SEMIOLOGÍA DE PANCREATITIS

INTERROGATORIO:

Filiación y antecedentes individuales

- Edad: La pancreatitis aguda es una enfermedad de la madurez (30-60

años, máximo 40-50 años) sin que existan límites para las edades
extremas (casos en recién nacidos y ancianos). Predominan a los sujetos
de hábito pícnico, buenos comedores; las formas crónicas recidivantes
inciden mayormente entre los 30 y 60 años.
- Sexo: Predominio en masculino la pancreatitis crónica recidivante y
predominio de pancreatitis aguda en el sexo femenino (75%)

Antecedentes familiares:

- La pancreatitis crónica recidivante (transmisión autosómica dominante);

el hábito morfológico (pícnico) y el alimentario de ciertas familias
predispone a pancreatitis aguas.

Antecedentes patológicos o enfermedades anteriores:

- Enfermedad de las vías biliares: La incidencia de litiasis, motivo de crisis

agudas, ha sido señalada en la pancreatitis aguda (36-69%), pancreatitis
crónica primaria o recidivante y carcinoma.

COMIENZO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

- Dolor:
En la pancreatitis aguda: es de comienzo súbito y violentísimo
(muchas veces, después de un exceso bromatológico con abundantes
libaciones), comparable en su intensidad al de una perforación
gástrica o al del infarto de miocardio.
Se localiza en el epigastrio y se irradia en cinturón, preferentemente
hacia la izquierda, para generalizarse en seguida al resto del
abdomen. El dolor es continuo, atroz y a menudo colapsante.
Comparte con el infarto de miocardio la sensación aniquilante o de
muerte inminente de la que suele acompañarse. Los vómitos son
constantes.
A las pocas horas, se pone de manifiesto un íleo paralítico reflejo que,
por lo general, no es invencible. El dolor insoportable, la tendencia al
colapso y la disnea angustiosa crean con rapidez una situación muy
grave de desenlace imprevisible (“drama pancrático” de Dieulafoy).
Las pancreatitis agudas secuentes a intervenciones abdominales
sobre estómago o vías biliares pueden cursar con ausencia o mínimo
dolor, pero con colapso intenso; cabe pensar en ello si el cuadro
aparece a los 2-3 días del acto quirúrgico.
 Pancreatitis crónica: El dolor se manifiesta e forma variable;
1. Crónica primaria: Generalmente, cursa sin ocasionar dolor, y
su única manifestación clínica puede ser una insuficiencia
exocrina (esteatorrea) o endocrina (diabetes).
2. Crónica recidivante: Su curso se caracteriza por la existencia
de múltiples brotes pancreatíticos con dolor de intensidad
variable intervalos de duración irregular en los que los enfermos
se quejan de molestias poco características, como náuseas o
vómitos, meteorismo y sensación de plenitud, inapetencia,
intolerancias alimenticias y pérdida de peso. La diarrea alterna
con el estreñimiento.

- Ictericia: Se señala en el 26% de las pancreatitis agudas; en las

crónicas, aparece tardíamente y se atribuye a la coexistencia de cálculos
en el tramo biliar o a la comprensión del colédoco por el páncreas
escleroso y retaído.

Trastornos digestivos:

1. Anorexia: 30% en pancreatitis crónicas.

2. Náuseas y vómitos: Casi constante, 89%, en las formas agudas; en
menor escala, en el carcinoma y pancreatitis aguda.
3. Diarrea: Es abundante y grasa. Su aparición india obstrucción del
conducto de Wirsung. Se señala en un 40-50% de pancreatitis crónicas.
Son frecuentes las pérdidas rectales grasas que manchan la ropa interior
y sábanas.

Edema. Derrame pleural. Ascitis.

- Aparece en algunos casos de pancreatitis aguda con hiperpermeabilidad

capilar, predomina el cuadro edematoso-ascítico-seudonefrótico sobre el
doloroso colpasante.
- El derrame pleural es frecuente en las pancreatitis agudas. Suele asentar
en el lado izquierdo, y el exudado es rico en amilasa.
- La ascitis es una contingencia excepcional en la pancreatitis aguda. Se
atribuye a trombosis (con hipertensión) portal segmentaria.

Manifestaciones hemorrágicas

- Las pancreatitis agudas pueden acompañarse de un síndrome

hemorrágico variopinto, con hematemesis y melenas, hematomas,
equimosis cutáneas, etc. Las pérdidas digestivas son posibles en los
quistes, pancreatitis crónicas, cáncer y litiasis.

INSPECCIÓN

Inspección general
 - Pancreatitis aguda: Paciente inmovilizado en la cama con aspecto
muy alarmante de shock. Sensorio lúcido, abultamiento epigástrico
precoz por dilatación parética del estómago y colón transverso (signo de
Gobiet), rubefacción facial cuyo valor reside en que no se presenta en
los otros abdómenes agudos.
- Pancreatitis crónica: El dolor es más soportable en decúbito dorsal
con las piernas flexionadas (actitud en “gatillo de fusil”), reclinado el
cuerpo hacia adelante o sentándose con el cuerpo semiflexionado.
- La ictericia se observa en las pancreatitis agudas (26%) y crónicas
(20%).
- En las pancreatitis agudas, crónica recidivante (en los brotes de
agudización) y adenocarcinoma, está descrita la esteatonecrosis de la
grasa subcutánea en piernas, brazos y tronco, con cuadros que
recuerdan al eritema nudoso o la paniculitits nodular recidivante.

PALPACIÓN

1. Tonicidad de la pared abdominal. En las pancreatitis agudas, la

palpación abdominal revela la existencia de cierta resistencia
epigástrica, pues la infiltración de los mesos determina una dilatación
aguda del estómago, colon transversos (signo de Gobiet) y porción
yeyunal del intestino delgado. En las pancratitis crónicas la palpación no
revela, en lo que se refiere al estado de la pared abdominal, anomalía
alguna.

PERCUSIÓN. ASCULTACIÓN

Pancreatitis aguda

1. Conservación de la matidez hepática.

2. Cierto timpanismo del abdomen con silencio ascultatorio.
3. Matidez en la base pulmonar izquierda (menos veces en la derecha)
como expresión de un foco atelectásico o derrame pleural concomitante.
Si hay líquido peritoneal, se presenta matidez en los flancos, desplazable
con el decúbito.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

1. Pancreatitis aguda: En la plaza simple de abdomen, resulta

fundamental para el diagnóstico diferencial la ausencia de
neumoperitoneo. La presencia de un íleo paralítico localizado en las
proximidades del páncreas (duodeno atónico, llamado “asa centinela”),
es frecuente y orientativa. Rara vez se adivina la glándula pancreática
tumefacta, que desplaza al estómago y abre el marco duodenal.
Oscurecimiento o desaparición de la línea del músculo psoas como
consecuencia del edema infiltrativo retroperitoneal.
 En la placa de tórax puede aparecer elevación y retardo respiratorio del
hemidiafragma izquierdo con bandas de atelectasia laminar de la base
del pulmón y ocupación del seno costodiafragmático de este lado por
pleuritis concominante.
La TAC abdominal evidencia el edema generalizado o focal de la
glándula.
La ecografía pone de manifiesto litiasis biliar en el 40-80% de los casos,
la visión pancreática por ecografía no es buena por la casi constante
interposición de gas intestinal

2. Pancreatitis crónica: Solo dan signos radiológicos en un 13% de los

casos. En la placa simple de abdomen, la presencia de calcificaciones
parenquimatosas (complicaciones tardías de éstas) es la clave
diagnósitca.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN EXOCRINA

- Amilasa: Su presencia alterada en sangre u orina es el dato e

laboratorio más útil para el diagnóstico de las pancreatitis agudas o
brotes de agudización de las crónicas.
El escape de los fermentos se produce a las 2 horas de haberse iniciado
la crisis; asciende con rapidez (los niveles más altos se encuentran
durante las 5-12h) manteniéndose 24-48h. Es un típico examen de
urgencia. Si la duración es mayor, cabe pensar en la formación de
seudoquistes o en la necrosis difusa de glándula. Valores séricos
normales: 3-10U/ml
- Lipasa: Interesa para el diagnóstico de pancreatitis aguda. Con respeto
a la amilasa, tiene la ventaja de que sus valores patológicos persisten
mucho más tiempo, después del accidente agudo, facilitando el
diagnóstico en fase más tardía. A ella corresponde también una mayor
especificidad de órgano (se produce en el páncreas el 95%; el resto en el
intestino delgado), por lo que la cifra de resultados falsos positivos es
exigua. Tiene el inconveniente de que su determinación requiere 24h,
por lo que no ha sido utilizada en el diagnóstico de urgencias. Valores
séricos normales: 2-50U/ml.

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN ENDOCRINA

- Hiperglucemia: es frecuente en las formas agudas. En las pancreatitis

crónicas, se registran curvas diabetoides en la prueba de la
hiperglucemia provoada con la sobrecarga de glucosa por vía oral.
- Hipocalemia: Por ser fijado al calcio sérico por los ácidos grasos
liberados en las pancreatitis agudas para formar jabones. Las cifras por
 debajo de 7mg/dl son de mal pronóstico. Pocas veces con
manifestaciones tetánicas.
- Hiperazoemia: En el 58% de los casos de pancreatitis aguda; su
cuantía guarda relación pronóstica.
- Colemia elevada: En el 18-28% de pancreatitis aguda, si bien poco
intensa; acusada en la pancreatitis crónicas (26%).

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

- Semiología médica y técnica exploratoria 8va edición, Antonio Surós

Batlló