes de personalidad evitativa y elevadas puntuaciones en las escalas
Histriónica, Narcisista, Antisocial y Límite. Dichos resultados se tienen presentes durante las
intervenciones aunque no se llegan a hacer evidentes conductas propias de dichas
puntuaciones.

Se inicia terapia cognitivo conductual a nivel psicológico focalizada en lograr una adecuada
alimentación, también se inicia tratamiento a nivel psiquiátrico para la mejora del estado de
ánimo así como el control de los atracones, y tratamiento con enfermería para un seguimiento
del problema alimentario más exhaustivo. Tal y como recomiendan las guías clínicas se inicia
un tratamiento de reducción del daño dada la gravedad del caso y teniendo en cuenta que en
la Región de Murcia no existen dispositivos públicos donde se realice una terapia intensiva
72
para estos casos como Hospital de Día, recurso que se recomienda necesario en casos de este
tipo en dichas guías clínicas de los trastornos de la conducta alimentaria consultadas.

El abordaje psicológico consiste en unas sesiones de psicoeducación y motivación al cambio
para así trabajar la identificación de desencadenantes previos al ciclo atracón-vómito y
conductas alternativas al mismo, las distorsiones cognitivas que la paciente presenta en
relación a su cuerpo y alimentación, así como la distorsión de la imagen corporal. Durante la
fase de evaluación se identifica una falta importante de habilidades sociales ante el malestar,
así como un comportamiento sumiso y complaciente y falta de reconocimiento de emociones.
Estos aspectos están relacionados con las conductas purgativas de la paciente aunque ella
misma no las identifica a pesar de los señalamientos y del análisis funcional realizado en
consulta, por lo que se inicia entrenamiento en habilidades sociales e identificación de sus
emociones. Para ello se han utilizado tanto técnicas cognitivo-conductuales como
experienciales.
Dada la gravedad del cuadro las citas se programaron con una frecuencia bisemanal, faltando
la paciente en varias ocasiones a ellas, mostrando su falta de conciencia ante la gravedad de su
cuadro, lo que dificulta cualquier intervención, pautas a los familiares y establecimiento de
límites y roles (estos aspectos trabajados no se mantienen en el tiempo), actividades
alternativas al atracón, teoría cognitiva y pensamientos distorsionados propios de los TCA,
psicoeducación de la ansiedad y técnicas de relajación, pautas de control estimular para el
control de los atracones, autoinstrucciones, entrenamiento en asertividad.

A lo largo de estos años la mejoría ha sido escasa y puntual, sin llegar a estabilizarse,
persistiendo sintomatología anoréxica y características del subtipo purgativo (IMC=16.7),
aunque la paciente sí refiere que la conducta alimentaria se ha liberado a lo largo de estos
años siendo en la actualidad variada y con escasos alimentos prohibidos realizando intensa
actividad física como conducta compensatoria. A pesar del trabajo multidisciplinar llevado a
cabo en el Centro de Salud Mental, en 2011 la paciente vuelve a requerir un ingreso en la
Unidad de Hospitalización de Conducta Alimentaria (Murcia) debido a que el IMC era
excesivamente bajo (14,5) y los ciclos atracón-vómito excesivamente frecuentes (tres veces o
más al día). Al finalizar el ingreso acude nuevamente al Centro de Salud Mental pero al cabo de
unas semanas deja de acudir a Psicología. Acude nuevamente a Psicología en 2013 derivada
73
por Psiquiatra del equipo del Centro de Salud Mental y se vuelve a retomar el tratamiento
multidisciplinar pero iniciando un tratamiento más integral de la paciente.
De tal manera que se tiene en cuenta el modelo de etiopatogenia de la Anorexia nerviosa en
donde intervienen múltiples factores: biológico-genéticos, vulnerabilidad, psicológicos,
socioculturales y estresores (Garfinkel y Garner, 1982), es necesario tener en cuenta todos
estos factores ya que “el centrarse en uno de los elementos sin tener en cuenta el conjunto del
contexto lleva a terribles simplificaciones que favorecen la cronificación del cuadro clínico”
(Espina, 2009). Se decide prestar atención a la familia y para ello se inicia terapia familiar
sistémica mensual además de continuar con el abordaje psicológico semanal individual de la
paciente. Durante las sesiones familiares se observa que la familia de esta paciente presenta
las características de la familia psicomatógena descrita por Minuchin (1975) desde la
perspectiva estructural, cuyas características son: rígidas (la familia no se adapta a los cambios,
lo que dificulta la correcta maduración de los miembros), sobreprotección (alto grado de
protección y preocupación por el bienestar de los miembros de la familia. Los padres retrasan
la autonomía de los hijos y sienten una gran responsabilidad de protegerlos), aglutinamiento
(los límites entre los subsistemas son poco claros, la resonancia emocional es intensa y la
diferenciación es pobre, dificultándose la autonomía de los miembros de la familia), falta de
resolución de conflictos (teniendo presente las características anteriores, el umbral de
conflicto de la familia será bajo, los problemas no se resuelven, ya sea negando su existencia o
evitándolos. Lo que supone un mal aprendizaje de habilidades sociales y de gestión de
emociones) e involucración de la paciente desde que era joven en el conflicto conyugal (los
padres tienen problemas conyugales y forman una tríada con el hijo sintomático para evitar el
conflicto entre ellos). Lo que se traduce en problemas en los roles y los límites, dándose una
situación de jerarquía invertida (la hija asume el rol de cuidado de sus padres)
Desde el punto de vista del modelo comunicacional de Selvini (1974) destacar los patrones
comunicacionales alterados y las pautas de comunicación disfuncionales: contradicciones y
falta de liderazgo de los padres. En este caso también se ha tenido en cuenta el modelo
Transgeneracional de Boszormenyi-Nagy (1965) y White (1983) ya que la abuela materna
forma parte del núcleo familiar. Desde este modelo se describe a las familias de las pacientes
anoréxicas como sistemas rígidos de creencias implícitas que se transmiten de generación en
generación. Las características de estas familias serían:
- Lealtad: Se valora mucho la lealtad hacia la tradición familiar, y hacia los demás, lo
cual impide las alianzas explícitas y la relación con iguales. Aparece el intrusismo
de los abuelos.
74
- Prescripción específica del rol para la anoréxica: Se les fomenta el ser sensibles,
entregadas y sacrificadas al bien familiar.
- Clarividencia: Los miembros de la familia tienen la convicción de que pueden
saber, conocer y sentir la realidad de los demás y conocer la verdad última de sus
conductas.
Así la paciente tenía un sentimiento muy importante de lealtad a la familia, se le había
prescrito desde niña un rol de género y estaba muy presente el fenómeno de la clarividencia;
es decir, se dificultaba la individuación de la paciente de su familia.
Todos estos aspectos observados en las sesiones familiares se abordaban nuevamente en las
sesiones individuales de tal manera que se comenzó a trabajar la individuación, la toma de
conciencia y el control interno, así como una mayor expresión y toma de conciencia de sus
necesidades, deseos y malestar.
Esta intensificación del tratamiento tuvo como resultado una actitud reflexiva de la paciente
sobre su trastorno (“Todo empezó porque me dio rabia que mis padres se fuesen a trabajar,
aumenté mucho de peso por eso… Eso fue antes de los 15… Tendría 9 o así. Me suponía mucha
angustia pero no sabía cómo decirlo”. “Es que no es todo algo de comida… Mis padres siempre
tuvieron muchos tabúes con el hecho de que fuese mujer… Me consideraban de porcelana…”).
Esta actitud supone un hecho destacable, ya que ella no era consciente del origen de su
problema ni de qué factores influyen en el mantenimiento del mismo; logró comenzara
diferenciarse de su familia de origen y no potenciar en todo momento el rol de enferma que
tenía realizando nuevos planes de futuro y llegando a tener en mente la posibilidad de
independizarse; a nivel biológico señalar que logró alcanzar un Índice de Masa Corporal de
16.5 estable, otro dato importante ya que el índice máximo conseguido tras los ingresos era
inferior a 16, y además logró disminuir los atracones y vómitos a una vez al día y
ocasionalmente ninguna vez, ya que pudo identificar el origen de los mismos: muchos de ellos
se iniciaban por situaciones de malestar en su familia, ya sea por un trato diferencial que
existía entre ella y su hermana, por las exigencias que se realizaban sobre ella dado su rol de
enferma, etc. Gracias al trabajo de las habilidades sociales y de los progresos terapéuticos de
las sesiones familiares e individuales la paciente era capaz de adoptar otra actitud más asertiva
ante esas situaciones.
Seguimiento
Ante la gravedad del cuadro, la paciente continúa con tratamiento multiprofesional en el
Centro de Salud Mental de Cartagena.
75
Discusión
Es un hecho a tener en cuenta que en este caso fue relevante la inclusión de la familia para
una mejoría sintomática importante y estable. Teniendo esto presente, impacta más la escasa
relevancia que se concede al papel de la familia y sus dinámicas en las guías de práctica clínica
del Sistema Nacional de Salud (2009) y del Sistema Murciano de Salud (2005). Otro dato
significativo a tener en cuenta es el planteamiento de estos casos desde dichas guías como
programas de reducción del daño y objetivos encaminados a nivel sintomático sin tener en
cuenta otros factores intervinientes. En nuestro caso, cabe destacar que a pesar de que la
conducta alimentaria sigue siendo restrictiva sí se ha logrado evitar el ingreso en la Unidad de
Hospitalización de Trastornos de la Conducta Alimentaria, también se han conseguido reducir
los atracones y vómitos de manera episódica, así como una mayor expresión de su malestar
ante los hechos cotidianos sin recurrir al atracón para gestionar su rabia. Por último destacar el
trabajo de introspección que está logran realizar la paciente estos últimos meses pudiendo
tomar conciencia de cuál fue el inicio de su problema con la alimentación, siendo consciente
que fue anterior a los 15 años y los desencadenantes que propiciaron tal conducta. Es
importante señalar que en este caso el cambio de foco de tratamiento y descentralizar la
atención del síntoma ha supuesto una mayor colaboración por parte de la paciente ya que
aumentó su control interno y mejoraron las habilidades sociales, es decir, dichos aspectos
considerados periféricos en este tipo de cuadros resultaron fundamentales en la mejoría y
estabilización de la misma. No es despreciable realizar un guiño a los problemas del vínculo
que presentaba esta paciente con sus padres, mostrándose patentes en las sesiones familiares
y no en las individuales, por lo que sería otro aspecto a trabajar en las sesiones individuales
para continuar con dicha mejoría.
Indicar también que aunque se ha tenido en cuenta a la familia, en ningún momento se la ha
culpabilizado, simplemente se ha empleado como medida terapéutica para abordar el cuadro
desde otra perspectiva, pero es necesario no olvidar que es importante alejarse de los
reduccionismos terapéuticos (ya sea centrando las intervenciones en el síntoma o en otros
factores exclusivamente); al fin y al cabo, el individuo tiene su propia entidad, aunque esté
inmerso en un contexto familiar que le condiciona.
Por lo tanto, en nuestro caso, destacar como aspectos fundamentales la inclusión de la familia
en el tratamiento, la realización de un tratamiento intensivo, potenciar una alianza terapéutica
sólida y aspectos que en la literatura suelen tener un papel periférico en este tipo de cuadros
clínicos otorgarles un papel central: problemas del vínculo, falta de asertividad y percepción de
control externo (Behar, Manzo y Casanova, 2006).
76
Agradecimientos
A mi tutora y compañera María Jesús Jiménez Moreno, ya que sin su orientación, comprensión
y apoyo no hubiese logrado emprender y realizar este trabajo.
77
Referencias
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Asertividad. Revista Médica de Chile, 134, 312-319.
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Espina, A. (1981). Anorexia mental. Individuo y familia. Revista Clínica y Análisis Grupal, 29,
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Garfinkel PE y Garner DM (1982). Anorexia nervosa: A multidimensional Perspective. New York:
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Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria.
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Alimentaria. Murcia: Subdirección General de Salud Mental.
White, M. (1983). Anorexia nervosa: A transgeneracional systems perspective. Family Process,
22 (3), 255-73.
78
APROXIMACIÓN SISTÉMICA PARA EL TRATAMIENTO DE UN CASO DE ANOREXIA

NERVIOSA
Belén Gago-Velasco, María José Lara-García, Patricia Navarro-Gómez y M.PilarArnal-Val
Hospital Universitario Politécnico La Fe de Valencia
Resumen
La Anorexia Nerviosa es uno de los trastornos de mayor difícil manejo para los profesionales
de la Salud Mental, agravado por las complicaciones para la salud que puede acarrear una
intervención no realizada a tiempo. Desde que Selvini en los años 70 comenzara a cambiar el
foco de intervención a los aspectos del sistema familiar para la aplicación del tratamiento
psicoterapéutico, se ha abierto un nuevo campo de actuación que genera resultados
alentadores.
Desde esta perspectiva presentamos el caso de una adolescente de 18 años, atendida en
régimen ambulatorio en un Centro de Salud Mental de Valencia por cuadro de Anorexia
Nerviosa tipo purgativo, que al inicio de la intervención presentaba IMC de 17,05. Se llevó a
cabo evaluación de la conducta problema a partir del cuestionario EAT-40, BITE y BSQ, así
como a través de técnicas de exploración sistémica como el genograma, el apartograma y el
mapa relacional. Asimismo, se administro el TAT tanto a la paciente como a su madre y su
padrastro. La intervención de la conducta problema se trabajó de manera individual,
complementado con un abordaje familiar para el trabajo sobre la funcionalidad del síntoma en
este contexto. Las sesiones individuales eran de 45 minutos y las familiares de 60-90 minutos.
Asimismo, se mantuvo coordinación con psiquiatría y enfermería para el manejo del
tratamiento farmacológico y la medida de peso. Se trata de un estudio de caso según la
clasificación propuesta por Montero y León (2002).
Palabras clave: Anorexia Nerviosa, terapia sistémica, régimen ambulatorio, contextualización

del síntoma.
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Hospital Universitario Politécnico La Fe de Valencia
Bulevar Sur s/n, CP: 46026. Valencia. Email: belen.gago24@gmail.com
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TREATING A CASE OF ANOREXIA NERVOSA WITH A SYSTEMIC APPROACH

Abstract
Anorexia Nervosa is one of the most complex disorders in Mental Health, and dificulties in
treatment is one of the main causes of severity. In the seventies Selvini described a new
intervention for eating disorders, that focused on the family of the patient the ethology of the
symptoms and the main object of therapy. This perspective has opened new ways of
psychological treatment for Anorexia.
The objective of this work is describe the case of an adolescent 18 years old, treated as an
outpatient in a Mental Health Centre of Valencia because of symptoms of Anorexia Nervosa
(purgative). At the beginning the patient had an IMC of 17,05. The psychological assessment
consisted of the EAT-40, BITE and BSQ, and other systemic techniques, such as relational maps.
In addition, we made use of the proyective test TAT for the patient, his mother and the
husband of her. The intervention consisted of individual sessions with the adolescent, and
family therapy to approach to the context of the symptoms. Individual sessions lasted 45
minutes, and familiar sessions between 60 and 90. During the treatment, we kept in contact
with psychiatry and nursing for pharmachological treatment and weight measures. Las
sesiones individuales eran de 45 minutos y las familiares de 60-90 minutos. This is a case study
based on the clasification of Montero y León (2002).
Key Words: Anorexia Nervosa, systemic therapy, outpatient, symptom context.

Adolescente de 18 años de edad, mujer, soltera y sin hijos. Estudiante de 1º Curso de Grado de
Enfermería. Nivel socioeconómico familiar alto y de origen valenciano. El genograma familiar
se presenta en esta figura:
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La paciente acude con su madre a Salud Mental por presentar desde hace tres meses
conductas de atracones, seguidos de vómito y dieta restrictiva. En el momento de la primera
entrevista su dieta consiste en tomar un café por la mañana y un plato de pasta o ensalada a la
hora de comer, tras lo cual se provoca el vómito. Frecuentemente realiza atracones de dulce a
media tarde. En la entrevista inicial se observa miedo a engordar, distorsión de la imagen
corporal, distorsiones cognitivas en relación al peso y la figura, labilidad emocional, hipotimia,
irritabilidad, y personalidad inestable y dependiente. Se objetiva menstruación irregular, IMC
de 17.05 y estreñimiento.
La paciente acude derivada desde Psiquiatría sin demandar modificación en sus patrones
alimentarios, resistente a la exploración de aspectos emocionales y negadora de un problema
de conducta alimentaria.
Historia del problema:

El inicio del problema apareció un año antes de la primera visita a Psicología Clínica, cuando la
paciente inició dieta restrictiva que progresivamente fue reduciendo hasta ser derivada de
nuevo a CSM. A nivel contextual se produce después de un fracaso académico en el que repite
2º de Bachiller y la ruptura sentimental con su pareja.
A nivel familiar, se da la circunstancia de que su madre ha iniciado estudios de derecho a los
que dedica gran parte del día, junto con nuevas responsabilidades familiares: después de un
primer divorcio cuando la paciente tenía 8 años, y varios fracasos en relaciones de pareja
posteriores, la madre de la paciente se volvió a casar hace 8 años, teniendo actualmente un
hijo de seis años. La madre presenta rasgos de personalidad disfuncionales y antecedentes de
Trastorno de Conducta Alimentaria que se inician con el nacimiento de la paciente, y de
depresión postparto y recurrencia del TCA tras el nacimiento de su segundo hijo.
El vínculo de la paciente con su madre ha sido desadaptativo caracterizándose por la
inestabilidad en las relaciones de pareja y el miedo al abandono. El padre de la paciente ha
permanecido periférico, ya que fue concedida custodia materna, y al inicio de la intervención
desconoce el problema alimentario de su hija. El padre ha formado un nuevo núcleo familiar y
tiene una hija de 7 años. Por su parte, el marido actual de la madre ostenta un rol de
autoridad, exigente de la atención de su mujer y devaluador de los problemas emocionales en
la adolescente.
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Análisis y descripción de las conductas problema:

La conducta problema sobre la que se centraliza la intervención de manera primordial es la
dieta restrictiva, la conducta de vómito, los atracones y las distorsiones cognitivas asociadas al
TCA en la paciente. Tal estructura sigue el modelo explicativo del TCA donde la dieta restrictiva
prolongada genera como consecuente el atracón, con el consiguiente sentimiento de culpa
que se alivia mediante el vómito (refuerzo negativo), pero que genera disforia y de nuevo la
dieta restrictiva.
Otro foco de intervención se basó en la modificación de aquellas transacciones disfuncionales
que posicionaban a los distintos miembros de la familia en alianza con el síntoma y que era
necesario modificar (mensajes paradójicos, críticas y focalización en la conducta alimentaria,
comer sola, esconder alimentos dulces, mensajes invalidantes de alto contenido emocional…)
El cuadro presenta a continuación la formulación del caso en análisis de los factores causales y
mantenedores de la conducta problema:
BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS SOCIALES
PREDISPONENTES - TCA en la madre -Apego inseguro -Presión social a la

-Inapetencia en la -Insatisfacción corporal delgadez
infancia -Afecto negativo
-Interiorización del modelo
-Perfeccionismo
estético delgado
PRECIPITANTES - Adolescencia -Fracaso académico -Distanciamiento familiar

-Ruptura de pareja
MANTENEDORES -Restricción -Refuerzo negativo - Atención

alimentaria -Refuerzo positivo en
- Rituales mantenedores
- Adolescencia autoestima
en la familia
-Afecto negativo
-Distorsiones cognitivas - Refuerzo social
-Déficit en HH afrontamiento
-Ánimo deprimido
-Distorsión de imagen corporal
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Las metas clínicamente relevantes para este caso consistieron en la resolución del TCA en la
adolescente y el establecimiento de canales de comunicación funcionales con su entorno, en
especial con su madre, su padre y su padrastro. A nivel familiar las metas consistieron en
abordar los problemas emocionales no resueltos en la psicobiografía de la madre de la
paciente y de su padrastro, y gestionar una comunicación eficaz entre ambos padres.
Estudio de los objetivos terapéuticos:

A nivel específico, se marcaron los siguientes objetivos terapéuticos:
- Con la paciente: 1) Implantación de dieta normocalórica, retraso y supresión del vómito y
disminución de la conducta de medida de peso corporal. 2) Reconocer con el terapeuta de los
efectos del daño sufrido en su crianza, sin por eso sentirse traidora respecto a sus padres,
desde una dimensión críticamente constructiva. 3) Explorar las posibilidades de una relación
tan fusionada con la madre y sus impedimentos e inconvenientes. 4) Experimentar una
relación no instrumental de intimidad con un adulto, separado y no simbiótico. 5) Identificar
propias necesidades y expresarlas de manera más sana.
- Con la madre y su pareja: 1) Distinguir el subsistema filial, elevando al marido a la posición de
adulto no competitivo por los cuidados maternos. 2) Recuperación de la estima por la madre,
reconstrucción de su historia, saliendo de la fusión y de la autosuficiencia. 3) Fortalecimiento
sano de la relación madre-hija, y reestructuración de las transacciones con la pareja de ésta.
- Con el sistema familiar: 1) Subrayar desde el inicio de la terapia el sufrimiento personal que
forma el síntoma alimentario y la necesidad de entender su función. 2) Descentralizar la
atención de la paciente y sus familiares respecto al síntoma. 3) Promover un rol más activo al
padre de la paciente.

A la luz de la problemática familiar explorada en el caso de esta adolescente, y de la
funcionalidad del síntoma como demanda de movilización de sus miembros, estimamos
oportuno tomar la estrategia de la conducta clave para el mantenimiento de la conducta
problema: los roles que cada elemento estaba jugando en el problema, las transacciones
disfuncionales y las dificultades que se habían producido en la adaptación de los miembros de
la familia a su nuevo contexto en su ciclo vital. Por ello, elegimos poner en marcha técnicas y
estrategias de intervención en el marco sistémico que permitieran cambios en este aspecto. Se
trabajó a nivel individual con la paciente, se diseñaron sesiones con la familia ensamblada,
83
sesiones con la madre y la hija, sesiones individuales con cada uno de los padres y el padrastro,
y sesiones con la adolescente y sus dos padres.
Selección y aplicaciones de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase

Para la exploración de la gravedad del TCA se administraron varios cuestionarios. La escala
EAT-40, en la que la puntuación total fue de 75, lo que indica presencia de TCA. En la escala
BITE, la puntuación fue de 8 para el factor de gravedad (clínicamente significativo) y de 14 en
la escala de síntomas (patrón alimentario anormal). En el BSQ la puntuación total fue de 147,
que se categoriza como extrema insatisfacción corporal.
A nivel proyectivo se administró el TAT a la paciente, a su madre y a su padrastro (con la
limitación de no haber podido disponer del padre para esta evaluación). En el análisis
interláminas para la madre, aparece una figura femenina insegura y desconfiada, una figura
masculina dominante y segura, un futuro incierto y escenarios caóticos cargados de contenido
sexual. En el caso de la pareja de la madre, aparecen continuas referencias a las diferencias
sociales, la norma y su trasgresión y el éxito. La evaluación en el caso de la paciente no fue
significativa por las continuas resistencias en la construcción de las historias.
En el ámbito familiar se pidió a la familia que realizara un apartograma, que se presenta a

continuación:
84
Aplicaciones del tratamiento

Desde el inicio del tratamiento, se llevaron a cabo un total de 14 sesiones, intercalando la
intervención individual con la paciente (de 30 minutos cada una), una sesión familiar junto con
su hermanastro, una sesión individual con la nueva pareja de la madre, dos sesiones con la
madre y su nueva pareja, dos sesiones con el padre, tres sesiones con la madre y la paciente.
Además, se proporcionó la oportunidad de que ambos padres acudieran a los grupos
psicoeducativos que se realizan en la Unidad de Trastorno de Conducta Alimentaria del
Hospital de La Fe, aunque por motivos de horario no pudieron acudir.
El trabajo individual con la paciente estuvo centrado en la construcción de un vínculo
terapéutico de confianza por las resistencias iniciales, la toma de conciencia de enfermedad, la
reinterpretación de la función del síntoma, la mejora en las habilidades de comunicación con
su madre y su padre, la implementación del compromiso a la ingesta de una dieta calórica
ajustada, estrategias de manejo emocional y habilidades en la reestructuración de las
demandas en los vínculos relacionales.
En el caso de los padres, se trabajaron pautas de manejo respecto a la comida, se
reestructuraron mensajes invalidantes o paradójicos y se trabajó en la validación de las
emociones negativas (en especial la culpa en la madre) y en la construcción de alternativas
para el futuro. Se entrenó en la aplicación de la terapia de colaboración de familiares en TCA
según Janet Treasure (comunicación efectiva, motivación al cambio y manejo del síntoma
alimentario). A lo largo de la intervención, se trabajaron con la madre técnicas de autoestima,
manejo emocional y comunicación positiva.
A nivel familiar, se diseñaron tareas para promover transacciones sanas entre el subsistema
fatrial, el subsistema parental y el subsistema conyugal. A través de prescrpiciones de
utilización del síntoma se reestructuró el poder manipulativo del mismo en el sistema, se
marcaron contextos que permitieran poner en marcha estrategias no utilizadas hasta el
momento (como la provocación hacia el síntoma), y se desplazó hacia otros miembros el rol de
enfermo (hijo menor con enuresis).
Durante la intervención, la motivación a la terapia fue alta para los miembros, en especial en el
caso de la madre. No obstante, se produjeron algunas limitaciones por la imposibilidad de
pautar visitas con menor frecuencia de las tres semanas habituales en el CSM. Estas
condiciones contextuales provocaron dificultades de seguimiento y un mayor esfuerzo para la
consolidación de los avances. De hecho, a pesar de los resultados conseguidos hasta el
momento, la paciente y su familia continúan en intervención en CSM, manteniéndose la
coordinación entre Psicología Clínica, Psiquiatría y Enfermería.
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En relación al inicio del tratamiento, el IMC se ha elevado hasta alcanzar actualmente un valor
de 18.56, habiéndose producido un incremento progresivo desde el inicio de la terapia. En
relación a los cuestionarios administrados, se ha disminuido tres puntos la escala de gravedad
del cuestionario BITE. En la escala BSQ, la preocupación por el peso ha disminuido de 65 a 35
puntos, aunque se mantienen niveles altos de insatisfacción corporal respecto al pretest (64
puntos post, respecto a los 82 pre). La escala global muestra una diferencia de 147 puntos
iniciales, a 99 actuales, que se categorizarían dentro de leve insatisfacción corporal. La
puntuación global en el EAT-40 actualmente es de 54 puntos, superando aún el punto de corte
respecto a la población normal.
En relación a la frecuencia e intensidad de las conductas problema, la dieta seguida
actualmente por la paciente consta de 1600-1800 kcal, habiéndose completado las raciones y
comidas diarias respecto a la situación inicial. La frecuencia del vómito ha disminuido con una
media de un episodio a la semana respecto a los siete iniciales. Se ha implementado un
programa de ejercicio físico regular que permite de manera adaptada manejar el malestar
emocional.
Respecto a los logros alcanzados a nivel familiar, se produjo un acercamiento del padrastro a la
paciente, un vínculo sano y no simbiótico en la relación materno-filial, un incremento en la
autoridad y participación de la figura paterna y la legitimación de los nuevos vínculos
familiares creados en ambas familias reconstituidas.
Cabe señalar, que a pesar de las limitaciones en los logros alcanzados y el mantenimiento de
algunos síntomas, la intervención realizada hasta este momento ha permitido prevenir
agravamiento de la enfermedad, cronificación de patrones familiares disfuncionales y
consecuencias emocionales negativas en otros miembros de la familia psicológicamente
vulnerables. Asimismo, ha permitido la intervención paralela de sintomatología TCA e
inestabilidad emocional en la madre de la paciente.
Los pasos de cara a la continuación de la intervención y al seguimiento, seguirán la línea de la
recuperación y de la consolidación de modificaciones y reestructuraciones sistémicas, que
permitan evolucionar en la consecución de las metas terapéuticas finales.
Observaciones:
Tal y como se expuso al inicio del presente capítulo, los trastornos de conducta alimentaria
suponen algunas dificultades adicionales en su tratamiento. Algunas de las particularidades
recogidas en la literatura que podrían aplicarse para el caso que aquí se describe, es la alta
86
tendencia a la homeostasis en el sistema familiar, que dificultó por un lado la unión del
terapeuta al sistema familiar, y por otro , la movilización de los recursos en dirección a las
metas terapéuticas. Por tanto, algunas de las dificultades que se generaron en la intervención
fueron la rigidez en los roles y la estructura de esta familia, el doble vínculo para con el
terapeuta (“ayúdanos sin ayudarnos”), y el continuo señalamiento de la adolescente como
paciente identificada.
Asimismo, nos enfrentamos al desmantelamiento de un juego familiar psicosomático en el que
el síntoma otorgaba poder a la paciente, manipulaba la relación materna a partir de los
sentimientos de culpa en la madre y mantenía una triangulación desconfirmatoria entre el
subsistema conyugal y la adolescente.
Tales beneficios secundarios se manifestaron en resistencias en el seguimiento de las pautas
de intervención, y en especial, en aquellas que descentralizaban el abordaje del problema de la
paciente a todo su sistema familiar.
No obstante, el trabajo del vínculo terapéutico permitió movilizar aspectos fundamentales en
etapas posteriores del tratamiento, consolidándose los logros en el futuro, y ahondando en
una conciencia de enfermedad en la adolescente, al principio inexistente, pero que finalmente
condujo a que ella misma demandara soluciones, y reestructurara el síntoma desde la
limitación en vez de desde el beneficio.
87
Bibliografía
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88
LA ESCULTURA COMO TÉCNICA DE INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA:

A PROPÓSITO DE UN CASO
Mª Pilar Arnal-Val1, Belén Gago Velasco, Mª José Lara García y Patricia Navarro Gómez
Residentes de Psicología Clínica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia (España)
Resumen
Antecedentes
La escultura es una técnica originada dentro de la terapia familiar, que se basa en el
psicodrama. Se solicita a un miembro del sistema que represente espacialmente las relaciones
familiares actuando como un escultor que modela a los diferentes miembros. Puede ser una
herramienta de ayuda diagnóstica y terapeútica.
Método
Se realiza intervención familiar con núcleo familiar constituido por los padres y dos hijos
adolescentes adoptados de 17 y 16 años. La terapia es llevada a cabo por un terapeuta y un
coterapeuta. La familia acude a Salud Mental por dificultades surgidas con sus hijos,
especialmente con su hijo mayor, el cual presenta un comportamiento agresivo hacia sus
padres. Se plantea la técnica de escultura en la cuarta sesión, pidiéndole al hijo mayor,
designado como paciente identificado, que actúe como escultor.
Resultados
Modela una escultura a la que titula: “La unión”. Se sitúa a su hermana y a él sentados juntos,
cogidos de la mano. Detrás, los padres, también cogidos de la mano y con la otra mano sobre
los hombros de sus hijos. Todos sonríen. Al indagar si cambiarían algo para sentirse mejor,
ambos padres representan un abrazo de los 4. En esta postura el hijo mayor refiere sentirse
agobiado.
Conclusiones
La escultura nos resultó de utilidad para evaluar el estado actual de la familia y orientarnos
para seguir trabajando. Facilitó que el hijo mayor pudiera expresar sus sentimientos respecto a
la situación familiar, aspecto en el que se encontraba muy bloqueado.
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1C/ Salvador Lluch 19, pta 9. 46006 Valencia. E-mail: piarnal@hotmail.com
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Los miembros relataron que esta técnica les ayudó a darse cuenta de las diferentes formas de
expresar el cariño de cada uno, así como las distintas necesidades y dificultades que cada uno
presentaban en el terreno del afecto y la expresión emocional.
Palabras clave: escultura, terapia familiar, expresión emocional, relaciones familiares.
SCULPTURE AS A TECHNIQUE OF INTERVENTION IN SYSTEMIC FAMILY THERAPY: A REPORT

OF CASE
Abstract
Antecedents
Sculpture is a technique created within family therapy, which is based on psychodrama. A
member of the system is asked to represent family relationships acting as a sculptor, modeling
the different members. It can be a diagnostic and therapeutic tool support.
Method
A Family psychotherapeutic intervention was performed with a nuclear family, consisting of
parents and two adopted teenagers of 17 and 16. Therapy was conducted by a therapist and a
co-therapist. The family went to a Mental Health Service because of difficulties with their
children, especially with his eldest son, who had an aggressive behavior towardshis parents.
The technique of sculpture was proposed in the fourth session, asking the eldest son, marked
as the identified patient, to act as the sculptor.
Results
He modeled a sculpture titled "Unity". In it, his sister and himwere sitting together, holding
their hands. His parents were placed standing behind them, also holding hands and with the
other hand on the shoulders of their children. Everyone smiled. When we asked them if they
would change anything to feel better, both parents represented an embrace of the 4
members. In this position the eldest son felt overwhelmed.
Conclusions
The sculpture was useful for us to assess the current state of the family and to guide us to
continue working. It facilitated that the eldest son could express his feelings about the family
situation, aspect in which he was very locked. Members reported that this technique helped
them to be aware of the different ways of expressing affection to each other, and the different
needs and difficulties that everyone had on the field of affect and emotional expression.
90
Key words: sculture, family therapy, emotional expression, family relationships.
Introducción
La escultura es una técnica activa surgida dentro del ámbito de la terapia familiar. Se basa en
los supuestos del “aprendizaje por la experiencia” del psicodrama de Moreno (1946). Fue
creada por Kantor y Duhl (1973) (Instituto de la familia de Boston) y desarrollada por P. Papp
(1976) (Instituto de la familia de Nueva York) y V. Satir (1972) en el marco de la terapia
familiar.
Se define como “la expresión plástica simbólica de la estructura vincular de un sistema,
obtenida mediante la instrumentalización de los cuerpos de dicho sistema” (López y Población,
1991).
Nos permite obtener la percepción que los diferentes miembros tienen de las relaciones de su
sistema familiar. Posibilita expresar a través de medios miméticos una situación difícil de
expresar en palabras. En ella, se solicita a un miembro del sistema que represente
espacialmente las relaciones familiares actuando como un escultor que modela y sitúa en el
espacio a los diferentes miembros (Espina, 1997).
Puede emplearse independientemente de la edad, el nivel cultural y problemas lingüísticos.
Puede realizarla un individuo, una díada o un grupo.
Está especialmente indicada para aquellos casos en los que los miembros tienen dificultades
para hablar o expresar sentimientos o cuando, por el contrario, hablan demasiado. Hace
contactar con los sentimientos, es provocativa. Se hace desde el cuerpo, no desde la cabeza.
Evita el uso de racionalizaciones y bloquea la aparición de mecanismos de defensa.
La aplicación de la técnica consta de tres partes: caldeamiento, dramatización y comentario.
Requiere de una buena relación con la familia, por ello se recomienda plantearla a partir de la
3-4ª sesión.
El caldeamiento supone preparar a los miembros para pasar de un nivel verbal a uno
analógico. En este momento se lleva a cabo la explicación de la técnica, qué es y cómo hacerla.
El terapeuta da la siguiente instrucción: “Vamos a hacer un ejercicio-juego en el que cada uno
modela al otro como si fuera una figura de barro, utilizando la postura, el gesto y la disposición
espacial. Luego se modela a sí mismo. El objetivo es construir una escultura que muestre como
veis vuestra relación”.
Durante la dramatización el miembro elegido lleva a cabo la representación. El terapeuta
puede designar a un miembro en concreto (habitualmente el paciente identificado o un sujeto
91
ajeno al conflicto familiar), o puede ofertar hacerlo voluntariamente. En terapia de pareja

deben hacerlo ambos. Se esculpe sin hablar. El terapeuta puede ayudar al escultor sugiriéndole
que tenga en cuenta aspectos como la distancia espacial, la dimensión arriba-abajo, los gestos
y la mímica de cada uno. Una vez que el escultor ha acabado, se sitúa también dentro de la
misma.
El comentario se hace desde la escultura, sin romperla. Cada miembro del sistema verbaliza lo
que está sintiendo en el aquí y ahora. Primero comenta el escultor, después el resto. El
terapeuta pregunta: ¿qué te llega?, ¿qué sientes?. Otras posibles preguntas para recabar
información son: ¿sabías que el escultor veía así a la familia?, ¿estás de acuerdo con la
imagen?, ¿cambiarías algo para sentirte mejor?. Se pide al escultor que piense un título para la
escultura.
Existen distintos tipos de escultura: presente, pasado y futuro o percibida, deseada y temida.
Los tránsitos entre esculturas, a cámara lenta, permite que los miembros de la familia se den
cuentan de lo que ocurre, del esfuerzo que tienen que hacer y de lo que ganan y pierden en
cada caso.
La escultura se puede usar en combinación con otras técnicas auxiliares. Una de las más
habituales es el soliloquio. En él cada uno de los participantes expresan lo que piensan y
sienten en esa postura y situación.
Es muy útil proponer un cambio de roles (ubicándolo en la posición espacial y postura del
otro), lo que permite ponerse en su lugar y mirar a los demás desde su forma de pensar, sus
circunstancias, su edad…
Se puede recurrir al uso de dobles, de manera que un yo auxiliar ocupa el lugar de uno de los
miembros y completa o amplía lo que el sujeto no consigue expresar. Normalmente es el
terapeuta el que lleva a cabo esta función.
A la hora de analizar la escultura hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
La distancia espacial es símbolo de la proximidad emocional entre los miembros, indicativo del
grado de de separación, individuación, intimidad… La dimensión arriba-abajo representa la
estructuración jerárquica de la familia, como se distribuye el poder entre los roles. Hay que
prestar atención al lenguaje corporal: mirada, manos, expresión facial…
Para un mejor análisis es recomendable grabarla en video o hacer una foto.
La técnica de la escultura se muestra eficaz para el diagnóstico, revelando las coaliciones,
alianzas, la jerarquía y la proximidad y distancia entre los miembros.
92
Así mismo, permite una comprensión más profunda por parte de la familia de lo que está
ocurriendo.
También es útil para hacer un pronóstico de la familia y se puede utilizar con fines
terapéuticos: reconstrucción del sistema familiar, hacer y experimentar propuestas
alternativas, desestructuración de pautas rígidas y estereotipadas.
Se ha recomendado su uso especialmente en las llamadas familias psicosomáticas,
caracterizadas por la sobreprotección, la unión excesiva entre los miembros, la rigidez extrema
y el ofrecer la imagen de familia ideal.
Identificación del paciente y motivo de consulta

Núcleo familiar constituido por los padres y dos hijos adolescentes adoptivos de 17 y 16 años
(varón y mujer respectivamente). El padre trabaja como dependiente y la madre es ama de
casa. Los hijos cursan 3º y 4º ESO. Conviven los 4 juntos. Los niños fueron adoptados cuando
tenían 8 y 7 años, procedentes de un país de centro América, donde residían en un hogar
infantil. Son hermanos biológicos. El hijo mayor tiene un buen rendimiento académico y
adaptación social, mientras que la hija presenta marcadas dificultades en estos ámbitos.
Existe una buena relación entre los padres.
La niña está en seguimiento con psiquiatría y psicología en su unidad de salud mental de
referencia por problemas de inestabilidad emocional, impulsividad y déficit en habilidades
sociales. En tratamiento farmacológico con antidepresivos. Previamente estuvo en
seguimiento en la Unidad de Salud Mental Infantil desde los 10 años. El padre estuvo en
tratamiento psiquiátrico en 2009 por estado ansioso-depresivo reactivo a problema laboral. La
madre y el hijo mayor no poseen antecedentes psiquiátricos ni psicológicos.
En el momento presente, en el transcurso de las entrevistas familiares que forman parte de la
intervención con la niña, los padres empiezan a verbalizar la existencia de problemas con su
hijo mayor, expresando que éste en ocasiones tiene un comportamiento agresivo y poco
respetuoso hacia ellos. En base a esto, se decide comenzar intervención familiar con los
cuatro.
La familia presenta como paciente identificado al hijo mayor, al que consideran responsable de
la falta de armonía familiar.
Estrategias de evaluación
La evaluación se llevó a cabo mediante entrevistas clínicas familiares e individuales.
93
Formulación clínica del caso

A lo largo de la evaluación se evidencia que a los padres les está resultando muy complicado
afrontar la adolescencia de sus hijos. Se observa un inversión de roles, en los que el padre en
ocasiones manifiesta comportamientos infantiles y el hijo mayor asume funciones de adulto.
Los límites entre los subsistemas son difusos, situándose los padres frecuentemente en el
papel de amigos de sus hijos. El padre se muestra en algunos aspectos excesivamente rígido y
poco tolerante con las normas que establece hacia sus hijos.
La madre Inicialmente se erige como portavoz de la familia. En ella destaca el papel de
mediadora de los conflictos familiares y se observa que ejerce un rol muy sobreprotector con
su hija pequeña. Existiendo una alianza estrecha entre la madre y la hija. Por otro lado,
presenta una relación conflictiva con su hijo mayor, experimenta intensos sentimientos de
miedo y ansiedad en las situaciones donde hay agresividad, ya que le resuenan a las vivencias
experimentadas en su familia de origen.
Por otro lado, el padre presenta un fuerte sentimiento de falta de afecto por parte de sus
hijos, se siente frustrado y verbaliza no haber conseguido nada de lo que pretendía con la
educación de estos. Presenta una historia personal con intensos sentimientos de abandono y
falta de cariño en su infancia, lo que ejerce un papel determinante en su papel como padre.
Debido a esta fuerte necesidad de recibir cariño, la relación que mantiene con su hijo también
es más conflictiva que con su hija, ya que ésta suele mostrarse muy cariñosa, mientras que su
hijo es más frío y distante en las manifestaciones de afecto. En ocasiones estas actitudes son
interpretadas por el padre como signos de que su hijo no lo quiere.
Ambos hijos presentan dificultades relacionadas con su experiencia infantil de abandono, que
en la chica se traducen en muchas dificultades para relacionarse con sus iguales y sentimientos
de minusvalía y en el chico en un bloqueo para manifestar cariño a sus padres y en la
recurrencia a la agresividad como mecanismo de defensa.
Nos planteamos como hipótesis del caso que las vivencias tempranas de cada uno de los
miembros, especialmente de los padres, están interfiriendo de forma negativa en la
adaptación a la etapa del ciclo vital presente.
Tratamiento
Elección del tratamiento:
Se ha seguido un modelo lógico de elección del tratamiento, basado en las características
particulares del caso, como defienden los modelos transteóricos.
94

Se han llevado a cabo hasta la fecha 5 sesiones familiares con una periodicidad mensual y una
media de 1h 30 min de duración. Se han realizado en una Unidad de Salud Mental de adultos.
Actualmente la familia sigue en tratamiento.
La dos primeras sesiones se dedicaron a la evaluación del problema familiar, recogiendo
información acerca de los roles, jerarquía, límites, alianzas, adaptación al ciclo vital, contacto
con el exterior, sucesos importantes en la vida familiar, los puntos fuertes y los aspectos que
les hacen únicos y visión del problema por parte de cada uno. Para ello se recurrió a preguntas
circulares, técnicas estructurales (redefinición del paciente identificado) y otras estratégicas en
el marco de la terapia sistémica, como la pregunta milagro. Se propuso como tarea la
realización de una actividad grupal una vez por semana, de manera que cada vez escogiera uno
la actividad a realizar.
En la tercera sesión, se exploró lo que había sido diferente respecto al estado inicial, los logros
que los demás habían observado en los otros y en los aspectos que cada uno consideraba que
debía seguir trabajando. La familia ofreció una visión global de disminución de la intensidad
del problema. Se planteó como tarea entre sesiones reflexionar acerca de lo que el otro “lleva
en la mochila” en las situaciones de conflictos familiares cotidianos. De esta manera se
explicitó como las vivencias pasadas de cada uno influyen en el rol familiar que desempeñan.
En la cuarta sesión, se revisaron las tareas propuestas y se planteó la técnica de la escultura.
Los terapeutas escogieron al hijo mayor para llevarla a cabo, por considerar que es el que tiene
una visión más clara y realista de la realidad familiar. Se le planteó la realización de la escultura
real del presente. Tras acabar de modelar a los miembros de su familia, se le solicitó que se
colocará él mismo. La representación escenificada mostraba a los dos hijos sentados, cogidos
de la mano, sonriendo. Los padres estaban situados de pie detrás de ellos, de manera que
ambos se cogían de la mano, a la vez que apoyaban la otra mano en el hombro de sus hijos. La
madre en el de la hija y el padre en el del hijo. También sonreían. Todos miraban hacia
adelante. El título elegido por el hijo fue “La unión”. El hijo muestra que, a su parecer, la
situación de la familia ha cambiado y ahora se siente más próximo a los demás. Al preguntar al
resto de miembros como se sienten, todos refieren sentirse felices y alegres en su posición y se
muestran de acuerdo con que es una correcta representación de la situación del sistema
familiar en el presente. Posteriormente, se les interrogó acerca de si cambiarían algo para
sentirse mejor. Ante esta pregunta, la hija comenta que no, pero los padres sí que realizan
modificaciones. La madre refiere que se sentiría mejor con un mayor acercamiento de los
miembros y representa a los cuatro fundiéndose en un abrazo. El padre efectúa la misma
95
escenificación, pero estableciendo más distancia en el abrazo. Mostrando así una postura
intermedia entre lo simbolizado por su hijo y su mujer. En estos nuevos estados de mayor
acercamiento la hija refiere encontrarse igualmente bien, mientras que el hijo se siente
agobiado. Los padres se mostraron sorprendidos por la escultura realizada por su hijo, ya que
tenían una imagen de éste como alguien más distante y poco afectuoso en el sistema familiar.
En la quinta sesión, se reflexionó, a partir de lo trabajado con la escultura, las distintas formas
de expresar afecto que utiliza cada uno en la familia, así como las diferentes necesidades que
cada uno manifiestan de recibir cariño por parte de los otros. Se propuso cómo tarea hacer
una lista de los gestos de afecto hacia ellos que habían observado por parte del resto y los
gestos de afecto que ellos habían llevado a cabo hacia los otros.
Factores relacionados con el terapeuta

La intervención ha sido llevada a cabo por una terapeuta mujer (PIR), con formación en
terapia familiar y un coterapeuta varón, (MIR psiquiatría). Se ha supervisado el caso por parte
de otro profesional psicólogo clínico, varón, de mayor experiencia. Los terapeutas son jóvenes
lo que entendemos que ha favorecido la creación de una mayor alianza terapéutica con los
hijos, lo que se ha podio suponer un desequilibrio en el sistema terapéutico.
La familia no ha faltado a ninguna sesión y ha cumplido regularmente con las tareas
propuestas.
Diseño del estudio

Estudio descriptivo de caso único AB. No se ha llevado a cabo análisis estadístico de datos.
Efectividad y eficiencia de la intervención

Respecto al problema inicialmente planteado por la familia, la agresividad del hijo, todos
coinciden en señalar que está resuelto prácticamente. Éste ha desarrollado una mayor
capacidad de autocontrol y la comunicación en el sistema familiar se realiza de forma más
asertiva.
Por otro lado, el padre se muestra más flexible y comprensivo con sus hijos, aunque en las
ocasiones en las que conecta con sus sentimientos de abandono, sigue experimentando
reacciones emocionales muy intensas con comportamientos poco adaptativos.
La madre por su parte, trata de dar mayor independencia a su hija menor y ha abandonado
parcialmente su papel de mediadora, dejando que los demás resuelvan por sí mismos sus
conflictos.
96
En la hija no se han observado cambios tan significativos, aunque progresivamente ha ido

mostrando un papel más activo en las sesiones.
En lo que se refiere a la técnica de la escultura en particular, en nuestro caso facilitó la
expresión emocional en el hijo y la comprensión de la familia de las diferentes formas de
expresar el cariño, así como las distintas necesidades y dificultades que cada uno presentaban
en el terreno del afecto y la expresión emocional.
Todos los miembros coinciden en la vivencia de que la convivencia familiar ha mejorado y se
muestran más tranquilos y satisfechos.
Discusión
Como hemos señalado al inicio, la escultura es una técnica especialmente indicada en los casos
en los que existe un bloqueo para la expresión emocional, por ello resultó de gran utilidad en
nuestro caso al ser propuesta al hijo mayor, que presenta gran dificultad en la manifestación
de afectos. El uso del cuerpo permite conectar más fácilmente con las emociones y bloquear la
racionalización y otros mecanismos de defensa
Del análisis de la representación se pudo desprender los cambios experimentados en el
sistema familiar desde el comienzo de la terapia: restablecimiento de la jerarquía y los límites
entre subsistemas (los hijos se sitúan en un nivel inferior), la mayor proximidad emocional
existente entre los miembros y la mejoría en la sensación subjetiva de bienestar en todos ellos
(postura, expresión facial).
Así mismo, nos permitió determinar los siguientes objetivos a trabajar: diferencias en la
necesidad y expresión de afectos entre ellos. Por otra parte, a los miembros del sistema les
ayudó a tener una visión más profunda de lo que está ocurriendo en su familia.
Es necesario que se realicen en el futuro estudios más controlados acerca de la eficacia de esta
técnica para contribuir a su desarrollo y expansión.
97
Referencias
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Satir, V. (1972). Peoplemaking. Palo Alto: Science and Behavior Books.
98
TRATAMIENTO DE UN TRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO DEBIDO A CÁNCER DE MAMA

María Victoria Cerezo Guzmán
Facultad de Psicología, Universidad de Málaga
Resumen
La paciente de 31 años, es soltera, sin hijos, española, diplomada universitaria, trabaja de
administrativa, de nivel sociocultural medio, y vive independiente actualmente. Acude a
consulta recién diagnosticada de cáncer de mama. Su tratamiento oncológico consiste en la
extirpación de la mama y ganglios axilares, quimioterapia y hormonoterapia. Presenta un
estado de shock considerable tras la noticia. La paciente se muestra muy ansiosa, depresiva,
abúlica; presenta insomnio, sudoración, nudo en la garganta y estómago, irritabilidad,
vulnerabilidad, llora con facilidad, falta de apetito, etc. Demanda información acerca de la
enfermedad y supervivencia, así como soluciones a la degradación física. Sin antecedentes
familiares de cáncer ni ninguna otra enfermedad considerada crónica. Refiere haber vivido una
infancia muy dura soportando las agresiones verbales de sus padres. Reconoce que ha
pensado en suicidarse alguna vez cuando era joven y actualmente le parece muy difícil superar
el cáncer de mama. Su angustia es tal que no le es posible casi expresarse verbalmente. Se
considera incapaz de afrontar la quimioterapia, perder la fertilidad y el pecho. Ve frustrados
sus proyectos vitales y siente gran desesperanza. Como metas del tratamiento se plantean: la
adherencia al tratamiento oncológico, la aceptación de su situación oncológica y aspecto físico,
mejorar su autoestima y estado de ánimo, aumentar las actividades gratificantes. Los objetivos
terapéuticos propuestos son: trabajar creencias irracionales sobre los tratamientos
oncológicos, sobre sí misma y el afrontamiento activo de la enfermedad, elevar su estado de
ánimo, autoestima y reducir su ansiedad. Los tratamientos psicológicos empleados han sido
cognitivo conductuales, mindfullness e inteligencia emocional. Los resultados obtenidos tras
nueve meses, han sido los deseados en cada una de las metas terapéuticas. Se realizaron tres
sesiones de seguimiento (3, 6, 9 meses), manteniendo los resultados.
Palabras clave: trastorno adaptativo, afrontamiento, cáncer de mama
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Campus de Teatinos s/n, Facultad de Psicología, Universidad de Málaga, 29071. mvcerezo@uma.es
99
Abstract
The patient of 31 years old, Spanish, single, with no children, graduated with a university
diploma. She works as administrative, medium living standards, and nowadays living on her
own. She attends to medical advice just after being diagnosed breast cancer. Her oncology
treatment consists on the removal of the breast and axillary lymph nodes, chemotherapy and
hormone. She presents a considerably shock after the diagnosis. The patient shows anxiety,
depressive, apathetic, suffering from insomnia, sweating, feeling highly nervous, irritable,
vulnerable, easy crying, lack of appetite, etc. She demands information about the illness and its
survival, as well as solutions to the physics devaluation. She has neither cancer family
background nor any other chronic considered illness. She refers her childhood as really tough
as she had to put up with the verbal aggressions of her parents. She recognizes occasionally
considering suicide when she was young and currently believes that overcoming her breast
cancer will be really difficult. That is her anxiety that she barely can verbally express. She
considers herself unable to face the chemotherapy, losing her fertility and breast. Her life
projects are frustrated for her, she is hopeless. As treatment aims to consider: the attachment
to the oncological cancer treatment, accepting her oncological situation, physical aspect,
improving her self-esteem and mood, increasing gratifying activities. The therapeutically aims
proposed are: working on irrational believes about oncological treatments, about herself and
the active illness facing, improve her mood, self-esteem and reduce her anxiety. The
physiological treatments applied have been cognitive behavioral based, mindfulness and
emotional intelligence. After nine months, the obtained results have been the desired in each
therapeutical aim. There were three follow-up sessions (3, 6, 9 months), maintaining results.
Key words: adjustment disorder, facing, breast cancer.

Mujer de 31 años, de nacionalidad española, soltera y sin hijos. Es diplomada universitaria y
trabaja de administrativa. Su nivel sociocultural es medio. En cuanto a aspectos familiares, es
la segunda de dos hermanas y vive independiente de su familia actualmente. Acude a consulta
porque ha sido intervenida de cáncer de mama hace 10 días. Precisamente llega a la consulta
psicológica justo después de haber salido de su cita médica en la que le han comunicado los
tratamientos que se le iban a administrar.
100

La paciente acude a consulta demandando información acerca de la enfermedad y
supervivencia, así como soluciones a la degradación física que ya atisba. Se muestra muy
ansiosa, irritable, vulnerable, llora con facilidad, parece depresiva y abúlica. En la entrevista
también se queja de presentar insomnio, sudoración, frecuentes nudos en la garganta y
estómago, falta de apetito, etc., síntomas relacionados con la ansiedad que presenta debido al
diagnóstico de cáncer de mama. Su angustia es tal que le impide expresarse verbalmente con
fluidez y normalidad, ya que es más frecuente el llanto que el discurso hablado.
Sobre cáncer de mama no tiene mucha información, no tiene antecedentes ni personas
allegadas que hayan padecido previamente la enfermedad, así que no se había preocupado
por saber sobre la misma. Esto unido a que los médicos no le han podido dedicar todo el
tiempo que ella hubiera deseado en aclararle sus dudas.

La paciente considera que su problema aparece cuando tras encontrarse el bulto en el pecho y
tras un mes preocupándose en exceso sin acudir al especialista, hace por concertar la cita
ginecológica. El ginecólogo que la explora es quien levanta las primeras sospechas de
malignidad, aunque sin crearle expectativas negativas por no ser frecuente a su edad. Este
profesional le pide diferentes pruebas radiográficas y biopsia de la tumoración para definir el
diagnóstico. Al salir de dicha consulta, comienza a sentir fuertes taquicardias y sudoración
excesiva, se instaura el insomnio que estaba siendo cada vez más frecuente. En las sucesivas
pruebas, la paciente se va encontrando cada vez más ansiosa y vulnerable, irritable, sin apetito
ni motivación por su vida diaria. Unas semanas después, en la consulta médica, el especialista
le detalla su diagnóstico: cáncer de mama; y procede a definir su tratamiento. A la consulta y
demás pruebas acudió sola, lo que le supuso un gran desasosiego. Su tratamiento oncológico
consiste en: extirpación de la mama y vaciamiento de los ganglios axilares del brazo
homolateral, que ya se le ha realizado; quimioterapia (8 ciclos), radioterapia (30 sesiones) y
hormonoterapia (tamoxifeno durante cinco años) con retirada de la regla (bloqueo hormonal
durante mínimo dos años). Presenta un gran estado de shock considerable tras la noticia,
tanto del diagnóstico como de los tratamientos que le han de administrar. Su situación física es
favorable a la aplicación de todos los tratamientos quimioterápicos posibles e indicados en su
caso clínico, al no presentar ninguna otra enfermedad que pudiera interferir con dichos
tratamientos ni padecer alguna de enfermedad considerada crónica. Además por su edad, es
lo más indicado, según nos comenta por su oncólogo.
101
Actualmente, tras el diagnóstico y la reciente intervención quirúrgica, no se siente capaz de

superar el cáncer de mama. Se considera incapaz de verse el pecho, acontecimiento que aún
no ha realizado. Tampoco se ve capaz de afrontar la quimioterapia, y sus consecuencias
negativas: pérdida del cabello, vómitos, nauseas, disminución de la libido y otros trastornos
derivados de los tratamientos como perder la fertilidad. Ve frustrados sus proyectos vitales y
siente gran desesperanza. Cree que tiene una edad en la que la maternidad era uno de sus
proyectos a medio plazo y con el diagnóstico de la enfermedad es muy probable que ya no
pueda materializarse. Dice sentirse destruida en todos los sentidos, por creencias como que “si
no ha sido capaz de encontrar pareja antes de la enfermedad, cómo la iba a encontrar ahora
sin pecho y sin posibilidades de ser mujer ni madre”.
En el aspecto familiar, la paciente revela que ha vivido una infancia muy dura soportando
diariamente las agresiones verbales de sus padres que, cuando ella era adolescente, acabaron
separándose. Su madre se aliaba con ella y su padre con su hermana, lo que también derivó en
una falta de confianza y hostilidad con estos últimos. Confiesa que pensó en suicidarse alguna
vez cuando era joven, no siendo capaz de llevarlo a cabo. Dice que nunca ha sentido apoyo
familiar por parte de su padre y hermana en general; ahora, recién diagnosticada, tampoco lo
está sintiendo a pesar de que su hermana es profesional sanitario y trabaja en un centro
hospitalario.

En la paciente se observan una serie de carencias afectivas desde la infancia que le han
causado una baja autoestima permanente, acentuada en momentos clave de su historia
personal. Junto estas carencias y baja autoestima, debidas al ambiente familiar hostil y
agresivo, también se ha generado baja tolerancia a la frustración. Al ser diagnosticada de
cáncer de mama, la paciente ve frustrados sus principales proyectos de vida, como la
maternidad o la independencia de su familia, lo que le hace aumentar su frustración,
ocasionándole de nuevo baja autoestima y fuertes emociones negativas como la
desesperanza, el desasosiego, la tristeza o la impotencia.
Se podría decir que la reacción desproporcionada de ansiedad y síntomas depresivos que
muestra la paciente encajan con la definición de un trastorno adaptativo mixto por
enfermedad de cáncer de mama, según el DSM-5: la aparición de síntomas emocionales o
comportamentales en respuesta de un estresante identificable tiene lugar en los 3 meses
siguientes a la presencia del estresante; estos síntomas o comportamientos se expresan con
malestar mayor de lo esperable en la respuesta al estresante, y genera un deterioro
102
significativo de la actividad social o laboral; la alteración relacionada con el estrés no cumple

los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un
trastorno preexistente; los síntomas no responden a una reacción de duelo, y una vez cesado
el estresante los síntomas no perduran más de seis meses. Los trastornos adaptativos son una
respuesta desajustada ante una situación identificable de estrés, ya sea a nivel emocional o
comportamental. Este tipo de trastornos se presentan con más frecuencia en personas que
son vulnerables biológica o psicológicamente, apareciendo también en personas sin ningún
factor predisponente cuando el suceso resulta muy traumático (Checa y Regueiro, 2013).

Las metas clínicamente relevantes que se han planteado para este caso son las siguientes: 1)
adherencia al tratamiento oncológico, ya que la paciente muestra gran desinterés por seguir
con los tratamientos y la adherencia a los mismos es baja; 2) aceptación de su situación
oncológica, con todo lo que conlleva a efectos físicos, psicológicos, sociales, laborales, etc.; 3)
aceptación y cuidado de su aspecto físico, especialmente por la quimioterapia y por la
mastectomía; 4) mejorar su autoestima, estabilizándola en niveles más adecuados; 5) mejorar
su estado de ánimo, y 6) aumentar las actividades gratificantes en su vida diaria.

Los objetivos terapéuticos planteados fueron: 1) trabajar creencias irracionales, especialmente
las que tienen que ver consigo misma y su familia, con su futuro y las expectativas irracionales
negativas sobre los tratamientos oncológicos; 2) promover el afrontamiento activo de la
enfermedad, generando estrategias más efectivas; 3) elevar su estado de ánimo; 4) mejorar su
autoestima, y 5) reducir la ansiedad.

Se propuso trabajar desde el enfoque de la terapia cognitivo conductualpara el cambio de
actitud ante la enfermedad y activación conductual hacia actividades agradables, del mismo
modo se utilizó para la modificación de esquemas irracionales sobre sí misma y el futuro (Font
y Cardoso, 2009; Font y Rodríguez, 2007; García-Viniegras y González, 2007; López, 2003; So et
al, 2010). Por otro lado, se trabajó siguiendo el enfoque de la terapia de aceptación y
compromisopara la aceptación de su proceso oncológico, secuelas y tratamientos (Hayes,
Strosahl y Wilson, 2011). Para el fortalecimiento de la autoestima y del estado de ánimo se
plantearon estrategias basadas en la psicología positiva (Seligman, 2002, 2008; Vázquez,
Hervás, Rahona y Gómez, 2009; Vázquez, Hervás y Ho, 2006) ycognitivo-conductuales
103
(Sebastián, Manos, Bueno y Mateos, 2008). Por último, también se ayudó a la paciente a
mejorar su inteligencia emocional (Cerezo, 2013; Prasertsri, Holden, Keefe y Wilkie, 2011;
Vázquez, y Castilla, 2007; Vera, 2008; Zaccagnini, 2004).

esta fase
Se realizó una evaluación sobre los conocimientos y creencias sobre la enfermedad
(tratamientos, secuelas, etc.) que presentaba la paciente, especialmente incidiendo en los que
eran inadecuados o incompletos. Se valoró mediante entrevista las estrategias de
afrontamiento utilizadas en las situaciones de crisis, así como también se llevó a cabo una
valoración sobre los recursos propios utilizados para reducir el estrés y la ansiedad,
deduciendo que presenta niveles de ansiedad y síntomas depresivos elevados. También se
exploró su motivación, observando que la paciente se mostraba abúlica y sin poder disfrutar
de lo que hace. Los cuestionarios administrados a la paciente fueron:
1) Cuestionario de autoestima de Rosemberg (1965), versión en castellano ofrecida por
Echeburúa (1995), con 10 ítems de respuesta de 1 a 4, siendo 1 “muy en desacuerdo” y 4 “muy
de acuerdo”, con ítems inversos. Los rangos para determinar la autoestima son: de 30 a 40
puntos, autoestima elevada o normal; de 26 a 29, no presenta problemas graves pero debe
mejorarla; y menos de 25, autoestima baja con problemas significativos. Su alfa de Cronbach
es de 0,89. La paciente obtuvo resultados de autoestima baja.
2) Evaluación de inteligencia emocional con TMMS-24 (Fernández-Berrocal, Extremera y
Ramos, 2004): 24 ítems que se puntúan en una escala Likert de 5 puntos, siendo 1 “nada de
acuerdo” y 5 “totalmente de acuerdo”. Contiene tres dimensiones claves de la inteligencia
emocional: Atención emocional, Claridad de sentimientos y Reparación emocional. El baremo
para mujeres asume que, en atención emocional, obtener menos de 24 puntos indica poca
atención, de 25 a 35 una atención adecuada y más de 36, excesiva atención. Respecto a
claridad de sentimientos y reparación emocional, menos de 23 puntos indica poca claridad y
baja reparación, de 24 a 34 es adecuada para ambas y más de 35 es excelente. La fiabilidad
para cada componente es: Atención (alfa = 0,90); Claridad (alfa = 0,90) y Reparación (alfa =
0,86). La paciente obtuvo puntuaciones que denotaban alta atención, media claridad, baja
reparación emocional.
104

El tratamiento fue aplicado durante 9 meses, con periodos más espaciados por motivos de
salud de la paciente durante la quimioterapia. Se planteó de la siguiente forma:
- Primer tercio del tratamiento: Información personalizada y counselling: se prestó
suficiente psicoeducación oncológica y promoción del cambio de actitud ante la
enfermedad y sus consecuencias; trabajando con restructuración cognitiva para
modificar distorsiones y creencias irracionales sobre el cáncer de mama y la
quimioterapia; se realizó un entrenamiento en relajación con imaginación guiada para
sesiones de quimioterapia, que se le facilitaron grabadas en audio para poder utilizar
dicha grabación durante las sesiones de quimioterapia; se promocionó la realización
de actividades agradables y se fomentó una planificación de las mismas acorde a la
disposición física de la paciente por la quimioterapia; se realizaron diferentes
modificaciones de hábitos de conducta inadecuados. Por último, se estuvo trabajando
en estrategias y habilidades asertivas (peticiones, quejas, pensamiento asertivo…).
- Segundo tercio del tratamiento psicológico: se realizaron actuaciones para permitir el
sentimiento; se realizó un entrenamiento y fortalecimiento de su inteligencia
emocional; se utilizaron técnicas psicológicas para aceptar su pasado, así como
técnicas psicológicas para aceptar su destino; se siguió con la modificación de hábitos y
esquemas cognitivos: sobre su familia, sobre sí misma, su empleo, las relaciones de
pareja, etc.
- Las últimas sesiones se centraron en el mantenimiento y reforzamiento de las metas
futuras a corto y medio plazo, además de repasar y comprobar que todo lo trabajado
en consulta se había conseguido. La paciente manifestaba haber alcanzado sus
objetivos terapéuticos y expresaba claramente su bienestar personal. Se consideró
adecuado dar por finalizada la terapia cuando había superado la primera de las
revisiones periódica, proponiendo dos sesiones más hasta pasar al seguimiento antes
de la siguiente revisión que se produciría en los siguientes tres meses.

Se considera que ha sido eficaz la terapia ya que la paciente ha cambiado su actitud ante la
enfermedad, habiendo realizado dicha evaluación de resultados con los siguientes indicadores:
la paciente manifiesta que se cuida a diario para mantener su físico más saludable: andar,
salir… y hay signos evidentes de ello; se siente satisfecha de cómo ha afrontado el cáncer de
mama y se comprueba a lo largo de la terapia con la puesta en práctica de las estrategias de
105
afrontamiento que ha ido adquiriendo; ha aumentado su autoestima, quedando de manifiesto

por el uso de maquillaje, destacando sus facciones más bellas y por el cambio de vestuario (del
chándal a la ropa bien combinada y elegante), demostrando que se viste con más ánimo.
También ha vuelto a salir e interrelacionarse socialmente con hombres, evento que no estaba
entre los objetivos terapéuticos explícitamente pero que se estuvo trabajando en consulta
coherentemente a las intervenciones sobre actividades agradables y de ocio. Siente menos
ansiedad, concretamente en las visitas médicas, y disfruta más de sus actividades cotidianas.
Fomenta y participa cada vez en más actividades agradables porque declara que se siente sana
física y mentalmente. Incluso comenta que se encuentra con ganas de volver a trabajar.
Seguimiento
Se realizan 3 sesiones de seguimiento en la que se comprueba que se mantienen los resultados
a 3, 6 y 9 meses: 1) se mantiene el bienestar y la reducción de la ansiedad; 2) continúa
realizando actividades agradables y cotidianas; 3) mantiene la aceptación de su situación
oncológica e incluso desea ayudar a otras personas a las que se le presente una situación
similar a la de ella. Se confirma en cada seguimiento que ha ido mejorando su aspecto físico, lo
que ella expresa como que sigue manteniendo elevada su autoestima y estado de ánimo. Al
seguimiento de los 9 meses, confirma que ha vuelto a trabajar y que lo ha hecho con ilusión.
Considera que ha vuelto a la normalidad de su vida y se siente muy satisfecha de lo logrado.
106
Referencias
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Zaccagnini, J L. (2004). Qué es la inteligencia emocional. La relación entre pensamientos y
sentimientos en la vida cotidiana. Madrid: Biblioteca Nueva.
108
ABORDAJE EN HOSPITAL DE DÍA DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISITA

Sergio Sánchez-Reales, Carmen Caballero-Peláez, Cristina García-Baños y Luis Valenciano-
Martínez
Servicio Murciano de Salud, HGU Elche
Resumen
Mujer de 35 años soltera con hijos, profesora. Acude para ingreso en hospital de día en
programa para trastornos de personalidad. Diagnóstico y conductas problema: Trastorno
obsesivo-compulsivo de limpieza y orden. Trastorno narcisista de personalidad, rasgos límites y
anancásticos. Varios intentos de suicidio y autolesiones. Self grandioso patológico. Aislada
socialmente. Objetivos de la paciente: relaciones sanas, recuperar el contacto con la familia,
atemperar la autocrítica, tener un ánimo estable, buscar y tolerar el disfrute y ser capaz de
relajarse. El equipo considera el trastorno de personalidad narcisista como diagnóstico
principal y objetivo de tratamiento, debido a lo que limitan su funcionamiento estas
características de personalidad. Evaluación psicométrica: depresión moderada, ansiedad muy
elevada, riesgo de suicidio, inteligencia alta, rasgos de personalidad inestables, anancásticos,
ansiosos, evitativos y dependientes. Tratamiento: programa integral en hospital de día que
incluye psicoterapia individual según el modelo de psicoterapia basado en la transferencia,
psicoterapia grupal y grupos de psicoeducación, enfermería, terapia ocupacional y trabajo
social. Evolución: El trabajo inicial centrado en la transferencia permite hacer visible el uso por
su parte de la identificación proyectiva, provocando descuidos en todo el equipo, que ella
interpreta como un grave rechazo y abandono. Actualmente continúa en el programa con
buena evolución sintomatológica. Comentarios: la paciente se sitúa en un nivel intermedio de
narcisismo patológico caracterizado por la construcción de un falso self grandioso como
defensa a un self fragmentado, de modo que niega cualquier dependencia del otro y se refugia
en una pretendida omnipotencia, sustituyendo la necesidad de ser amada por la necesidad de
ser admirada.
Palabras clave: Trastorno de personalidad, psicoterapia basada en la transferencia, narcisismo,

hospital de día.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
C/Clemente Gonzalvez Valls, nº4 1ºD 03202 Elche, Alicante.
s_sánchez_reales@hotmail.com
.
109
Abstract
35 years old woman single mother of two, teacher. It´s referred to personality disorders
program in day hospital. Diagnostic and problematic behavior: Obsessive-compulsive
disorder. Narcissistic personality disorder, obsessive and borderline traits.Several suicidal
attempts and self-injuries.Patient goals: healthy relationships, get back in touch with family,
calm down self-criticism, steady mood, search and tolerate enjoyment and be able to relax.
Day hospital team consider narcissistic disorder as principal diagnosis and treatment goal.
Evaluation: mild depression, very high anxiety, suicidal risk, high intelligence, unstable,
obsessive, anxious, avoidant and dependant personality traits. Treatment: comprehensive day
hospital program, transference-focused psychotherapy, group psychotherapy and
psychoeducation, nurse, occupational therapy and social work groups. Evolution: initial work
focused on transference makes visible how she uses the projective identification mechanism,
thus she provokes carelessness in others which she explains as an absolute neglect.
Commentary: the patient is in an intermediate degree of pathologic narcissism, defined by the
construction of a grandiose pathological self as defense of a fragmented self. This way avoids
other dependence and shows omnipotence to others and herself.
Keywords: Personality disorder, transference-focused psychotherapy, narcissism, mental

health day hospital.
En el presente trabajo les vamos a mostrar el caso y desarrollo del tratamiento inicial de una
persona con diagnóstico de trastorno de personalidad narcisista en un programa de trastornos
de personalidad de un hospital de día de salud mental.

Mujer de 33 años, madre soltera por decisión propia con dos hijos de 5 años. Su familia de
origen está formada por sus padres y su hermano mayor. Es licenciada en telecomunicaciones,
siempre ha trabajado de profesora de bachillerato, aunque actualmente se encuentra en
incapacidad laboral transitoria.
Relaciones familiares: La relación con su familia de origen es fría pero cordial, ella afirma que
le gustaría que fuera mejor. Sus padres le ayudan en el cuidado de sus hijos. Minusvalora a su
madre por considerarla inferior intelectualmente. Según ella su familia no sabe afrontar una
persona con trastorno de personalidad. Le gustaría que vinieran a las reuniones familiares que
se hacen en el hospital de día pero ella no se lo pide porque espera parta de ellos la intención.
110
Atiende a sus hijos de manera adecuada, los lleva a actividades extraescolares y comparte con
ellos actividades de ocio de fin de semana.
Funcionamiento interpersonal: es tirana y devaluativa en las relaciones de pareja y otras
relaciones significativas. Ha tenido relaciones de pareja significativas en el pasado reciente,
actualmente no tiene amigos ni pareja y mantiene una relación cordial pero distante con sus
compañeros de trabajo.
Ocupación y tiempo libre: Por la mañana se levanta temprano, arregla a los niños y los lleva al
colegio. Durante la mañana acude al trabajo. Por la tarde recoge a los niños. Dos tardes a la
semana mientras los niños van a actividades extraescolares ella acude a la escuela de idiomas
o al gimnasio. Por la noche cenan, les lee un cuento y se acuestan. Los fines de semana
incorpora actividades lúdicas con los niños como bailar, ir al cine, senderismo o tocar el piano.

Acude a hospital de día derivada, a petición propia, por su centro de salud mental de
referencia para iniciar programa psicoterapéutico. Según la propia paciente su demanda es
debida a la percepción de la ineficacia de los tratamientos recibidos hasta ahora y la
inestabilidad emocional, ansiedad y tensión psíquica que mantiene desde hace años.

En la adolescencia fue diagnosticada de anorexia nerviosa. Actualmente mantiene una
alimentación selectiva, al día sólo hace una comida fuerte y tres comidas frugales. Tuvo dos
intentos de suicidio durante la adolescencia tardía, uno por sobreingesta de pastillas y otro por
defenestración. Este último causó un ingreso en unidad de hospitalización psiquiátrica de
agudos. Ha tenido conductas autolesivas principalmente a modo de cortes que cesaron hace
un año, desde entonces la clínica de acting-out está controlada. Dese hace cinco años sufre un
trastorno obsesivo-compulsivo con rituales y rumiaciones de limpieza. Hace tres años recibió el
diagnóstico de trastorno de personalidad límite en su centro de salud mental.
Análisis y descipción del problema

A pesar de aparentar una adaptación adecuada están afectadas el área intrapsiquíca y todas
las áreas personales (amistad, de pareja y familiar) excepto la laboral, en la que, a pesar de
encontrarse de baja actualmente, se desempeña adecuadamente. Además del trastorno
obsesivo compulsivo con rituales de limpieza y escrupulosidad, orden extremo y rumiaciones
de la misma temática presenta rasgos de personalidad anancásticos en forma de altas
demandas en su desempeño y rigidez moral. Ha construido un self grandioso patológico que le
111
lleva a tener una necesidad absoluta de controlar las interacciones para manejar la imagen que
el otro se hace de ella y así evitar mostrar una apariencia débil. Se empeña intensamente en
evitar ofrecer, hacia ella misma y hacía los demás, una representación negativa de sí misma de
manera que realiza esfuerzos heroicos por un lado y restricciones vitales por otro. Mantiene
una sensación subjetiva de desgaste y sufrimiento psíquico por esta autoexigencia extrema por
cumplir ideales imposibles y por la soledad; soledad que por una parte mantiene porque le
permite evitar una realidad que la confronta con una parte negativa de sí misma y por otra es
el resultado de la devaluación constante que hace de los demás.
Los diagnósticos actuales según DSM-IV-Tr serían:
Eje I: F 42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo
Eje II: F 60.8 Trastorno narcisista de la personalidad; rasgos anancásticos de personalidad.
Eje III: Sin diagnóstico en el Eje III.
Eje IV: Ausencia de relaciones de amistad significativas.
Eje V: EEAG = 45
Establecimiento de las metas del tratamiento y objetivos terapeúticos

Del equipo: Se considera el trastorno de personalidad narcisista como diagnóstico principal
(Diamond y Yeomans, 2008) y objetivo de tratamiento, debido a lo que limitan su
funcionamiento interpersonal estas características de personalidad.
De la paciente: tener relaciones sanas, recuperar el contacto con la familia, atemperar la
autocrítica, tener un ánimo estable, buscar y tolerar el disfrute y ser capaz de relajarse.
Selección del tratamiento

El programa integral de tratamiento para personas con trastorno de personalidad del hospital
de día se elaboró considerando que este contexto es el más adecuado para el tratamiento de
esta patología (Bateman y Fonagy, 2009), por la intensidad, duración e implicación de todo el
equipo de profesionales en el funcionamiento del servicio y en el desarrollo de actividades
grupales y/o individuales. Se seleccionaron algunos de los tratamientos demostrados eficaces
en investigación: psicoterapia basada en la transferencia como terapia individual y grupo de
formación de habilidades psicosociales de la terapia dialéctico-conductual (Lineham, 1993,
Yeomans, Clarkin y Kernberg, 2002). El resto de las actividades se escogieron en base a la
experiencia clínica de los profesionales y con el objetivo de proporcionar un tratamiento que
incidiera en la funcionalidad, adaptación al medio social, desarrollo de relaciones
interpersonales saludables y estabilidad clínica.
112
Selección y aplicación de técnicas de evaluación

A lo largo de dos semanas previas al ingreso en el hospital de día se aplicaron los instrumentos
incluidos en el protocolo de evaluación del programa de tratamiento de trastorno de
personalidad. En este protocolo se incluyen instrumentos para valorar variables clínicas:
depresión (Beck Depression Inventory, BDI, Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961),
ansiedad (Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo, STAI, Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg,
y Jacobs, 1983), riesgo suicida (Escala de Riesgo Suicida de Plutchick, RS, Plutchik et al., 1989),
impulsividad (Escala de Impulsividad de Plutchick, EI, Plutchik y van Pragg, 1989) y riesgo de
violencia (Escala de Riesgo de Violencia de Plutchick, RV, Plutchik y van Pragg, 1989); dos
instrumentos específicos para evaluar trastornos de personalidad: el Cuestionario de
Salamanca de Trastornos de Personalidad (Pérez, Rubio y Gómez ) y el Cuestionario de
Evaluación de la Entrevista Diagnóstica de Trastornos de Personalidad (IPDE Módulo DSM-IV,
López-Ibor et al., 1996); además de un instrumento para evaluar cociente intelectual dado que
la discapacidad intelectual es motivo de exclusión en el programa: Test de Inteligencia no
verbal (TONI-2, Brown, Sherbenou yJohnsen, 2000). Fuera del protocolo de evaluación se
incluyó un instrumento para evaluar cognición social, aspecto que en los últimos años se ha
visto se presenta alterado en trastornos de personalidad, la Movie for the Assesment of Social
Cognition, versión para población española. (MASC, Lahera et al. 2014).
Ninguno de los resultados obtenidos en los instrumentos del protocolo, a excepción
del test de cociente intelectual, es motivo para incluir o excluir a los pacientes en el programa.
Su uso es como apoyo a la valoración cualitativa de los profesionales sobre la evolución de
cada paciente, por tanto se toman como valores cuantitativos de referencia para evaluar la
evolución del paciente desde el inicio a la finalización del tratamiento.
A continuación un resumen del protocolo de evaluación y los resultados obtenidos:
 BDI, Beck Depression Inventory: 24, depresión moderada.
 STAI, Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo: Centil 85 en estado; Centil 85-89 en
rasgo.
 EI, Escala de Impulsividad de Plutchick: 13; punto de corte 20.
 RV, Escala de Riesgo de Violencia de Plutchick, RV: 4, sin riesgo.
 RS, Escala de Riesgo Suicida de Plutchick, RS: 10, punto de corte 6.
 Cuestionario de Salamanca de Trastornos de Personalidad: puntuaciones más elevadas
en grupo C: Inestabilidad Emocional-Límite 4; Anancástico 5, Dependiente 3 y Ansioso
4. Resto de trastornos 2 o inferior, excepto Esquizoide 3.
113
 IPDE Módulo DSM-IV: cuestionario de Evaluación de la Entrevista Diagnóstica de

Trastornos de Personalidad,Evitativo 8; Obsesivo-Compulsivo 7, Dependiente 6, Límite
y Esquizotípico 5. Resto inferiores a 3.
 TONI-2, Test de inteligencia no verbal: CI 119.
 MASC, Movie for the assesment of social cognition: ítems correctos 34,
hipermentalización 5, hipomentaliación 3 y ausencia de teoría de la mente 3.
Puntuaciones cercanas al grupo normativo.

Acude diariamente al programa de trastornos de personalidad del hospital de día, con
asistenta regular y justificando ausencias. El programa tiene una duración de ocho meses en
horario de mañana. La psicoterapia consiste en una sesión semanal de psicoterapia basada en
la transferencia, tres sesiones semanales de psicoterapia de grupo: de corte psicodinámico,
psicodrama y un grupo de terapia dialéctico conductual. Además de un grupo de
psicoeducación de trastornos de personalidad. Enfermería, terapia ocupacional y trabajo social
imparten talleres de educación en salud, expresión corporal, arte, ocupación laboral, tiempo
libre y ocio.
Durante las sesiones individuales y grupales mantiene una elevada atención, tiene un discurso
cuidado y elaborado, mide sus palabras para mantener un control sobre la interacción. No
aparenta de un estado depresivo, sí de ansiedad, expresada con tensión corporal y
gesticulación contenida. Mantiene una agresividad verbal hacia los demás desvalorizando sus
logros o su persona. Actitud no manifestada con los compañeros del hospital de día pero sí
con su psicoterapeuta individual y otras persona del equipo. Refiere pesadillas desde que está
en el programa
Rechaza al inicio el consumo de psicofármacos para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo
porque considera que la medicación es algo que puede tener efecto sobre ella sin que pueda
controlarlo. A las pocas semanas acepta tomar un ISRS por miedo a que sus síntomas puedan
afectar a sus hijos.
Desarrollo de la psicoterapia individual: La psicoterapia individual seguía el modelo de
psicoterapia basado en la transferencia (Caligor, Yeomans y Kernberg, 2009), por tanto en las
sesiones iniciales se establecieron objetivos, se firmó el contrato y se explicó el método de
tratamiento. Por el contrato terapéutico la paciente adquiría compromisos en cuanto a
asistencia al programa, puntualidad, honestidad en la comunicación y manejo de autolesiones
e ideas de suicidio, así como aquellos relacionados con el peso y la ingesta dados sus
114
anteriores problemas alimentarios, con el fin de salvaguardar el buen curso de la psicoterapia.

Los objetivos terapéuticos definidos en estas sesiones iniciales por parte de la misma paciente
fueron los recogidos en el correspondiente apartado.
Las primeras semanas de tratamiento se debate entre quedarse o irse. Identifica dos partes
suyas que la decantan a una u otra decisión: su parte sana, que ella llama “la débil” o “la
pequeña” (“la pequeña es la que está buscando esta terapia”) con ganas de vivir y desea el
cambio y su parte enferma, el self grandioso patológico (“he venido para que me extirpéis la
débil”) que está cómoda en un entorno obsesivamente controlado en el que minimiza los
ataques al self y tiene miedo a lo que pueda venir con el cambio. La transferencia inicial con el
terapeuta se manifiesta al considerarlo alguien incapaz de ayudarla del que desconfía o bien
alguien que representa esa parte esperanzada que puede traer el cambio y con él abrir la caja
de pandora. El trabajo terapéutico basado en las interpretaciones transferenciales permite
analizar como la paciente traslada a la relación con el terapeuta las relaciones con sus
principales figuras objetales. Este trabajo se inicia cuando, tras un descuido del terapeuta con
su contrato terapéutico, manifiesta ideas de suicidio después de haber estado muchos años sin
ellas. La paciente consideró este gesto como un total desinterés por su parte, representando al
terapeuta “como una madre indiferente y negligente que descuida de su hija”. Ella, a su vez, se
representa como una niña abandonada, sola y triste, a la que no prestan atención. El trabajo
transferencial llevó a considerar que este gesto, así como otros similares por parte de personas
del equipo, eran provocados por ella por medio de la identificación proyectiva (Spillius y
O’Shaughnessy, 2012). Descubrir esto le da miedo pero empieza a considerar que pueda ser así
ya que finalmente reconoce que cuando alguien del equipo va a cuidarla y ofrecerle ayuda sale
corriendo literalmente por el pasillo. Este trabajo transferencial en la primera parte del
tratamiento le permite continuar un trabajo terapéutico posterior hacia la elaboración de su
diada “negligente y devaluativa”-”abandonada y desvalida”.

Actualmente continúa la psicoterapia con buena evolución sintomatológica y cumplimiento
parcial de objetivos terapéuticos. La autoexigencia se ha atenuado. Han disminuido los rituales
de limpieza y orden. Ha iniciado contactos sociales fuera del entorno laboral y ha comenzado a
realizar actividades placenteras. Si bien lo anterior son apreciaciones clínicas pendientes de
una evaluación psicométrica post antes de finalizar el tratamiento.
115
Seguimiento
Se harán seguimientos a los tres meses y al año de finalización del programa.
Observaciones
La rigidez moral y la autoexigencia son parte de un cuadro obsesivo, pero la exigencia y castigo
al otro si no cumple las normas o lo moralmente considerado adecuado por ella es más propio
de una personalidad narcisista con una identidad idealizada en un polo positivo que no es
capaz de considerar al otro como alguien a respetar y considerar ya que proyecta en él lo
negativo, exceptuando las escasas ocasiones en que hace una identificación con él y lo dota de
cualidades extremadamente positivas. Por esto último, y debido a que las características de
esta estructura de personalidad limitaban más su funcionamiento y bienestar se consideró el
trastorno de personalidad narcisista como diagnóstico principal y objetivo principal de
tratamiento, a pesar de cumplir criterios tanto para el trastorno obsesivo-compulsivo del Eje I
como para trastorno de la personalidad narcisista.
El narcisismo presenta unos niveles que van desde un narcisismo no patológico, en el que la
persona es consciente de sus fortalezas y debilidades y mantiene un self integrado con una
adecuada autoestima, hasta la forma más severa de narcisismo, la personalidad antisocial
caracterizada por el uso instrumental del otro, la ausencia de valores morales y la incapacidad
de amar. En el caso que nos ocupa, la paciente se situaría en un nivel intermedio de narcisismo
patológico caracterizado por la construcción de un falso self grandioso como defensa a un self
fragmentado, de modo que niega cualquier dependencia del otro y se refugia en una
pretendida omnipotencia, sustituyendo la necesidad de ser amado por la necesidad de ser
admirado (Diamong y Yeomans, 2008).
116
Bibliografía
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Spillius, E. y O’Shaughnessy, E. (2012). Projective Identification: The Fate of a Concept. London:
Routledge.
117
AUTOLESIONES EN LA ADOLESCENCIA. A PROPÓSITO DE UN CASO.

Patricia Navarro-Gómez, Mª Pilar Arnal-Val y Belén Gago-Velasco
Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
Resumen
Las conductas autolesivas son un fenómeno en aumento entre los adolescentes y con una
incidencia importante. En distintas revisiones de estudios comunitarios con adolescentes de
todo el mundo se cifra en un 13% la prevalencia de comportamientos autolesivos.
En este trabajo exponemos un estudio de caso clínico de una paciente diagnosticada de
trastorno de conducta no especificado y trastorno de la conducta alimentaria no especificado,
remitida desde pediatría por presentar un episodio de autolesiones. Nuestro objetivo es, por
un lado, estudiar el contexto psicopatológico en el que se presentan las autolesiones en la
paciente. Por otro lado, valorar los resultados de la intervención realizada, de corte cognitivo-
conductual y adecuado a los diagnósticos de la paciente, y considerar otras posibilidades de
intervención.
Datos de identificación: mujer, 14 años.
Motivo de consulta: acude a Unidad de Salud Mental Infantil (USMI) derivada desde pediatría
por episodios de conductas autolesivas.
Se evalúa mediante entrevista clínica a la paciente y sus progenitores.
La paciente presenta un cuadro clínico con síntomas como disregulación emocional,
autolesiones con finalidad de calmar el malestar, impulsividad, sentimientos de vacío, vómitos
autoprovocados, heteroagresividad hacia otras personas y conductas disruptivas. Toda esta
sintomatología podría sugerirnos un posible trastorno límite de personalidad, que no podemos
ni pretendemos diagnosticar a nuestra paciente de 14 años de edad. No obstante, una
detección precoz y un tratamiento adecuado a esta temprana edad, podrían prevenir
problemas mucho más graves en el futuro. Más estudios de tratamientos eficaces en la
adolescencia y estudios longitudinales son necesarios para dar respuesta a las cuestiones
planteadas: conseguir una detección precoz y un abordaje terapéutico adecuado para prevenir
complicaciones a largo plazo.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Avd. del Puerto, 171, 6. CP. 46022, Valencia.. E-mail: patrinavarro167@gmail.com
118
Palabras Clave: autolesiones, adolescencia, psicopatología, tratamiento, experimento de caso

único.
Abstract:
Self-harm behaviors are a growing phenomenon among teens. In various reviews of
community studies with adolescents worldwide it is estimated at 13% the prevalence of self-
harm behaviors.
In this paper we present a case report of a patient diagnosed with an unspecified behavior
disorder and an unspecified eating behavior disorder, referred from pediatric because presents
an episode of self-harm. Our objective is, first, to study the psychopathological context in
which self-harm appears. On the other hand, assess the results of the intervention, which is
cognitive behavioral and suitable for the patient diagnose, and consider other intervention
possibilities.
Patient data: female, 14 years.
Complaint: the patient is forwarded to the children's mental health unit derived from
pediatrics unit because of an episode of self-harm behaviors.
The patient and their parents assessed by clinical interview.
The patient had a clinical picture with symptoms such as emotional dysregulation, self-harm,
impulsivity, feelings of emptiness, self-induced vomiting, aggressiveness to others and
disruptive behavior. All these symptoms could suggest a possible borderline personality
disorder, which we can’t and neither pretend diagnose to our 14 years old patient. However,
early detection and appropriate treatment at this early age, could prevent more serious
problems in the future.
More studies about effectiveness of such therapies in adolescence and longitudinal studies are
needed to answer questions planted: to achieve early detection and appropriate therapeutic
approach to prevent long-term complications.
Keywords: self-harm, adolescence, teenage, treatment, psychopathology, case report.
Introducción
La adolescencia se configura como una etapa evolutiva de gran inestabilidad emocional, ya que
el joven debe hacer frente a múltiples cambios que pueden aumentar su nivel de estrés y
repercutir en el desajuste psicológico presente (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler y Angold,
2003)y futuro (Najman, Heron, Hayatbakhsh, Dingle, Jamrozik y Bor, 2008; Reinherz, Tanner,
Berger, Beardslee y Fitzmaurice, 2006). De aquí la importancia de identificar los factores de
119
riesgo a fin de implementar medidas de prevención o de intervención que contribuyan a

mejorar la salud mental del adolescente en su vida adulta. Uno de los síntomas indicadores de
sufrimiento psíquico son las conductas autolesivas.
Las conductas autolesivas son un fenómeno en aumento entre los adolescentes (Hawton,
Fagg, Simkin, Bale y Bond, 2000)y con una incidencia importante. En distintas revisiones de
estudios comunitarios con adolescentes de todo el mundo se cifra en un 13% la prevalencia de
comportamientos autolesivos (Evans, Hawton, Rodham y Deeks, 2005), en un estudio realizado
sobre la conducta autolesiva en España se cifró en un 11,4% (Kirchner, Ferrer, Forns y Zanini,
2011).
Diversas son las razones por las cuales lo hacen los sujetos que se autolesionan, como la
búsqueda de regulación afectiva, el control de impulsos (Claes, Jiménez-Murcia, Agüera y
Castro, 2012; Rodham, Hawton y Evans, 2004) o llamar la atención de otros (Scoliers, Portzky,
Madge y Hewitt, 2009).
Numerosos factores se han asociado a esta conducta en los adolescentes, entre los que se
cuentan la presencia de psicopatología en ellos o sus familiares, la disfunción familiar, la
presencia de adversidad social (Ayton, Rasool y Cottrell, 2003) o la ocurrencia de eventos
estresantes (Shawn, Ali, Bossarte y Van Dulmen, 2012). La relación entre psicopatología y
conducta autolesiva ha sido mostrada en estudios de adultos, donde se informa que el 90 de
los sujetos con autolesiones tiene al menos un trastorno psiquiátrico (Haw, Hawton, Houston y
Townsend, 2001).
Uno de los estudios más importantes de autolesiones en adolescentes es el estudio basado en
población escolar CASE (Child and Adolescent Self-harm in Europe), en el que cerca de 30 000
adolescentes de 15 y 16 años completaron un cuestionario anónimo sobre autolesiones, un
autoinforme de eventos estresantes y escalas para evaluar depresión, ansiedad e impulsividad.
Los resultados de este estudio muestran que las autolesiones estaban relacionadas con
síntomas de depresión, ansiedad e impulsividad, además de eventos estresantes (Madge,
Hawton, McMahon y Corcoran, 2011).
Los resultados de estudios en adolescentes de muestras clínicas en varios países han replicado
este hallazgo, mostrando además una asociación con los trastornos externalizantes (Cerutti,
Manca, Presaghi y Gratz, 2011).
Como vemos en esta revisión bibliográfica, existen diferentes factores que se asocian a la
conducta autolesiva en adolescentes y diferente psicopatología. En este trabajo exponemos un
estudio de caso clínico de una paciente remitida desde pediatría por presentar un episodio de
autolesiones. Nuestro objetivo es, por un lado, estudiar el contexto psicopatológico en el que
120
se presentan las autolesiones en la paciente. Por otro lado, valorar los resultados de la
intervención realizada que se basa en los tratamientos establecidos como eficaces para los
trastornos diagnosticados en la paciente.
Identificación de la paciente y motivo de consulta

La paciente es una adolescente de 14 años. Cursa 3º de E.S.O. Pertenece a una familia
desestructuradade nivel sociocultural bajo. Su guarda y custodia pertenece a su madre desde
que se produjo la separación de sus progenitores cuando la paciente contaba 3 años de edad.
Actualmente convive una semana con cada uno de sus progenitores, ya que debido a sus
problemas de conducta, su padres lo han decidido así.Por tanto, convive a semanas alternas
con su madre y un hermano por parte de madre de 7 años de edad, y semanas alternas con su
padre y la pareja actual del mismo.
Es derivada desde Pediatría a la USMI por presentar un episodio de autolesiones en el que se
asestó varios cortes en ambas muñecas y cuello terminando el episodio en urgencias
hospitalarias.
Durante las entrevistas de evaluación ambos progenitores informan de cambios en los hábitos
alimenticios consistentes en: restricción alimentaria y sospecha de vómitos autoprovocados
que más tarde confirma la paciente.
Fue escolarizada a edad adecuada y el rendimiento ha sido medio hasta el presente curso en el
que se advierte fracaso escolar.
No ha recibido tratamientos ni diagnósticos psicológicos o psiquiátricos previos.
Genograma:
(figura 1)
121
Estrategia de evaluación
Realizamos la evaluación multifuente mediante entrevista clínica. Entrevistamos a la paciente,
a ambos progenitores y realizamos un contacto escolar en el que tuvimos contacto telefónico
con el psicólogo escolar.
Diagnóstico Multiaxial (DSM-IV-TR).
EJE I: Trastorno del comportamiento perturbador no especificado ( F. 91.9).Trastorno de la
conducta alimentaria no especificado (F. 50.9).
EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
EJE V: EEAG: 60.
Formulación clínica del caso

1. Historia personal:
La paciente ha crecido en el seno de una familia disfuncional y desestructurada. Siempre han
existido problemas de comportamiento aunque nunca han sido objeto de visita a ningún
especialista ni de ningún diagnóstico psicológico, durante el último año estas conductas
disruptivas se han exacerbado.
Durante su infancia temprana, hasta los 3 años, la paciente convive con ambos progenitores.
En este periodo hay conflictos entre sus padres que finalmente acaban en separación. Tras el
divorcio de sus padres, la custodia pasa a manos de la madre de la paciente, posteriormente,
según narra la paciente, existía una negligencia en su cuidado por parte de ambos padres.
Convivía con su madre, durante este tempo, solían ocuparse de sus cuidados sus abuelos
maternos. Según la paciente, su madre consumía alcohol excesivamente. Los fines de semana
alternos estaba al cuidado de su padre. El padre consumía cocaína y delegaba el cuidado de la
paciente en la pareja que tenía en ese momento. De los 6 a los 11 años, también convive con
una pareja de su madre, este hombre, según comentan la paciente y su madre, era negligente
y existía maltrato emocional en el cuidado de la paciente, también existió violencia de género
hacia la madre.
2. Antecedentes familiares:
Madre: Diagnosticada y tratada de trastorno de la conducta alimentaria.
Padre: Diagnosticado y tratado de dependencia de sustancias (cocaína), 2 años abstinente.
No se describen otros.
3. Exploración del Estado Mental.
Consciente y orientada en las tres esferas. Presenta buen aspecto general, no evita el contacto
ocular. No se evidencian alteraciones en la atención y concentración.
122
Presenta un lenguaje fluido, coherente y bien articulado. Discurso bien organizado en el que
no existen alteraciones en la forma ni propiedad del pensamiento. Respecto al contenido del
pensamiento presenta una importante distorsión de la imagen corporal e ideas sobrevaloradas
acerca del peso y autoimagen. No se evidencian en ningún momento alteraciones en la esfera
sensoperceptiva.
En el momento de la exploración el ánimo es hipotímico, con tendencia al llanto aunque
describe fluctuaciones intensas del estado de ánimo a lo largo del día. No relata
empeoramiento matutino. No anhedonia. Sí expresa intensos sentimientos de vacío y de
abandono. Insomnio de conciliación. Presenta ideas pasivas de muerte, negando ideación
autolítica activa. Poca conciencia de enfermedad ni motivación hacia el cambio.
4. Sintomatología:
Autolesiones.
Impulsividad.
Intolerancia a la frustración.
Problemas en los hábitos alimenticios.
Distorsión de la imagen corporal.
Vómitos autoprovocados.
Heteroagresividad hacia otras personas.
Disregulación emocional.
Inestabilidad emocional.
Sensación de vacío y sentimientos de abandono.
Conductas disruptivas.
5. Formulación del caso (resumen):
Prediponentes Precipitantes Mantenedores
Biológicos Edad. Adolescencia cambios

físicos y hormonales.
Sexo femenino.
Vulnerabilidadbiológica?
Vulnerabilidad emocional*.
123
Psicológicos Patrón de crianza Cambios psicológicos Ausencia de límites claros.

disfuncional. adolescencia.
Continuación patrón de
Violencia de género a la Disfunción en la crianza patológico.
madre. regulación emocional*.
Conductas desadaptativas
Maltrato emocional infantil. (p.e. autolesiones) pueden
aliviar las emociones
Inestabilidad afectiva.
intensas que no sabe
Familia desestructurada. manejar. Estrategias
Ambiente invalidante*. disfuncionales de
regulación emocional que
mantienen el trastorno*.
Sociales Cambio hábitos: vivir

conambosprogenitores.
*(García-Palacios 2006; Lineham 1993)
Tratamiento
Se decide en reunión del equipo multidisciplinar de la USMI que el tratamiento adecuado para
las características de la paciente sería el tratamiento aplicado por psicóloga clínica de la
unidad.
El principal motivo de consulta, y que más urgencia presenta, son las conductas disruptivas de
la paciente, la impulsividad y autolesiones, se propone un tratamiento de corte cognitivo-
conductual.
Se plantea además la posibilidad de comenzar el tratamiento del trastorno alimentario cuando
se consiga una adecuada adherencia terapéutica, basándose también en un tratamiento de
corte cognitivo-conductual.
Elección del tratamiento

Se elige el tratamiento por ser el más adecuado según la literatura empírica disponible.

Se utilizó una intervención cognitivo-conductual, combinando la terapia con la adolescente, y
el entrenamiento a padres. Se intentó la colaboración con los profesores aunque no fue
factible. En este caso intentamos trabajar mucho la adherencia y la motivación de la
adolescente ante el tratamiento.
Se trató de que no viera al terapeuta como una figura más de autoridad, mediante empatía.
124
Intervención con los padres:

Sesión 1: Psicoeducación. Descripción del trastorno, entrenamiento en habilidades básicas
parentales y manejo de contingencias.
Sesión 2 y 3: Técnicas de resolución de problemas. En esta sesión se pone en marcha la
negociación para establecer un contrato de contingencias.
En la sesión 3 comienzan los primeros problemas de falta de implicación por parte de la madre
de la paciente. Viene a la sesión pero no la finaliza, le damos las instrucciones para preparar el
contrato de contingencias.
Sesión 4: Contrato de contingencias. Sólo se realiza entre la paciente y su padre.
Comienzan a no acudir a las sesiones. Posteriormente y durante todo un año aparecen de
forma puntual cuando surge algún problema grave con la paciente pero no hay una adherencia
al tratamiento por parte de los padres.
Intervención con la adolescente:
Sesión 1: Psicoeducación: objetivo principal, hacerleconsciente del problema y conseguir

implicación. Trabajamos motivación.
Sesión 2 y 3: Trabajamos autocontrol, técnicas de relajación y resolución de problemas con el
objetivo de aliviar la tensión de forma más saludable. Explicamos el contrato de contingencias
que haríamos entre ella y sus padres en la siguiente sesión.
Sesión 4: Contrato de contingencias.
Sesión 5: Entrenamiento en valores prosociales y reestructuración cognitiva. No se ha
cumplido el contrato de contingencias.
Abandono del tratamiento.
En el último episodio que constatamos de autolesiones, el equipo decide derivarla a
psiquiatría, se pautan benzodiacepinas en caso necesario (extrema ansiedad o impulsividad).
Posteriormente, los padres solicitan un informe de su evolución y es ingresada en régimen de
internado en un centro educativo para menores con problemas de conducta.
Factores relacionados con el terapeuta

Psicólogo clínico formado en orientación cognitivo-conductual.
Diseño del estudio

Utilizamos un diseño AB ya que no es posible la retirada del tratamiento, sería desaconsejable
dada la gravedad de las conductas problema de la paciente.
125
Efectividad y eficiencia de la intervención.

Como apreciamos en la evolución del caso (figura 2) las conductas problema en la paciente,
incluidas las autolesiones, se mantienen o aumentan, por lo que consideramos que el
tratamiento cognitivo-conductual no ha sido eficaz para la psicopatología que presenta la
paciente. Consideramos que estos resultados se deben a que el tratamiento no se ha podido
aplicar a la intensidad adecuada, además no ha existido una cooperación e implicación
apropiada por parte de los progenitores con lo que los resultados se han visto afectados.
Evolución USMI:
(figura 2)
Discusión
Como podemos observar en esta adolescente, las conductas autolesivas se desarrollan dentro
de un contexto psicopalógico más grave.
Desde el inicio de la adolescencia presentaba problemas comportamentales, conflictos con sus
familiares, intolerancia a la frustración, impulsividad, inestabilidad emocional e inicio de
cambio en los hábitos alimenticios. Su madre claudica en su cuidado y deciden un cambio en
los hábitos de vida de la paciente. Todas estas dificultades se exacerban y se desarrollan otras
conductas como las autolesiones para disminuir el malestar emocional.
126
La paciente en el momento de la evaluación presenta: disregulación emocional, autolesiones

con finalidad de calmar el malestar, impulsividad, sentimientos de vacío, vómitos
autoprovocados, heteroagresividad hacia otras personas que terminan con intervención
policial, conductas disruptivas en el instituto… toda esta sintomatología podría sugerirnos un
posible trastorno límite de personalidad, que no podemos ni pretendemos diagnosticar a
nuestra paciente de 14 años de edad.
No obstante, una detección precoz y un tratamiento adecuado a esta temprana edad, podrían
prevenir problemas mucho más graves en el futuro.
Según Kernberg (1999), el clínico puede diferenciar la patología del carácter límite y no límite
utilizando el enfoque estructural del diagnóstico, aunque al aplicarlo se enfrenta a varias
complicaciones: la tendencia del adolescente hacia la crisis de identidad, caracterizadas por un
cambio rápido de identificaciones con distintos grupos sociales olos conflictos con los padres,
hermanos, autoridades escolares. Estos conflictos, como señala Kernberg (1999), pueden
reflejar desde necesidades neuróticas de dependencia y rebelión hasta patología grave en el
área de las relaciones objetales y una manifestación del síndrome de difusión de identidad.
Respecto al tratamiento más adecuado, la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP) y
Terapia Dialéctico-Comportamental (DBT) están mostrando resultados esperanzadores en
adultos con trastorno de personalidad límite. Se realizó un estudio controlado aleatorio que
comparaba TFP, DBT y psicoterapia de apoyo, obteniendo las 2 primeras diferencias
significativas con respecto a la disminución de las conductas suicidas y parasuicidas (Kernberg,
Yeomans, Clarkin y Levy, 2008).
Kernberg y Foelsch (2011) nos describen como aplicar la TFP adaptando la terapia a la
adolescencia.
Nuestro trabajo es interesante, por dos motivos, el primero es que pretende estudiar la
psicopatología que puede acompañar a la conducta autolesiva, esta conducta, como hemos
desarrollado en la introducción, es un fenómeno en aumento entre los adolescentes y con una
incidencia importante. También es interesanteporque pretende arrojar luz sobre el
tratamiento eficaz que podríamos llevar a cabo en casos clínicos como el que describimos.
Es necesaria más investigación y estudios longitudinales acerca del tema para conocer si las
conductas autolesivas en la adolescencia podrían relacionarse, además de con la
psicopatología mencionada en la introducción, con el desarrollo posterior de trastornos más
graves, como podría ser el desarrollo de un trastorno de personalidad.
Necesitaríamos más estudios de eficacia de este tipo de terapias en la adolescencia, y estudios
longitudinales, para dar respuesta a la segunda de las cuestiones plantadas en este trabajo:
127
conseguir un abordaje terapéutico adecuado para prevenir complicaciones a largo plazo en

este tipo de pacientes.
128
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130
¿QUIÉN SE ESCONDE AHÍ ATRÁS? TRATAMIENTO INTEGRAL INFANTO JUVENIL EN

UN CASO DE ESQUIZOFRENÍA
María José Gordillo-Montaño*, Elena Guillén-Guillén**, Rocío Alonso-Díaz**, Sandra Fuentes-
Márquez** y María Dolores Gordillo-Gordillo***
*Residente Psiquiatría, **Residente Psicología Clínica, ***Licenciada en Psicología
Área Hospitalaria Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
Resumen
Enfocaremos el presente trabajo sobre el tratamiento en una Unidad de Hospitalización
Infanto-Juvenil. Como ejemplo tomaremos a un paciente de 17 años que inicia seguimiento
psicológico y psiquiátrico en 2004, precisando un primer ingreso en Marzo 2006, cuando se
diagnosticó de T. de la Tourette. En mayo de 2006 reingresa, orientándose al alta como
Trastorno del estado del ánimo no especificado. En 2011 ingresa por sintomatología psicótica y
se diagnostica de Trastorno Psicótico no especificado. Paralelamente ha tenido seguimiento en
Unidad Infanto-Juvenil y Hospital de Día. Este constante cambio de diagnóstico, sumado a los
diferentes tratamientos ensayados, sin obtener una clara respuesta, precipitan un nuevo
ingreso para estudio y tratamiento. Será cuando se diagnostique de Esquizofrenia
desorganizada. De cara al alta, se trabaja un control adecuado del tratamiento
psicofarmacológico, pautando antipsicóticos a altas dosis (i.m, para asegurar la administración,
complementado con oral) acompañado de ansiolíticos, así como una situación lo más estable
posible a nivel socio-familiar, pues en el transcurso de la evolución de la enfermedad, precisa
traslado a un centro residencial. Se ha tratado de conseguir conciencia de enfermedad y
adherencia al tratamiento, así como una mayor vinculación a dispositivos de Salud Mental,
objetivos propuestos en el plan terapéutico. En la actualidad la clínica psicótica se ha
atenuado, mostrando un periodo de cierta estabilidad clínica, acudiendo a la administración
mensual del tratamiento i.m. y siguiendo el tratamiento oral con mayor regularidad. Se ha
adaptado mejor a la dinámica del centro, y ha podido contactar con la familia de origen.
Palabras clave: Psicosis. Infanto-Juvenil. Multidisciplinar. Terapia cognitivo-conductual
-------------------------------------------------------------------------------------------
Calle Sevilla 25, Los Santos de Maimona, Badajoz. E-mail: margormon@gmail.com
131
Abstract
This paper will focus on the treatment in a Hospital Unit of Child and Adolescent. As an
example take a patient of 17 years who initiated psychological and psychiatric follow-up in
2004, required a first entry in March 2006, when he was diagnosed with Tourette T.. In May
2006, readmitted, targeting high as the mood disorder not otherwise specified. In 2011
admitted for psychotic symptoms and are diagnosed with Psychotic Disorder Not Otherwise
Specified. Same has been followed in Child and Adolescent Day Hospital and this constant
change of diagnosis, coupled with the different treatments tested, without getting a clear
answer Unit precipitate a new entry to the study and treatment. Be diagnosed when it
disorganized schizophrenia. Looking high, adequate control of psychopharmacological
treatment works, ruling antipsychotics at high doses (im, to ensure delivery, supplemented by
oral) accompanied by anxiety, as well as the most stable situation possible socio-family level,
as during the course of the disease, accurate transfer to a residential facility. He has tried to
get awareness of disease and adherence to treatment, and greater linkage devices Mental
Health, proposed objectives of the treatment plan. Today the clinic has attenuated psychotic,
showing a certain period of clinical stability by attending monthly administration of treatment
im and following oral treatment with greater regularity. It is better suited to the dynamics of
the center, and was able to contact the family of origin.
Keywords: Psycho. Children and Youth.Multidisciplinary. Cognitive Behavioral Therapy
Introducción
La esquizofrenia es el trastorno psiquiátrico más devastador que afecta a niños y adolescentes.
Es uno de los trastornos que más compromete al paciente, su familia y el entorno. La severidad
clínica, la detención en el desarrollo del niño y el mal pronóstico hacen que sea necesaria una
detección precoz, pudiendo así establecer el diagnóstico e intervenir con un tratamiento
eficaz.
La esquizofrenia en niños y adolescentes es grave siendo indispensable un tratamiento precoz
para disminuir el impacto negativo. Este tratamiento requerirá un enfoque multimodal e
interdisciplinario, beneficiándose de la combinación de terapias individuales, familiares y/o de
grupo, como apoyo a la terapia farmacológica, ofreciendo terapias psicológicas enfocadas en
necesidades sociales, educativas y culturales que el niño y su familia necesitan. Este
tratamiento debería ser personalizado según el nivel de desarrollo del niño y los factores
sintomatológicos, etiológicos, de pronóstico y de tratamiento para la esquizofrenia.
132

Paciente varón de 17 años, soltero y sin hijos, natural de Barcelona. Padres separados cuando
tenía 2 años. Tutelado desde el 2001, ha vivido en varios centros. Abandonó los estudios.
Edad de los progenitores al nacer, madre 20 y padre 27 años, dos abortos previos en la madre.
Embarazo controlado a partir de los 3 meses de gestación, cólico nefrítico al 7º mes requirió
hospitalización, parto a las 42 semanas de gestación, vía cesárea por presentación transversa y
sufrimiento fetal. Peso 2740 gr. Talla 46.5cm. Perímetro craneal: 33cm. APGAR 9/10. Lactancia
artificial. Desarrollo psicomotriz, inicia deambulación a los 8.5 meses. Dormía pocas horas (7
horas/día aprox.) y comía compulsivamente. Explican que a los 2-3 años se quitaba toda la
ropa en casa porque decía que le molestaba. Enuresis nocturna. Refieren dormir intranquilo
con presencia de bruxismo. Desde los 5 años cambios bruscos de humor (alternaba risas
estridentes con episodios de llanto); no dejaba que la madre hablara con otras personas en el
parque y cuando lo hacía él se provocaba el vómito. Entre los 4-6 años explican clínica de tipo
obsesivo con lavado compulsivo de manos (refieren que las tenía agrietadas), intentaba ir todo
el día con las fosas nasales taponadas con papel para la sinusitis. Hacia los 5 años se ponía
gafas de plástico porque decía temer que alguien pudiera hacerle daño en los ojos, llevaba un
palo para dormir porque decía sentirse así más seguro.

Paciente con diagnóstico de Esquizofrenia desorganizada que ingresa de forma programada
por descompensación de su patología de base tras cambio de medicación: se retiró
Risperidona 6mg/d y se dieron las primeras dosis de Palmitato de Paliperidona (100 y 75mg).
Presentó mayor inadecuación y hostilidad en el centro, hay un incumplimiento del tratamiento
farmacológico y mayor desorganización conductual. Por ello se decide la sustitución del
tratamiento oral con risperidona por paliperidona i.m., para garantizar cumplimiento
terapéutico y en busca de una mejor tolerabilidad. Las semanas previas al ingreso manifiesta
no sentirse a gusto y no reconoce necesidad de estar ingresado en el centro. Culpabiliza a los
demás de su situación sin responsabilizarse de sus déficits ni de su medicación, la cual se niega
a tomar. Así mismo, ha presentado un discurso disgregado y desorganización, una actitud
irritable, violenta verbalmente, con referencias paranoides: miedo a ser agredido o atacado
por el personal del centro e ideación de fuga.
Durante la primera entrevista se encuentra vigil, orientado en persona, espacio y tiempo.
Euproséxico. Contacto parcialmente sintónico. Abordable y colaborador. Contacto ocular
parcial. Aspecto descuidado. Actitud suspicaz, puntualmente gira la cabeza como buscando
133
algo (¿conducta alucinatoria?). Inquietud psicomotriz en el contexto de ansiedad psicótica

moderada. Taquilálico. Discurso espontáneo, coherente, un tanto presivo, sin perder el hilo
conductor, centrado en quejas sobre estar ingresado y minimizador de su sintomatología.
Afecto un tanto aplanado con poca resonancia. No desesperanza. Recuerdos delirantes. Ideas
delirantes autorreferenciales de perjuicio, poco estructuradas que le causan angustia y que
están centradas en el entorno donde vive. Niega alteraciones sensoperceptivas. No ideas de
auto o heteroagresividad. Insomnio. No alteraciones del apetito. Nula conciencia de
enfermedad y de necesidad de tratamiento. Juicio de la realidad alterado.

En los antecedentes psiquiátricos del paciente encontramos que inicia seguimiento psicológico
y psiquiátrico en 2004 por humor depresivo, hiperactividad y somatizaciones. Se trató con
metilfenidato sin aparente mejoría.
En Marzo 2006 ingresa en la Unidad de Hospitalización por ansiedad, hiperactividad, refiriendo

delirios y posibles alucinaciones, discurso tangencial, tendencia a la perseverancia y tics
motores y fónicos sin mejoría a pesar de tratamiento con risperidona y olanzapina (se probó
Haloperidol, pero presentó acatisia). Durante el ingreso se inició Quetiapina y Sertralina
(100mg/d) con mejoría temporal por lo que posteriormente se cambió de antipsicotico por
Pimozide (3 mg/d) con mucho mejores resultados. Al alta disminuyeron los tics aunque no se
erradicaron. Durante ese ingreso se realizó EEG que fue normal. Al alta se diagnosticó de T. de
la Tourette, no confirmándose entonces la clínica psicótica En seguimiento posterior en
consultas externas se valoró descompensación afectiva que motivó el siguiente ingreso (mayo
2006).
En Mayo de 2006 reingresa en la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría por viraje del humor,
actitud desafiante, disforia e incremento de los síntomas somáticos referidos, por lo que se
retiró Sertralina y se pautó Ácido Valproico con respuesta parcial. Se orientó como Trastorno
del estado del ánimo no especificado. Tratamiento al alta: Ácido Valproico 600mg/día,
Pimozide 3 mg/día.
En 2011 ingresa en la Unidad de Crisis para Adolescentes por sintomatología psicótica en
forma de alucinaciones auditivas, conducta desorganizada y disgregación del pensamiento así
como persistencia de los tics. Se diagnostica de Trastorno Psicótico no especificado y se trató
con Risperidona (4 mg/d).
134
En situación de aumento del estrés familiar en noviembre de 2011 requirió ingreso en

estaUnidad por agravamiento de los síntomas psicóticos.
Importante destacar la existencia de antecedentes familiares en Salud Mental. Entre ellos
dependencia alcohólica y problemas psicopatológicos en familiar de 1º grado; posible TLP y
rasgos paranoides en familiar de 1º grado; dependencia alcohólica y cirrosis hepática
alcohólica en familiar de 2º grado; trastorno psicótico no especificado en familiar de 3º grado;
trastorno depresivo en familiar de 3º grado, esquizofrenia y dependencia a alcohol en familiar
de 3º grado.
Y en la esfera física, padres con tabaquismo, madre litiasis renal, abuela materna asma
bronquial, abuela paterna finada por leucemia, abuelo paterno intervenido quirúrgicamente
por cáncer de colon, tía materna con asma bronquial.

Entre las conductas problemas que detectamos al inicio destacamos (1) la presencia de
síntomas psicóticos tanto positivos como negativos, que nos planteábamos disminuir, (2) toma
errática de la medicación, debiendo marchar al alta con una mejora en el cumplimiento, (3)
sucesión de largos ingresos, por lo que pretendíamos en primer lugar disminuir el tiempo de
estancia en unidad de agudos y evitar reingresos tan frecuentes.

Las metas que negociamos con el paciente, una vez expuestas por los terapeutas, fueron:
incrementar la comprensión del trastorno psicótico, promover la adaptación a la enfermedad,
aumentar la autoestima, estrategias de afrontamiento y funcionamiento adaptativo, reducir la
alteración emocional y la comorbilidad, reducir el estrés asociado a las alucinaciones y delirios
y proveer de estrategias y habilidades para manejarlos en el día a día, así como prevenir
futuras recaídas.

No pretendíamos alcanzar todas las metas acordadas con el paciente, pues nos disponíamos a
trabajar en una Unidad de Agudos, por lo que el tiempo, más limitado, nos impedía realizarlo.
Por ello, reducir el estrés asociado a las alucinaciones y delirios, síntomas positivos,y proveer
de estrategias y habilidades para manejarlos en el día a día, la toma correcta de tratamiento y
quizás prevenir futuros ingresos eran nuestras metas más inmediatas.
Para ello nos marcamos unos objetivos: desarrollar y fortalecer los factores que permitían una
óptima protección del paciente. Entre estos factores se encontraban el tratamiento
135
farmacológico, las habilidades personales de afrontamiento y de autoeficacia, la capacidad

cognitiva de procesamiento y el apoyo social. Otro objetivo marcado fue la disminución o
eliminación de los estresores ambientales y de la vulnerabilidad propia del individuo.

Por un lado tendremos la elección del tratamiento farmacológico, que tras haber probado
múltiples fármacos sin obtener grandes resultados, optamos por la combinación de
tratamiento oral y de depósito. Pero en este capítulo nos centraremos en el tratamiento con
técnicas congnitivo-conductuales. Estas técnicas se están introduciendo y desarollando en las
últimas décadas para el tratamiento de síntomas psicóticos, habiendo sido previamente
exitosas en otras patologías como la depresión y la ansiedad. Se pretende que los pacientes
desarrollen sus propias estrategias de afrontamiento para reducir la frecuencia, gravedad y/o
exacerbación de los síntomas psicóticos; la influencia de los factores ambientales en el curso
de la enfermedad y a pesar de la toma de neurolépticos, pues continúan presentando
dificultades derivadas de los síntomas clínicos.
La terapia cognitiva aporta técnicas de ayuda a los pacientes para manejar sus experiencias
psicóticas, enseñándoles no sólo a reetiquetar o cambiar las creencias sobre la naturaleza de
estas experiencias sino a dar sentido psicológico a sus síntomas psicóticos.
Para el tratamiento de síntomas positivos y en especial de alucinaciones, ensayaremos
técnicas que promueven la distracción de las voces; técnicas que promueven la focalización en
las voces; y técnicas que persiguen reducir la ansiedad.
Si pasamos ahora a las ideas delirantes, el modelo tradicional exige una adaptación en la que
habría que dedicar atención especial a una serie de aspectos fundamentales, como los
problemas especiales en la colaboración terapéutica; la dificultad para obtener evaluaciones
de convicción, como evitar y reducir la confrontación a través del método socrático; la
colaboración en el diseño de tareas para casa; las estrategias de distanciamiento o «toma de
perspectiva»; y la necesidad de identificar y explorar las emociones asociadas con los diversos
delirios, especialmente los sentimientos sobre la posibilidad de que los delirios sean falsos.

esta fase
Para evaluar y analizar los síntomas positivos y negativos del paciente utilizamos la Escala de
los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS), uno de los instrumentos más utilizados para valorar
la sintomatología de los pacientes con esquizofrenia.Valoramos en una escala positiva la
136
presencia de delirios, desorganización conceptual, alucinaciones, excitación, grandiosidad,

suspicacia/perjuicio y hostilidad, cada uno ellos pudiendo obtener un valor entre 1 y 7.
Igualmente una escala negativa, que engloba el embotamiento afectivo, retraimiento
emocional, contacto pobre, retraimiento social, pensamiento abstracto, fluidez de la
conversación y pensamiento estereotipado. Por último prestaríamos atención a la
preocupación somática, ansiedad, sentimientos de culpa, tensión motora
manierismos/posturas, depresión, enlentecimiento motor, falta de colaboración,
pensamientos inusuales, desorientación, atención deficiente, ausencia de insight, trastornos
de la volición, control deficiente de los impulsos, ensimismamiento y evitación social activa.
Pasamos esta escala tanto a la llegada del paciente como a la marcha de la Unidad. El cambio
más llamativo se produjo en la Escala Positiva. En las áreas que trabajamos, delirios y
alucinaciones, de una puntuación máxima de 7 se vieron disminuidas hasta un 4, si bien,
también a nivel de hostilidad, excitación y suspicacia se objetivó una notable mejoría, llegando
a marcar un 2. La desorganización conductual evolucionó igualmente de forma favorable.
También podríamos destacar la mejora en la atención, y la importancia en cuanto al trabajo
que se hizo en el insight del paciente, ausente al inicio.

El tratamiento consistía en 14 sesiones, 2 semanales, de entre 45 a 60 minutos de duración. Se
dividieron en varias etapas, consistentes en (1) enganche y evaluación siendo determinante la
construcción y mantenimiento de la relación terapéutica; (2) desarrollar estrategias de
afrontamiento cognitivo-conductuales en las que enseñábamos al paciente el uso de
estrategias de afrontamiento con el fin de reducir la frecuencia, intensidad y duración de los
síntomas psicóticos; (3) desarrollar una nueva comprensión de la experiencia de la psicosis,
que permite explicar y dar sentido a las distintas experiencias psicóticas; (4) trabajar sobre los
delirios y las alucinaciones; (5) manejar el riesgo de recaída y la incapacidad social, conociendo
las características personales de vulnerabilidad que pueden desencadenar un futuro episodio
psicótico.
Para el tratamiento de síntomas positivos y en especial de alucinaciones, utilizamos parada del
pensamiento, procedimientos distractivos o de supresión verbal como escuchar música o
contar mentalmente, auto-observación, terapia aversiva, llevar auriculares, etc. En tres fases
intervendremos como técnicas de focalización donde queremos que disminuyan la frecuencia
de las voces y el malestar asociado. Para ello le pedimos que dirija la atención a la forma y
características físicas de las voces y lo someta a discusión en la sesión de terapia.
137
Posteriormente pasamos al contenido y se le solicita que atienda y registre sus voces entre
sesiones. Para terminar deberá centrarse en las creencias y pensamientos respecto a las voces;
para lo cual, deberá anotar lo ocurrido previamente a la aparición de las voces, las voces en sí y
los pensamientos y sentimientos que les siguen. La finalidad es la creación de un significado y
función de las voces que se trabajará con el paciente para concluir con la aceptación de que las
voces son auto-generadas, lo que precisa la aceptación de estar afecto de una patología
mental.
Para trabajar con las ideas delirantes las estrategias de distanciamiento o «toma de
perspectiva» serán fundamentales; y la necesidad de identificar y explorar las emociones
asociadas con los diversos delirios, concretamente al sembrar la duda y sopesar la falsedad de
los delirios.

Durante el inicio del ingreso el paciente se mostró minimizador, niega la sintomatología
psicótica positiva aunque impresiona de clínica alucinatoria. Explica interpretaciones delirantes
relacionadas con su entorno, sentir miedo en la unidad sin precisar la causa, respecto a la
medicación se queja de múltiples efectos secundarios. Si bien en el inicio de las entrevistas el
discurso se mantiene organizado y estructurado, al progresar las mismas suele tender a una
mayor desorganización. En diversas ocasiones presenta episodios de agitación psicomotriz que
requieren contención mecánica.
A nivel farmacológico aumentamos dosis de Paliperidona inyectable hasta 150mg/mes e
introducimos Risperidona vía oral con leve mejoría de los síntomas. Por efectos secundarios
atribuibles a este antipsicótico, finalmente se sustituimos Risperidona oral por Paliperidona.
Añadimos Benzodiacepinas a dosis medias. Pese a ello, el paciente continúa mostrando una
marcada hostilidad, dificultando las entrevistas y el que pueda compartir la mayoría e
actividades de la unidad o permanecer en espacios comunes.
Dada la ausencia de respuesta al tratamiento psicofarmacológico se consideran otras
alternativas terapéuticas y es cuando decidimos aplicar el tratamiento descrito previamente.
La clínica psicótica se atenuó, mostrando un posterior periodo de cierta estabilidad clínica. Se
mejoró la adherencia al tratamiento farmacológico, a pesar de lo cual se mantuvo medicación
depot. Acude a la administración mensual del tratamiento intramuscular y sigue el tratamiento
oral con mayor regularidad. La evolución fue más favorable que en los casos en los que se
limitó al reajuste farmacológico y otras medidas psicoterapéuticas diferentes. Posteriormente
se ha adaptado mejor a la dinámica del centro, y ha podido contactar con la familia de origen.
138
Seguimiento
El caso expuesto y su tratamiento se realizaron en una Unidad de Hospitalización de Agudos.
Desde esta unidad no se dió seguimiento al paciente, si bien fue derivado a una Unidad de Día
donde continúan trabajando en esta línea de trabajo.
Discusión/Conclusiones
La esquizofrenia en niños y adolescentes es grave por lo que se hará indispensable un
tratamiento precoz para disminuir el impacto negativo. Este tratamiento requerirá un enfoque
multimodal e interdisciplinario, beneficiándose de la combinación de terapias individuales,
familiares y/o de grupo, como apoyo a la terapia farmacológica, ofreciendo terapias
psicológicas con un enfoque en las necesidades sociales, educativas y culturales que el niño y
su familia necesitan. Este tratamiento debería ser personalizado según el nivel de desarrollo
del niño y los factores sintomatológicos, etiológicos, de pronóstico y de tratamiento para la
esquizofrenia.Se ha objetivado la mejora del pronóstico a largo plazo tras psicoeducación y
terapia cognitivo-conductual y/o Terapia Familiar.
Identificar precozmente las fases tempranas, combinado con un tratamiento óptimo, reducirá
el desgaste (familiar, profesional...) asociado a la enfermedad y mejorará el pronóstico a largo
plazo.
139
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140
INVESTIGACIONES
141
TRASTORNO DE PÁNICO: UN ESTUDIO CON PACIENTES EN TRATAMIENTO GRUPAL

Elena Guillén-Guillén1*, Mª José Gordillo-Montaño**, Sandra Fuentes-Márquez*, y Rocío
Alonso-Díaz*
*
Residente Psicología Clínica, **Residente Psiquiatría. Área Hospitalaria Juan Ramón Jiménez
(Huelva)
Resumen
Introducción: Los trastornos de ansiedad son una de las principales causas de demanda
sanitaria en los servicios de urgencias hospitalarios y representan uno de los trastornos con
mayor prevalencia en las Unidades de Salud Mental Comunitaria. El trastorno de pánico
constituye uno de los desórdenes de ansiedad más angustioso, y las limitaciones de las
actividades de la vida diaria son cada vez mayores. Actualmente los tratamientos del trastorno
que cuentan con mayor evidencia sobre su eficacia son las intervenciones cognitivo-
conductuales. Diversos estudios señalan que las intervenciones grupales son eficaces, con
numerosos factores terapéuticos específicos.
Objetivos: Estudiar la efectividad de la terapia grupal sobre los síntomas característicos del
Trastorno de Pánico con/sin Agorafobia.
Método: 36 pacientes diagnosticados de Trastorno de Pánico con/sin agorafobia,
pertenecientes a la Unidad de Salud Mental de Huelva del área hospitalaria Juan Ramón
Jiménez y que han realizado tratamiento grupal. Se pretende comparar los resultados
obtenidos por los pacientes pretratamiento y post-tratamiento en los siguientes tests: STAI
(Cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo); BDI (Inventario de Depresión Beck); PAS (Escala de
Pánico y Agorafobia de Bandelow).
Resultados: BDI: disminución de sintomatología depresiva en el 60% de los pacientes que
finalizaron el grupo, encontrando que t(35)=5,63, p<0,005. STAI: 80% pacientes que no
abandonaron señalan reducción de sintomatología ansiosa (variable estado: t(35)=7,81,
p<0,005, y variable rasgo: t(35)=1,56, p<0,1). PAS: Las escalas en las que se reflejan en mayor
proporción una disminución de la puntuación directa son evitación, discapacidad y
preocupación por la salud, encontrando mayor variabilidad en los resultados de la escala
ansiedad anticipatoria.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
1
c/Walada nº 25, Mairena del Alcor, Sevilla C.P 41510. E-mail:elegui86@hotmail.com
142
Conclusiones: Los resultados muestran que la intervención grupal consiguió los objetivos
terapéuticos marcados del tratamiento grupal.
Palabras clave: Terapia cognitivo conductual, Trastorno de pánico, Ansiedad, Tratamiento

grupal.
Abstract
Introduction: Anxiety disorders are a major cause of health care demand in emergency
departments and represent one of the most prevalent disorders in Community Mental Health
Units. Panic disorder is one of the most distressing anxiety disorders, and limitations of
activities of daily living are increasing. Currently disorder treatments have further evidence on
efficacy are cognitive behavioral interventions. Several studies suggest that group
interventions are effective, with numerous specific therapeutic factors.
Objectives: To study the effectiveness of group therapy on symptoms characteristic of panic
disorder with / without agoraphobia.
Method: 36 patients diagnosed with panic disorder with / without agoraphobia, belonging to
the Mental Health Unit of the hospital Juan Ramón Jiménez of Huelva and have been treated
group intervention. It is intended to compare the results obtained by patients pretreatment
and post-treatment in the following tests: STAI (State-Trait Anxiety Inventory); BDI (Beck
Depression Inventory); PAS (Panic and Agoraphobia Scale of Bandelow).
Results: BDI: reduction of depressive symptoms in 60% of patients who completed the group
(t(35)= 5,63, p<0,005). STAI: 80% patients who did not leave notes reducing anxiety symptoms
(state: t(35)=7,81, p<0,005, and trait: t(35)=1,56, p<0,1). PAS: The scales in which are reflected
in a decrease greater proportion are avoidance, disability and health concerns, finding greater
variability in the results of anticipatory anxiety scale.
Conclusions: The results show that the intervention group achieved marked therapeutic
targets in the treatment group.
Keywords: Cognitive behaviour therapy, Panic disorder, Anxiety, Group therapy
Introducción
Los trastornos de ansiedad son una de las principales causas de demanda sanitaria en los
servicios de urgencias hospitalarios y representan uno de los trastornos con mayor
prevalencia en las Unidades de Salud Mental Comunitaria. El trastorno de pánico constituye
uno de los desórdenes de ansiedad más angustioso, y las limitaciones de las actividades de la
143
vida diaria son cada vez mayores, según el DSM-IV, la prevalencia anual es del 1,5 y el 3.5 %. Si
nos centramos en las crisis de pánico, alrededor de un 10% de la población general adulta ha
sufrido alguna vez una, según investigaciones comunitarias de gran escala, aunque,
afortunadamente, en la mayoría de los casos no llegan a evolucionar hacia el trastorno
(Robins, et al, 1984). En cuanto a la agorafobia, se señala que se presenta entre el 33 y el 50 %
de los individuos con trastorno de pánico.
Cómo se indicaba anteriormente, dicho trastorno, se acompañe o no de agorafobia, es una de
las patologías de ansiedad que más limitación produce, derivándose en deterioro en el
funcionamiento social, familiar y laboral. Por ello, diferentes estudios confirman que este
trastorno puede evolucionar a una enfermedad crónica y limitante, con algunos períodos de
mejoría, si no recibe un tratamiento adecuado eficaz.
Puede encontrarse con gran frecuencia el trastorno de pánico comórbido con otras
patologías, como la depresión mayor (Markowitz y Weissman, 1989), que se observa en la
mitad de pacientes con diagnóstico de trastorno de pánico.
La revisión de teorías psicológicas ha colaborado en ampliar el conocimiento de este trastorno,
facilitando así el desarrollo de tratamientos psicológicos eficaces. Aunque en la actualidad se
siguen planteando la etiología, clínica y el motivo del mantenimiento de la sintomatología,
existe un mayor consenso en torno a la eficacia de diversos tratamientos, tanto psicológicos
como farmacológicos, que ayuden a la completa desaparición de los síntomas (Ballenger,
1993).
Los estudios controlados indican que la terapia cognitivo-conductual es superior a otros
tratamientos para el trastorno de pánico, encontrando que aproximadamente el 85% de
pacientes están libre de síntomas al finalizar el tratamiento, manteniéndose los resultados en
el seguimiento (Golberg C., 1998; Laberge, et al, 1993). En el año 2000, según un estudio de
Echeburúa, Salaberría, Corral, Cenea y Berasategui, concluye que el 70% de pacientes
diagnosticados de ansiedad y/o depresión, muestran mayor mejoría con terapia cognitivo-
conductual con o sin tratamiento farmacológico combinado frente a tratamiento
farmacológico exclusivo.
Por otra parte, la psicoterapia de grupo es un tratamiento eficaz, al menos tan eficaz como la
psicoterapia individual, a la hora de tratar diversos trastornos psicológicos. Se han realizado
diversos estudios en los que se contrastan directamente el tratamiento individual y el
tratamiento en grupo. En varios de ellos, se ha hallado que la psicoterapia de grupo es más
eficaz que la psicoterapia individual. La psicoterapia de grupo emplea factores terapéuticos
específicos: infundir esperanza, universalidad, transmitir información, altruismo, desarrollo de
144
técnicas de socialización, comportamiento imitativo, catarsis, recapitulación correctiva del

grupo familiar primario, factores existenciales, cohesión del grupo y aprendizaje interpersonal.
Algunos estudios señalan la eficacia de la terapia cognitivo-conductual individual y en grupo
para el tratamiento de trastorno de pánico en comparación a un grupo control (Telch, Lucas,
Schmidt, Hanna et al., 1993; Petterson, y Cesare, 1996), o a placebo (White, Keenan y Books,
1992).
Otra de las razones que justifican el empleo de la psicoterapia cognitivo conductual grupal en
equipo de Salud Mental, concretamente en el de Huelva, es la utilización eficiente de los
recursos. Dada la alta tasa de prevalencia de los trastornos de ansiedad, mediante la
psicoterapia de grupo se podría disminuir el número de consultas individuales. Se puede tratar
a un elevado número de pacientes utilizando eficientemente el tiempo, el personal y otros
recursos. En los escenarios institucionales, donde un limitado número de trabajadores de la
asistencia sanitaria tienen que atender a un gran número de pacientes, una reunión en grupo
permite que se produzca una psicoterapia útil.
El tipo de tratamiento que se ha llevado a cabo en el equipo de Salud Mental en el que hemos
realizado el estudio es en formato grupal y basado en el programa cognitivo conductual de
Barlow (Barlow y Cerny, 1988, Barlow y Craske, 1989) y el tratamiento basado en el
planteamiento de Clarks y Salkovskis.
Los objetivos generales planteados al inicio del tratamiento fueron dos: lograr un mayor
conocimiento sobre la ansiedad y sus diversas manifestaciones; y promover una actitud
activa de los pacientes, como agentes responsables en su propia vida y proceso de
tratamiento. Cómo objetivos más específicos se pretende: identificar y diferenciar los síntomas
propios de la ansiedad; conocer los factores desencadenantes y mantenedores de la ansiedad;
disminuir el malestar mediante la experiencia grupal compartida; lograr una menor
interferencia de la ansiedad en el funcionamiento cotidiano de los pacientes; fomentar la
percepción subjetiva de competencia; y dotar de estrategias de afrontamiento adaptativas
ante el malestar psicológico.
El tratamiento realizado se divide en 9 sesiones grupales, de periodicidad quincenal y de 90
minutos de duración, con una entrevista individual de valoración previa al inicio de la terapia y
una sesión de seguimiento 6 meses después de la finalización. El tratamiento se lleva a cabo
por dos residentes de psicología clínica. Las estrategias y actividades utilizadas, de manera
resumida fueron, en la primera etapa del tratamiento, psicoeducación, en la que se explica y
se debate la diferenciación entre ansiedad normal vs ansiedad patológica, la diferencia entre
ansiedad de otras emociones displacenteras, las diversas formas de manifestación de la
145
ansiedad (crisis paroxísticas vs. ansiedad mantenida), la etiología de la sintomatología y

distorsiones cognitivas. Por otra parte se utiliza el entrenamiento en estrategias de
afrontamiento adaptativas, como el entrenamiento en respiración lenta abdominal, el
entrenamiento en técnicas de relajación (visualización de escenas agradables, relajación
muscular progresiva, entrenamiento autógeno…), la exposición en vivo a situaciones temidas
y/o evitadas, la técnica de resolución de problemas y reestructuración cognitiva.
Método
Participantes
El estudio se ha llevado a cabo con 36 pacientes de una Unidad de Salud Mental Comunitaria
de Huelva que fueron diagnosticados de Trastorno de pánico con/sin agorafobia y que
recibieron tratamiento grupal de corte cognitivo-conductual. Los criterios de inclusión para la
terapia de grupo fueron que cada paciente estuviera en tratamiento (psiquiátrico o
psicológico) en esta Unidad y que recibieran dicho diagnóstico, excluyendo a los pacientes con
consumo o abuso de tóxicos, con fobia social concomitante y graves trastornos de la
personalidad.
El total de los sujetos (36), eran los componentes que no abandonaron de cuatro grupos de
tratamientos realizados entre el año 2012 y 2014. El primero de los grupos estaba compuesto
por 12 pacientes, de los cuales finalizaron 8; el segundo grupo comenzó con 11 sujetos,
abandonando sólo uno; el tercer grupo se componía de 12 pacientes, y 10 de ellos se
mantuvieron hasta el final; y el cuarto grupo se inició con 10 pacientes, finalizando con 8 de
ellos. La distribución por sexos fue la siguiente: 28 mujeres y 8 hombres en total, por lo que el
77,8% de los sujetos eran de sexo femenino, resultando una minoría del sexo masculino. La
media de edad rondaba entre los 32 y los 55 años.
Material
Las escalas utilizadas para cuantificar la evolución de la sintomatología fueron:
- STAI (Cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger), con cifra de
consistencia interna de 0,90-0,93 (subescala Estado), 0,84-0,87 (subescala Rasgo) y
fiabilidad test-retest de 0,73-0,86 (subescala Rago). Respecto a la validez, muestra
correlaciones con otras medidas de ansiedad de 0,73-0,85.
- BDI (Inventario de Depresión Beck), el cual obtiene en varios estudios (Sanz J. y
Vazquez C., 1998) cifras altas de fiabilidad en términos de consistencia interna
(coeficiente alfa de Cronbach=0,83) como estabilidad temporal (correlaciones test-
retest entre 0,60 y 0,72. Las cifras de validez convergente con respecto a la Escala
146
- Autoaplicada de la Depresión de Zung oscilaban entre 0,68 y 0,89, y validez

discriminante respecto a rasgos específicos de ansiedad entre0,11 y 0,45.
- PAS (Escala de Pánico y Agorafobia de Bandelow), con consistencia interna de 0,88,
y adecuada correlación con la CGI de 0,85 y entre la versión autoadministrada y la
administrada mediante entrevista de 0,85.
Procedimiento
Comparar los resultados cuantitativos obtenidos en las escalas utilizadas por los pacientes pre-
tratamiento (aplicado en la entrevista de valoración antes de iniciar el tratamiento grupal),
post-tratamiento (en la sesión final de la terapia de grupo) y en la sesión de seguimiento
realizada 6 meses tras el termino del tratamiento.
El diseño utilizado ha sido mediante un análisis experimental, estudio test-postest con un solo
grupo.
Resultados
El análisis de datos se ha llevado a cabo mediante un contrastes de medias para las dos
muestras dependientes, tomando como variables las puntuaciones en las escalas STAI, BDI, y
PAS, que resultan antes de la intervención grupal y después.
Con respecto al Cuestionario de Ansiedad Rasgo-Estado (STAI), en el contraste de medias con
la prueba t-Student se han obtenido diferencias significativas en los resultados de la variable
estado de ansiedad, antes y después de la aplicación del tratamiento, por lo que en STAI-
Estado: t(35)=7,81, p<0,005. Si nos centramos en la variable Rasgo de este cuestionario, los
resultados señalan una diferencia significativa entre el pre y el postest: t(35)=1,56, p<0,1.
60
50
40
30
20
10
0
S1 S3 S5 S7 S9 S11 S13 S15 S17 S19 S21 S23 S25 S27 S29 S31 S33 S35
Pretest-Estado Postest-Estado
Gráfico 1. Puntuaciones Directas en Variable Estado (STAI).
147
60
50
40
30
20
10
0
Pretest-Rasgo Postest-Rasgo
Gráfico 2. Puntuaciones Directas en Variable Rasgo (STAI).
En cuanto al Inventario de Depresión de Beck y al analizar la comparación de medias, también

con la prueba t-Student, se obtienen diferencias estadisticamente significativas en cuanto a los
resultados previos a la intervención y posteriores a ésta, t(35)=5,63, p<0,005.
40
35
30
25
20
15
10
0
Pretest-BDI Postest-BDI
Gráfico 3. Puntuaciones Directas BDI.
Al analizar los resultados obtenidos en las puntuaciones totales de la Escala de Pánico y

Agorafobia de Bandelow (PAS), encontramos que una diferencia estadísticamente significativa
148
entre las puntuaciones del pretest y el postest, t(35)=9,71, p<0,005. Con respecto a las
subescalas se observa que aproximadamente un 95% de los pacientes reducen su puntuación
en evitación, discapacidad y preocupación por la salud, encontrando mayor variabilidad en los
resultados de la escala ansiedad anticipatoria.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
S1 S4 S7 S10 S13 S16 S19 S22 S25 S28 S31 S34
Postest-PAS Pretest-PAS
Grafico 4. Puntuaciones Directas Totales PAS.
Discusión/conclusiones
En nuestro estudio se puede observar que las puntuaciones pretratamiento y postratamiento
ofrecen diferencias notables en cuanto a la sintomatología ansiosa y depresiva, mostrando una
mejoría en la clínica tratada. Los resultados obtenidos con los pacientes que formaron los
cuatro grupos de tratamiento estudiados fueron muy buenos, reduciendo significativamente
los ataques de pánico, los síntomas agorafóbicos y la sintomatología depresiva comórbida.
Algunas investigaciones señaladas, demuestran la eficacia de las técnicas cognitivo-conductual
en pacientes con trastorno de pánico (Golberg C., 1998; Laberge, et al, 1993), destacando
incluso la eliminación de síntomas propios del trastorno. En nuestro estudio podemos destacar
conclusiones similares a éstas, afirmando que el tratamiento se mostró eficaz para los sujetos
que no abandonaron antes de su finalización.
Esta conclusión también iría en la línea de los estudios que señalan la eficacia de la terapia
cognitivo-conductual en grupo para el tratamiento de trastorno de pánico en comparación a
un grupo control (Telch, Lucas, Schmidt, Hanna et al., 1993; Petterson, y Cesare, 1996), o a
placebo (White, Keenan y Books, 1992).
149
Por otra parte, nos gustaría destacar la reducción de sintomatología ansiosa en la variable
estado (STAI) tras la intervención grupal. Hemos encontrado una menor diferencia entre los
resultados pre y postest en la variable rasgo, lo cual nos parece adecuado, ya que dicha
variable mide un factor de personalidad relativamente estable, con tendencia a responder
ante situaciones percibidas como amenazantes con una subida en la ansiedad.
Centrándonos en cada escala utilizada para valorar la eficacia, resaltaremos en primer lugar
que los resultados obtenidos a través del inventario BDI reflejan una disminución en la mayoría
de los sujetos, por lo que podemos deducir que se ha producido una mejora en cuanto a la
sintomatología de carácter depresivo.
En cuanto a la tercera escala utilizada, PAS, y los resultados obtenidos, podemos también
concluir que el tratamiento grupal se ha mostrado eficaz, ya que en la mayoría de los pacientes
se consigue una reducción significativa de los síntomas evaluados. Las escalas en las que se
reflejan en mayor proporción una mejoría son evitación, discapacidad y preocupación por la
salud, encontrando mayor variabilidad en los resultados de la escala ansiedad anticipatoria, en
la que también se encontró reducción en los resultados pre y postest.
Podemos deducir que múltiples factores han podido contribuir a estos buenos resultados,
subrayando la actitud de los pacientes atendidos la cual resultó ser en gran
medidacolaboradora, implicándose de forma activa en el tratamiento y en la exposición
gradual a estímulos temidos.
Algunas limitaciones que encontramos en nuestro estudio y que nos animan a continuar en
busca de mejoras, son la comparación de pacientes con y sin tratamiento farmacológico, la
evaluación de la sintomatología meses después de la finalización del tratamiento, o la
comparación de estos resultados con una muestra de grupo control.
En conclusión, los resultados señalan que la intervención grupal cognitivo-conductual se
mostró eficaz en nuestra muestra, consiguiendo los objetivos terapéuticos marcados.
150
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152
PSICOPATOLOGÍA EN PACIENTES CON CÁNCER: EL PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA

Javier Melgar-Martínez, Isabel Mª Cervera-Pérez y Teresa Ruano-Hernández
Unidad Salud Mental Comunitaria (USMC), Hospital Punta Europa, Algeciras (Cádiz)
Resumen
ANTECEDENTES: Revisiones recientes informan de una prevalencia mayor de psicopatología en
pacientes con cáncer que en la población general, a pesar de la gran variabilidad de los datos
existentes. La aparición de psicopatología y su evolución en estos pacientesse encuentra
asociada a factores de riesgo de diferente naturaleza. En cuanto a los de tipo médico, muchos
estudios se han centrado en examinar el papel que la quimioterapia pudiera tener en la
ocurrencia de alteraciones psicopatológicas, arrojando éstos resultados dispares. El principal
objetivo de este estudio fue determinar si los tratamientos con quimioterapia suponen un
factor de riesgo de mayor psicopatología en pacientes con cáncer frente a otro tipo de
tratamientos. MÉTODO: La muestra estuvo constituida por un total de 90sujetos, repartidos en
3 grupos: experimental (pacientes oncológicos que recibieron tratamiento con quimioterapia),
control 1 (pacientes con cáncer que recibieron tratamiento con radioterapia) y control 2
(sujetos controles sanos). Todos los pacientes pertenecían al Área de Gestión Sanitaria del
Campo de Gibraltar. Para la evaluación de las variables dependientes se empleóelSymptom
Assessment-45 Questionnaire (SA-45), que mide 9 dominios psicopatológicos. RESULTADOS: Se
obtuvieron puntuaciones significativamente superiores (p <0,05) en ambos grupos oncológicos
frente al grupo de sujetos sanos en 6 de las9 dimensiones psicopatológicas evaluadas:
somatización, depresión, ansiedad, sensibilidad interpersonal, ansiedad fóbica e ideación
paranoide. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de
pacientes con cáncer en dichas variables.
CONCLUSIONES: Se constata una mayor presencia y grado de psicopatología diversa en
enfermos de cáncer frente a población general, aunque los datos obtenidos no apoyan
elrecibir un tratamiento con quimioterapia como factor de riesgo de mayores
alteracionespsicopatológicas frente a otro tipo de terapias antineoplásicas como la
radioterapia.
Palabras claves:cáncer, quimioterapia, psicopatología.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Dirección: Av. Getares s/n, Algeciras (Cádiz) e-mail: isacervera@yahoo.es
153
Abstract:
BACKGROUND: Recent reviews report a higher occurrence of psychopathology in patients with
cancer than in the general population, despite the great variability of the existing data. The
appearance of psychopathology and its evolution in these patients is associated with risk
factors of different nature. Regarding medical factors, many studies have focused on
examining the role that chemotherapy may have on the occurrence of psychopathology. These
studies have thrown out different results. The main objective of thisstudy was to determine if
chemotherapy treatments pose a greater risk factor for psychopathology in patients with
cancer against other treatments.METHOD: The sample consisted of 90 subjects, divided into 3
groups: experimental (cancer patients who were receiving chemotherapy), control 1 (cancer
patients who were treating with radiotherapy) and control 2 (healthy control subjects). All
patients were from theOncology Unit of Punta Europa Hospital (Algeciras).For the assessment
of the dependent variables we used the Symptom Assessment-45 Questionnaire (SA-45),
which measures 9 psychopathological domains. RESULTS: Both cancer groups obtained
significantly higher scores (p <0.05) than healthy control subjects in 6 of the 9 assessed
psychopathological dimensions (somatization, depression, anxiety, interpersonal sensitivity,
phobic anxiety and paranoid ideation). However, there weren’t significant differences between
both cancer groups in those psychopathological dimensions. CONCLUSIONS: Greater presence
and degree of diverse psychopathology is found in cancer patients compared to general
population, although the data doesn’t support chemotherapy treatment as a risk factor for
higher psychopathologyagainst other anticancer therapies such as radiotherapy.
Keywords: cancer, chemotherapy, psychopathology.
Introducción
Revisiones recientes informan de una prevalencia mayor de psicopatología en pacientes con
cáncer que en la población general, a pesar de la variabilidad de los datos existentes
(Hernández, Cruzado, Prado, Rodríguez y Hernández, 2012). En este sentido, Harter, Reuter,
Aschenbrenner, Schretzmann, Marschner et al (2001) hallaron, a partir de una muestra de 517
pacientes oncológicos, que un 23,5% de éstos había presentado un trastorno mental en el
último mes y un 56,5% lo había hecho en algún momento de su vida. Estudios más recientes
(Hernández, Cruzado y Arana, 2007) presentan prevalencias incluso superiores, recibiendo el
70% de los pacientes con cáncer un diagnóstico psicopatológico y correspondiendo más de la
mitad a trastornos adaptativos (55,7%).
154
Por trastornos específicos, los depresivos y de ansiedad son los más frecuentemente
documentados (Cruzado, 2010).Hernández et al., (2012) identificaron un 7,8% de pacientes
que presentaban trastornos de ansiedad y un 5,2%, trastornos depresivos. Cruzado (2010), por
su parte, propone cifras mucho mayores que van de 15 al 23% para los trastornos de ansiedad
y de 23 al 35% para la depresión. En cuanto a subtipos específicos, Harter et al. (2001)
determinaron como más frecuentes las fobias (específica, social y agorafobia) para los de
ansiedad y el trastorno depresivo mayor y distimia para los trastornos afectivos.
Si bien es cierto que la mayoría de las investigaciones se han centrado en el estudio de la
ansiedad y depresión, debido a que se han constatado como las respuestas sintomáticas más
frecuentes en enfermos de cáncer, otras se han planteado como objetivo la evaluación de
otras alteraciones psicológicas y diagnósticos psiquiátricos.
Así, en un estudio prospectivo, a través de la SCID y otros instrumentos de evaluación,
Mehnert and Koch (2007) examinaron las respuestas de estrés agudo y postraumático y otros
trastornos mentales comórbidos en pacientes con cáncer de mama. La tasa de prevalencia que
se encontró fue 2,4% para el Trastorno de Estrés Agudo y el Trastorno de Estrés Postraumático
relacionados con el cáncer. También se estimaron prevalencias para otros diagnósticos
psiquiátricos: 7,1 % para el trastorno adaptativo, 4,7 % para la depresión mayor, 3,1% para el
trastorno distímico y 6,3 % para el Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Rasic, Belik, Bolton, Chochino, y Sareen (2008) examinaron la relación entre el cáncer y la
presencia de diversos trastornos mentales y también entre el diagnóstico de neoplasia y
suicidio en una muestra de pacientes no hospitalizados. El cáncer se asoció a mayor riesgo de
depresión y ocurrencia de ataques de pánico, sobre todo en jóvenes (15-54) y a mayor
probabilidad de agorafobia en sujetos de 55-75 años, no encontrándose asociación entre
cáncer y ningún trastorno mental en mayores de 75. Estos resultados se mantuvieron tras
controlar la influencia de variables como el apoyo social. La ideación suicida se asoció con el
cáncer en el grupo de 55 a 74 años.
En un estudio retrospectivo (Slaughter, Jain, Holmesb, Reid, Bobo et al., 2000) se examinó la
comorbilidad de ataques de pánico y trastorno de pánico en una muestra de pacientes con
cáncer pertenecientes a un centro oncológico regional, y encontraron que aproximadamente
una quinta parte de la muestra presentaba ataques de pánico o trastorno de pánico en el
momento de la consulta oncológica.
Por otra parte, la aparición de psicopatología y su evolución en estos enfermos se encuentra
asociada a factores de riesgo de diferente naturaleza. En cuanto a los factores de tipo
sociodemográfico, varios estudios han descrito la edad, género, nivel educativo y estado
155
marital como moduladores de la respuesta adaptativa al cáncer (Costa y Ballester, 2010). Otro
grupo de variables estudiadas han sido las de naturaleza psicológica o psicosocial,
constatándose que algunas tienen un papel clave en la aparición y gravedad de la
sintomatología clínica de pacientes oncológicos, como es el caso del apoyo social, el tipo de
estrategias de afrontamiento puestas en marcha por los pacientes o ciertos rasgos de
personalidad (Cruzado, 2010).
En relación a los factores de tipo médico, algunos de los más estudiados han sido el tiempo
desde el diagnóstico, estadio del tumor o localización del tumor (Kissane, Grabsch, Love,
Clarke, Bloch et al., 2004) y la sintomatología física asociada, fase de tratamiento o tipo de
tratamiento.
Respecto al peso del tipo de tratamiento recibido en la presencia de alteraciones
psicopatológicas en los pacientes, muchos estudios se han centrado en examinar el papel que
la quimioterapia pudiera tener en la ocurrencia de las mismas, arrojando los estudios
resultados dispares. Así, Costa y Ballester (2010) encontraron que, en pacientes con cáncer de
mama,el haber realizado quimioterapia se asoció de forma significativa con pobre vitalidad y
bajo funcionamiento social en las dimensiones de calidad vida pero no se relacionó con peores
puntuaciones en la dimensión emocional de calidad de vida, al compararlo con las
puntuaciones de la población general. Tampoco en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, la
quimioterapia se asocia con peores puntuaciones en las dimensiones emocionales de calidad
de vida aunque si lo hace en las dimensiones físicas. Por el contrario, en una muestra
heterogénea de pacientes con melanoma y cáncer de mama, alcomparar malestar emocional
según el tipo de tratamiento recibido (sólo cirugía o quimioterapia), los resultados fueron
significativamente negativos en los pacientes que recibieron quimioterapia (Costa y Ballester,
2010). El realizar radioterapia en mujeres con cáncer de mama se asoció a una menor
probabilidad de sintomatología depresiva al finalizar comparado con las mujeres que reciben
quimioterapia, tratamiento hormonal o cirugía. Sin embargo, otras investigaciones no han
hallado diferencias en este sentido (Broeckel Jacobsen, Balducci, Horton y Lyman, 2000).
El principal objetivo de este estudio fue determinar si los tratamientos con quimioterapia
supone un factor de riesgo de mayor psicopatología en pacientes con cáncer frente a otro tipo
de tratamientos.
Método
Diseño
El estudio adoptó un diseño de tipo transversal y cuasiexperimental, con grupo control.
156
Participantes
Participaron 90 sujetos procedentes de la Unidad de Gestión Clínica de Oncología
Médica y Radioterápica del AGS Campo de Gibraltar, y población general. Se dividieron en tres
grupos, experimental (pacientes oncológicos que recibieron tratamiento con quimioterapia),
control 1 (pacientes con cáncer que recibieron tratamiento con radioterapia) y control 2
(sujetos sanos que no presentaban enfermedad médica grave). Ver tabla 1. La muestra estuvo
compuesta por 81 mujeres y 9 hombres, el rango de edad se situaba entre los 28 y 68 años,
siendo la edad media de 50,2 (DT=9,87).
Tabla 1
Características médicas de los grupos oncológicos (experimental y control 1)
GRUPOS VARIABLES MÉDICAS

PACIENTES DE TIPO CÁNCER TRATAMIENTOS RECIBIDOS
CÁNCER Mama Colon Cirugía QT RT Tamoxifeno
Experimental
26 4 30 30 9 26 (pacientes CM)
(N=30)
Control 1
26 4 30 0 30 26 (pacientes CM)
(N=30)
Los datos incluidos se refieren a las frecuencias
Instrumentos
Para la evaluación de las variables psicopatológicas se utilizó el Symptom Assessment-
45 Questionnaire (SA-45) (Sandín, Valiente, Chorot, Santed y Lostao, 2008). Instrumento de
autoinforme de síntomas psicopatológicos de 45 ítems, derivado del Listado de Comprobación
de Síntomas-90-Revisado (SCL-90-R). Incluye 9 escalas de 5 ítems cada una, que evalúan las
mismas dimensiones o dominios psicopatológicos que el SCL-90: hostilidad, somatización,
depresión, obsesión-compulsión, ansiedad, sensibilidad interpersonal, ansiedad fóbica,
ideación paranoide y psicoticismo. Breve y de fácil uso, siendo el tiempo estimado de
aplicación 5 minutos.
El sujeto debe indicar cuánto ha estado presente cada uno de los síntomas durante la última
semana, según una escala Likert que va de 0 («Nada en absoluto) a 4 («Mucho o
extremadamente»). La puntuación máxima que puede obtenerse en cada escala es 20.
157
A mayor puntuación, mayor grado de sintomatología de la variable psicopatológica

correspondiente. La versión que utilizamos en el presente estudio está validada en población
española y cuenta con evidencia sobre la fiabilidad (consistencia interna) y validez del
cuestionario, además de apoyo a la estructura de 9 factores correspondientes a las 9 escalas
propuestas.
Procedimiento
El estudio constó de dos fases principales:
En la primera de ellas, se llevó a cabo la selección de la muestra y el reclutamiento
telefónico de los pacientes. En la fase segunda, se procedió a la recogida de datos a través de
las entrevistas de evaluación, y se realizó la corrección de los cuestionarios.Las sesiones de
evaluación con los pacientes se llevaron a cabo en las consultas del Servicio de Oncología del
hospital Punta de Europa y las evaluaciones de los participantes que constituyeron la muestra
de controles sanos se desarrollaron en dependencias externas al hospital. Posteriormente se
realizaron los análisis estadísticos mediante el SPSS (versión 20) para Windows.
Resultados
Para estudiar el posible efecto de la quimioterapia sobre las diferentes variables
psicopatológicas, aplicamos diseños de ANOVAs de un factor, con tres niveles (grupo
oncológico que recibe quimioterapia, grupo oncológico control y grupo de controles sanos).
Este diseño se aplicó a todas las variables psicopatológicas estudiadas: hostilidad,
somatización, depresión, obsesión-compulsión, ansiedad, sensibilidad interpersonal, ansiedad
fóbica, ideación paranoide y psicoticismo.
Los datos obtenidos a partir de los diferentes ANOVAs realizados (F con Gl y p) se recogen en la
tabla 2. Como puede observarse, se encontraron diferencias significativas entre los grupos (p <
0,05) en todas las variables psicopatológicas evaluadas, excepto en psicoticismo.
Por otra parte, los resultados obtenidos a partir de las pruebas post-hoc Bonferroni (ver tabla
2), nos permiten conocer entre qué grupos concretos se encuentran las diferencias
significativas en dichas variables psicopatológicas. Estos datos revelan, en primer lugar, que no
se verían confirmadas las diferencias intergrupo tampoco para la variable hostilidad. En
segundo lugar, observamos que para las variables somatización, depresión, ansiedad,
sensibilidad interpersonal, ansiedad fóbica e ideación paranoide las diferencias significativas se
dan entre el grupo de controles sanos y ambos grupos de pacientes oncológicos (experimental
y control) respectivamente, siendo las puntuaciones obtenidas por éstos significativamente
158
superiores a la de los sujetos controles sanos. Sin embargo, no se encontraron diferencias

significativas entre ambos grupos de pacientes con cáncer en dichas variables.
Finalmente, las puntuaciones medias obtenidas por los tres grupos en las diferentes variables
del SA-45 (mirar tabla 2), nos informan que en las variables somatización, depresión y
sensibilidad interpersonal el grupo experimental (pacientes oncológicos que recibieron
quimioterapia) fue el que obtuvo la media grupal más alta, seguido por el grupo de controles
oncológicos y, muy por debajo, el de controles sanos. En cambio, en las escalas obsesión-
compulsión, ansiedad, ansiedad fóbica e ideación paranoide el grupo que alcanzó una
puntuación media superior fue el de pacientes con cáncer controles, seguido del grupo
experimental.
159
Tabla 2
Medias, DT y resultados de los ANOVAs aplicados a las variables psicopatológicas
VARIABLES PSICOPATOLÓGICAS
Media grupo
(DT)
Obsesión- Sensibilidad Ans. Ideación Psicoticis-
Hostilidad Somatización Depresión Ansiedad
compul. Interpers. fóbica paranoide mo
a a a a,b a a a a
1,70 10,83 7,23 3,93 8,06 4,13 3,66 3,73 0,23
Experimental
(2,28) (3,53) (4,13) (2,06) (3,31) (2,5) (2,74) (2,5) (0,43)
a a a a a a a a
0,80 10,73 7,06 5,05 8,50 3,66 5,60 4,50 0,23
Control 1
(1,24) (3,2) (4,98) (2,04) (4,03) (2,17) (5,54) (2,38) (0,67)
a b b b b b b b
0,86 3,63 3,40 2,73 2,70 1,60 0,33 2,16 0,20
Control 2
(1,116) (2,9) (2,01) (2,09) (2,21) (1,52) (0,66) (1,8) (0,61)
F (2) 3,22 49,15 9,19 9,26 29,24 12,31 16,47 8,36 0,03
* ** ** ** ** ** ** **
Sig. 0,044 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,968

**
La diferencia de medias es significativa al nivel 0,01.* La diferencia demedias es significativa
al nivel 0,05.

a b)
Pruebas post hoc Bonferroni. Los subgrupos que comparten el mismo superíndice ( indican
que no existen diferencias significativas entre ellos en el nivel 0,05.
160
Por un lado, los resultados obtenidos son congruentes con lo recogido en las numerosas
publicaciones que se han ocupado de este tema y que prueban mayor presencia de trastornos
psicológicos y psiquiátricos en población oncológica frente a población normal (Hernández et
al., 2012). En este sentido, los dos grupos de pacientes con cáncer estudiados obtuvieron
puntuaciones significativamente superiores a los sujetos sanos en la mayoría de las escalas
psicopatológicas administradas.
En relación a síntomas psicopatológicos específicos, los resultados constatan, además de los ya
ampliamente documentados síntomas depresivos y ansiosos en población oncológica, otros
concernientes a dimensiones psicopatológicas como la sensibilidad interpersonal o la ideación
paranoide. En este sentido, los enfermos de cáncer manifestaron, frente a los sujetos controles
sanos, por ejemplo, más hipersensibilidad a las opiniones y actitudes ajenas, mayores
sentimientos de inferioridad respecto a los demás, más inhibición o incomodidad en las
relaciones interpersonales o mayor suspicacia o centralismo autorreferencial.
En cuanto a las escalas afectivas, los pacientes de ambos grupos obtuvieron puntuaciones
superiores a los controles, además de en las dimensiones más generales de depresión y
ansiedad, también en síntomas psicopatológicos compatibles con subtipos concretos de
trastornos de ansiedad, como el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico o la
agorafobia.
Otro resultados referentes a síntomas psicopatológicos que consideramos importante reseñar
son los obtenidos en la escala de somatización. Precisamente fue en esta variable en la que se
encontraron las mayores diferencias entre sujetos enfermos y sanos y en la que se obtuvieron
las puntuaciones más altas. Los pacientes autoinformaron un alto grado de malestares
relacionados con diferentes disfunciones corporales. En este sentido, si bien es cierto que
muchos de estos síntomas somáticos pueden explicarse por la propia enfermedad y/o
tratamientos, algunos autores (Chaturvedi y Maguire, 2006) advierten que en unos pocos
casos la causa de los síntomas somáticos no está clara (idiopática) y que pueden existir
diferentes causas de los síntomas somáticos y que éstas puede ser de tipo físico, psicológico o
combinadas en muchos casos. Además, los pocos estudios sobre este tema confirman que la
somatización puede manifestarse en pacientes de cáncer, principalmente en asociación con la
ansiedad y la depresión. Por tanto, se advierte la probabilidad de atribuir los síntomas
somáticos erróneamente al cáncer, dando como resultado el abandono de aspectos
psicopatológicos relevantes.
En relación a lo anterior, podemos concluir en cuanto a síntomas específicos que los resultados
encontrados son novedosos puesto que apoyan una alta probabilidad de síntomas
psicopatológicos diversos y de distinta naturaleza asociados al cáncer y a los que la
investigación ha prestado escasa atención todavía.
Otro aspecto relevante de los resultados es que las diferencias significativas inter-grupos no se
encontraron para ninguna de las variables psicopatológicas entre ambos grupos de pacientes,
por lo que, a partir de los mismos, también podemos deducir que en nuestro estudio el recibir
tratamiento con quimioterapia no se confirma como un factor específico que por sí solo
incremente el riesgo de mayor psicopatología o genere un grado mayor de malestar
emocional, frente a recibir otros tratamientos como la radioterapia o cirugía.
Si además tenemos en cuenta el hecho de que los grupos de pacientes con cáncer que
participaron en nuestra investigación eran homogéneos en el resto de variables médicas de
interés, en cuanto a que se han visto asociadas en algunos estudios a presencia de mayor
riesgo de psicopatología o malestar (tal es el caso del estadio de enfermedad, el tipo de tumor
o localización del mismo, la presencia de sintomatología física o la fase de enfermedad en la
que se encuentra el paciente), podemos concluir que el cáncer como proceso de enfermedad y
todas las fuentes de estrés asociadas al mismo, independientemente de la terapia recibida
para su tratamiento, se confirmaría como la variable que determina la presencia e intensidad
de la psicopatología.
Como propuesta para futuras investigaciones, manifestamos la necesidad de seguir realizando
estudios en esta área que nos ayuden entender de una manera más adecuada los síntomas y
alteraciones psicopatológicas de los pacientes con cáncer, teniendo en consideración también
otra serie de variables potencialmente influyentes, sociodemográficas y médicas, que pueden
ser determinantes en la ocurrencia de trastornos psicopatológicos.
162
Referencias
- Broeckel, J.A., Jacobsen, P.B., Balducci, L., Horton, J. y Lyman, G.H. (2000). Quality of life after
adjuvant chemotherapy for breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment, 62, 141-
150.
- Chaturved, S., Maguire G.P., y Somashekar, B.S. (2006). Somatization in cancer.International
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- Costa, G y Ballester, R. (2010).Influencia de las características sociodemográficas y clínicas en
la calidad de vida y malestar emocional del paciente oncológico. Psicooncología, 2-3, 453-462.
- Cruzado, J.A. (2010). Tratamiento psicológico en pacientes con cáncer.Madrid: Editorial
Síntesis.
- Harter, M., Reuter, K., Aschenbrenner., A, Schretzmann., Marschner, N. et al. (2001).
Psychiatric disorders and associated factors in cancer: results of an interview study with
patients in inpatient, rehabilitation and outpatient treatment. EuropeanJournal of Cancer, 37,
1385-1393.
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cáncer: dificultades de detección y derivación al psicooncólogo. Psicoooncología, 4 (1), 79-91.
- Hernández, M., Cruzado, J.A., Prado, C., Rodríguez, E., Hernández, C., González, M.A. y
Martín, J.C. (2012). Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer.
Psicooncología,9 (2-3), 233-257.
- Kissane, D.W., Grabsch, B., Love, A., Clarke, D.M., Bloch, S. et al. (2004) Psychiatric disorder
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Zealand Journal Psychiatry, 38, 320-6.
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- Sandín, B., Valiente, R.M., Chorot, P., Santed, M.A. y Lostao, L. (2008). SA-45: forma abreviada
del SCL-90. Psicothema, 20(2), 290-296.
Slaughter, J.R., Jain, A., Holmesb, S., Reid, J.C., Bobo, W et al. (2000) Panic Disorder in
hospitalized cancer patients. Psycho-Oncology 9: 253–258.
163
SENTIRSE INSEGURO COMO HIJO Y COMO PADRE: LA PERCEPCIÓN DE COMPETENCIA

PARENTAL Y EL AJUSTE PSICOLÓGICO INFANTIL
Carmen Caballero-Peláez, Purificación Sierra y Sergio Sánchez-Reales
HGU Morales Meseguer, Murcia; UNED
Resumen
El apego Inseguro es un factor de riesgo para un desarrollo psicológico saludable. Las
experiencias afectivas tempranas que generan en el niño sensación de insegurad física o
psicológica tienen repercusiones negativas en todos los ámbitos del desarrollo. La competencia
parental, la sensación de ser eficaz en la crianza y la satisfacción en dicha tarea es uno de los
componentes esenciales que participan en la cualidad de las interacciones afectivas. Objetivos:
Encontrar si hay diferencias en competencia parental y desajuste psicólogico en el niño según
el modelo de representacion de apego que presente el niño en una muestra de niños pacientes
de un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil. Método: Se dividió a una muestra de 19 niños
usuarios de un CSM-IJ según el modelo de apego que presentaban evaluado mediante
Entrevista de Apego Infantil (EAN) y se compararon las puntuaciones de cada grupo en
competencia parental, evaluado con el Parental Sense of Competence (PSOC) y el desajuste
psicológico evaluado con el Child Behavior Checklist (CBCL). Resultados: Se encontraron
diferencias significativas en competencia parental y desajuste según el modelo de apego del
niño. Conclusiones: Los niños con apego inseguro presentan más desajuste y sus cuidadores
principales se perciben menos competentes en su tarea de crianza. La percepción de la eficacia
parental se relaciona con la puesta en marcha de pautas de crianza e interacciones efectivas
que lleven a un desarrollo psicológico saludable en el niño. Implementar estrategias de
detección e intervención en competencia parental puede constituir un elemento promotor del
desarrollo psicológico saludable.
Palabras clave: modelo interno de trabajo, apego, competencia parental, eficacia parental.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
C/Clemente Gonzalvez Valls, nº4 1ºD 03202 Elche, Alicante.
carmencaballeropelaez@gmail.com
164
Abstract
Insecure attachment is known as a factor risk of psychological development. Early emotional
interactions, that produce in the child a feeling of psysical or psychological insecurity, have a
negative effect in all developmental areas. Parental competence, defined as the cognition of
being able for parenting and satisfaction with the role as a parent, is a essential part of the
quality at early emotional interactions. Objectives: Find differences in parental competence
and psychological adjusment in children according to the internal working model in a group of
children attending a mental health service. Method: A sample of 19 children from 8 to 13
years and their parents were evaluated. The attachment internal working model was assesed
with the Entrevista de Apego Infantil (EAN). Parents completed the Parental Sense of
Competence (PSOC) and the Child Behavior Checklist (CBCL) to asses the child psychological
adjusment. Results: There are significative differences between parental competence and child
psychologial adjustment depending on the internal working model of the child. Conclusions:
Children with insecure attachment have more psychological disorders and their parents notice
themselves low in parental competence. Parental efficacy is related to effective interactions
that bring a healthy pyschological development. To implement parental competence detection
and intervention strategies could be a way to promote mental health in children.
Keywords: internal working model, attachment, parental competence, parental efficacy.
Introducción
El apego inseguro es un factor de riesgo para un desarrollo psicológico saludable. Las
experiencias afectivas tempranas que generan en el niño sensación de insegurad física o
psicológica tienen repercusiones negativas en todos los ámbitos del desarrollo. Un
comportamiento sensible del progenitor, es decir, ajustado y consistente ante las demandas
del niño llevarán a un modelo de apego seguro – representación mental de unos progenitores
disponibles, sensibles y sobre sí mismo como un ser valioso. La insensibilidad, que supone la
incapacidad para identificar las necesidades y demandas del niño así como para responder de
forma ajustada a dichas demandas, junto a alteraciones en la disponibilidad, impidiendo el
acceso al cuidador o estando disponible de manera imprevisible, darán lugar a modelos de
apego inseguro (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall, 1978). En general, los niños inmersos en
relaciones tempranas de apego inseguro construyen una imagen de sí mismos como personas
incompetentes, no merecedoras de cuidado y protección (Sierra y Moya, 2012).
165
Existe una relación entre desajuste psicológico y apego inseguro, jugando éste un papel en la
evolución de problemas de comportamiento del niño, tanto en muestras clínicas como en
población no clínica (van Ijzendoorn, Lapsley, Roisman, 2010; Colonnesi et al., 2011; Fearon,
Bakermans-Kranenburg Groh, Roisman, van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg y Fearon,
2012). Por otra parte, estos estudios señalan hacia la existencia de variables intermedias, de
muy diverso tipo, que pueden amplificar o disminuir la relación entre apego y desajuste
psicológico y/o psicopatología.
El estudio de estas variables intermedias, entre las que destaca las relaciones afectivas con las
figuras de apego, que pueden estar contribuyendo al desarrollo y/o mantenimiento de un tipo
de relación de apego y por tanto, aumentando o disminuyendo las probabilidades de
desarrollar psicopatología, nos permite localizar variables concretas sobre las que intervenir.
La competencia parental, la sensación de ser eficaz en la crianza y la satisfacción en dicha
tarea, dimensiones en las que nos centramos en este trabajo, son unos de los componentes
esenciales que participan en la cualidad de las interacciones afectivas con los cuidadores
principales.
Las cogniciones parentales, como pueden ser atribuciones, razonamiento, autopercepciones,
expectativas, estilos de procesamiento de información o sistemas de creencias, se han
asociado con conductas de los progenitores como pautas de crianza y conductas de apego y
con problemas de comportamiento en el niño (Johnston y Mash, 1989; Ohan, Leung y
Johnston, 2000). Dentro de este tipo de cogniciones se recogen la autoeficacia percibida como
padre/madre y la satisfacción con el rol parental. La autoeficacia parental se define como la
creencia o expectativa que tienen los padres sobre su capacidad de criar con éxito y de tener
cierto control sobre el comportamiento de su hijo. La satisfacción hace referencia al
componente emocional, recogiendo la frustración, ansiedad y motivación que genera el rol de
padre o madre. Ambas forman parte de un concepto más amplio, la competencia parental,
que recoge aspectos cognitivos y afectivos acerca de la percepción de capacidad, eficacia y
disfrute del rol parental. Su estudio es de relevancia ya que parece impactar de forma directa e
indirecta, a través de las prácticas de crianza y otros comportamientos, en el ajuste psicológico
del niño (para una revisión véase Jones y Prinz 2005).
Las creencias de los padres acerca de su competencia pueden influir en el hijo y el entorno de
manera que contribuyen al desarrollo del niño. Así, padres con una alta competencia confiarán
en que tienen habilidades de crianza y serán más capaces de llevarlas a cabo, incluso si tienen
que hacer frente a niños con problemas de conducta. Por otro lado, tener hijos con problemas
puede afectar a la competencia parental percibida, estableciéndose de este modo como factor
166
que puede estar contribuyendo al problema, ya que un padre o madre con baja competencia
puede expresar dudas o frustraciones acerca de su capacidad que pueden impactar en sus
pautas de crianza afectado así finalmente al desarrollo del niño (Jones y Prinz 2005). La
competencia parental podría ser una variable de riesgo que puede ser objeto de intervención
para la prevención, así como un factor de protección ante la aparición de problema
psicológicos o de conducta en el niño.
Objetivos e hipótesis
Explorar las relaciones entre competencia parental, desajuste psicológico y modelo de
representación de apego en un grupo de niños pacientes de un Centro de Salud Mental
Infanto-Juvenil. El objetivo concreto es conocer si existen diferencias entre competencia
parental y desajuste psicológico infantil según el modelo de representación del apego que
presente el niño en una muestra de niños entre 8 y 13 años, usuarios de un centro de salud
mental infanto-juvenil, un tipo de población con desajuste psicológico. De este modo se espera
encontrar:
 Más desajuste psicológico en los niños con apego inseguro.
 Niveles de competencia parental más bajos en los padres de niños con apego
inseguro.
Método
Participantes
La muestra la componen 19 niños y sus cuidadores principales. Son 11 niños y 8 niñas, 19 en
total, con edades comprendidas entre 8 años y 0 meses y 13 años y 11 meses (media= 10 años
y 9 meses). Todos los niños acudían a un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSM-IJ). Para
15 era la primera vez que consultaban a salud mental, el resto era la segunda o subsiguiente
ocasión en que eran vistos en este centro de salud, 2 de ellos por el mismo problema y otros 2
por un motivo diferente. En 18 casos la cuidadora principal era la madre y en uno el padre. La
media total de hermanos era de 2,16. La clase social, calculada según el índice de Hollinshead
(1958) era de 4,16(0,83), correspondiente a un nivel socioeconómico medio-bajo. A
continuación se presenta la Tabla 1 con los datos descriptivos de la muestra:
167
Tabla 1. Características demográficas de la muestra.

Desviación
n (%) Media de edad
Típica
Sexo
Niños 11 (57,9)
Niñas 8 (42,1)
Edad de los niños 10,79 (10 a y 9 m) 1,77 (21,24 m)
8 a 9 años 7 (37,1)
10 a 11 años 6 (31,6)
12 a 13 años 6 (31,6)
Situación familiar
Casados 8 (42,1)
Separados/Divorciados 11 (57,9)
Familias 5 (26,3)
monoparentales
Datos de los padres
Edad madre (n=18) 40,61 2,873
Edad padre (n=13) 43,92 4,232
Procedimiento
Tras obtener la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica correspondiente se
procedió a recoger la muestra del CSM-IJ. Durante un periodo de siete meses se informó a las
familias del propósito de la investigación de forma que recibieran una información adecuada
para decidir su participación a la vez que se tenía en cuenta que esto no contaminara la
recogida de datos. Se excluyó del estudio a niños y/o padres que presentaran discapacidad
intelectual por no estar baremadas las pruebas para esta población. También se excluyó a niños
con trastorno generalizado del desarrollo por la particularidad en la vinculación que presentan,
alejándose de muestras normativas.
Instrumentos
- Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach, 1991b; Achenback y Edelbrock, 1983).
Instrumento para padres de niños de 6 a 18 años que consta de una primera
partereferida a cuestiones de ajuste social y escolar y otra segunda, la empleada en este
estudio, que consta de un listado de 113 ítems cuyo objetivo es evaluar problemas de
conducta y ajuste de los niños. Cada ítem posee una escala de respuesta graduada de 0 a
2:2 “casi siempre”; 1 “algunas veces”; 0 “raramente o nunca”. Las subescalas obtenidas
mediante análisis factorial se dividen en: Ansiedad-Depresión, Aislamiento-Depresión,
168
Quejas somáticas, Problemas sociales, Problemas de pensamiento, Problemas de

atención, Conducta anormativa y Conducta Agresiva. Además de tres escalas globales:
Trastornos internalizantes (recoge las tres primeras escalas), Trastornos externalizantes
(recoge las dos últimas escalas) y Total (engloba todas las escalas). Tiene unas buenas
características psicométricas. La fiabilidad test-retest para la segunda parte de la prueba
con intervalo de una semana es de 0,95 y de 0,99 en adaptación social (Achenbach y
Edelbrock, 1983).
- Parental Sense of Competence (PSOC, Johnston y Mash, 1989). El instrumento más

empleado para medir eficacia parental (Jones y Prinz 2005). Se trata de una prueba de
autoinforme para padres que evalúa la competencia percibida como progenitor a través
de dos subescalas: Eficacia como madre o padre, dimensión instrumental que refleja
competencia, habilidad de resolución de problemas y aptitud en el rol parental; y
Satisfacción con este rol, dimensión afectiva que refleja frustración, ansiedad y
motivación; y una escala Total resultante de la suma de ambas. Presenta una
consistencia interna de 0.79(Johnston y Mash, 1989).
- Entrevista de Apego Infantil (EAN; Sierra, Carrasco, Moya y del Valle 2011). Intrumento
basado en pruebas de completamiento de historias que consta de ocho historias que
presentan diferentes situaciones con el niño y su cuidador principal como protagonistas
que pretenden evocar en el niño su modelo de representación sobre su relación de
apego con su cuidador principal a través de preguntas referidas a pensamientos,
acciones y emociones que se pueden experimentar en esas situaciones. Las respuestas
se vuelcan para su análisis en un sistema de categorías que incluyen elementos
correspondientes a la representación del sí mismo en situaciones de apego ya las
expectativas de respuesta de su figura de apego, todo ello en los diferentes planos
cognitivo, emocional y conductual de ambos. Estas categorías se agrupan formando los
siguientes indicadores sobre los cuales se obtiene una puntuación cuantitativa: indicador
de apego seguro e inseguro del niño, indicador de apego seguro e inseguro de la figura
de apego e indicador de apego seguro e inseguro de la interacción del niño con su figura
de apego; así como una puntuación en los indicadores generales de apego seguro e
inseguro. Estas dos últimas puntuaciones son las consideradas en el estudio.
169
Resultados
Se dividió la muestra en dos grupos según su puntuación en la EAN estableciendo un grupo de
Apego Seguro (AS) para los niños que puntuaban más en el indicador AS Total (n=4) y otro
grupo de Apego Inseguro (AI) para aquellos que lo hacían en el indicador de AI Total (n=14).
Para este análisis se excluyó un participante del grupo AS ya que no se recogieron los
resultados del CBCL. Se procedió a comparar los resultados en PSOC y CBCL según la
pertenencia a uno u otro grupo. Mostramos a continuación los resultados de la prueba T de
diferencia de medias:
Gráfico 1: Puntuaciones en Competecia parental según tipo de apego Apego Seguro

Apego Inseguro
100
81,25
62,14
50 39,75 41,5 34,29
27,82
0
PSOC-E PSOC-S PSOC-T
Nota: PSOC–E=factor eficacia del PSOC; PSOC–S=factor satisfacción del PSOC; PSOC-T=puntuación total
del PSOC. Puntuación PSOC-E y PSOC-S: baja de 0 a 16, media de 17 a 31, alta de 32 a 50. Puntuación en
PSOC-T: baja de 0 a 35, media de 35 a 80, alta de 80 a 100.
Gráfico 2: Puntuaciones en desajuste según tipo de apego
70 61,07 62,86 61,07

60 53,33
47,67 50
50
40
30
20
10
0
CBCL-E CBCL-I CBCL-T
Nota: CBCL-E=factor externalizante del CBCL; CBCL-I=factor internalizante del CBCL.

Puntuación normal: 0 a 59, límite: 60 a 63; patológica 64 a 100.
170
Como se ve en los Gráficos 1 y 2, las diferencias son significativas en los factores Eficacia
(t=13,607; p>0,01) y Total (t=7,732, p=0,013) del PSOC y en los factores Externalizante (t=7,21;
p=0,017) y Total (t=5,402; p=0,035) del CBCL, mostrando los niños del grupo AI más problemas
externalizantes y totales y sus padres menor eficacia y competencia parental total. No se
encuentra diferencuias en el factor Satisfacción del PSOC (t=2,06; p=0,171), ni en el factor
Internalizante del CBCL (t=2,174; p=0,161). En cuanto al tamaño del efecto (d) cabe destacar
que en Eficacia se encuentra un tamaño del efecto moderado (0,46).
Discusión
El desajuste psicológico general medido con el CBCL es mayor en el grupo AI. Los problemas
Externalizantes son asimismo mayores en el grupo AI, no encontrándose diferencias en
problemas Interiorizantes. Este resultado va muy en la línea de la literatura ya que son los
problemas externalizantes los que se han relacionado de forma más clara con apego inseguro
(Fearon et al., 2010).
Del mismo modo hay diferencias en competencia parental según el grupo de apego. La
competencia parental Total es mayor en los cuidadores principales de los niños del grupo AS.
La eficacia aparececomo factor más importante de la competencia con un tamaño del efecto
moderado. Encontramos por tanto que los cuidadores principales de niños con un modelo de
representación del apego inseguro tienen una percepción más baja de su eficacia como padres
que los cuidadores principales de los niños con un modelo seguro.
Hay evidencia de la relación entre competencia parental y desajuste. El componente cognitivo,
la autoeficacia, parece ser el más relacionado con el desajuste y con el apego. Sin embargo aún
no está claro que precede a que. A pesar de esto último sí parece cierto que padres
competentes pueden poner en marcha pautas y conductas de crianza efectivas en cuanto a la
sensibilidad, disponibilidad y ajuste de la respuesta (Ardlet y Eccles,2001) que den lugar a que
los niños desarrollen modelos de representación del apego seguro o bien sirvan como
matizadores y amortiguadores de las experiencias negativas previas. Esto tendría como
resultado reducir la probabilidad de que el niño desarrolle algún problema de desajuste
psicológico o conductual. De este modo la intervención y prevención sobre la competencia
parental, especialmente sobre la autoeficacia percibida como padre o madre, añadida a la
intervención específica que se realice con el niño y su familia puede potenciar el resultado
positivo de las intervenciones psicoterapéuticas en niños con desajuste (Warren, Brown, Layne
y Nelson, 2011), especialmente si estos tienen un apego inseguro.
171
Conclusión
Si la vinculación afectiva de apego supone un elemento central en el desarrollo, hasta al punto
de ser considerada un factor protector o de riesgo, el estudio de las variables que tienen
relevancia para la misma constituye un objetivo central de nuestro conocimiento, en especial
en poblaciones infantiles en las que ya se ha detectado algún tipo de desajuste. El objetivo
general que ha guiado nuestro estudio ha sido explorar las relaciones entre la vinculación
afectiva de apego, el ajuste psicológico infantil y la competencia parental en una muestra
vulnerable: niños de entre 8 y 13 años que acuden a un CSM-IJ y que tienen diagnóstico clínico.
Desde momentos anteriores a estas edades, las relaciones afectivas y los procesos de relación
entre los niños y sus cuidadores principales ya se encuentran organizadas y, por tanto, su
conocimiento resulta relevante para fines tanto teóricos como aplicados.
La principal limitación de este estudio es la escasa muestra, lo que ha impedido hacer un
estudio de interacciones en la línea de buscar si el grupo con apego inseguro y menor
competencia tiene un nivel de desajuste diferente al grupo con apego inseguro y mayor
competencia y comparaciones relacionadas. Otra limitación relevante ha sido el no controlar la
variable “momento del proceso psicoterapéutico” considerando por igual los datos de familias
que estaban en entrevistas iniciales, medias o próximas a finalizar debido a la mejoría.
Siguiendo esta línea de trabajo resultaría interesante para próximos estudios medir la
evolución de la competencia parental a lo largo del proceso de psicoterapia. De este modo se
podría conocer si la competencia parental varía a lo largo del proceso e influye en el resultado
final, por ejemplo, si los niveles al inicio son predictores de la mejora sintomatológica.
Asimismo se podría obtener información sobre si trabajar directamente sobre la competencia
parental es más relevante cuando el niño tiene apego inseguro o bien se hace necesario
intervenir independientemente del modelo de apego que tenga el niño.
172
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174
REVISIONES TEÓRICAS
175
APROXIMACIÓN AL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE COMPRENSIÓN Y

PRODUCCIÓN DE LENGUAJE FIGURATIVO EN NIÑOS CON ALTERACIONES EN EL
DESARROLLO. REVISIÓN DE LOS TRABAJOS MÁS RECIENTES.
Ana Isabel Ramón-Cortés y Francisco Javier Molina-Cobos
Universidad de Almería
Resumen
El lenguaje figurativo o no literal es de uso habitual entre la población general, cumpliendo
funciones diversas en la comunicación. En él se incluirían, entre otros, el lenguaje metafórico,
los modismos y los sarcasmos. La población infantil con alteraciones en el desarrollo,
especialmente con autismo, habitualmente presenta problemas en la comprensión y uso del
lenguaje figurativo, lo que podría repercutir negativamente en las interacciones con su
entorno. Aunque existen múltiples estudios que analizan los déficits en lenguaje figurativo en
esta población, son escasas las propuestas de intervención para la mejora de su comprensión y
producción.
La revisión que se presenta recopila y analiza formas de entrenamiento eficaces en habilidades
de comprensión y producción de lenguaje figurativo en niños con autismo y otras alteraciones
en el lenguaje.
Las bases de datos consultadas han sido ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc, PsycInfo,
ScienceDirect, PubMed y Scopus, utilizando las palabras clave “lenguaje-figurativo”,
“metáfora”, “modismo” y “sarcasmo”. Respecto a los criterios de inclusión, se han
seleccionado sólo los trabajos que entrenan lenguaje figurativo (metáforas, modismos o
sarcasmos) en niños con autismo u otras alteraciones en el lenguaje en los últimos 25 años. Se
han recogido siete estudios: dos referidos a lenguaje metafórico, cuatro sobre modismos y uno
sobre sarcasmos. Debido a la heterogeneidad de los estudios, se ha utilizado una metodología
cualitativa, realizando un análisis crítico sistemático narrativo de los resultados; lo que ha
permitido examinar y sintetizar los elementos comunes que han resultado eficaces en las
distintas propuestas de intervención.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Departamento de Psicología. Edificio de Humanidades y Ciencias de la Educación I. Despacho 0.13.
Email: arc948@ual.es
176
Los resultados de esta revisión apuntan a la importancia de: a)el uso del contexto o historia;
b)el entrenamiento con múltiples ejemplos en vivo y el uso de reglas; c)las preguntas guía
sobre las claves contextuales y d)el entrenamiento enmarcando o relacionando estímulos.
Se concluye con las limitaciones más significativas, proponiendo futuras líneas de
investigación.
Palabras clave: Lenguaje figurativo, lenguaje no literal, metáfora, modismo, sarcasmo.
APPROACH TO COMPREHENSION AND PRODUCTION OF FIGURATIVE LANGUAGE TRAINING

SKILLS IN CHILDREN WITH DEVELOPMENTAL DISORDERS. REVIEW OF RECENT STUDIES
Abstract
Figurative language or non-literal language is commonly used in general population. It has a lot
of functions in the communication. Metaphorical language, idiomatic language or idioms and
sarcasms are examples of figurative language. Children with developmental disorders, such as
autism, usually show problems understanding and using figurative language, that could be
negative in the interactions with their environment. Although there are a lot of studies which
analyze figurative language deficits in this population, studies with interventions programs for
improve comprehension and production of figurative language are scarce.
This revision collects and analyzes effective training methods for improve the skills of
comprehension and production of figurative language in children with autism and other
language disabilities.
Data base used were ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc, PsycInfo, ScienceDirect, PubMed
and Scopus with the keywords: figurative-language, metaphor, idiom and sarcasm. Regarding
inclusion criteria, it have been selected only the works that training figurative language
(metaphors, idioms or sarcasms) in children with autism and other language disabilities at the
last 25 years. It have been collected seven studies: two about metaphorical language, four
about idioms and one about sarcasms.
Due to the heterogeneity of the studies, it have been used a qualitative methodology. It was
performed a systematic narrative critical analysis of the results, that allowing review and
synthesize the similarities between different interventions that was effectives. General results
set down the importance of: a)the use of context or story; b)multiple exemplar training in vivo
and rules; c)leading questions about contextual cues; d)framing stimuli training.
Review concludes with the most significant limitations and proposing future research.
177
Keywords: Figurative language, non-literal language, metaphor, idiom, sarcasm.
Introducción
El lenguaje figurativo o no literal es una entidad lingüística heterogénea de formas de habla
que van más allá del significado literal de las palabras (Rapp y Wild, 2011). Entre las formas de
lenguaje figurativo de uso más cotidiano se encuentran el lenguaje metafórico, los modismos y
las ironías o sarcasmos. Estas formas de lenguaje forman parte del ámbito cotidiano,
apareciendo con frecuencia en libros, televisión, conversaciones diarias, etc. (por ejemplo,
Gibbs, 2000; Kerbel y Grunwell, 1997; Lakoff y Johnson, 1980; Nippold, 1991).
El uso habitual del lenguaje figurativo podría explicarse por las funciones diversas que cumple
en la comunicación (por ejemplo, clarificar, enfatizar, añadir interés, provocar la reflexión, ser
humorístico, mostrar emociones negativas, etc.) (Roberts y Kreuz, 1994). Éste confiere matices
al lenguaje que enriquecen las interacciones sociales y que difícilmente podrían expresarse con
el lenguaje literal.
Así pues, considerando el uso extendido del lenguaje figurativo en el ámbito diario, así como
las importantes funciones que cumple en la comunicación, queda patente la importancia de
comprenderlo y producirlo. Sin embargo, los datos de un número considerable de estudios han
revelado la existencia de dificultades en la interpretación y producción del mismo en
determinadas poblaciones, entre las que se encuentra la de los niños con diversas alteraciones
en el lenguaje y la comunicación, como el autismo (Ezell y Golsdtein, 1991; MacKay y Shaw,
2004, Rundblad y Annaz, 2010; Van Herwegen, Dimitriou y Rundblad, 2013). Esto supone una
pérdida de los matices que este tipo de lenguaje confiere a la comunicación, pudiendo llevar a
interpretaciones erróneas en las interacciones sociales, limitando la comunicación al uso único
del lenguaje literal y, en el caso de los niños y adolescentes, dando lugar incluso a burlas o
marginación social.
Una revisión de la bibliografía especializada en este campo revela que la mayor parte de los
estudios disponibles sobre lenguaje figurativo se han limitado al análisis de los déficits desde
un punto de vista neurocognitivo (Gold, Faust y Goldstein, 2010; MacKay y Shaw, 2004;
Rundblad y Annaz, 2010; Van Herwegen y cols., 2013), asociándolos por ejemplo a alteraciones
en estructuras cerebrales (Gold y Faust, 2010). Por el contrario, las investigaciones en las que
se ha intervenido para mejorar la comprensión y producción de lenguaje figurativo son muy
limitadas. De dicha limitación surge el objetivo de la presente revisión teórica.
178
Esto es, el objetivo general de la revisión teórica que se presenta es compilar y analizar los
escasos estudios en los que se ha realizado un entrenamiento en comprensión o producción
de algunas de las formas de lenguaje figurativo más extendidas en el ámbito cotidiano con
niños con alteraciones en el desarrollo. En concreto, la revisión gira en torno al lenguaje
metafórico, los modismos y los sarcasmos. Considerando la heterogeneidad de los estudios
centrados en esta temática, la principal pretensión es analizar los procedimientos o
estrategias utilizados, extrayendo prácticas comunes informadas como eficaces con el fin de ir
más allá y establecer las bases para el desarrollo de programas de entrenamiento que ayuden
a mejorar la interpretación y producción de lenguaje figurativo en niños con alteraciones en el
Método
Materiales
Se han revisado siete artículos publicados en inglés referidos al entrenamiento de
lenguaje figurativo en niños con autismo y otras alteraciones del lenguaje; dos sobre lenguaje
metafórico, cuatro sobre modismos y uno referido a sarcasmos (ver Tabla 1).
Tabla 1. Características de los artículos analizados.
Tipo de Tamaño de Edad

Autores Año Tipo de alteración
lenguaje la muestra (años)
Ezell y Goldstein (1) 1992 Modismos 4 9 Retraso en el aprendizaje
Alteraciones en la
Abrahamsen y Smith comunicación variadas
2000 Modismos 8 -
(2) (TDAH, desorden en la
articulación, …)
Whyte, Nelson y
2011 Modismos 10 7-12 Autismo
Khan (3)
Retraso en el aprendizaje,
Mashal y Kasirer (4) 2011 Metáforas 20+20+20 12-15
autismo, desarrollo normal
Persicke, Tarbox,
2012 Metáforas 3 5-6 Autismo
Ranick y St. Clair (5)
Lundblom y Woods Retraso comprensión lectora y

2012 Modismos 4 12
(6) modismos
Persicke, Tarbox,
2013 Sarcasmos 3 6-7 Autismo
Ranick y St. Clair (7)
179
Procedimiento
Se ha realizado una búsqueda en las bases de datos ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc,
PsycInfo, ScienceDirect, PubMed y Scopus empleando las siguientes palabras clave: “figurative
language”, “non-literal language”, “metaphorical language”, “metaphor”, “idiom”, “irony” y
“sarcasm”, aisladas y en combinación con “autism”, “children” y “retardation”. Se realizó una
primera búsqueda restringida a los últimos 5 años. Sin embargo, tras hallarse escasos trabajos
sobre la temática estudiada, se efectuó una segunda búsqueda ampliada a los últimos 25 años.
Como se comenta, se trata de una temática poco investigada y los estudios existentes son
bastante heterogéneos entre sí. Esto ha comprometido el nivel de rigurosidad en la selección
de los artículos, teniendo que ser laxos en cuanto a los criterios de inclusión utilizados.
Considerando esto, se han seleccionado para su revisión los trabajos que entrenan lenguaje
figurativo (concretamente metáforas, modismos o sarcasmos) en niños con autismo u otras
alteraciones del lenguaje, excluyendo aquellos que se limitan a la evaluación del déficit de esta
habilidad en diversas poblaciones infantiles o que hacen referencia a aspectos puramente
neurocognitivos.
Diseño
Se trata de un estudio cualitativo en el que se han revisado varias investigaciones y se ha

realizado un análisis crítico sistemático narrativo de los resultados obtenidos en las mismas
con el fin de sintetizar los elementos comunes que se han mostrado eficaces en las distintas
propuestas de intervención.
Resultados
En la línea del objetivo planteado, se han enumerado los componentes de las distintas tareas
de entrenamiento aplicadas en cada estudioasí como los resultados que se obtuvieron en cada
uno de ellosen la mejora de la comprensión y la producción de lenguaje figurativo (ver Tabla2)
180
Tabla 2. Comparativa de las tareas y modalidades de entrenamiento y de los resultados

de los estudios revisados.
Modalidad
Estudio Tarea de entrenamiento Resultados
tarea
(1) 1) Reglas verbales sobre lenguaje figurativo + Individual -Aumento elevado de respuestas correctas en
ejemplo. 2) Reglas verbales sobre modismos dos participantes (75-100% de respuestas
(experimentador) e igualación con imágenes correctas), inconsistente en otro (50-100%
(niño). 3) Repetición de reglas (niño). 4) aciertos) y bajo en otro (0-50%), aunque mejoró
Modismo en contexto con demanda de con sesiones de revisión.
significado e igualación con imagen. 5)
Discriminación literal versus figurativa.
-Cuando los modismos se presentaban aislados,
(2) - Grupal. 1) Modismo aislado e imagen con Grupal
la modalidad de presentación de la tarea fue un
significado literal. 2) Reglas verbales sobre versus
factor determinante en su aprendizaje
significado figurativo.3) Role-play (primero individual-
(F(1,7)=14, p<0.01), con puntuaciones en el post-
adultos, después niños).4) Modismo en ordenador
test significativamente superiores a las del pre-
contexto y preguntas con respuesta sí/no.
test (F(1,7)=68,5, p<0,001), a favor de la
- Individual-ordenador. 1) Modismo aislado e modalidad grupal.
imagen con significado literal.2) Reglas verbales
-Cuando los modismos se presentaban en
sobre significado figurativo + ejemplos. 3)
contexto, la modalidad de presentación no fue
Demanda de situaciones donde aplicar el
determinante en su aprendizaje (F(1,7)=5,178
modismo. 4) Comparación del significado
p>0,05), encontrándose puntuaciones
figurativo con el dibujo literal. 5) Demanda de
significativamente superiores en el post-test en
significado figurativo del modismo.
comparación con el pre-test (F(1,7)=14,99
p<0,01).
-Mejora significativa de las definiciones de los
(3) 1) Modismo en contexto. 2) Preguntas guía Grupal
modismos en el post-test inmediato (Z=-2,68,
sobre las claves contextuales y sobre el
p<0,01).
significado figurativo. 3) Actividades en papel
sobre el modismo (colorear un dibujo, escribir -Elevada precisión en el test de comprensión con
el significado figurativo, escribir oración con el elección múltiple (80-100%).
modismo, dibujar significado del modismo). -Puntuaciones de seguimiento (10-22 días)
significativamente superiores a las del pre-
2
test(F(1,8)=25,44 p<0,001, η =0,761).
(4) “Thinking maps”. 1) Asociación visual de los Grupal -Aumento significativo en la comprensión de
dos elementos de la metáfora con otros metáforas convencionales (F(1,38)=60,71,
2
estímulos (características individuales, p<0,001, η =0,62) tanto entrenadas como
compartidas y distintas). 2) Reglas verbales nuevas (generalización) en los dos grupos
sobre el significado. 3) Discriminación de (autismo y retraso en el aprendizaje).
metáforas reales en contexto versus -Aumento significativo en la comprensión de
expresiones sin sentido. metáforas no convencionales (F(1,38)=45,59,
2
p<0,001, η =0,55), entrenadas y nuevas
(generalización) en el grupo con retraso en el
aprendizaje y sólo entrenadas en el grupo con
autismo.
-Aumento de respuestas correctas en los tres
(5) Entrenamiento con múltiples ejemplos. 1) Individual
niños (67-100%, 33-100% y 50-100% de
Metáforas en contexto + preguntas de
respuestas correctas, respectivamente).
observación y de significado + feedback
(aciertos seguidos de alabanzas; fallos seguidos -Generalización elevada (superior al 80% en
de preguntas guía). 2) Si no había progreso, todos los casos).
ayuda visual consistente en relacionar
características de los elementos de la metáfora.
181
(6) “Classwide Peer Tutoring”. Entrenamiento por En pareja -Aumento en la comprensión de modismos para
parejas de iguales (tutor-alumno) con de iguales todos los sets de modismos en todos los
modismos en contexto con opciones de con participantes (100% de respuestas correctas en
respuesta + feedback con puntos. cambio de dos de ellos, y entre 80-100% y 70-100% en otros
roles dos).
-Aumento de respuestas correctas en los tres

(7) Paquete de entrenamiento con múltiples Individual
participantes (60-100% correctas).
ejemplos aplicado en varias situaciones
contextuales (personas y lugares). Dos fases: 1) -Generalización casi del 100%.
Reglas verbales sobre sarcasmo + vídeo + -Respuestas correctas en el seguimiento (uno,
práctica con preguntas guía + feedback; 2) dos y tres meses) casi del 100% en los dos niños
Reglas verbales + práctica en vivo evaluados.
(conversación natural) + feedback.
Discusión
En general, las intervenciones descritas en todos los estudios tuvieron efectos positivos sobre
el aprendizaje de las formas de lenguaje figurativo objetivo. Aunque algunos muestran efectos
superiores a otros, la comparación entre ellos se complica debido a la heterogeneidad
existente entre los mismos, principal limitación a la hora de realizar una revisión de este tipo.
En primer lugar, en los distintos estudios se entrenan formas de lenguaje figurativo diferentes.
Por otro lado, la metodología de los estudios no es homogénea. Los entrenamientos aplicados,
aunque tienen elementos comunes, en líneas generales difieren entre sí, al igual que las
modalidades de intervención (grupal e individual). Asimismo, la población diana es dispar, con
diferentes edades y tipos de alteraciones. Todo esto limita la posibilidad de establecer
comparaciones sin el riesgo de que éstas estén sesgadas, por la ausencia entre-estudios de
elementos que resulten comparables de forma objetiva.
No obstante, se pueden extraer prácticas comunes a las diferentes intervenciones que parecen
tener efectos prometedores. Cabe mencionar las siguientes:
a) El uso del contexto. En general, todos los estudios apuntan a la importancia de usar
las formas de lenguaje figurativo dentro de una historia que aporte las claves contextuales que
ayuden a entender su significado, lo que sería congruente con lo propuesto por otros autores
(Nippold 1991; Norbury, 2004). Considerando cada forma de lenguaje figurativo por separado,
por lo que respecta a las expresiones metafóricas, a pesar de que éstas se puedan comprender
sin ningún tipo de contexto, la falta del mismo podría producir ambigüedades. Por otro lado,
para la comprensión de los modismos el contexto en el que se presentan resulta
imprescindible, pues algunos están conformados por palabras a partir de las cuales el
significado no es deducible. Finalmente, en relación a las ironías, al tratarse de expresiones
182
que afirman lo contrario a lo que quieren dar a entenderpero cuya formulación literal podría
ser perfectamente plausible, para poder detectar su carácter irónico se hace necesario un
contexto que permita observar la contradicción a la afirmación enunciada.
b) El entrenamiento en múltiples ejemplos. Se encontró efectivo en el establecimiento
de las habilidades de comprensión metafórica y sarcástica generalizadas a ejemplos no
presentados (Persicke, Tarbox, Ranick y St. Clair, 2012; Persicke, Tarbox, Ranick y St. Clair,
2013). Tal y como respalda la Teoría del Marco Relacional (Hayes, Barnes-Holmes y Roche,
2001), este entrenamiento sería efectivo para el establecimiento de una variedad de
operantes generalizadas, pudiendo ser la comprensión y producción de lenguaje figurativo
dosde ellas.
c) El uso de reglas verbales que definan la forma de lenguaje figurativo a
entrenarfacilita su detección cuando se presentan en un contexto dado (Nippold, 1991), y así
lo demuestran la mayoría de los estudios revisados.
d) La práctica en vivo promueve un entrenamiento más natural, ayudando a
generalizar la habilidad al ámbito cotidiano, tal y como demuestra el estudio de Persicke y cols.
(2013).
e) Las preguntas guía sobre las claves contextualesaseguran que la persona centre su
atención en los elementos clave que dan el sentido a la expresión figurativa, ayudándoles a
hacer uso de los mismos.
f) El entrenamiento enmarcando o relacionando estímulos. Se mostró eficaz en los dos
estudios de entrenamiento de lenguaje metafórico, en los cuales se trabajó enmarcando cada
elemento de las metáforas con sus características más destacadas, relacionando con flechas
las características compartidas y descartando las características diferentes. En definitiva,
enmarcando en un nivel básico de jerarquía, coordinación y distinción, los tres marcos
relacionales considerados particularmente relevantes en el lenguaje metafórico (Hayes y cols.,
2001).
Por tanto, y en relación a la aplicabilidad de los resultados, los componentes generales
compartidos por los estudios que revelan ser efectivos podrían ser utilizados para crear
programas de intervención orientados al entrenamiento de la comprensión y producción de
lenguaje figurativo en población con dificultades en estas habilidades.
Para finalizar, se propone para futuras investigaciones la elaboración de programas de
intervención que recojan los componentes que han resultado efectivos en los estudios
existentes y los adapten al entrenamiento en comprensión de otras formas de lenguaje
figurativo como las peticiones indirectas, las preguntas retóricas o las metonimias. Se propone
183
además un añadido a los programas de intervención existentes que amplíe el entrenamiento a

potenciar la producción de lenguaje figurativo, ya que la mayoría de los estudios existentes se
limitan a la comprensión, y aunque algunos de ellos (Persicke y cols., 2012, 2013) reflejan
como dato anecdótico la producción espontánea por parte de los participantes, ésta no se
evalúa formalmente.
184
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186
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA EFICACIA DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y

COMPROMISO (ACT) Y MINDFULNESS EN OBESIDAD
Zaida Callejón-Ruiz
Universidad de Almería
Resumen
La obesidad ha sido reconocida en la última década como una amenaza para la salud pública
internacional y un importante problema de salud. El objetivo de este estudio es realizar una
revisión sistemática de la eficacia de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y
Mindfulness para el tratamiento de la obesidad. Se realizó una búsqueda y revisión de la
literatura en las principales bases de datos Pubmed, PsycoInfo, ScienceDirect y Cochrane. En la
búsqueda se utiliza un grupo de términos (Acceptance and CommitmentTherapy, Mindfulness,
Obesity, weight control, overweight y obese) contenidos en el título, palabras clave o abstract
de los artículos. El análisis bibliográfico se realizó entre los años 2009 y 2013 y se
complementó con una búsqueda manual en 2014 (Obesityreviews, Journal of Contextual
BehavioralScience, EatingDisorders, ComplementaryTherapies in Medicine). Se seleccionaron
los artículos que cumplían con los criterios de inclusión: publicaciones de habla inglesa y
española; participantes con obesidad o sobrepeso; ensayos clínicos; tratamiento con ACT o
Mindfulness; y medidas de efectos. Como criterios de eficacia se tomó la pérdida de peso y el
mantenimiento del peso en los meses de seguimiento. Se seleccionaron 104 referencias para
su escrutinio. Finalmente, se incluyeron en la revisión 17 estudios, de los que 5 son revisiones
sistemáticas y 12 ensayos clínicos. Los resultados de los estudios incluidos permiten sugerir la
eficacia de ACT y Mindfulness para el tratamiento de la pérdida de peso en personas con
obesidad. En cuanto a los resultados respecto a ACT y Mindfulness se discute su eficacia para
la pérdida y mantenimiento del peso saludable. También se indican las deficiencias observadas
de cara a futuros estudios como son: la baja representación de ensayos clínicos aleatorizados y
la escasez de medidas de seguimiento a medio y largo plazo.
Palabras clave: Terapia de Aceptación y Compromiso, Mindfulness, obesidad, peso saludable.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Email: zcr109@gmail.com.
187
Introducción
La obesidad no siempre se ha considerado un problema o factor de riesgo para la salud, como
bien es cierto, en la antigüedad era signo de salud y belleza. A día de hoy, esta visión ha
cambiado entendiendo la obesidad como una enfermedad compleja y de múltiples causas. Su
etiopatogenia es un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, cuyo resultado genera
una acumulación excesiva del tejido adiposo que se traduce en un aumento del peso corporal.
El sobrepeso y la obesidad se asocian con un aumento significativo de los riesgos para la salud,
incluyendo la presión arterial alta, colesterol alto, diabetes tipo II, enfermedad coronaria y
aumento de mortalidad (Gil, 2004). En los últimos 20 años, la obesidad se ha convertido en el
problema nutricional más prevalente en el mundo, constituyendo unacomplicación
sanitariacreciente debido a su impacto sobre la morbilidad, la mortalidad, la calidad de vida y
los costes sanitarios (York, Rössner, Caterson, Chen, James, Kumanyika, Martorell y Vorster,
2004).Considerables avances se han hecho en la dieta, el ejercicio, en estrategias
farmacológicas y la cirugía bariátrica para la gestión a largo plazo de la
obesidad. Intervenciones sobre el estilo de vida siguen siendo la piedra angular del
tratamiento de la obesidad, pero la adherencia es pobre y el éxito a largo plazo es
modesto. Por lo tanto, se necesitan estrategias de prevención e intervención para revertir el
alarmante aumento de la prevalencia de obesidad en el mundo (Lau, Douketis, Morrison,
Hramiak, Sharma yUr, 2007).
Los programas integrales para perder peso que incluyen dieta, ejercicio y tratamiento
conductual suelen producir pérdida de peso; sin embargo, tienen altas tasas de deserción y la
pérdida de peso rara vez se mantiene. Son necesarios nuevos tratamientos, por ello, en la
actualidad se investiga la eficacia de los componentes de la Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT, siglas en inglés) y Mindfulness.
Los procesos de atención plena (Mindfulness) han sido definidos como “ un estado en que la
persona es altamente consciente y está focalizada en la realidad del momento presente,
aceptándola y reconociéndola, sin dejarse llevar por pensamientos sobre dicha situación o por
reacciones emocionales a la situación” (Bishop, 2002). El fundamento conceptual para el uso
de la atención plena en el tratamiento de trastornos de la alimentación ha sido revisado por
diversos autores e incluye la importancia de cultivar el conocimiento de las experiencias
internas (facilita la aceptación, la flexibilidad cognitiva y la mejora de la capacidad para hacer
frente de forma adaptativa a las emociones). Wanden-Berghe, Sanz-Velaro y Wanden-Berghe
(2011) llevaron a cabo una revisión sistemática (incluyó 8 artículos) para determinar el efecto
de las terapias basadas en Mindfulness en los trastornos de la alimentación. Los investigadores
188
llegaron a la conclusión de que la literatura apoya la efectividad de intervenciones basadas en

Mindfulness como tratamiento para los trastornos de la alimentación, como lo demuestra: (1)
la reducción en el interés por comer, (2) el aumento de la conciencia de comer, y (3) la mejora
de regulación emocional.
La terapia de aceptación y compromiso incorpora la atención y la aceptación en un contexto
más amplio de los procesos de cambio relacionado con valores.No se trata de cambiar o
reducir los pensamientos/sensaciones/recuerdos molestos sino que se trata de alterar su
función de modo que la reacción a estos eventos privados sea flexible y el comportamiento, en
cambio, sea regulado por los valores personales y no por la literalidad del contenido de dichos
eventos (Luciano, Valdivia, Gutiérrez y Páez-Blarrina, 2006).Tapper, Shaw, Isley, Hill, Bond y
Moore (2009) encontraron que el grupo experimental al que se aplicó un taller de ACT mostró
una disminución significativa de peso y un aumento de la actividad física en comparación con
el grupo control (lista de espera).
En este contexto, el objetivo del estudio fue realizar una revisión sistemática de la eficacia de
la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y Mindfulness para el tratamiento de la
obesidad, con el fin de describir lo que se conoce actualmente sobre el papel de las
intervenciones que incorporan la atención y la aceptación en un contexto de cambio
relacionado con valores.
Método
Búsqueda bibliográfica
Se realizó una búsqueda bibliográfica informatizada en las bases de datos Pubmed, PsycoInfo,
ScienceDirect y Cochrane. Se utilizaron las siguientes palabras clave y sus combinaciones:
<<Acceptance and CommitmentTherapy, Mindfulness, Obesity, weight control, overweight y
obese>> contenidas en el título o abstract. El análisis bibliográfico se complementó con una
búsqueda manual en 2014 <<Obesityreviews, Journal of Contextual BehavioralScience,
EatingDisorders, ComplementaryTherapies in Medicine>>. Adicionalmente, se completó el
número de artículos utilizando las referencias proporcionadas en los artículos seleccionados
mediante la búsqueda informatizada. También se seleccionaron las revisiones para ayudar a
localizar más originales.
Selección de los estudios
Se establecieron como criteriosde inclusión los estudios que fueran a) artículos originales
publicados entre 2009 y 2013, b) tratamiento con ACT o Mindfulness, c) publicaciones de
habla inglesa y española, d) medida de los efectos, e) participantes con obesidad o sobrepeso.
189
Los criterios de exclusión fueron los artículos en los que participantes con obesidad habían
sido diagnosticados con enfermedades concomitantes que podría interferir con el tratamiento.
No hubo restricciones en cuanto al género de los participantes, la edad o el tipo de muestra.
Extracción de los datos
Para el análisis de datos se extrajo la siguiente información de cada uno de los artículos:
autores y año de publicación, el tipo de terapia, tamaño de la muestra, población, duración de
la intervención, resultados y principales conclusiones.
Resultados
Se identificaron 104 resúmenes de artículos como potencialmente relevantes. Finalmente, se
incluyeron en la revisión 17 estudios que cumplían los criterios de inclusión, de los que 5 son
revisiones sistemáticas y 12 ensayos clínicos.
La Tabla 1 presenta las principales características de los 17 estudios incluidos. Se aprecia que el
periodo de publicación fue desde 2009 hasta 2014, siendo casi el 50% a partir del año 2012.
Las muestras incluidas fueron muy heterogéneas, siendo evaluadas de 2 a 128 personas con
sobrepeso. En cuanto a la población que recibe la intervención sonmujeres con IMC entre 23 y
32 Kg/m2; estudiantes; personas sometidas a cirugía bariátrica; personas que en los últimos
dos años habían realizado un programa para dejar peso; y pacientes cardiacos con sobrepeso.
Los estudios que emplean Mindfulnesspara reducir o mantener el peso saludable son 3, los
componentes de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) son utilizados en 9 y son 5 las
revisiones teóricas. Otro factor importante es la duración de las intervenciones, transcurriendo
la mayoría entre7 y 8 semanas. Únicamente se realiza seguimiento en 5 ensayos clínicos.
Los resultados de la mayoría de los estudios son los siguientes: reducción significativa del peso
y el IMC post-intervención comparada con el pre-tratamiento en los ensayos controlados con
la Terapia de Aceptación y Compromiso; reducciones sustanciales en peso absoluto y el IMC en
ensayos clínicos conMindfulness; los participantes en la condición de ACT mejoran
significativamente en los comportamientos de comer desordenado, insatisfacción corporal,
calidad de vida y la aceptación de peso en comparación con grupo control.
190
Tabla 1.Todos los estudios incluidos en la revisión

TERA MUESTRA Y DURACIÓN DE LA
AUTOR/AÑO DISEÑO RESULTADO (S) CONCLUSIONES
PIA POBLACIÓN INTERVENCIÓN
Hill, M., Masuda, A., ACT Estudio 2 estudiantes 3 semanas de Reducción de los Aumento en la flexibilidad DE la
Melcher, H., Morgan, J. y de caso universitarios control. 10 atracones, de 5,7 veces imagen corporal, con reducción
Twohig, M. (2014) con trastorno semanas de a la semana pre- del trastorno alimentario (ganas
alimenticio. intervención. 3 tratamiento a 2,5 tras el compulsivas de comer).
meses después tratamiento y 1 en la
seguimiento fase de seguimiento.
Katterman, S., Kleinman, M Revisión N= 50 Los resultados sugieren Se necesita más investigación
B., Hood, M., Nackers, L. sistemáti estudios que la meditación para determinar la eficacia
y Corsica, J. (2014) ca y relevantes. consciente disminuye comparativa y efectos a largo
Meta- N= 14 son eficazmente los plazo del entrenamiento en
Análisis incluidos en atracones alimentarios y Mindfulness.
revisión. emocionales.
Katterman, S., Godstein, ACT Ensayo Prevención, 16 semanas Reducción del peso y del Los resultados indican que la ACT
S., Butryn, M. y Forman, controlad en mujeres Seguimiento a IMC 1,57 kg y 0,52 breve es eficaz en un grupo de
E. (2014) o con IMC las 6 semanas y Kg/m2 .Los cambios se riesgo de futuro sobrepeso.
aleatorio entre 23 y 32 al año. mantienen al año.
Kg/m2 N= 58
Lillis, J. y Kendra, K. ACT Revisión La evidencia actual Se necesitan estudios más

(2014) teórica sugiere que ACT podría grandes con un seguimiento más
ser útil como prolongado.
tratamiento
complementario, o en
formato combinado,
para mejorar los
resultados de pérdida de
peso a largo plazo.
O’Reilly, G., Cook, L., M Revisión N= 21 18 de los estudios Apoyan la eficacia de las
Spruijt-Metz, D. y Black, sistemáti artículos son revisados informó intervenciones basadas en
D. (2014) ca. incluidos en mejoras en conductas Mindfulness para el cambio de
la revisión. alimentarias específicas conductas alimentarias
relacionadas con la obesidad,
Sairanen, E., Lappalainen, ACT Ensayo N= 49 con 1º Fase: 7 Reducción significativa El incremento de la flexibilidad
R.,Lapveteläinen, A., controlad sobrepeso. semanas. del peso y el IMC post- psicológica reduce el rígido
Tolvanen, A. y Karhunen, o 2º Fase: 24 intervención comparada control de la comida después de
L.(2014) aleatorio semanas. con el pre-tratamiento. una fase de pérdida de peso,
Seguimiento a permitiendo el mantenimiento
los 8-9 meses. de peso.
Forman, E., Butryn, M., ACT Ensayo N = 128 con 40 semanas En ambos se produce Apoyo a la incorporación de
Juarascio, A., Bradley, L., controlad sobrepeso. una pérdida significativa habilidades basadas en la
Lowe, M., Herbert, J. y o Condición de peso. Cuando es aceptación en tratamientos de
Shaw, J. (2013) aleatorio Control= SBT administrado por pérdida de peso, sobre todo en
y Condición expertos la pérdida de aquellos con mayores niveles de
experimental peso es más significativa depresión.
= ABT con ABT que con SBT.
191
Tabla 1. (Continuación)
DURACIÓN DE
TERAPI MUESTRA Y
AUTOR/AÑO DISEÑO LA RESULTADO (S) CONCLUSIONES
A POBLACIÓN
INTERVENCIÓN
Godsey, J. (2013) M Revisión N=12 artículos Disminución de los Efectos positivos del yoga en el
sistemátic “Mindfulness y síntomas de trastornos equilibrio, la flexibilidad, la fuerza en
a desórdenes de la alimentación, junto las extremidades, la frecuencia
alimentarios”N= con una disminución del cardíaca y presión sanguínea.
23 “Mindfulness IMC.
y Yoga”.
Hooper, N., ACT Ensayo Condición 6 días El grupo de defusion En general, estos hallazgos sugieren
Sandoz, E., Ashton, controlado Defusión N= 16 comió que defusion puede ser más eficaz
J., Clarke, A. y aleatorio participantes significativamente que la supresión del pensamiento
McHugh, L. (2012) Condición menos chocolate para tratar con los alimentos
Control: N= 14 durante la prueba de deseados.
Condición sabor que los otros
Supresión:17 grupos. No diferencias
en la cantidad de
chocolate comido
durante toda la duración
del experimento.
Niemeier, H., ACT Estudio N= 21 1 hora Pérdida de 12 kg Mayores reducciones en la
Leahey, T., Reed, preliminar. participantes semanal promedio después de 6 experiencia relacionada con el peso,
K., Brown, R. y con IMC entre durante 6 meses de tratamiento y lo que sugiere un potencial
2
Wing, R. (2012) meses. de 12,1 kg a los 3 meses mecanismo de acción.
27 y 40 Kg/m
de seguimiento
Weineland, S., ACT Ensayocon Condición 2 sesiones Los participantes en la ACT basada en internet tiene efectos
Arvidsson, D., troladoale intervención: N= cara a cara condición de ACT significativos en la conducta
Kakoulidis, T. y atorio. 19. Grupo y6 mejoran alimentaria desordenada y
Dahl, J. (2012) control: N= 20. sesiones significativamente en los aceptación de pensamientos y
Sometidos a por comportamientos de sentimientos relacionados con el
cirugía internet, comer desordenado, peso.
bariatrica. apoyadas insatisfacción corporal,
con 30 min. calidad de vida y la
por aceptación de peso en
teléfono. comparación con grupo
control.
Goodwin, C., M Ensayo N= 16 pacientes 4 sesiones Reducciones La comparación de las puntuaciones
Forman, E., clínico cardiacos. IMC grupales de sustanciales en peso pre y pos-tratamiento indican
2
Herbert, J., Butryn, controlado 90 min. absoluto y el IMC (d = - significativas mejoras en la mayoría
>25 Kg/m
M. y Ledley , G. aleatorio. 0.13; -2,2 kg; - 0,77 de las medidas psicológicas
(2011) Pre-Post kg/m2) y en calorías. (aceptación psicológica y defusion).
Cambios positivos en la dieta y
actividad física.
Guardiola, R., M Revisión N= 64 para Evidencia inicial que Limitaciones: pequeño tamaño de las
Sanz-Valero, J. y sistemátic escrutinio inicial apoya la eficacia de las muestras.
Wanden-Berghe, a N= 8 se incluyen intervenciones basadas
C. (2011) en la revisión. en Mindfulness para el
tratamiento de
trastornos de
alimentación.
192
Tabla 1. (Continuación)
DURACIÓN DE
TERAPI MUESTRA Y
AUTOR/AÑO DISEÑO LA RESULTADO (S) CONCLUSIONES
A POBLACIÓN
INTERVENCIÓN
Lillis, J., Levin, M. y ACT Ensayo N= 83. En los Condición Menos atracones en el La orientación de los atracones es
Hayes, S (2011) clínico últimos dos años intervenció grupo intervención, a su una posible vía para mejorar el
controlado habían realizado n: vez, cambios control de peso.
aleatorio un programa Workshop significativos en el peso
para dejar peso. de 1 día. y la evitación
Condición experiencial.
control:
lista de
espera.
Seguimient
o 3 meses.
Dalen, J., Smith, B., M Ensayo N= 10 con IMC > 6 semanas Pérdida significativa de Preliminar evidencia de la
Shelley, B., Sloan, controlado 30 Kg/m2. Seguimient peso en todos los intervención basada en Mindfulness
A., Leahigh, L. y aleatorio o 3 meses participantes. De 4kg a puede resultar en significativos
Begay, D. (2010) después. 1,3 kg. cambios en el peso.
Forman, E., M Ensayo N= 29 mujeres 12 semanas Pérdida de peso Demuestra la viabilidad preliminar, la
Butryn, M., abierto con IMC > 25 promedio aceptabilidad y la eficacia del
2.
Hoffman, K. y Kg/m 6,6 % del peso corporal tratamiento conductual basado en la
Herbert, J. (2009) en el pos-tratamiento y aceptación para la obesidad.
el 9,6 % a los 6 meses de
seguimiento.
Gifford, E. y Lillis, J. ACT Ensayo N= 83. En los dos En un día, 6 Cambios en el IMC. Reducción en la evitación y la
(2009) controlado últimos años se horas. inflexibilidad como un nuevo
aleatorio han sometido a Condición mecanismo potencial para control de
un programa de intervenció peso.
pérdida de peso. n: N= 43
ACT
Condición
Control:
lista de
espera
Nota. M= Mindfulness; ACT= Terapia de Aceptación y Compromiso; IMC = Índice de Masa Corporal; SBT=
Tratamiento conductual estándar; ABT= Tratamiento conductual basado en la aceptación.
La intervención con Mindfulness o ACT para la consecución de un peso saludable es un tema
de creciente investigación e interés clínico. Este estudio apoya la evidencia acumulada de que
el entrenamiento en atención plena y la intervención con ACT puede ser un importante
contribuyente para cambios positivos en los trastornos alimentarios. La evidencia sugiereque
lareducción en la evitación y la inflexibilidad es un nuevo mecanismo para el control del peso
(Gifford y Lillis, 2009).El incremento de la flexibilidad psicológica reduce el rígido control de la
comida después de una fase de pérdida de peso, permitiendo su mantenimiento (Sairanenet
193
al, 2014).Además, la Terapia de Aceptación y Compromiso puede ser útil como tratamiento
complementario, o en formato combinado, para mejorar los resultados de pérdida de peso a
largo plazo (Lillis y Kendra, 2014).
Como limitaciones metodológicas de este estudio, en primer lugar cabe señalar que la revisión
está sujeta a un sesgo de publicación, al seleccionar sólo los artículos en inglés y español. Otra
limitación importante es el hecho de no haberse analizado los mismos componentes de
intervención en todos los estudios, implicando una falta de homogeneidad de los ensayos
clínicos revisados. Además, debemos tener en cuenta la diversidad de la población objeto de
intervención y el tamaño de las muestras.
En conclusión, los resultados apoyan la viabilidad y potencial eficacia de un programa de
entrenamiento en Mindfulness y ACT para el control y pérdida del peso.
Sin embargo, también se indica la necesidad, de cara a futuros estudios,de un mayor número
de medidas de seguimiento a medio y largo plazo, junto con la realización de ensayos clínicos
aleatorizados.
194
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Historia del problema

punto de inflexión para pedir atención especializada. En un primer momento acudió a un

Análisis y descripción de las conductas problema

Establecimiento de las metas del tratamiento

- Eliminación de los rituales compulsivos de orden y comprobación.

Estudio de los objetivos terapéuticos

Selección de los tratamientos más adecuados

Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y análisis de los resultados obtenidos en

Aplicación de los tratamientos

Evaluación de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE DUELO PATOLÓGICO: ENTRE LA

Palabras clave: Duelo, trauma, estrés postraumático, tratamiento psicológico

PSYCHOLOGICAL TREATMENT IN A CASE OF PATHOLOGICAL MOURNING: BETWEEN

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Identificación del paciente

Análisis del motivo de la consulta

Historia del problema

Análisis y descripción de la conducta problema

Establecimiento de las metas de tratamiento

Estudio de los objetivos terapéuticos

Selección de tratamiento más adecuado

Los tratamientos centrados en el trauma para el Estrés postraumático crónico están

Técnicas de evaluación y resultados en esta fase

Aplicación del tratamiento

-Exposición a estímulos: tras iniciarse las sesiones de reexperimentación se le guió para

Tabla 1. Planificación de las sesiones de evaluación y tratamiento.

Sesión Plan de sesiones Tareas para casa

Evaluación de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos

madre y reanudando las demás actividades. En la última sesión, tras la administración de

Tabla 2. Resultados de tratamiento

Escala gravedad TEPT 40, TEPT 2, NO TEPT

Es importante cuando nos encontramos con un caso de duelo no psicopatologizar procesos de

American Psychiatric Association, APA(2013).Diagnostic and statistical manual of mental

Echebúrua, E. (2004). Superar un trauma: el tratamiento de las víctimas de sucesos violentos.

INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE DEPRESIÓN MAYOR

De las sesiones 30 a 32 se realiza prevención de recaídas y se finaliza tratamiento. Existe

Palabras clave: Trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, terapia

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Análisis del motivo de la consulta