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Tema | Selladores tisulares endoscópicos

Módulo | Instrumentalización, materiales y electrocirugía

Sara Morales Sierra

OBJETIVOS Contenido
• Conocer los distintos tipos de instrumentos para sellado y corte en laparoscopia.
Objetivos
Saber diferenciar el tipo de energía que utilizan unos y otros y elegir cada uno
de ellos en función de sus características. Ventajas y desventajas de cada uno Introducción
de ellos.
Características generales

INTRODUCCIÓN Selladores bipolares

avanzados.
Los selladores vasculares se pueden dividir fundamentalmente en dos grupos:
por un lado los bipolares avanzados y por otro los ultrasónicos. Selladores por
ultrasónidos.
La energía monopolar convencional se utiliza ampliamente en la cirugía
laparoscópica, dado su bajo coste, amplia disponibilidad y la variedad de efectos Selladores mixtos.
que consiguen sobre los tejidos. Sin embargo, presenta algunos inconvenientes Comparativa. Ventajas y
como ya se vio en el capítulo de electrocirugía, como la necesidad de uso de desventajas.
electrodo en el paciente, el riesgo de lesiones por dispersión de la energía, o la
incapacidad de sellado de vasos mayores de 1-2 mm. Esto llevó al desarrollo de la Resumen
energía bipolar convencional, y más recientemente a la introducción de fuentes de
energía ultrasónicas para limitar el riesgo asociado con la electrocirugía y al mismo Bibliografía
tiempo conseguir un sellado más eficiente de los vasos y de la sección de tejidos.
La tecnología bipolar avanzada fue introducida posteriormente para optimizar aún
más el sellado de vasos.

Los selladores vasculares van a estar basados en energía bipolar avanzada,

ultrasónica, o la combinación de ambas.

Todos los dispositivos electroquirúrgicos logran sus efectos mediante el paso

de energía eléctrica a través del tejido, con la consiguiente transformación de la
energía eléctrica a energía mecánica y energía térmica. Los dispositivos ultrasónicos
también convierten la energía eléctrica en energía mecánica y posteriormente
térmica para facilitar el sellado de vasos, pero sin que la energía eléctrica atraviese
el tejido. Esto hace que consigan una hemostasia más segura que la electrocirugía
monopolar o bipolar convencional.

Los posibles efectos de la energía monopolar como ya se vio en el capítulo

anterior, incluyen vaporización del tejido, fulguración, desecación y coaptación de
pequeños vasos. Con la tecnología bipolar avanzada y ultrasónica se consiguen
algunos de estos mismos efectos, sin embargo, estas nuevas tecnologías, aportan
un avance muy significativo con respecto a la energía monopolar, en su capacidad en
el sellado de vasos de mayor diámetro (de hasta 5 a 7 mm) pero además, haciendo
desparecer los riegos inherentes a la energía monopolar. (Tabla 1)

Fuente de Sección
energía tisular
Monopolar Sí
Bipolar Sí
Ultrasonidos Sí
Tabla 1. Comparación entre el efecto tisular con energía monopolar, bipolar y dispositivos ultrasónicos.
Ambas tecnologías (bipolar avanzada y
ultrasonidos) combinan presión y energía para crear
un sello natural mediante la fusión del colágeno
y la elastina de los vasos, sin lesionar el tejido
circundante; el sellado vascular que consiguen, es
elástico y seguro.
Estas nuevas tecnologías de sellado de
vasos han resultado tan satisfactorias que han
permitido disminuir la necesidad de uso de sutura
laparoscópica en los procedimientos quirúrgicos,
facilitando la realización de procedimientos
complejos, disminuyendo los tiempos quirúrgicos y
por lo tanto los gastos hospitalarios y aumentando la
seguridad hemostática. Debido a estas capacidades,
han revolucionado la laparoscopia moderna. Tienen
como inconveniente principal el alto coste de cada
uno de los instrumentos que se utilizan en cada
procedimiento laparoscópico.
Sin embargo ambas tecnologías consiguen sus
efectos a través de la producción de calor, por lo que
su uso no está exento de riesgos, fundamentalmente
el riesgo de lesión térmica lateral.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
En general estas nuevas tecnologías, tienen
la ventaja de que son capaces de analizar la
información del flujo de electrones, detectar el
aumento de impedancia, y ajustar así la intensidad
de corriente y voltaje.
Para el sellado de vasos utilizan la compresión
y el calor, consiguiendo el sellado de vasos de
hasta 5 y 7 mm, variando este diámetro en función
del dispositivo. Los dispositivos de ultrasonidos
sellan vasos de hasta 5 mm de calibre, los bipolares
avanzados sellan vasos hasta 7 mm. Este sellado
se consigue de forma rápida, entre 3 y 7 segundos,
presentando fundamentalmente en el caso de
bipolares avanzados, una señal acústica del
generador.
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Fulguración Desecación Coagulación y
coaptación
Sí Sí Sí (</= 2 mm)
Si* No Sí (</= 7 mm)
Sí No SÍ (</= 5 mm)
Gracias a la medición de la impedancia del
tejido, los dispositivos bipolares avanzados finalizan
automáticamente el sellado del vaso y del tejido,
informando de la finalización mediante esa señal
acústica. Con esto controlan de forma automática
la energía liberada y consiguen minimizar la lesión
térmica producida por fuera de las pinzas del
dispositivo (que puede variar entre 0,5 y 2 mm según
del que se trate) y la necrosis tisular.
El sellado vascular que producen, es capaz de
soportar presiones de ruptura suprafisiológicas,
mucho mayores que con la electrocirugía monopolar
y bipolar convencional.
Tienen además la ventaja de que el sellado y la
sección son independientes. Algunos instrumentos,
tienen la capacidad de sellar y cortar posteriormente,
otros sirven únicamente para sellado tisular-
vascular.
SELLADORES BIPOLARES AVANZADOS
Estos dispositivos utilizan la electrocirugía para
conseguir energía térmica, consiguen temperaturas
entre 60 y 100º. A esta temperatura, se pierde la
integridad de la membrana celular, y la pérdida
del citoplasma resulta en la desecación de los
tejidos. Al mismo tiempo la desnaturalización
de las proteínas produce rotura de los enlaces
de hidrógeno estabilizantes. A medida que la
temperatura disminuye, los puentes de hidrógeno se
vuelven a formar pero con diferente configuración,
produciendo un coágulo que actúa como pegamento
tisular, que permite la adhesión de las paredes de
los vasos entre sí.
Un requerimiento esencial para conseguir este
efecto en los tejidos es la capacidad del instrumento
en conseguir aplicar contacto entre los tejidos y una
adecuada fuerza de compresión. La compresión del
vaso asegura la interrupción del paso de sangre y
evita el potencial efecto disipador del calor debido
al movimiento del líquido. Además la compresión
permite que el coágulo generado se adhiera a la pared
opuesta del vaso permitiendo el sellado del mismo.

Conocer el riego de lesión térmica lateral es
fundamental. Independientemente del tipo de
energía utilizada, la extensión de la lesión térmica
lateral va a ser proporcional a la duración de la
activación del instrumento.
Con energía bipolar convencional, el tiempo de
activación de la energía va a depender de la experiencia
del cirujano y la visión del tejido resultante, para
calcular si el sellado del vaso es adecuado y el riesgo
de lesión tisular lateral producido.
Los dispositivos de energía bipolar avanzada
utilizan esta energía de modo altamente pulsátil,
permitiendo que el tejido se enfríe durante la activación
del dispositivo, para disminuir el riesgo de lesión
térmica lateral y además utilizan un control automático
de la respuesta del estado del tejido, monitorizando
la impedancia y/o la temperatura para ajustar la
intensidad y el voltaje de la unidad de control.
Por lo tanto, con pinzas diseñadas para mejorar
la presión mecánica, y la optimización de la energía
bipolar por los generadores, consiguen mejorar el
efecto sobre el tejido, utilizando la energía más baja
posible. La tecnología bipolar avanzada combina la
optimización de la energía mecánica y térmica para
conseguir el sellado de vasos.
El hecho además de que las unidades de
electrocirugía bipolar avanzada (generadores)
finalicen de forma automática la activación cuando
se ha conseguido el efecto deseado en el tejido,
evita activaciones prolongadas, que aumentaría las
temperaturas en el tejido, la carbonización excesiva y
la adherencias del tejido a las palas del instrumento y
además disminuyen el riesgo de lesión térmica lateral.
Los dispositivos de energía bipolar avanzada
han sido aprobados por la FDA para el sellado de
vasos hasta 7 mm de diámetro.
Los dispositivos con tecnología bipolar avanzada
incluyen también los sistemas PlasmaKinéticos,
que miden el aumento de temperatura en una
sustancia termosensible para regular la activación
del generador.
A su vez cada uno de los dispositivos disponibles
en el mercado utiliza tecnologías diferentes y
distintos diseños de sus pinzas.
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Los últimos avances disponibles en el mercado,
incluyen un generador que realiza hasta 400 mediciones
de la impedancia tisular por segundo, mejorando
significativamente las presiones de ruptura media y
disminuyendo el tiempo de sellado. Otros dispositivos
utilizan un electrodo patentado que contiene millones
de partículas nanométricas conductoras introducidas en
un material sensible a la temperatura, que mantiene la
temperatura de sellado sobre los 100º, lo que minimiza
la dispersión térmica y la adherencia de los tejidos
a las palas del instrumento. En otros dispositivos el
generador es capaz de desarrollar una energía pulsada
con controles de retroalimentación continuos; en
teoría, este tipo de energía pulsada, permite al tejido
enfriarse entre los pulsos de energía, reduciendo la
desecación del tejido en el punto de contacto y por lo
tanto resultando en una menor adherencia del tejido a
las palas. (Figura 1)
Además de un rápido y eficiente sellado de vasos
la mayoría de los dispositivos selladores avanzados
son capaces de realizar corte de tejidos, incorporando
mecanismos para ello. Normalmente los dispositivos
incorporan una cuchilla retráctil entre las palas del
instrumento, que se puede activar tras el sellado.
La ventaja que aporta la incorporación del corte al
sellado de vasos, es disminuir el tiempo de cambio
de instrumentos, lo que lleva a reducción en el tiempo
operatorio global y pos tanto una disminución en los
costes. Sin embargo en algunas ocasiones el añadir
los dispositivos de corte, hace que aumente el peso
y la robustez de las palas del instrumento, pudiendo
comprometer la capacidad de disección del instrumento.
Es por ello que los últimos diseños han añadido palas
curvas o puntas afiladas que faciliten la realización de
la disección de tejidos, teniendo en cuenta que si la
superficie de las palas es pequeña se puede llegar a ver
afectada la calidad del sellado vascular.
SELLADORES POR ULTRASÓNIDOS
Los dispositivos laparoscópicos que utilizan
la energía de ultrasonidos, son muy similares en
apariencia a la nueva generación de dispositivos
bipolares avanzados, y son capaces de sellar vasos y
cortar tejidos, de hecho los efectos que se producen
en el tejido con los dispositivos ultrasónicos, son los
mismos que con los dispositivos bipolares. (Tabla 1) Sin
embargo estos efectos se consiguen sin que la energía
eléctrica pase a través del paciente o del tejido. Estos
dispositivos convierten la energía eléctrica a energía
mecánica y térmica, a través de la vibración de las ondas
de ultrasonido, consiguiendo así la sección de tejidos y
el sellado de vasos de hasta 5 mm de forma simultánea.

Figura 1. Dispositivos bipolares avanzados
Combinando estas dos modalidades en un
único dispositivo se disminuye el tiempo de cambio
de instrumentos (como ocurre con los dispositivos
bipolares) con potenciales ventajas económicas.
El efecto que consiguen en el tejido es gracias
a la energía mecánica generada por vibraciones a
más de 20.000 ciclos por segundo (por encima del
intervalo audible) de las palas del instrumento. El
generador de ultrasonidos proporciona corriente
eléctrica alterna al transductor que se encuentra en
el instrumento, donde la excitación de pequeños
electrodos, intercalados en cilindros metálicos,
convierten la energía eléctrica en mecánica a través
de la vibración de los cilindros a frecuencias que
rondan entre 23 y 55 kHz. El eje del instrumento, que
es la parte activa del dispositivo, está en contacto
con los cilindros y oscila linealmente a la misma
frecuencia. La punta del eje, forma la mandíbula no
articulada (fija) del instrumento ultrasónico. La pala
articulada proporciona al instrumento la capacidad
de agarrar y sostener el tejido contra la pala activa
no articulada, de manera que así se puede conseguir
el corte y sellado deseados.
Los generadores ultrasónicos varían la cantidad
de energía mecánica aplicada en función del efecto
que se desea conseguir sobre el tejido. Normalmente
el generador tiene dos opciones de configuración,
máximo y mínimo. Cuando se selecciona el máximo,
se producen oscilaciones mayores de la punta
del eje, consiguiéndose efecto de sección tisular
rápidamente, en este modo de configuración, el
calor lateral generado es menor pero la capacidad
hemostática también es menor. Cuando funciona
en modo mínimo, la distancia de oscilación del
instrumento es menor, consiguiéndose un efecto de
sellado vascular,en este caso, aumenta el riesgo de
lesión térmica lateral.
Selladores tisulares endoscópicos 4
La sección tisular que se produce con los
dispositivos ultrasónicos, se consigue por la fricción
mecánica entre las palas oscilantes del instrumento
y el propio tejido. El cirujano tiene cierta capacidad
de control de este proceso que es significativamente
más corto que para el sellado de vasos, ya que si
aplica más presión entre las palas (por ejemplo
sujetando el tejido de manera que se aplique la
presión de forma perpendicular al plano tisular), la
presión y la tensión estiran el tejido y así el corte
será más fácil y rápido.
Además de la fricción mecánica, el corte se
ve facilitado por la cavitación que se produce. La
cavitación es un fenómeno que ocurre durante la
vaporización tisular (al igual que en electrocirugía),
en la sé que produce la ruptura celular debido al
calentamiento del citoplasma. La cavitación se
produce cuando el vapor liberado por las células
expande los planos de tejido preexistente. Debido
al entorno local de aumento de temperatura
extracelular, que produce la oscilación de las
puntas del instrumento, el fenómeno de cavitación
se produce a temperaturas más bajas que con los
dispositivos de electrocirugía.
Al igual que los dispositivos bipolares, el
sellado vascular ultrasónico es debido a desecación,
coagulación y coaptación, pero sin embargo, el
mecanismo a través del cual se consiguen estos
efectos en el tejido es diferente. Con electrocirugía,
la corriente alterna, produce oscilaciones de las
moléculas intracelulares, a medida que la polaridad
de la célula cambia, en consecuencia, la energía
eléctrica se convierte en mecánica y térmica a
través de un efecto de fricción intracelular. Con
los generadores ultrasónicos, la energía eléctrica
también se transforma en mecánica y térmica,
pero en este caso la fricción producida por las
oscilaciones, da como resultado un calentamiento
extracelular seguido de forma secuencial por un
calentamiento intracelular.

El calentamiento lateral con los dispositivos
ultrasónicos es mayor durante el efecto de sellado de
vasos (desecación y coagulación) y menor con el modo
de sección tisular (cavitación y corte mecánico).
Existen diferentes dispositivos ultrasónicos
disponibles en el mercado. El primero fue diseñado
en 1993 y comercializado posteriormente aprobado
para el sellado de vasos hasta 3 mm. Posteriormente
se comercializaron otros dispositivos que fueron
aprobados por la FDA para el sellado de vasos hasta 5
mm. (Figura 2)
Las ventajas teóricas de los selladores ultrasónicos,
incluyen menor necrosis tisular y adherencia del
tejido a las palas, menor efecto de calor lateral, y
menor producción de humo comparándolo con la
electrocirugía.
El tiempo de activación para conseguir el sellado
tisular con los instrumentos ultrasónicos es subjetivo
(al igual que con cirugía monopolar o bipolar
convencional), porque no hay disponible ninguna
señal auditiva, ni medición de la impedancia o de la
temperatura que informe al cirujano de que el sellado se
ha realizado (sí presentes en los dispositivos bipolares
avanzados). Por lo tanto, aunque el riesgo de daño
térmico lateral en teoría es menor con los dispositivos
ultrasónicos, el aumento de temperatura tisular debido
a un tiempo de activación prolongado, hace que dicho
daño térmico lateral continúe siendo un riesgo. Debido
a esto, algunos dispositivos han incorporado una señal
acústica en función de las condiciones tisulares.
La producción de humo con estos dispositivos es
significativamente menor que con los generadores de
electrocirugía.
SELLADORES MIXTOS
Existen algunos dispositivos que aún en el
generador, la energía bipolar avanzada y el ultrasonido,
disminuyen las desventajas asociadas a cada uno de
los dispositivos.
Figura 2. Dispositivos ultrasónicos.
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COMPARATIVA. VENTAJAS Y
DESVENTAJAS
Los motivos por los cuales un cirujano elige uno u
otro dispositivo pueden ser muchos y variados, pero
generalmente suele estar influenciado por su propia
experiencia con el instrumento, dada a su vez por lo
que le hayan enseñado durante su formación. No existe
evidencia para decir que una tecnología sea superior
a la otra, por lo que cualquiera de ellos se considera
una buena alternativa, conociendo sus ventajas y
desventajas.
La comparativa entre unos dispositivos y otros se
resume en la (Tabla 1).
Tanto los dispositivos bipolares como ultrasónicos
son efectivos para el sellado de vasos hasta 5 mm. Pero
sólo los bipolares avanzados están aprobados para el
sellado de vasos de 6 y 7 mm de diámetro.
En cuanto al tiempo de sellado no existen
conclusiones firmes de cuál de ellos es más rápido,
considerándose similares entre unos y otros.
En cuanto al riesgo de daño térmico lateral, con todas
las fuentes de energía (monopolar, bipolar convencional
y avanzado y ultrasónico) la extensión de energía
térmica lateral y por lo tanto el riesgo de daño tisular, es
directamente proporcional al tiempo de activación del
instrumento. En general, parece que la propagación del
calor es menor con los dispositivos ultrasónicos, pero el
tiempo de activación necesario para conseguir el efecto
deseado es cirujano dependiente, y por lo tanto el riesgo
de daño térmico puede ser mayor.
En general todos los dispositivos producen humo
o vapor que dificulta la visión del cirujano, pero son los
dispositivos ultrasónicos los que lo producen en menor
cantidad.
Una de las precauciones que hay que tener cuando
se manejan este tipo de instrumentos es no coger los
tejidos inmediatamente después de haberlos tenido
activados, debido al calor que pueden tener las palas
del instrumento y el riesgo de daño térmico tisular
potencial.

La principal desventaja de todos ellos es el
alto coste de cada uno de los instrumentos que
se utilizan en cada procedimiento laparoscópico,
debiendo usarlos de forma racional y eligiéndolos
para procedimientos en los que vayan a aportar
ventajas frente a los instrumentos que usan energía
monopolar o bipolar convencional.
RESUMEN
• Los selladores vasculares van a estar basados
en energía bipolar avanzada, ultrasónica, o la
combinación de ambas.
• Estas nuevas tecnologías, aportan un avance muy
significativo con respecto a la energía monopolar,
en su capacidad en el sellado de vasos de mayor
diámetro (de entre 5 y 7 mm)
• Han permitido disminuir la necesidad de uso de
sutura laparoscópica, facilitando la realización
de procedimientos complejos, disminuyendo
los tiempos quirúrgicos y por lo tanto los gastos
hospitalarios y aumentando la seguridad
hemostática, pero con el riesgo de lesión térmica
lateral.
• La tecnología bipolar avanzada combina la
optimización de la energía mecánica y térmica
para conseguir el sellado de vasos.
• Gracias a la medición de la impedancia del tejido,
los dispositivos bipolares avanzados finalizan
automáticamente la activación del generador,
informando de la finalización mediante una señal
acústica. Con esto controlan de forma automática
la energía liberada y consiguen minimizar la
lesión térmica producida por fuera de las pinzas
del dispositivo.
• Los dispositivos ultrasónicos, convierten la
energía eléctrica a energía mecánica y térmica, a
través de la vibración de las ondas de ultrasonido,
consiguiendo así la sección de tejidos y el sellado
de vasos de hasta 5 mm., variando la cantidad de
energía mecánica aplicada en función del efecto
que se desea conseguir sobre el tejido.
• La sección tisular que se produce con los
dispositivos ultrasónicos, se consigue por la
fricción mecánica entre las palas oscilantes del
instrumento y el propio tejido.
• El tiempo de activación para conseguir el sellado
tisular con los instrumentos ultrasónicos es
subjetivo. Por lo tanto, aunque el riesgo de
daño térmico lateral en teoría es menor con
los dispositivos ultrasónicos, el aumento de
temperatura tisular debido a un tiempo de
activación prolongado, hace que dicho daño
térmico lateral continúe siendo un riesgo.
Selladores tisulares endoscópicos 6
• Los dispositivos bipolares avanzados consiguen
sellados de vasos hasta 7 mm, los ultrasónicos
hasta 5 mm. Aunque en teoría el calor lateral
es menor con los dispositivos ultrasónicos, el
hecho de que no midan la impedancia hace que
aumente el tiempo de activación y por tanto el
riesgo de daño térmico. La producción de humo
es menor con los dispositivos ultrasónicos.
• La principal desventaja de todos ellos es elevado
coste.
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