ACTIVO JUBILADO

Gerencia de Afiliación y Contribuciones

Coord. Registro y Control de Afiliados

1. DATOS DEL AFILIADO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CÉDULA DE IDENTIDAD SEXO: FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

V M F SOLTERO(A) DIVORCIADO (A) CONCUBINO (A)
E CASADO(A) VIUDO (A)
CONDICIÓN DEL AFILIADO: DOCENTE ADMINISTRATIVO OBRERO LUGAR DE TRABAJO:

2. EN CASO DE SER JUBILADO O PENSIONADO

FECHA DE JUBILACIÓN O DE INCAPACIDAD RESOLUCIÓN N° ASIGNACIÓN MENSUAL

NOMBRE DE LA AGENCIA BANCARIA POR DONDE RECIBE LA JUBILACION : N° DE CUENTA:

3. DIRECCIÓN PRINCIPAL
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN MUNICIPIO

CIUDAD ENTIDAD FEDERAL TELÉFONO HABITACIÓN TELÉFONO CELULAR UNIDAD IPASME (más cercana)

4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

PRIMER Y SEGUNDO PRIMER NOMBRE FECHA NACIMIENTO CÉDULA DE SEXO ESTADO CIVIL PARENTESCO
APELLIDO E INICIAL DEL
IDENTIDAD
SEGUNDO F M SOLT CASD DIV VIU CONC PADRES HIJOS CONY CONCUBINO

DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO N° 36 DEL ESTATUTO ORGÁNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIÓN SEA
DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883.

N° APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD PARENTESCO %

1
2
3
4
5
6
DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, Y ESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O
CONSIGNÓ TODOS LOS REQUISITOS:
FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIÓN DEL REGISTRO.

FIRMA DEL AFILIADO LUGAR Y FECHA SI NO

RECIBIDO POR REVISADO POR OBSERVACIONES

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA FIRMA

FECHA: FECHA:
OyP/es. /05/2007
DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL REGISTRO Y ACTUALIZACION DE DATOS DE BENEFICIARIOS

PARA CUALQUIER TIPO DE TRÁMITE ES INDISPENSABLE PRESENTAR COPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD DEL
AFILIADO,COPIA DEL ÚLTIMO COMPROBANTE DE PAGO Y LA CONSTANCIA DE TRABAJO DONDE SE
ESPECIFIQUE LA RETENCIÓN PARA EL IPASME. EN CASO DE SER JUBILADO, COPIA DE LA RESOLUCIÓN DE
JUBILACIÓN O PENSIÓN

REQUISITOS PARA LA INCLUSIÓN DE LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS

1. CONYUGE:
Copia de la Cédula de Identidad
Original y copia del acta de matrimonio para su conformación.

2. CONCUBINO (A):
Copia de la Cédula de Identidad
Justificativo notariado de relación concubinaria.

* 3. HIJOS e HIJAS hasta los 18 años:

Copia de la Cédula de Identidad
Original y fotocopia de la partida de nacimiento o en su defecto:
Sentencia declarativa de filiación otorgada por un juez.
Original y copia del decreto de adopción.
Constancia de soltería actualizada, expedida por Notaría o Prefectura, para los mayores de 14 años.

3.1. Hijos e Hijas mayores de 18 años y hasta los 25 años

Constancia de estudio de educación superior actualizada para los mayores de 18 años.
Constancia de Expensas expedida por la Prefectura.

3.2. Hijos e Hijas discapacitados total y permanente para el trabajo

Informe Médico donde conste la discapacidad del beneficiario.

3.3. Hijos e Hijas de afiliados fallecidos

Acta de defunción del Afiliado fallecido
Hijos Menores de 18 años (todos) hasta los 25 años siempre y cuando cumplan con lo pautado en el punto 3.1
primera parte.
Hijos Con discapacidad total y permanente para el trabajo.
Resolución con aprobación emitida por la Junta Administradora del IPASME
4. PADRES:
Copia de la Cédula de Identidad
Original y copia de la partida de nacimiento del afiliado. (a)

* Para todos los hijos (a ) se requiere partida de nacimiento,fotocopia de C.I. y los requisitos especificos señaladas
 SOLICITUD DE REINCORPORACIÓN Y CONTINUIDAD DEL PLAN DE
AHORRO Y PRÉSTAMO DEL 3%

UNIDAD EMISORA FECHA

D M A

AFILIADO JUBILADO Y/O PENSIONADO

NOMBRE Y APELLIDO Nº CÉDULA DE IDENTIDAD

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

TELÉFONO DE HABITACIÓN TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (e-mail)

CONDICIÓN: JUBILADO FECHA DE JUBILACIÓN

PENSIONADO FECHA DE PENSIÓN

COMPROMISO

Yo,___________________________________________me comprometo a realizar los depósitos

mensuales en la entidad bancaria que designe el instituto, el 3% de mi salario destinado al goce de los

planes de Ahorro y Préstamos que ofrece el Instituto de Previsión y Asistencia Social para los Empleados del

Ministerio de Educación (IPASME), a partir de la siguiente fecha _________________.

Para gozar de estos beneficios, el afiliado deberá estar solvente con las mensualidades correspondientes al
pago del 3% de Ahorro y Préstamo.

En caso de insolvencia o incumplimiento del pago se suspenderá el goce del beneficio de Ahorro y
Préstamo.

Nota: Agradecemos recibir la planilla por cuadriplicado por parte del afiliado para que sean debidamente
selladas y conformadas por el funcionario del IPASME.

Sello y Firma del Funcionario Firma del Afiliado