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Gofin y Rosa Sobre APS
Gofin y Rosa Sobre APS
LA ORIENTACIÓN COMUNITARIA
5. ¿Qué medidas se requieren para dar continuidad a) una población definida, con base geográfica o
a la vigilancia sanitaria de la comunidad y para con ciertas características comunes —como los
evaluar los cambios en su estado de salud? alumnos de una escuela, los trabajadores de una
fábrica o los afiliados a una clínica o centro de
Las respuestas a estas preguntas permiten salud—; en todos los casos abarca a todos los
hacer una clara distinción entre la medicina comu- miembros de la población;
nitaria y la mera localización de los servicios de b) una clínica de APS;
salud en la comunidad. La confusión de estos dos c) un equipo multidisciplinario, según los recursos
conceptos ha dificultado la comprensión del al- disponibles;
cance de la medicina comunitaria. d) acceso libre a los servicios, sin barreras econó-
micas, fiscales, de género, religiosas, culturales o
políticas;
LA ATENCIÓN PRIMARIA ORIENTADA e) un equipo de trabajo que conjugue habilidades
A LA COMUNIDAD clínicas, epidemiológicas y de ciencias sociales y
del comportamiento;
La APOC (conocida en inglés como Community- f) la movilización del equipo de trabajo fuera de
Oriented Primary Care, COPC) es un modelo prác- las instalaciones de la clínica para poder evaluar
tico cuyo propósito es racionalizar, organizar y directamente los determinantes físicos y sociales
sistematizar los recursos sanitarios existentes me- de la salud y los recursos microambientales y
diante intervenciones que reflejan los principios comunitarios; y
contenidos en la Declaración de Alma-Ata (3–5). g) la participación comunitaria (individual y colec-
El modelo de APOC surgió en la década de tiva) en las actividades del cuidado y mejora de
1940, como una extensión de la medicina familiar, la salud; el comportamiento, las actitudes y las
gracias al trabajo de dos médicos de familia, S. L. creencias están estrechamente relacionados con
Kark y E. Kark, en una zona rural de Sudáfrica. Los las decisiones de las personas respecto a su
conceptos básicos y la metodología se desarrollaron salud.
gracias a la aplicación conjunta de la epidemiología
y de las ciencias sociales y del comportamiento. La Este enfoque hace posible que el equipo de
aplicación de esta modalidad de APS en Sudáfrica salud conozca a los miembros de la comunidad de
quedó interrumpida por la política de apartheid, lo los que es responsable. La población cubierta cons-
que resalta la relación existente entre la dimensión tituye el denominador a partir del cual se calcula-
de justicia social de este modelo y el ambiente polí- rán las tasas de enfermedades y de cobertura y se
tico en el que se aplica. Posteriormente, en el Centro realizará el monitoreo demográfico.
de Salud Comunitaria de la Escuela de Salud Para cumplir con sus objetivos, la APOC ne-
Pública y Medicina Comunitaria de Hadassah y la cesita compartir sus acciones con otros sectores me-
Universidad Hebrea de Jerusalén, en Israel, se con- diante una coordinación intersectorial, ya que los
tinuó desarrollando el marco conceptual y metodo- servicios de salud no pueden responder por sí solos
lógico de la APOC (6). a todas las necesidades de la población.
La APOC es un proceso continuo en el cual se
implementa la atención primaria en una población
determinada según sus necesidades de salud, me- El proceso de desarrollo de la APOC
diante la integración planificada de las acciones de
salud pública y la práctica de la atención primaria (7). La APOC es un proceso continuado y siste-
Los servicios de APOC se responsabilizan por mático y cuenta con las siguientes etapas:
la salud (y sus determinantes) de todos los miem-
bros de la comunidad (8), tanto de los que utilizan Definición de la comunidad. Se debe determinar
sus servicios como de los que no los utilizan. Esta es la población de la que cada servicio de APS es res-
la diferencia con respecto a la atención primaria tra- ponsable. En poblaciones urbanas o en zonas peri-
dicional orientada a la curación, que solo responde féricas, la movilidad de la población y la presencia
a la demanda y al tratamiento de los síntomas y las de personas indocumentadas, por ejemplo, dificul-
enfermedades. tan llegar a una definición de la población diana, ya
que miembros de una comunidad pueden asistir a
más de un servicio de salud en su área o en áreas
Los elementos principales de la APOC vecinas. La caracterización de la estructura física,
demográfica y social de la comunidad y de los ser-
La estructura de la APOC comprende varios vicios disponibles en ella, así como el estudio de las
elementos y condiciones, como: necesidades de salud, se deben realizar con los
datos reales existentes, ya sean cuantitativos o cua- comunidad se miden los determinantes físicos, bio-
litativos. Sin embargo, uno de los desafíos en esta lógicos, psicológicos y sociales del problema selec-
etapa es la ausencia de datos, su poca actualización cionado y su distribución. Una característica del
o la falta de coincidencia con la población diana. En modelo APOC es que para este diagnóstico se ana-
algunos casos se debe analizar si los datos existen- liza en profundidad solamente el problema de
tes son aplicables a una comunidad determinada y salud escogido como prioritario.
si se deben extrapolar.
En los últimos años se ha logrado un mayor Implementación de programas de salud comuni-
acceso a la información electrónica, tanto de datos taria. En esta etapa se toman en cuenta los elemen-
como de mapas que reflejan las características espe- tos físicos, mentales y sociales del problema de
cíficas de un territorio. Por ejemplo, los programas salud seleccionado. En lo posible se deben abarcar
basados en sistemas de información geográfica per- todas las etapas de la historia natural de la en-
miten representar la distribución de los pacientes y fermedad y se deben integrar las funciones de pro-
eventos en un área y conocer el grado de penetra- moción, prevención, diagnóstico, tratamiento y
ción de los servicios de salud en la población (9). La rehabilitación.
información obtenida en esta etapa se utiliza como
base para el análisis de los principales problemas de Vigilancia del programa. Esta etapa comprende
salud y como insumo para la etapa siguiente. no solo el monitoreo de las actividades y la vigilan-
cia demográfica para detectar cambios en la
Decisión de las prioridades. Una de las caracterís- población diana, sino también el seguimiento de la
ticas del modelo de APOC es que en él se selecciona evolución del estado de salud de la población du-
un problema o conjunto de problemas de salud me- rante las acciones del programa.
diante el análisis de las prioridades. Para ello se
deben tomar en cuenta los siguientes elementos Evaluación del impacto y la eficacia del programa.
(10): Esta es una parte integral del servicio prestado a la
población que puede realizarse mediante una re-
• la importancia relativa del problema de salud visión o un ensayo del programa (11). La revisión
(magnitud, gravedad e impacto económico); (estado “antes y después”) parte del supuesto de
• la factibilidad de una intervención (recursos, con- que la intervención es beneficiosa, mientras que el
formidad con la política en salud e interés del per- ensayo evalúa su posible eficacia, por lo que re-
sonal sanitario); quiere un grupo de control y mayores recursos.
• la eficacia prevista de la intervención (evidencia
de la eficacia y factores locales relacionados con Análisis de la nueva situación. Mediante este “re-
ella); examen” se decide si se mantiene, se modifica o se
• la justificación de los costos (de acuerdo con cada suspende el programa, se fijan nuevas prioridades
problema de salud); y y se inicia un nuevo ciclo del proceso de desarrollo
• el interés de la comunidad (según los componen- de la APOC.
tes anteriores).
cha existente entre la extendida enseñanza de este señanza y la práctica se llevó a cabo con la capaci-
modelo y su aún limitada aplicación en ese país se tación en APOC de los equipos de APS de seis cen-
debe a las dificultades que imponen los complejos tros de salud (tres urbanos y tres rurales) y la par-
requisitos metodológicos (13), mientras que otros lo ticipación de los estudiantes en la aplicación del
interpretan como una consecuencia de las caracte- modelo en esos centros. En este caso, además, los
rísticas organizativas de los servicios de salud esta- médicos clínicos fueron adscriptos a la institución
dounidenses (14). académica.
El desarrollo de la APOC se evaluó mediante
una escala creada con ese propósito por el Instituto
América Latina de Medicina de los Estados Unidos (18). Los resul-
tados mostraron la satisfacción de los estudiantes
La orientación comunitaria de la atención sa- con respecto al programa, el avance en su modifica-
nitaria en América Latina tiene sus raíces en los ción y el aumento en la participación comunitaria,
cambios curriculares promovidos, entre otros, por aunque el efecto en las funciones de la APOC fue
César García (15) en la década de 1970. Esos cam- menor. Cambios en el sector académico y en el en-
bios estaban relacionados con la situación de los torno político determinaron la interrupción de estos
servicios de salud y promovían cambios curricula- programas.
res en la enseñanza médica —basados en métodos En un estudio exhaustivo de los sistemas inte-
pedagógicos innovadores— y la reorganización del grados de salud en América Central, Barrett (19)
contenido de la carrera de Medicina. En 1969 se es- analizó la aplicación de la APOC y de otros mode-
tableció en la Facultad de Medicina de la Universi- los similares. En ese análisis se destacan las dificul-
dad de Montevideo, Uruguay, un sistema de ense- tades encontradas para la integración de esos mo-
ñanza basado en ciclos, que comenzaba con el “ciclo delos en los sistemas de salud existentes, debido a
básico”, en el cual los estudiantes analizaban en la falta de voluntad política de los gobiernos y a los
grupos un problema de salud (por ejemplo, la tu- valores culturales predominantes en esos países.
berculosis) en una comunidad durante un período Ventres y Hale (20) analizaron el proceso de
de 6 meses. Este problema de salud se abordaba en desarrollo de la medicina familiar en Cuba y encon-
forma holística, en relación con los servicios de traron que ese sistema, basado en los principios de
salud locales y con el apoyo y la supervisión de un la APOC, logró mejorar los índices de salud. Se
equipo docente multidisciplinario del cual formaba debe enfatizar que para ello fue necesario aplicar
parte uno de los autores de este artículo (JG) La in- “no solo una serie de valores comunitarios, sino
terrupción de este plan de estudios en 1973 impidió también métodos de gestión transparentes”. El sis-
valorar su efecto en el ejercicio posterior del trabajo tema de atención primaria de Cuba se basa en la
médico. En 2005, la propuesta de reforma del sis- responsabilidad del equipo de medicina familiar
tema de salud uruguayo estaba dirigida a la orien- por un número definido de familias y de las institu-
tación comunitaria del primer nivel de atención, lo ciones comunitarias que se encuentran en su área
que confluye con los principios de la APOC. geográfica, así como en el mantenimiento de un sis-
En 1987, Braveman y Mora (16) afirmaron que tema de información básica de salud de todos los
el concepto de APOC era bien conocido para los miembros de la comunidad. Todo esto refleja los
promotores de la medicina comunitaria en América principios básicos de la APOC. Una publicación re-
Latina. Ese movimiento se asoció con los cambios ciente resalta la presencia del modelo de APOC en
introducidos en los currículos médicos como conse- el marco de la medicina familiar en Cuba (21).
cuencia de dos tendencias predominantes en esos En Bolivia, la introducción de un modelo de
años: vincular los programas de formación de pro- atención basado en la población y orientado a obte-
fesionales con las necesidades del sistema de salud ner cambios (22), fundamentado en los principios
y reconocer las limitaciones de la enseñanza médica de la APOC, ha permitido poner en marcha progra-
basada en el modelo curativo de la atención hospi- mas materno-infantiles y definir y actuar según las
talaria. Estos autores analizaron los procesos de prioridades locales de salud. Estos cambios contri-
cambio en la educación médica y la situación sani- buyeron a aumentar la cobertura de la atención a
taria en países de la Región que, en su momento, los niños y a disminuir la mortalidad infantil en ese
fueron fundamentales para el desarrollo del mo- país.
delo de APOC (Costa Rica, México y Nicaragua). Un reciente y extenso estudio realizado por la
En Colombia, Klevens y colaboradores (17) Organización Panamericana de la Salud (OPS)
describieron la relación existente entre los cambios sobre la APS en la Región, aprobado por su Consejo
curriculares que se debían hacer en la carrera de Directivo en septiembre de 2005, propone la adop-
Medicina y la consecuente introducción en la prác- ción de un sistema de salud basado en la atención
tica del modelo de APOC. La relación entre la en- primaria (23) y en principios que reflejan explícita-
dad para integrarse al equipo de salud. Este desa- la solución de las dificultades encontradas du-
rrollo comunitario se reflejó luego en el aumento de rante la implementación del sistema de APOC;
las opciones educacionales de los miembros de la • el desarrollo activo y sistemático de la planifica-
comunidad en contextos muy diferentes, como Po- ción debe basarse enteramente en los datos reales
lela, Sudáfrica (6), y Mississippi, Estados Unidos de la comunidad y en los servicios existentes, de
(35). Estos resultados reflejan el efecto positivo que manera que los participantes tengan una expe-
la APOC puede provocar en el desarrollo econó- riencia lo más cercana posible a la realidad;
mico y social de una comunidad y demuestran que • los cursos y talleres deben basarse en el trabajo
las intervenciones en salud pueden contribuir a re- de grupos multidisciplinarios, compuesto por
ducir la pobreza. participantes de diversas profesiones y con dife-
El Servicio Nacional de Salud del Reino rentes experiencias, de manera que esos grupos
Unido, después de reiteradas reformas de los servi- reflejen la composición y dinámica de los equi-
cios de APS, promueve el desarrollo de modelos co- pos de salud;
munitarios, como el de APOC (36), aunque ese • una de las tareas específicas debe consistir en ela-
mismo proceso dinámico de reformas dificulta la borar una propuesta de aplicación del programa
aplicación sostenible de la APOC. En Sudáfrica, de APOC desarrollado en el taller, tomando en
donde existe un apoyo político que otorga una gran cuenta no solo la factibilidad de la propuesta sino
prioridad a la atención primaria, el contexto socio- también las expectativas de las instituciones a las
económico y cultural limita la expansión del mo- que pertenecen los participantes.
delo de APOC (37).
En sociedades en transición que sufren el de- La experiencia derivada de los talleres reali-
terioro de su sistema de salud, como Rusia, la apli- zados ha sido muy provechosa y en varios casos, las
cación de los principios de la APOC ha permitido propuestas elaboradas en los talleres fueron la base
en una primera etapa mejorar la atención del asma de la aplicación de los programas de APOC en los
y de la diabetes, aumentar la proporción de madres servicios de los participantes. En Cataluña, España,
que brindan lactancia materna a sus hijos y reducir los participantes de los talleres formaron parte de
la prevalencia de caries dentales en la población pe- los equipos que pusieron en práctica los programas
diátrica. Para ello han introducido cambios en los de APOC en los centros de APS de seis áreas de
sistemas de información y el trabajo en equipo, han salud de esa región (28). En Londres, Reino Unido,
adaptado las guías de trabajo clínico a los recursos la aplicación de los programas desarrollados en 11
locales y han coordinado el trabajo con las autori- servicios de APS durante la capacitación de médi-
dades y la comunidad (38). cos de familia permitió mejorar el estado de salud
de la población cubierta y perfeccionar el trabajo en
equipo (36). Según las evaluaciones realizadas des-
CAPACITACIÓN EN APOC pués de 3–5 años de los talleres organizados en el
marco de la Maestría Internacional de Salud Pú-
Diversos autores han destacado la importan- blica de Jerusalén, Israel, más de la mitad de los
cia de la enseñanza de la APOC, tanto en países in- profesionales informaron estar utilizando compo-
dustrializados, como el Reino Unido (39, 40), como nentes del modelo de APOC en su trabajo (34),
en áreas rurales (41, 42) y en países en desarrollo de mientras que médicos residentes de Medicina Fa-
África (43). miliar en la Universidad Hebrea de Jerusalén, in-
Debido a las características específicas de este formaron del impacto positivo que tuvo la capaci-
modelo, la enseñanza de la APOC requiere la cola- tación en APOC en su desempeño profesional (44).
boración activa de los participantes para poder
adiestrarse en las diferentes etapas de su aplicación.
Por ello, las metodologías más adecuadas de apren- LA APOC Y SUS FUNCIONES DE SALUD
dizaje se basan en talleres (1). PÚBLICA
Al programar la capacitación se deben tomar
en cuenta los siguientes elementos: Por el papel que desempeña en la solución de
los principales problemas de salud en la comuni-
• el propósito de la formación debe estar claro y dad en su conjunto y en cada uno de sus miembros,
explícito, definido por el nivel institucional en el la APOC cumple funciones de salud pública. Entre
cual se lleva a cabo la capacitación; estas funciones se encuentran la planificación de ac-
• los objetivos del aprendizaje deben estar dirigi- tividades preventivas de base poblacional, la pro-
dos a contribuir al trabajo futuro de los partici- moción de la participación comunitaria en el mejo-
pantes, por ejemplo, a aprender y aplicar los ramiento de su propia salud y la coordinación
principios y métodos de APOC o a entrenarse en intersectorial de algunas actividades de beneficio
comunitario. Con este fin, los trabajadores sanita- Esto quiere decir que no se trata solamente de ubi-
rios dedicados a la APOC se apoyan en el conoci- car médicos generales y especialistas en la comuni-
miento de la epidemiología y de las ciencias socia- dad, sino que se requiere capacitarlos, tanto en APS
les y del comportamiento, en la organización según como en APOC, si este es el enfoque con que se pre-
el principio de descentralización y en el trabajo por tende abordar la APS. La capacitación requiere de
objetivos claros. servicios que utilicen y evalúen el modelo de APOC.
Además, la salud pública se beneficia de las La práctica docente y la investigación deben
acciones específicas de la APOC, ya que esta abarca ser partes integrales de los servicios de salud, si se
la vigilancia demográfica y sanitaria, participa en la quiere dar la jerarquía apropiada a la APS. Ambos
evaluación de los programas de acción local, el ta- elementos son esenciales para poder mejorar el es-
mizaje de la población y la evaluación de interven- tado de salud de la población y la formación de pro-
ciones a nivel individual, familiar y comunitario, y fesionales. Para lograr los cambios necesarios se re-
toma parte activa en la asesoría individual, familiar quieren, además, políticas de salud orientadas a la
y comunitaria. comunidad, equipos de salud motivados y los re-
Sin embargo, aún es necesario lograr el acceso cursos humanos y financieros imprescindibles.
universal a los servicios y —con el trabajo conjunto En conclusión, en el modelo de APOC, los ser-
con otros sectores de la sociedad— disminuir las de- vicios de salud asumen la responsabilidad por la
sigualdades en salud. En este sentido, el modelo de salud de una población definida, en la cual se desa-
APOC constituye una forma de reorganizar los servi- rrollan programas de promoción, prevención y man-
cios de salud a fin de lograr la integración de la aten- tenimiento de la salud, además del tratamiento de
ción médica individual con la salud pública (45, 46). las enfermedades. De esta manera, la APOC integra
la atención clínica individual y familiar con la salud
pública. La APOC refleja el “espíritu de Alma-Ata”
DESAFÍOS Y OPORTUNIDADES EN LA y constituye un proceso sistemático que tiene la fle-
APLICACIÓN DE LA APOC xibilidad suficiente para adoptar los principios y
adaptar las metodologías a la realidad y a los recur-
Las tendencias en cuanto al estado de salud sos locales del equipo de salud y de la comunidad.
de las poblaciones, junto con las reformas de los sis-
temas de salud, ofrecen desafíos, pero también
oportunidades para la aplicación de la APOC en la
SYNOPSIS
Región.
Desde el punto de vista de la salud, el enveje-
Community-oriented primary care: a public
cimiento de las poblaciones, las migraciones de las
health model in primary care
zonas rurales a las urbanas y la transición epide-
miológica —con la creciente incidencia de enferme- The community-oriented primary care (COPC) model
dades crónicas y la emergencia y reemergencia de strives to efficiently distribute, organize, and systematize ex-
enfermedades infecciosas— constituyen desafíos a isting health care resources. In addition to promoting healthy
la capacidad de los servicios de salud de dar res- lifestyles within the community, the COPC model enables
puesta a las necesidades cambiantes en los niveles the health care team and the community to cooperate in iden-
local, nacional y regional. Por otra parte, la reforma tifying and prioritizing health issues. Together they develop
de los sistemas de salud —con la tensión generada and implement prevention and treatment plans for those pri-
ority areas. With COPC, the health services assume respon-
entre los servicios públicos y privados—, el au-
sibility for the health of a defined population. The health ser-
mento en los costos de los servicios por el uso de vices not only treat diseases but also develop programs for
tecnologías avanzadas y las demandas de los gre- health promotion, protection, and maintenance. Taking this
mios de profesionales conforman una realidad, en approach, COPC integrates individual and family clinical
la cual el mejoramiento de la salud de la población care with public health, reflecting the spirit of the Interna-
no siempre se considera una meta. tional Conference on Primary Health Care held in Alma-Ata
Los estudios llevados a cabo por la OPS sobre in 1978. COPC is a systematic process, with flexible princi-
el papel de la APS y la Declaración sobre la Reno- ples and methodologies that can be modified to meet the spe-
cific challenges of any health care team and community. An
vación de la APS aprobada por el Consejo Directivo
analysis of various countries’ experiences with COPC shows
de la Organización (23) ofrecen nuevas oportunida- that applying the model appropriately can improve the gen-
des para el cambio. eral health status of the community and its members.
Muchos de los cambios propuestos en la APS
coinciden con los principios de la APOC. Sin em- Key words: primary health care; community health
bargo, para su aplicación se requiere una mayor ca- services; community medicine; education, public
pacitación, no solo de los médicos, sino también de health professional.
los otros profesionales relacionados con la salud.
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