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1. PÁRPADOS
2. CEJAS
3. INERVACIÓN
4. VASCULARIZACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 1
Como en cualquier otro campo de la cirugía sos y músculo orbicular). Por lo tanto, la denomina-
oftalmológica, la cirugía oculoplástica requiere un da línea gris actuaría de línea divisoria imaginaria
detallado conocimiento anatómico del campo sobre entre las dos porciones antes mencionadas, permi-
el que se va a actuar. Sin embargo, es verdad que hoy tiendo la separación del párpado en una lámina
en día muchos de nuestros residentes comienzan a anterior constituida por la piel y el músculo orbicu-
instruirse en este tipo de técnicas quirúrgicas solo lar y en una lámina posterior integrada por el tarso,
con unos cuantos rudimentos anatómicos. El objeti- retractores y conjuntiva (1,3). En otro orden de cosas,
vo de este capítulo es despertar el interés de los ini- en el borde palpebral también se produce una tran-
ciados en la oculoplástica en profundizar en el cono- sición entre el epitelio de la piel y el de la conjunti-
cimiento de la anatomía palpebral. va. De este modo, mientras el epitelio cutáneo es
escamoso, poliestratificado y queratinizado, el del
borde palpebral es escamoso y no queratinizado y el
1. PÁRPADOS de la conjuntiva es cilíndrico, poliestratificado y no
queratinizado (1). Este epitelio del borde palpebral
Los párpados tienen una longitud horizontal de proporciona al párpado una superficie lisa y no abra-
unos 30 mm, uniéndose en el canto interno y externo. siva para la superficie ocular.
Su altura vertical es de unos 8-10 mm. En condiciones En cada párpado superior, aparece un pliegue
normales y en mirada primaria, el borde palpebral curvilíneo aproximadamente a 8-12 mm de las pes-
superior se sitúa a mitad de camino en la altura entre tañas. Este pliegue divide al párpado en una porción
la pupila y el limbo, cubriendo aproximadamente palpebral y otra orbitaria. Como se verá más adelan-
1-2 mm de córnea, mientras en el párpado inferior se te, este pliegue es más alto en mujeres y se debe a la
suele localizar a la altura del limbo esclerocorneal inserción de fibras procedentes del elevador del pár-
(1,2). Mientras que en el canto externo el ángulo se pado superior. Sin embargo, en el párpado inferior la
apoya directamente sobre el globo ocular, en el canto presencia del pliegue palpebral es mucho menos
interno el ángulo queda separado del globo ocular por marcada, siendo más visible en la infancia y desapa-
una pequeña área, denominada el lacus lacrimalis, en reciendo con la edad. Se debe, de manera análoga a
cuyo interior se encuentra la carúncula, que, a su vez, lo que ocurre con el párpado superior, a la inserción
recubre parte del pliegue semilunar (3). de fibras procedentes de la fascia cápsulopalpebral
En la unión del sexto interno con los cinco sextos en el tejido subcutáneo. Su localización habitual es
laterales de cada párpado, se encuentra la papila de 2-3 mm del borde palpebral en su porción medial
lagrimal, en cuyo interior y centrado se encuentra el y de 5-6 mm en su porción lateral (1-3).
punto lagrimal. Este punto permite dividir al párpado Mientras que el párpado superior se extiende
en dos mitades, una medial, lisa, sin pestañas, deno- desde el borde palpebral hasta el límite inferior de la
minada lagrimal y otra lateral, rugosa, con pestañas ceja, el párpado inferior no presenta una delimitación
denominada bulbar o ciliar (1). clara con la piel de la mejilla, si bien existen dos plie-
En el borde palpebral puede distinguirse una gues que permiten definir la transición del párpado a
línea, más marcada en algunos individuos que en la mejilla: el pliegue nasoyugal y el pliegue malar.
otros, y que se denomina línea gris o sulcus inter- Así, mientras el pliegue nasoyugal se extiende desde
marginalis de Graefe y que no es más que la repre- el canto interno hasta un punto medio en el hueso
sentación de la unión entre la porción tarsal del pár- malar, el pliegue malar describe un trayecto similar
pado y la porción ciliar (que contiene folículos pilo- pero partiendo desde el canto externo (1) (fig. 1).
32 1. Anatomía quirúrgica palpebral
1.2. Protactores
Fig. 2. Dermatocalasia pronunciada en el párpado supe- Los músculos protactores están constituidos fun-
rior de ambos ojos. damentalmente por el músculo orbicular y, en menor
1. Anatomía quirúrgica palpebral 33
Fig. 10. Detalle del septo orbitario inferior. Tras su apertu- Fig. 12. Prolapso de grasa intracónica a través de la con-
ra se observan los paquetes grasos del párpado inferior. juntiva bulbar temporal.
Fig. 11. Prolapso de grasa orbitaria extracónica. Bolsa pal- Fig. 13. Detalles de los paquetes grasos en párpado supe-
pebrales inferiores. rior. Se observan paquete graso medial y central.
1. Anatomía quirúrgica palpebral 37
Fig. 19. Detalle de la aponeurosis del elevador del párpa- Fig. 20. Detalle de la aponeurosis del párpado superior y del
do superior. Se observa una línea transversa blanquecina músculo elevador del párpado superior. Se ha desinsertado la
horizontal que corresponde al ligamento de Whitnall. aponeurosis de sus inserciones a la superficie del tarso.
inferior. Descansa anterior y por encima del múscu- Acompañando a los folículos pilosos de las pes-
lo oblícuo inferior. Su longitud aproximada es de tañas se distinguen dos tipos de glándulas: sebáceas
40-45 mm, con 5-8 mm de anchura y 1 mm de gro- o de Zeis y sudoríparas o de Moll. En la parte poste-
sor. Se ancla en su porción medial a la cresta lagri- rior del aparato pilosebáceo descansa una pequeña
mal posterior y al TCM y en su porción lateral al tira de músculo orbicular, anterior al tarso y que se
tubérculo del reborde orbitario externo a través del denomina músculo de Riolano, que se cree que con-
retináculo lateral y al TCL (1,24,25). tribuye a la formación de la línea gris (1).
El ligamento superior transverso de Whitnall es Las glándulas accesorias de Krause y de Wolfring
una condensación de la aponeurosis del músculo se localizan inmediatamente por debajo de la conjun-
elevador. Actúa como un ligamento suspensorio para tiva, tanto en el fondo de saco superior como en el
el músculo elevador en los cambios de mirada pri- inferior, aunque en éste último en menor número. Su
maria a elevación. Se ancla en su porción lateral a la estructura histológica es idéntica a la de la glándula
cápsula de la glándula lagrimal y en su porción lagrimal principal, aunque sin conducto excretor.
medial en la fascia de la tróclea. Esta inserción Las células de Globet se reparten por toda la con-
medial es la responsable de que el contorno del pár- juntiva, pero preferentemente en las denominadas crip-
pado superior sea ligeramente más elevado en su ter- tas de Henle justo por encima del borde tarsal (1,2).
cio interno. Las extensiones del ligamento de Whit-
nall hacia el fórnix inferior constituyen el denomina-
do ligamento del fórnix (26,27). 2. CEJAS
disposición, proyectan una sombra indirecta sobre la El nervio facial se origina en el puente mesence-
cuenca ocular. Cosméticamente, porque gracias a su fálico, para abandonar el sistema nervioso central a
movilidad infuyen, de manera importante, en la través del ángulo ponto-cerebeloso y entrar en el
expresión facial (1). canal auditivo interno junto al nervio acústico (VIII
Se localizan sobre el reborde supraciliar del par) y el nervio intermedio. A continuación, el ner-
hueso frontal y se extienden medialmente hasta vio facial recorre el canal facial durante unos
situarse por encima de los senos frontales y tempo- 30 mm para abandonar el cráneo a través del orifi-
ralmente hasta la sutura cigomáticofrontal. cio estiloides en la mastoides y emerger por detrás
Anatómicamente, las cejas se pueden dividir en del canal auditivo externo para penetrar en la glán-
tres partes: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza es la dula parótida. Una vez allí, se divide en dos ramas,
parte más gruesa y medial y en ella los folículos pilo- una superior (temporofacial) y otra inferior cervico-
sos se diponen de manera vertical. Por su parte, el facial). La rama superior, posteriormente, se dividirá
cuerpo y la cola se van adelgazando a medida que en una rama temporal y otra cigomática y la rama
se dirigen lateralmente, al mismo tiempo que sus inferior en ramas bucal, mandibular y cervical. Estas
folículos pilosos se van horizontalizando (1,2). diferentes ramas se subdividirán y anastomosarán
En condiciones normales, las cejas en los varones posteriormente para abandonar la parótida por su
suelen ser más gruesas y horizontales, así como loca- porción superoanterior y dirigirse hacia los diferen-
lizadas sobre el reborde orbitario superior. Sin embar- tes grupos musculares a los que inervarán desde su
go, en las mujeres suelen ser más finas y arqueadas y superficie ventral.
localizadas por encima del reborde orbitario (1,28). De este modo, la rama temporal inervará al mús-
La piel de las cejas es mucho más gruesa que la culo frontal, la mitad superior del músculo orbicu-
de los párpados y contiene los ya mencionados folí- lar y al músculo corrugador. La rama cigomática
culos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. Las cruzará el hueso cigomático hacia el canto lateral
fibras musculares de los diferentes músculos antes para inervar a la mitad inferior del músculo orbicu-
mencionados se interconectan entre sí, siendo los lar (1,2,30).
responsables de la gran movilidad de las cejas. La
galea aponeurótica, la cual se divide en dos porcio-
nes superficial y profunda, para rodar a los músculos 4. VASCULARIZACIÓN (fig. 23)
frontal y orbicular se localiza por debajo de la capa
muscular. Dicha galea presenta, en su porción tem- La vascularización de la región palpebral y perio-
poral, unos anclajes laxos al hueso temporal, lo cual cular depende fundamentalmente de la arteria oftál-
explica su especial predisposición a descolgarse con mica, que es rama de la arteria carótida interna. Esta
la edad, dando lugar a la ptosis de la ceja que suele arteria penetra en la órbita lateral al nervio óptico,
comenzar de este modo. El paquete graso se localiza acompañada de múltiples fibras simpáticas. A lo
posteriormente a la galea superficial, situándose, por largo de su recorrido va emitiendo diferentes ramas
tanto, entre el músculo frontal y orbicular y la galea vasculares como son, de posterior a anterior, la arte-
superficial y está dividido, laxamente, en septos a ria central de la retina, la arterias ciliares posteriores,
través de tractos conectivos. En algunos pacientes, ramas musculares, arteria lagrimal, arteria supraorbi-
esta grasa puede estar hipertrofiada, produciéndose taria y las arcadas vasculares marginal y periférica.
un descenso de la misma hasta la porción preseptal Las arcadas vasculares marginal y periférica
del párpado superior, dato éste a ser tenido en cuen- están formadas por anastomosis entre las arterias pal-
ta a la hora de proceder a una extirpación de la grasa pebrales internas y externas. La marginal, localizada
durante una blefaroplastia superior (29). entre el tarso y el músculo orbicular pretarsal, a unos
4 mm del borde palpebral superior y a unos 2 mm
del borde palpebral inferior. La periférica se localiza
3. INERVACIÓN entre la aponeurosis del elevador y el tarso en el pár-
pado superior y entre la fascia cápsulopalpebral y el
La inervación motora depende fundamentalmente tarso en el párpado inferior (31,32).
de las ramas del nervio facial (VII par) y III par. La iner- El drenaje venoso corresponde a las venas oftál-
vación sensitiva depende de la primera y segunda rama micas, temporales y facial. La vena oftálmica supe-
del nervio trigémino (V par), mientras que la inervación rior está íntimamente relacionada con la arteria oftál-
vegetativa corresponde a fibras parasimpáticas. mica y en ella desembocan, entre otras, las venas
42 1. Anatomía quirúrgica palpebral
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