Posibles preguntas Reuma/Alergias 2014

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Conceptos que, a veces, preguntan y es conveniente tenerlos claros.
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Uricemia:
- Gota —> Episodios autolimitados y recurrentes de artritis.
- Cristales urato pueden formar tofos o producir nefropatía gotosa o cálculos
urinarios de ác úrico.
- Hiperuricemia: >7 varones; >6 mujeres —> Necesario, no suficiente para gota.
- Influye en la hiperuricemia: peso, dieta rica en purinas, estilo vida y nivel
hemoglobina.
- Niveles ác. úrico aumentan x aumento síntesis o disminución excreción renal.
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Correlación epidemiológica de la Artritis Séptica:
- Mordedura de perro: Pasteurella multocida. En este caso, sí que podemos optar por
la amoxi- clavulánico como tratamiento.
- Mordedura de rata: Streptococcus moniliformes.
- Picadura de garrapatas: Borrelia burgdofery.
- Contacto con ganado: Brucella melitensis.
- Menstruación y jóvenes con exantema y fiebre: Gonococo (la artritis gonocócica
es la causa más frecuente de artritis bacteriana en jóvenes <40 años).
- Mordedura humana: Eikenella corrodens. En este caso, como tratamiento no
funcionará la amoxicilina- clavulánico, sino que deberemos optar por un
tratamiento asociado de clindomicina+quinolonas.
- Contacto con superficies de laboratorio: Sporotrix schenkie.
- Cirugía reconstructora de rodilla: Clostridium.
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Esclerodermia:
Crisis Renal Esclerodérmica
- Complicación más iml q se caracteriza x aparición brusca de hipertensión arterial
maligna (con encefalopatía, papiledema y afectación multiorgánica).
- Suele asociarse a hemólisis macroangiopática y fracaso renal oligoanúrico q
evoluciona rápidamente.
- Alteración histológica: lesión arterias arcuatas e interlobulares, q muestran
hiperplasia de la íntima, a veces con necrosis fibrinoide de pequeñas arteriolas
afrentes junto a trombosis.
- Más frecuente en la forma difusa.
- Sin ttmto —> Evoluciona a insuf renal severa en menos de 1m
- Todo enfermo con esclerodermia debe tener control periódico de la TA y función
renal y se debe instaurar precozmente el ttmto con IECAs.
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Esclerodermia Limitada (Síndrome CREST)
- Tipo de esclerodermia sistémica.
- Calcinosis, Raynaud, Esofagopatía, Sclerodactyly (esclerodactilia) y Telangiectasias.
- La enfermedad cutánea está limitada a las partes acras (pies o manos) y la cara,
nunca afecta al tronco.

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- Raynaud suele ser la única alteración precoz.
- Entre el 70-80% tiene positivo anti-Centromero (ACA).
- Tiene peor pronóstico.
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Artritis Reumatoide (Fármacos anti-TNF)
- Terapia biológica más utilizada, TNF-alfa es la citoquina +imp inflamación y daño
articular en AR y otras artropatías.
- Inicio muy rápido, frenan el daño estructural, mejoran rápido y mantenidamente la
calidad vida.
- Ef. Adversos: Anafilaxia, lesiones sitio inyección, infecciones, alteraciones
autoinmunidad, mayor riesgo de neoplasia. Elevado R de reactivación de TBC —>
Rx tórax + Mantoux.
- ACEGI:
• Adalimumab (Humira) —> AC monoclonal quimérico contra TNF // I.V.
• Certolizumab (Cimzia) —> AC monoc anti TNF plegado y sin fracción Fc // Sub
• Etanercept (Embrel) —> Receptor soluble TNF ligado a IgG // Subcutáneo sem
• Golimumab (Simponi) —> AC monoclonal humanizado // Subc mens
• Infliximab (Remicade) —> AC monoc quimérico contra TNF // IV bimens
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Artritis Reumatoide (Rituximab)
Terapia biológica dirigida contra linfocito B, anticuerpo monoclonal quimérico contra
el receptor CD20, impide transformación hacia cél plasmática. Admin IV
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Artritis Reumatoide: DAS 28
- En AR es fundamental iniciar el tratamiento lo más precoz posible con esteroides y
un FAME (generalmente se inicia con metotrexato).
- Las combinaciones más usadas emplean el metotrexato asociado a otro FAME
(cloroquina, ciclosporina, sulfasalazina o leflunomida).
- Se utiliza el DAS 28 para valorar si se controla la actividad inflamatoria. Con él
valoramos el nº de articulaciones dolorosas e inflamadas, reactantes de fase aguda,
valoración del dolor por el paciente mediante una escala analógica visual, y
valoración por el médico.
DAS28 (Disease Activity Scale), índice clínico que tiene en cuenta cuatro parámetros:
• Número de articulaciones inflamadas (sobre 28).
• Número de articulaciones dolorosas (sobre 28).
• Valor de la VSG.
• Valoración de la actividad global de la enfermedad por el paciente, en una escala
analógica visual (EVA) de 10 cm, en donde "0" muy bien y "10" muy mal.
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Síndrome Antifosfolipídico Catastrófico
- Se da en algunos pacientes con títulos altos de Ac Antifosfolípido.
- Comienzo agudo y evolución fatal.
- Trombocitopenia + Distress resp adulto + Fracaso multiorgánico (++ Cbral y
cardíaco) —> Muerte.
- Patogenia desconocida, posible trombosis de grandes y peq. vasos y microcirc.
- No ttmto eficaz. Anticoag y plasmaféresis aconsejables.
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Lupus: Lesiones cutáneas

Granulomatosis de Wegener - Granulomatosis con Poliantítis

- Vasculitis necrotizante granulomatosa con predilección x tracto resp y riñón.
- Todas las edades. Emedia: 41a // = ambos sexos.
- Curso indolente o rápido y progresivo.
- Síntomas constitucionales y fiebre en 1/4.
- Algunos pacientes formas limitadas resp. y renales —> Mejor pronóstico.
- Tracto Resp (70%):
• Otitis media serosa
• Pérdida auditiva
• Enfermedad nasal, inflamación, obstrucción, úlceras, costras, perforación
tabique, epistaxis, deformidad, encías en frambuesa…
• Sinusitis 50%
- Pulmonares (45% inicio —> 85% durante el curso):
• Uno de los rasgos cardinales.
• Tos, hemoptisis y pleuritis.
• Rx: Infiltrados fluctuantes y nódulos en ocasiones cavitados
• TC lesiones ocultas en Rx simple.
- Renales (15% inicio, aumenta hasta 80%):
• Presencia es muy grave —> Define Wegener como sintética o generalizada.
• Hallazgos patológicos en biopsia o sedimento urinario activo y función alterada.
• Sin ttmto, supervivencia 5meses.
- Otras: oculares, cutáneas, cardíacas…
- Diagnóstico: leucocitosis, anemia, trombocitosis, elevación VSG, ANCA + en 90%
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- ANCA disminuyen cuando enfermedad está en remisión.
- PR3-ANCA esp 95%, presencia en cuadro sugestivo suficiente para Dco.
- Ttmto:
• Glucocorticoides + ciclofosfamida es el tratamiento estándar:
• Rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD-20) ha demostrado ser eficaz como
la Ciclofosfamida en vasculitis y vasculitis renal asociada a ANCA, además se
puede usar en los casos de pacientes resistentes a Ciclofosfamida..
• Metotrexato y la Azatioprina pueden ser útiles para mantener la remisión y para
la profilaxis de neumonía en estos pacientes. El Metotrexato también podría ser
útil para inducir remisión en pacientes menos graves.
• En ocasiones se requieren aspectos quirúrgicos para tratar algunas
manifestaciones de esta enfermedad.
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ANCA (Ac Anti-Citoplasma de Neutrófilos):
ANCA: ac frente proteínas de los gránulos citoplasmáticos de neutrófilos y monocitos.

Se observan en granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica, Sd. de Churg-
Strauss y glomerulonefritis necrosante pauciinmune.
Existen dos patrones con inmunofluorescencia:
1. c-ANCA (patrón difuso citoplásmico, el sustrato es proteinasa-3).
• 90% Wegener cursan con c-ANCA positivos.
• Antígeno principal de c-ANCA es la proteinasa 3.
2. p-ANCA (perinuclear, frente a mieloperoxidasa).
• Puede estar asociada a algunas enfermedades no vasculíticas, como la
enfermedad inflamatoria intestinal, los fármacos o la endocarditis. La p-ANCA
asociada a la mieloperoxidasa guarda relación con vasculitis como la
poliangeítis microscópica o el Sd de Churo-Strauss.
• Objetivo principal es la enzima mieloperoxidasa.
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PAN:
- Vasculitis de art. pequeño y mediano calibre.
- Edad comienzo 50a, afecta más a hombres.
- Clínica:
• Vasculitis sistémica: febrícula, astenia, anorexia…
• Lesiones cutáneas
• Afectación musculoesquelética.
• Neuropatía (70%).
• Afectación renal —> No hay afectación glomerular, sino nefropatía vascular
sin glomerulonefritis.
• Afectación gastrointestinal.
• Afectac. cardíaca.
• Formas limitadas.
• Dolor testicular.
• Sínt. constitucionales: artralgias y mialgias y afectación multiorgánica con
ausencia de afectación pulmonar.
- Diagnóstico:
• Pruebas laboratorio inespecíficas: elevac. VSG, anemia y trombocitosis. FR
puede ser positivo.
• Angiografía útil.
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 • Dco certeza con Biopsia de una zona afecta. Lesión típica consiste en necrosis
fibrinoide. Biopsia negativa no descarta enfermedad (segmentaria).
- Dco Diferencial: Mixoma AI // Embolización x colesterol // Infecciones // Lyme //
Endocarditis inf // Disecc. arterial // Ca // Ergotismo.
- Ttmto: Prednisona. Podemos añadir citotóxicos (Ciclofosfamida).
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POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA (PAM)
Subgrupo de la PAN con GN necrosante y segmentaria (similar a Wegener) y además
afectación pulmonar. (Recordemos que en la PAN el pulmón quedaba indemne y no
existía glomerulonefritis). Afectación pulmonar se da en el 50% de los casos.
Lo más frecuente es que aparezca hemorragia pulmonar difusa (la característica
histológica es la capilaritis pulmonar) que puede producir disnea, hipoxia, anemia
con o sin hemoptisis, infiltrados alveolares parcheados o difusos en los dos hemitórax
(en ausencia de ICC o neumonía).

De forma alternativa se pueden presentar con edema de pulmón intersticial tras la
hemorragia recurrente. Esta enfermedad puede manifestarse también de maneras
inespecíficas, como artromialgia, fiebre, púrpura palpable, y neuropatía periférica
(poco frecuente).
En cuanto al tratamiento, en presencia de enfermedad renal o pulmonar grave,
aplicaremos una terapia combinada con altas dosis de esteroides y de ciclofosfamida
(similar a Enfermedad de Weneger). Hay algunas comunicaciones positivas referentes
a la respuesta a inmunoglubulinas I.V. En cualquier caso, existe un alto riesgo de
recidiva tras el tratamiento.
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VASCULITIS CUTÁNEA DE PEQUEÑOS VASOS MEDIADAS POR
INMUNOCOMPLEJOS
- - Hallazgo clínico primario es una púrpura palpable en partes declives. Suele
presentar edema en los tobillos.

Hay afectación de pequeños vasos: arteriolas, capilares y vénulas.
- Anatomopatológicamente, es una vasculitis leucocitoclástica. Puede ser
manifestación de una vasculitis sistémica, una enfermedad inflamatoria sistémica
del tejido conjuntivo (EITC), una infección sistémica o una neoplasia
(habitualmente hematológica, suele ser un linfoma).
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DEFINICION ASMA
El Asma es un proceso inflamatorio, difuso, del árbol bronquial caracterizado por
hiperreactividad bronquial, y crisis de tos, sibilantes, y disnea, considerándose una
obstrucción reversible, caracterizado por:
1. Broncoespasmo.
2. Inflamación de la pared: Es la responsable de la Hiperreactividad bronquial (Hrb).
Es la causante del broncoespasmo.
3. Remodelado: Si el proceso se cronifica la lesión se hace irreversible (o
parcialmente irreversible)
Las 3 características principales del asma son:
1. Obstrucción de vías aéreas: Reversible con o sin tratamiento. Pruebas de Función
Respiratoria.
2. Inflamación de vías aéreas: Presencia de productos de activación celular

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3. Hiperreactividad bronquial a diversos estímulos: Medible con el test de
provocación bronquial
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Tipo I o hipersensibilidad inmediata
- Verdadera reacción alérgica, la inmediata. Está mediada por IgE y en caso de
haber síntomas severos se le denomina reacción anafiláctica.
- El antígeno induce la producción de IgE y en una reexposicion se dispara una serie
de acontecimientos en cascada, empezando por la liberación de histamina, de
metabolitos del acido araquidónico y siguiendo por leucotrienos/prostaglandinas…
- Se instaura en minutos (es una respuesta rápida) y varía desde urticaria localizada
hasta un shock anafiláctico.
- Para el tratamiento se recurre a antihistamínicos, esteroides y un protocolo de
anafilaxia, recurriendo a la adrenalina de ser necesario (caso grave) por vía
intramuscular.
- La prevención en estos pacientes sería evitar el contacto.
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Artritis Reumatoide ALTERACIONES RADIOLÓGICAS
Fases iniciales no existe aún destrucción cartilaginosa ni ósea, mientras que conforme
progresa la AR aparece pinzamiento articular, erosiones y geodas.
1. Aumento de partes blandas.
2. Osteoporosis yuxtaarticular.
3. Pinzamiento de la interlínea articular:
4. Erosiones articulares: Se localizan en la unión osteocondral, que es el lugar
donde asienta el pannus. Aunque no son patognomónicas, son el signo
radiológico más importante de la AR y aparecen de forma más precoz en las
metatarsofalángicas (MTF), metacarpofalángicas (MCF) y en interfalángicas
proximales (IFP).
5. Geodas subcondrales: Frecuentes en el carpo. Menos interés diagnóstico que las
erosiones.
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Criterios de derivación de Artritis Precoz
1. ≥3 articulaciones inflamadas.
2. Afectación de MCF/MTF.
3. Rigidez matutina ≥ 30 minutos.
4. Duración de más de 6 semanas.
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Radiología Paget
Las imágenes suelen ser características y patognomónicas de la enfermedad.
- Cráneo: osteoporosis circunscrita, que al progresar, adopta un aspecto escleroso de
“algodón en rama”.
- Vértebra además de aumentar su tamaño, aparecen trabéculas toscas y se remarca
el córtex, dando lugar a la llamada “vértebra enmarcada”. Se puede plantear el
diagnóstico diferencial con la vértebra hemangiomatosa, el linfoma y las
metástasis.
- Huesos largos aumentan de tamaño y la cortical se engrosa, con zonas
radiolúcidas. La alteración trabecular cursa con fracturas y deformidades.

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- En los pacientes con enfermedad de Paget con frecuencia se observan
calcificaciones arteriales, valvulares y periarticulares.
- En la pelvis vemos zonas blásticas y líticas. Se afecta al hueso esponjoso y la
cortical aparece engrosada. Destaca la exopatía pagética o artrosis de cadera, que
es una complicación típica de la enfermedad de Paget. Dif metástasis de cáncer de
próstata en hombres y de mama en mujeres.
- Tibia aparece incurvada hacia delante, dando la llamada “tibia en sable”.
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Espondilitis. Pruebas complementarias
- Sacroiléitis:
• Grado I: Sospechosa: Bordes sacroilíacos mal definidos, irregulares y
ensanchados.
• Grado II: Sacroileitis moderada: Esclerosis yuxtaarticular.
• Grado III: Sacroileítis avanzada: Con erosiones y formación de puentes óseos que
causan una fusión parcial.
• Grado IV: Anquilosis de las sacroilíacas: Con fusión completa de los márgenes
articulares, no se ve interlinea.
• Lesiones bilat, comenzar en 1/3 inferior.
• TC o RMN: Detectar más precozmente, utilidad cuando la Rx no muestra
alteraciones significativas.
• RMN: precursor daño rx post. Aporta información de inflamación activa.
• TAC: define erosiones, no es tan imp en procesos agudos. Define erosiones.
- Columna Vertebral:
• Suelen aparecer en fases más tardías que la sacroileítis.
• La lesión más precoz es la cuadratura de las vértebras (signo de Romanus)
causado por la erosión y posterior esclerosis de los extremos anteriores de los
cuerpos vertebrales.
• En fases más avanzadas se produce una osificación progresiva de las capas más
externas del anillo fibroso del disco (discitis de Anderson) y del ligamento
intervertebral que terminan formando un puente óseo entre dos vértebras
adyacentes y que se denomina sindesmofitos, son puentes óseos verticales y finos.
• Se inician en la columna dorsolumbar y pueden extenderse con posterioridad a
otras zonas.
• En casos avanzados todas las vértebras pueden llegar a estar unidas por
sindesmofitos, dando un aspecto en "caña de bambú”.
• Anquilosis de las articulaciones interapofisarias, y la afección del disco
intervertebral (espondilodiscitis no infecciosa) que causa irregularidad y esclerosis
en los platillos vertebrales
- Entesis: Pelvis puede existir erosiones y esclerosis de la sínfisis púbica (sinfisitis) y
en las ramas inferiores del pubis en la zona de inserción de los adductores con
erosiones y excrecencias (barba). Es frecuente la calcaneitis, con erosiones y
calcificación en la inserción del tendón de Aquiles o de la aponeurosis plantar
- Afectacion Articular: cualquier articulación, la localización más característica es la
de las caderas. Se produce un pinzamiento progresivo y simétrico de los márgenes
articulares, junto a erosiones y eventual esclerosis similar al ocasionado por otras
artritis crónicas. En los primeros años de enfermedad las alteraciones radiográficas
en sacroilíacas y columna vertebral pueden ser mínimas o inexistentes y la

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 demostración de espondilitis o sacroileítis se puede poner de manifiesto con otras
pruebas de imagen (TAC y especialmente con la RMN).

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