SEMINARSKI RAD

Medicinski instrumenti i uređaji:

Mehanička ventilacija

Profesor: Studenti:
Dr. sc. Amira Šerifović-Trbalić, docent Amra Galijašević
Semin Nurkanović
Zlatko Mrkaljević

0
SADRŽAJ :
1.UVOD......................................................................................................................................2
1.1. HISTORIJAT......................................................................................................................................................2
1.2. INTUBACIJA......................................................................................................................................................3
1.3. TRAHEOTOMIJA................................................................................................................................................5

2. APARATI ZA MEHANIČKU VENTILACIJU..................................................................6

2.1. PODJELA VENTILATORA S OBZIROM NA INSPIRACIJSKU SILU.......................................................................................6
2.2. OSNOVNE VARIJABLE KOJE VENTILATOR KONTROLIRA...............................................................................................6
2.3. SISTEM DOVODA I ODVODA PLINOVA....................................................................................................................7
2.4. OSOBINE VENTILATORA......................................................................................................................................7
2.5. PODEŠAVANJE VENTILATORA DANAŠNJI VENTILATORI IMAJU MOGUĆNOST PODEŠAVANJA RAZLIČITIH PARAMETRA
OVISNO O PACIJENTU I NJEGOVOJ POTREBI....................................................................................................................7
2.6. MONITORING I ALARMI UGRAĐENI U VENTILATORE.................................................................................................8

3. PODJELA MEHANIČKE VENTILACIJSKE POTPORE PREMA RADU DISANJA

I OSNOVNI MODALITETI VENTILACIJE........................................................................9
3.1. POTPUNA RESPIRACIJSKA POTPORA (ENG. CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION, CMV, I ASSIST/CONTROL, A/C).......9
3.2. DJELOMIČNA RESPIRACIJSKA POTPORA - ASISTIRANO DISANJE..................................................................................10
3.3. SINKRONIZIRANA INTERMITENTNA ZADANA VENTILACIJA (ENG. SYNCHRONIZED INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION,
SIMV)............................................................................................................................................................. 10
3.4.VENTILACIJA POTPOMOGNUTA PRITISKOM (ENG. PRESSURE SUPPORT VENTILATION, PSV)............................................11
3.5. KONTINUIRANI POZITIVNI PRITISAK U DISAJNIM PUTEVIMA (ENG. CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE, CPAP).......11
3.6 PEEP (POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE) POZITIVNI PRITISAK NA KRAJU IZDISAJA..................................................12
3.7. VOLUMNO KONTROLIRANA VENTILACIJA (CMV)...................................................................................................12
3.8. VENTILACIJA KONTROLIRANA PRITISKOM (PCV)....................................................................................................13
3.9. ATC (AUTOMATIC TUBE COMPENSATION)...........................................................................................................13
3.10. SMART CARE.........................................................................................................................................13
3.11. AUTO-FLOW..........................................................................................................................................13

4. CILJEVI MEHANIČKE VENTILACIJE........................................................................13

5. INDIKACIJE ZA MEHANIČKU VENTILACIJU PACIJENTA PREMA SZO IZ
2001.GODINE:........................................................................................................................14
6. KOMPLIKACIJE MEHANIČKE VENTILACIJE........................................................14
7. ODVAJANJE OD MEHANIČKE VENTILACIJE.........................................................15
7.1. EKSTUBACIJA..................................................................................................................................................16

8. NOVI OBLICI KONVENCIONALNE VENTILACIJE (MEHANIČKA

VENTILACIJA NOVOROĐENČADI)................................................................................16
ZAKLJUČAK.........................................................................................................................18
POPIS SLIKA:........................................................................................................................18
Literatura:..................................................................................................................................19

1
 1. UVOD

Kisikom se ljudski organizam mora kontinuirano opskrbljivati, kako ne bi došlo do

propadanja ćelija. Glavni izvor energije za rad mozga i drugih organa je kisik, a glavni nosač
kisika u krvi je hemoglobin. Postoji vanjsko disanje, a to je izmjena kisika i ugljen dioksida
između atmosfere i pluća, te ćelijsko disanje kao oksidni proces čija je posljedica oslobađanje
energije. Manjak kisika u krvi zove se hipoksemija, a uzrokuje je manjak kisika u plućima.
Zbog nedovoljno kisika, ćelije postaju slabije i podložnije razvoju bolesti.
Mehanička ventilacija je primjena mehaničke naprave (stroja/aparata) radi djelomične potpore
ili potpune zamjene rada pluća kod oboljele osobe. Primjenjuje se kada bolesnikova pluća
nisu dovoljna za održavanje života ili je prijeko potrebno preuzeti nadzor da bi se spriječilo
zatajenje drugih organskih sustava. Kao značajna terapijska mjera, ne može se izbjeći kod
kritično oboljelih osoba. Ona može u potpunosti ili djelomično zamijeniti prirodnu funkciju
pluća. Mehanička ventilacija pluća podrazumijeva metodu postavljanja umjetnog dišnog puta
intubacijom ili hirurškom trahetomijom.

Tehnike koje su i danas u upotrebi su:

 tlačna potpora
 tlačna kontrolirana ventilacija
 ventilacija s obrnutim omjerom inspiracije i ekspiracije
 ventilacije s popuštanjem tlaku u dišnim putovima
 neizravna mehanička ventilacija
 visokofrekventna ventilacija

1.1. Historijat

Povijest mehaničke ventilacije spominje se još u starom zavjetu, najstarijem pisanom

dokumentu. Andreas Vesalius 1955.godine je opisao prvu mehaničku ventilaciju kod životinja
postavljanjem cjevčica u traheju kroz koju se upuhivao zrak u pluća. Metode umjetne
ventilacije kod čovjeka u upotrebi su od početka 20.st., kada je George E. Fill razvio prve
mehaničke respiratore. Dröuger ih je 1907.godine učinio komercijalno dostupnim.
Prošlog stoljeća dvadesetih godina u upotrebi su bila, takozvana, „željezna pluća“. Prijenosni
aparat za dopremu kisika zrakoplovcima razvio je Ray Benneth 1940. godine, koji se
upotrebljavao u II. Svjetskom ratu, a sa Foresst Bindom razvili su se tlačno kontrolirani
respiratori. Prvi ventilator na električni pogon nazvan „čelična pluća“ izumili su istraživači s
Harwarda, profesor Philip Drinker i Louis Agassiz Shaw 1927. godine. Veliki nedostatak bio
je što se nije mogla provoditi kvalitetna njega, fizioterapija, a i nastajale su i kožna oštećenja
zbog oklopa. 1952. godine uspostavljaju se osnovni principi suvremene mehaničke
ventilacije: zaštita i kontrola dišnih puteva, vlaženje inspiratornih plinova, izbjegavanje
2
visoke koncentracije udahnutog kisika i početak orotrahealne intubacije. Godine 1946.
bolnica za infektivne bolnice „Dr. Fran Mihaljević“ dobiva prva „željezna pluća“ tipa
„Emerson“ kada je vladala epidemija poliomijelitisa. 1958. godine uvodi se respirator za
ventilaciju marke Raddiff. U godinama koje su uslijedile uvedeni su suvremeni respiratori za
ventilaciju kao što su Engström, Ohmeda Cpu1 transportni respirator, Logic, Puritan Bennett,
Dröuger Evita 2 Duna, Bennett. Njihovim napretkom i sve suvremenijom tehnologijom
karakteristike ventilatora su značajno napredovale, a istovremeno se povećao funkcionalni
kapacitet aparata.

1.2. Intubacija

Intubacija je postupak zbrinjavanja dišnog puta gdje postavljamo endotrahealni tubus direktno
u traheju. To je u isto vrijeme najpouzdanija tehnika zaštite dišnog puta.
Omogućuje odgovarajuću oksigenaciju i ventilaciju pacijenta, razdvaja dišni put od
probavnog pa sprječava rizik od aspiracije omogućuje davanje 100 % kisika kao i primjenu
anestezioloških plinova, primjenu lijekova intrapulmonalno te traheobronhalnu sukciju.
INDIKACIJE ZA INTUBACIJU:
 srčani zastoj (provođenje kardiopulmonalne reanimacije)
 potreba za zaštitom i osiguranjem dišnog puta
 nemogućnost odgovarajuće oksigenacije i ventilacije pacijenta
 toaleta dišnog puta
 primjena lijekova intrapulmonalno
 hipoksemija bilo kojeg uzroka
 hiperkarbija bilo kojeg uzroka
 ozljede glave s GCS 9 i manje od 9
 anestezija, operativni zahvati
OPREMA ZA INTUBACIJU:
* laringoskop i špatule (baterije i rezervne baterije)
* ET tubusi različitih veličina
* lokalni anestetik (u gelu ili spreju)
* vodilica ili mandren
* šprica za napuhavanje balona
* Magillova hvataljka
* fiksator tubusa ili zavoj, ljepljiva traka, orofaringealni tubus
* aspirator i sukcioni kateteri
* stetoskop, kapnometar za provjeru položaja tubusa
* rukavice za osobnu zaštitu (zaštitne naočale)
* kisik i prateća oprema
* oprema za oksigenaciju i ventilaciju pacijenta prije postupka intubacije (maska određene
3
veličine s samošireći balonom, orofaringealni i nazofaringealni tubus)
* alternativna oprema (laringealna maska, set za konikotomiju itd.)
Oprema prije upotrebe mora biti provjerena i ispravna. Osoblje koje izvodi intubaciju mora
odlično poznavati opremu i postupak, te biti uvježbani za izvođenje endotrahealne intubacije
kao i za postupke postavljanja alternativnih pomagala.

KOMPLIKACIJE ENDOTRAHEALNE INTUBACIJE:

– laringospazam
– hipoksemija/hiperkarbija
– bradikardija/tahikardija
– povišenje intrakranijalnog tlaka
– dislokacija donje čeljusti
– prijelomi ili oštećenja zubi i protetskih nadomjestaka
– perforacija dušnika ili jednjaka
– iščašenje vratne kralježnice
– ozljede usana, jezika, ždrijela
– aspiracija želučanog sadržaja ili stranog tijela
– intubacija jednog bronha
– začepljenost ili suženje tubusa zbog savijanja
– začepljenost tubusa sadržajem
– ozljede nastale nepravilnim postavljanjem vodilice

Slika 1 „Intubacija“

4
1.3. Traheotomija

Traheotomija je naziv za hirurški postupak, pri kojem se na dušniku pravi otvor

(traheostoma), kroz rez na vratu ispod grkljana. Taj otvor na prednjoj stijenci vrata naziva
se traheostoma. Traheotomija se primjenjuje kod stanja kao što su gušenje
prouzrokovano opstrukcijom (začepljenjem) dišnih putova iznad ili na nivou grkljana i
postoperativna stanja, pri kojem lučenje sluzokože začepljuje bronhije što uzrokuje velike
teškoće pri disanju.

Slika 2 „Traheotomija“
Privremenu traheostomu nazivamo svaku stomu koja se poslije može ukloniti, u slušaju da
treba ukloniti uzrok koji je doveo do nepravilnog ili nemogućnosti disanja.
Privremena traheostoma se izvodi na isti način kao i priprema za opsežne operativne zahvate
u predjelu glave i vrata. Često se ova vrsta stoma spontano zatvara u postoperativnom
periodu.
Što se tiče trajne traheostome, jedan od najčešćih uzroka jest totalna laringektomija, odnosno
uklanjanje grkljana zbog zloćudnog tumora.
Nakon što se formira traheostoma, obično se postavlja trahealna kanilakako bi se što lakše
čistilo i održavao dišni put pacijenta. Nakon što rana zacijeli obično se kanila odstranjuje,
iako postoji slučajevi u kojima to nije moguće.

Glavni simptomi su: teškoće pri disanju, plavo obojene usne, bljedilo i nemir, ubrzano disanje
i puls.

Najčešći uzroci su: Ludvigova angina (infekcija vrata), povrede, rane na grkljanu ili okolnom
tkivu, opekotine od vrelih pića, udisanje vrele pare, strano tijelo zaglavljeno u grkljanu,

5
alergijski edem, intoksikacija otrovima i lijekovima, poliomijelitis, tumori gornjeg dišnog
sistema.

2. Aparati za mehaničku ventilaciju

Prvi aparati su napravljeni 1928.godine, ali veliki napredak se vidi tek zadnjih desetljeća. U
početku nisu imali mnogo funkcija, a danas su to prava računala koja se mogu prilagoditi
svakom pacijentu, zavisno o dobi, spolu i patogenezi. Cilj im je osigurati optimalne
respiracijske parametre, omogućiti što bolju oksigenaciju i eliminaciju CO2. Prvi ventilatori
su radili na principu nastanka negativnog pritiska u plućima i usisavanja zraka u dišne puteve,
a danas rade na principu upuhivanja plinova u dišne putove pozitivnog pritiska.

Slika 3 „Aparat za mehaničku ventilaciju“

2.1. Podjela ventilatora s obzirom na inspiracijsku silu

 Ventilatori negativnog pritiska zraka – oni primjenom negativnog pritiska (koji se
nalazi izvan grudnog koša) stvaraju subatmosferski pritisak unutar pluća, čime se
omogućava ulazak zraka u pluća.
 Ventilatori pozitivnog pritiska - povisuju pritisak u samim plućima, te tako omogućuju
ulazak plinova u pluća. Proizvode inspiracijsku silu kojom se izbacuju smjese plinova
iz stroja.

2.2. Osnovne varijable koje ventilator kontrolira

Inspiracijski volumen, pritisak i protok tokom rada ventilatora su osnovne varijable koje
ventilator mora kontrolisati i one se mijenjaju u vremenu. Radni pritisak stroja daje energiju

6
potrebnu za rad pluća. Mikroprocesorima se kontrolira elektronički protok plinova (Gas flow).
Pacijentov sustav (patient circuit)- spoj između ventilatora i pacijenta čine inspiracijski dio,
ekspiracijski i spojni dio (Y nastavak).

2.3. Sistem dovoda i odvoda plinova

 Inspiracijska valvula → kontrolira protok i pritisak za vrijeme faze inspiracije, a za to
vrijeme ekspiracijska valvula je zatvorena.
 Ekspiracijska valvula → kontrolira pozitivni pritisak na kraju izdisaja (PEEP), a u to
vrijeme je zatvorena inspiracijska valvula.
 Krug ventilatora → omogućava protok (flow) između bolesnika i ventilatora.
Zbog kompresije plina i elastičnosti kruga ventilatora, bolesnik ne prima dio volumena plina
iz ventilatora, taj dio se naziva kompresivni (mrtvi) volumen. Neki ga ventilatori mogu
kompenzirati.

2.4. Osobine ventilatora

Savremeni aparati za mehaničku ventilaciju sve su sofisticiraniji i imaju razne mogućnosti

podešavanja koje prije nije bilo moguće.
Osnovne karakteristike današnjih ventilatora su : razni tipovi disanja, mogućnost podešavanja,
monitoring, alarmi te pacijentov sustav.

2.5. Podešavanje ventilatora

Današnji ventilatori imaju mogućnost podešavanja različitih parametra ovisno o
pacijentu i njegovoj potrebi.

Parametri koji se podešavaju su:

 Dišni volumen – DV (Tidal Volume – Vt ili TV) → to je volumen koji ventilator
upuhne u pacijenta i varira od 5 do 15 mL/kg tjelesne mase. Bitno je izbjeći
prekomjernu distenziju tako da vršni i alveolarni pritisak ne premaše ciljane
vrijednosti.
 Frekvencija disanja (FD) → minutna ventilacija određena volumenom i frekvencijom,
a ovisi o načinu strojne ventilacije, dostavljenom respiracijskom volumenu, omjeru
između mrtvog prostora željenoj PaCO2 razini te udjelu spontane ventilacije. Za
odrasle varira od 4 do 20 u minuti, a za stabilne 8 do12 u minuti.

7
  Vršni protok(peak flow, L/min) → protok tijekom ventilacije, a određen je spontanim
inspiracijskim naporom. Mora biti najmanje 4 puta minutni volumen disanja, odnosno
od 40 do 100 L/min.
 Odnos inspirij i ekspirij(I:E) → odabir u odnosu hemodinamike pacijenta, oksigenaciji
i prisutnoj razini spontane ventilacije. Vrijednosti su obično 1:2 do 1,5.
 Volumen dubokog udaha
 Frekvencija respiracije
 Postotak kisika
 PEEP/ CPAP – bitna kod plućnih pacijenata, poboljšava oksigenaciju kod alveolarnog
kolapsa. On održava alveolarno jačanje, smanjuje unutar plućni protok i poboljšava
plućnu popustljivost. Vrijednost PEEP-a su od 3-5 cmH20. Štetnost PEEP-a je da
smanjuje minutni volumen srca i tu treba pratiti hemodinaku, isto može pogoršati
oksigenaciju kod unilateralne plućne bolesti zbog plućnog protoka krvi u neventilirane
dijelove pluća.
 Osjetljivost napora pacijenta
 Inspiracijska pauza
 Oblik krivulje protoka

2.6. Monitoring i alarmi ugrađeni u ventilatore

Kod današnjih ventilatora na ekranu se mogu pratiti zadane vrijednosti koje su prikazane
brojčano i grafički, a time omogućavaju liječnicima da prate stanje pacijenta i podese
parametre koji ne zadovoljavaju kod određenih stanja. Alarmi nam služe da spriječe moguće
komplikacije i sigurnost mehaničke ventilacije. Oni se mogu regulirati po želji liječnika, a
neki su zadani automatski. Alarmi moraju biti sve vrijeme uključeni, a neki su tvornički
podešeni da se ne mogu isključiti.
Njih dijelimo u dvije skupine :

- One koje određuje liječnik a ovisi o stanju pacijenta: visoki i niski inspiracijski tlak, niski
respiracijski volumen, niski minutni volumen, visoke frekvencije, niski PEEP ili CPAP, apneja
→ obično kod zadanog ili spontanog disanja period koji nije dulji od 20 sekundi.
- Alarmi ugrađeni u ventilatore: gubitak plinova u sustavu pacijenta, nedostatno trajanje
inspirija, niski tlak zraka ili kisika, zapreke u krugu pacijenta, slabost baterija.

8
 Slika 4 „Monitoring“

3. Podjela mehaničke ventilacijske potpore prema radu

disanja i osnovni modaliteti ventilacije

 Potpuna respiracijska potpora (eng. Controlled Mechanical Ventilation, CMV)

 Djelomična respiracijska potpora – asistirano disanje
 Sinkronizirana intermitentna zadana ventilacija (eng. Synchronized Intermittent
Mandatory Ventilation, SIMV)
 Tlačno potpomognuta ventilacija (eng. Pressure Support Ventilation, PSV)
 Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putevima (eng. Continuous Positive Airway
Pressure, CPAP

3.1. Potpuna respiracijska potpora (eng. Controlled Mechanical

Ventilation, CMV, i Assist/Control, A/C)

Dijeli se na kontroliranu i asistirano-kontroliranu, ovisno o tome je li moguće pacijentovo

spontano započinjanje udisaja. Zajedničko obilježje ova dva oblika jest da je udisaj uvijek
mandatoran, tj. dostavljen u unaprijed zadanom dišnom volumenu ili pritisku, ovisno o
odabranoj kontrolnoj varijabli. Ovim oblikom potpore ventilator obavlja sav rad disanja koji
je potreban za održavanje alveolarne ventilacije adekvatnom.
A/C način (engl. assist–control) je najjednostavniji i najdjelotvorniji oblik mehaničke
ventilacije. U toj respiratornoj potpori svaki pokušaj udisanja iznad određenog praga
osjetljivosti pokreće isporuku zadanog volumena plina. Ako bolesnik na taj način ne aktivira
proces dovoljno često, uređaj sam preuzima disanje s minimalnom frekvencijom.

9
3.2. Djelomična respiracijska potpora - asistirano disanje

Označava kombinaciju spontanog disanja i mehaničke respiracijske potpore, pri čemu je udio
pacijentovog dišnog rada u održavanju minutne ventilacije varijabilan.

3.3. Sinkronizirana intermitentna zadana ventilacija (eng.

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV)

Prvobitni oblici ovog modaliteta odnosili su se na pružanje potpomognutih, mandatornih

udisaja od strane ventilatora, koji su bili kontrolisani volumenom i pritiskom, te određeni
unaprijed zadanom frekvencijom, a u intervalima između tih udisaja je pacijentu bilo
omogućeno spontano disanje. Budući da udisaji od strane ventilatora nisu bili sinhronizirani
sa spontanim, dolazilo je do tzv. breath 21 stackinga, odnosno, pojave dvostrukog udisaja.
Takav oblik je nazvan intermitentna mandatorna ventilacija (IMV). Danas je postala puno
kompleksnija i, što je najvažnije, sinkronizirana s pacijentovim spontanim udisajima, te je
usavršavanjem IMV-a razvijen novi modalitet – SIMV. Osnovna značajka SIMV-a je pružanje
određenog broja tlačno ili volumno kontrolisanih udisaja, zadanih unaprijed namještenom
frekvencijom ventilatora, koji započinju onda kada registriraju inspiracijski napor pacijenta,
tj. koji su sinkronizirani s tim naporima.
SIMV isporučuje udahe određene frekvencije i volumena koji su sinkronizirani s dišnim
pokretima bolesnika. Za razliku od A/C, kod ovog načina se bolesnikovi pokreti preko
određene frekvencije disanja ne podupiru, ali je ulazni ventil otvoren i omogućava udah.
SIMV je i dalje popularan sustav, iako ne pruža potpuno respiratornu potporu poput A/C i ne
predstavlja učinkovito sredstvo za odvajanje bolesnika od respiratora.

Slika 5 “ Krivulja volumena kod ventilacije tipa IMV i tipa SIMV“

Na krivulji se vidi interakcija pacijenta i respiratora. Sinhronizirani mehanički udasi
ostvaruju znatno veći volumen, a slabi spontani udasi upućuju da bi odvajanje od respiratora

10
 bilo neuspješno.

3.4.Ventilacija potpomognuta pritiskom (eng. Pressure Support

Ventilation, PSV)
Tlačno potpomognuta ventilacija asistirani je oblik potpore koji se u potpunosti oslanja na
obrazac disanja pacijenta, tj. mandatorni udisaji ne postoje (kao ni minimum zadane
frekvencije), pa je postojanje alarma od izrazite važnosti. Pacijent sam određuje frekvenciju
disanja i protok zraka. Duži i jači inspiratorni pokreti bolesnika povećavaju ventilacijski
volumen. Ovaj se način obično primjenjuje kad se bolesnika nastoji odvojiti od respiratora,
omogućavajućo mu da se poveća rad disanja.

3.5. Kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (eng.

Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)
Kao što sam naziv kaže, ovaj modalitet predstavlja kontinuiranu primjenu pozitivnog pritiska
tokom cijelog dišnog ciklusa, pa pritisak na kraju izdisaja (odnosno bazalna varijabla)
poprima vrijednost veću od 0 kPa.
Njegovom primjenom mali dišni putevi se održavaju otvorenima, što pridonosi povećanju
popustljivosti, olakšava udisaj i time poboljšava oksigenaciju. I ovaj modalitet u potpunosti
ovisi o pacijentovim inspiracijskim naporima i spontanoj frekvenciji disanja, te kad se
primjenjuje samostalno predstavlja spontano disanje pacijenta, uz određenu razinu mehaničke
otpornosti.

Slika 6 „CPAP“
11
3.6 PEEP (positive end-expiratory pressure) Pozitivni pritisak na kraju
izdisaja

To je disanje pozitivnim pritiskom na kraju ekspiracije. Pozitivnim pritiskom 5 do 10 cm vode

održava alveole otvorenima i istiskuje tekućinu iz pluća, a primjenjuje se kada postoji
disfunkcija, sniženi plućni volumen, hipoksemija, edem, porast alveolarnog mrtvog prostora,
niska rastezljivost pluća. Ali isto tako može pogoršati oksigenaciju kod unilateralne plućne
bolesti zbog redistribucije plućnog protoka krvi u neventilirane plućne jedinice. Kod pacijenta
gdje je namješten PEEP treba pratiti hemodinamiku sve vrijeme tokom njegove primjene jer
može smanjiti minutni volumen srca. Njegova visoka razina može rezultirati prekomjernom
distenzijom alveola za vrijeme inspiracijske faze, tada treba smanjiti dišni volumen.

Slika 7 „Grafički prikazi volumena (u mL), pritiska (PEEP u cm H2O) i protoka (u L/min)“
U trenutku postizanja maksimalnog volumena i pritiska završava pozitivni ili inspiratorni
protok.

3.7. Volumno kontrolirana ventilacija (CMV)

Odabire se određeni VL -udah završava kada se ubaci taj zadani VL (dišni volumen), protok
(brzina kojom se plinovi ubacuju u pluća, poželjno što niži) i trajanje udaha (tlak može jako
varirati). Potrebno je ipak ograničiti upuhivanje u bolesnika (zaštita od barotraume), a to se
postiže kontroliranim udisajem pritiska (PEEP 35 cmH20).

12
3.8. Ventilacija kontrolirana pritiskom (PCV)

Odabire se tlak, trajanje udaha (protok i VL su varijabilni i ovise o rezistenciji i compliance-

u). Udisajni plinovi ubacuju se pod zadanim stalnim pritiskom. Tijelom udaha dolazi do
usporavanja inspiratornog protoka, što poboljšava izmjenu plinova (u asistirano-kontroliranoj
ventilaciji inspiratorni protok je konstantan). Glavni nedostatak je promjena VL-a ovisno o
compliance-u pluća. U ovom radu disanja dolazi do inverzije odnosa ventilacije (I:E=2:1), što
sprečava kolaps alveola, ali dovodi i do nepotpunog pražnjenja pluća, te time i mogućnosti
hiperinflacije i stvaranja auto-PEEP-a. Primjenjuje se kod niske plućne popustljivosti, kada bi
visoki pritisci i volumeni mogli dovesti do ozljede pluća (npr. ARDS-a – acute respiratory
distress syndrome – akutni respiratorni plućni edem).

3.9. ATC (Automatic tube compensation)

Protok kroz tubus stvara razliku pritisaka koji se mijenjaju ovisno o protoku. Reguliše pritisak
dišnih puteva do trahealne razine i prikazuje ga na temelju matematičkog modela tube,
podstavljenog tipa tube i unutarnjeg promjera tube. Kontroliše pritisak ventilacije za vrijeme
spontanog disanja i za vrijeme pritiskom upravljanog mehaničkog respiracijskog ciklusa tako
da je otporni respiracijski napor na tubi kompenziran u skladu s odabranim stupnjem
kompenzacije. Pritisak dišnih putova se povećava za vrijeme inspiracije ili smanjuje za
vrijeme ekspiracije.

3.10. SMART CARE – program odvikavanja od tubusa uz opciju korištenja

dijagnostičkih funkcija ( i PEEP, occlusion pressure measurement – P01, NIF – negative
inspiratory force)

3.11. AUTO-FLOW → kod volumnog kontroliranih udisaja ventilator automatski

kontrolira protok.

4. Ciljevi mehaničke ventilacije

 Fiziološki
o Omogućiti otpuštanje CO2 i održati normalni PaCO2
o Normaliziranje alveolarne ventilacije (zadovoljavajuća saturacija uz prihvatljiv
FiO2)
o Povećanje plućnih volumena (prevencija i terapija atelektaza)
o Redukcija rada pri disanju

 Klinički
o Izbjegavanje jatrogene plućne ozljede

13
 o Otklon hipoksemije
o Povećanje PaO2 s pomoću povećanja alveolarne ventilacije, povećanje
plućnog volumena, smanjenje potrošnje O2
o Korekcija akutne respiracijske acidoze
o Smanjenje sistemske i mikro kardijalne potrošnje kisika
o Stabilizacija stijenke prsnog koša

5. Indikacije za mehaničku ventilaciju pacijenta prema

SZO iz 2001.godine:

 apneja1 ili odsutnost disanja

 frekvencija disanja veća od 35 u minuti
 teška hipoksemija2 s povećanim radom pri disanju
 teška acidoza3 (ph8.0 kPa, 60 mmHg)
 akutna respiracijska insuficijencija (ARI)4
 kardiovaskularne komplikacije (hipotenzija, šok, zatajenje srca)
 metabolički poremećaji : sepsa, pneumonia, plućna embolija, barotrauma, veliki
pleuralni izljevi
 nakon operativnog zahvata dok se bolesnik ne razbudi

6. Komplikacije mehaničke ventilacije

Mehanička ventilacija pojedinim pacijentima može spasiti život, ali njeno duže korištenje
može biti štetno i uzrokovati komplikacije . One mogu biti posljedice intubacije i posljedice
same ventilacije. Zato je važno čim prije prepoznati kada je pacijent spreman samostalno
disati da bi se mogli skinuti s ventilatora.

1
Apneja u snu je potencijalno ozbiljan poremećaj spavanja u kojem disanje prestaje.
2
Hipoksemija – manjak kisika u krvi.
3
Respiracijska acidoza je stanje prekomjerne kiselosti krvi uslijed slabe plućne funkcije ili polaganog
(usporenog) disanja.
4
ARI - stanje koje nastajeje kao posljedica nesposobnosti disajnih organa da odrodržavaju normalnu
razmjenu respiracijskih gasova
14
Najčešće komplikacije mehaničke ventilacije pozitivnim tlakom su:
 alveolarna hipo ili hiperventilacija
 gastrična distenzija
 pneumonija
 hipotenzija
 subkutani emfizem i pneumotoraks

Same komplikacije pojavljuju se kao komplikacije vezane uz:

 umjetni dišni put
 ventilacije pozitivnim pritiskom
 promjene acidobaznog statusa udružene s primjenom pozitivnog pritiska
 komplikacije vezane uz tjelesni sustav (kardiovaskularne funkcije, bubrežne,
gastrointestinalna, cerebralna perfuzija i intrakranijalni tlak)

7. Odvajanje od mehaničke ventilacije

Proces odvajanja od mehaničke ventilacije (engleski weaning) je kada bolesnik spontano

ponovo diše. Da bi taj proces počeo potrebno je utvrditi i otkloniti uzrok zakazivanja disanja.
Za procjenu odvajanja od mehaničke ventilacije bitno je procijeniti zdravstveno stanje
pacijenta i određene parametre. Za početak odvajanja, važni su neki parametri koji moraju
zadovoljavati, a to su: oksigenacija SaO2 (saturacija kisika) veća od 90%, hemodinamska
stabilnost, respiracijski napor. Isto tako moraju biti i zadovoljeni određeni laboratorijski
parametri: PaO2 veći od 60mmHg uz FiO2/PAO2 jednak ili veći od 0.35. Prekid strojne
ventilacije može biti nagli (preko T-nastavka) ili postepen (SIMV, PSV, T-nastavak). Mnogi
pacijenti razvijaju progresivne atelektaze za vrijeme produljenog T-nastavak pokušaja.
Prilikom odvajanja pratiti frekvenciju disanja (>25/min, <8/min), Vt (<250ml), promjene
krvnog pritiska za 20mmHg ili porast za (30mmHg), promjene dijagnostičkog pritiska (veće
od 10mmHg), srčanu frekvenciju (porast za više od 20/min ili viša od 100/min), učestale
ventrikularne ekstrasistole (više od 4-6/min), promjena stanja svijesti, nemir pacijenta.
Pacijenti koji su manje od dva dana na mehaničkoj ventilaciji, npr. nakon operacije mogu se
brzo odvojiti. Takvi pacijenti se stavljaju pomoću T-nastavka na izvor kisika s ovlaživanjem i
ako diše sporom frekvencijom i ima stabilne vitalne znakove, odgovarajuću zasićenost krvi
kisikom kroz 15 do 20 minuta, spreman je za ekstubaciju. Svi koji su dugo na mehaničkoj
ventilaciji trebaju duže vrijeme za odvajanje i kod njih koristimo tehniku SIMV, T-nastavak,
CPAP i PSV. Neki pacijenti tijekom odvajanja počinju hiperventilirati → treba razlučiti da li
je to zbog anksioznosti ili nemogućnosti spontanog disanja (kod anksioznosti povećan Vt, kod
potreba za mehaničkom ventilacijom smanjen Vt). Pokreti abdomena mogu pomoći kod
procjene, pojačan mišićni rad ukazuje da pacijent nije sposoban spontano disati.
15
SmartCare je novija funkcija koju je moguće podesiti na novim aparatima i smatra se
pametnim modalitetom jer u svakom trenutku mjeri pacijentov Vt,frkvenciju i PeetCO2
(pritisak ugljikova dioksida u izdahnutom zraku ) tj. osigurava promjenjivu razinu potpore
pritiska, kako bi povećao sinhronizaciju na pacijentove potrebe.

7.1. Ekstubacija
Kada je pacijent odvojen od ventilatora i planira se ekstubacija, potrebno je izračunati RSBI
(engleski: rapid shallow breathing = brzo plitko disanje), frekvencija disanja /Vt. Pacijenti s
RSBI manjim od 100 mogu biti uspješno ekstubirati. Za ekstubaciju pacijent mora biti budan,
izvršavati naredbe, iskašljavati. Snaga kašlja se može procijeniti tako da se papir stavi 1-2cm
od kraja tubusa i kaže pacijentu da se zakašlje, ako papir postane vlažan kašalj je adekvatan.
Treba obratiti pažnju da ne postoji ozljeda ili edem larinksa koja će narušiti disanje nakon
uklanjanja tubusa, osobito kod pacijenta s otežanom intubacijom ili multiplih reintubacija.
Procjena se vrši cuff-leak testom (pacijent se volumno ventilira te se mjeri, izdahnuti volumen
prije i poslije ispuhivanja cuffa). Ako nema edema, nakon ispuštanja cuffa imat ćemo manje
izdahnute volumene (pazit na bježanje inspiratornih volumena tokom ventilacije sa
pozitivnim pritiskom, te omjer tubusa naspram traheje. Vrlo važno je pratiti sve vitalne
parametre i na vrijeme uvidjeti poteškoće ili nepravilnosti kako bi se izbjegle komplikacije na
štetu pacijenta.

8. Novi oblici konvencionalne ventilacije (Mehanička

ventilacija novorođenčadi)
Alternativni oblici ventilacije nisu potisnuli konvencionalnu ventilaciju i ona se dalje najšire
primjenjivala i razvijala u raznim pravcima. Nove su strategije imale za cilj maksimalno
prilagoditi mehaničko disanje pacijentu, smanjiti potrebu za sedacijom ili paralizom
muskulature, najmanje agresivnim ventiliranjem smanjiti oštećivanje pluća i opterećenje srca i
osigurati što skorije uspješno odvajanje od respiratora. Jedna od prednosti IMV-a je u tome
što se smanjivanjem broja i trajanja mehaničkih udaha funkcija disanja prebacuje postepeno
na pacijenta. Međutim, svaki mehanički udah u ovome tipu ventilacije događa se prema
postavljenom inspiratornom i ekspiratornom vremenu i može upasti u bilo koju fazu
spontanog disanja. Ako za vrijeme mehaničkog udaha novorođenče pokušava aktivno
izdahnuti, potrebno je na respiratoru postaviti više pritiske, a to onda znači i veću mogućnost
barotraume i hroničnog oštećenja pluća, a trenutačno može doći do pneumotoraksa. Ako se
aktivno disanje novorođenčeta poklapa i nadopunjuje (sinhronizira) s radom respiratora, tada
se postiže dobra izmjena plinova uz manje vrijednosti pritiska na respiratoru, pa su
komplikacije, u koje osim oštećenja pluća spadaju i fluktuacije krvnog pritiska i cerebralnog
protoka s većom mogućnošću intraventrikularnog krvarenja, u tom slučaju rjeđe. Razvoj
tehnologije omogućio je početkom devedesetih godina prošlog stoljeća konstrukciju treće
generacije konvencionalnih neonatalnih respiratora koji imaju mogućnost trigerirane
ventilacije. To znači da mehanički udah uslijedi kao odgovor na signal od strane pacijenta u
trenutku kada pacijent spontano započinje udah pa se tako mehanički i spontani udasi
sinhroniziraju. Problem je bio naći pouzdani signal, uz što manje artefakata, i skratiti vrijeme
(<100 ms) do mehaničkog odgovora respiratora, kako ne bi zakašnjeli mehanički udah

16
uslijedio kada pacijent već aktivno izdiše zrak. Kao signal se uz dosta teškoća pokušalo u
nekim aparatima koristiti gibanje stjenke abdomena pri udahu (Infant Star, Infrasonics, Inc.), a
u drugima promjenu impedancije grudnog koša preko EKG-elektroda (Sechrist SAVI). Tek je
svemirska tehnologija omogućila konstrukciju vrlo osjetljivih minijaturnih senzora promjene
pritiska ili, još povoljnije, protoka koji se postavljaju na spoju cijevi respiratora s tubusom.
Oni mogu registrirati početak udaha i sasvim malog nedonoščeta, uz mogućnost podešavanja
praga podražaja koji trigerira mehanički udah. Senzori protoka, a to su anemometri koji rade
na principu konverzije promjene temperature u protok ili pak pneumotahografi koji iz razlike
pritiska određuju protok istovremeno mjere respiratorni volumen. Ovi zadnji respiratori novog
tipa Gold mogu registrirati i spontani početak ekspirija koji se događa kad inspiratorni protok
prestaje. Taj se tip trigerirane ventilacije kod kojeg je disanje sinhronizirano u obje faze, pa
mehanički udah traje jednako dugo koliko i spontani udah, naziva FSV (od engl. flow-
synchronized ventilation). Kod ovih je senzora, također, moguće pogrešno trigeriranje i
pojava da se sistem sam aktivira ili autociklira (kada se primjerice gubitak zraka oko tubusa ili
voda u cijevima ili srčani impulsi registriraju kao signali za mehaničke udahe). Nakon
ovakvih tehnoloških rješenja mogli su se razviti različiti oblici trigerirane ventilacije (PTV, od
engl. patient-triggered ventilation). Oni mogu, ako se pravilno koriste, bitno smanjiti akutni i
kronični morbiditet pluća i povećati izglede za preživljenje vrlo nezrele i teško bolesne
novorođenčadi.

Sllika 8 „Mehanička ventilacija novorođenčadi“

17
 Slika 9 „Mehanička ventilacija novorođenčadi“

Zaključak
Disanje je vitalno neophodna funkcija. U nekim slučajevima, disajni organi trebaju dodatni
podsticaj, kako bi omogućili disanje. Cilj mehaničke ventilacije je osigurati izmjene plinova u
plućima, održati alveolarnu ventilaciju, primjene precizne koncentracije kisika. Primjenjuje se
kod operativnih zahvata i često u jedinicama intenzivne njege, gdje je česti uzrok pneumonije
uzrokovane ventilatorom, što je veliki problem u liječenju. Kod takvih pacijenata jako je bitan
cijeli tim koji mora biti usmjeren na pacijenta i dobro poznavanje tehnologije koja je svaki
danom sve suvremenija. Kao značajna terapijska mjera, ne može se izbjeći kod kritično
oboljelih osoba
Razvoj mehaničke ventilacije prošao je kroz brojne faze, ne bi li danas postao orijentisan
prvenstveno na pacijenta, njegovu sigurnost i udobnost, a ne samo na puko nadomještanje
dišne funkcije. Budući da još uvijek ne postoji jedan jedini idealni modalitet koji bi bio
primjenjiv u svakoj situaciji i za svakog pacijenta neovisno o njegovoj dobi, vodećoj i
pratećim dijagnozama, za očekivati je kako budućnost razvoja mehaničke ventilacijske
potpore skriva široke mogućnosti, postavljajući brojne izazove.

Popis slika:

 Slika 1 „Intubacija“ (https://acikgunluk.net/hr/endotrahealnyj-narkoz-chto-eto-takoe-

pokazaniya-preparaty/)
 Slika 2 „Traheotomija“ (http://rc.rcjournal.com/content/59/6/895)
 Slika 3 „Aparat za mehaničku ventilaciju“ (https://www.vyaire.com/intl/our-
products/respiratory-care/mechanical-ventilation/adult-paediatric-ventilation-
solutions/vela-ventilator)

18
  Slika 4 „Monitoring“ (https://www.npr.org/sections/health-
shots/2014/01/24/265702152/silencing-many-hospital-alarms-leads-to-better-health-
care)
 Slika 5 „Krivulja volumena kod ventilacije tipa IMV i SIMV“
(http://hpps.kbsplit.hr/hpps-2004/09.pdf)
 Slika 6 „CPAP“ (https://en.wikipedia.org/wiki/Continuous_positive_airway_pressure)
 Slika 7 „Grafički prikazi volumena (u mL), pritiska (PEEP u cm H2O) i protoka (u
L/min)“ (http://hpps.kbsplit.hr/hpps-2004/09.pdf)
 Sllika 8, slika 9 „Mehanička ventilacija novorođenčadi“
(https://edx.openpediatrics.org/courses/course-v1:OPENPediatrics+BCH.RT002-
OP+2016/about)

Literatura:
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/kriticna-stanja/zatajivanje-disanja-i-
mehanicka-ventilacija/pregled-mehanicke-ventilacije
https://repozitorij.mef.unizg.hr/islandora/object/mef%3A167/datastream/PDF/view
https://repozitorij.unin.hr/islandora/object/unin%3A1003/datastream/PDF/view
https://repozitorij.unin.hr/islandora/object/unin%3A990/datastream/PDF/view
http://rc.rcjournal.com/content/59/6/895
https://definicijahrane.hr/dijetoterapija/disni-sustav/
https://www.slideshare.net/DejanaDeki/respiratorna-insuficijencija
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-za-pacijente/poremecaji-prehrane-i-
metabolizma/kiselo-luznata-ravnoteza/respiracijska-acidoza
https://www.krenizdravo.rtl.hr/zdravlje/apneja-u-snu-uzroci-simptomi-i-lijecenje
http://www.cochrane.org/hr/CD006904/korisnost-protokola-odvajanja-s-mehanicke-
ventilacije-za-skracivanje-vremena-umjetnog-disanja-odraslih-bolesnika-koji-su-zivotno-
ugrozeni
http://hpps.kbsplit.hr/hpps-2004/09.pdf
https://www.krenizdravo.rtl.hr/zdravlje/pretrage/traheotomija-sto-je-kako-se-izvodi-postupak-
i-oporavak
http://www.hitnapomoc.net/endotrahealna-intubacija/

19