MODELO DE HISTORIA CLÍNICA DE OBSTETRICIA

Información general sobre la documentación Clínica para la paciente

Historia Clínica

• Se  debe  explicar  a  la  paciente  que  la  historia  clínica  es  un  documento  que      debe  ser  diligenciado  por  
el   médico,   que   reflejará   toda   la   información   que   suministre     al   ingreso   al   Hospital   y   otras   que   se  
consideren   importantes   para     la   atención   del   parto,   por   ejemplo   el   resultado   de   los   paraclínicos  
realizados  durante  el  control  prental.  

Custodia de la información

• La  información  contenida  en  la  historia  clínica  será  custodiada  por  el  Hospital  /  centro  de  atención  
desde   el   ingreso   de   la   paciente.   Este   documento   permanecerá   en   el   archivo   de     la   institución   con  
todas  las  condiciones  de  seguridad  y  confidencialidad  necesarias.  
• Si    después  del  alta  la  paciente  requiere  alguna  información  o  copia  de  alguno  de  los  documentos  
custodiados   por   el   Hospital/   Centro   de   atención,   puede   ser   solicitado     en   la   siguiente   oficina  
___________,  en  el  horario  de  _______a  _______,  de  lunes  a  viernes.  Para  reclamar  la  copia  de  la  
historia  clínica  es  necesario  presentar  el  documento  de  identificación    para  acreditarse  como  titulñar  
de   la   historia   clínica.     Si   otra   persona   solicita   la   información   debe     presentar   una   autorización  
firmada  con  copia  del  documento  de  identificación  de  la  paciente.  
 
Consentimiento informado
• Dentro  de  las  normas  éticas  exigidas  al  profesional  médico  en  Colombia    por  la  Ley  23  de  1981,  se  
encuentra  el  deber  de  informar  adecuada  y  oportunamente  a  todos  sus  pacientes  los  riesgos  que  án  
sometidos,  solicitando  anticipadamente    su  consentimiento  informado  (  Arts  ,15  y  16).  

Documentación  necesaria  para  el  ingreso  

• Resultado  de  los  laboratorios  /  paraclínicos  realizados  durante  el  control  prenatal.  
• Documento  de  identidad.  
• Carné  de  afiliación  al  Sistema  de  Salud  (  Sisben,  Régimen  subsidiado,  Régimen  Contributivo)  
• Consentimiento  informado.  

   
Historia clínica para obstetricia

Antecedentes Generales
Enfermedades  infecciosas  (  hepatitis,  sífilis,  paludismo,  varicela  ,  etc.)  
Cardiopatías  
Hipertensión  arterial    
Hipertensión  arterial  en  embarazos  previos  
Insuficiencia  renal  
Problemas  hepáticos  
Enfermedades    neurológicas  
Enfermedades  respiratorias    
Problemas  de  coagulación  
Consumo  de  cigarrillo  
Consumo  de  alcohol  
Consumo  de  sustancias  psicoactivas  
Antecedentes  quirúrgicos  
Enfermedades  hematológicas  

Ha  recibido  transfusiones:  Si____    No___  

Antecedentes Obstétricos
Edad  al  ingreso_____  

G___P___C___V___A___E___O___  

Fecha  de  la  última  menstruación(FUM)_____    Fecha  Probable  de  Parto(FPP)_______        

FUR  Confiable:  Sí___  No____  

Antecedentes  obstétricos  a  destacar  ______________________________________________________  

Medicamentos  recibidos  durante  el  embarazo_______________________________________________  

Fecha  probable  de  parto  de  acuerdo  a  la  ecografía______________  

Resultados de Laboratorio
Grupo  _______Rh______Coombs  indirecto_______    Recibió  Rhessuman  en  sem  28:  Sí_____  No_______  

Serologia  (___/___/___)  ________  Serologia  (___/___/___)  ________  Serologia  (___/___/___)  _______  

Prueba  treponemo  especifica  (___/__/__)  TPHA__________FTA-­‐ABS_____Inmunoensayo  IgM________  

Toxoplasma  IgG_____IgM_____        HBsAg__________    VIH_________    (  si  es  positivo  alguno  se  estos  
exámenes  colocar  a  la  semana  de  gestación_______)  
Uroanálisis  (__/___/___)  _______________________      Urocultivo  (__/__/__)____________________(  si  
es  positivo  alguno  se  estos  exámenes  colocar  a  la  semana  de  gestación_______)  

Hemoglobina____________Plaquetas  ______________  a  la  semana  _______  

Test  O´Sullivan___________________________PTOG  ________________  

Circunstancias especiales durante el embarazo

Embarazo  Gemelar/  Múltiple  

Diabetes  gestacional    
APP  (  Amenaza  de  parto  pretérmino)    Recibió  maduración  pulmonar  fetal  :  Sí__  No__  
RPM  (  Ruptura  Prematura  de  Membranas  )  
HTA  (  Hipertensión  arterial)  
Hemorragias  anteparto    

Otras___________________________________________________________  

Seguimiento ecográfico

Embarazo  de  riesgo  _____Bajo_____Medio____Alto  

Ecografia  de  primer  trimestre  :  Concordante  con  FUR  :  Sí___No____  FPP  por  eco  _____  

Ecografia  de  segundo  trimestre:  Evidencia  de  malformaciones:  Si  ___  No____  

Ecografia  de  tercer  trimestre:  Concordante  con  Edad  Gestacional(EG)  calculada  :  Si___No___Placenta  
normoinserta:  Si___No___,  Indice  de  Líquido  amniotico  normal  (  8-­‐24  cc):  Sí___No___    

Motivo de consulta y resumen clínico:

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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________  

Análisis del estado de la gestante y clasificación del riesgo

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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________  

 
Conducta

Se  realizará  la  atención  en  el  Hospital  /  Centro  de  atención  en  el  cual  se  realiza  el  ingreso:  Sí___NO___  
Se  inicia  trámite  de    remisión_____    Justificación  de      la  remisión_______________________________  

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_____________________________________________________________________________________
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Ordenes  Médicas  para  el  personal  de  sala  de  partos  

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Tratamiento  que  toma  y  que  debe  mantenerse  durante  el  embarazo    

Medicamento   Dosis   Frecuencia   Vía  

       
       
       
       
Alergias  conocidas_____________________________________________________________________  

Observaciones_______________________________________________________________________