PROGRAMA DE BASE DE

ESTUDIOS
SOBRE BIOTICA
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Benecios y efectos nocivos (Artculo 4)
Los alumnos deben ser capaces de reconocer los benecios y los efec-
tos nocivos en el mbito de la salud
Los alumnos deben ser capaces de evaluar los benecios y los efectos
nocivos en el mbito de la salud
Los alumnos deben ser capaces de justicar decisiones teniendo en
cuenta los benecios y los efectos nocivos
Qu es un benecio para la salud?
Problemas para determinar qu es un benecio para la salud; no siempre tiene que ver con enfermedades
Concepto restringido de salud
La denicin de salud de la OMS como posible solucin a estos problemas
Qu es un efecto nocivo?
Problemas anlogos para determinar qu es un efecto nocivo
Nocin antigua: lo primero es no hacer dao
Distintos tipos de efectos nocivos
Cmo evaluar los benecios y los efectos nocivos en la prctica?
Dimensiones de la comparacin entre benecios y efectos nocivos en pacientes individuales
Importancia de estas dimensiones a la hora de tomar decisiones sobre tratamientos
Qu es un benecio para la salud?
Empiece analizando las distintas interpretaciones del concepto de benecio para la salud que
proponen los alumnos. Pueden surgir varias posibilidades:
i alivio del sufrimiento
ii atencin
iii prevencin de la dolencia, la enfermedad, la discapacidad
iv salud
v mejora
vi benecios psicolgicos
UNIDAD 4
Objetivos
pedaggicos
de la unidad
Resumen del
programa temtico
Manual
del profesor
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A primera vista, no parece complicado detectar las necesidades sanitarias. Todos cono-
cemos los motivos ms habituales por los que vamos al mdico. A veces sentimos un
dolor sin saber qu lo provoca, o nos quedamos sin aliento, o nos encontramos fatal y no
tenemos energa para nada. Entonces vamos al mdico y esperamos que ste nos diag-
nostique algn tipo de problema relacionado con una enfermedad, ya sea grave o sin
importancia. El mdico nos dice que tenemos una infeccin o bien que hay que investigar
ms utilizando tcnicas sosticadas para descubrir si estamos desarrollando un tumor
maligno, reuma en las articulaciones, una lcera en el estmago, etc. Al realizar este tipo
de investigaciones, los mdicos utilizan una clasicacin estndar de las enfermedades,
por lo que resulta tentador llegar a la conclusin de que estar sano es no tener ninguna de
las enfermedades que guran en esa lista y no estar sano es tener una o ms.
Asimismo, parece que una vez descubierta la enfermedad que padece la persona
tambin conocemos sus necesidades sanitarias. Si la persona no tiene ninguna enfer-
medad, tampoco tiene necesidades sanitarias y, por lo tanto, no puede obtener ningn
benecio en el mbito de la salud. Si tiene alguna enfermedad, necesita un tratamiento
que cure o palie los efectos de la enfermedad, en cuyo caso obtiene benecios.
Concepto restringido de salud
Aunque la idea expuesta en el prrafo anterior es muy atractiva, se trata slo de una
parte de la verdad. Basta con observar a grandes rasgos la prctica de la medicina para
ver que las personas que no padecen ninguna enfermedad en este momento tambin
pueden obtener benecios sanitarios. As, tenemos los tratamientos prolcticos o los
programas de prevencin de enfermedades, como la vacunacin contra la tos ferina.
Estar protegido contra la aparicin de una enfermedad no slo es un benecio para la
salud, sino que, segn algunos economistas especializados en el mbito de la sanidad,
se trata de la forma ms barata de benecio sanitario que se puede obtener. La mayora
de la gente preere que su mdico le evite padecer enfermedades a tratarlas cuando
aparezcan. Sin embargo, aun teniendo en cuenta estas circunstancias, no nos alejamos
demasiado del modelo de salud limitado a la enfermedad, puesto que slo se consideran
benecios para la salud el tratamiento o la evitacin de la enfermedad.
Si analizamos con mayor detenimiento la prestacin de asistencia sanitaria, veremos
que los estados no patolgicos tambin forman parte de la medicina y la ciruga. Los
tratamientos ms evidentes que se aplican ms all de los trastornos de origen patolgi-
co son las disfunciones corporales derivadas de traumatismos, como por ejemplo una
fractura de fmur o lesiones cerebrales. La restauracin del funcionamiento adecuado
del cuerpo humano mediante el tratamiento de los problemas de origen no patolgico
forma parte de la prestacin de asistencia sanitaria, pero la prctica de los profesionales
de la salud puede ir mucho ms all de restaurar las funciones corporales normales en
este tipo de situaciones. En caso de que resulte imposible restaurar dichas funciones,
los profesionales de la salud an pueden contribuir a proporcionar benecios sanitarios
al paciente. Por ejemplo, proporcionar una prtesis a alguien que ha perdido un brazo
o una pierna en un accidente no restaura el funcionamiento normal del cuerpo, ni tam-
poco trata ni mejora los sntomas de ninguna enfermedad, sino que trata una disfuncin
social: la prtesis permite a su portador gozar de una mayor actividad social e interven-
cin en los asuntos de la vida cotidiana. As pues, nos encontramos ante un benecio
para la salud. Esta ampliacin de la denicin de benecio para la salud demuestra que
centrar la concepcin no slo en la enfermedad, sino tambin en las funciones siolgi-
cas no es suciente: tambin es importante el contexto social del estado fsico.
Si profundizamos en nuestra reexin, nos veremos obligados a considerar tambin
los problemas de salud mental. Son pocos los que arman que este tipo de problemas
siempre se origina o se puede explicar en trminos de funcionamiento siolgico. Aunque
los psiquiatras y los lsofos debaten sobre la aplicacin de trminos como enfermedad
a determinados trastornos mentales, en general se acepta que existe un gran nmero de
comportamientos y fenmenos psicolgicos que forman parte del mbito de la sanidad
y, de hecho, la salud mental es uno de los campos ms importantes de la asistencia sani-
taria. Aunque la explicacin siolgica de los problemas mentales tiene sus partidarios,
incluidos los deterministas genticos, la mayora de mdicos estn en desacuerdo. Si, por
ejemplo, lo que parece una psicopata puede explicarse por la existencia de una lesin
cerebral, es decir, siolgicamente, se describir como pseudopsicopata.
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ESTUDIOS
SOBRE BIOTICA
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Comentar la denicin de salud que da la OMS: un estado de total bienestar fsico,
mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad.
i se pueden utilizar ejemplos de actividades clnicas que demuestren que las
deniciones de benecios para la salud basadas en la enfermedad son
demasiado restringidas
ii se puede utilizar el ejemplo de la esterilidad como necesidad sanitaria para
investigar la evolucin de la naturaleza de las intervenciones sanitarias
iii la denicin de la OMS es objeto de muchas crticas por su excesiva amplitud,
puesto que incluye muchas situaciones no patolgicas y se corre el riesgo de
que el mbito de trabajo de los mdicos se ample en demasa
Dada la extensin aparentemente ilimitada de los lmites de la sanidad y, por lo tanto,
tambin de las necesidades y benecios indicados anteriormente, podemos encontrar
algn tipo de descripcin general que implique una cantidad razonable de benecios
que debe aspirar a proporcionar la asistencia sanitaria?
La OMS, que es perfectamente consciente de los riesgos de imponer lmites estrechos a
la nocin de salud, ha elaborado una denicin que ha sido muy inuyente durante aos.
Esta denicin tiene en cuenta los aspectos de la salud que van ms all de los lmites que
imponen las concepciones basadas en las enfermedades y las disfunciones siolgicas, e
integra las dimensiones social y psicolgica del estado de salud de las personas. Siempre
que esto sea as, la denicin ser vlida. Sin embargo, su utilidad es limitada, dado que
existen numerosas circunstancias y trastornos de los que se considera que las autoridades
sanitarias deben responsabilizarse, entre los cuales guran los benecios de proporcionar
medios de defensa para garantizar la seguridad de la poblacin de un pas y los benecios
de proporcionar educacin a un colectivo. Posteriormente, la OMS modic la denicin
para presentar la salud tambin como un estado que permite llevar una vida social y
econmicamente productiva, pero aun as sigue siendo posible formular la crtica que
acabamos de exponer. Adems, esta denicin modicada nos puede inducir a pensar que
hay medidas sanitarias y, por lo tanto, benecios para la salud objetivos y universales, lo
cual simplica en exceso la tarea de determinar y evaluar los benecios para la salud.
As las cosas, qu debemos hacer cuando queremos determinar un benecio para
la salud? Las deniciones generales de la salud tienden a ser o demasiado amplias o de-
masiado reducidas como para funcionar en todos los casos. Por lo tanto, quizs resulte
til examinar los argumentos a favor y en contra de la determinacin de un trastorno
concreto como una necesidad sanitaria y, por consiguiente, la determinacin de los
benecios para la salud relacionados con el tratamiento de dicho trastorno.
Qu es un efecto nocivo?
Como era de esperar, la determinacin de los efectos nocivos a la hora de proporcionar
asistencia sanitaria choca con las mismas dicultades que la determinacin de los ben-
ecios para la salud. Para no abundar en este punto, bastar con utilizar un ejemplo. Ima-
ginemos que se somete a una paciente a un procedimiento quirrgico para extirparle un
quiste ovrico. Aunque el procedimiento tiene xito, en el curso del mismo se producen
lesiones y cicatrices en una de las trompas de Falopio de la paciente y ello la deja estril.
En este caso, se han causado efectos nocivos a la paciente? La respuesta es: Depende de
la paciente. Si la paciente considera que ha completado su familia y ya no desea tener
ms hijos, la incapacidad de quedarse embarazada no ser nociva para ella, pero tambin
puede que nuevas circunstancias que se produzcan en su vida le hagan cambiar de opi-
nin sobre el asunto y, en dicho caso, considerar que el error quirrgico fue nocivo para
ella. En otras palabras, antes de establecer si un error quirrgico ha sido nocivo o no,
debemos considerarlo en el contexto de la vida del paciente. Sin embargo, aun cuando
se determine que se ha causado un efecto nocivo, dicho efecto no puede disociarse del
benecio que proporcionara la facilitacin o la proteccin de la fertilidad de la mujer.
Analice distintas interpretaciones de efecto nocivo y pida a los alumnos que se-
alen qu es lo que puede ser nocivo en un contexto de asistencia sanitaria. Ejemplos:
i efectos nocivos fsicos
ii efectos nocivos psicolgicos
iii efectos nocivos morales (perjuicio para los intereses, injusticia, falta de respeto)
iv efectos nocivos sociales/econmicos (efectos en el papel social del paciente,
estigmatizacin)
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Hay otras cuestiones interesantes relacionadas con el hecho de reconocer y evitar los
efectos nocivos en la asistencia sanitaria. Si en la prctica debemos cumplir el antiguo
imperativo de primum non nocere (lo primero es no hacer dao), cmo puede inten-
tarse un procedimiento quirrgico o prescribir una medicacin si nunca sabemos con
certeza qu efectos tendr sobre el paciente? Adems, por ejemplo, la herida que un
cirujano provoca en una operacin abdominal constituir un dao corporal grave, o la
administracin de medicamentos citotxicos fuera del mbito del tratamiento de las
enfermedades malignas se podra considerar envenenamiento. Lo que justica este tipo
de acciones en la ciruga y la quimioterapia es el hecho de que, al hacer el balance del
tratamiento, los benecios son superiores a los daos que conllevan. Como es lgico,
cualquier intervencin clnica debe iniciarse slo tras hacer el balance entre efectos
nocivos y posibles benecios del tratamiento. Si existe el riesgo de que un paciente no
obtenga ms benecios que efectos nocivos, signica que la intervencin no es ade-
cuada para l. En otras palabras, si el riesgo de sufrir efectos nocivos es superior a los
posibles benecios, el tratamiento no se considerar adecuado.
En numerosas ocasiones, evaluar este tipo de situaciones resulta harto difcil, no slo
por la gran variedad de percepciones de los benecios y los efectos nocivos que entran
en juego, sino tambin por las incertidumbres empricas y conceptuales respecto al po-
sible resultado. Sobre la incertidumbre emprica, alguien dijo que cada administracin
de un medicamento es un experimento: la reaccin de un paciente no siempre es una
referencia able para saber la reaccin de otro. Puede que un paciente responda bien
a un tratamiento pero para otro paciente con la misma enfermedad ste resulte intil,
o bien que un paciente sufra reacciones adversas y el otro tolere bien la medicacin.
Aunque se espera que la nueva tecnologa farmacogenmica aumente nuestro nivel de
conanza a la hora de adaptar las medicinas a los pacientes y elimine buena parte del
elemento de ensayo y error que an subsiste en la prescripcin de medicamentos, dicha
tecnologa nunca eliminar la incertidumbre.
Por lo que respecta a la incertidumbre conceptual, basta con pensar en las dicultades
de hacer un balance entre el riesgo de que el paciente sufra efectos nocivos y las posibili-
dades de que obtenga benecios a la hora de decidir si conviene ms continuar o nalizar
un tratamiento de cuidados intensivos. En este tipo de circunstancias, es lo mismo pregun-
tarse si es benecioso para un paciente nalizar un tratamiento que le prolonga la vida que
preguntarse si puede ser daino para l mantenerle con vida si de este modo le impedimos
tener una muerte digna? Es probable que lleguemos a la conclusin de que, en este tipo de
casos, resulta difcil determinar qu es un benecio y qu es un efecto nocivo.
En la tica mdica antigua, uno de los principios morales ms importantes era lo
primero es no hacer dao. Esta nocin contina siendo un principio tico importante
en la asistencia sanitaria contempornea. Comentar este principio y responder a las
siguientes preguntas:
i un mdico puede evitar los efectos nocivos?
ii cul es la diferencia entre efecto nocivo esperado y efecto nocivo inesperado?
iii qu son los efectos nocivos positivos y negativos?
iv quin decide qu es un efecto nocivo?
En la prctica de la asistencia sanitaria resulta de gran importancia evaluar los
benecios y los efectos nocivos
Explorar las dicultades de calcular los benecios y los efectos nocivos en un paciente
teniendo en cuenta:
i La evaluacin de los grados de benecios y efectos nocivos
ii La inconmensurabilidad de los benecios y los efectos nocivos
iii El contexto social del sufrimiento fsico y mental
iv El carcter subjetivo del sufrimiento
Es necesario tomar decisiones relativas al tratamiento de pacientes distintos, por lo
que hay que evaluar los riesgos de efectos nocivos y los benecios potenciales de la
decisin para cada uno. Este aspecto resulta especialmente importante a la hora de
asignar recursos. Si falta tiempo o recursos materiales, pueden establecerse prioridades
distintas: o bien dar prioridad a los pacientes ms necesitados por el dao que estn
sufriendo o bien a aquellos que obtendrn mayores benecios del tratamiento.
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PROGRAMA DE BASE DE
ESTUDIOS
SOBRE BIOTICA
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Autonomia y responsabilidad individual
(Artculo 5)
Los alumnos deben ser capaces de explicar los conceptos de au-
tonoma y responsabilidad individual y comprender su importancia en
la relacin entre los profesionales sanitarios y el paciente
Los alumnos deben comprender la relacin existente entre autonoma y
responsabilidad individual
Los conceptos de autonoma y responsabilidad
Autonoma:
i Distintos niveles y nociones de autonoma
ii Distintos enfoques tericos de la autonoma
Responsabilidad: aspectos y dualidad
Correlacin mutua de la autonoma y la responsabilidad en la tica
Toma de decisiones en medicina
Autonoma y derecho del paciente a la autodeterminacin en el tratamiento
i Autonoma y paternalismo
ii La autonoma como un derecho y una obligacin
Los mdicos deben respetar la autonoma del paciente
El derecho del paciente a rechazar una recomendacin de un profesional sanitario
Medidas especiales para proteger los derechos e intereses de los pacientes social o mentalmente discapacitados
Autonoma y responsabilidades del paciente en el marco de la atencin sanitaria.
Alcance de las responsabilidades del paciente
Evaluacin de la capacidad de automotivacin y autocontrol del paciente
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Resumen del
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Los conceptos de autonoma y responsabilidad
Autonoma: capacidad individual de autodeterminacin y de decidir, actuar y evaluar
de modo independiente
i Distintos niveles y nociones de autonoma
libertad de las interferencias paternalistas, sobre todo de los dictados
autoritarios de cualquier agente, incluido el Estado y especialmente las
corporaciones transnacionales; capacidad de autodeterminacin;
capacidad de actuar a partir de principios y normas racionales que uno ha
aceptado como adecuados para su concepcin del bien, la dignidad personal
y la felicidad;
capacidad de reexionar sobre estos principios y normas y de inuir en su
formacin y transformacin a travs del discurso pblico.
ii Segn el enfoque Kantiano, la autonoma es la capacidad de autolegislarse de
modo deliberado; segn el enfoque utilitarista, se trata de la capacidad de
seguir las propias preferencias.
La responsabilidad es la conciencia de la propia obligacin de tomar decisiones y ac-
tuar de modo adecuado a partir de determinados compromisos contrados (por ejemplo
con una autoridad externa, con uno mismo, con el propio estatus, mediante contratos,
por respeto a otras personas, por la aceptacin de principios y normas, etc.).
i Estatusocompromisoobtenidosdemodoespontneo(porejemplo,responsabilidaddelospadres)
estatus o compromiso obtenidos de modo espontneo
(por ejemplo, responsabilidad de los padres);
estatus o compromisos aceptados conscientemente (responsabilidad de un
director, de un profesional, de una persona comprometida);
responsabilidad legal.
ii Dualidad de la responsabilidad:
la responsabilidad como obligacin de rendir cuentas;
la responsabilidad como deber personal y universalizable.
En tica, las nociones de autonoma y responsabilidad estn interrelacionadas. La res-
ponsabilidad es una manifestacin de la autonoma y, al mismo tiempo, no hay au-
tonoma sin responsabilidad. Cuando falta la responsabilidad, la autonoma se convierte
en arbitrariedad, es decir, la persona deja de tener en cuenta los intereses ajenos a la
hora de tomar decisiones.
Toma de decisiones en medicina
En la prctica mdica, el principio de autonoma subyace al derecho del paciente a la
autodeterminacin. Es por ello que ha sido reconocido por oposicin al paternalismo,
una actitud bsica en uno de los tipos tradicionales de relacin entre profesionales
sanitarios y pacientes. Como condicin para la decisin nal del paciente, la autonoma
no es slo un derecho, sino tambin una responsabilidad. El paciente es autnomo para
tomar decisiones responsables.
An hoy son muchos los pacientes que se sienten dependientes de su mdico, por lo
cual es vital que ste respete su autonoma. De este modo, se crea un espacio que per-
mite al paciente tomar sus propias decisiones sin vulnerar su dignidad.
Del mismo modo que el profesional sanitario es un experto en medicina, el paciente es
un experto en sus preferencias, creencias y valores. Un paciente puede rechazar la reco-
mendacin de un profesional sanitario, pero su derecho a recibir tratamiento se limita
a los estndares mdicos y los tratamientos disponibles. En otras palabras, el paciente
tiene derecho a rechazar un tratamiento, pero no puede exigir cualquier tratamiento.
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del profesor
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PROGRAMA DE BASE DE
ESTUDIOS
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Es necesario tomar medidas especiales para proteger los derechos e intereses de las
personas que no son capaces de ejercer su autonoma y tomar decisiones responsables
en materia de asistencia y tratamientos mdicos (vase unidad 7).
Autonoma y responsabilidades del paciente en el marco de la atencin sanitaria
La responsabilidad del paciente abarca los siguientes aspectos:
Responsabilidad sobre las consecuencias de las decisiones tomadas libremente
Si una persona es realmente autnoma y decide en plena libertad, debe asumir la res-
ponsabilidad de las consecuencias de sus decisiones. A modo de ejemplo, pensemos en
los comportamientos arriesgados.
Responsabilidad de no violar la autonoma de otras personas
La autonoma de una persona est limitada por la autonoma de las dems. El hecho
de que seamos personas autnomas no signica que tengamos derecho a limitar la au-
tonoma de otras personas. Si queremos que se respeten las elecciones que realizamos
libremente y, por lo tanto, nuestros valores, debemos respetar las elecciones que las
otras personas realizan libremente. Un ejemplo ilustrativo es el debate sobre el con-
sumo de tabaco: somos libres de decidir si queremos fumar y poner en peligro nuestra
salud, pero no tenemos derecho a poner en peligro la salud de otras personas.
En los casos en los que no est claro que un paciente posea la capacidad de tomar
decisiones autnomas y responsables, es necesario emprender acciones especiales
para evaluar su capacidad de motivarse y controlarse, de mantener compromisos y
lealtades, de tomar decisiones teniendo en cuenta situaciones concretas, objetivos y
resultados y, por ltimo, de elegir a partir de principios y preferencias meditados.
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