TECNICAS DE SEMIOLOGIA EN ODONTOLOGIA

INTRODUCCION
Cuando un paciente entra al consultorio odontológico ya le estamos
realizando una primera exploración extraoral. Una vez que ya hemos
escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploración
minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego
ir analizando su interior con todas sus estructuras.

OBJETIVO

Describir sistemáticamente la técnica utilizada para examinar la cavidad

bucal y mencionar en cada localización las variaciones de lo normal o
lesiones más comunes que deben ser identificadas, conocer el manejo
terapéutico y, en los casos necesarios, tener la información indispensable
para remitir al paciente a centros oncológicos o especializados

Semiotecnia, a la técnica o metodología empleada para recabar los datos

aportados por la semiología. Estos datos son los signos y síntomas que
presenta el paciente.

Diagnostico

El diagnóstico es la base del pronóstico y del tratamiento.

Existen diferentes tipos de diagnóstico:

Diagnóstico clínico: Se refiere al reconocimiento de una enfermedad

mediante la evaluación de los signos y síntomas que la conforman sin la
utilización de métodos auxiliares o complementarios.

Diagnóstico etiológico: Señala las causas de la enfermedad.

Diagnóstico fisiopatológico: Indica las alteraciones funcionales que han

ocasionado y mantienen la enfermedad.

Diagnóstico diferencial: Conocimiento al que se arriba después de la

evaluación crítica comparativa de sus manifestaciones más comunes con
las de otras enfermedades.

Diagnóstico presuntivo: Es aquel que el profesional considera posible

basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.
 Diagnóstico definitivo: Diagnóstico confirmado a través de la
interpretación y análisis de métodos complementarios.

Para la realización de un diagnóstico y tratamiento adecuado, se debe

realizar una apropiada exploración física extraoral e intraoral, la cual
debe ser reportada en la historia clínica.

La historia clínica está compuesta por dos partes fundamentales

(anamnesis y exploración física) para obtener la información y los
datos que nos guiarán al diagnóstico, pero también podemos
apoyarnos en los auxiliares para corroborarlo.
Exploración física extraoral e intraoral:
Comprende la observación ordenada y metódica de las
características del paciente tanto constitucionales como dinámicas.

MÉTODOS CLÍNICOS DIRECTOS: Incluyen técnicas de exploración

física como son:

 Inspección: Nos facilita la visión de forma, localización y tamaño de

la lesión. En la inspección bucal podemos utilizar espejos intraorales
y gasas para retracción de tejidos.

 Palpación: En caso de presencia de lesiones bucales, permitirá

verificar la consistencia, extensión (en caso de encontrase en planos
profundos) y bordes de lesión (indurados, delimitados, no
delimitados, etc.). Éste método es muy útil para detectar el aumento
de volumen de ganglios linfáticos.

 Percusión: Intraoralmente permitirá evaluar la presencia de dolor

dental.

 Diascopía: Se observa la mucosa a través de un cristal realizando

ligera presión con el fin de ver si desaparece la coloración. Se
emplea para diferenciar una lesión vascular (en la cual desaparece)
de una lesión pigmentada.

Métodos auxiliares de diagnóstico: Incluye exámenes de laboratorio,

radiografías, tomografía, biopsia, citología exfoliativa, etc

EXPLORACION EXTRAORAL
La exploración física, es un procedimiento sencillo que se realiza
con la ayuda de técnicas de inspección, palpación, percusión y
auscultación, la cual puede proporcionar información muy útil
respecto a la salud del paciente. Ésta se debe realizar de forma
sistemática, planeada y ordenada en cada consulta, de esta manera
es difícil que el operador suprima de modo consciente algún área.

Además de evaluar el aspecto general del paciente, como camina, su

higiene personal, al momento de ingresar para su examen inicial
debemos evaluar su aspecto nutricional, hábitos, tics, cómo habla y
escucha, estado mental, orientación y personalidad. Algunas de
estas observaciones pueden servirnos para orientarnos en el
diagnóstico.

El examen de cabeza y cuello debe iniciarse con una evaluación de

la facies, por ejemplo determinar cambios en la simetría, que pueden
ser causados por tumores, malformaciones o infecciones. El cuello
debe ser palpado bilateralmente para determinar presencia de
ganglios linfáticos, quistes u otras masas tumorales. La distensión
de la vena yugular debe inspeccionarse y si se presenta puede
indicar una falla cardíaca congestiva.

La facies varía de una persona a otra, y se puede evaluar por ella:

estado anímico, posibles intoxicaciones (alcohol, drogadicción),
ciertas enfermedades. En este último grupo presentan facies
características enfermedades tales como: Adisson (melanosis
generalizada); acromegalia (prognatismo mandibular y rebordes
supraorbitarios prominentes); Cushing (cara de luna, acné e
hirsutismo); Esclerodermia (cara "de máscara", piel estirada, boca
redondeada); estenosis mitral (ligera rubicundez cianótica de las
mejillas sobre fondo pálido); lupus eritematoso (eritema facial en
"mariposa" en ambas mejilla y nariz), Parkinson (cara inexpresiva,
ojos fijos, casi sin parpadeo, saliva escurre por comisura); febril
(ligeramente sudorosa, pómulos rosados y ojos brillantes);
caquéctica (muy enflaquecida, piel sobre huesos muy marcados);
adenoídea (nariz y cara estrechas, boca entreabierta, mentón
retraído).

En el examen de la cara, el cirujano dentista puede y debe examinar:

ojos, oídos y nariz que pueden dar información valiosa para algunas
patologías sistémicas. Por ejemplo podemos observar exoftalmos
en hipertiroidismo; edema periorbitario en problemas renales, o
hipotiroidismo; cambio en color de la esclerótica en la osteogénesis
imperfecta o alteraciones hepáticas; úlceras oculares o conjuntivitis,
en pacientes con síndrome de Behcet o Stevens-Johnson.

El pelo, cuero cabelludo y la piel visible (piel de la cara, cuello y

dorso de las manos) pueden ser evaluados por el cirujano dentista.
Algunas lesiones cutáneas en estas zonas pueden ser advertidas por
el dentista y derivar el paciente oportunamente, tales como
carcinoma basocelular, melanoma, pediculosis u otras.

Cualquier cambio de color, textura, contorno, y de la humedad

normal debe ser evaluado y descrito en forma apropiada en la ficha
del paciente. El dentista tiene la obligación de realizar un examen
completo de la mucosa bucal, encía, dientes y huesos maxilares y
no debe dejar de examinar prolijamente la piel de la cara o piel
visible. Que diagnostique la presencia de alteraciones y será el
especialista el que finalmente coloque el diagnóstico.

Exámenes Complementarios

Los principales exámenes de laboratorio son:

 Recuento completo de sangre

 Perfil bioquímico
 Perfil hepático
 Test para la hemostasis
 Estudios de química sanguínea
 Estudios serológicos
 Estudios microbiológicos
  Biopsia (histopatología)

La exploración debe llevarse a cabo en un área adecuada y con luz

suficiente, lo cual es muy importante para no dejar pasar ningún cambio,
ya sea de forma, tamaño, color, superficie o consistencia. Otro aspecto
esencial es retraer y manipular los tejidos blandos con un espejo, y
siempre palpar para buscar cambios. Se debe preguntar inicialmente al
paciente si no es alérgico al látex de los guantes, y si no se sabe, se
recomienda utilizar guantes de vinil. Se usará una gasa de 4 x 4 cm para
retraer perfectamente la lengua y secar los orificios de salida de la saliva
a fin de observar la permeabilidad de éstos.

La exploración debe ser sistemática y rutinaria en cada paciente para no

equivocarse y dejar de observar alguna región.

Este es el tipo de exploración que se sugiere. Los límites de la cavidad

bucal son: el labio tanto superior como inferior, el paladar, la mucosa
bucal, la región retromolar, la lengua y el piso de la boca, hasta la
orofaringe, istmo de las fauces y las tonsilas (amígdalas).

CARA:
Se deben buscar asimetrías, edema, variaciones de color (lunares,
manchas de la edad, lentigos, hipopigmentaciones), fibrosis,
aumentos de volumen, ulceraciones, etc.

SIMETRÍAS Y ASIMETRÍAS FACIALES

PLANO SAGITAL Y MEDIO

B- PLANO SUPERCILIAR
C- PLANO SUBNASAL
D- PLANO SUBMENTONIANO
A- BC = CD
GANGLIOS LINFÁTICOS SUBMENTONIANOS, SUBMANDIBULARES
Y CERVICALES:
Los ganglios linfáticos son concentraciones de tejido linfoide de
formas y tamaños variables, usualmente descritos “con forma de
frijol” que se encuentran a lo largo de los vasos linfáticos; sin
alteración, son imperceptibles a la palpación, por tanto el objetivo
es identificar si éstos se encuentran aumentados de volumen, lo cual
nos puede indicar un proceso infeccioso (viral o bacteriano) o
neoplásico (ejemplo: linfomas).

La palpación se debe realizar de una forma metódica bimanualmente

con la cabeza del paciente relajada por la parte posterior y anterior
del paciente.Se deben evaluar íntegramente con la finalidad de
diferenciar ambos procesos, dicha evaluación debe incluir la
consistencia, forma, bordes, extensión a planos profundos y dolor,
además deben correlacionarse con la información clínica obtenida
durante el interrogatorio.

ATM (ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR):

Respecto a ésta, se debe identificar la presencia de chasquido,
crepitación, desviación mandibular a la apertura y cierre, dolor, etc.

La palpación de la articulación temporomandibular se realiza

bilateralmente en máxima intercuspidación (boca cerrada con
dientes en oclusión) y durante la apertura bucal.
El profesional se debe situar detrás del paciente y colocar los dedos
índice y medio en el área preauricular, mientras que su dedo
meñique se introducirá en el conducto auditivo externo.

Desde esta posición se pide al paciente que abra y cierre la boca, de

esta manera podemos obtener signos patológicos de la articulación
como son los ruidos articulares, o la presencia de dolor durante los
movimientos de apertura y cierre.

Además se debe valorar el grado de apertura bucal. Los valores

normales medios son mayores de 30 mm, aproximadamente el
grosor de tres dedos.
GLÁNDULAS SALIVALES:
Se debe evaluar la forma, tonicidad, tamaño, así como la presencia
de dolor en las glándulas mayores (parótidas, submandibulares y
sublinguales), eritema en la piel subyacente a éstas o salida de
liquido purulento al realizar el ordeñamiento de las mismas para
descartar algún proceso infeccioso. Así mismo, debe identificarse si
existe aumento de volumen debido a procesos neoplásicos tanto
benignos como malignos. El flujo salival también debe ser evaluado
(cantidad y consistencia).

GLÁNDULA TIROIDES: El aumento de volumen de ésta, se puede

detectar por medio de la palpación e inspección, colocando la mano
en la línea media del cuello al momento que el paciente deglute.

BORDES BERMELLONES:

LABIOS. La zona bermellón debe ser evaluada mediante inspección,

palpación y exploración digital. Es fundamental observar tamaño, textura,
elevaciones o depresiones, cambios en la consistencia y el color, úlceras
y descamación. Generalmente son plegados y suaves. Se debe evaluar
la integridad de las comisuras bucales y la delimitación de la unión
de la piel con el borde bermellón. En este sitio podemos encontrar
tanto condiciones no patológicas (gránulos de fordyce) varices,
como patológicas (herpes labial, queilitis actinica, maculas
melanoticas, quelitis angular)

EXPLORACION INTRAORAL

La exploración cuidadosa de la cavidad bucal es una herramienta útil

para la identificación y diagnóstico de alteraciones causadas por
factores locales, sistémicos y congénitos así como de variantes de
la normalidad. Se deberá explorar la boca del paciente con adecuada
iluminación, utilizar cubre bocas, guantes de látex desechables,
espejo plano o abatelenguas y gasas. Realizaremos la exploración
de una manera detallada y ordenada. Es necesario realizar una
inspección sistemática de TODOS los tejidos bucales, incluyendo:

 Mucosa labial y de la mejilla, incluyendo fondo de vestíbulo

 Lengua (dorso, cara ventral y bordes)
 Piso de boca
 Paladar (duro y blando)
 Encía (superior, inferior, vestibular, lingual/palatina)
 Faringe (pilares amigdalianos).

MUCOSA VESTIBULAR, LABIAL Y YUGAL

La exploración sistemática de la mucosa bucal se realizará siguiendo

un trayecto en forma de óvalo: de la región posterior superior de lado
derecho desde el fondo de saco, a la comisura labial se debe retraer
la mucosa del labio inferior con los dedos para su visualización,
dirigiéndose a la mucosa del lado izquierdo, hacia arriba para
explorar la mucosa del labio superior e invirtiéndola, concluyendo
en la mucosa posterior inferior de lado derecho. Así como observar
los frenillos. Una de las variaciones más comunes es la persistencia de
la arteria labial; también hay que buscar masas a través de la palpación
interna y externa. El mucocele en el labio inferior y los adenomas en el
labio superior son las lesiones más frecuentes que se presentan como
masas elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son
asintomáticas y de crecimiento lento

Mucosa vestibular izquierda

MUCOSA VESTIBULAR DERECHA

MUCOCELE

También se debe realizar la exploración digital para la detección de

aumentos de volumen que no sean evidentes (nódulos). Esta
mucosa es lisa, rosada y es frecuente encontrar condiciones no
patológicas como: línea alba oclusal, gránulos de fordyce,
leucoedema y condiciones patológicas como: liquen plano, aftas,
mucocele, etc.

ENCÍA

La examinación de la encía, se llevará a cabo con la boca

parcialmente cerrada; con los dedos se elevará la mucosa labial
(primero superior, después inferior), para visualizar cuidadosamente
desde la región anterior a la posterior. Se palpa todo el reborde
alveolar de pacientes edéntulos para detectar cambios de
consistencia y expansiones, sin olvidar la zona lingual y palatina o
vestibular de la mandíbula y el maxilar. Los torus y las exostosis
bucales son las variaciones más comunes. Si se siente una
expansión se recomienda realizar una radiografía panorámica para
determinar los cambios óseos.

El color de la encía adherida adyacente a los dientes es rosa pálido

y la consistencia es firme. Las papilas interdentales y la encía libre
tienen un color más intenso que la encía insertada. En esta zona
podemos identificar condiciones como pigmentación fisiológica,
enfermedad periodontal, gingivitis, periodontitis, absesos, lesiones
herpéticas, exostosis, cáncer, fistulas, etc. Estas lesiones se
presentan como una respuesta inflamatoria a un estímulo.
LENGUA

La lengua está conformada por el cuerpo (2/3 anteriores) y la raíz (1/3

posterior) separados por una V lingual conformada por 6 a 8 papilas
circunvaladas. La lengua comprende superficie dorsal, bordes
laterales y vientre. El dorso está cubierto por numerosas papilas
filiformes y fungiformes, es de color rosado y blanquecino por la
queratina de dichas papilas. Los bordes son levemente corrugados
y presentan las papilas foliadas, estas últimas corresponden a tejido
linfoide y forman parte del añillo de Waldeyer, están localizadas en
la zona postero- lateral. El vientre está unido al piso de la boca por
el frenillo lingual el cual presenta a ambos lados la salida de los
conductos excretores de las glándulas salivales submandibulares.
La mucosa del vientre de la lengua es delgada y no queratinizada,
por tanto se puede apreciar la red venosa superficial con facilidad.
Para realizar la exploración de la lengua, se le solicitará al paciente
que la extienda hacia afuera tratando de tocar su barbilla,
posteriormente colocamos una gasa en la zona ventral (inferior) que
se dobla sobre la superficie dorsal (superior). De esta manera
podemos sujetar la lengua y traccionarla para poder observar
fácilmente todas las superficies (dorsales, ventrales y laterales). Le
pediremos moverla hacia los lados para examinar los bordes,
finalmente con la ayuda de un abatelenguas o el espejo plano se
deprime ligeramente para observar la zona más posterior.

Para explorar el vientre se solicitará al paciente que trate de tocar

con la punta de la lengua el paladar duro. Para poder observar la
zona dorsal y ver todas las papilas, filiformes, fungiformes y
calciformes y la función para descartar una neoplasia de la base de
la lengua.

Después, con la gasa, se retrae a la izquierda y la derecha para

observar el borde lateral y las papilas foleadas, que pueden ser
confundidas con neoplasias. Esta área es de suma importancia
porque 90% del carcinoma epidermoide se presenta en la lengua,
principalmente en esta zona. También se pueden ver agregados
linfoides que se consideran una variación de lo normal, aunque
siempre se debe descartar carcinoma epidermoide.

La lengua fisurada y geográfica se presenta en 30% de la población;

la lengua saburral se debe a falta de higiene, en tanto que la lengua
crenada (indentaciones en los bordes de la lengua) es otra variación
que se observa con frecuencia.

En lengua, podemos encontrar diversas manifestaciones de

enfermedades sistémicas, locales, y variantes de la normalidad,
entre ellas: lengua fisurada, candidiasis eritematosa,
pseudomembranosa, pigmentación, varices sublinguales; y en piso
de boca podemos encontrar: ránula, lesiones premalignas, etc.

Es muy importante la exploración de la lengua, ya que toda

enfermedad influye sobre ésta.

TONSILAS Y OROFARINGE.
La lengua debe permanecer deprimida, cada tonsila debe tener el
mismo tamaño; son rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe
ser monitoreado o enviado a interconsulta con un
otorrinolaringólogo. El tejido linfoide es más evidente en la
adolescencia y disminuye a través de los años. Si existe asimetría de
las tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene que
descartar linfoma o metástasis.
PISO DE BOCA

El piso de la boca tiene forma de herradura y se extiende desde el

vientre de la lengua a la encía anterior y lateral del proceso
mandibular inferior. La mucosa de éste sitio es muy delgada y
vascularizada, reviste a los músculos milohioideo y geniogloso.

La inspección se hace levantando la lengua que toca el paladar, y se

revisa la zona ventral. Se explora digitalmente (dedo índice)
deslizando del lado derecho al izquierdo, tratando de identificar si
existe algún aumento de volumen u otra alteración. Se ven las
raninas y los apéndices, que son considerados variaciones de lo
normal; se observa si las carúnculas (salidas del conducto de
Warthon) submandibulares están permeables u obstruidas por un
sialolito.

Las ránulas y quistes dermoides son las lesiones más frecuentes; si

se encuentra una masa, hay que descartar neoplasias de glándulas
salivales.

PALADAR
El paladar se observa directamente al levantar la cabeza del
paciente; las prótesis tienen que ser removidas, luego se procede a
examinar palpando y por medio de observación directa, revisando
sus dos partes anatómicas: paladar duro y blando.
Paladar duro: El color del paladar duro es rosa pálido, la mucosa es
firme y queratinizada, se examinará su integridad, cambios de color,
úlceras o aumentos de volumen (torus palatino, hiperplasias,
neoplasias), etc.
La mucosa del paladar blando: es de color rojizo y muy elástica. En
esta zona se puede observar: ulceras recurrentes mayores,
neoplasias benignas y malignas de glándulas salivales, etc. La
lengua se debe deprimir con un abatelenguas o espejo para ver todo
el paladar blando y la úvula, no se recomienda la palpación porque
se puede provocar el reflejo de vómito en el paciente. La lesión
común es el papiloma ocasionado por el VPH 6 y 11.

EXPLORACION DENTAL

DIENTES.
La caries es la enfermedad infecciosa más importante que se debe
identificar en todas sus fases, ya sea manualmente o con ayuda de
tinciones. Es fundamental asociarla a padecimientos como síndrome
de Sjögren, xerostomía o tratamientos de radio y quimioterapia. La
erosión del esmalte por la parte palatina y lingual debe ser un aviso
de que el paciente puede ser bulímico. La falta de higiene y
prevención se puede complicar con caries y provocar una
diseminación de la infección por los espacios virtuales musculares
y desarrollar abscesos y celulitis, lo que podría poner en riesgo la
vida del paciente.

MATERIALES DE EXPLORACION BASICO

 FOCO DE LUZ
 ESPEJOS DENTALES
 SONDA DE EXPLORACION
 SONDA PERIODONTAL

Orofaringe
Leucoplasia

Herpes simple

Úlcera y hematoma

Hiperplasia epitelial focal (multifocal). Enfermedad de Heck

Úlceras aftosas recidivantes

Gránulos de Forddyce

Leucoedema

Torus
Candidosis atrófica crónica

Leucoplasia

Lengua saburral

Sialolito
Ránula

Tatuaje por amalgama

Absceso periodontal

Granuloma periférico de células gigantes

Agrandamiento gingival

CONCLUSIÓN

La examinación bucal y peribucal, sistemática y rutinaria, cada vez que se

atiende al paciente en la consulta puede ayudar a identificar variaciones
de lo normal, lesiones benignas o malignas en estadios iniciales y
manifestaciones de enfermedades sistémicas con ayuda de los auxiliares
de laboratorio. Conocer el aspecto normal de las estructuras bucales es
básico para distinguir los cambios y no dejarlos pasar a fin de que el
paciente reciba un diagnóstico oportuno.