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Traumatismos de grandes vasos y cardíacos
Chris C. Cook, MDa, Thomas G. Gleason, MDb,c,Ã
PALABRAS CLAVE  Lesión aórtica torácica  Transección aórtica  Endoinjerto aórtico  Reconstrucción aórtica  Traumatismo cardíaco

Los traumatismos penetrantes a menudo afectan estructuras alejadas de la trayectoria de un proyectil, afectando estructuras por cavitación y por otras fuerzas creadas por cuerpos que entran en el organismo a gran velocidad. Las lesiones torácicas penetrantes a baja velocidad, como las debidas a apuñalamiento o empalamiento, pueden resultar igualmente mortales, debido a la presencia de gran número de estructuras vitales en el tórax. En ocasiones, el alcance total de una lesión torácica no se aprecia inicialmente por el simple reconocimiento de las heridas de entrada y salida. Los estudios epidemiológicos demuestran que más del 90% de las lesiones de los grandes vasos se deben a traumatismos penetrantes. En cualquier caso, la mayor parte de estas lesiones son mortales.1 Por otra parte, la lesión aórtica contusa (LAC) es la más habitual de las lesiones cardiovasculares observadas en la práctica clínica civil. En 1557 el médico y anatomista Vesalio fue el primero en describir una muerte por LAC en un paciente que había sufrido una caída de caballo. El traumatismo contuso con frecuencia se produce por acción de fuerzas masivas y súbitas, que también afectan al corazón, las venas cavas, los vasos pulmonares, la aorta torácica y las ramas braquiocefálicas. El traumatismo torácico contuso puede ser mortal de inmediato o producir una morbilidad más retardada, por lesiones asociadas de la pared torácica, el parénquima pulmonar y el esófago. Las lesiones torácicas traumáticas llegan a manifestarse incluso años después de el accidente que las originó.

Department of Cardiothoracic Surgery, University of Pittsburgh Medical Center Heart, Lung, and Esophageal Surgery Institute, PUH C-800, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213, USA b Department of Cardiothoracic Surgery, Division of Cardiac Surgery, University of Pittsburgh Medical Center Heart, Lung, and Esophageal Surgery Institute, PUH C-718, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213, USA c Center for Thoracic Aortic Diseases, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA 15213, USA T Autor para correspondencia. Department of Cardiothoracic Surgery, Division of Cardiac Surgery, University of Pittsburgh Medical Center Heart, Lung, and Esophageal Surgery Institute, PUH C-718, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213. Dirección electrónica: gleasontg@upmc.edu (T.G. Gleason).

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Surg Clin N Am 89 (2009) 797–820 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

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Cook y Gleason

LESIÓN AÓRTICA CONTUSA Epidemiología Antes de la segunda mitad del siglo XX, la LAC era poco habitual. El aumento de este tipo de lesiones discurrió en paralelo a la expansión del uso de vehículos a motor como principal medio de transporte, ya que, en la actualidad, los traumatismos producidos en accidentes de tráfico son responsables de más del 70% de las lesiones aórticas torácicas contusas. Las lesiones aórticas se registran entre el 1,5 y el 1,9% de los accidentes de circulación.2 Después de las lesiones cerebrales, constituyen la segunda causa de muerte en accidentes de automóvil y se dan en hasta un 15% de las muertes causadas por los vehículos a motor.3,4 La LAC sigue la tendencia demográfica característica de los pacientes que sufren traumatismos, que tienden a ser jóvenes, con una media de edad de 39 años.3 En más de un 40% de los casos, los pacientes afectados por estos traumatismos se hallan en estado de embriaguez. La eyección fuera del vehículo duplica el riesgo de LAC, en tanto que el uso del cinturón de seguridad reduce dicho riesgo en un factor del orden de 4.5,6. Sin embargo, se ha comunicado que el 81% de las muertes producidas por LAC se registran en pacientes que llevaban puesto el cinturón de seguridad o contaban con airbag en el vehículo.7 Los cinturones de seguridad (medidas de seguridad activas) son más eficaces que los airbag (medidas de seguridad pasivas) en la prevención de la lesión aórtica8. De hecho, los airbags se han citado como posibles causas de LAC en automóviles que, en algunos casos, marchaban a una velocidad de menos de 20 km/h9–11. En conjunto, parece que el uso de cinturones de seguridad, airbags y protectores torácicos ha reducido en número de víctimas mortales, el de lesiones a asociadas a los accidentes y las dimensiones de los defectos aórticos causados por los accidentes de automóvil y motocicleta12.13. Los impactos frontales y laterales son los que mayor probabilidad presentan de causar lesión aórtica.2 Otras causas de ruptura de la aorta son lesiones por aplastamiento, derrumbamientos, accidentes aéreos y caídas, generalmente desde alturas superiores a 3 m.14–16

Evolución natural La muerte por LAC se produce en el lugar del accidente en un 75–90% de los casos.4,17 Aproximadamente el 8% de los afectados sobreviven durante más de 4 horas. En la mayor parte de las situaciones, el período durante el cual se puede intervenir es reducido. El 75% de los lesionados que llegan al hospital con vida presentan inicialmente estabilidad hemodinámica.3 Sin embargo, hasta un 50% de los pacientes mueren antes de la reparación.12,18 Se estima que entre el 2 y el 5% de los afectados sobreviven sin intervención alguna, o incluso sin que se detecte la lesión, pasando a un cuadro de falso aneurisma crónico.19 Algunas de estas patologías pasan realmente desapercibidas, lo que dificulta la determinación de la incidencia de las lesiones, del número y carácter de la lesión que llega a sanar espontáneamente y del número de seudoaneurismas no diagnosticados. Casi todos los pacientes padecen otras lesiones graves asociadas. Es característico que los supervivientes presenten otras dos lesiones graves, en tanto que los que no sobreviven presentan otras cuatro o más.3,17 Los datos recogidos por un ensayo prospectivo de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), referidos al período comprendido entre 1970 y 2000, indican que se producen un 51% de traumatismos craneales cerrados, un 46% de fracturas de costilla múltiples, un 38% de contusiones pulmonares y entre un 20 y un 35% de lesiones ortopédicas.3 A diferencia de lo indicado por un informe de Parmley el al.,17 publicado en 1958, que comunicaba una incidencia del 42% de lesiones cardíacas asociadas, la base de datos de la AAST determinaba una incidencia de lesiones cardíacas de sólo un 4% de los pacientes.3 Se registraron escasas lesiones asociadas al traumatismo inicial en pacientes que, sin embargo, más tarde presentaron seudoaneurisma crónico.20–22

com el 24/02/2011. con la fuerza suficiente como para producir desgarros por tracción en el istmo. debido al efecto protector proporcionado por los tejidos periadventicios mediastínicos que rodean al istmo.23 En el caso de los seudoaneurismas crónicos. Copia para uso personal. La estructura de la pared aórtica en el sitio de la lesión es la misma que la de la aorta adyacente no lesionada.38 Otra hipótesis es la del denominado «efecto del golpe de ariete».32 Patogenia No existe una única teoría sobre la patogenia de la LAC que explique en términos globales el mecanismo de la misma. Aunque poco frecuentes.Documento descargado de http://www. mientras que sólo un 3–10% se produjeron en la ahora ascendente.19. en el 8–18% en el cayado y en el 11–21% en la aorta descendente distal.25 Es característico que la aorta sea completamente transeccionada de forma transversa. Los supervivientes iniciales presentan generalmente una transección incompleta. entre las que se cuenta la del «mecanismo de excavación».17.34. La integridad de los tejidos periadventicios evita la rotura libre y puede mantener la perfusión distan en los supervivientes. ya que se trata de un problema que sigue siendo objeto de debate. en el 8–27% en la aorta ascendente. con rotura de las tres capas del vaso y con una separación entre los bordes de varios centímetros. quedando la adventicia intacta.23.28 Se han comunicado casos de aneurismas postraumáticos que fistulizan a la arteria pulmonar o a un bronquio.27.24 El porcentaje de lesiones sobrevenidas en el istmo fue incluso mayor en series quirúrgicas.36 También se ha indicado que las LAC pueden producirse como consecuencia de súbitos incrementos de la presión arterial.24 Ello supone que un mayor porcentaje de pacientes con lesión en el istmo sobrevive durante más tiempo. que tiende a calcificarse. Datos experimentales indican que la aorta puede ser desplazada en sentido longitudinal. que a continuación se trombosa y se organiza en una pared fibrosa. como puede ocurrir en el diafragma ante una .000 mm Hg.29–31 Se han comunicado también casos de compresión del bronquio principal izquierdo.35 Se han propuesto diversas teorías. no hay indicios que indiquen que la aorta es más débil en esta zona. aunque se han dado casos de supervivencia con rotura circunferencial de grosor completo. relativamente fija. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 799 Anatomía patológica La mayoría de las lesiones se producen en el istmo aórtico. con rotura sólo de la intima y la media. En una revisión de datos sobre presión realizada por Mohan y Melvin37 se demostró que las paredes de muestras de pared aórtica se rompían en sentido transversal. el cayado o la aorta descendente distal. Aunque el mayor número de lesiones tiene lugar en el istmo. en las que se detectó esa localización en el 84–97% de los casos. Una serie de estudios de autopsia mostraron que las lesiones se localizan en el istmo en el 36–54% de los casos.26 En general no suele haber ateroesclerosis en la localización de la lesión ni en la aorta adyacente. el istmo aórtico se sitúa en la unión entre la parte más móvil del cayado aórtico y la aorta torácica descendente. el bronquio principal izquierdo y las arterias intercostales pares.17 Los desgarros parciales suelen ser posteriores y afectan a la íntima y la media del vaso.33 Las fuerzas de desaceleración llegan a ser cientos de veces mayores que la fuerza de gravedad y pueden producir lesión sin impacto directo sobre el tórax. en posición inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. en virtud del cual tensiones de tracción dirigidas en sentido craneal se producen en conductores y ocupantes del asiento del copiloto en accidentes de tráfico.4.23.3. a diferencia de las transacciones completas. Mantenido en posición por el ligamento arterioso. Cuando el flujo de un líquido no compresible se obstruye de forma repentina. en el aneurisma se registra flujo sanguíneo.elsevierinsituciones.17. se han comunicado casos de lesiones en más de un área de la aorta en un mismo paciente.23 Las roturas parciales y las lesiones en espiral son menos frecuentes y se asocian a hematomas transmurales y disecciones focales. En 1956 Zehnder calculó que para causar una ruptura aórtica es necesaria una presión intravascular superior a 2.

Diagnóstico Aunque la LAC ha de sospecharse en función de los antecedentes.53 Históricamente. que se produce en el 20% de los casos de esta patología en los que los pacientes llegan vivos al hospital. Entre los inconvenientes de la aortografía cabe citar la necesidad de disponer de un equipo capacitado para la realización de la prueba y el hecho de que la mayor parte de las pruebas (85. un 4% de ellos mueren en el hospital antes de que se proceda a la reparación. ronquera o afonía. 47. siempre que sea posible. deformidad por el volante en el tórax anterior. la ruptura de la aorta puede verificarse mediante técnicas de imagen. dolor torácico o dolor de espalda. para que el diagnóstico sea seguro. primera costilla. paraplejía o presiones desiguales en las extremidades.44.51.Documento descargado de http://www. como consecuencia de la amplificación debida a la curvatura del cayado. una caída o una lesión por aplastamiento. la aortografía ha sido el procedimiento de referencia para el diagnóstico de las lesiones aórticas. ruidos cardíacos. Así pues. Las fracturas de huesos largos. se genera una onda refleja de alta presión.45 PRESENTACIÓN CLÍNICA Menos del 50% de los pacientes con LAC presentan signos o síntomas específicos de la lesión.95%) son negativas.54 Las tasas de reacciones de contraste. también comunes. De hecho. Tales fracturas han de ser estabilizadas hasta lograr el bienestar del paciente y el control de posibles hemorragias. Esta teoría ha sido refrendada por datos clínicos. Su sensibilidad y especificidad se aproximan al 100% en manos experimentadas. que supone que la aorta se ve sometida directamente a un efecto de cizalla entre las estructuras óseas del tórax anterior (manubrio.com el 24/02/2011. hematomas inguinales y seudoaneurismas son bajas. Estos investigadores propusieron la llamada hipótesis del «pellizco óseo». el tiempo resulta crucial.46–50 Aunque los pacientes pueden referir disnea. Son asimismo frecuentes las fracturas de esternón. clavícula. aunque no bastan para confirmar o descartar el diagnóstico.54–57 La . pueden ser muy dolorosas y distraer la atención de la posible lesión aórtica. dadas las propiedades intrínsecas de la misma. escápula o múltiples costillas.elsevierinsituciones. la exploración física y las lesiones asociadas.52 Los hallazgos radiológicos de tórax propios de la LAC se enumeran en el cuadro 2. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 800 Cook y Gleason desaceleración rápida.39 Symbas llegó a la conclusión de que este mecanismo puede desempeñar un mecanismo más destacado en las lesiones de la aorta ascendente. estos son síntomas comunes en los individuos traumatizados y pueden ser causa de lesiones de muy diverso tipo. La presión de pulso generada por la onda refleja es mayor en el cayado aórtico.51 La impresión colectiva del conjunto de las anomalías en la radiografía de tórax parece más sensible que los hallazgos aislados a la hora de detectar una posible lesión aórtica. Los indicios que pueden incrementar la sospecha de lesión aórtica se resumen en el cuadro 1. Entre los signos que en la exploración física hacen aumentar la sospecha de lesión aórtica cabe citar shock. primeras costillas y cabezas claviculares) y por la parte posterior de la columna vertebral. aunque su tratamiento definitivo debe posponerse hasta que se hayan descartado la lesión aórtica u otras que puedan constituir una amenaza para la vida del paciente.40 Por último Crass y Cohen41–43 argumentaron que las fuerzas de desaceleración diferencial. las de torsión o las simplemente hidrostáticas son de magnitud suficiente como para producir una ruptura de la aorta. resulta esencial obtener un historial traumatológico detallado para considerar el diagnóstico de lesión aórtica cuando los pacientes han sufrido una desaceleración brusca. nefropatía inducida por contraste. Incluso considerando aquellos que inicialmente están hemodinámicamente estables. En el diagnóstico de la lesión aórtica. mientras que es más probable que las lesiones sobrevenidas en el istmo se deban a tensiones de flexión y corte. Copia para uso personal. la principal causa de muerte en estos casos es la exanguinación a través de la aorta. Los equipos radiológicos portátiles estándar pueden dar indicaciones sobre la lesión.

Actualmente. dentro de un mismo contexto diagnóstico. primera costilla. Sin embargo. al mismo tiempo que otras técnicas. otras ventajas de la TC son su extendida disponibilidad.60 Además de su excelente precisión diagnóstica.Documento descargado de http://www. clavícula. escápula o varias costillas Huella del volante en el tórax Soplos cardíacos Ronquera o afonía Disnea Dolor de espalda Hemotórax Presión arterial desigual en las extremidades Paraplejía angiografía por tomografía computarizada (ATC) helicoidal ha reemplazado a la aortografía como modalidad diagnóstica de elección. En la TC pueden registrarse falsos positivos si no se reconoce un divertículo del ductus residual.64 Es portátil y puede utilizarse en el servicio de urgencias o en el quirófano. huesos de la cara. 60 No obstante. Copia para uso personal. tórax.64. formación de seudoaneurismas y defectos de llenado tales como trombos murales.elsevierinsituciones.58–60 Aproximadamente el 1% de los pacientes con traumatismos contusos presentan lesión aórtica torácica identificada por TC. colgajos intimales. 63. tales como extravasación del contraste. A diferencia de otras modalidades diagnósticas. su velocidad y su razonable coste. Signos indirectos de LAC son los hematomas periaórticos y mediatínicos61–62 Hallazgos característicos de LAC en la TCA se muestran en la figura 1. la ecografía transesofágica (ETE) es accesible en la mayor parte de los centros de cirugía cardíaca y permite identificar lesiones de la aorta torácica con una sensibilidad y una especificidad próximas al 100%. La TC identifica signos directos de lesión aórtica. un divertículo del ductus no lleva asociados una ruptura de la íntima o un hematoma periaórtico. y presenta un bajo riesgo de complicaciones. la TC tiene una singular capacidad para obtener imágenes de cerebro. a diferencia de la lesión aórtica verdadera. cuello. la ETE depende en buena medida de la capacidad del operador .com el 24/02/2011. con una sensibilidad y un valor predictivo negativo próximos al 100%.63. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 801 Cuadro 1 Indicios de ruptura aórtica Antecedentes Accidente de vehículo a motor a más de 50 km/h Accidente de vehículo a motor contra un obstáculo inmóvil No utilización del cinturón de seguridad Eyección fuera del vehículo Rotura del volante Accidente de motocicleta o avión Peatón atropellado por un vehículo a motor Caída desde una altura superior a 3 m Lesiones por aplastamiento o derrumbe Pérdida de consciencia Signos físicos Shock hemodinámico Factura de esternón. abdomen y pelvis.

La ETE está contraindicada en numerosos pacientes de traumatismos que presentan lesiones asociadas de la columna cervical. Relación mediastino-tórax superior a 0. y no permite visualizar la aorta ascendente distal ni el cayado aórtico proximal. en el seguimiento de las lesiones aórticas no tratadas quirúrgicamente. Fractura de clavícula 14. Desviación a la derecha de la sonda nasogástrica 10. Mediastino ensanchado (o8 cm) 2. Figura 1. Depresión del bronquio principal izquierdo 8. debido a lo prolongado de los tiempos de examen y al limitado acceso a la técnica. el esófago o los huesos maxilofaciales. Sí puede emplearse. También se observan otros hallazgos frecuentes de fracturas costales y enfisema subcutáneo. Borramiento del contorno aórtico 5. Copia para uso personal.elsevierinsituciones. Opacificación de la ventana aortopulmonar 9. Contusión pulmonar 15. Líneas paraespinales anchas 11. ATC en la que se observan hallazgos característicos de ruptura de la íntima en el istmo aórtico (flecha negra) con hematoma mediastínico asociado (flecha blanca). Fractura de la primera costilla 12. debido al artefacto generado por el aire contenido en la tráquea y los bronquios. Fracturas de otras costillas 13. Desviación traqueal a la derecha 4. Klein J. J Trauma 2001. Casquete pleural apical izquierdo 7.65.50:843. Fractura de la columna dorsal Datos tomados de Cook A. la orofaringe.com el 24/02/2011.25 3. El principal uso de la ETE se da en pacientes que requieren laparotomía de urgencia para controlar una hemorragia activa y en los que se sospecha de lesión aórtica. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 802 Cook y Gleason Cuadro 2 Hallazgos en la radiografía de tórax asociados a ruptura aórtica contusa 1. La RM tiene pocas aplicaciones en la evaluación de traumatismo aórticos agudos. en cambio. et al. Pérdida del contorno del cayado aórtico 6. Rogers F.Documento descargado de http://www. Chest radiographs of limited utility in the diagnosis of blunt traumatic aortic laceration.66 .

Copia para uso personal. En función del estado hemodinámico del paciente. . disminuyendo la presión arterial y la frecuencia cardíaca. sin afectar negativamente al pronóstico de otras lesiones. seguida de una completa revisión secundaria. Actualmente parece evidente que la gravedad de las LAC oscila dentro de amplios márgenes y que. fue promovida como medio terapéutico de referencia. La ETE puede emplearse para evaluar la aorta ante una posible lesión. Parece demostrado que las lesiones menos importantes a menudo sanan y pueden ser sometidas a un seguimiento eficaz con un tratamiento médico adecuado. es necesario identificar y drenar la hemorragia craneal causante de efecto de masa. con una mortalidad del 90–98%). La primera medida debe centrarse en el control de la hemorragia activa. con independencia de las lesiones asociadas. estabilización temporal de fracturas de huesos largos. y que la mayoría de los supervivientes fallecieron en el plazo de pocos días. con una mortalidad del 25%. Valoración inicial y planificación temporal de la intervención Como en cualquier otro paciente con traumatismo. A continuación han de valorarse las lesiones aórticas.com el 24/02/2011. Ello incluye la rápida valoración de la vía respiratoria. que conformaría las pautas de tratamiento de la LAC durante las tres décadas siguientes. La terapia de contrapulsación es sinónimo de administración de b-bloqueantes de acción rápida. con independencia de su causa. En segunda instancia. Ello incluye drenaje mediante sonda torácica de hemoneumotórax. El retraso de la intervención sobre la lesión aórtica en pacientes hemodinámicamente estables proporciona en ocasiones tiempo para concretar el pronóstico neurológico y para tratar las causas reversibles de depresión del nivel de consciencia. laparotomía o toracotomía exploratoria y embolización con espirales de hemorragia pélvica activa. la respiración y la circulación. para reducir el estrés sobre la pared. La duración más adecuada de este retraso no se ha establecido con claridad. en buena parte debida a las lesiones asociadas). Se distinguen tres amplias categorías de pacientes con LAC: 1) aquellos que mueren en el lugar del accidente (70–80% del total). la morbilidad de la intervención también ha de ser tenida en cuenta. la revolución que supuso la introducción de los injertos de endoprótesis (stents) aórticas endovasculares ha simplificado notablemente la reparación de muchas LAC.17 publicaron un estudio referido a pacientes con lesión aórtica no penetrante.69. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 803 Tratamiento En 1958 Parmley el al. en preparación del tratamiento definitivo de la lesión aórtica. 2) los que se presentan con inestabilidad o pasan a una condición inestable (2–5% del total.67 Por otra parte. Desde entonces el tratamiento de este tipo de lesiones ha evolucionado considerablemente. Se han publicado estudios que certifican la seguridad de la reparación retardada en pacientes con múltiples lesiones graves.elsevierinsituciones.71–73.71–73 Las lesiones cerebrales se mantienen como primera causa de muerte en pacientes traumatizados.Documento descargado de http://www.70 Los pacientes con lesiones graves asociadas y ruptura aórtica contenida pueden ver retardado el tratamiento de la lesión aórtica con aplicación de terapia de contrapulsación. la angiografía inmediata en casos sospechosos seguida de reparación. se ha de mantener la reanimación activa y debe instaurarse el pertinente tratamiento de contrapulsación. que comprende la obtención de datos de laboratorio y radiológicos. Este tipo de tratamientos han demostrado que reducen las tasas de ruptura aórtica intrahospitalaria. Dado que el porcentaje de muertes registrado en dicho estudio era del 85%. mientras se aplican otras técnicas. la valoración se inicia con la aplicación de los principios del protocolo de soporte vital avanzado en traumatismos. y 3) los que se mantienen hemodinámicamente estables y son diagnosticados de 4 a 18 horas después de la lesión (15–25% del total.68 En pacientes inestables. Las consideraciones a aplicar en el tratamiento médico inicial y el retraso de la reparación se resumen en el cuadro 3. reducción temporal de lesiones pélvicas inestables. la reparación de una ruptura aórtica contenida es la tercera en el orden jerárquico de las lesiones que suponen riesgo vital para el paciente. en el contexto de otras posibles lesiones asociadas.

La institución precoz del b-bloqueo en estos pacientes ofrece un mayor margen de seguridad durante el intervalo transcurrido hasta la intervención quirúrgica. 3. Se trata de un procedimiento que se ha demostrado seguro. Aunque en algunos de los grupos más experimentados se obtuvieron tasas de paraplejía muy bajas con pinzamiento simple. De los 10 supervivientes. todos ellos debidos a lesión cerebral. Coagulopatía: hemorragia no quirúrgica. En el grupo de tratamiento retardado.76 En la base de datos prospectivos del AAST. 4.com el 24/02/2011. 5. si bien presenta tasas de paraplejía más elevadas que las técnicas que emplean perfusión extracorpórea de la parte inferior del cuerpo (tabla 1). 2.76 comunicó un tiempo medio de pinzamiento cruzado de 41 minutos.78 Sus resultados no fueron por otra parte reproducibles en otros muchos centros. cociente internacional normalizado superior a 1. la técnica de «pinzar y suturar». Enfermedad cardíaca preexistente: angina reciente. dos de los cuales murieron. La irrigación de . Lesión en órgano sólido intraabdominal.3. menos de 400. Lesión cerebral con hemorragia significativa o edema en la TC. Holmes et al. con 15 pacientes en cada grupo. presión teleespiratoria positiva de 7. Fractura pélvica grave. pueden ser sometidos directamente a reparación definitiva de la aorta.elsevierinsituciones. Ningún paciente de este grupo requirió de cirugía tras un período de seguimiento medio de hasta 2. se produjeron cinco fallecimientos. o que no presentan indicación de lesión neurológica potencialmente mortal.5.000 plaquetas. Copia para uso personal. requerimiento de soporte inotrópico. Las lesiones que no supongan riesgo vital han de ser abordadas tras la reparación definitiva de la lesión aórtica. extravasación libre del medio de contraste en la TC de seguimiento o signos de malperfusión distal (anuria prolongada durante más de 6 horas. se han desarrollado diversas técnicas de perfusión y recursos complementarios. isquemia en las extremidades o acidosis persistente). con muy escaso margen de maniobra para los casos más difíciles. 6.75 Los pacientes estables que no requieren otras técnicas de reanimación para abordar el shock hemorrágico. Contusión pulmonar con relación PaO2/FiO2 inferior a 300.3 Los tiempos de pinzamiento cruzado de más de 30 minutos se asocian a tasas de paraplejía de entre el 15 y el 30%. La necesidad de intervenir durante un período de tratamiento retrasado o no quirúrgico es indicada por presencia de hematoma mediastínico expansivo. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 804 Cook y Gleason Cuadro 3 Pacientes de alto riesgo que pueden beneficiarse de la reparación retardada 1. cirugía de derivación arterial coronaria previa. sólo el 33% de las reparaciones fueron realizadas en menos de 30 minutos.5 años. En este grupo hubo tres muertes en total.3 Un metaanálisis desarrollado por von Oppell et al. eficaz y duradero En el pasado se empleó el pinzamiento cruzado simple de la aorta. Reparación abierta La reparación abierta convencional de la disección traumática de la aorta con interposición de un injerto es la técnica estándar con la que se han de comparar las demás estrategias de tratamiento.77. con cifras aceptables de mortalidad.Documento descargado de http://www. cinco experimentaron resolución radiológica completa de la lesión y cinco desarrollaron seudoaneurismas estables. Para reducir la incidencia de la paraplejía derivada de la isquemia de la médula espinal. con una rotura y dos paradas intraoperatorias. En los 15 pacientes tratados por medios no quirúrgicos. 74 elaboraron un informe referido a 30 pacientes tratados con retraso (W24 horas) o por métodos no quirúrgicos. se registró progresión de la lesión aórtica en el plazo de 5 días en tres pacientes.5 cm de H2O o e incapacidad para tolerar la ventilación unipulmonar. aún éstos dependían de la brevedad del tiempo de pinzamiento cruzado (o20–25 minutos). El tratamiento no quirúrgico en pacientes con patologías comórbidas extremas se ha llegado a prolongar durante períodos considerables.

Se ha referido que la paraplejía puede producirse con apenas 9 minutos de pinzamiento cruzado cuando no se utiliza perfusión corporal inferior. no monitorizado y dependiente de un gradiente de presión.Documento descargado de http://www.9b 6.81 Por otra parte.7 2. siendo el riesgo de lesión medular proporcional al tiempo de pinzamiento. están expuestos a un mayor riesgo de isquemia medular. Prospective study of blunt aortic injury: multicenter trial of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 1997. la elevación de la temperatura corporal y el aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo. se adopte una estrategia de rutina de perfusión corporal inferior con diversas modalidades de circulación extracorpórea. esta derivación consiste en un tubo cónico de polivinilo impregnado en heparina que deriva la sangre de la aorta proximal (aorta ascendente. La arteria espinal anterior está bien desarrollada en el tórax superior y recibe flujo colateral de la arteria vertebral izquierda y de la arteria mamaria interna a través de las intercostales.42(3): 374–80. Entre los factores de riesgo de paraplejía postoperatoria se cuentan el tiempo incrementado de pinzamiento cruzado. la longitud de aorta excluida.82 Tales factores han influido para que. no hay un único factor que se haya identificado como causante principal de la paraplejía. la presión de perfusión distal baja.com el 24/02/2011. La perfusión distal por medio de una derivación pasiva fue descrita por primera vez por Gott en 1972. Croce M. cayado aórtico o arteria subclavia derecha) a la aorta distal (aorta torácica descendente o arteria femoral). se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 805 Tabla 1 Incidencia de la paraplejía postoperatoria en relación con el tratamiento quirúrgico: ensayo prospectivo de la AAST Técnica operatoria Derivación Derivación de Gott Derivación completa Derivación parcial Bomba centrífuga Pinzamiento y sutura a b N.9a. Los dos tercios anteriores de la médula espinal son irrigados por la arteria espinal anterior. que proceden directamente de la aorta. la médula espinal se produce por medio de las arterias espinales anterior y posterior. Richardson J. la hipotensión sistémica. por lo que el flujo es pasivo. por lo que lo más probable es que la causa sea multifactorial. Sin embargo. bomba centrífuga frente a pinzamiento y sutura Datos tomados de Fabian T. Copia para uso personal. en numerosos centros.5a 0 4.elsevierinsituciones.81 De interés primordialmente histórico. et al.5 7. en consecuencia. El diámetro del tubo es fijo. el número de arterias intercostales ligadas. que se origina a partir de las ramas radicular y medular de las arterias intercostales posteriores pares. La arteria espinal anterior está menos desarrollada en el tórax inferior y el abdomen y en estas localizaciones depende en mayor medida del flujo colateral que recibe de las arterias intercostales y lumbares.01.º de pacientes 134 4 22 39 69 24 Paraplejía (%) 4. Datos deducidos con posterioridad permitieron establecer que este modelo de derivación es inadecuado para prevenir la paraplejía. que puede ocluir el flujo colateral y predisponer a isquemia medular.80 A diferencia de los pacientes que presentan enfermedad aneurismática crónica. A nivel de la primera vértebra lumbar (variaciones de D8 a L4). los pacientes traumatizados jóvenes carecen de circulación colateral bien desarrollada hacia la médula espinal y. Esta arteria es fundamental para la irrigación de la médula espinal en esta región en al menos el 25% de los pacientes. derivación frente a pinzamiento y sutura Po0.82 Aunque . la arteria espinal anterior recibe a la arteria radicular magna anterior (arteria de Adamkiewicz).79.b Po0. El pinzamiento cruzado de la aorta cerca del istmo aórtico induce una profunda hipotensión en la mitad inferior de cuerpo y en la médula espinal. a menudo la aorta ha de ser pinzada en posición proximal al origen de la arteria subclavia izquierda.004.

son varias las medidas complementarias que pueden aplicarse para reducir el riesgo de isquemia de la médula espinal durante la cirugía aórtica torácica. la estasis que se produce al incorporar el reservorio. Copia para uso personal. El abordaje estándar de la reparación abierta es el realizado mediante toracotomía posterolateral en el cuarto espacio intercostal.3 El uso de una bomba centrífuga conectada a tubos heparinizados y derivación parcial activa del corazón izquierdo es una opción que no requiere heparinización sistémica. En el circuito puede incluirse también un reservorio venoso.89 Estas opciones no se han estudiado a fondo en pacientes con traumatismos. 3) controlar el volumen intravascular (infusión o retirada rápida).com el 24/02/2011. las toracotomías suelen realizarse de forma apresurada y. El cuerpo inferior se perfunde a una tasa de 2 a 3 ml/min. que proporciona una excelente exposición del istmo aórtico. muchos grupos que utilizan derivación parcial activa del corazón izquierdo con heparinización completa no han referido aumento de las complicaciones hemorrágicas.Documento descargado de http://www. lidocaína o magnesio. en ese estudio solamente se aplicó esta técnica en cuatro pacientes. requiere de heparinización sistémica completa para reducir el riesgo de trombosis. que puede ser necesario para reparar lesiones complejas del cayado aórtico. El drenaje venoso de la AD a través de la vena femoral a la derivación arterial femoral presenta la ventaja adicional de permitir el soporte mediante circulación extracorpórea antes de la toracotomía izquierda en pacientes que no toleran la ventilación unipulmonar.85 La derivación parcial del corazón izquierdo desarrollada de esta manera cumple diversos objetivos: 1) mantener la perfusión corporal inferior. Como alternativa.83. el drenaje del líquido cefalorraquídeo y la hipotermia. empleándose ETE para confirmar su colocación adecuada a nivel de la AD. asimismo. que con frecuencia se presentan hipotérmicos. La incorporación de un intercambiador de calor permite el calentamiento activo de estos pacientes. Es necesario monitorizar la presión arterial radial y femoral.3. 2) descargar el corazón izquierdo y controlar la hipertensión proximal en el momento del pinzamiento cruzado de la aorta. como la monitorización de los potenciales evocados motores o somatosensitivos. el enfriamiento activo y favorece la consecución de un período de hipotermia para la parada respiratoria.elsevierinsituciones. que favorece la captura de sangre perdida y el rápido control del volumen. Una muesca en la quinta costilla en sentido posterior ayuda a veces en la exposición. La circulación extracorpórea completa permite. se practican demasiado inferiormente como para permitir la exposición y reparación adecuadas de una transección . El catéter se implanta a través de un cable guía. La incisión ha de ser lo suficientemente grande como para permitir la exposición de la aorta desde la arteria carótida común izquierda. Las lesiones de la aorta ascendente y el cayado aórtico proximales a la arteria carótida común izquierda se abordan mejor mediante exposición anterior por esternotomía o toracoesternotomía. estos recursos no siempre resultan prácticos en el entorno de las urgencias. para el control proximal de la aorta torácica descendente distal para la canulación del flujo de entrada arterial. Toda la sangre perdida puede reincorporarse al circuito bombeando el reservorio o bien es recogida y reincorporada por medio del recuperador de células. tales como esteroides. mediante un catéter de drenaje venoso largo. A pesar de los problemas que comporta la heparinización en pacientes con traumatismos. por el consiguiente aumento de la superficie. el drenaje de la AD puede realizarse a través de la vena femoral común. y 4) permitir el calentamiento activo en caso de hipotermia asociada.86–88 Sin embargo. El circuito de derivación cardíaca izquierda supone un flujo de salida a través de la aurícula izquierda y un flujo de entrada a través de la canulación de la aorta torácica descendente distal o la arteria femoral. También se ha citado la utilización de fármacos teóricamente neuroprotectores. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 806 Cook y Gleason en la base de datos del AAST no se hallaron casos de paraplejía inducidos por la derivación de Gott. por medio de toracotomía izquierda. En los servicios de urgencias. Además de la perfusión de la mitad inferior del cuerpo. abriendo el pericardio posterior al nervio frénico. La circulación extracorpórea completa se consigue por canulación venosa en la unión vena cava inferior-aurícula derecha (AD).84 La heparinización completa debe evitarse en casos de lesión cerebral o contusión pulmonar grave. No obstante. en ocasiones. La PAM de la parte superior del cuerpo se mantiene por su parte a 70–80 mm Hg. para que la presión arterial media (PAM) del cuerpo inferior se mantenga en 60–70 mm Hg.

elsevierinsituciones. Dado que la lesión suele situarse en posición inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Se mantiene la reanimación activa pasando al abordaje de las lesiones que no suponen riesgo vital para el paciente. esta se administra inmediatamente antes de la canulación. UU.Documento descargado de http://www. utilizando la misma incisión cutánea si es posible. Las arterias intercostales pares son preservadas. siempre se ha de indicar al paciente o a los familiares que el injerto de endoprótesis aórtica torácica para tratar los traumatismos agudos no ha sido aún aprobado por la Food and Drug Administration (FDA). es preferible practicar una segunda toracotomía en el cuarto interespacio. la proximidad de la lesión a la arteria subclavia generalmente impide un adecuado desbridamiento con una reparación técnicamente apropiada. el control proximal y distal se obtiene antes de proceder a la disección cerca de la lesión. La derivación cardíaca izquierda parcial es retirada una vez quitadas las pinzas. Tras comprobar que la reparación es técnicamente correcta. Los flujos y las presiones se mantienen tal como se ha descrito con anterioridad. La ingle izquierda ha de ser preparada. La falta de estudios de seguimiento ha de ser analizada en el contexto de . En EE. La aorta descendente distal es expuesta en primer lugar. Por otro lado. La pinza distal es retirada al tiempo que se procede a la desaireación del injerto. a fin de permitir el acceso a los vasos femorales izquierdos. Después se obtiene control proximal rodeando la aorta entre las arterias carótida común izquierda y subclavia izquierda. Cuando se utiliza heparina. se abre la pleura mediastínica para exponer la lesión. A continuación se aísla y se rodea la arteria subclavia izquierda. Dado que estas últimas son muy frecuentes y que la experiencia en el uso de la técnica ha ido aumentando. que consume menos tiempo y en la que se evita el plus de morbilidad añadido de la reparación abierta. al prevenir la ruptura libre de la aorta. justo antes de colocar la pinza cruzada aórtica proximal. una vez que el paciente ha sido colocado en posición de decúbito lateral derecho. Es preferible mantener la heparinización hasta que el pulmón esté movilizado por completo. si la pinza se coloca en posición distal a la subclavia. numerosos cirujanos han asumido los riesgos de posibles complicaciones crónicas. Reparación aórtica endovascular torácica En la actualidad se dispone de numerosos informes sobre la eficacia de la reparación aórtica endovascular torácica (RAEVT. Aunque la durabilidad a largo plazo de este tipo de injertos en pacientes traumatizados jóvenes aún no se conoce. también conocida por sus siglas inglesas TEVAR) en el tratamiento de la ruptura aórtica traumática aguda. su disección resulta a menudo engorrosa. edad avanzada o lesiones asociadas graves.90–92 Esta técnica ha sido utilizada de forma selectiva. ya que es la que presenta menor probabilidad de precipitar la ruptura libre del hematoma contenido. Después de la implantación de las sondas torácicas se procede al cierre de la toracotomía. mientras la aorta es rodeada con cinta umbilical. a menudo no es posible exponer la aorta distal a la subclavia sin romper el contenido del hematoma que rodea la lesión. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 807 aórtica. Se ha de prestar atención a evitar lesiones en los nervios frénico. vago o laríngeo recurrente izquierdo durante la disección. la aorta descendente puede canularse para obtener el flujo aferente. es posible que sea necesario recurrir a circulación extracorpórea completa. Como en cualquier otra reparación vascular. en muchos centros la RAEVT se ha convertido en la técnica preferida para el tratamiento de la LAC. como enfermedad preexistente. Cuando se usa derivación cardíaca izquierda. se retiran las cánulas y la heparina es revertida con protamina. Los bordes de la aorta son desbridados y la transección es reparada con un injerto de interposición de dimensiones adecuadas. A continuación se establece el drenaje venoso mediante canulación en la unión vena pulmonar superior izquierda-aurícula izquierda. Copia para uso personal. Es probable que los pacientes con antecedentes de toracotomía previa presenten significativas adherencias pleurales izquierdas. Un reservorio en el circuito del corazón izquierdo permite el drenaje de sangre para descargar el ventrículo izquierdo y prevenir la posible hipertensión proximal. Si el paciente no tolera la ventilación unipulmonar durante la toracotomía. Llegados a este punto. Aunque las adherencias son a veces ventajosas. considerando las predicciones de mayor riesgo de la reparación abierta convencional en pacientes con otras condiciones comórbidas significativas.com el 24/02/2011. según requiera el estado clínico del paciente. ante los potenciales beneficios de una técnica menos invasiva. Ante esta situación.

Cuando sea necesario. El catéter «en cola de cerdo» empleado en la angiografía es retirado y se procede a la colocación de la endoprótesis bajo guía fluoroscópica. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 808 Cook y Gleason la demostrada eficacia de la reparación abierta.94 Una guía blanda con punta en J se hace avanzar hacia la aorta ascendente bajo control con fluoroscopia y/o ETE. aunque en ocasiones se evita su administración en dosis única en casos en los que puede haber complicaciones hemorrágicas en localizaciones remotas. colapso de endoinjerto. se suelen administrar de rutina 5. UU. y el equipo quirúrgico debe ser capaz de realizar la conversión de inmediato.Zenith TX2 y el Medtronic Talent. El sistema de colocación del dispositivo se hace avanzar por la guía bajo control fluoroscópico continuo. el Cook. Una vez establecido el acceso arterial. El mecanismo predominante de fuga en el endoinjerto en pacientes con traumatismos es la combinación de escasa zona de implantación y falta de aposición a lo largo de la curvatura interna del cayado. Las complicaciones que pueden presentarse tras una RAEVT comprenden endofuga. con una sonda endotraqueal de una sola luz. son tres los endoinjertos disponibles comercialmente y aprobados por la FDA para el tratamiento de aneurismas: el Gore Thoracic Aortic Graft. Se ha empleado punciones femoral percutánea. mediante angiografía por TC o mediante ecografía intravascular (EIV). El acceso aórtico es retrógrado. accidente cerebrovascular. disección o ruptura. aunque este equipo no permite obtener una angulación óptima de la imagen fluoroscópica para visualizar el cayado aórtico. obstrucción bronquial. Se obtiene un aortograma con proyección oblicua anterior inclinada (E601) para evaluar y medir con precisión la anatomía del cayado aórtico en relación al sitio de transección.000 unidades de heparina por vía intravenosa. El dispositivo se coloca en posición. tanto de la lesión injertada como de la pelvis. migración. En la figura 2 se reproduce un aortograma intraoperatorio realizado durante una RAEVT. siempre que sea posible. Se procede a la toma de angiogramas de terminación. a fin de evitar la hipertensión proximal y el posible . A continuación se hace pasar un catéter marcado a través de la guía.elsevierinsituciones.93 La RAEVT suele realizarse bajo anestesia general. de tipo II (fuga de una arteria excluida del injerto que perfunde el vaso de forma retrógrada entre la pared de la aorta y el injerto).com el 24/02/2011. cuando se utilice. de tipo III (fuga entre componentes modulares). embolia. La longitud de la cobertura del injerto ha de basarse asimismo en mediciones intraoperatorias angiográficas o de EIV. En ocasiones se obtiene un acceso bilateral. El intensificador de imagen se gira hasta obtener la angulación ideal y se procede a la toma de angiografías en apnea (20 ml de medio de contraste por segundo durante 2 segundos). En EE. La tasa de conversión de la RAEVT a reparación abierta es mayor en el tratamiento de la ruptura de la aorta que en el de los aneurismas. las prioridades en cuanto a evaluación inicial. y de tipo IV (fallo del injerto en su integridad). puede emplearse una unidad de fluoroscopia portátil de arco en C en un quirófano convencional. 6 y 12 meses. así como acceso ilíaco con injerto silo graft cosido a la arteria ilíaca. Las endofugas pueden ser de tipo I (fugas en las zonas proximal [A] o distal [B del injerto). con una unidad de fluoroscopia específicamente proyectada para cirugía endovascular. o bien se marcan los puntos de referencia en la pantalla angiográfica con un rotulador. reanimación y tratamiento antiimpulso son las mismas que en la reparación abierta. como parte del proceso de consentimiento informado se ha de presentar un completo y documentado razonamiento en el que se expongan los motivos por los que se prefiere optar por el abordaje endovascular. EL diámetro de la prótesis debe basarse en las medidas de la aorta obtenidas preoperatoriamente. Cuando se lleva a cabo una RAEVT para tratar una lesión aórtica. a través de las arterias femoral o ilíaca. En casos de traumatismo. El seguimiento se basa en las directrices de evaluación de los endoinjertos torácicos para aneurismas ateroescleróticos realizados mediante angiografía por TC a las 48 horas. Puede procederse a balonización cuando se detecte una fuga de tipo I o cuando haya un borde del injerto que no esté en aposición con la curvatura de la aorta. uno para la angiografía y el otro para la implantación del injerto de endoprótesis. parálisis. femoral directa y arterial ilíaca. conviene en general eludir la balonización. Se obtiene una hoja de ruta. Copia para uso personal.Documento descargado de http://www. La RAEVT ha de realizarse en una instalación hibrida de quirófano/sala de angiografía. en el momento del alta y a los 1. por lo que.

ATC inmediatamente anterior a RAEVT con catéter marcado en posición. ante los problemas derivados de una posible insuficiencia vertebrobasilar. Una endofuga de tipo II puede producirse por flujo retrógrado en la arteria subclavia izquierda. la arteria subclavia izquierda necesita ser cubierta en numerosos pacientes. el paciente puede presentar signos de coartación aguda y es posible que se desarrollen con rapidez parálisis e insuficiencia renal. Si ello sucede después de la implantación. Esta situación se trata extendiendo el injerto proximalmente. es a veces necesaria la extensión del injerto con la colocación de un manguito modular proximal. No obstante. que fue realizada según una pauta retardada por síntomas persistentes de robo subclavio. Obsérvese la transposición arteria subclavia izquierda-arteria carótida (flecha blanca). basta con mantenerlas bajo observación. Se puede producir de inmediato o en modalidad retardada y se han registrado casos del mismo hasta 3 meses después de la intervención. la fuerza de eyección cardíaca que incide sobre la parte interna del injerto da lugar en ocasiones a colapso del mismo. Ello puede solucionarse mediante una embolización con espirales del origen de la arteria subclavia izquierda con abordaje de la arteria braquial izquierda o por transposición de la arteria subclavia a la arteria carótida común izquierda. El colapso del endoinjerto es una complicación catastrófica que suele dar lugar a oclusión aórtica inmediata y.96 La figura 3 muestra el resultado final de la RAEVT de una LAC seguida de transposición de la arteria subclavia izquierda a la arteria carótida. Copia para uso personal. En función de la proximidad de la lesión aórtica. Si no se puede solucionar la endofuga. a fin de excluir la lesión adecuadamente.com el 24/02/2011. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 809 Figura 2. la cobertura de la arteria subclavia izquierda sin revascularización es bien tolerada en pacientes jóvenes con traumatismos.Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones. a ruptura de la aorta. Los stents metálicos no recubiertos también se han aplicado en estas . posiblemente.95. En aortas hiperdinámicas de pacientes jóvenes. Las endofugas de tipo II pueden también ser secundarias a arterias bronquiales o intercostales permeables.97 Suele ser consecuencia de un excesivo tamaño del injerto o de falta de aposición a lo largo de la curvatura interna de la aorta. desplazamiento del injerto. por repetición de la balonización o mediante reparación abierta convencional. La transposición tiene la ventaja añadida de evitar problemas de isquemia en el brazo izquierdo o el sistema vertebrobasilar. en algunos casos. La transposición se efectuó justo antes de la RAEVT en un paciente de 80 años de edad. La mayor parte de las endofugas detectadas en el seguimiento se tratan mediante reintervención o. caracterizadas por su mayor flexibilidad.

Aún no se dispone de datos sobre el seguimiento a largo plazo. Datos no publicados referidos al seguimiento a 2 años de la experiencia europea con el injerto torácico Medtronic Talent en 41 pacientes que padecieron traumatismos fueron presentados en la 45a reunión de la Society of Thoracic Surgeons.98 Los extensores de manguito.Documento descargado de http://www. Se trata de un registro retrospectivo de 457 RAEVT realizadas entre 1996 y 2004. Se produjo una muerte hospitalaria (2. La tabla 2 resume las tasas de mortalidad y paraplejía para la reparación abierta y la RAEVT. En 40 de los 41 pacientes fue necesaria una única implantación de endoprótesis (98%). con un intervalo de entre el 0 y el 20%. A un paciente (2%) se le implantó un injerto de extensión proximal para tratar una endofuga primaria en el momento de la aplicación de la técnica inicial. Copia para uso personal. El análisis de los datos parece indicar que las tasas de paraplejía más bajas se obtienen con la combinación de derivación parcial del corazón izquierdo para la perfusión de la mitad inferior del cuerpo y tiempo de pinzamiento cruzado breve (o30 min). circunstancias. del 0–2%. Los resultados iniciales de la RAETV indican que esta técnica reduce el riesgo de paraplejía aun más. .104 La implantación del endoinjerto resultó técnicamente satisfactoria en los 41 casos. aunque con ellos se han referido casos de perforación aórtica tardía. en las que 41 pacientes fueron sometidos a reparación endovascular de una lesión aórtica traumática. no se detectaron endofugas secundarias en el seguimiento.elsevierinsituciones. con un seguimiento medio de 13 meses (1–69 meses). Los pulsos periféricos han de ser registrados al comienzo y al final de la técnica. es necesario realizar una angiografía. La incidencia comunicada para la población que ha padecido traumatismos es en cambio menor. que pueden colocarse secuencialmente ajustándose mejor a la curvatura de la aorta. No se comunicó ningún caso de paraplejía. embolia por trombo en el cayado aórtico en los pacientes de más edad. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 810 Cook y Gleason Figura 3.com el 24/02/2011. Las de paraplejía varían dentro de amplios márgenes. avance inadvertido de la guía a la carótida o embolia gaseosa. ATC con reconstrucción volumétrica tras RAEVT y transposición de la arteria subclavia izquierda-arteria carótida. Obsérvese la arteria mamaria interna izquierda intacta (flecha blanca).4%) y se registró una supervivencia del 100% en los 40 pacientes restantes. La embolia distal suele afectar a pacientes de edad avanzada con ateromas difusos o producirse por trombo en el sitio de la lesión. A pesar de que se realizó cobertura de la arteria subclavia en sólo un 8% de los casos. ofrecen en ocasiones un mejor rendimiento que las endoprótesis torácicas más largas en pacientes con diámetro aórtico de menos de 24 mm. dependiendo de la técnica operatoria que se emplee. Si es posible la embolización distal. El accidente cerebrovascular se produce con una frecuencia del 3–5% en pacientes con endoinjertos torácicos.99 Posibles causas de ello son oclusión de la arteria vertebral izquierda.

6 Período de estudio (años) 20 23 18 14 11 3 5 n/a 4 8 — Reparación abierta 79 51 35 16 12 11 9 n/a n/a n/a 214 Traumatismos de grandes vasos y cardíacos Peterson et al.. 200591 Ehrlich et al....1 7.1 0 0 13. 811 .. 2009104 Recuento Abreviatura: n/a.5 17 0 0 n/a n/a n/a 5. 2002 103 101 Mortalidad RAEVT 19 15 29 15 6 18 13 12 11 41 179 Reparación abierta (%) 24.8 17 9 11 n/a n/a n/a 16...Tabla 2 Resultados operatorios de reparación abierta o RAEVT en la transección aórtica N. 2004102 Morishita et al.8 RAEVT (%) 21.8 17 18.º de casos Autores..7 12.6 0 0 0 0 0.. 200618 Lachat et al.6 RAEVT (%) 0 0 0 0 0 5. 2005100 Rousseau et al.3 0 17 23 0 0 0 4. 200592 Andrassy et al..9 5. 2006 Ott et al.5 Paraplejía Reparación abierta (%) 4 5. no aplicable. año Cook et al. 200493 Reed et al. 200612 Pacini et al.

particularmente. Los seudoaneurismas traumáticos se han venido tratando de forma similar a los aneurismas aórticos verdaderos. como caídas. que puede tener consecuencias devastadoras. su incidencia real no se conoce. La elección de la incisión ha de realizarse en función de la sospecha clínica de la localización de la lesión o de datos objetivos (arteriografía. Copia para uso personal. La incidencia total de las lesiones de grandes vasos inducidas por traumatismos penetrantes es de aproximadamente el 5%.elsevierinsituciones. o las cúspides de la válvula aórtica. presumiblemente debido a su distensibilidad y su baja presión. con el fin de prevenir posibles émbolos cerebrales. como medios diagnósticos y terapéuticos. Las bruscas elevaciones de presión que se producen en el corazón y en torno a él pueden dar lugar a interferencias en los componentes habitualmente estáticos del corazón. la mayor parte de las lesiones venosas y arteriales pulmonares pueden ser reparadas sin circulación extracorpórea. a fin de descartar un posible hemopericardio. radiografía de tórax o lugar de la hemorragia). La exanguinación producida por una lesión venosa y arterial pulmonar a uno de los hemitórax requiere reanimación con volumen masivo y traslado inmediato a quirófano. el estrecho torácico y la apófisis xifoides han de ser exploradas operatoriamente. son más fáciles de reparar con circulación extracorpórea completa y el corazón descomprimido.Documento descargado de http://www. Una vez detectadas. la estereotomía mediana ofrece un excelente acceso al corazón y los grandes vasos y puede extenderse por el hemotórax o hasta el cuello. es probable que en ocasiones eludan la detección debido a la falta de síntomas. para las heridas por arma de fuego.105 Lesión de grandes vasos distintos de la aorta La mayor parte de las lesiones de las grandes estructuras venosas y las arterias pulmonares son causadas por traumatismos penetrantes. las lesiones extensas y complejas venosas y. Es necesario insertar sondas torácicas. En consecuencia. arteriales pulmonares. lesiones por aplastamiento o detonación. y del 2%. Su reparación abierta arroja tasas de mortalidad muy bajas. debido al taponamiento pericárdico. en ocasiones. a lo largo de ambos esternocleidomastoideos. Cuando el sitio de la lesión no está claro. acompañadas por otras causas. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 812 Cook y Gleason Seudoaneurismas crónicos Los seudoaneurismas traumáticos crónicos de la aorta son poco frecuentes en la práctica clínica y. o delitos con violencia. Cuando están localizadas y son simples. Cuando se reparan lesiones venosas pulmonares es importante adoptar precauciones contra la embolia aérea. Los pacientes con elevado índice de sospecha de lesión en uno de los grandes vasos mediastínicos o con hemopericardio confirmado han de ser sometidos a esternotomía. con intervención en los casos de incremento del tamaño de los mismos o en los de desarrollo de síntomas. estas lesiones son seguidas mediante angiografía por TC. En estos vasos. para facilitar la exposición de cualquier estructura vascular en el tórax. las arterias coronarias el aparato tensor de las válvulas mitral y tricúspide.com el 24/02/2011. la lesión venosa pulmonar compleja hace necesario el pinzamiento cruzado con cardioplejía. Por el contrario. además. La subsiguiente presión intraventricular causa en ocasiones lesiones en la pared libre del corazón. limitada por las líneas medioclaviculares. Las fuerzas de compresión y desaceleración propias de las lesiones aórticas contusas son similares a las que dan lugar a lesiones cardíacas. para las heridas por arma blanca106. y debe obtenerse una ecocardiografía o una ventana pericárdica subxifoidea. los traumatismos contusos son inhabituales. los accidentes de circulación son el motivo de la mayor parte de las lesiones cardíacas de este tipo. Por lo tanto. En la actualidad. TRAUMATISMO CARDÍACO Traumatismo cardíaco contuso La ruptura cardíaca inducida por un traumatismo contuso fue ya observada y descrita por Senac en 1778. Las heridas que penetran en la «caja» torácica. Una descompresión pericárdica inmediata a menudo aporta la suficiente estabilidad como para facilitar la reparación definitiva. Los pacientes con rotura venosa central o arterial pulmonar se descompensan. el tabique ventricular. Con .

la conocida como commotio cordis. inmediata o retardada. optando por una u otra opción en función de la presencia de insuficiencia cardíaca. Un impacto en el precordio durante el período vulnerable de la repolarización (justo antes del pico de la onda T) da lugar a fibrilación ventricular o asistolia. Estas pruebas han demostrado que tienen el suficiente valor predictivo negativo para las lesiones cardíacas contusas en pacientes jóvenes. Para roturas cardíacas limitadas. con una tasa de supervivencia del 40%. o los valores de troponina sérica. disfunción cardíaca valvular o anomalías parietales. En pacientes con estudios transtorácicos subóptimos. Los pacientes estables con lesiones de grado I y II requieren una estrecha monitorización. Copia para uso personal. compromiso hemodinámico y otras lesiones asociadas. La trombosis arterial coronaria distal puede tratase de forma conservadora o mediante intervención coronaria percutánea. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y sin lesión estructural necesitan en ocasiones reparación quirúrgica. El tratamiento de pacientes con traumatismo cardíaco contuso es la mayoría de las veces dictado por la presencia de lesión estructural y compromiso hemodinámico.Documento descargado de http://www. aproximadamente el 35% presenta una lesión ventricular derecha aislada. la ETE mejora la resolución y permite detectar traumatismos aórticos. Las rupturas de la aurícula o el ventrículo derechos pueden tolerarse durante un período breve. Diez años más tarde.elsevierinsituciones. a la que. puede sobrevenir muerte súbita cardíaca. aunque pueden ser útiles como medios terapéuticos cuando existe taponamiento. el mismo autor publicó un estudio referido a 124 pacientes con lesión cardíaca penetrante. Los pacientes estables con ECG y radiografía normales no necesitan otras pruebas de imagen. mientras que en un 30% se ven afectadas más de una cavidad. La detección de la lesión cardíaca comienza con la obtención de una radiografía de tórax y un electrocardiograma (ECG). a fin de facilitar la estabilidad hemodinámica y la reparación cardíaca. es posible proceder a control digital y reparación sin de circulación extracorpórea. mientras que las de la válvula tricúspide o las pequeñas lesiones septales suelen tratarse médicamente o con cirugía diferida. Las lesiones cardíacas se clasifican en función de su potencial letal (tabla 3). Dados los avances registrados en el campo de la ecocardiografía.110 El ventrículo izquierdo resulta afectado en un 25% de los casos. El taponamiento cardíaco traumático siempre justifica la estereotomía inmediata.com el 24/02/2011. pero no intervención quirúrgica inmediata. como consecuencia de una contusión directa sobre el tórax anterior. según se ha demostrado. En ocasiones poco frecuentes. el ventrículo derecho es el más susceptible. los pacientes con hallazgos positivos en la exploración física. Para rupturas más complicadas. De los pacientes que son hospitalizados con heridas incisas. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 813 consecuencias menos dramáticas. los resultados del tratamiento de los traumatismos cardíacos penetrantes han experimentado una continua mejora. el ECG o la radiografía de tórax.111 Otras posibles lesiones son las laceraciones arteriales coronarias (más habituales en las ramas descendiente anterior . la pericardiocentesis y la ventana pericárdica no se suelen emplear en el diagnóstico. Debido a su condición portátil. Traumatismo cardíaco penetrante En 1897 Rehn109 informó de la primera reparación satisfactoria de una herida por arma blanca en el ventrículo derecho mediante suturas interrumpidas. La mayoría de las lesiones se producen en varones (95%). es necesaria la circulación extracorpórea. la elevación de la troponina aumenta sustancialmente la especificidad para las lesiones cardiacas contusas. estas fuerzas inducen también contusión miocárdica. Desde entonces.108 Aunque las evidencias no indican que la ecocardiografía sea una buena herramienta de cribado. en general. gran parte de los cuales son niños o adolescentes (78%). requieren una valoración morfológica del corazón y el pericardio. debido a su posición anterior. durante el cual el paciente puede mantenerse con vida mientras es trasladado a quirófano.107. La supervivencia es sólo del 13% y depende en gran medida del inmediato reconocimiento del cuadro y de su rápida desfibrilación. Las lesiones valvulares del lado izquierdo requieren intervención inmediata. Un nivel sérico normal de troponina I incrementa el valor predictivo negativo y. la ETE es el medio más adecuado para la detección de derrames pericárdicos.

sin taponamiento Lesión cardíaca contusa con contracciones ventriculares. aunque no se extiende a través de él. el factor determinante de la supervivencia más importante es el carácter del agente penetrante. taponamiento o herniación cardíacos Lesión cardíaca contusa con bloqueo cardíaco o cambios isquémicos y sin insuficiencia cardíaca Herida miocárdica tangencial penetrante que llega al endocardio. Sin embargo. la aurícula derecha o la aurícula izquierda Avulsión contusa del corazón Herida penetrante que produceW50% de pérdida de tejido de una cavidad II III IV V VI izquierda y diagonal). Los pacientes con lesiones cardíacas penetrantes que sobreviven al transporte están muchas veces ebrios o se muestran agresivos. la toracotomía en el servicio de urgencias puede recuperar a los pacientes con traumatismo cardíaco penetrante inestables. Aunque los servicios de urgencias prehospitalarias continúan mejorando día a día. sin insuficiencia cardíaca Laceración pericárdica contusa con herniación cardíaca Lesión cardíaca contusa con insuficiencia cardíaca Herida miocárdica tangencial penetrante que llega al endocardio. distensión de las venas del cuello y ruidos cardíacos apagados) puede ser difíciles de evaluar. El tratamiento de un paciente inestable con traumatismo cardíaco penetrante se inicia con reanimación con líquidos y traslado inmediato a quirófano. En ocasiones. incompetencia valvular pulmonar o tricuspídea. disfunción del músculo papilar u oclusión arterial coronaria distal. con taponamiento Lesión contusa o penetrante con rotura septal. Las lesiones por proyectil a menudo son de tipo completo y dan lugar a hemorragia. En ocasiones es necesaria descompresión pericárdica a fin de conseguir la estabilidad suficiente para proceder al transporte. incompetencia valvular pulmonar o tricuspídea. Parece razonable efectuar esta técnica en casos en los que el paciente ingresa en urgencias con signos vitales pero a continuación entra en parada cardíaca. disfunción del músculo papilar u oclusión arterial coronaria distal. sostenidas (W5 latidos/min) o multifocales Herida contusa o penetrante con rotura septal. Las heridas penetrantes grandes de velocidad lenta y las lesiones por proyectil de alta velocidad son a menudo mortales.elsevierinsituciones. por lo que los signos clásicos de taponamiento cardíaco (tríada de Beck con hipotensión. Copia para uso personal. la aurícula derecha o la aurícula izquierda Lesión contusa o penetrante con oclusión de la arteria coronaria proximal Perforación contusa o penetrante del ventrículo izquierdo Herida estrellada cono50% de pérdida de tejido en el ventrículo derecho. se prohíbe la transmisión de este documento por cua 814 Cook y Gleason Tabla 3 Escala de lesión cardíaca de la American Association for the Surgery of Trauma Grado I Descripción de la lesión Lesión contusa con anomalías electrocardiográficas menores Herida pericárdica contusa o penetrante sin lesión. aunque no se extiende a través de él. La identificación de las lesiones cardíacas penetrantes en pacientes . taponamiento y shock. que facilite el paso de una pinza de punta roma al pericardio con el fin de efectuar una descompresión inmediata. la toracotomía en urgencias presenta limitaciones significativas en lo que respecta a la exposición de la lesión y a la experiencia del cirujano.Documento descargado de http://www. Puede practicarse una incisión de 3–4 cm inmediatamente a la izquierda de la apófisis xifoides.com el 24/02/2011. la lesión valvular y las comunicaciones intraventriculares. con insuficiencia cardíaca Lesión contusa o penetrante con insuficiencia de las válvulas aórtica o mitral Lesión contusa o penetrante del ventrículo derecho.

las heridas por arma de fuego registran una mortalidad del 84% mientras que las infligidas por arma blanca presentan una del 35%. Tras la reparación cardíaca ha de realizarse una completa exploración del resto del mediastino.117 En lo que respecta al mecanismo de lesión. respectivamente. durante el transporte y a la llegada. por lo que no sangran activamente. la lesión cardíaca penetrante en un paciente hemodinámicamente estable justifica la esternotomía y la exploración. los pronósticos comunicados tras el tratamiento de lesiones cardíacas penetrantes han resultado ser variables. Un análisis retrospectivo del Kings County Hospital de Nueva York puso de manifiesto un excelente valor predictivo negativo. el de la derivación cardíaca izquierda para reconstrucciones abiertas y el desarrollo de endoprótesis aórticas torácicas para reparación endovascular.elsevierinsituciones. taponamiento. el taponamiento pericárdico a la presentación no resultó predictivo del pronóstico.Documento descargado de http://www. que a menudo están lesionadas aunque presentan un estado de espasmo. La mortalidad de las lesiones cardíacas traumáticas continúa siendo alta. incluyendo visualización de los espacios pleurales. es necesario el uso de un abordaje multidisciplinar para . entre los que se cuentan los diferentes sistemas de transporte.112–116 Dicha variabilidad depende de numerosos factores. empleando una combinación de ecocardiografía transtorácica y TC torácica. se prohíbe la transmisión de este documento por cua Traumatismos de grandes vasos y cardíacos 815 hemodinámicamente estables resulta en general más compleja. las arterias mamarias.com el 24/02/2011. respectivamente. La mayoría de las laceraciones se reparan con suturas de polipropileno con parches. A diferencia de lo determinado en los análisis retrospectivos previos. aunque sin afectarla. las heridas más complejas requieren injerto parcheado con pericardio autólogo o de bovino. 76 y 91%. la mayor parte de las lesiones arteriales coronarias justifican el injerto de derivación. Las lesiones de grados IV. en tanto que en las AD y las ventriculares derechas la mortalidad es del 63 y el 49%. Un informe indica que los índices fisiológicos sobre el terreno. La elección del momento de la operación se basa en el estado hemodinámico y la presencia de otras lesiones que suponen un riesgo vital inmediato. En las infrecuentes ocasiones en las que una laceración del miocardio es directamente adyacente a una arteria coronaria. El control digital inmediato de las lesiones hemorrágicas facilita la reanimación y la estabilidad hemodinámica. V y VI registran una mortalidad del 56. se ha de proceder sin dilación a esternotomía media. La ETE simultánea resulta útil para la valoración de la función y la patología intracardíaca. a no ser que la función ventricular se vea sustancialmente comprometida. y el mecanismo de lesión correlacionado con la escala de lesión cardíaca de la AAST (v.112 Si se identifica por medios no invasivos. La morbilidad y la mortalidad continúan siendo significativas. Una vez en el quirófano. el pericardio posterior y. dado que este tipo de cuado cuadros se presentan a menudo en asociación con otras lesiones graves. El injerto de derivación coronaria para traumatismos suele realizarse sin circulación extracorpórea. Las lesiones penetrantes auriculares y ventriculares izquierdas registran una mortalidad del 77 y el 80%. tabla 3). RESUMEN El diagnóstico y tratamiento de los traumatismos aórticos y cardíacos han evolucionado en paralelo a las tecnologías diagnósticas e intervencionistas. En los últimos 30 años. una sutura de colchonero horizontal puede hacerse pasar bajo la coronaria para cerrar por completo el defecto sin incorporar a la arteria a la reparación. La lesiones cardíacas que dan lugar a hemorragia. Excepto en lesiones arteriales coronarias distales. isquemia miocárdica o lesión intracardíaca estructural requieren intervención quirúrgica inmediata. Otros factores predictivos de la mortalidad son la incapacidad para restaurar un ritmo sinusal normal y la necesidad de pinzamiento cruzado aórtico. Copia para uso personal. específicamente. La capacidad de tratar lesiones aórticas contusas con seguridad y eficacia ha mejorado significativamente con el uso preoperatorio del tratamiento de contrapulsación. Colectivamente. En ocasiones. el alcance y el mecanismo de la lesión y la presencia de otras lesiones asociadas. para evaluar a pacientes estables con sospecha de lesión. son los factores predictivos más importantes del pronóstico.

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