Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1

Catedrático: Dr. Mercado Rodríguez Ulises

Artritis reumatoide
Descrita por primera vez en Paris (1,800) por LANDRE-BEAUVAIS llamándola gota asténica primitiva
(poliarticular, mujeres, curso crónico, pobre calidad de vida).

Enfermedad autoinmune, inflamatoria, crónica y progresiva, bilateral y simétrica de las articulaciones.

Etiología multifactorial. Mujeres 3:1. Mayor incidencia 40-60 años.
Hay inflamación de la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales, vainas tendinosas y bursas
sinoviales de deslizamiento.
Hay destrucción local dañando las estructuras de la articulación, provoca perdida de la función y
discapacidad.
Destrucción mediada por neutrófilos, fibroblastos, fagocitos.
Enzimas importantes son las metaloproteinasas y otras que degradan la colágena y proteoglucanos del
cartílago articular.
Producción de citocinas y moléculas de adhesión (selectinas, integrinas, ICAM, CD44), prostaglandinas,
IFN-Y, IL-2, TNF-a.

Patología
Etapas iniciales  edema en pared de los vasos, oclusión de la luz, proliferación de células sinoviales
superficiales (sinoviocitos tipo A y B), edema intersticial y exudado de fibrina. Infiltracion inicial de linfocitos
T, células plasmáticas y células gigantes. Membrana sinovial se hipertrofia, prolifera e invade y destruye
tejidos vecinos.

Cuadro clínico
Inflamación de sinovia y aumento de liquido sinovial dentro de la articulación son responsables del dolor,
rigidez y disminución de la función.

Proceso inflamatorio con exacerbaciones y remisiones.

Rigidez articular matutina (fugaz o de horas).
Afecta cualquier articulación sinovial con predominio de:

Interfalangicas proximales de las manos

Metacarpofalangicas
muñecas
extremidades pélvicas
Metatarsofalangicas
Hombros
Rodillas

Hipersensibilidad en la zona al apretar generando dolor.

Aumento de volumen acompañado con aumento de temperatura
Disminución de la movilidad articular
Hipotrofia muscular
Disminución de la fuerza muscular
Nódulos subcutáneos
Deformación por contractura en los codos por flexión, desviación cubital del eje de los metacarpianos y
en las IFP de las manos (dedos en cuello de cisne)
Gen valgo en rodillas
Hallus valgus en pies.
Fatiga, pérdida de peso, fiebre.
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Osteoporosis regional
Tenosinovitis
Mialgias
Debilidad muscular
Miositis (raro)
Piel frágil y seca
Purpura o ulceras necróticas en extremidades inferiores.
Glándulas parótidas, lagrimales, mucosas y serosas, ocurre proceso inflamatorio crónico que da lugar a
fibrosis glandular y reducción de la cantidad y calidad de sus secreciones. A veces hay dolor y aumento
de volumen de la glándula afectada.
Anemia normocítica normocrómica o hipocrómica por deficiencia de hierro o perdida sanguínea.
Trombocitosis
Crecimiento ganglionar
Esplenomegalia
Escleritis (enrojecimiento de capa más superficial del ojo)
Escleromalacia (adelgazamiento de la esclera)
Queratomalacia perforante (perforación de esclera)
Ulceras corneales (por sequedad de la mucosa conjuntival)
Fibrosis pulmonar (panal de abeja en RX)
Bronquiolitis reumatoide
Neumonitis intersticial
Nódulos reumatoides en parénquima y en pleura
Afección de válvulas mitral y aortica
Compresión medular cervical por subluxación o luxación atlantoaxoidea y compresión del nervio
mediano en el túnel del carpo.
Polineuritis, mononeuritis simple o múltiple.
Microalbuminuria y/o microhematuria

Síndrome de Sjogren  Condición secundaria. Caracterizada por AR, queratoconjuntivitis seca,

xerostomía.

Síndrome de Felty  AR, esplenomegalia, leucopenia a expensas de neutrófilos. Ocurre en AR

complicada con vasculitis y ulceras vasculares en extremidades inferiores.

Síndrome de Caplan  AR, nódulos reumatoides pulmonares y neumoconiosis.

Amiloidosis  Proteinuria, insuficiencia renal.

Enfermedad de Still  Fiebre >39, artritis, erupción maculopapular, linfadenopatías, serositis, odinofagia,
hepatoesplenomegalia, leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis, anemia.

Radiología e imagen
Manos y pies.

Laboratorio
Anemia normocítica normocrómica o hipocromica
Trombocitosis
Aumento de PCR, VSG, FR y anti-PCC.

Marcador especifico para AR Anti-pcc

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Susceptibilidad genética  Locus 6, brazo corto >HLA CMH.
HLA-DR se asocia con AR.

HLA-DR4 y HLA-DR1 (subtipos de DRβ1) susceptibilidad del 50%.

Subtipo DRβ1 con otros 5 β1 idénticos en los aminoácidos 74-76 (epitope compartido) están
asociados a citrulina y a AR.

Genes DR4-DR1 Medio ambiente

(Cadena β) Virus (Epstein Barr), bacterias, tabaco (citrulinacion en
pulmón.
Estrógenos

Autoinmunidad

Fumadores con alelo HLA-DRB1 con anticuerpos PCC tienen 20 veces mayor riesgo de AR.

Factor reumatoide (autoanticuerpo contra porción FC de IgG vía IgM) y ANTI-PCC (antipéptido cíclico
citrulinado).

ARGININA CITRULINA (Citrulinacion)  Proceso asociado a inflamación.

Cambio post-traduccional (cambio químico que sufre una proteína después de ser sintetizada)
Peptidil arginina desaminasa(PAD) (Le quita el NH2 y la carga positiva a la arginina).

5 isoformas de PAD
PAD1  epidermis y útero
PAD2  musculo esquelético, bazo, cerebro, glándulas salivales, útero.
PAD3  folículos
PAD4  neutrófilos y eosinófilos.
PAD6  ovarios, testículos, leucocitos.

PAD2 y PAD4 se asocian con la generación de autoantigenos citrulinados en AR.

Severidad de la artritis correlacionada con la expresión de PAD4 en células mononucleares y con la

cantidad de CII citrulinada.

Proteínas citrulinadas relacionadas con AR, esclerosis múltiple y Alzheimer.

Dilución con suero del paciente desde 1:80 es marcador positivo.

Títulos altos se asocian con nódulos subcutáneos, vasculitis, erosiones, mal pronóstico.
Dar ANTI-TNF, ANTI-IL1, ANTI IL-6

FR: Especificidad del 85% (presente a títulos altos en LES, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y
síndrome de Sjogren primario.
ANTI-PCC: Sensibilidad >80% y especificidad del 98%.

Especificidad: probabilidad de que un sujeto sano tenga un resultado (-) en la prueba.

Sensibilidad: probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga resultado (+) en la prueba.

Distintas proteínas citrulinadas (autoantigenos) colágena tipo 1 Y 2 (CI y CII), fibrinógeno, vimentina y
enolasa alfa citrulinada.

Los de mayor especificidad son  fibrinógeno, vimentina, CII, enolasa alfa.

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Citrulinacion de la colágena incrementa la autoreactividad y los anticuerpos APC presentan reactividad
cruzada contra CII citrulinada y CII nativa.

Otros anticuerpos asociados a AR

anticuerpos anti-factor perinuclear (AFP) y antiqueratina (AKA): Contra filagrina y profilagrina citrulinada.
Anticuerpos anti-Sa: Contra vimentina citrulinada

Especificidad AKA  94%

Sensibilidad AKA  40-55%

No hay expresión in vivo de profilagrina en tejidos sinoviales ya que se expresa en abundancia en la

epidermis y no en las articulaciones donde ocurre la inflamación.

Heterocigotos  Momios 4.3 Homocigotos Momios 11

Gemelos idénticos Epigenetica: de esto depende que uno tenga AR y el otro no.
Bacteria G- implicada  P. gingivalis. Se crean anticuerpos anti P. Gingivalis.

Criterios
- Poliartritis simétrica (principalmente articulaciones pequeñas).
- >6 semanas de duración de los síntomas.
- Anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados, factor reumatoide (+ indica AR)
- Proteína C reactiva o eritrosedimentacion.

Mayor o igual a 6 puntos.

DAS: Disease activity score. HAQ: Health assessment questionnaire

Se incluyen el numero de articulaciones con dolor y con inflamación y la cuantificación de proteína C
reactiva.
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Tratamiento
Al principio se utilizaban estos
Sales de oro(Ya no se usan, son los más antiguos)
(interfieren con la función in vitro de linfocitos y monocitos y reducen los niveles de complejos inmunes y
FR, prolongan apoptosis de neutrófilos, inhiben activación de linfocitos B y la resorción oseoclastica,
aumentan producción de receptor de IL-1, inhiben caspasa-1, liberan TNF por monocitos.
Forma parenteral es semanal a dosis progresiva desde 10 hasta 50 mg y luego 50 mg cada 2-4 semanas.
Forma oral es una dosis de 3mg/12 horas.

Efectos adversos  reacción en el sitio de inyección, dermatitis, estomatitis, prurito, deposito de oro en
cornea y piel, disgeusia, síndrome nefrótico, diarrea, citopenias, enfermedad pulmonar intersticial.

D-penicilamina
Producto de degradación de la penicilina. Vida media de 2-4 h.

Mecanismo de acción  inhibe angiogenesis y proliferación de fibroblastos sinoviales, previniendo

formación de pannus.

Efectos adversos  reacciones mucocutaneas, toxicidad medular, glomerulonefritis membranosa con

proteinuria, disgeusia, intolerancia gastrointestinal, miastenia grave, polimiositis, pénfigo, lupus, anticuerpos
contra insulina.

Azatioprina
Dosis 25-50 mg
Mecanismo de acción  interfiere con ribonucleotidos de Adenosina y guanina suprimiendo síntesis de
acido inosínico. Metabolito activo: 6-tioguanina.

Efectos  inhibición de actividad y proliferación de células B y T, asi como de IGS (IgG e IgM) y de la
secreción de IL-2.

Efectos adversos  toxicidad medular, nausea, diarrea, erupción cutánea, pancreatitis, estomatitis,
hepatitis colestasica, riesgo de infecciones virales, carcinogénesis.

Ciclofosfamida
Dosis 75-125 mg/dia
Mecanismo de acción  Impide replicación del DNA en linfocitos en reposo y en células en división a
través de su metabolito activo (mostaza fosforamida). Suprime células T cooperadoras, disminuye células T
activadas y células B.

Efectos adversos  carcinogénesis (linfoma no Hodgkin y cáncer vesical) gastrointestinales, riesgo de

infecciones, azoospermia, falla ovárica prematura, toxicidad medular

Cloroquina

En la actualidad…

Actualmente se usan 5 clases: analgésicos, AINES, glucocorticoides, antirreumáticos biológicos y no

biológicos.

Los elementos específicos de ataque son citocinas, células B, moléculas que causan interacción entre
células presentadoras de antígeno y células T.

Analgésicos y AINES.
Acetaminofen (paracetamol) es el más usado por sus mínimos efectos adversos.
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Otros usados: ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno, indometacina. Naproxeno, Celecoxib, meloxicam,
nabumetona y piroxicam son de larga acción.

Mecanismo de acción  Inhiben COX 1 Y 2, dificultando la transformación de acido araquidonico en

prostaglandinas, prostaciclina y tromboxanos.

El acido araquidonico es liberado por la enzima fosfolipasa A2 y con ayuda de la COX se convierte en
prostaglandinas (efectos proinflamatorios, vasodilatación, dolor).

Farmacocinética  Velocidad de absorción modificada por presencia de alimento, alteración en la

motilidad o reducción del flujo sanguíneo.
Unidos a proteínas (albumina 90%). Esa unión es ventaja porque en los sitios de inflamación aumenta la
permeabilidad a las proteínas plasmáticas.
Metabolizados en hígado.
Indometacina, piroxicam y sulindaco tienen circulación enterohepática y prolongan su vida media.
Excreción renal, y pequeño porcentaje en bilis.

Vías de administración  Administración vía tópica, oral, parenteral, mucosa.

COX-1  Constitutiva. Permite integridad de mucosa gastrointestinal, conservación de capa protectora

de moco, producción de acido clorhídrico, mantiene circulación renal y presión de perfusión y forma
tromboxano A2 en plaquetas.

COX-2  Inducible. Aumenta en inflamación, liberada por fibroblastos y monocitos-macrofagos. Principal

responsable de efectos inflamatorios.
Celecoxib  primero en aparecer
Rofecoxib  Retirado por toxicidad cardiovascular.
Valdecoxib  Retirado por efectos cutáneos serios.
Parecoxib  prodroga parenteral del veldecoxib.
Etoricoxib
Lumiracoxib

Mejor seguridad gastrointestinal. Pobre seguridad vascular. Celecoxib y etoricoxib siguen en el mercado.

COX-3  Acción del paracetamol.

Efectos adversos dispepsia, ulcera péptica y sangrado, esofagitis, estenosis esofágica, gastritis, tinitus.
Aumentan riesgos cardiovasculares, aumento de presión sanguínea, infartos, falla cardiaca, falla renal
(disminuye FG, retención de agua, sodio y potasio aumenta PA, edema, hiperpotasiemia. Nefritis
intersticial  proteinuria, hematuria, piuria. Necrosis papilar  Raro, irreversible, dosis altas en pacientes
deshidratados), anormalidades en los electrolitos, broncoespasmo, meningitis aséptica (ibuprofeno).
Toxicidad hepática con fenilbutazona, elevación de enzimas hepáticas (diclofenaco), lesión colestasica
(sulindaco).
Indometacina, piroxicam, naproxeno y etoricoxib (mayor efecto hipertensivo)

COX-2 mayor riesgo trombótico ya que se produce menos prostaciclina (evita agregación plaquetaria y
causa vasodilatación) y mayor cantidad de tromboxano (induce agregación plaquetaria).

Favorecen trastornos hemorrágicos al bloquear síntesis de tromboxanos A2 en las plaquetas.

Por su unión a albumina difunden poco al SNC. Su capacidad lipofilica determina el grado en que
atraviesas la BHC. Pueden causar hipoacusia, acufenos, mareos, confusión, alucinaciones, convulsiones,
coma. Indometacina provoca mareos, cefalea, somnolencia.
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Causan fotosensibilidad, urticaria, eritema multiforme, lesiones vesicobulosas, dermatitis exfoliativa,
vasculitis, NET, síndrome de Stevens-Johnson, rinitis, pólipos nasales, asma, laringo y broncoespasmo,

Inhibidores COX-1  Cox no puede inhibir prostaglandinas que son inflamatorias  No hay PGE protectora
Causa ulcera.

COX-1 da origen a PGE2 protectoras de mucosa.

Naproxeno
Diclofenaco Inhiben a COX-1 (antitrombóticos) y causan gastritis y hemorragia.
Aspirina
Ibuprofeno

Inhibición COX-1  inhibe tromboxano A2  No trombo.

Dar aspirina si se toma Vioxx.

Inhibidores de COX-2 (Protrombóticos y anti-inflamatorios).

Celebrex
Rofecoxib Respetan y no causan ulcera.
Vioxx

Polipos intestinales tienen alta concentracion de COX-2 y dieron vioxx; Vioxx provocaba muchos infartos y
trombosis (retirado del mercado el 30 de septiembre del 2004).

Celebrex, vioxx  inhiben cox-2 no hay producción de prostaciclina  hay agregación plaquetaria 
trombo.

Factores de riesgo  Edad avanzada, fumar, alcohol, hábitos alimentarios. Uso de glucocorticoides y
anticoagulantes concomitantes pueden causar sangrado de tubo digestivo. No usar 2 AINES al mismo
tiempo.

Glucocorticoides
Usados por cortos periodos para minimizar la enfermedad en lo que reciben fármacos antirreumáticos.
Combinaciones con estos últimos dan mejores resultados. Glucocorticoides se utilizan de 3-6 meses para
evitar aparición de efectos adversos.

Prednisolona oral se usa por corto tiempo o se usan glucocorticoides de larga duración parenterales
como metil-prednisolona 80-120 mg o triamcinolona 80mg para brotes de enfermedad. La duración
promedio de los glucocorticoides vía intramuscular es de 6-8 semanas.

Farmacocinética  Bien absorbidos via oral. Biodisponibilidad 60-100%. En plasma, 80% se une de manera
reversible a transcortina, 10% a albumina y el resto como cortisol libre. Prednisona ocupa activación
hepática para transformarse en producto activo, prednisolona. Excreción urinaria. Si se usa en
embarazadas y la meta es la madre; se usa prednisona o prednisolona, si la meta es el feto se usa
dexametasona.

Mecanismo de acción  Inhiben eventos inflamatorios e inmunológicos por mecanismos genómicos y no

genómicos. Inhiben transcripción de citocinas, moléculas de adhesión y metaloproteasas. Reducen
función y cantidad de linfocitos T.

Efectos adversos Resultan de exposición prolongada aun a dosis bajas, tanto como 5 mg de prednisona
o su equivalente por 4-6 semanas.
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Osteoporosis  Su uso crónico aumenta riesgo de osteoporosis. Disminuye absorción de Ca++, producción
de hormonas sexuales y niveles de osteoprotegerina. Afecta primero hueso trabecular y luego el cortical.
Mayor pérdida de hueso primeros 6-12 meses. Riesgo de fractura a los 3 meses de uso (1.6 % cadera y 2.6
columna). Dosis menores de 5 mg de prednisona no se asocian con pérdida de masa ósea. Eliminar
factores de riesgo como alcohol, tabaco, sedentarismo, dosis de calcio y vitamina D.

Osteonecrosis  Pacientes con LES tienen predisposición alta.

Miopatía  debilidad muscular gradual de predominio proximal. Triamcinolona más frecuente. Con
prednisona se necesitan >30 mg por periodos largos.

Hipertensión arterial  Inducen liberación de ECA. Favorecen retención de líquidos.

Aterosclerosis  Elevación de colesterol, lipoproteínas y triglicéridos.

Dermatológicos  adelgazamiento de piel, equimosis (flush), hirsutismo, acné, estrías.

Infecciones  Herpes zoster y pneumocystis carinii

Neuropsiquiatricos  acatisia, insomnio, depresión, alteraciones del estado de ánimo y memoria.

Oftalmológicos  cataratas subcapsulares, aumentan presión intraocular.

Metabólicos  Elevación glucosa plasmática, redistribución de la grasa corporal con deposito en cara,
tronco y giba (fenotipo de Cushing).

Supresión del eje HHS  4-6 semanas se bloquea a dosis subfisiologicas. Se requiere hasta un año para que
vuelva a funcionar de manera normal. La descontinuación súbita de glucocorticoides con el eje
suprimido ocasiona hiponatriemia, hiperpotasiemia, hipoglucemia, eosinofilia, hipertensión, nausea,
vomito, diarrea, confusión, fiebre, choque circulatorio, muerte.

Perdida de tejido graso en el sitio de la inyección, sangrado gastrointestinal, ulcera péptica, diabetes,
Riesgos asociados con la inyección intra-articular incluye ruptura de tendón,

DMARDS no biológicos (disease modifying antirheumatic drugs)

Criterios para considerarlos FARME  Inicio de acción prolongado (>6 semanas). Efecto sobre los
reactantes de fase aguda (disminución de VSG y PCR. Mejoría en la funcionalidad.
Metotrexate, sulfasalazina, leflunomida, hidroxicloroquina. Requieren monitoreo.

Metotrexate  Fármaco de elección. Solo o en combinación. Toma de 6-8 semanas para el inicio de sus
beneficios. Oral, intramuscular o subcutáneo. La dosis inicial usual es de 7.5-10 mg por semana llegando a
aumentar hasta 20-25 mg por semana. Eliminación renal.

Antiproliferativo  Antagonista de folatos. Inhibe enzimas clave en la biosíntesis de purinas y pirimidinas

(DHF reductasa), impidiendo la formación de tetrahidrofolato, que es necesario para la síntesis de purinas
y pirimidinas, y en consecuencia inhibe la formación de ADN y ARN. El Metotrexate es más activo contra
las células que están en fase S del ciclo celular. Retarda proliferación de células malignas.

Disminuye acumulación de leucocitos, inhibe angiogenesis, induce apoptosis, suprime expresión de

moléculas de adhesión y activación, modula expresión de citocinas, disminuye producción de
inmunoglobulinas e inhibe ciclooxigenasa y lipooxigenasa.

Antiinflamatorio  Por aumento de Adenosina.

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Efectos adversos  Causa deficiencia de acido fólico (darlo cuando no se tome el medicamento,
suspenderlo el día que se va a tomar Metotrexate, se dan 5-10 mg). Suprime medula ósea (anemia,
anemia aplásica, leucopenia, neutropenia y/o trombocitopenia. Elevación de las enzimas hepáticas.
Neumonitis intersticial. Derrame pleural. Tos seca e improductiva. Fiebre. Dolor en el pecho. Disnea.
Hipoxemia. Infiltrados en rayos X. IRA. Necrólisis epidérmica toxica (Síndrome de Lyell). Síndrome de
Stevens-Johnson. Eritema multiforme. Mareos. Somnolencia. Dolor de cabeza. Inflamación y sensibilidad
de encías. Disminución del apetito. Enrojecimiento de ojos. Alopecia reversible. Visión borrosa o pérdida
repentina de la visión. Convulsiones. Confusión. Debilidad o dificultad para mover una parte del cuerpo.
Perdida del conocimiento. Ulcera de mucosas. Nauseas al día siguiente. Cirrosis hepática (aumenta con la
ingesta de alcohol).

Otros usos  Cáncer como leucemia linfoblástica aguda. Abortivo en combinación con misoprostol.
Embarazos ectópicos. Enfermedades autoinmunes (miastenia gravis). Polimiositis. Dermatomiositis.
Espondilitis anquilosante. Enfermedad de Crohn. Psoriasis. Granulomatosis de Wegener.

Precauciones  No amamantar. Evitar exposición al sol porque este fármaco hace la piel más sensible. No
usar en embarazo. Monitoreo de análisis de sangre debe realizarse en pacientes que están tomando MTX.
Hemograma completo, pruebas de función hepática cada 3 meses y creatinina cada 6-12 meses deben
ser revisados. El trimetoprim-sulfametoxazol pueden aumentar supresión de la médula ósea. La
hepatotoxicidad aumenta con la administración concomitante de azatioprina , SSZ , leflunomida o como
parte de una terapia combinada. No alcohol.

Sulfasalazina
Contiene un agente antibacteriano y un anti-inflamatorio (ácido 5 - aminosalicílico y sulfapiridina ) . 6-12
semanas para el inicio de su acción con efecto sostenido hasta 5-10 años. Administrarse después de las
comidas, 30-50 mg / kg / día.

Mecanismo de acción  Funciona al perjudicar la absorción de folato. Antiinflamatorio por aumento de

Adenosina e inhibición de células T.

Se escinde en el colon por las enzimas bacterianas para liberar el ácido acetilsalicílico y sulfapiridina . Se
excreta principalmente por la orina y en pequeñas cantidades por las heces.

La terapia de combinación de MTX , SSZ y HCQ resulta en una mejor evolución clínica.

Efectos adversos náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, erupción cutánea y prurito.
Cefalea, mareos, depresión. En los hombres hay oligospermia (revierte tres meses después de suspender el
tratamiento).

Menos frecuentes son leucopenia, depresión de la médula ósea, anemia hemolítica en pacientes con
deficiencia de glucosa- 6 – fosfato deshidrogenasa , pruebas de función hepática anormales , hepatitis,
deficiencia de folato.

Contraindicaciones  problemas hematológicos , renales o disfunción hepática . SSZ es seguro para ser
utilizado durante el embarazo.

Hidroxicloroquina
En pacientes con AR ligeramente activa, con hallazgos que limitan a artritis inflamatoria leve o combinado
con MTX o sulfasalazina)

Inicio de acción lento de 2-6 meses. Se metaboliza en el hígado y los metabolitos incluyen
desethylhydroxychloroquine y desethylchloroquine .
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Dosis 200-400 mg.

Mecanismo de acción Interfiere con la presentación del antígeno y la activación de la respuesta

inmune por aumento del pH en los fagolisosomas macrófagos. Inhibe producción de IL-1, IL-6, IFN gamma.
Impiden actividad de células NK, inhiben fosfolipasa A y C.

Otros efectos son que reduce incidencia de DM, disminuye glucosa plasmática, mejora niveles de lipidos y
en los efectos antitrombóticos.

Efectos secundarios ardor epigástrico, náuseas, distensión abdominal, diarrea, erupciones en la piel, y la
alopecia , exacerba la psoriasis, hiperpigmentación en áreas expuestas al sol, retinopatía tóxica (mas
temido) con el daño macular es infrecuente, se recomienda que usen gafas de sol en la luz solar intensa.
Depósitos corneales (reversible si se suspende el fármaco) se observan en menos del 0,1 % de los
pacientes. El riesgo aumenta si la dosis es > a 6 mg / kg / día. La dosis inicial habitual en adultos es de 400
mg / día que se pueden disminuir a 300 mg / día después de 3 meses.

Seguro para su uso durante el embarazo.

Leflunomida
El más nuevo de los DMARD. Derivado de isoxazol. Dosis de carga de 100 mg / día durante tres días,
seguido de 10 a 20 mg/día. Su metabolismo es hepático a un metabolito activo (teriflunomida ) , que
representa casi toda la actividad farmacológica. El fármaco se excreta tanto en heces y orina. Inicio de
acción: 4ta semana. VM de eliminación: 2 semanas. Alternativa para los que no toleran MTX.

Mecanismo de acción  Inhibe la replicación principalmente de linfocitos activados mediante el bloqueo

de la síntesis de novo de pirimidinas y, por lo tanto, el ADN. También tiene una acción anti - inflamatoria
débil. Inhibe adhesión leucocitaria al endotelio vascular y altera niveles de TGF-Beta e IL-2. Reduce
macrófagos sinoviales.

Efectos adversos náuseas y diarrea, erupción cutánea y alopecia reversible, elevaciones de las enzimas
hepáticas (AST y ALT), supresión grave de la médula ósea, HTA. Insuficiencia hepática, cefalea, mareo,
parestesias, descontrol hipertensivo, bronquitis, tos, pérdida de peso.

En caso de efectos adversos o deseo de embarazo, administrar colestiramina para depurar el fármaco.

Hemograma completo, creatinina, y la función del hígado deben revisarse.

No debe administrarse a pacientes con inmunodeficiencia grave, la función de la médula ósea
deteriorada, o infección grave no controlada.
Inhibe el citocromo P450 2C9, que puede interferir con medicamentos como la fenitoína y warfarina.

DMARD biológicos
Incluyen el factor de necrosis tumoral (TNF) inhibidores de la alfa , la terapia anti-células B , células T
bloqueador de la coestimulación , anti - interleucina 6 ( IL - 6 ) , anti - interleucina 1 ( IL - 1 ) , y la proteína
quinasa inhibidora .

Se usan en personas que no responden a los no biológicos, esteroides y AINES.

Antes de dar tratamiento debe realizarse un PPD y una tele de tórax y pruebas para detección de heptatis
B, C y VIH. Si es positivo debe darse antifimicos por 6 meses

Anti-TNF
Citoquina implicada en la inflamación sistémica que es abundante en el suero y el líquido sinovial de
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pacientes con AR y que desempeña un papel importante en la patogénesis de la AR. La producen los
monocitos y macrófagos principalmente, también linfocitos , T y fibroblastos.

Etarnecept  subcutáneo
Adalimumab  Subcutaneo
Infliximab  Intravenoso
Certolizumab pegol  Subcutaneo
Golimumab  Subcutaneo

Respuesta desde la segunda semana

Efectos secundarios Dolor de cabeza, dolor abdominal , diarrea, vómitos , erupción cutánea, reacción
en el lugar de la inyección, sangrado, hematomas , picazón , infección del tracto respiratorio y otras
infecciones tales como celulitis (Listeria es el organismo más probable) , positivo anticuerpos anti ADN de
doble cadena , ANA positivo ( 11 %) , y la reactivación de tuberculosis latente ( TB). Los pacientes con
tuberculosis latente deben ser tratados primero por lo menos un mes antes de iniciar la terapia anti- TNF
con isoniacida. Asociado a lupus y psoriasis.

Contraindicaciones Historia de desmielinizacion, infección activa, ulceras en piernas o sonda vesical a

largo plazo, pacientes con ICC grado 3 o 4. Embarazo o lactancia. Antecedente de tumor mayor a 10
años.

Terapia Anti células B

Dirigidos con el uso de anticuerpos contra el CD - 20 - marcador de superficie de células B.

Rituximab es actualmente la única terapia anti-células B con licencia en la AR.

Rituximab
Anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD20 en los linfocitos B . CD20 regula la iniciación del
ciclo celular y, posiblemente, funciona como un canal de calcio.

Vía intravenosa, 1 g se prescribe en los días 1 y 15 en combinación con MTX , cursos siguientes se pueden
administrar cada 24 a 52 semanas ( con base en la evaluación clínica ) , y si es necesario se puede repetir
antes, pero no antes de cada 16 semana . La recuperación de las células B comienza alrededor de 6
meses después de la finalización del tratamiento y los niveles de células B mediana volverá a la
normalidad a los 12 meses tras la finalización del tratamiento.

Rituximab resultó ser más eficaz en pacientes seropositivos para el factor reumatoide o anticuerpos anti -
CCP . Los pacientes tratados con rituximab pueden experimentar reacciones relacionadas con la
perfusión. Para evitarlo, la premedicación con 100 mg de metilprednisolona por vía intravenosa y un
antihistamínico se da siempre.

Bloqueadores de linfocitos T

Abatacept
Inhibe células T (linfocitos T) de activación mediante la unión a CD80 y CD86 en APC y bloqueando así la
interacción de CD28 requerida entre las APC y las células T .

Vía intravenosa o subcutánea.

Dosificación intravenosa: 500 mg a pacientes con menos de 60 kg , 750 mg para los que están 60 a 100 kg,
y 1.000 mg si los pacientes son más de 100 kg . Esta dosis se repite 2 y 4 semanas después de la infusión
inicial, luego cada 4 semanas siguientes. Por vía subcutánea, 125 mg se administra una vez por semana.
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También ha sido eficaz en pacientes que no han respondido adecuadamente a la combinación de MTX
con un factor de necrosis tumoral inhibidor.

Efectos secundarios Pacientes con EPOC mayor frecuencia de reacciones adversas. Otros efectos
secundarios son dolor de cabeza, náuseas, nasofaringitis, infección, y la formación de anticuerpos.

Anti- interleucina- 6
IL - 6 juega un papel clave en la conducción de la inflamación y la proliferación de células sinoviales que
caracterizan la AR en la destrucción de la articulación.

Tocilizumab
Antagonista del receptor de IL - 6 . Se administra por vía intravenosa a una dosis de 8 mg / kg una vez al
mes. La inhibición de la IL – 6 conduce a una reducción de la producción de citoquinas y reactante de
fase aguda. Eficaz cuando se utiliza junto con MTX.

Efectos adversos Enzimas hepáticas elevadas y colesterol, aumento de infecciones.

Anti- interleucina- 1
IL - 1 es otro importante citoquina proinflamatoria en la patogénesis de la AR .

Anakinra
antagonista del receptor de IL – 1. Se administra por vía subcutánea a la dosis de 100 mg diarios.
Inicio de acción: 2-16 semanas.

Recomendable en enfermedad de Still, enfermedad inflamatoria multisistemica neonatal, síndrome de

Muckle-Wells.

Efectos adversos  reacciones en sitio de inyección, infecciones graves.

Inhibidores de la proteína quinas

La mayoría de las quinasas actúan sobre serina , treonina , o tirosina . Janus quinasa ( JAK ) es una tirosina
quinasa y cuatro de sus tipos se han descrito : JAK1 , JAK2 , JAK3 , y la tirosina quinasa 2 ( TYK2 ) .

Inhibidores de JAK
Inhiben selectivamente señalización de citoquinas y factores de crecimiento responsables de la
hematopoyesis y la función inmune. Se pueden tomar por vía oral.

Tofacitinib
es un inhibidor de JAK, dosis de 5 mg dos veces al día en pacientes con AR de moderada a severamente
activa que han tenido una respuesta inadecuada o intolerancia a MTX. Puede ser utilizado como
monoterapia o en combinación con MTX, no se deben utilizar en combinación con DMARD biológicos .

Efectos adversos Mayor riesgo de contraer la tuberculosis e infecciones graves, que pueden llevar a la
muerte. El linfoma y otros tumores malignos se han observado en pacientes tratados con tofacitinib . El
colesterol elevado también se ha observado con este uso de drogas.

Metronidazol + leflunomida  casos especiales.

Si en 3 meses no responde dar  remicade, enbrel, humira (Son anti TNF) + metrotexate.
3-4 días hay mejoría.
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Lupus
Enfermedad autoinmune con producción de autoanticuerpos y depósito de complejos inmunes.
Multisistemica.

Epidemiologia
Mujeres jóvenes. 20-40 años. Mujer 9:1 hombre. Hombres y niños es más agresivo y mayor daño renal. Estas
últimas 2 características se reducen si empieza a los 50 años. Factores ambientales como luz UV, procesos
infecciosos (virales y bacterianos), fármacos.
Peor pronóstico en daño orgánico grave a nivel renal, SNC, aparato cardiovascular.
Principales causas de morbimortalidad: infecciones secundarias a fármacos inmunosupresores, neoplasias,
cardiopatía isquémica prematura.
Raro antes de pubertad y después de menopausia.
Bajas concentraciones de estrógenos dan protección.
Títulos bajos de andrógenos aumentan riesgo.

Patogenia
Producción de autoanticuerpos contra componentes del núcleo celular.
Hay inflamación, vasculitis, deposito de complejos inmunes, vasculopatía.
En tejido renal hay inflamación, proliferación de células mesangiales y deposito de complejos inmunes.
En SNC hay microinfartos y vasculopatía con o sin inflamación.
Anticuerpos anti-DNA asociados a glomerulonefritis lupica.
Hiperactividad de linfocitos B. Aumento en IL-6 e IL-10.
Anormalidades en células pro-B y pre-B
Comportamiento hiperactivo de linfocitos T.
Menor producción de IL-2.
Anormalidades de precursores T, apoptosis y en citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias.
Fagocitos sufren menor capacidad para unirse a complejos inmunes.
Deficiencia de autoanticuerpos en contra del receptor para C1q hace que se depositen complejos
inmunes a nivel renal (glomerulonefritis)

Cuadro clinico
A RASH POINTS TO MD

A  Anticuerpos anti-nucleares o antifosfolipidos o anticoagulante lupico o vrdl

R  Renal
A Artritis
S  Serositis
H  Hematológico (Leucopenia, linfocitopenia, anemia hemolítica o trombocitopenia)

P  Fotosensibilidad
O  Oral ulceras
I  Inmunológico
N  Neurológico (crisis convulsivas, psicosis)

T
0

M  Malar rash
D  Discoide

4 de 11 para diagnostico
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Mujer joven con eritema malar “alas de mariposa” y artritis periférica NO ES TAN COMUN.
Inicia con síntomas inespecíficos: fatiga, malestar general, ulceras orales, artralgias, artritis, dermatitis
fotosensible, fiebre, linfadenopatía, pérdida de peso, derrame pleural por serositis, cefalea, parestesias, ojo
seco, fenómeno de Raynaud, alopecia.

Cuando pensar en lupus?

ataque al estado general, fiebre, artritis, fotosensibilidad, alteraciones en sedimento urinario, hipertensión
arterial.

Manifestaciones generales
fiebre sin calosfríos, leucocitosis ni neutrofilia, proteína C reactiva normal o positiva a títulos bajos, pérdida
de peso, fatiga, depresión, dolor musculoesqueletico, trastornos del sueño.

Manifestaciones musculoesqueleticas
Artritiis/artrlagias  Manifestaciones iniciales. Más frecuentes las pequeñas articulaciones de las manos y
rodillas; simetrica y erosiva. Artritris no es deformante. Afectación de estructuras periarticulares (ligamentos
y tendones) “artropatía de Jaccoud”

Miopatia  mialgias asiladas hasta dolor difuso. Debilidad muscular proximal, elevación de enzimas
musculares.

Osteonecrosis  Epífisis del fémur y humero, huesos del carpo y cóndilos femorales.

Osteoporosis  Densitometria ósea para dx. Profilaxis con bifosfonatos, calcio y vitamina D si se requiere
uso de glucocorticoides. Tratamiento AINES (etapas agudas), MTX (etapas graves)

Manifestaciones mucocutaneas
Depositos de complejos DNA-antiDNA “banda lupica”.
Hay fotosensibilidad (eritema cutáneo por exposición a la luz solar y luz UV). Asociada a anticuerpos anti-
Ro. Telangiectasias, vasculitis, nódulos reumáticos, alopecia, urticaria, ulceras orales, hemorragia
subungueal.

Manifestaciones hematológicas
Anemia hemolítica Disminucion de Hb, ictericia, aumento de bilirrubina indirecta y deshidrogenasa
láctica, coombs directa positiva. Anticuerpos anti-eritrocito tipo caliente o frio, mas frecuentes son los
calientes tipo IgG. Principales antígenos son grupo Rh y glucoproteínas.

3 tipos de hemolisis:
1. Eritrocito cubierto por inmunoglobulinas (45%)
2. Eritrocito recubierto por inmunoglobulinas y complemento (36%)
3. Eritrocito recubierto por fracciones 3 y 4 del complemento (18%)

Trombocitopenia  anticuerpos tipo IgG (IgG3). Inmunocomplejos tipo DNA-antiDNA en superficie de

plaquetas. Presencia de ACL. Cuenta plaquetaria <100,000/ml. Trombocitopenia grave <10,000/ml
asociado a síndrome purpurico con petequias, equimosis o hemorragias espontaneas.

Leucopenia  <4,000/mm3. Linfopenia.

Nefropatia
órgano más afectado por LES. Mayor morbimortalidad. Deposito de complejos inmunes en glomérulo y
túbulos. Participan IL-6, TNF, células T activadas con HLA-DR en su superficie.
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Clasificacion morfológica de nefritis lupica
1. Glomerulo normal
2. Alteraciones mesangiales puras
3. Glomerulonefritis focal segmentaria
4. Glomerulonefritis difusa
5. Glomerulonefritis membranosa difusa
6. Glomerulonefritis esclerosante avanzada

Analisis de sedimento urinario en busca de hematuria y cilindros granulosos, leucocitarios o eritrocitarios.

Depuracion de creatinina y cuantificación de proteínas en 24h.

Afeccion gastrointestinal
ulceras orales, xerostomía, disfagia u odinofagia, mucositis, atrofia gástrica, vasculitis, paresia gástrica,
ectasia vascular antral (estomago en sandia), absorción intestinal deficiente, alteraciones en motilidad,
aplanamiento de vellosidades intestinales con infiltrado inflamatorio, pruebas de función hepática
alteradas, hepatopatía crónica autoinmune (lupoide) que tiende a ser periportal con formación de
“rosetas” de hepatocitos e infiltrados linfoides extensos, cirrosis biliar primaria, afeccion vascular hepática
(síndrome de Budd Chiari), pancreatitis, elevación de enzimas pancreáticas, esplenomegalia, abdomen
agudo.

Lupus neurológico
Meningitis aseptica, enfermedad cerebrovascular, sindromes desmielinizantes, cefalea, trastornos del
movimiento, mielopatia, crisis convulsivas, estado confusional agudo, trastorno de ansiedad, disfunción
cognoscitiva, trastornos del estado de animo, psicosis.

Manifestaciones cardiovasculares
Miocarditis  taquicardia, disnea, palpitaciones, arritmias, soplos, ICC, cardiomegalia. Deposito de
complejos inmunes, anticuerpos antimiocardio, anticuerpos anti-RNP. Hay infiltrado de células plasmáticas
y linfocitos.

Endocarditis  Lesion mas frecuente. Depositos de inmunocomplejos y ACL. Hay inflamación valvular y
necrosis fibrinoide. Valvula mitral la mas afectada. Complicaciones son la rotura de cuerdas tendinosas,
estenosis aortica, fenómenos tromboembolicos.
Insuficiencia aortica (mas frecuente), seguida de mitral, luego estenosis aortica y mitral.

Enfermedad coronaria  aterosclerosis (mas frecuente), arteritis, trombosis, Vasoespasmo, trastornos de la

coagulación.

Sistema de conducción  bloqueos de rama, bloqueos AV.

Manifestaciones pulmonares
Hipoxemia reversible, neumonitis, tromboembolia, hemorragia pulmonar. Crónicas son neumopatia
intersticial, HAP, disfunción diafragmática.

Neumonitis lupica  disnea, dolor pleurítico, Hipoxemia, fiebre. Infiltrado alveolar difuso bilateral en lobulos
inferiores.

Hemorragia pulmonar  insuficiencia respiratoria y descenso brusco de hemoglobina con o sin hemoptisis.
Infiltrados nodulares u homogéneos de predominio basal.

Tromboembolia pulmonar  tiempo de protrombina prolongado, trombocitopenia, anticoagulante lupico

y ACL positivos.
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Enfermedad pulmonar intersticial  infiltrado reticular bilateral. Alteración en difusión de gases y patrón
restrictivo.

Disfunción diafragmática  “pulmón encogido”. Disnea progresiva, disminución de expansión torácica.

Elevación diafragmática y atelectasias lineales paradiafragmaticas.

Serositis
Pleuritis  Más común. Dolor pleurítico. Derrame bilateral. Exudado con proteínas y deshidrogenasa
láctica, glucosa normal o baja y complemento bajo. Leucocitos 230 a 15,000 con predominio de
neutrófilos y de linfocitos en etapas crónicas.

Pericarditis  Manifestación cardiaca más común.

Peritonitis  Menos común. Ascitis, dolor abdominal, vomito.

Embarazo
80% presentan actividad de la enfermedad durante el embarazo o puerperio. En presencia de nefritis,
hipertensión o afección sistémica aguda al momento de la concepción, las complicaciones del
embarazo son más comunes. Se recomienda periodo de 6-12 meses de inactividad de la enfermedad
antes del embarazo.

Complicaciones  perdida fetal, preeclampsia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto pretermino.

Síndrome de Hughes  (SAF primario y secundario). Abortos recurrentes, muerte fetal, trombosis venosa.

Lab  antifosfolipidos títulos altos >40. Repetir a los 3 meses.

Lupus inducido por drogas

Factores de riesgo dosis acumulada del fármaco, femenino, raza blanca, acetiladores lentos, HLA-DR4,
C4 nula.

3 principales miopatías inflamatorias  polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión.

Datos clínicos: debilidad muscular proximal simétrica. Rash.

Lab: enzimas CK, aminotransferasas, aldolasa, auto-anticuerpos.
Histopatológicos: necrosis, degeneración, regeneración, infiltrado inflamatorio.

Miopatias metabolicas  deposito de glucógeno mitocondrial, alteraciones del metabolismo de lipidos,

síntomas tempranos, adolescentes y adultos, no inflamación.

Miopatías por fármacos  Pravastatina

Tratamiento prednisona 45-60 mg/día. Fraccionada o dosis única por 3-6 semanas.
En casos refractarios agregar Azatioprina, MTX, micofenolato.
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Gota
*Depósito de microcristales en las articulaciones
(membrana sinovial).
*Forma más común de artritis en adultos hombres.
*90-95% inicio a los 50@.
*Mujeres después de la menopausia y/o 65@. Uricosurico
*15% de personas con hiperuricemia desarrollan
gota.

TiposCristales de urato monosodico,

pirofosfato de Calcio, fosfato de calcio,
oxalato de calcio, colesterol, inmunoglobulinas,
glucocorticoides sintéticos y hemoglobina.
Dolor intenso 90% en pies.

Diuréticos y salicilatos elevan acido úrico

(gota inducida)

Cuadro clínico
ATAQUE AGUDO DE GOTA
Primer cuadro de inflamación articular.
Monoartritis de miembros inferiores.
Agudo e intenso.
Punto máximo en menos de 24 h.
Duración de ~5 días.
Aumento de volumen, eritema sobre articulación, dolor intenso. Puede haber fiebre y leucocitosis.

PERIODO INTERCRITICO
Periodo comprendido entre 2 ataques agudos.
Asintomático.
Meses a años.
Oligoartritis, poliartritis de miembros superiores.

GOTA TOFACEA
Depósitos de cristales en membrana sinovial (Tofos). Son aparentes a las 7-10 años de evolución.
Localizaciones frecuentes pabellón auricular, bursa olecraneana, bursa prepatelar, primera
metatarsofalangica e interfalangicas. Puede haber en tendones, corazón, páncreas, ojo, medula espinal.

Diagnostico
Estándar de oro Demostración del cristal en un tofo o liquido sinovial mediante microscopia.

Cristales son largos, forma de aguja, intracelulares o extracelulares.

Diagnostico diferencial
monoartritis, artritis séptica.

Tratamiento
OBJETIVOS
Disminuir dolor e inflamación
Excluir diagnostico de artritis séptica.
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MEDIDAS GENERALES
Reposo
Uso de compresas frías en la articulación inflamada.
Dieta rica en fibra y lácteos
Restricción de purinas, grasas, carbohidratos y bebidas alcohólicas.
Disminuir peso
Px hipertensos usar losartan por efecto antihipertensivo y efecto uricosurico.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
AINES primera elección (indometacina, diclofenaco, ketoprofeno, naproxeno, etoricoxib) 4-7 dias
Colchicina útil las primeras horas. Efectos adversos: nausea, vomito y diarrea.
Glucocorticoides intraarticulares: unicamente en px donde colchicina y aines están contraindicados
Prednisona y triamcinolona

Objetivo: disminuir uricemia a <6 g/dl

Profilaxis: colchicina

HIPOURICEMIANTES
1. Los que disminuyen la producción de uratos (Alopurinol, febuxostat, uricasa recombinante)
2. Los que aumentan la excreción (Probenecid, sulfinpirazona, benzobromarona)
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Miopatías inflamatorias
Desorden Edad Rash Patrón de Biopsia Infiltrado Respuesta a Condiciones
debilidad CK muscular celular terapia asociadas
inmunosupresora
Normal o Inflamación
elevada 50 del Perimisio y Linfocitos T Asociado a
Niños y Si Proximal > veces de lo perivascular. CD4+. cáncer,
Dermatomiositis adultos distal normal Atrofia Células Si miocarditis,
perifascicular dendríticas vasculitis,
calcinosis.
Elevada 50 Inflamación Linfocitos T
Proximal > veces de lo del CD8+. Cáncer,
Polimiositis Adultos No distal normal endomicio, Células Si miocarditis.
>18 invadiendo dendríticas
miofibrillas. miocloides
Flexores de Normal o Vacuolas con Linfocitos T Desordenes
Mayores dedos, medianamente borde CD8+, autoinmunes,
Miositis por de 50 No extensores elevada 10 blanco, macrófago, Sjogren,
cuerpos de de rodilla, veces de lo inflamación células No trombocitopenia,
inclusión asimétrica, normal de dendríticas sarcoidosis
disfagia, endomicio, mieloides Limitación en
distal. invade flexión
miofibrillas.
Miopatía Elevado >10 Fibras Macrófagos
necrotizante Adultos y No Proximal veces de lo musculares abundantes Si
autoinmune ancianos >distal normal necróticas

Miopatía necrotizante
Inducida por estatinas.
Auto-anticuerpos contra 3-hidroxi-3-metilglutaril- COA reductasa.

Dermatomiositis
Pápulas de Gotron
Rash violáceo en articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas de manos, superficie extensora de
codos y rodillas.
Lesiones fotosensibles, eritematosas, planas, difusas, “forma de chal” en cara anterior de tórax, hombros y
cuello “forma de V”
Eritema en heliotropo (erupción violácea en parpados superiores e inflamación de los mismos)
Excoriaciones de la piel en la punta y cara lateral de dedos de manos “manos de mecánico”
Calcinosis.
Es la más frecuente.
Microangiopatia.
Depósitos de complemento en fibras musculares
Debilidad muscular moderada-grave, simétrica, proximal.
Fatiga al levantarse de la silla, elevar brazos, subir escaleras, cambiarse de ropa o peinarse.

Polimiositis
la menos frecuente.

Miositis por cuerpos de inclusión

Afecta flexores de dedos y muñecas causando incapacidad para funciones motoras finas.
Afecta extensores del cuello (dificultad para sostener cabeza)
Afecta músculos extensores de rodillas, flexores de cadera y flexores largos de dedos.

Otras manifestaciones clínicas

Fiebre, malestar general, artralgias, pérdida de peso, fenómeno de Raynaud.
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Autoanticuerpos
Antisintetasas (20-30%).

Anti-Jo1 (15-20%).

Anti-Mi-2
Anti-SRP.

Electromiografía
1.- Aumento de la actividad de inserción y fibrilaciones espontaneas.
2.- Potenciales motores polifásicos, baja amplitud y duración
3.- Descargas anormales de alta frecuencia.

Biopsia muscular
Distribución perifascicular de miofibrillas atróficas, degenerativas y de regeneración.
Inflamación perivascular de células B, CD4+, células dendríticas
Poliomiositis: células inflamatorias alrededor de las miofibrillas y destrucción de las mismas.
MCI: infiltrado celular igual a PM. Hay vacuolas con deposito amiloide.

Diagnostico diferencial
Neurona motora, miastenia gravis, distrofias musculares

Tratamiento
Cloroquina
Glucocorticoides primera elección en etapas iniciales (Mejoran la fuerza en 2-3 meses y preservan
función) Normalización de enzimas en 4-6 semanas.

Azatioprina y Metotrexate (tx a largo plazo) se indican en 3 grupos de pacientes

1. Px con escasos indicadores pronósticos (disfagia, enf >3meses, debilidad intensa)
2. Px con riesgo alto de efectos adversos por glucocorticoides
3. Falta de respuesta a glucocorticoides
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Gamaglobulina intravenosa
Ciclosporina
Agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorambucilo)

Espondiloartropatías
Espondilos: vertebra. Anquilos: fusión. Itis: inflamación
Inflamación de articulaciones sinoviales y entesitis.
Relación hombre mujer 5:1
Artritis periférica Crohn y Cuci (10%)
Tienen FR(-)
HLA-B27 (95%) (No es DX)
Población sana 10%
1% llega a hacer espondilitis anquilosante
Artritis de miembros inferiores
Asimétrica
Dermatosis, dactilitis, dolor bajo de espalda, uveítis.
Dolor dorsolumbar insidioso que mejora con el ejercicio.
<45 años.
Componentes que resultan de la sacroileitis entesitis, sinovitis, fascitis.
Entesopatia Inflamación de la inserción del tendón al hueso.
Sindesmofito Excreción o saliente ósea, inicio en región toracolumbar y/o lumbosacra.

Clasificación
1.- Artritis reactiva (Reiter) oligoartritis de miembros inferiores, asimétrica, aséptica, adulto joven.

Después de infección genitourinaria (C. trachomatis, N. gonorreae) 3 semanas después

Después de infección gastrointestinal (Shigella, campillobacter, Yersinia) aparece la artritis

Paciente llega con uretritis, secreción, artritis; por tener relaciones sexuales hace 3 semanas.

Tratamiento azulfidina
Tratamiento de A. Reactiva por gonorrea penicilina, azulfidina, AINES

2.- Artritis psoriatica psoriasis precede a la artritis por lapso de 6 meses.

3.- CUCI
4.- Enf. Crohn
5.- No diferenciada:
6.- Espondilitis anquilosante etapa final del resto de las ESPA
etapas iniciales: dolor, osificación e inflamación que limitan la movilidad. Fusión total de la columna.
Afectación a articulaciones costovertebrales y esternocostales (dolor al inspirar, bostezar o toser).
Reducción de la expansión torácica.

Prueba de Schober
Es una prueba que utiliza el reumatólogo para medir mide la movilidad lumbar en el plano sagital. El
procedimiento se inicia con el paciente parado y derecho. Se realiza una marca aproximadamente en la
quinta vértebra lumbar y se coloca un dedo unos 5 centímetros debajo de esta marca y otro 10
centímetros sobre ella. Cuando el paciente intenta tocar los dedos de sus pies la distancia entre los dos
dedos del examinador aumenta. Si la distancia aumenta unos 4 cm. la movilidad de la columna lumbar es
normal, si está entre 2 y 4 cm. hay sospecha de restricción, y si es menor de 2 cm. se trata de una
limitación definitiva.
 Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1
Prueba de la expansión torácica mide la movilidad de las uniones de las articulaciones costovertebrales.
Se pide al paciente que ponga las manos por detrás del cuello y luego exhale completamente, en este
momento se mide el perímetro del tórax al nivel de las puntas de las escápulas. Luego se le pide al
paciente que inhale al máximo y se mide el perímetro nuevamente. Un aumento de 5 cm o mayor es una
expansión torácica normal. En la EAA con compromiso torácico medir 2,5 cm de expansión torácica es lo
corriente.

Signo de la caña de bambú

Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1
 Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1

Esclerosis sistémica (Esclerodermia)

"esclero" significa dureza y "dermia" significa pie
Enfermedad autoinmune, inflamatoria crónica del tejido conjuntivo.
Fibrosis de piel y algunos órganos internos por deposito excesivo de colágeno.
Alteraciones vasculares (Hip. pulmonar), afección renal, ulceras digitales, alteraciones inmunológicas.
Mujer 3:1 hombre. 30-50@

Clasificación
Cutánea limitada anticentromero.
Cutánea difusa Anti-SCL 70 (Anti-Topo 1). Forma más grave. Afecta todos los órganos.
Localizadas Morfea (aéreas descoloridas de la piel), escleroderma lineal (estrías o franjas de piel gruesas
y endurecidas en brazos y piernas). Cara, manos y pies. No afecta otros órganos

Manifestaciones
Raynaud es la primera manifestación.
Edema no doloroso de manos
Endurecimiento de cara, extremidades y tronco (difusa)
Endurecimiento de extremidades sin afectar tronco (localizada)
Síndrome de Crest calcinosis, Raynaud, esclerodactilia, dismotilidad esofágica, telangiectasias)

Raynaud 90% pacientes. Isquemia episódica (dedos de manos y pies) palidez, cianosis, rubor, en
respuesta al frio o estrés emocional. Asociado con fibrosis de los dedos, perdida de pulpejos,
ulceras digitales, infecciones, isquemia, amputación digital.

Afección de la piel 3 fases.

1.- Fase edematosa: hinchazón o edema de las manos con disminución de la elasticidad
de la piel de antebrazos, brazos, manos, pies, piernas, muslos. Prurito

2.- Fase de induración: textura dura, firme, tensa, acartonada, imposibilidad de

pellizcarse, adherida a planos profundos, marcada limitación de movimientos,
contracturas.

3.- Fase atrófica: Piel delgada, menos dura, vello no crece, telangiectasias.

Ulceras digitales: culminan en amputación, dolorosas, se infectan

frecuentemente.

Calcinosis: Más frecuente en forma limitada, placas duras en dedos y antebrazos.

Afección musculo-esquelética Poliartralgias y poliartritis. Afección de tendones flexores y

extensores de dedos y muñecas (frotes tendinosos). Debilidad muscular leve en 80% de los casos.

Afección gastrointestinal Área más afectada después de la piel. Incluye dismotilidad, reflujo,
Barret, Gastroparesia, telangiectasias, infección, gastritis, pseudoobstruccion intestinal,
sobrecrecimiento bacteriano, neumatosis intestinal, divertículos, estreñimiento, megacolon,
perforación, disminución de la relajación del esfínter, prolapso rectal, disminución de presión del
esfínter anal, cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune.

Afección pulmonar fibrosis intersticial (75%), hipertensión pulmonar

Afección cardiaca Fibrosis en parches o necrosis en banda. Disfuncion diastólica del VI. IAM con
arterias coronarias sin aterosclerosis.
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Afección renal hipertensión arterial acelerada, IR oligurica rápida y progresiva, anemia
hemolítica microangiopatica, eritrocitos fragmentados, trombocitopenia, reticulocitosis, arritmias,
derrame pericárdico.

Afeccion endocrina Fibrosis de tiroides, hipotiroidismo clínico o subclínico, Graves,

hipertiroidismo, CA tiroides.
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Inmunología
3 tipos de células
1.- Fibroblastos colágena fibrosis de la piel y órganos viscerales.
2.- Linfocitos T y B, autoanticuerpos, FCT-B, FCD-P
3.- Células endoteliales vasculopatía obliterativa, isquemia, necrosis, fenómeno de Raynaud,
anormalidades de capilares

Manejo
Dirigido a síntomas

Reflujo gastroesofágico Aumento de la presión del EEI, IBP o metoclopramida, manometría, endoscopia.
Isquemia digital vasodilatadores: bosentan, sildenafil, nitratos, bloqueadores de calcio
Fibrosis colchicina, D-penicilamina
Calcinosis bloqueadores de calcio
Afección renal IECAS
Dolor muscular y debilidad glucocorticoides, inmunglobulina IV
Daño pulmonar Ciclofosfamida. Prostaciclina ((epoprostenol, treprostinol, iloprostol), antagonistas del
receptor de endotelina (bosentan, ambrisentan) , inhibidores de la PDE-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil).

Tratamiento
Anticuerpo monoclonal contra la molécula CD5 del receptor IL-2
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Vasculitis
GRAN CALIBRE
A. Takayasu (aorta) Mujeres jóvenes. No se detectan pulsos o TA. Soplo supraclavicular. Inflamación
granulomatosa, infiltrado linfocitario y de células plasmáticas con destrucción en parches.
A. temporal (células gigantes) >50 años Amaurosis fugax y cefalea. Infiltrado de macrófagos.

TAMANO MEDIANO
Poliarteritis nodosa clásica hepatitis b y c. Trombocitosis, neuropatía periférica, eritrocituria, formacion de
pseudoaneurismas. Es una vasculitis necrosante, asimétrica. Ruptura de la lamina elástica interna. Infiltrado
de linfocitoss y macrófagos.
PAN cutánea (valores altos de estreptococo) PAN +, VHB, VHC
Enf. Kawasaki (niños)  arteria coronaria. <5 años, afección cutánea (exantema palmo-plantar), mucosas
y ganglios. Trombocitosis, fiebre.

PEQUEÑO CALIBRE (asociados a ANCA)

Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) asociada a infecciones por S. aureus. Afecta senos
paranasales. Leucocitosis. TRIADA: afección vía aérea, pulmonar y glomerulonefritis necrosante. Poco o
nulo deposito de complejos inmunes.
Granulomatosis eosinofílica (Churg Strauss)afecta senos paranasales. Asma >1000 eosinófilos/ml.
Infiltrado en pared vascular. Lesiones extrapulmonares en bazo, corazón y tracto GI.
poliangeitis microscópica 5ta década. Hipertensión y síndrome nefrótico. Lesiones agudas necrosantes,
deposito de fibrina y leucocitoclasia.

Anca: proteinasa 3 o mieloperoxidasa

Asociadas a inmunocomplejos: Crioglobulinemia, (VHC) asociada a hepatitis b y c

LUPUS, AR, VHB, hipersensibilidad,
Purpura de henoch-schoelein (vasculitis IgA.)  niños artralgias tipo artritis, afección intestinal, cutánea y
renal. IgA en piel (glomerulonefritis necrosante proliferativa)

TRATAMIENTO
Esteroides a dosis altas
Inmunosupresores: Ciclofosfamida efectos adversos: procesos malignos vejiga, infertilidad. No prolongar
uso más de 12 meses.
Plasmaferesis para remoción de Autoanticuerpos
Vasos medianos y pequeñosrequieren prednisona
TMP SXM Wegener en las formas limitada y asociada a Staphy aureus.
Desoxispergualina antiproliferativo con acción sobre linfocitos, macrófagos y monocitos.
 Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1

Síndrome de Sjogren
Condición secundaria. Caracterizada por AR, queratoconjuntivitis seca, xerostomía.
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 Anticuerpo anti B-2 glucoproteína 1

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Fiebre reumática
* Complicación inflamatoria, no supurante y recidivante de la infección faríngea con S. Pyogenes.
* Cepas nefritogenicas 1,12, 49.
* Cepas reumatogenicas 5, 6, 9
* Grupo A tiene 5 grupos: A, B, C (infectan garganta), D (piel), E (Piel o faríngea).
* Genera hemolisina O y S que producen lisis de eritrocitos.
*Strepto invade liberando estreptocinasa y hialuronidasa.
*Se evade con estreptolisinas, DNAasaB.
* Glucoproteinas M, R y T forman la capsula. La M evita la fagocitosis por leucocitos. Cuando se va a
destruir se reviste de inmunoglobulinas (opsoninas)
*Dra. Lancefield sepato los anticuerpos de acuerdo a los carbohidratos.
* Aparece 3 semanas después de la infección.
* Afecta articulaciones, corazón, piel, tejido subcutáneo, cerebro, pulmones
* Reversible (excepto el compromiso valvular)
* Enfermedad de niños y jóvenes
* Lesión patognomónica  nódulo de Aschoff en el miocardio. (Células mononucleares en proliferación,
histiocitos, fibrosis, algunas multinucleadas y gigantes).
* Lesiones endocárdicas en el borde libre con vegetaciones pequeñas y cambios en gota de rocío.

Cuadro clínico
Inicio súbito, fiebre elevada, odinofagia, pústulas y enantema en pared faríngea y amígdalas, lengua de
“fresa”, roja con papilas gustativas prominentes, petequias en paladar duro y adenomegalia cervical.

Laboratorio
Solicitar exudado faríngeo, prueba rápida de tipo de Streptozyme, antiestreptolisina O, biometría
hemática, eritrosedimentacion, proteína C reactiva.

Tratamiento
Exudado faríngeo +  cefalosporina oral. Luego Bencetacil (mensual) VM 28-30 días.
1 año de profilaxis si no tiene daño cardiaco.
10 años cuando hay daño cardiaco.

B-lactamicos (penicilina G, cefalexina). Si hay sensibilidad usar Eritromicina, Roxitromicina, Azitromicina.

AAS 12 semanas. Si hay intolerancia usar naproxeno.
En carditis grave usar prednisona.
Diazepam, Haloperidol, valproato sódico o Carbamazepina durante 4 semanas para corea.

Prevención secundaria penicilina G benzatinica intramuscular 1,200,000. De por vida.

Diagnostico
2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores mas evidencia de faringitis estreptocócica reciente.
Antiestreptolisinas <200 es normal.

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

PoliArtritis Artralgias
Carditis Fiebre
Nódulos subcutáneos PCR o ESR elevados
Eritema marginado Intervalo PR
prolongado
Corea
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Carditis Manifestación más importante. Pancarditis. Hay dolor precordial, frote, derrame (raro).
Asintomática. Miocarditis es común. Galope. Cardiomegalia. Nódulo de Aschoff. Endocarditis (soplos
mitrales o aórticos de insuficiencia (diastólicos). Suele afectar 2 o más válvulas (Mitral la más frecuente con
insuficiencia, estenosis o ambas; aortica segunda más frecuente; raro la tricúspide y pulmonar)

Artritis Muy dolorosa. Incapacitante. Excelente respuesta al AAS. Afecta más rodillas, tobillos, codos,
muñecas. Patrón oligoarticular. Suele ser “saltona” de una a otra articulación. En 1-2 semanas el cuadro se
resuelve. Menos común en niños. Artropatia de Jaccoud (deformidad corregible en metacarpo y
metatarso con desviación cubital y lateral externa en los pies)

Nódulos subcutáneos Nódulos de Meynet. Cercanos a prominencias óseas periarticulares, codos,

columna dorsal o dorsolumbar. Menores a 2 cm. Indoloros. Duros. Móviles. Agrupados o no. Duran pocos
días.

Eritema marginado Raro. Evanescente. Transitorio. Bordes rojos o rosados. Centro palido. No pruriginosas.
Aparecen en la fase temprana. Duran horas. Forma centrifuga. No dejan huella.

Corea “Baile de San Vito”. Extrapiramidal. Movimientos involuntarios en cara y extremidades. Persistentes
en reposo pero no en sueño. Exacerbado en tensión. Dificultades en escritura, marcha y lenguaje. Mujeres
2:1. Antes de la pubertad. Curso benigno. Limitada. No hay secuelas.