Entrevista – Ficha Psicológica

1. Identificación personal
Nombres y apellidos: ______________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Edad: _____________ sexo: _____ Fecha de Nacimiento: __________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Parto: Normal: ___ cesárea: ____ Inducido: ____ Prematuro: _________________________
Estado civil: _______________religión:______________ Teléfono: ___________________
Escolaridad: ________________________________ Profesión: _____________________
Número de hijos: ________________________vive con: __________________________
Si es menor de edad, vive con: ________________tiene hermanos: ¿Cuántos?_____
Nombre de la Madre: ________________________________________________________
Nombre del Padre: __________________________________________________________
En caso de emergencia llamar a: Teléfono: ____________________

2. Motivo de consulta: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. Historia del Problema Actual: ________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Queja Principal:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Antecedentes Patológicos:
A. Antecedentes familiares
____________________________________________________________

B. Historia médica anterior

_____________________________________________________________

Evaluación de las esferas

6. Esfera Familiar:
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
7. Esfera Escolar:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Esfera Emocional:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Esfera social:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Genograma
Observaciones:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Fecha de la entrevista: _________________________________________________

Nombre del entrevistador: ______________________________________________

Firma: ______________________________

Psicólogo Encargado
Practicante
Examen Mental

INICIALES PX: _______________MES: ________________EXPEDIENTE NO.

APARIENCIA GENERAL, ACTITUD Y FORM ASOCIACION Y FLUJO DE IDEAS, CARACTERISTICAS

A DE SER DEL LENGUAJE

Afable Lenguaje coherente

Retraído Lenguaje incoherente
Desafiante Circunstancialidad
Hostil
No habla CONTENIDO DE IDEAS
Ansioso
Accesible Ideas homicidas
Evasivo Ilusiones
Desdeñoso Ideas suicidas
Indeciso Otros
Auto despreciativo SENSURUM
Limpieza
Arreglo personal Orientado en persona
Orientado en lugar
ESTADO DE Orientado en tiempo
CONCIENCIA INTELIGENCIA

Alerta Conceptual
Obnubilado Pensamiento concreto
Confuso Pensamiento abstracto
Desconcertado Juicio
Introspección (Insight)
ESTADO DE ÁNIMO Y EMOCION PREVALENTE
MEMORIA
Eufórico
Alegre Reciente
Exaltado Remota
Deprimido SINTOMAS ESPECIALES DE DEPRESION
Triste
Decaído Pérdida de apetito
Apático Pérdida de peso
Inapropiado Disminución de la libido
Apropiado Dificultad para conciliar
Oscilación adecuada el sueño
Restringido poco profundo
Plano Se despierta temprano
Se siente cansado
ACTIVIDAD MOTORA Falta de interés en
Actividades que antes
Actividad aumentada le interesaban
Actividad disminuida
Manierismos Prefiere no levantarse
Tics Sensación de angustia
Posturas peculiares Sensación de irritabilidad
Hace muecas Sensación de no ser
Normal querido
Arreglo personal Sensación de desesperanza
Sensación de desvalidez
Otros
FECHA_________FECHA_________FECHA___________FECHA__________FECHA__________ FECHA_________
FECHA___________ FECHA_______ FECHA_________ FECHA__________
SINTESIS:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 NOTA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:__________________________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE:_______________________________________GRADO:_______________

FECHA HORA ACTIVIDAD