OBRA:

El representante de la empresa que va a desarrollar su actividad en la obra de referencia,

comunica al Coordinador de Seguridad y Salud durante la ejecución de la obra, que los
trabajadores, abajo reseñados, actuarán en la obra, bajo mi responsabilidad, ya que poseen
información y formación preventiva, utilizarán los epi,s y cumplirán las normas de seguridad
indicadas en el Plan de Seguridad y Salud.

El abajo firmante se compromete a actualizar dicha relación, en el momento que se produzcan

cambios en la misma.

LISTADO DE TRABAJADORES AUTORIZADOS EMPRESA

Fdo.: Fecha:

Cargo: