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Guia Flasog Enfermedad Tromboembolica y Embarazo 2014 PDF
Guia Flasog Enfermedad Tromboembolica y Embarazo 2014 PDF
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA Y EMBARAZO
1
Guía Clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia
FLASOG: 2014, GUÍA № 1
INDICE PÁGINA
RESUMEN 3
EPIDEMIOLOGÍA 4
DEFINICIONES 5
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA 5
REFERENCIAS 28
DEFINICIONES
injuria endotelial, el parto, más aún si median reducción de la morbi-mortalidad materna y perinatal
maniobras instrumentales o se realiza por operación inherente no solo a la patología sino a los esquemas de
anticoagulación5.
cesárea si causan daño endotelial, este daño puede ser
más intenso si la embarazada fumaba previamente 13,14.
Tabla 4. Clásica triada de Virchow Desde el punto de vista clínico, algunos hallazgos que
generan confusión son la disnea, el aumento de la
Estasis Compresión de venas iliacas: frecuencia respiratoria, el edema y dolor de miembros
venoso Arteria iliaca derecha por en- inferiores, condiciones todas que pueden ser
cima de la vena iliaca izquier- interpretadas como normales especialmente al final del
da. embarazo19.
Útero grávido.
Dilatación venosa mediada por Es esencial que el diagnóstico objetivo se busque en las
hormonas. mujeres embarazadas con sospecha de ETEV. Si hay un
Inmovilización. retraso en la obtención de pruebas objetivas, la terapia
Cambios Aumento de factores pro coagu- anticoagulante debe ser iniciada hasta que las pruebas
en el sis- lantes: estén disponibles, a menos que existan fuertes
tema de Aumento de fibrinógeno, fac- contraindicaciones para su uso5.
coagula- tor V, IX, X, XII y VIII.
ción Disminución de actividad anti- Para el correcto y oportuno diagnostico de TVP y TEP se
coagulante: requiere de una combinación de varias modalidades
Disminución de niveles de que incluye: síntomas y signos, estudios de laboratorio
proteína S y aumento de resis- e imagenologìa2.
tencia de la proteína C activa-
da.
Disminución de actividad fibri- Trombosis Venosa Profunda
nolìtica:
La mayor parte de casos de ETEV durante el embarazo
Aumento de IAP-1 y disminu-
ción de actividad de AP-t. ocurren en extremidades inferiores, con predisposición
de la extremidad inferior izquierda (90%), secundario a
Daño Compresión en el momento del
vascular parto. la compresión anatómica de la vena iliaca izquierda por
Parto asistido o instrumental. las arterias ilíaca y ovárica derecha que cruzan en el
lado izquierdo originando una compresión de la
IAP-1: inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1. misma1,2,18.
AP-t: activador de plasminógeno tipo tisular.
El diagnostico de la TVP se complica debido a que sus
síntomas y signos inespecíficos se confunden con los
DIAGNÓSTICO cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo,
debido a que es frecuente la presencia de edema o
dolor en los miembros inferiores durante este período.
EL diagnostico de los eventos tromboembólicos en el
Un diagnóstico temprano de TVP resulta crucial, dado
embarazo constituye un reto para los equipos que hasta el 24% de pacientes no tratadas desarrollarán
interdisciplinarios tratantes porque los hallazgos un embolismo pulmonar. El embolismo pulmonar
clínicos y paraclínicos característicos de esta potencialmente mortal suele originarse a partir de un
enfermedad pueden estar enmascarados en los coágulo en las venas profundas de la pelvis o de las
cambios fisiológicos propios de la gestación. De esta piernas, incluyendo las venas ilíaca interna, femoral y
manera el inicio de su evaluación suele ser complejo, lo poplíteas1,2,5.
que lleva a sobre o subestimar este
diagnostico5,19,20. A. Síntomas y signos clínicos
El diagnostico certero de la presencia de enfermedad Aparición aguda de los síntomas.
tromboembólica venosa es un determinante de la Eritema, dolor, calor y edema en una extremidad
unilateral.
Dolor abdominal inferior.
Signos de Homans entre otros (Tabla 5). Tabla 6. Puntaje de Predicción Clínica de Wells para TVP
Espasmo arterial reflejo, con extremidad fría y pálida
Característica clínica Pun-
además de pulsos disminuidos (phlegmasia alba
tos
dolens).
Cáncer activo (tratamiento dentro de los 6 +1
Dificultad con la deambulación.
meses, o en tratamiento paliativo)
Modelo de predicción Clínica: En la población no Parálisis, paresia, o inmovilización de miem- +1
gestante los modelos clínicos predictivos como el bros inferiores
puntaje de Wells para Trombosis Venosa Profunda Reposo en cama por más de 3 días por una +1
(Tabla 6), estratifican a los pacientes para establecer la cirugía (dentro de las 4 semanas)
probabilidad de tener o no eventos trombòticos de Sensibilidad localizada a lo largo de la distri- +1
acuerdo a lo cual se procede a realizar pruebas bución del sistema venoso
diagnosticas imagenológicas confirmatorias. En Hinchazón completa de la pierna +1
presencia de un dímero D negativo el valor predictivo
negativo es del 99.5%1,2,18,19,20. Hinchazón unilateral de la pantorrilla mayor +1
de 3 cm medido 10 cm debajo de la tubero-
Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica de estos signos sidad tibial
y síntomas clínicos es, a lo sumo, del 50%, y el Edema como piel de naranja solo en la pier- +1
diagnóstico se confirma en menos de un tercio de na sintomática
pacientes con estas manifestaciones. Por ello, las
Venas superficiales colaterales no varicosas +1
pacientes que presentan alguno de estos signos o
síntomas requieren un estudio diagnóstico completo. Diagnóstico alternativo por lo menos tan -2
probable como la TVP
Puntuación total
Tabla 5. Signos para el diagnóstico de trombosis venosa
Interpretación de la puntuación de riesgo (probabilidad
Signo Descripción de TVP):
Homa Dolor que se origina en la pantorrilla o en >/=3 puntos: riesgo elevado (75%);
ns el tendón de Aquiles con la dorsiflexión 1 a 2 puntos: riesgo moderado (17%);
del pie con la pierna en extensión. <1 punto: riesgo bajo (3%).
Olow Dolor causado a la opresión de los mús-
culos de la pantorrilla contra el plano B. Estudios de laboratorio
óseo. Dímero D: El dímero D (DD) es un producto de
Pratt Aparición de venas centinela en los dos degradación de la fibrina, su presencia indica un
tercios superiores de la pierna afectada. proceso de fibrinólisis posterior a trombosis. Sus
niveles plasmáticos se encuentran elevados en TVP,
Pea- Espasmo leve que aparece en los mús-
TEP, neoplasias, infarto, trombosis arterial,
body culos de la pantorrilla al flexionar el pie
coagulación intravascular diseminada, neumonía,
del miembro afectado con la pierna levan-
embarazo, traumatismo reciente o hepatopatía.
tada.
Loe- Aumento del umbral del dolor al compri-
Durante el embarazo hay un aumento progresivo de los
wenb mir la pantorrilla, se mide con el esfigmo-
niveles de DD con retorno a niveles normales alrededor
erg manómetro, los pacientes presentan do-
de 4 a 6 semanas postparto, lo que hace muy poco útil
lor intenso con presiones que van de 60 a
su interpretación cuando su resultado es positivo
150 mmHg.
especialmente si su reporte es cualitativo21. Algunos
estudios han planteado la utilidad de crear puntos de
corte de valores “fisiológicos” durante la gestación de
DD considerando valores de 280 µg/Lt hasta 650 µg/Lt
FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
GUÍA CLÍNICA DE FLASOG. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Y EMBARAZO.
GC, 2014: № 1
8
2011;24:1461-4. Seguidamente, se utiliza
al final del último trimestre como normales, por lo que la radiología para identificar el defecto de
solo niveles superiores deberían ser tenidos en cuenta repleción. Sin embargo, la relativa facilidad y
como un hallazgo patológico. Se necesita ensayos naturaleza no invasiva de la ecografía con
clínicos prospectivos antes de poder dar una compresión ha convertido en obsoletas estas
recomendación para su utilización22,23. modalidades invasivas1,2.
Las complicaciones obstétricas como el
desprendimiento placentario, la preeclampsia y la
Pletismografía de impedancia: la pletismografía de
sepsis también pueden elevar los niveles de dímero D.
impedancia es una medición no invasiva de los
Por lo tanto, aunque el dímero D desempeñe un papel diferenciales en la resistencia eléctrica que
importante para la exclusión de la ETEV en poblaciones ocurren en la extremidad, lo que refleja los
no embarazadas, su uso en el embarazo todavía es cambios en el volumen sanguíneo inducidos por la
tema de gran debate y no puede emplearse como inflación y desinflación de un manguito neumático
método de despistaje de ETEV durante el embarazo2,10. en el muslo. Su sensibilidad es del 50%, con
elevados falsos positivos debido a la obstrucción
C. Imagenología mecánica que produce el útero gravido2. Dos
estudios se han realizado para determinar la
Ultrasonografía Doppler de compresión: Es el valides clínica de resultados negativos de
método diagnostico estándar para el diagnostico de pletismografía de impedancia en gestantes con
TVP porque si bien la sospecha clínica ayuda a la sospecha clínica de TVP. Para aquellas pacientes
determinación del riesgo, es insuficiente para la con resultados negativos para TVP y seguimientos
toma de decisiones clínicas. Con las ventajas de ser hasta 6 meses después del evento, ninguna
un método no invasivo y fácil de realizar, y puede presento eventos trombòticos asociados. Sin
repetirse sin restricciones, en caso necesario. Es embargo, este tipo de tecnología ya no se utiliza y
altamente sensible (92%) y especifico (98%) para no está disponible de manera permanente para la
trombosis poplítea y femoral, pero es levemente detección de TVP26,27.
menos efectiva para evaluar la trombosis en las
venas de la pantorrilla con una sensibilidad del 50- Resonancia magnética: se estima que la ecografía
70% y especificidad del 60%. Si los hallazgos venosa no es técnicamente posible hasta en el 3%
sonográficos son anormales, puede diagnosticarse de pacientes y, en algunas de ellas, a pesar de
la trombosis venosa e iniciarse el tratamiento. Al unos resultados ecográficos negativos, persiste
contrario, si los hallazgos sonográficos son una elevada sospecha clínica. La resonancia
normales y la paciente no tiene otros factores de magnética de la pelvis y de las extremidades
riesgo el estudio puede repetirse de forma seriada inferiores puede constituir una alternativa viable
en los días 3 y 7 y si resulta negativo nuevamente, en estas pacientes. La resonancia magnética
no se requiere de tratamiento alguno. Sin embargo, directa de la imagen del trombo ha demostrado
debe realizarse una resonancia magnética (RM) una sensibilidad del 94 al 96%, con una
venosa o venografía con contraste siempre que los especificidad del 90 al 92% para la detección de
hallazgos sonográficos sean normales pero exista trombosis venosa profunda, en estudios a ciegas
un elevado índice de sospecha2,24,25,26. realizados en pacientes no gestantes, con
resultados similares para la trombosis de las venas
Venografía de contraste: esta fue considerada profundas de la pantorrilla. La RM se tolera bien, y
antiguamente con el estándar de oro para el la interpretación es altamente reproducible. La
diagnostico de la TVP durante el embarazo. Sin experiencia publicada con RM, como modalidad
embargo, dada su naturaleza invasiva y elevada diagnóstica para las embarazadas con TVP, es muy
tasa de complicaciones ha caído en desuso. La limitada y sólo existen datos escasos sobre su
venografía con contraste implica la inyección de un seguridad, que está todavía por comprobarse,
contraste radiopaco en el interior de una vena por hasta el momento no se ha observado efecto
debajo del lugar del sospechado trombo. adverso alguno. El uso de gadolinio intravenoso en
embarazadas porque este tipo de población tiene cinco Aunque las pacientes con TEP pueden presentar
veces más riesgo de eventos tromboticos19,20,32,33. hipoxia, el 17-20% tendrán una PaO2 normal. Una
disminución de la PaO2 tampoco es específica,
Característica clínica Puntos debido a que la posición supina por si sola puede
disminuir aproximadamente la PaO2 15 mmHg
Síntomas clínicos de TVP +3 durante el tercer trimestre. Así mismo, es común
Diagnósticos alternativos menos proba- +3 que se presente alcalosis respiratoria tanto en el
bles que TEP embarazo normal con en el caso de una TEP1,2.
Frecuencia cardiaca mayor de 100 lati- +1,5
dos por minuto 3. Imagenología
Inmovilización o cirugía dentro de las +1,5 Ultrasonografía Doppler de compresión:
últimas 4 semanas aproximadamente el 70% de pacientes con TEP
ETEV previa +1,5 probado tiene una TVP proximal, el estudio básico
empieza con la ecografía venosa con compresión, si
Hemoptisis +1 existe algún signo o síntoma de trombosis en las
Cáncer activo +1 extremidades inferiores, sin embargo, el
ultrasonido venoso normal no necesariamente
Puntuación total descarta a los émbolos pulmonares. Si se confirma
una trombosis venosa profunda, en tal caso puede
asumirse que existe un embolismo pulmonar, y
Tabla 7. Puntaje de Predicción Clínica para TEP puede iniciarse el tratamiento sin más estudios1,2,5.
Interpretación de la puntuación de riesgo (probabilidad
de TEP): Electrocardiograma (ECG): un ECG puede revelar un
>6 puntos: riesgo elevado (78.4%); bloqueo de rama derecha, un desplazamiento del
2 a 6 puntos: riesgo moderado (27.8%); eje hacia la derecha, una onda Q en las
<2 puntos: riesgo bajo (3.4%) derivaciones III y aVF, una onda S en las
derivaciones I y aVL >1,5 mm, inversiones de la
2. Estudios de laboratorio onda T en las derivaciones III y aVF o aparición de
Dímero D: al igual que en la evaluación de las fibrilación auricular. Sin embargo, estos hallazgos
pacientes con sospecha de TVP, el DD es sensible, cardiacos constituyen predictores insensibles
pero no específico, respecto al embolismo debido a que se requieren de grandes oclusiones de
pulmonar. En las pacientes no embarazadas, un DD la arteria pulmonar para que se presenten y se
negativo tiene un valor predictivo negativo de 95%, consideran hallazgos inespecíficos, por lo que la
pero sólo un 25% de especificidad. Sin embargo, ausencia de anormalidades en el ECG no debe
como se ha mencionado previamente en la tranquilizar al médico que tiene una sospecha
discusión respecto al diagnóstico de la TVP, los razonable de TEP1,2.
puntos de corte anormales son difíciles de asignar
en el embarazo, puesto que los niveles de DD Ecocardiograma: los hallazgos característicos
incrementan con la edad gestacional y en el incluyen un ventrículo derecho dilatado e
período posparto, incluso en ausencia de TEP. Un hipocinético, insuficiencia tricuspídea y dilatación
DD negativo probablemente interpreta un papel en de la arteria pulmonar. Solo el 30-40% de las
la exclusión del embolismo pulmonar en pacientes pacientes con TEP presentan hallazgos
con baja sospecha clínica, pero el ensayo no ecocardiográficos cuando se realiza el
debería realizarse en los pacientes con una elevada ecocardiograma transtorácico, incrementándose la
probabilidad clínica de TEP1,2,5,34,35. precisión diagnostica con el ecocardiograma
transesofágico, permitiendo mejoría de la
Gases arteriales (GA): en las pacientes no sensibilidad desde 58% hasta 97% y una
embarazadas con TEP, los GA pueden revelar especificidad desde 88% hasta el 100%1.
hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria.
Rayos X de tórax: los hallazgos de la TEP observados que un estudio de perfusión normal no requiere de
en rayos X incluyen la anormalidad parenquimatosa la realización de otra prueba1,2,5,37,38,39,40.
pulmonar, atelectasias, derrame pleural,
cardiomegalia, hemidiafragma ipsilateral, Arteriografía pulmonar (AP): la AP fue considerada
agrandamiento de la arteria pulmonar y defectos el estándar de oro para el diagnostico de la TEP
de la perfusión en forma de cuña. Sin embargo, la fuera del embarazo, y con frecuencia se obtiene en
radiografía de tórax tiene poca especificidad y pacientes de alto riesgo que tienen ultrasonidos
sensibilidad para el diagnostico de TEP pero hace compresivos negativos. Una AP negativa excluye a
parte de la evaluación del diagnóstico diferencial en la TEP clínicamente relevante. La exposición fetal a
pacientes con síntomas respiratorios que incluyen la radicación asociada con la AP es de 0,05 rads
neumonía, neumotórax, edema pulmonar y TEP. La cuando se usa la vía braquial, y de 0,22 a 0,33 rads
radiografía es considerada esencial si la modalidad cuando se utiliza la vía femoral1,2,39,41.
diagnostica confirmatoria es la gammagrafía de V/
T, dado que si es anormal aumenta la probabilidad Resonancia magnética (RMN): la RM para
de resultados indeterminados1,2,29. Una cuarta detección de trombos en el sistema venoso es un
parte de pacientes con TEP exhiben una radiografía método no invasivo sin exposición a radiación que
de tórax normal. Los rayos X de tórax exponen al puede no requerir medio de contraste pero cuyos
feto a menos de 0,001 rads de radiación, muy por resultados dependen de las cualidades inherentes
debajo del umbral de 5 rads para la ocurrencia de del trombo. Esta técnica ha sido validada en
efectos adversos como el aborto espontaneo, detección de TVP pero no en TEP durante el
teratogenicidad y morbilidad perinatal1,2,5. embarazo. La AngioRM pulmonar es una buena
técnica para la detección de trombos a nivel
Gammagrafía de ventilación/perfusión central y segmentaria en eventos agudos, pero
(gammagrafía V/P): en la evaluación inicial en el pierde capacidad de detección de trombos
casos que exista cualquier sospecha de TEP debe subsegmentarios42. Adicionalmente requiere
realizarse la gammagrafía V/P. Sin embargo, la gadolinio cuya seguridad no ha sido claramente en
gammagrafía debe interpretarse dentro del gestaciones de humanos, pero que ha sido
contexto de la probabilidad clínica. La gammagrafía utilizado en el diagnostico de placentas acretas sin
V/P es una modalidad diagnóstica bien establecida reporte de eventos adversos fetales39. La
en el estudio de una posible TEP durante el resonancia magnética en tiempo real de alta
embarazo, y durante muchos años ha sido la precisión reduce los artificios relacionados con la
prueba utilizada con mayor frecuencia en este RM y no requiere gadolinio pero los estudios de
grupo de pacientes36. La prueba implica el estudio validación aun están en proceso43.
comparativo del lecho vascular pulmonar y de los
espacios aéreos utilizando radio trazadores Angiografía mediante resonancia magnética
inyectados por vía intravenosa y gases inhalados. (ARM): la ARM utiliza la inyección de gadolinio
Los pacientes quedan caracterizados en diferentes durante la exploración RM para visualizar la
tipos de categorías de probabilidad: baja, vascularización. Las RM de más reciente
intermedia, alta, normal e indeterminada. generación, con tiempos de adquisición de imagen
Cualquier resultado diferente al de elevada más breves, han permitido el desarrollo de esta
probabilidad requiere pruebas adicionales. La técnica. Mientras que los estudios iniciales fueron
exposición fetal a la radiación debida a la prometedores, refiriendo unas elevadas
gammagrafía de perfusión con tecnecio es menor sensibilidades y especificidades, en un estudio
de 0,012 rads y menor de 0,019 rads con la prospectivo de 141 pacientes con sospecha de
gammagrafía de ventilación con xenón (Tabla 8). La embolismo pulmonar, la sensibilidad global fue de
exposición a radiación puede disminuirse en más de solamente el 77%, en comparación con la
la mitad utilizando una gammagrafía de perfusión y angiografía pulmonar. Por otra parte, otros han
utilizando la imagen de ventilación exclusivamente propuesto una combinación de RM torácica con
en caso de que la primera sea anormal, debido a venograma RM de las extremidades inferiores,
como método para detectar un 13% adicional de Tabla 8. Exposición fetal a la radiación
casos de tromboembolismo. Desafortunadamente
Modalidad de Exposición a la Exposición a la
no existen estudios que hayan examinado el uso
Imagenología radiación (en radiación (en
de RM para diagnosticar el embolismo pulmonar
miliGray) rad)
durante el embarazo44.
Rayos X de <0,001
tórax
Angiografía pulmonar tomográfica computarizada
Venografía con <0,5 <0,05
helicoidal (AP-TC): si bien la AP-TC es
contraste limi-
relativamente sensible y específica para
tada, con escu-
diagnosticar los trombos en la arteria pulmonar
do abdominal.
central, no es sensible para el diagnostico de los
Venografía con 3,1 0,31
coágulos subsegmentarios. Por lo tanto, la AP-TC
contraste, sin
parece tener un rol como una prueba de inclusión
escudo abdo-
para los émbolos centrales voluminosos, pero no
minal alguno.
puede excluir a las lesiones periféricas más
pequeñas. Igual que la ultrasonografía de Gammagrafía <0,12 0,012
compresión, una gammagrafía V/P dudosa o V/P: gamma-
equivoca obtenida en una paciente de alto riesgo grafía de per-
con una AP-TC positiva requiere de terapia, pero la fusión con
99
obtención de una AP-TC negativa en una situación tecnecio .
de alto riesgo debe inducir a la realización de la Gammagrafía <0,19 0,019
angiografía pulmonar o angiografía por RM .1,2 V/P: gamma-
grafía de per-
En resumen, la gammagrafía V/P pulmonar es el estudio fusión con
133
de investigación de primera línea de la TEP en el xenón .
embarazo debido a que: (1) que tiene un alto valor AP-TC helicoi- <0,13 0,013
predictivo negativo, (2) la mayoría de las mujeres dal
embarazadas no tienen patología pulmonar Angiografía <0,5 0,05
concomitante, y (3) que tiene una dosis de radiación pulmonar bra-
sustancialmente menor en el tejido mamario. Sin quial.
embargo, la confirmación en la población en donde no Angiografía 2,2-3,3 0,22-0,33
se logre un diagnostico debe realizarse AP-TC (Figura 2) pulmonar fe-
2,5
. moral.
14
Tabla 9. Dosificación y monitoreo de los
Hepari- Fondaparinux: Niveles anti-
anticoagulantes
nas Terapéutica: 5 a 10 factor Xa: El
Anticoa- Dosificación Monitoreo sintéticas mg SC c/24 h, objetivo
gulante de bajo en base al peso para el tra-
Hepari- HNF IV tratamiento terap- TPTa: objetivo peso corporal 0,1 tamiento
nas no éutico: Bolo IV de 80 U/Kg, es TPTa de 1,5 molecu- mg/kg. terapéutico
fraccio- seguido de infusión contin- a 2 veces los lar Profiláctica: 2,5 mg es 0,6 a 1,2
nadas úa de 18 U/kg/h. Realizar tiempos con- c/24 h. U/ml y pro-
titulación cada 6 horas. troles (o nivel Idraparinux filáctico 0,1
de heparina
(fondaparinux semanal) a 0,2 U/ml.
HNF SC tratamiento terap- de 0,2 U/ml) 6
No se recomienda
éutico: h después de
Puede realizarse conver- la inyección. en el embarazo
sión desde HNF IV a HNF SC Antifactor Xa: por su acción
cuando exista cualquiera esta prueba prolongada.
de estos 3 criterios: 1) Ob- se utiliza co- Inhibidor Los inhibidores directos de la trombina
servar mejoría clínica. 2) mo alternati- directo pueden ser más ventajosos que la hepa-
Finalizar 5 días de trata- va en pacien- de la rina, sin embargo, los tres tipos que
miento IV después de una tes con anti-
trombina existen comercialmente (lepirudina,
ETEV no complicada. 3) coagulante
Finalizar 7 a 10 días de lúpico (ya que
bivalirudina y argatroban) son clasifica-
tratamiento IV después de el TPTa no es dos en la categoría B de la FDA y la lite-
una trombosis masiva o fiable). ratura es limitada de su uso durante el
TEP masivo. El objetivo embarazo.
La dosificación para HNF SC para el trata- Inhibidor Los inhibidores directos del factor Xa
es de 10.000 a 15.000 uni- miento terap- directo son una nueva clase de anticoagulantes
dades cada 8 a 12 horas. éutico es 0,6 del factor e incluyen al rivaroxaban, apixaban y
a 1,2 U/ml y
Xa otamixaban. Su uso fue aprobado por la
HNF SC tratamiento pro- profiláctico
FDA para prevención de ETEV en pa-
filáctico: 0,1 a 0,2 U/
5.000 unidades SC dos ml. cientes sometidos a cirugía ortopédica.
veces al día. No existen ensayos o reportes de casos
Hepari- Enoxaparina: Niveles anti- en el embarazo.
nas de Terapéutica: 1 mg/kg SC factor Xa: Warfari- Dosis inicial: 5 a 10 mg INR: objeti-
bajo cada 12 horas. 0,6 a 1,2 U/ na por 2 días, con titulación vo de llegar
peso Profiláctica: 40 mg SC ml. subsecuente. a 2,0 a 3,0.
molecu- cada 24 horas o 30 mg Verificar
lar SC cada 12 horas. niveles 4 La HNF o HBPM deben La warfarina
Daltaparina sódica: horas des- mantenerse siempre tiene un
Terapéutica: 100 UI/kg pués de la durante los 4 días inicia- efecto pico
SC cada 12 horas. 4ta. admi- les de la terapia con a las 36 a 72
Profiláctica: 5000 UI SC nistración warfarina y hasta que se h de iniciar
cada 24 horas. de una dosis haya logrado una pro- la terapia,
Tinzaparina: ajustada. porción terapéutica del con una vida
Terapéutica: 175 UI/kg Se reco- índice normalizado in- media de 36
SC cada 24 horas. mienda la ternacional (INR). a 42 horas.
Profiláctica: 4500 UI SC conversión
cada 24 horas. de HBPM a
HNF a las 36
semanas de
embarazo.
Tabla 10. Programación de la coagulación en relación Warfarina: es un agente común para la terapia de anti-
al parto coagulación a largo plazo fuera del embarazo, que se ha
asociado con efectos fetales potencialmente dañinos,
Anticoa- Progra- Reinicio Reversión de la
especialmente con exposición en el primer trimestre
gulante mación anticoagu- actividad del
de la coa- lación anticoagulante del embarazo. La embriopatía warfarina relacionada
gulación posterior con la exposición a las 6-12 semanas de gestación au-
en rela- al parto mentan el riesgo de pérdida del embarazo, anomalías
ción al del sistema nervioso central, y un riesgo de hemorragia
parto fetal y neonatal durante el parto debido a la anticoagu-
Heparinas Dosis 6 horas Sulfato de pro- lación fetal. Por lo tanto, para las mujeres que reciben
no frac- profilácti- después tamina: colocar terapia de anticoagulación prolongada que quedan em-
cionadas ca: 4 del parto 1 mg vía intra- barazadas, se recomienda el uso de HNF o HBPM en
horas vaginal. venosa por cada
lugar de la warfarina. Sin embargo, la warfarina está
después 8 a 12 100 unidades de
indicada en pacientes con válvulas mecánicas cardiacas
de la do- horas des- heparina resi-
sis. pués de la dual. debido a su alto riesgo de trombosis, y en el periodo
Dosis cesárea. Administrar posparto, si es necesario, porque no hay excreción sig-
2,5,45,46,48,49
terapéuti- lenta 20 mg/ nificativa en la leche materna (Tabla 11) .
ca: debe min, y no más
Tabla 11. Propiedades de heparina y warfarina
verificarse de 50 mg duran-
el TPTa te 10 minutos.
antes de Heparina Warfarina
la cirugía. Accio- Aumenta la actividad de Inhibición de la
Heparinas Dosis 6 horas El sulfato de nes la antitrombina. acción de vita-
de bajo profilácti- después protamina no Incrementa la actividad mina K.
peso ca: 12 del parto revierte comple- inhibitoria del factor Xa. Cruza fácilmente
molecular horas vaginal. tamente la acti- Inhibe la agregación pla- la placenta.
después 8 a 12 vidad, sin em- quetaria.
de la do- horas des- bargo, puede Venta- Los niveles pueden moni- No se concentra
sis. pués de la utilizarse para jas torearse y ajustarse. en la leche ma-
Dosis cesárea. disminuir la Ninguna teratogenicidad terna.
terapéuti- cantidad del asociada. Uso en el perio-
ca: 18 a sangrado. No cruza la placenta ni se do posparto.
24 horas 1 mg por cada excreta en la leche ma-
después 100 unidades de terna.
de la do- anti-Xa. Rápidamente reversible.
sis.
Heparinas Se utiliza en casos de No se conoce Desven- Requiere de inyección. La exposición
sintéticas alergia graves a la hepa- antídoto alguno. tajas No es tan efectiva para entre las 7 y 12
de bajo rina o trombocitopenia profilaxis en paciente semanas de
peso inducida por heparina. con válvulas mecánicas gestación está
molecular del corazón. relacionada con
Warfarina Indicada exclusivamente Vitamina K o Las dosis terapéuticas un riesgo de
en dos situaciones:1) plasma fresco requeridas despliegan embriopatía del
Pacientes con válvula congelado nor- una variabilidad interpa- 33%.
cardiaca mecánica. 2) malizan el TP ciente. Riesgo de hemo-
Periodo posparto. dentro de las 6 rragia placenta-
Se recomienda la con- horas después ria y fetal duran-
versión de warfarina a de una dosis te todo el emba-
HNF a las 36 semanas de oral o SC de 5 razo.
embarazo. mg de vitamina
K.
Filtros en la vena cava inferior: Son seguros para su La anestesia regional sigue siendo la mejor forma de
utilización en la embarazada si se colocan en posición aliviar el dolor durante la labor de parto. Un intervalo
suprarrenal y no se ha reportado aumento de la de 10-12 horas transcurrido desde la última dosis
mortalidad materno fetal. Están indicados cuando profiláctica de HBPM (24 horas a dosis terapéuticas) es
existen contraindicaciones absolutas para la terapia los que la Sociedad Americana de Anestesia Regional
anticoagulante (cirugía reciente, accidente (ASRA) considera necesario para la colocación de un
cerebrovascular hemorrágico, sangrado activo), bloqueo lo más seguro posible 52,53.
reacciones adversas o inefectividad de una
anticoagulación anterior (TEP recurrente a pesar de Luego del retiro del catéter el tratamiento con HBPM se
anticoagulación adecuada, reacciones alérgicas, reinicia a las 6-8 horas para dosis profilácticas y luego
complicación hemorragia severa previa) o TEP masivo de 24 horas cuando se usen dosis terapéuticas 52.
con compromiso significativo del árbol vascular
pulmonar1,2,5,7,50. La ASRA no establece protocolos de tiempo cuando se
usen heparina no fraccionada o warfarina, información
Cirugía y terapia trombolítica: la embolectomía que difiere con la otras sociedades de anestesia.51
quirúrgica debe reservase para aquellas situaciones que
pongan en riesgo la vida. La TEP masiva con
inestabilidad hemodinámica constituye la única PREVENCIÓN
indicación para la terapia trombolítica en el embarazo, Riesgo de recurrencia
por el riesgo elevado que se produzca desprendimiento
placentario2,,5. Entre las pacientes embarazadas que han tenido una
ETEV previa durante el embarazo, se ha reportado un
2
ANTICOAGULACION Y ANESTESIA NEUROAXIAL EN EL riesgo de recurrencia del 2,4% a 10% .
EMBARAZO Y EL PARTO
Profilaxis antitrombótica
El uso de anticoagulantes en pacientes obstétricas Al momento de establecer si una mujer embarazada
requiere de un plan de interrupción del embarazo lo requiere el uso de profilaxis antitrombótica, en caso de
más detallado y controlado posible. Lastimosamente, que no estuviese en tratamiento, deben considerarse 3
puntos principales54,55,56:
en la práctica cotidiana esto no siempre es posible y la
Si la paciente cumple con los criterios para
incapacidad de predecir el curso de una labor de parto
coloca al personal de salud en la situación de tomar tratamiento profiláctico, basados en factores de
decisiones basadas en planes de contingencia y en riesgo, patologías concomitantes y antecedentes
análisis de riesgos y beneficios elaborados al instante.
personales patológicos.
El riesgo y beneficio de la profilaxis antitrombótica
Por este motivo las recomendaciones relativas al para el binomio madre-feto.
bloqueo neuroaxial en pacientes anticoaguladas y el La disposición de la madre hacia el uso de la terapia.
manejo analgésico/anestésico del parto están basadas
en el conocimiento de los cambios fisiológicos del En la Tabla 12 se reúnen los criterios para establecer
embarazo y en la farmacocinética y farmacodinamia de cuales pacientes se encuentran en riesgo aumentado
los anticoagulantes utilizados51. para enfermedad tromboembólica. Si la paciente
cumple con al menos un criterio mayor o dos criterios
Las guías elaboradas por las diferentes sociedades de menores o un criterio menor y requiere de una cesárea
anestesia proponen tiempos prudenciales para la de urgencia, se considera candidata para la profilaxis
colocación de bloqueos neuroaxiales luego de la última antitrombótica ya que el riesgo de ETVE se
dosis de anticoagulante, así como un límite de tiempo incrementa54,56,57,58,59.
para reiniciar el tratamiento luego de retirado el
catéter. La finalidad de este tiempo es evitar el
desarrollo de hematomas espinales epidurales51.
Tabla 12. Factores de riesgo para ETEV criterios mencionados, es la heparina de bajo peso
molecular12,54,55,60.
Criterios Mayores Criterios Menores
Comparativamente con la heparina no fraccionada, la
Inmovilización prolongada IMC mayor de 30
de bajo peso molecular requiere una sola aplicación
(reposo absoluto por más de Kg/m2.
diaria, no necesita de una monitorización estricta con
4 días ante parto). Embarazo multi-
exámenes de laboratorio y los efectos secundarios
Hemorragia post cesárea con ple.
como trombocitopenia inducida por heparina,
pérdidas mayores a 1000 Multiparidad. osteoporosis y las reacciones alérgicas, son
mililitros. Edad > de 35 menores54,55,60.
Transfusiones sanguíneas. años.
Antecedente de ETVE en las Hemorragia pos- Complementar el uso de medicamentos con medias
siguientes situaciones: parto > de 1litro. antiembolicas o compresión neumática intermitente es
Condición recurrente. Consumo de más una estrategia recomendada para pacientes con alto
Durante el embarazo. de 10 cigarrillos/ riesgo de ETVE que se encuentran en su puerperio
Durante el uso de anticon- día. quirúrgico inmediato; en aquellas donde el factor de
ceptivos orales. RCIU (edad gesta- riesgo para ETVE persiste durante el puerperio,
Preeclampsia con RCIU. cional + ajuste mantener la terapia anticoagulante hasta 6 semanas
Diagnóstico de trombofilia: según sexo y peso luego del parto12,52,54,61,62.
Déficit de antitrombina- al nacer inferior al
Factor V de Leiden- percentil 25). MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS EN PACIENTES CON
Protrombina G20210A- Trombofilia: RIESGO DE ETVE
Diagnóstico de: -Déficit de
Lupus eritematoso sistémico. proteína C. La consejería en el uso de métodos anticonceptivos es
Sìndrome de anticuerpos -Déficit de una práctica muy común realizada tanto en los servicios
antifosfolipìdicos (iniciar proteína S. de atención primaria como en hospitales de mayor
anticoagulación terapéutica Preeclampsia nivel de complejidad.
si existe antecedente de
ETEV).
Una consejería anticonceptiva efectiva requiere que se
Cardiopatía (cardiopatía
complementen las necesidades de la paciente con sus
reumática, enfermedad val-
antecedentes personales patológicos y los riesgos y
vular, fibrilación atrial).
beneficios de la terapia anticonceptiva; así como las
Anemia falciforme.
consecuencias de un embarazo sobre las patologías de
Infección posparto.
fondo que ella presente.
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