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en cirugía ortognática
Birbe Foraster,
Joan
Correspondencia
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Birbe Foraster J, Serra Serrat M. Ortodoncia en cirugía ortognática
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A B C
Figura 1. Mediciones utilizadas para evaluar la posición horizontal y angulación de los incisivos. Las mediciones angulares repre-
sentan la inclinación de los incisivos respecto sus bases apicales. Las mediciones en milímetros representan la posición del cuerpo
del incisivo en relación al límite anterior de sus bases apicales. Las mediciones que se presentan son tendencias centrales.
A. Clase I. Con relaciones interincisales y de los incisivos con base craneal y plano mandibular normales. B. Clase II. Patrón de
compensación dental típico en clases II. C. Clase III. Patrón de compensación dental típico de clases III.
horizontal (anteroposterior) final del tivas bases apicales, es decir el incisivo dad postoperatoria, tendencia de los
incisivo central inferior se hace te- superior con sella-nasion (entre 100 y incisivos a volver a su posición inicial,
niendo en cuenta tres factores: 110 grados) y el incisivo inferior con el comprometer el estado periodontal
1) angulación incisal pre-quirúrgica, plano mandibular (87 y 99 grados). (pérdida de hueso alveolar y dehis-
2) apiñamiento dental (o diaste- Otras mediciones importantes15 son cencia o pérdida de encía adherida)16,
mas) en la parte anterior de la denti- las que relacionan la posición de los y crear un soporte labial inapropiado.
ción, y incisivos con los límites anteriores de Para una buena estabilidad a largo
3) severidad de la curva de Spee sus respectivas bases apicales, es decir plazo, la inclinación del incisivo central
(que describiremos en el apartado de el incisivo superior con la línea nasion- mandibular post-tratamiento debe
análisis dental vertical). punto A (4 mm y 19 grados) y el inci- ser de unos 90 (±3) grados con res-
Al tomar decisiones respecto la sivo inferior con la línea nasion-punto pecto al plano mandibular17. Los incisi-
posición horizontal del incisivo cen- B (4 mm y 25 grados) (Fig. 1). Estas vos superiores permiten una mayor
tral inferior, el ortodoncista debe con- mediciones se hacen en milímetros y flexibilidad en su posición, a veces
siderar la posición de los incisivos en en grados para determinar la posición ligeramente alejada de las normas
relación al proceso alveolar, a la base y la inclinación de los incisivos. Típica- cefalométricas. Sin embargo, deberá
apical, y a la relación entre los incisivos mente estos valores están alrededor respetarse el grosor del hueso alveolar
inferiores y los superiores. La posición tanto en clases II como clases III (Fig. donde se hospedan los incisivos supe-
del incisivo central inferior es un fac- 1A y 1B). Una vez analizada la posición riores. La inclinación del incisivo cen-
tor clave en el plan de tratamiento e inclinación inicial horizontal de los tral inferior aumentará durante la
ortodóncico14. Las referencias cefalo- incisivos, debemos planificar un trata- ortodoncia pre-quirúrgica si existe
métricas ayudan a determinar la posi- miento que gire en torno a la posición apiñamiento y como efecto secunda-
ción horizontal y la inclinación incisal. e inclinación ideal que nos plantee- rio (muchas veces no deseado) al tra-
La angulación incisal se puede medir mos como objetivo de tratamiento. tamiento de las sobremordidas ante-
relacionando el eje de los incisivos Una posición horizontal inapropiada riores. Para evitar una excesiva inclina-
superiores e inferiores con sus respec- del incisivo puede propiciar inestabili- ción y/o posición del incisivo inferior
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A B
Figura 2. Planos de oclusión. A. Curva de Spee muy profunda con disparidad linear vertical.
B. Curva de Spee nivelada tras tratamiento ortodóncico.
se puede solucionar el apiñamiento de masa dentaria entre la arcada supe- más de 7 mm a menudo requieren un
dental de distintas maneras: rior y la inferior puede resolverse apli- tratamiento ortodóncico con extrac-
1) Cuando la discrepancia oseoden- cando mayor torque en los incisivos o ciones19.Los premolares son los dientes
taria o apiñamiento es inferior a 5 mm, a menudo vía un ligero (0,5 mm) talla- que más a menudo se extraen. En
es adecuado hacer una reducción do mesiodistal de los incisivos con general, la extracción de los primeros
interproximal del esmalte mediante exceso de material dental. La expan- premolares está indicada en pacientes
cintas abrasivas. Este será el trata- sión dento-alveolar ortodóncica o con gran apiñamiento anterior, pro-
miento de elección cuando existe una movimientos laterales de los dientes trusión de incisivos, y/o con un sopor-
discrepancia de Bolton indicando dentro del proceso alveolar permiten te labial excesivo. En estos casos se
exceso de material dentario en la arca- ganar pequeñas cantidades de espa- requiere de una biomecánica de máxi-
da inferior respecto a la arcada supe- cio. Esta expansión no debe ser supe- mo anclaje. La extracción de los
rior. Sheridan18 señala que la reducción rior a los 2 o 3 mm. La cantidad de segundos premolares está indicada
del esmalte interproximal, tanto en el expansión dento-alveolar se ve limita- cuando existe apiñamiento en la zona
sector anterior como en el posterior da por la ínfima cantidad de hueso media de la arcada dental, y la posi-
resuelve discrepancias en la arcada alveolar existente en las superficies ción de los incisivos superiores y el
dental de entre 4 y 8 mm. Antes de bucales. Esto es importante puesto soporte labial es adecuado. También
realizar una reducción selectiva inter- que la corrección ortodóncica del api- deberá considerarse en casos de
proximal todo clínico deberá realizar ñamiento, sin extracciones, va a anclaje posterior mínimo o moderado.
un análisis de las dimensiones mesio- aumentar el ángulo incisal hacia vesti- Después de las extracciones, los dien-
distales de los dientes superiores e bular y llevará los incisivos a una posi- tes de la zona media de la arcada se
inferiores para averiguar si existe dis- ción horizontal más avanzada respecto distalizan para crear el espacio necesa-
crepancia entre ellos (análisis de Bol- a sus estructuras de sostén. Es nece- rio para la corrección del apiñamiento
ton o análisis de Peck y Peck). Si existe sario hacer extracciones cuando la anterior y la inclinación de los incisivos
discrepancia dental entre la arcada cantidad de apiñamiento a tratar inferiores. Debemos utilizar técnicas
superior y la inferior y no la tratamos, exceda la capacidad de albergar dien- de control de anclaje para controlar la
no será posible obtener un óptimo tes en la arcada dental, y/o cuando los posición anteroposterior de los incisi-
resalte ni sobremordida, ni coincidirán incisivos estén demasiado inclinados vos mientras cerramos los espacios
las líneas medias cuando los caninos se hacia vestibular. Como regla general, dejados por las extracciones. Cuando
encuentren en clase I. La discrepancia discrepancias en la arcada dental de el espacio creado en la zona media de
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C D
Figura 3. Vista pre-tratamiento de un paciente con mordida abierta que requiere una impactación maxilar por segmentos.
Nivelado ortodóncico pre-quirúrgico. Nivelado independiente de los segmentos anteriores y posteriores con arco fijo en escalón.
La corrección quirúrgica se hará mediante una impactación diferencial.
A. Derecho. B. Frente. C. Izquierdo. D. Oclusal.
la arcada persiste una vez resuelto el proporcionadamente grande. Las dis- forma de la arcada, causando asime-
apiñamiento y una vez conseguida tintas posibilidades terapéuticas para trías y pérdida de la línea media. A
una correcta posición horizontal de los cerrar estos espacios incluyen la utili- menudo es mejor mantener o recu-
incisivos, el espacio restante se cerrará zación de técnicas ortodóncicas, qui- perar el espacio para hacer una reha-
mesializando los dientes posteriores; rúrgicas, y prostodóncicas, depen- bilitación prostodóncica posterior (ver
es decir, perdiendo anclaje en los seg- diendo de nuevo de la posición hori- el apartado sobre la simetría de la
mentos posteriores. zontal de los incisivos, la cantidad de línea media).
Los diastemas interdentales pue- espacio disponible, la simetría dento- Típicamente el patrón de extrac-
den ser causados por la ausencia de alveolar y las necesidades estéticas. El ciones en una clase II quirúrgica es 15,
dientes (oligodoncia), disminución del cierre de un diastema sin un buen 25,34 y 44, distalizando por mesial de
tamaño natural dental (microdoncia) anclaje debido a la pérdida unilateral 34 y 44 y mesializando por distal de
o la existencia de un hueso basal des- de un diente puede distorsionar la 15 y 25.
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tro incisivos inferiores y 150g para los debemos estudiar la relación dentola- centrales o por el punto medio del dias-
incisivos superiores. La nivelación bial en la mandíbula. Típicamente el tema existente. Ambas líneas medias
ortodóncica de la curva de Spee pue- labio inferior en reposo se encuentra pueden hacerse coincidir ortodóncica-
de afectar a la posición horizontal de aproximadamente en el mismo nivel mente (dental) o quirúrgicamente
los incisivos inferiores. Para evitar vertical que el borde incisal del incisi- (esquelético). La línea media facial se
excesivo avanzamiento (posición hori- vo inferior. Si los dientes del sector puede obtener clínicamente a través
zontal) e inclinación anterior de los anterior mandibular son demasiado de diversas referencias de la cara del
incisivos, el arco de intrusión deberá visibles debido a una excesiva erup- paciente. La línea media seleccionada
atarse con mucha firmeza por distal ción de los mismos, podemos intruir- como objetivo del tratamiento debe
del segmento posterior. La curva de los ya sea mediante mecánicas orto- ser coincidente o en un margen no
Spee y la curva de compensación dóncicas intrusivas o bien quirúrgica- superior a los 2 mm con la línea media
(curva de la arcada superior) pueden mente mediante una osteotomía facial para obtener un resultado estéti-
presentarse de forma convexa o anterior subapical mandibular. Consi- camente aceptable. Las bases apicales
invertida, muchas veces debida a deraremos dentro de la normalidad mandibulares y maxilares se evalúan en
mordidas abiertas anteriores de ori- un diastema interlabial de hasta 4 mm un trazado cefalométrico postero-
gen esquelético. Podemos nivelarlas cuando la mandíbula se encuentra en anterior. El punto en medio de las raí-
con una combinación de ortodoncia y posición céntrica y los labios están en ces incisales se contempla como la línea
cirugía (fig. 3A). Esto implica un nive- reposo20. Normalmente los pacientes media basal apical para la arcada res-
lado por segmentos ortodóncico pre- con incompetencia labial tienen una pectiva. Trazando una línea perpendi-
quirúrgico en el cual los segmentos dimensión vertical aumentada. cular a cada uno de estos puntos con el
maxilares anteriores y posteriores son Esqueléticamente podemos medir el plano oclusal frontal se puede valorar la
corregidos de forma independiente y balance en la altura facial con la razón discrepancia relativa de las líneas
la disparidad entre la oclusión anterior nasion-espina nasal anterior con espi- medias apicales. La simetría de la arca-
y posterior se mantiene usando un na nasal anterior-gnation. Esta razón da dental a nivel de línea media y
escalón en el alambre de la arcada debería ser aproximadamente 0,8:1,0. región canina debe corresponder con la
(fig. 3B). En el momento de la cirugía La valoración del balance facial a nivel simetría facial y apical. Cuando la línea
(fig. 3C), el escalón es eliminado gra- de partes blandas se lleva a cabo ana- media dental está desviada con respec-
cias a una impactación diferencial de lizando el ratio glabela-subnasal con to a la línea media apical, ésta se puede
los segmentos óseos maxilares. El subnasal-menton. Esta relación de- corregir ortodóncicamente moviendo
análisis dental vertical también debe bería ser aproximadamente de 1:1. En el incisivo. Según la discrepancia en la
incluir una evaluación de la relación general la ausencia de balance en la longitud de la arcada dental, y la angu-
dentolabial, del diastema interlabial, y altura facial se debe a un problema lación de los incisivos, para alinear las
de la altura facial anterior vertical. La vertical maxilar que en el adulto se líneas medias puede ser necesario
relación dentolabial se evalúa cefalo- corrige de una forma más estable y hacer extracciones unilaterales o crear
métricamente trazando la distancia predecible con un tratamiento combi- espacios interdentales unilaterales para
desde estomion superior hasta borde nado de ortodoncia y cirugía restaurar la simetría. Si la línea media
incisal superior con los labios en repo- . apical es significativamente discrepante
so. Los pacientes con signos de exce- C) Simetría de la arcada con respecto a la línea media facial o
so vertical maxilar, con sonrisa gingi- dental y facial dental es mejor tratar quirúrgicamente
val o exposición excesiva (más de 10 La selección de la línea media de el problema esquelético subyacente.
mm) de los incisivos superiores son referencia se basa en un detallado aná- Para obtener una corrección ideal de
buenos candidatos para una impacta- lisis de las líneas medias dentales, facia- una asimetría facial, los incisivos maxila-
ción superior del maxilar. Cuando les, y apicales. Las líneas medias maxila- res y mandibulares deberían alinearse
consideremos la forma de corrección res y mandibulares se definen por el con la línea media apical pre-quirúrgica-
de la curva de Spee muy acentuada contacto interproximal de los incisivos mente.
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A B
C D
Figura 5. Discrepancia transversal. Mordida cruzada esquelética compensada por un torque bucolingual de molares maxilares.
Rotación de molares maxilares debida a fuerzas funcionales contra maxilar constreñido. Resaltar la posición inferior de la cúspide
palatina y la posición elevada de las cúspides bucales.
D) Análisis dental trans- riores debe seguir una curva bucolin- flada por el movimiento dental com-
versal gual plana o bien su eje axial no debe- pensatorio (fig. 5A). Esta situación se
Para valorar pre-quirúrgicamente la rá exceder los 2º. Cuando a pesar de debe a la acción de unas fuerzas mas-
dimensión transversal a nivel esqueléti- existir una correcta inclinación axial de ticatorias de una arcada dental mandi-
co debemos hacer un análisis de los dientes posteriores existe una mor- bular ancha contra una arcada dental
modelos (con la ayuda de un articula- dida cruzada nos encontramos con maxilar constreñida. La inclinación axial
dor semiajustable) en clase I. Por ejem- una discrepancia transversal esqueléti- de los dientes maxilares posteriores se
plo, un paciente con una clase III ca. Si los dientes posteriores presentan adapta de forma que la cúspide palati-
esquelética y una mordida cruzada un torque bucolingual excesivo, ten- na queda en una posición más inferior
posterior bilateral puede experimentar dremos un componente dentoalveolar con respecto a sus cúspides bucales
una mejora de su déficit relativo trans- de la mordida cruzada que deberemos que quedan elevadas (fig. 5B). La
versal de forma espontánea al colocar tratar ortodóncicamente. Si no se expansión palatina rápida no quirúrgica
los modelos en relación de clase I. La identifica, podemos tener una mordida es ideal cuando la maduración ósea del
inclinación axial de los dientes poste- cruzada de origen esquelético camu- paciente lo permite. Para conocer la
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o tres meses antes de la cirugía realiza- resultado es haciendo una expansión mos fuerzas elásticas con un arco sec-
mos un montaje en articulador de los quirúrgica maxilar. cionado de poco calibre, éste se
modelos de estudio para determinar si deformará y ejercerá fuerzas incontro-
la ortodoncia realizada ha logrado los
objetivos pre-quirúrgicos de trata-
Tratamiento ortodóncico ladas sobre los dientes. Para evitarlo,
debemos utilizar un arco rectangular
miento. El análisis de los modelos de muy rígido de 0.018 x 0.025 pulgadas
estudio nos puede servir para detectar postquirúrgico. Finaliza- o más grueso (dependiendo del tama-
discrepancias transversales que hayan ño de la ranura del bracket). Usaremos
pasado desapercibidas, interferencias ción y retención este arco pre-quirúrgicamente y se
anteriores, y oclusiones en trípode mantendrá durante la fase de cicatri-
(contacto únicamente entre incisivos y En el postoperatorio inmediato el zación, unos 6 meses. La aplicación de
molares) causadas por una nivelación tratamiento ortodóntico se basa en la fuerzas elásticas intermaxilares en
de la curva de Spee inadecuada. La utilización de elásticos ligeros. Los arcos redondos o de poco calibre jun-
evaluación del caso en esta fase nos objetivos de la colocación de elásticos to con la fuerza desarrollada por una
determinará la necesidad de realizar inmediatamente tras la cirugía son: musculatura en una nueva posición
más ortodoncia pre-quirúrgica. Justo - Estabilizar la nueva posición qui- puede afectar de forma adversa la
antes de la cirugía realizamos un nuevo rúrgica. posición de los dientes. La experiencia
análisis de los modelos de estudio para - Facilitar una guía funcional a la clínica indica que la mayoría de los
ver si hemos logrado un perfecto ali- nueva relación intermaxilar. casos de cirugía ortognática requieren
neado de la arcada dental con especial La aplicación de fuerzas elásticas un tratamiento ortodóntico total de
atención a las inclinaciones axiales de intermaxilares tras la cirugía debe 18 a 26 meses. En los casos en que se
los dientes anteriores y posteriores con comunicarse al paciente desde el hacen extracciones o expansiones
los modelos en clase I. Unos incisivos momento en que se inicia el trata- maxilares rápidas asistidas quirúrgica-
maxilares demasiado palatinizados o miento ortodóntico. La colocación de mente, la preparación ortodóncica
un nivelado incompleto del plano de ganchos quirúrgicos en el arco rectan- pre-quirúrgica suele ser de unos 12
oclusión, impedirían una correcta colo- gular facilita el manejo de los distintos meses. Existe un mayor riesgo de reci-
cación de los maxilares en clase I segmentos óseos en el momento de la diva si se retiran los brackets antes de
durante la cirugía. Asimismo, la exis- cirugía y después para la inserción de los 6 meses post-quirúrgicamente23-24.
tencia de contactos dentales inapro- los elásticos intermaxilares posquirúr- Al acabar los casos de cirugía ortogná-
piados (tripodización) en la oclusión gicos. Estas fuerzas elásticas (en gene- tica, se suelen usar dos tipos de apara-
pre-quirúrgica puede conllevar inesta- ral menores de 225 gr) deben aplicar- tos. La selección de uno u otro se hará
bilidad inmediatamente tras la cirugía se de forma consistente tras la cirugía. según la maloclusión inicial y de forma
con el subsiguiente riesgo de hacer En general se necesitan fuerzas verti- a equilibrar las fuerzas oclusales. Si la
una recidiva de la maloclusión. La com- cales con un pequeño componente maloclusión original se asociaba a una
pensación dental a nivel de los sectores anteroposterior según la maloclusión fuerza excesiva de la musculatura
anteriores, ocultando discrepancias inicial. La corrección quirúrgica se intraoral, el aparato de elección es un
transversales puede contribuir a la cre- refuerza con la aplicación de fuerzas posicionador dental (aparatología fun-
ación de mordidas abiertas anteriores y elásticas. Si el paciente presenta un cional). Los pacientes con maloclusio-
posteriores. La expansión palatina rápi- arco cortado tras la cirugía, por ejem- nes y musculatura intraoral potente
da no quirúrgica es ideal cuando la plo porque se ha hecho una cirugía suelen tener planos mandibulares
edad del paciente es apropiada. Para maxilar segmentada, éste será reem- grandes, excesos verticales maxilares,
pacientes esqueléticamente maduros plazado inmediatamente tras retirar la mordidas abiertas, protrusión de incisi-
con dimensiones transversales más férula quirúrgica, por un alambre con- vos, musculatura perioral hipotónica, y
bien fuera de estos estrechos límites, la tinuo para que dé estabilidad a los suelen tener hábitos como succión del
mejor forma de asegurar un buen segmentos oseo-dentarios. Si aplica- pulgar o interposición de la lengua. La
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aplicación de fuerzas funcionales ejer- ño, sobremordida profunda y muscu- corrección de las discrepancias dento-
cidas por la musculatura de la mastica- latura perioral potente. esqueléticas. Este artículo facilita las
ción en un posicionador dental, suele bases para una buena comunicación
permitir un buen control de la recidi-
va. En los pacientes con un desarrollo
Conclusión entre profesionales de forma que opti-
micemos el tratamiento de las defor-
vertical normal o corto pre-tratamien- midades dentofaciales. Los resultados
to es preferible la aplicación de rete- Hemos discutido los principios de satisfactorios en tratamientos combi-
nedores convencionales cementados diagnóstico ortodóncico y de los nados de ortodoncia y cirugía ortogná-
o retenedores removibles tipo Hawley. movimientos dentales en pacientes de tica dependen no sólo de un buen
Las características típicas de las situa- cirugía ortognática. La experiencia diagnóstico y tratamiento de la defor-
ciones esqueléticas en las que predo- refleja que los esfuerzos coordinados midad dentofacial que tratamos, sino
mina la musculatura extraoral son: entre el equipo de ortodoncia y el de también de una buena integración de
altura facial vertical corta, déficit maxi- cirugía maxilofacial son los que permi- los conocimientos entre los profesio-
lar vertical, plano mandibular peque- ten obtener un buen resultado en la nales implicados en su tratamiento.
Bibliografía recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del
siguiente modo: *de interés **de especial interés.
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