Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
CAP 10 Semiologia y Clinica Paciente Obeso PDF
CAP 10 Semiologia y Clinica Paciente Obeso PDF
TRATAMIENTO
Detalle de tratamientos anteriores, métodos utilizados, ventajas e inconvenientes.
Indicacion del tratamiento
1. INTERROGATORIO
Motivo de la consulta. Enfermedad actual
El interrogatorio del obeso es por lo general poco abundante en datos y detalles, en lo
168 Obesidad del Adulto
referido específicamente a la obesidad, ya que por lo general los pacientes sufren las
consecuencias de las patologías asociadas a la obesidad, muchas veces superpuestas a
las molestias "propias" de la obesidad no complicada. Prescindiendo de los problemas
estéticos y socioculturales ocasionados por la obesidad, los obesos suelen quejarse de:
• Dificultades en los movimientos de algunos segmentos corporales (como los
realizados al calzarse, etc).
• Fatiga prematura para el traslado, sobre todo en condiciones de exigencia física,
como superar desniveles, etc.
• Dificultades para respirar , tanto en el esfuerzo como durante el dormir (apnea del
sueño).
• Dificultades durante el dormir, caracterizadas por ronquidos, sueño entrecortado y
despertares frecuentes. .
• Dificultades en la concentración intelectual (asociado con el mal dormir e hipoxia
cerebral).
• Consecuencias mecánicas, manifestadas por dolores de rodillas, lumbares y
ciáticos.
• Embarazo en una obesa.
• Intertrigos, várices, etc.
• Temor a enfermar debido a la obesidad.
Otros síntomas
• Fatigabilidad y bajo rendimiento en tareas intelectuales, falta de concentración o
somnolencia diurna pueden ser consecuencia de hipofuncion tiroidea o del síndrome de
apnea del sueño, que puede impedir el descanso por los frecuentes despertares o por
sueño superficial.
• Cefaleas: especialmente en los varones obedecen con más frecuencia a hipertensión
arterial, mientras que en las mujeres se asocian por lo general con artrosis cervical.
Semiología y clínica del paciente obeso 169
Antecedentes familiares
• Especialmente de los padres. Debe interrogarse sobre la evolución de la corpulencia
parental, pues debido a la diferencia de edad, el estado actual de los padres puede no
coincidir con el de los hijos(la comparación debe hacerse a edades iguales). La
ocupación de los padres generalmente difiere con respecto a los hijos y esto puede
influir sobre el peso, aunque compartan el mismo habitat y costumbres. La presencia de
obesidad en otros miembros de la familia es un dato valioso para distinguir la
transmisión genética de la sociocultural.
• La obesidad en otros miembros de la familia, padres o hermanos es un dato valioso para
sospechar su característica familiar y descartar factores individuales.
Antecedentes personales
• Interesan datos sobre antecedentes patológicos que puedan modificar el diagnóstico o
ser tenidos en cuenta en el momento de prescribir el tratamiento. Entre ellos figuran las
preferencias alimentarias e intolerancias digestivas, la adhesión a prácticas deportivas,
los antecedentes ortopédicos, el uso de medicamentos que generen obesidad o que
interfieran con el tratamiento, especialmente se debe interrogar sobre el uso de
antidepresivos, tranquilizantes, descongestivos nasales, diuréticos, hormonas tiroideas,
corticoides, antihistamínicos, antiparkinsonianos, etc.
• Deben considerarse los antecedentes de enfermedades metabólicas, cardiovasculares,
neoplásicas, hepáticas, renales, respiratorias, digestivas, urológicas, ginecológicas,
neurológicas, psiquiátricas y quirúrgicas.
1
170 Obesidad del Adulto
2. EXAMEN FISICO
A. GENERAL
Inspección. Aspecto general
La sola inspección del paciente basta la mayor parte de las veces para hacer el diagnóstico
82
Conducta compulsiva para el consumo de determinados alimentos, especialmente de sabor dulce.
83
Atracón.
Semiología y clínica del paciente obeso 171
Examen de:
a. Cabeza y cuello:.
- Facies pletóricas en hipertensos, gotosos y en la obesidad abdominal.
- Xantelasmas en las hipercolesterolemias.
- Facies de luna llena en el hipercortisolismo, abotagada en el hipotiroidismo.
- Tofos en el pabellón auricular, en hiperuricemicos.
- Alteraciones dentales e hipertrofia parotídea en bulímicas y alcoholismo.
- Examen de fauces y rinoscopía ante problemas respiratorios o del sueño.
e. Extremidades:
- Miembros superiores: xantomas y tofos en manos y codos, lesiones en nudillos (signo
de Russell), en vomitadoras.
- Miembros inferiores, inspeccionar en búsqueda de várices, úlceras varicosas, edemas.
Dermatosis ocre pigmentaria. Deformaciones articulares. Espolón calcáneo. Pie plano
y deformaciones artrósicas o derrames intraarticulares en las rodillas.
- "Celulitis"
- Determinación de los pulsos y sensibilidad.
- Eventualmente exploración de los reflejos osteotendinosos, sensibilidad, motricidad y
trofismo muscular.
1
172 Obesidad del Adulto
B. PARTICULAR
ANTROPOMETRÍA
Peso: por ser una función de la masa grasa y muscular permite inferencias sobre éstas.
Talla: contribuye al pronóstico de morbimortalidad, ya que un BMI de igual valor es más
riesgoso si corresponde a un individuo de menor estatura.
Talla2: su valor en m2 es necesario para el cálculo del BMI. También es útil para calcular la
franja de peso deseable aplicando la siguiente ecuación
Por ejemplo:
Para un individuo de sexo masculino de 1.80 m y de 25 años; el BMI de bajo riesgo varía
de 20 a 25 kg/m2. (tomemos como ejemplo el valor 22). El valor de su talla2 es 3.24 m2.
e. Tomografía computada abdominal. Superficie de grasa visceral normal para ambos sexos: 130 cm2
o menos.
Semiología y clínica del paciente obeso 173
84
Relación: V/S = volumen de grasa visceral/volumen de grasa subcutánea (normal 0.4 o menos)
1
174 Obesidad del Adulto
plantea la posibilidad de indicar tratamiento dietoterápico de muy bajo valor calórico, por
sus riesgos de litogénesis aumentada.
Polisomnografía
A realizar en lugares especializados, para determinar la existencia de trastornos respira-
torios del sueño.
4. EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma: en los obesos del sexo masculino es frecuente una tendencia al aumento de la
hemoglobina y de los erotrocitos. En ausencia de deshidratación y si existe alguna sos-
pecha, debe descartarse una policitemia secundaria a insuficiencia respiratoria o cardíaca.
VARONES M UJERES
Talla (cm) Creatinina ideal (mg) Talla(cm) Creatinina
ideal (mg)
157.5 1288 147.3 830
160.0 1325 149.9 851
162.6 1359 152.4 875
165.1 1386 154.9 900
167.6 1426 157.5 925
170.2 1467 160.0 949
172.7 1513 162.6 977
175.3 1555 165.1 1006
177.8 1596 167.6 1044
180.3 1642 170.2 1076
182.9 1691 172.7 1109
185.4 1739 175.3 1141
188.0 1785 177.8 1174
190.5 1831 180.3 1206
193.0 1891 182.9 1240
Proteína visceral
Las proteínas circulantes reflejan el estado de las proteínas viscerales.
Semiología y clínica del paciente obeso 175
Albúmina: valores normales de 3.5 a 4.5 gr/dL. Su vida media es de 20 días. Valores
inferiores a 3.5 gr/dL indican depleción proteica visceral.
Transferrina: su vida media es de 8 a 10 días. Valores normales: 250-350 mg/dL.
Valores de 150 a 200 mg./dL se asocian con depleción proteica visceral.
Test de tolerancia oral a la glucosa: los 3 días previos la dieta debe aportar por lo menos unos 150
gr/día de glúcidos. Después de 10 hs. de ayuno se suministra a los adultos 75 gr de glucosa
diluida en 250 ml de agua. El sujeto debe permanecer en reposo psicofísico mientras dura la
prueba. Por lo general se extrae sangre en ayunas, a la hora y a las 2 hs. y se cuantifica la
glucemia.
Diabetes mellitus
Ayunas = o mayor a 7.8 (140) = o mayor a 6.7 (120)
Entre 0' y 120' = o mayor a 11.1 (200)
2 horas = o mayor a 11.1 (200) = o mayor a 10.0 (180)
Intolerancia a la glucosa
Ayunas = o menor a 7.8 (400) = o menor a 7.6 (120)
2 horas 7.8-11.1 (140-200) 6.7-10.0 (120-180)
85
Valor a multiplicar los mg/dL para transformar al sistema internacional (SI), en mM/L.
1
176 Obesidad del Adulto
Uricosuria de 24 hs.: distingue a los hiperproductores de ácido úrico si sus valores son
superiores a los 700 mg/día (con dieta exenta de purinas en los 3 días previos).
Exploración hormonal
Valores normales
Insulinemia
Ayunas: hasta 40 mU/L (35-145 pmol/L; fc 7.175)
Postprandial: hasta 100 mU/L.
Cortisolemia
8 hs: 4 - 19 µg/dL (conversión a nmol/L x 27.59)
16 hs: 2 - 15 µg/dL
24 hs: 5 µg/dL
Testosterona
Varones: 4.6 - 8ng/mL(3.467 a nmol/L)
Mujeres: 0.6 ng/L
Progesterona
fase folicular: < 2 ng/mL(3.180 a nmol/L)
fase luteínica: 2 - 20 ng/L
Estradiol
Mujeres: 20 - 300 pg/mL(x3,671, a pmol/L)
Pico máximo: 200 - 800 pg/mL
Varones: < 50 pg/mL
Examen de la orina
- Densidad: la baja densidad (inferior a 1.010 gr/cm3) puede indicar poliuria por
sobrehidratación, por dilución debida a insuficiente capacidad renal para concentrar o
al uso de diuréticos. También la diabetes insípida produce orinas diluidas. Una
densidad elevada puede corresponder a glucosuria, deshidratación, uso de laxantes,
vómitos, diarreas, etc.
- Glucosuria: se produce cuando la glucemia excede los valores de 160 mg%. Se ve en
la diabetes mellitus, aunque también puede aparecer si existe bajo umbral renal para la
Semiología y clínica del paciente obeso 177
glucosa.
- Cetonuria: indica la formación de cuerpos cetónicos por ayuno, reducción del aporte
de glúcidos (a menos de 50 gr/día) o diabetes descompensada.
- Cristaluria: en hiperuricémicos e hiperoxalúricos, etc.
CONCLUSIONES
Una adecuada historia clínica permite una correcta evaluación, no sólo de las
características de la obesidad sino también de sus mecanismos de producción y los
factores de riesgo que pueden acompañarla.
Los antecedentes familiares son de gran utilidad pronóstica para la obesidad y sus
complicaciones. La determinación de la grasa visceral, la exploración de los
metabolismos lipídico e hidrocarbonado y la tensión arterial son los puntos centrales
en la determinación del riesgo. Una correcta semiología descartará o hará sospechar
otras enfermedades acompañantes, cuyo conocimiento allane el camino hacia una
mejor comprensión individual. La exploración del ingreso y del gasto permitirá
conocer además de las particularidades del balance energético, aristas psicológicas y
patrones alimentarios.
Bibliografía consultada
• Kelley WN.Medicina Interna. Editorial Médica Panamericana.1990.
• Esper RJ, Mazzei JA.Biblioteca de Medicina.Tomo VII. El Ateneo.1992.
• Creff AF - Herschberg AD. Manual de Obesidad.Toray-Masson.1981.
• Hsieh SD and Yoshinaga H. Abdominal fat distribution and coronary heart disease risk factor in
men-waist/height ratio as a simple and useful predictor. Int J Obes (1995) 19, 585-589.
• Blackburn GL and Thornton PA.Nutritional Assesment of the Hospitalized Patient.Symposium of
Applied Nutrition in Clinical Medicine.Medical Clinics of North America.Vol 63,N°5,1979.