ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO SANO

Dra. Andrea Ghione, Dr. Mario Moraes, Dra. Manuela de María, Dra. Karla Borda.

El nacimiento de un recién nacido sano y vigoroso de término es del las

situaciones mas frecuentes y placenteras de la profesión médica. Es necesario en
la mayoría de los casos evitar la intervención excesiva que será perjudicial para el
recién nacido y la familia. Por otro lado es fundamental garantizar el cumplimiento
de una atención de calidad. El 10% de los recién nacidos requiere algún tipo de
apoyo para lograr una adaptación adecuada y el 1% reanimación avanzada. Como
la mayoría de los embarazos y partos son normales, es en ellos que con más
frecuencia se producen complicaciones por lo que es importante que el nacimiento
en nuestro país se desarrolle en centros asistenciales preparados para
reanimación inmediata de calidad por un pediatra.

Se considera adecuado tener los siguientes objetivos:

1) Priorizar el bienestar del recién nacido y su familia.

2) Siempre tener presente las preferencias de los padres y el derecho de

contar con el acompañante que la mujer elija en el momento del parto o
cesárea.

3) Interferir lo mínimo posible con la adaptación normal.

4) No separar al recién nacido de su madre si no existe justificación y

promover el vinculo con su familia.

5) Promover el contacto piel a piel, la lactancia materna exclusiva desde el

nacimiento.

6) Realizar la profilaxis de la Enfermedad Hemorrágica y la Oftalmia Neonatal.

7) Realizar el screening neonatal.

8) Educar a la familia en el cuidado del recién nacido.

1-RECONOCER A UN RECIEN NACIDO SANO Y DE BAJO RIESGO AL

NACER.

El reconocimiento del recién nacido sano, no solamente implica el aspecto

saludable del recién nacido. Para poder catalogar al recién nacido como "sano" y
de " bajo riesgo" debemos conocer detalladamente la historia obstétrica,
interrogando en el primer contacto con la madre, los distintos factores de riesgo:
enfermedades maternas previas, antecedentes obstétricos , antecedentes de la
gestación actual, edad gestacional (por FUMN, ecografía) controles del embarazo
en cantidad y calidad, patologías propias del embarazo, ecografías fetales,
situaciones de riesgo maternas y fetales durante la gestación, estado de
colonización recto-vaginal por estreptococo del grupo B, resultado de tamizajes
prenatales: serología para HIV y hepatitis B, toxoplasmosis, VDRL, grupo
sanguíneo materno. Las recomendaciones actuales afirman que sólo tras un
control y un seguimiento obstétrico adecuado, en ausencia de factores de riesgo
perinatales y tras un parto normal después de la gestación, el resultado es un
recién nacido sano y de bajo riesgo. Para ello, es necesario que se establezca,
una relación adecuada entre la familia y los profesionales que asistirán a la madre
y al recién nacido y que el personal disponga de la historia clínica materna
completa.

2-LUGAR DE NACIMIENTO.

El lugar de nacimiento puede ser muy variable de acuerdo a las distintas culturas.
Si bien la mayoría de los recién nacidos logran realizar la adaptación a la vida
extrauterina en forma espontánea y sin problemas, hasta un 20 % de los recién
nacidos pueden requerir alguna maniobra de reanimación y-o estabilización.

De aquí se desprende la importancia de que el parto se desarrolle en un medio

hospitalario que cuente con recursos materiales, profesionales y técnicos para
poder asistir de forma óptima a aquellos niños que requieran medidas de
reanimación. El material y medicación básicos con los que debemos contar se
resume en la figura 1.

Debemos jerarquizar los derechos del recién nacido y de los padres, respetando
sus gustos y preferencias. Para ello, lo ideal es tomar contacto antes del
nacimiento con la familia explicando cómo se van a ir sucediendo las distintas
etapas y como se desarrollará la adaptación a la vida extrauterina. El ambiente
debe ser cálido y tranquilo.
La madre tiene derecho a contar con un acompañante en el momento del
nacimiento y a que se respete la intimidad, por lo cual recomendamos que en la
sala de partos esté presente solamente el equipo médico y técnico mínimo
imprescindible para asistir a la madre y al niño, evitando "espectadores"
innecesarios.
Fig 1. MATERIAL Y MEDICACION BASICOS PARA LA ASISTENCIA DEL RECIEN
NACIDO SANO
Termocuna con cronómetro

Fuente de oxígeno

Aspiración central y sondas de aspiración

Bolsa de reanimacioón autoinflable con valvula unidireccional

Laringoscopio y espátulas de distintos tamaños (0 y 1)

Sondas endotraqueales nº 2,5 a 4.

Sonda y adaptador para aspiración de meconio

Campos , bisturí y gasas estériles

Pinza plástica para cordón umbilical

Jeringas de 1 cc y 10 cc

Estetoscopio

Balanza de platillo o digital

Cinta métrica inextensible

Tallímetro

MEDICACION BASICA

Adrenalina

Suero fisiológico

Suero glucosado al 10%

Heparina

vitamina K

Nitrato de plata al 1%
3-PRIMEROS MINUTOS LUEGO DEL NACIMIENTO
Una vez que se ha producido el nacimiento, el obstetra coloca al recién nacido
sobre el vientre materno el cual estará cubierto por un campo estéril y tibio.
Intentaremos ser lo menos invasivos posible, respetando la intimidad de tan feliz
momento. Iniciaremos las medidas de secado, fundamentalmente del polo cefálico
y estimulación del recién nacido. Todas las medidas iniciales pueden realizarse
sobre el vientre de la madre. Es frecuente que el recién nacido normal se presente
al momento del nacimiento cianótico y puede presentarse hipotónico. El llanto
puede no ser inmediato. Si el líquido amniótico es claro, lo estimulamos y
secamos. Le mostraremos el sexo del recién nacido a la madre y al padre o
acompañante, así como si hubiera malformaciones visibles a simple vista.
Aprovecharemos para fomentar el apego madre-hijo. Las evidencias más
recientes priorizan el contacto "piel con piel" durante los primeros minutos de vida
como una medida para evitar la hipotermia, fomentar el apego y la lactancia
materna. Se intentará que el recién nacido se prenda a pecho en los primeros 30
minutos de vida.
4-LIGADURA DEL CORDON UMBILICAL
Las últimas evidencias recomiendan la ligadura tardía del cordón umbilical, es
decir, cuando éste deja de latir. Con esta simple medida, logramos que el recién
nacido aumente su volemia en casi un 30%. La ligadura tardía del cordón permite
que los depósitos de Hierro sean mayores durante el primer año de vida, siendo
ésta una importante medida para la prevención de la anemia ferropénica, de
altísima prevalencia en nuestro medio. El obstetra tomará las muestras del
screening de cordón (TSH, Grupo sanguíneo y Rh, VDRL). La pinza plástica de
seguridad en el cordón umbilical se coloca a 2 cm de la piel.
En el caso que esté indicado realizar gasometría de arteria umbilical debido a
elementos que sugieren hipoxia intraparto o depresión neonatal, es entre éstas 2
pinzas donde tomaremos la muestra. Para ello se utiliza una jeringa de 1 cc
heparinizada (pero descartando toda la heparina para que no alteren los valores).
Los valores normales de la gasometria de arteria umbilical se resumen en la
Tabla 1. Si no se cuenta con equipo para analizar gases en sangre se puede
enviar la jeringa heparinizada en hielo junto al paciente al centro terciario receptor.
No es una urgencia realizar el estudio, si hay que reanimar al recién nacido el pH
no se altera en el cordón pinzado por una hora, haciendolo los gases.

Tabla 1. Valores normales de la gasometría de cordón

PH 7.25-7.40
PC02 45-55
P02 40-50
5-PUNTAJE DE APGAR
Se otorga al primer y al quinto minuto de vida. Se trata de un score clínico que
permite valorar la adaptación a la vida extrauterina. Si las condiciones lo permiten,
puede asignarse mientras el niño se encuentra sobre el vientre o el pecho
materno. Toma en cuenta 5 elementos: Tono, frecuencia cardíaca, esfuerzo
respiratorio, irritabilidad refleja y color. A cada uno se le asigna un puntaje 0, 1 o 2
que luego se sumarán para determinar el puntaje total. (Tabla 2) Virginia Apgar,
anestesiologa, creo este score en 1952 para valorar como el recién nacido se
adapta a la vida extrauterina según la anestesia utilizada y la presentación del
recién nacido. Se relaciona con las respuestas a las medidas de reanimación su
cambio entre el primer y quinto minuto y con la mortalidad neonatal su valor al
quinto minuto. Solo no tiene relación con el pronóstico neurológico.
Tabla 2. Sistema de puntuación de Apgar

SIGNO 2 1 0

Frecuencia Normal, superior a Inferior a 100 cpm Ausente y sin

cardíaca 100 cpm pulso

Esfuerzo Llanto fuerte Respiración lenta Ausente

respiratorio o irregular

Irritabilidad refleja Estornuda, tose Gesto o mueca Sin respuesta

tras la facial tras la
estimulación estimulación

Tono muscular Activo, Brazos y piernas Flaccidez

movimientos fleccionadas con
espontáneos poco movimiento

Coloración Todo el cuerpo Cuerpo rosado, Pálido o azul

rosado extremidades grisáceo
cianóticas

6-ANTROPOMETRIA
No es necesario que su realización sea inmediata al nacimiento. Se debe
realizarse en las primeras 12 h de vida, se puede retrasar en beneficio del
contacto con la madre. Las medidas antropométricas son el peso corporal, la
longitud y el perímetro craneano. El perímetro craneano se toma con cinta métrica
inextensible y flexible colocada alrededor de la cabeza manteniéndola con la mano
izquierda ajustada sobre la eminencia frontal, mientras con la otra mano desliza la
cinta sobre la protuberancia occipital hasta conseguir la circunferencia máxima.
7-PRIMER EXAMEN FISICO
Si la adaptación a la vida extrauterina se produce espontáneamente y sin
dificultades, el primer examen fìsico tampoco tiene porqué ser inmediato al
nacimiento. Está destinado a evaluar fundamentalmente lo morfológico, en busca
de posibles malformaciones congénitas y a detectar posibles complicaciones
vinculadas a la transición. La tendencia actual es a ser lo menos invasivos posible
con el niño sano que se adapta sin problemas a la vida extrauterina.
Se realizará en forma sistematizada en sentido céfalo caudal. Valoraremos la
continuidad de la línea media en cabeza y cuello, palparemos todas las vértebras
para confirmar que todos los arcos posteriores estén cerrados. Para descartar
atresia de coanas ocluimos una fosa nasal por vez y observamos si aparece
dificultad respiratoria.
Clásicamente se realizaba la introducción de una sonda orogástrica y otra rectal a
los efectos de valorar la permeabilidad del esófago y del ano respectivamente.
Esta maniobra, no ha mostrado ventajas y en muchos lugares ya no se realiza. Se
justifica su realización sólo en los casos que existe la sospecha clínica de
malformaciones digestivas (ejemplo antecedente de polihidramnios). Lo mismo
sucede con la aspiración rutinaria del contenido gástrico.
A continuación palpación abdominal en busca de visceromegalias u otras
tumoraciones.
El examen de genitales permite determinar el sexo del recién nacido y su
normalidad. En el sexo masculino la fimosis es fisiológica a ésta edad y puede
existir hidrocele comunicante. Ambas alteraciones evolucionan a la normalidad en
los dos primeros años en la mayoría de los casos.
La auscultación cardiovascular debe valorar el ritmo, la calidad de los ruidos
cardíacos, los silencios entre ellos y la presencia de soplos. En las primeras 12 a
24 h en el 60% de los casos se auscultan soplos transitorios funcionales. Se debe
valorar su organicidad y la presencia de cianosis, taquicardia, dificultad respiratoria
o frémito que oriente a organicidad. Es importante la palpación de los pulsos
femorales. Su presencia, simetría y normalidad alejan la existencia de coartación
de aorta.
En los casos de distocias de la presentación o extracciones dificultosas, la
evaluación de las clavículas en busca de fracturas y comprobaremos la
movilización simétrica de los miembros superiores buscando lesiones del plexo
braquial es importante.
El cálculo clínico de la edad gestacional es muy importante por medio del método
de Capurro. Este método toma en cuenta 5 elementos somáticos: textura de la
piel, forma de la oreja, tamaño de la glándula mamaria, formación del pezón y
pliegues plantares. Tiene un error de aproximadamente 2 semanas. Al total de los
puntajes obtenidos se le suma 204 y se divide entre 7. El resultado son las
semanas de gestación. En la Figura 2 se describe el método de Capurro.
Figura 2. Método de Capurro.

9-IDENTIFICACIÓN DEL RECIEN NACIDO

Es fundamental la identificación del recién nacido lo antes posible y en presencia

de los padres. El método más utilizado es de pulsera plástica. Nunca estará de
más preguntar el nombre de la madre todas las veces que sea necesario para
realizar una correcta identificación.

10-CUIDADO DEL CORDON UMBILICAL:

El cordón umbilical es una vía de riesgo de colonización e infección en el recién

nacido, por eso es prioritario su cuidado en la recepción al igual que en sala de
alojamiento y en domicilio. La sección de éste debe realizarse en estricta asepsia
y con material estéril. Es de vital importancia que sea pinzado con seguridad para
evitar sangrados.
Es discutido cual sea el mejor antisèptico para curar el cordón umbilical. En el
medio hospitalario clásicamente se usa alcohol al 70%. Sin embargo estudios
recientes demuestran que el empleo de medidas de asepsia en el cuidado del
cordón como el lavado de manos, la colocación de una gasa limpia para recubrirlo
y el cambio del pañal frecuente tras la micción o la deposición del recién nacido
sean prácticas superiores para prevenir la infección que el uso de soluciones
antisépticas.

11-ADMINISTRACION DE VITAMINA K.

En el recién nacido existen escasos depósitos de vitamina K. A su vez, la vida

media de ésta es más corta. Esto se ve acentuado en el recién nacido que es
alimentado a pecho directo. El cuadro clínico determinado por éste déficit, se
conoce como enfermedad hemorrágica del recién nacido. La administración de
vitamina K intramuscular en las primeras 6 horas de vida de 1 mg por vía i/m es la
medida más eficaz.

12-ADMINISTRACION DE NITRATO DE PLATA AL 1%

La finalidad es prevenir la oftalmia gonococcica del recién nacido. Se trata de una

conjuntivitis que suele aparecer entre el 2º y el 5º día de vida pero que puede
extenderse más allá de la 2º semana de vida. Se administra una gota en cada ojo
y a nivel vulvar en las niñas. Esta práctica no es tan eficaz para prevenir la
oftalmia por Chlamydia por lo cual se utiliza en muchos medios Eritromicina.
Puede producir conjuntivitis química que se manifiesta en la primera semana de
vida. No se debe realizar el lavado inmediato con suero fisiológico porque es
causa de fracaso de la profilaxis.

CUESTIONARIO GUIA

Como reconocemos a un recién nacido sano?

En nuestro medio, cuál cree que sea el lugar idóneo para el nacimiento de un
recién nacido sano y con qué recursos humanos y materiales debe contar ese
lugar?

Conoce otras culturas donde el nacimiento sea frecuente que se produzca en otro
lugar?

Cuales son las primeras medidas a realizar una vez que se ha producido el
nacimiento?
Que dice la evidencia con respecto a los beneficios de la ligadura tardía de
cordón?

En que condiciones debemos identificar al recién nacido?

Como prevenimos la hipotermia del recién nacido?

En que favorece el contacto “piel con piel” al binomio madre-hijo?

Cuáles son los exámenes que se toman para “screening” de sangre de cordón?
Conoce otros screening de cordón de otros países de América Latina?

Como tomamos la muestra para gasometría de cordón y cuáles son los valores
normales de la misma?

Que es el puntaje de Apgar y cuando se otorga?

Cuáles son las medidas antropométricas que realizamos en recpeción?

Cuál es la finalidad del primer examen físico?

Como realizamos el cálculo clínico de la edad gestacional y que elementos

tomamos en cuenta?

Cuáles son las principales medidas para prevenir la infección del cordón umbilical?

Porque administramos vitamina K al recién nacido sano? Cuál es la mejor vía para
hacerlo y porque?

Que es la oftalmia del recién nacido? Cuál es la etiología más frecuente y como la
prevenimos?

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION:

1) La presencia de un soplo en las primeras 24 horas de vida

a. Obliga a buscar elementos de organicidad en el examen físico

b. Siempre son funcionales por lo cual debemos volver a examinarlo a las 48 hs

c. La mayoría de las veces son patológicos por lo cual debemos realizar

ecocardiograma urgente

d. Es un hallazgo totalmente normal y no requiere otras medidas

2) De todas éstas gasometrías de cordón, marque cuál considera que presenta
valores normales

a. Ph 7,00; Pco2 70; Po2 20

b. Ph 7.28; Pco2 50; Po2 44

c. Ph 7.48; Pco2 30; Po2 42

d. Ph 7.17; Pco2 45; po2 30

3)Usted recibe un recién nacido que presenta al primer minuto: frecuencia

cardìaca 110, Respiración irregular, sin respuesta tras la estimulacion, miembros
fleccionados con poco movimiento, cianosis de extremidades. Se realizan
maniobras de estimulación y secado. A los 5 minutos presenta: Frecuencia
cardíaca 130, llanto fuerte, tose tras la estimulación, movimientos activos y
mantiene cianosis de extremidades. Con respecto a la adaptación a la vida
extrauterina, que diagnósticos realiza?

a. DNNS al minuto, vigoroso al quinto minuto

b. DNNM al minuto, vigoroso al quinto minuto

c. DNNS al minuto, DNNM al quinto minuto

d. Vigoroso al minuto, DNNM al quinto minuto

4) Dentro de la medicación mínima básica con que debemos contar en un centro

donde se recepcionen recién nacidos sanos, se encuentran:

a. Adenosina

b. Dopamina

c. Adrenalina

d. Todas las anteriores

5) En cuanto a la enfermedad hemorrágica del recién nacido

a. La administración en el recién nacido alimentado a PDE es opcional

b. Deben recibirla solo los recién nacidos que presenten algún factor de riesgo
para presentar enfermedad hemorrágica

c. La reciben todos los recién nacidos al nacimiento

d. No pueden recibirla los prematuros ni los recién nacidos de término que pesen
menos de 2500 g

6) En cuanto a la ligadura del cordón umbilical

a. La ligadura tardía no se asocia con mayor riesgo de Ictericia

b. La ligadura tardía aumenta el capital férrico en el recién nacido

c. La ligadura tardía ocasiona anemia significativa en la madre en comparación

con las que se hace ligadura precoz.

d. La ligadura tardía no es conveniente si se trata de un pretérmino tardío (mayor

de 35 semanas)

7) A cuál de éstos recién nacidos no puede faltarle el estudio de gases del cordón
umbilical?

a. Depresión neonatal moderada o severa

b. Cesárea de urgencia por DIPS II

c. DPPNI

d. Todas las anteriores

8) En cuánto a los hallazgos normales del recién nacido se encuentran

a. parafimosis

b. criptorquidia

c. Hidrocele comunicante

d. Hernia inguinal
9) Madre 20 años, secundigesta, embarazo bien controlado. Inicio espontáneo de
trabajo de parto a las 39 semanas. Parto vaginal en cefálica, líquido amniótico
claro. El obstetra coloca inmediatamente luego del nacimiento al recién nacido
sobre el vientre materno. Este luce cianótico e hipotónico, y con poco esfuerzo
respiratorio, cuales son las primeras mediadas que usted toma si es el médico que
recibe a éste niño?

a. No lo estimula y lo lleva rápidamente a la reanimación

b. Lo estimula, lo seca y se lo muestra a la madre

c. Realiza aspiración de las narinas inmediatamente

d. Le coloca una máscara con Oxígeno

10)En nuestro país, el screening de cordón consiste en:

a. TSH, Toxoplasmosis, Chagas

b. VDRL, TSH, Bilirrubinas

c. Grupo y Rh, TSH, VDRL

d. VDRL, TSH, T3, T4, Grupo y Rh

Referencias Bibliográficas

M. Sanchez Luna, CR Pallas Alonso, F. Botet Mussons, I. Echániz Urcelay, J.R.

Castro Conde, E. Narbona. Recomendaciones para el cuidado y atención del
recién nacido sano en el parto y en las primeras horas después del nacimiento. An
Pediatr (Barc.) 2009; 71(4):349-361

Miguel Martell, Gerardo Martinez. Semiología del crecimiento intrauterino. Cap. 6.

Semiología Pediátrica. Ed. Oficina del libro, Fefmur

Miguel Martell, Maria Jose Moll, Ximena Moratorio. Semiología del crecimiento en
el primer año de vida. Cap. 7. Semiología Pediátrica. Ed. Oficina del libro, Fefmur