DIAGNOSTICO:

En la noche del 2 al 3 de diciembre de 1984 en Bhopal, India, una fuga de isocianato de metilo
(MIC) desde una industria fabricante de pesticidas causó la muerte de alrededor de 2.500
personas y afectó a más de 100.000 (un 20% de la población total de la ciudad). Algunos
periódicos reportaron la muerte de 5.000 a 8.000 personas como consecuencia del accidente.

Union Carbide de India (UCI) comenzó a operar en ese país en 1969. La fabricación del pesticida
carbaryl fue planeada desde 1977. Debido a algunos problemas de diseño, la producción del
pesticida comenzó recién en 1979. La demanda, sin embargo, fue menor que la prevista y la
compañía no encontró un beneficio de lucro con la operación. Como consecuencia, hubo una
reticencia a hacer inversiones adicionales para seguridad o modernización del proceso industrial.
Cuando la planta fue inaugurada, una de las condiciones estipuladas por la Union Carbide
Corporation de U.S.A. (UCC) fue que la misma debía tener su propio superintendente (y
entrenado). Luego, con el objetivo de reducir costos, este cargo fue transferido a otra filial
(Madras) y la planta de MIC quedó bajo la órbita de otro superintendente que ya tenía la
responsabilidad adicional de otras unidades. Esto seguramente influyó en la menor infraestructura
de seguridad en Bhopal.

Los sistemas de seguridad en la planta de Bhopal no funcionaron cuando se los necesitó y muchas
de las precauciones fueron ignoradas por negligencia. El diagrama de flujo se resume los
principales sucesos y sus consecuencias. En cada estadío, una acción posible podría haber
reducido los efectos negativos del accidente. Las principales fallas en los sistemas de seguridad se
resumen a continuación.
En resumen, los problemas identificados son:

 El control manual para el llenado de los tanques de MIC no tenía instrumentos para
prevenir la sobrecarga accidental.
 La válvula de presión en el tanque de fosgeno estaba descompuesta y no mostraba el
estado real de carga del tanque.
 No había un sistema fijo de spray de agua para protección en caso de fuego o de
dispersión de vapores en las áreas de operación con MIC.
 Se detectaron varias condiciones de operación con riesgo potencial de fugas de tóxicos.
 La operación de limpieza de filtros en las cañerías de MIC se hacía sin aislar las líneas de
proceso. Las válvulas con pérdidas podían crear un peligro grave de exposición durante la
limpieza.
 Las líneas de entrada de alta presión, sin venteo, podían resultar en fugas de MIC cuando
se reemplazaban válvulas. No había modo de evacuar el sistema con seguridad.