TECNICAS QUIRURGICAS Y ABORDAJES EN

CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

1. ABORDAJE HEMICORONAL PARA EXPONER ARCO
CIGOMATICO Y NERVIO FACIAL.
La incisin hemicoronal es en gran medida una tcnica alternativa al
abordaje coronal o bitemporal. Es un abordaje verstil a mltiples zonas del
tercio superior del macizo facial incluyendo al arco cigomtico. Brinda una
amplia exposicin de zona quirrgica adems de ser un abordaje en el que
la mayor parte de la cicatriz queda totalmente cubierta por el nacimiento de
los folculos capilares (salvo si la incisin se extiende hasta zona
preauricular).

I. INCISION:
El abordaje coronal se puede utilizar para exponer diferentes reas del
tercio superior y medio de la cara. Los colgajos y la extensin de la
exposicin dependen del procedimiento en s y del rea que se desee
exponer.
Para determinar la lnea de incisin se deben de considerar dos factores
importantes:
El nacimiento del cabello, que en los varones deben de respetarse los valles
temporales laterales y retroceder la incisin en pico de viuda en pacientes
con alopecia se puede evaluar retroceder an ms la lnea de incisin
(recordar que la exposicin depende del nivel inferior de la incisin y no de
la anteroposterior). En varones no calvos y en mujeres es preferible iniciar la
incisin 4 o 5 centmetros por detrs del nacimiento del cabello. En nios es
preferible iniciar la incisin lo ms atrs posible y as facilitar la migracin
de la cicatriz con el crecimiento.
El segundo factor a considerar despus del lugar de la incisin es la
extensin del abordaje inferior requerido para el procedimiento. Cuando no
es necesario exponer el arco cigomtico, puede que solo se requiera
extender la incisin hasta el nivel del hlix, sin embargo la incisin coronal
puede extenderse en la parte inferior hasta el lbulo de la oreja, esta
incisin en particular expone el arco cigomtico, la articulacin temporomandibular y el reborde infraorbitario.
Desde el punto de vista mdico no es necesario afeitar la cabeza antes de la
incisin, incluso esto podra ser beneficioso para tener una gua extra del
nivel y la direccin de los folculos pilosos, as tratar de minimizar en las
posible el riesgo de lesionarlas. Hay que tener en cuenta que la presencia

de cabello hace ms dificultoso el cierre, pero no se ha demostrado que se

incremente la tasa de infecciones a causa de estas.

II. DISECCION Y REPAROS ANATOMICOS:

De acuerdo al nivel de incisin y a la secuencia establecida hay que tener
en cuenta lo siguiente:
Las capas del cuero cabello tienen una distribucin compleja: De superficial
a profundo se encuentra: Piel, Tejido celular subcutneo, Aponeurosis
muscular, muscular, tejido areolar laxo y pericrneo.
Las capas de la regin temporo-parietal es la capa facial ms superficial
debajo de la grasa subcutnea. Es ms comnmente llamada fascia
temporal superficial o SMAS supra cigomtico, esta capa fibrosa es una
extensin de la glea y se contina con el SMAS de la cara.
La rama temporal del nervio facial se llama con frecuencia ramas frontales
cuando ellas alcanzan la regin supraciliar. Los nervios proporcionan
inervacin motora a los msculos frontal, corrugador, piramidal de la nariz y
en ocasiones a una parte del orbicular de los parpados.
Su trayecto inicia cuando sale directamente de la glndula partida
inmediatamente por debajo del arco cigomtico. Su curso va desde un
punto a 0.5 cm. Por debajo del trago hasta un punto 1.5 por encima de la
parte lateral de la ceja, cruza superficial al arco cigomtico a una distancia
promedio de 2 cm. Por delante de la concavidad anterior del conducto
auditivo externo.

III. TECNICA QUIRURGICA:

Incisin. Las porciones de cabello anudadas apropiadamente, incisiones, o
marcas hechas con tinta cercana al sitio de la incisin nos ayudan a alinear
el cuero cabelludo al momento del cierre.
La porcin inicial de la incisin se hace con una hoja de bistur pequeo
extendindose desde una lnea temporal superior hasta la otra en el caso de
la bitemporal y hasta dos traveses de dedo de la lnea media en el caso de
una hemicoronal. La incisin cutnea por debajo de la lnea temporal
superior debe de extenderse en profundidad hasta la capa superficial
brillante de la fascia temporal, en el plano subgaleal, que se contina con la
diseccin sobre dicha lnea.
Elevacin del colgajo coronal y exposicin del arco cigomtico. Despus de
levantar los bordes anterior y posterior de la herida de 1 a 2 cm. Se puede
poner grapas hemostticas (grapas Raney) o se puede aislar o cauterizar los
vasos sangrantes. La cauterizacin indiscriminada de los bordes del cuero
cabelludo produce alopecia y debera evitarse. Algunos cirujanos prefieren
colocar una gasa hmeda al borde de la incisin antes de colocar las grapas.

El colgajo se puede elevar por encima del pericrneo con diseccin usando
los dedos, con elevadores peristicos obtusos o de corte posterior con un
escalpelo. A medida que se avanza con la diseccin por delante, se
desarrolla tensin por que el colgajo sigue insertado en la parte lateral sobre
los msculos temporales. Disecando aquella porcin del colgajo por debajo
de la lnea temporal superior, desde la fascia temporal se alivia la tensin y
permite al colgajo retraerse ms hacia adelante.
Dependiendo del procedimiento quirrgico se puede realizar dos mtodos
de incisin periostica para exponer el macizo facial. Para la mayora de
procedimientos del tercio medio de la cara, la diseccin del colgajo continua
hacia la parte anterior en el plano facial subgaleal hasta unos 3 a 4
centmetros por encima de los bordes supraorbitarios. Se usa un dedo para
palpar y localizar las lneas temporales y se hace una incisin horizontal a
travs del pericrneo desde una lnea temporal superior a otra. La lnea no
debera extenderse las all de la lnea temporal superior o se cortara el
musculo temporal. Luego se contina con la diseccin subperistica hasta
los bordes supraorbitarios.
La porcin lateral del colgajo se diseca hacia la parte inferior por encima de
la fascia temporal. Una vez en la porcin lateral del colgajo ha sido elevada
hasta 2 a 4 cm del cuerpo del cigoma y arco cigomtico, estas estructuras
por lo general se puede palpar a travs de la fascia acompaante. Cerca de
la oreja, el colgajo se diseca en la parte inferior hasta la raz del arco
cigomtico. Se hace una incisin en la capa superficial de la fascia temporal
en la raz del arco cigomtico.
Una vez que la superficie superior del arco cigomtico y el borde posterior
del cuerpo del cigoma son palpables o visibles, se hace una incisin a travs
del periostio a lo largo de su superficie superior. La incisin se continua por
arriba con el borde posterior de del cuerpo del cigoma y el borde orbitario
en toda su extensin, encontrndose al fin con toda la incisin horizontal
que atraviesa la frente a travs del pericrneo o con el rea donde el
colgajo pericraneal ha sido elevado. La elevacin subperistica expone las
superficies laterales del arco cigomtico, cuerpo del cigoma, y borde
orbitario lateral.

IV. LIMITES:
Esta incisin abarca una gran rea de abordaje, dependiendo del nivel de
incisin inferior cubre todo el tercio superior facial adems del arco
cigomtico, reborde infraorbitario y articulacin temporo mandibular.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Edward Ellis III; Michael F. zide. Abordajes Quirrgicos Del Macizo Facial,
segunda edicin. AMOLCA 2008.

Cantini Jorge; Prada Jos; Ciruga Craneofacial. Impresin Medica 2012

2. ABORDAJE TRANSCONJUNTIVAL

3. ABORDAJE SUBCILIAR Y PISO DE ORBITA

I. INCISION
Se realiza a unos 2 mm por debajo de las pestaas y se puede extender
hasta unos 2 cm despus del canto lateral y solo en un plano a nivel
cutneo.

II. DISECCIN Y LMITES

Diseccin subcutnea hasta 4 6 mm y posteriormente diseccin a nivel de
msculo y posteriormente se realiza una incisin del mismo msculo a nivel
del lmite preseptal y pretarsal.
Incisin peristica a 3 a 4 mm por debajo o a un lado del reborde orbitario y
posterior diseccin subperistica hasta exposicin d piso de rbita y
pudiendo exponerse tambin hendidura orbitaria inferior.
Cierre en dos planos (periostio y piel)

III. REPAROS ANATOMICOS

Tarso: 4 5 mm
Septum orbitario: se origina del borde de la rbita, excepto en borde lateral
e inferolateral donde surge a 1-2 mm detrs del reborde.
Tendn cantal lateral: extensin de las placas tarsales hacia lateral. Tiene un
componente superficial que se une al periostio temporal y una porcin
profunda que se inserta en periostio del cigoma; alrededor de 3-4mm detrs
del reborde orbitario.
Tendn cantal medial: Cuenta con un componente superficial que se inserta
en la cresta lagrimal anterior y el profundo que se inserta en la cresta
lacrimal posterior.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Ellis E, Zide M. Abordajes Quirrgicos del Macizo Facial. 2 ed. Editorial
AMOLCA: Mxico; 2008.
Gilroy A, Mac Pherson B, Ross L. Atlas de Antoma. 1 ed. Editorial
Panamerica: Buenos Aires-Argentina; 2008.

4. PAROTIDECTOMIA Y NERVIO FACIAL

INCISION:
La primera descripcin de una incisin especficas de acceso a la regin
parotdea, a fin de realizar una parotidectoma se le concede a Gutirrez en
1903, pero la incisin descrita y una de las ms utilizada es la de Blair,
quien la describi en 1912 y modificada posteriormente por Bailey en 1942.
Con el fin de mejorar la esttica, la incisin ritidoplastica fue propuesta por
Appiani en 1967 para exponer la glndula partida.
Incisin cutnea estndar (de Blair o de Risdon): es
preauricular partiendo de la raz del hlix, pudiendo
aprovechar un pliegue pretragal (o endoaural como
describe Starck) descendiendo 1 cm por debajo del
lbulo.

Otra
insicion
de
abordaje
como
ya
mencionamos es la descrita inicialmente por
Appiani en 1967 y posteriormente fue
incorporada por los cirujanos maxilofaciales,
otorrinolaringlogos y cirujanos de cabeza
cuello, aunque en nuestro pas la Rep. Dom.
la gran mayoria para no decir todos usan el
abordaje de Blair modificado, nosotros
hemos sido los que hemos promulgado este
abordaje tipo ritidectoma a nivel nacional por
sus ventajas, en pacientes seleccionados: jovenes patologa benigna y
primordialmente no fumadores por el peligro de necrosis del colgajo.
La incision de Appiani (incison de lifting modificada), que consiste en una
incisin preauricular trago antes de pasar todo el lbulo de la oreja (a
diferencia de ritidoplastica que comienza en la regin parietal), bordeando
por el odo y el surco retroauricular de 4-5 cm de largo de una lnea oblicua
y posterior a la region mastoideo-occipital a lo largo de la lnea del pelo
hasta llegar a una longitud que puede variar de 5 a 10 centmetros.
En profundidad ha de alcanzar la aponeurosis parotdea. Desde este punto
toma una forma arciforme, de concavidad anterior, procurando que esta
curvatura sea suave para evitar necrosis del colgajo y algo alejada de la
lnea de implantacin del PA. Realizada la curvatura la incisin ha de
descender por detrs del borde anterior del ECM, como a un cm de ste
borde. La incisin desciende hasta alcanzar el extremo del cuerpo mayor del
hioides, pudiendo a veces hacerla coincidir con pliegues cutneos.

En su descenso se ha de conservar la distancia de dos traveses de dedo con

la mandbula para evitar lesin del n. mandibular. A este nivel en
profundidad ha de alcanzar el msculo cutneo del cuello sin atravesarlo.
Una eventual afectacin de la piel por el proceso patolgico puede requerir
modificaciones en el diseo de esta incisin descrita. Ciertos autores
anglosajones propusieron una incisin en Y.
Sin lugar a dudas, esta tcnica quirrgica permite ofrecer al paciente una
alternativa importante al momento de practicar la parotidectoma
superficial, el llevar a cabo este tipo de abordaje no incrementa su
duracin, una vez el cirujano conoce la tcnica y se familiariza con la
misma, no existe mayor diferencia con el abordaje tradicional. De igual
forma, no parece aumentarse la prdida sangunea en comparacin con la
que normalmente ocurre con la incisin de Blair si se practica una tcnica
quirrgica depurada.
La incisin en lifting, de Lotte y Lengent (usada por Appiani para
parotidectomia), no ha sido del todo admitida. Aunque permite una mejor
exposicin de la parte posterior de la glndula en previsin de una posible
prolongacin posterior de la misma.
En su parte posterior ha de ser muy superficial por el peligro de lesionar la
rama posterior del nervio auriculomastoideo del plexo cervical superficial.
Exige realizar un despegamiento cutneo importante lo que puede hacer
que se formen bolsas de hematoma, a pesar de esto la hemos usado sin
complicaciones de importancia.
En caso de adenopata subdigstrica deber ser completada por una
incisin cervical si la histologa peroperatoria es positiva y no ha dado
resultados estticos superiores a los de la incisin clsica de Risdon.

II. TECNICA QUIRURGICA

PASO 1:

Ubicar al paciente en supino con un cojn de hombro orientado

horizontalmente; se debe girar la cabeza del paciente al lado opuesto del
lado operatorio. Se rota la mesa 90 grados, teniendo el lado operatorio del
paciente en el lado opuesto de la mquina de anestesia.
PASO 2:
Se usa generalmente una incisin modificada Blair. El procedimiento se
puede realizar usando tambin una incisin de tipo estiramiento facial.
PASO 3:
Se eleva el colgajo de piel anterior en un plano ms profundo al msculo
platisma y a travs de la fascia circundante a la glndula partida. Se debe
elevar el colgajo hasta el borde anterior de la glndula partida. Se debe
elevar la piel posterior con respecto a la cola de la glndula y del aspecto
superior del msculo esternocleidomastoideo.
PASO 4:
Movilizar la cola de la glndula partida desde el aspecto anterior del
msculo esternocleidomastoideo desde la vena yugular externa hasta la
punta de la mastoides.
PASO 5:
Identificar el vientre posterior del msculo
posteriormente hasta la punta de la mastoides.

digstrico

seguirlo

PASO 6:
Movilizar la glndula partida del cartlago tragal, teniendo cuidado de dejar
el pericondrio en el cartlago tragal. Esta movilizacin puede proceder a lo
largo del cartlago tragal hasta que se alcanza la punta tragal.
PASO 7:
Encontrar el tronco principal del nervio facial en este momento. El nervio se
ubica cerca de 1cm ms profundo a la punta tragal, en el rea general de la
unin del canal auditivo externo, la punta de la mastoides y el vientre
posterior del msculo digstrico.
PPASO 8:
Luego que se ha identificado el tronco principal del nervio facial, se sigue
distalmente hacia la pata de ganso y luego se sigue la divisin baja del
nervio distalmente hacia el borde anterior de la glndula dividiendo el
parnquima de la partida.
PASO 9:

Si el tumor se ubica en el lbulo profundo de la glndula, se debe identificar

primero el nervio facial y remover el lbulo superficial. Entonces,
dependiendo de la ubicacin del tumor, es necesario liberar levemente el
tumor del nervio y de las estructuras circundantes y retirar el tumor de la
porcin ms baja del mismo tumor.
PASO 10:
Inspeccionar la herida para la hemostasia. Ubicar un drenaje de succin en
la herida con su punto de salida detrs de la oreja. Cerrar la herida usando
suturas absorbibles.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

5. PRE AURICULAR PARA HIPERPLASIA DE CONDILO

Y NERVIO FACIAL
INCISION:
Para la incisin se puede emplear un
pliegue natural de la piel a lo largo de toda
la longitud de la oreja, la incisin se hace
a travs de la piel, TCSC, fascia
temporoparietal hasta el tejido subgaleal,
dejando expuesta la capa superficial de la
fascia temporal.

REPAROS ANATOMICOS:
Se debe conocer la articulacin temporomandibular (ATM), as como
estructuras anatmicas cerca de l.
Se debe saber que la glandula partida se encuentra debajo del arco
cigomtico, debajo y en frente del conducto auditivo externo, sobre el
musculo masetero y detrs de la rama de la mandibula. El polo superficial
de la glandula partida se encuentra sobre la capsula de la ATM.

Los vasos temporales superficiales emergen del lado superior de la glandula

partida y acompaan al nervio auriculotemporal. La arteria temporal
superficial se divide en ramas parietal y frontal a pocos centmetros sobre el
arco cigomtico. La vena temporal superficial se encuentra casi siempre
superficial y por detrs de la arteria. El nervio auriculotemporal acompaa y
es posterior a la arteria temporal superficial.
El nervio auriculotemporal corre desde el lado medial del cuello posterior al
cndilo y se dobla hacia la parte superior pasando sobre la raz cigomtica,
exactamente por delante de la raz se divide en sus ramas terminales.
El nervio facial despus de salir del agujero estilomastoideo penetra la
glndula partida, en este nivel se divide en 2 troncos (cervicofacial y
temporofacial), esta divisin se ubica entre 15 a 28 mm debajo de la
concavidad ms baja del conducto auditivo seo. Las ramas terminales del
nervio facial emergen de la glndula partida y se irradian a la parte

anterior. El lugar de las ramas temporales es de particular importancia

durante la ciruga de ATM, ya que son ms propensas a ser lesionadas.
La capsula de la ATM nace del periostio del arco cigomtico rodeando la
articulacin insertndose en el periostio del cndilo, tiene un refuerzo lateral
que el ligamento lateral. Dentro de la capsula est el disco articular y sus
inserciones que dividen el espacio articular en superior e inferior.

TECNICA QUIRRUGICA:
Incisin a travs de la piel, TCSC, fascia temporoparietal hasta el tejido
subgaleal, dejando expuesta la capa superficial de la fascia temporal.

Luego se realiza diseccin hasta la capsula de la ATM. Por encima del arco
cigomtico se realiza un colgajo subgaleal de 15 a 20mm hacia la parte
anterior. Por debajo del arco cigomtico se diseca en un plano avascular
entre el cartlago auditivo externo y el lbulo glenoideo de la glndula
partida, luego se hace una incisin en la capa superficial de la facia
temporal empezando en la raz del arco cigomtico justo frente al trago
hacia el borde superior del colgajo retraido, luego con un decolador se
empieza a hacer movimientos hacia adelante y atrs y hacia abajo hasta
10mm por debajo del arco cigomtico, luego finalmente se hace una incisin
vertical a travs de los tejidos intermedios frente al conducto auditivo
externo hasta la profundidad sobre el decolador. De esta manera queda
expuesta la capsula de la ATM.

Finalmente se hace una incisin en la capsula de la ATM justo por debajo

del arco cigomtico y queda expuesto el espacio articular superior, luego se
hace una incisin en el disco a lo largo de su insercin lateral hasta el
cndilo de esta manera queda expuesto el espacio articular inferior.

LIMITES:
Una incisin a lo largo de toda la longitud de la oreja desde la insercin del
hlix hasta el lbulo de la oreja.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Ellis E III, Zide MF. Surgical Approaches to the Facial Skeleton. 2 nd Ed.
Philadelphia: Lipincott Williams & wilkins; 2008.
Miloro M. Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2 nd Ed.
Hamilton London: BC Decker Inc; 2004.

Lor J, Medina JE. Atlas de Ciruga de Cabeza y Cuello. 4 a Ed. Madrid:

Panamericana; 2007.

6. PRE AURICULAR PARA FRACTURA DE CUELLO DE

CONDILO Y NERVIO FACIAL
I. INCISION:
Para la incisin se puede emplear un pliegue natural de la piel a lo largo de
toda la longitud de la oreja, la incisin se hace a travs de la piel, TCSC,
fascia temporoparietal hasta el tejido subgaleal, dejando expuesta la capa
superficial de la fascia temporal. Las ramas terminales del nervio facial
emergen de la glndula partida y se irradian a la parte anterior. El lugar de
las ramas temporales del nervio facial es de particular importancia durante
la ciruga del cuello de cndilo, ya que son ms propensas a ser lesionadas.

II. TECNICA QUIRURGICA

CONSIDERACIONES GENERALES
El uso de una solucin que contiene vasoconstrictores asegura hemostasia
en el sitio quirrgico. Las dos opciones disponibles en la actualidad son el
uso de anestsico local o una solucin fisiolgica con vasoconstrictor solo.
El uso de un anestsico local con vasoconstrictor puede perjudicar la
funcin del nervio facial y dificultan la posibilidad de comprobar la
estimulacin del nervio durante el procedimiento quirrgico. Por lo tanto,
debe considerarse la posibilidad de utilizar una solucin fisiolgica con
vasoconstrictor solo o inyectar el anestsico local con vasoconstrictor muy
superficialmente.
Incisin en piel preauricular.

Incisin a travs de los tejidos de la piel y del tejido subcutneo hasta la

profundidad de la fascia temporal. La fascia temporal es una capa de tejido
blanco brillante mejor visualizado en la parte superior de la incisin.
Los vasos temporales superficiales pueden ser retrados anteriormente con
el flap de piel (seccionando algunas ramas posteriores y superiores) o dejar
en su lugar ( seccionando ramas frontales) .
El arco cigomtico puede palparse fcilmente en este punto de la diseccin.
El polo lateral del cndilo mandibular tambin se puede palpar.

Hacer una incisin paralela oblicua a la rama temporal del nervio facial, a
travs de la capa superficial de la fascia temporal por encima del arco
cigomtico.

Se introduce el elevador peristico debajo de la capa superficial de la fascia

temporal y tira el periostio hacia lateral del arco cigomtico.
La diseccin se llevar a cabo inferiormente para exponer la cpsula de la
articulacin temporomandibular.

Elevadores de periostio se utilizan para diseccionar sobre la cara superior

del arco cigomtico sobre el hueso temporal. La diseccin del arco en 2 cm
aprox. se realiza fcilmente mediante la diseccin subperistica.

Una vez realizada la ciruga, se cierra la fascia temporal , plano subcutneo

y piel.
Un vendaje compresivo se puede colocar segn preferencia del cirujano.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Ellis E III, Zide MF. Surgical Approaches to the Facial Skeleton. 2 nd Ed.
Philadelphia: Lipincott Williams & wilkins; 2008.
Miloro M. Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2 nd Ed.
Hamilton London: BC Decker Inc; 2004.
Lor J, Medina JE. Atlas de Ciruga de Cabeza y Cuello. 4 a Ed. Madrid:
Panamericana; 2007.

7. ABORDAJE DEGLOVING PARA TUMOR DE TERCIO

SUPERIOR DE FOSA NASAL.
El abordaje degloving en su forma ms simple combina una incisin maxilar
vestibular con incisiones intranasales para elevar toda la piel del tercio
medio facial para permitir una gran exposicin sea del esqueleto del tercio
medio facial con mnima morbilidad cosmtica del paciente.

I. INCISION:
Incisin vestibular maxilar y tres incisiones intranasales para exponer la
totalidad esqueleto del tercio medio facial que incluyen (1) intercartilaginosa
bilateral, (2) completa transfixiante, y (3) incisiones piriforme para apertura
bilateral

Figura
que co

1: Una incisin intercartilaginosa

mienza en el lmite inferior de la parte
superior lateral del cartlago y que se
extiende medialmente curvado en el tabique
membranoso anterior para realizar la incisin
transfixiante. Lateralmente, la incisin debe se
suficiente de
modo que se extiende a la abertura piriforme.

II. TECNICA QUIRURGICA:

PASO 1:
La operacin se realiza con el paciente bajo anestesia general orotraqueal.
Se realiza infiltracin de un vasoconstrictor en la mucosa vestibular maxilar
altamente vascularizada, rea intercartilaginosa y columela para reducir la
cantidad de sangrado durante la incisin y diseccin. Se realiza las
incisiones antes mencionadas
PASO 2:
La incisin intercartilaginosa divide la unin entre la parte superior e inferior
de los cartlagos laterales. El cartlago lateral inferior eventualmente es
desplazado superiormente durante el procedimiento de diseccin, mientras
que el cartlago lateral superior permanecer unido al esqueleto del tercio
medio facial. El ala se retrae mediante un doble gancho de la piel, lo que
ayuda a identificar el rea de desplazamiento. Entonces la incisin y

diseccin se llevan a cabo por lo que el cartlago inferior lateral se eleva,

dejando el borde inferior de la parte superior cartlago lateral que sobresale
en el vestbulo. Se hace una incisin a lo largo del borde inferior del
cartlago lateral superior, comenzando en el extremo lateral y medial se
extiende en la parte anterior curvada del tabique membranoso para cubrir
la incisin transfixiante. Lateralmente, la incisin debe ser suficiente de
modo que se extiende a la abertura piriforme.
Una incisin transfixante completa se utiliza para separar el tabique
membranoso/columela desde el septum cartilaginoso. Se hace una incisin
a lo largo del borde caudal del cartlago septal desde el extremo medial de
la incisin intercartilaginosa hacia la parte anterior de la columela, la cual se
lleva a cabo ms eficazmente con un bistur (Figura 2). Unas pinzas de
Brown Adson se pueden utilizar para captar la columela justo detrs del
septo caudal para evitar la seccin inadvertida del pilar medial. La tercera
incisin intranasal se realiza mediante una incisin de espesor total abajo a
travs del periostio del margen piriforme y el suelo nasal y completa la
liberacin circunvestibular. Alternativamente, esta incisin puede hacerse a
travs de la mucosa nasal despus que incisin vestibular del maxilar se ha
hecho.

Figura 2: Una c
se utiliza para
columela del

ompleta incisin transfixiante

separar el tabique membranoso de la
septum cartilaginoso y converge con la incisin
intercartilaginosa.

PASO 3:
La diseccin travs de la incisin intercartilaginosa permite el acceso al
dorso nasal y los huesos (Figura 3). Diseccin subpericondral con un bistur
o una diseccin roma con tijeras libera a los tejidos blandos por encima del
cartlago lateral superior como en una rinoplastia abierta estndar. La
diseccin debe ser dentro del plano subpericondral para evitar lesiones
hemorrgicas a la musculatura y recubren los vasos de la nariz. La elevacin
extiende lateralmente a las suturas nasomaxilar y superiormente a la
glabela. La retraccin de los tejidos blandos liberados permite hacerse
incisin con un bistur afilado o con separadores periostio agudos a travs

del periostio en el borde inferior de los huesos nasales. Elevacin del tejido
blando lateralmente a la apertura piriforme tambin se realiza de manera
que, cuando se realiza una diseccin vestibular maxilar, se conectar
fcilmente a esta zona.

Figura 3 La diseccin a travs

de la incisin intercartilaginosa da
el acceso al dorso nasal y comunicacin
con estructuras oseas subyacentes

PASO 4:
La incisin estndar en el vestbulo maxilar se hace aproximadamente 5 mm
superiores a la unin mucogingival, dejando un manguito de mucosa suelta
en el alvolo facilita el cierre (Figura 4). La incisin se extiende tan lejos
posteriormente segn sea necesario para proporcionar la exposicin; Sin
embargo, la incisin normalmente se extiende desde la primera molar
contralateral a la primera molar alrededor de la tuberosidad del maxilar
hacia abajo para periosteum. Los separadores periosteales se utilizan para
elevar los tejidos en el plano subperistico primero sobre el maxilar anterior,
y luego se extiende ampliamente para abarcar tejidos posteriores detrs de
la unin cigomaticomaxilar. El paquete neurovascular infraorbitario se
identifica superior y debe preservarse a menos involucrado malignidad.
Diseccin medial y lateral facilita su conservacin. Diseccin subperistica
lo largo de la apertura piriforme despeja la unin labio nasal para permitir su
liberacin completa del esqueleto del tercio medio facial.

Figura 4 La incisin
sublabial en el vestbulo
maxilar se hizo aproximadamente 3 a
5 mm superiores a la unin
mucogingival.

PASO 5:
Toda la regin del malar puede ser fcilmente expuesta, pero llegar al arco
cigomtico requiere la separacin de la parte de la unin msculo masetero.
Como elevacin contina, toda la piel se separa de la cara media del
maxilar y la pirmide nasal. El colgajo tambin incluye los cartlagos
laterales inferiores y la columela. Una vez que la exposicin se ha
completado, osteotomas del tercio medio facial se pueden realizar
dependiendo de las necesidades del procedimiento quirrgico. Por ejemplo,
el maxilar anterior se puede quitar para exponer el maxilar y / o seno
etmoidal.

Figura 5 Degloving facial para exponer todo

el esqueleto del tercio medio de la cara

PASO6:
Restitucin de los tejidos blandos de la cara es primordial para limitar
dficits funcionales cosmticos. Si se eliminaron los tendones del canto
medial durante la ciruga, deben ser cuidadosamente unirlos a un proceso

frontal del maxilar y el hueso lagrimal. Los tejidos blandos se recubren

entonces y la punta nasal trados de vuelta a su posicin. La colocacin
precisa de las suturas transfixin es crtico en la determinacin de la
posicin final de la punta nasal y para prevenir la estenosis vestibular. Las
incisiones intranasales se cierran con suturas reabsorbibles 4.0. El vestbulo
maxilar se cierra despus de adecuadamente reaproximacin de la
musculatura nasolabial, restablecer la base del ala nasal, eversin del
bermelln, y, finalmente, el cierre de la mucosa oral.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

CADWEL LUC PARA SINUSOTOMIA

8. ABORDAJE: LEFORT I
I. INCISION:
A nivel vestibular a 3 5 mm por encima de la unin mucogingival superior
a la altura de la fosa canina con extensin anterior por encima de la espina
nasal anterior y posteriormente en forma horizontal.

II. TCNICA QUIRURGICA Y LMITES

A.- Diseccin del periostio con legra fina hasta:
- exponer fosa canina, piso del canal nasal y espina nasal.
- tuberosidad maxilar superior.
- borde anterior de la fosa pterigomaxilar.
B.- Marcar el trazo de la osteotoma.
C.- Se preforman cuatro mini placas de titanio en ambos lados del reborde
piriforme y en los arbotantes maxilo- malares.
D.- Osteotomia:
Horizontal del maxilar superior: inicia a la altura de la fosa canina, apertura
de los senos maxilares continua hasta llegar al piso del canal nasal
posteriormente hasta llegar a la tuberosidad del maxilar superior.
Liberacion con cincel y martillo de los extremos seos y tabique nasal.
E.- Down fracture del maxilar superior.
F.- RESECCION TUMORAL
G.- Reposicionamiento del maxilar superior a su posicin.
H.- Se fija fragmento seo con mini placas y tornillos preformados, a nivel
del reborde piriforme y en los arbotantes maxilo- malares.
I.- Cierre vestibular
hemostasia.

con

tcnica

habitual

previa

verificacin

de

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1.- Ellis/Zide, Abordaje quirrgico del macizo facial
Segunda edicin.
2.- Petterson, principles of oral and maxilofacial surgery. Second edition

la

9. ABORDAJE VESTIBULAR PARA MENTOPLASTIA

I. INCISION:
Incisin en la vertiente labial del vestbulo de unos 4 cm de longitud.

II. TECNICA QUIRURGICA:

El fundamento de la intervencin es una osteotoma horizontal de la snfisis
por debajo de los dos agujeros mentonianos, que permite movilizar el
fragmento libre en sentido anterior o posterior, lateral, descenderlo
interponiendo injertos seos o elevarlo mediante la osteotoma de un
segmento intermedio.
Se aplican dos separadores Minnesota en la comisura bucal para exponer
ampliamente el campo quirrgico.
Con bistur elctrico se efecta una incisin en la vertiente labial del
vestbulo de unos 4 cm de longitud. Mediante periostitomos se diseca el
periostio lateralmente hasta localizar el foramen de emergencia del nervio
mentoniano, que debe mantenerse a la vista.
La elevacin del periostio debe ser mnima y limitarse a la zona en la que se
va a practicar la osteotoma.
A continuacin se dibujan con sierra dos lneas verticales en la sinfisis
mandibular, que permitirn la correcta reposicin de la snfisis sin
desviaciones laterales.
La siguiente etapa es la osteotoma horizontal propiamente dicha. Su trazo
depende del tipo de movimiento que se quiera efectuar, aunque en
movimientos antero posteriores en los que no se den modificaciones de la
dimensin vertical es prctico que el diseo sea el de una suave v invertida
con el vrtice en la lnea media. Debe prestarse especial atencin a la
proteccin de los nervios mentonianos durante esta maniobra, y tambin
conseguir un buen trazo de fractura en los extremos laterales, dado que de
lo contrario pueden producirse espolones laterales que son palpables desde
el exterior.
Se moviliza el fragmento libre y se lleva a la posicin deseada.
La fijacin del fragmento puede efectuarse con diversas tcnicas de
osteosntesis.

La incisin se sutura en un plano con material reabsorbible. Con la actual

tcnica de diseccin mnima de los tejidos blandos de la snfisis no resulta
necesario la sutura en dos planos para conseguir la pexia del mentn.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

10.

ABORDAJE EXTRA ORAL PARA

PROGNATISMO

TECNICA QUIRURGICA:
PACIENTE INTERVENIDO BAJO ANESTESIA GENERAL CON INTUBACION
NASOTRAQUEAL Y CON SONDA NASOGASTRICA
SE PALPA LA RAMA ASCENDENTE Y SE DIBUJA SU CONTORNO EN LA PIEL
CON AZUL DE METILENO. SE DIBUJA LA INCISION DE 2.5 4CM DE LONGITUD
Y 2-3 CM POR DEBAJO DEL ANGULO, INTENTANDO QUE QUEDE INCLUIDO EN
ALGUNO DE LOS PLIEGUES CUTNEOS.
SE INCIDEN PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, SE COAPTA LA
HEMORRAGIA CON ELECTROCAUTERIZACION.
CON DOS SEPARADORES DE SENN MULLER EL AYUDANTE TRACCIONA PIEL Y
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO EXTERNAMENTE, DE FORMA QUE SE CREE
UN TUNEL Y SE SEPAREN LOS PLANOS APONEUROTICOS DE LA REGION,
FACILITANDO ASI LA DISECCION.
SE HACE UNA INCISION EN EL MUSCULO PLATISMA DE LA MISMA LONGITUD
QUE LA HERIDA CUTANEA Y SE BUSCA DIGITALMENTE EL ANGULO DE LA
MANDIBULA.
CON DISECCION ROMA, SE LOCALIZA EL ANGULO MANDIBULAR. ES TIL
IDENTIFICAR EL TEJIDO ADIPOSO SITUADO INMEDIATAMENTE MEDIAL AL
ANGULO. LA DISECCION DE ESTE TEJIDO HACIA AFUERA PERMITE ASEGURAR
LA INTEGRIDAD DE LA RAMA MARGINAL DEL NERVIO FACIAL.
SE HACE UNA INCISION CON BISTURI ELECTRICO DEL PERIOSTIO DEL BORDE
INFERIOR DE LA MANDIBULA, SEPARANDO LA INSERCION DEL MUSCULO
MASETERO.
CON UN PERIOSTIOTOMO SE ELEVA EL MUSCULO DE LA RAMA ASCENDENTE
HASTA EXPONERLA COMPLETAMENTE LLEGANDO HASTA LA ESCOTADURA
SIGMOIDEA.
SE INTRODUCE EN LA ESCOTADURA SIGMOIDEA UN RETRACTOR DE
OBWEGESER O DE GINESTET QUE PERMITEN UN EXCELENTE ACCESO AL
CAMPO, ADEMAS DE GUIAR SOBRE LA CORRECTA LOCALIZACION DE LA
OSTEOTOMIA
SE LIBERA EL BORDE POSTERIOR DE LA RAMA ASCENDENTE, ASI COMO LA
PARTE MAS INFERIOR DE SU CARA MEDIAL DE LAS INSERCIONES DEL
MUSCULO PTERIGOIDEO INTERNO. LA PRACTICA DE ESTA MANIOBRA EN
ESTA FASE FACILITA EL ULTERIOR SOLAPAMIENTO DE LOS DOS FRAGMENTOS
OSEOS.

SE MARCA LA LINEA DE LA OSTEOTOMIA COMENZANDO EN UN PUNTO

MEDIO O ANTERIOR DE LA ESCOTADURA SIGMOIDEA, HASTA UN PUNTO
ARBITRARIO DEL BORDE POSTERIOR DE LA RAMA ASCENDENTE, QUEDANDO
SIEMPRE POR DETRS DE LA PROMINENCIA ANTILINGULAR (QUE SEALA LA
ENTRADA DEL PAQUETE VASCULONERVIOSO EN EL LADO MEDIAL).
TRAS COMPLETAR EL TRAZO DE FRACTURA, BIEN CON PERIOTITOMO, O
BIEN CON MARTILLO Y ESCOPLO, SE SEPARAN LOS DOS FRAGMENTOS,
LLEVANDO EL FRAGMENTO PROXIMAL HACIA AFUERA. SE COMPRUEBA QUE
EL FRAGMENTO PROXIMAL EST LIBRE DE ADHERENCIAS DEL MUSCULO
PTERIGOIDEO INTERNO Y QUE QUEDE APUESTO SIN TRACCIONES SOBRE LA
CARA LATERAL DEL FRAGMENTO DISTAL.
SE INTRODUCE UNA GASA HUMEDA EN LA HERIDA OPERATORIAY SE REPITE
EL PROCEDIMIENTO EN EL LADO CONTRALATERAL
AUNQUE PUEDE RECURRIRSE A LA DECORTICACION DE LOS FRAGMENTOS Y
A SU OSTEOSINTESIS CON ALAMBRE O CATGUT GRUESO, NINGUNA DE
ESTAS MANIOBRAS PARECE IMPRESCINDIBLE PARA EL BUEN CURSO DE LA
INTERVENCION. SE PRACTICA EL BLOQUEO INTERMAXILAR.
SE CIERRAN LAS HERIDAS OPERATORIAS POR PLANOS. EL PLATISMA SE
CIERRA CON CATGUT CROMICO. LA PIEL SE SUTURA CON NYLON TRENZADO
DE 5-0. LA HERIDA OPERATORIA SE CUBRE CON STERI-STRIP Y SE APLICA UN
VENDAJE COMPRESIVO.
SE DEJAN DOS DRENAJES TIPO REDON, QUE SE RETIRAN A LAS 48 HORAS,
CUANDO HAN DEJADO DE SER PRODUCTIVOS.

11.

SUBMAXILECTOMIA Y NERVIO FACIAL.

PASO 1:
Ubicar al paciente en supino con un cojn de hombro orientado
horizontalmente; se debe girar la cabeza del paciente al lado opuesto del
lado operatorio.
La rama mandbula marginal del nervio facial esta en alto riesgo de lesion
durante la ciruga de la glndula submandibular. Aunque la monitorizacin
formal del nervio es innecesaria en la mayora de los casos, de echo puede
ser tranquilizante tener un ayudante o una enfermera que observe la parte
baja de la cara en bsqueda de fasciculaciones durante las partes
importantes de la ciruga.

PASO 2:
La incisin debe estar a lo largo de las arrugas transversas del cuello. Por lo
general, la incisin se realiza por debajo de 1-2cm del borde mandibular
inferior. Es importante no ubicar la incisin muy cerca de la mandbula. Una
incisin muy baja permite acceso ms amplio al cuello, en caso de que se
requiera una diseccin ms extensa.

PASO 3:
Identificar la rama marginal del nervio facial segn transcurre que reviste la
glndula submandibular. Se liga la arteria y la vena facial debajo del nervio
y se separa la glndula del borde inferior de la mandbula. Se diseca en una
posicin profunda durante todo el trayecto hasta el musculo milohioideo, el
cual se puede identificar por la orientacin vertical de las fibras del musculo.
Es posible remover la glndula submandibular sin la identificacin del nervio
marginal. En estos casos raros. No se eleva el colgajo superior subplatismal.
En vez de esto, se dirige la diseccin inicialmente a la superficie inferior de
la glndula y se procede con cautela a lo largo de la capsula desde inferior
hacia superior hasta que se ligan y reflejan superiormente los vasos faciales.

PASO 4:

Se sigue el aspecto anterior de la glndula alrededor dl tendn del musculo

digastrico y, luego a lo largo del aspecto inferior de la glndula siguiendo el
vientre posterior del musculo digastrico. Anteriormente, observando las
fibras del musculo milohioideo se garantizaba que no se iban a lesionar
involuntariamente los nervios hipogloso o lingual ya que estos se ubican en
una posicin ms profunda al musculo milohioideo. En forma similar, cuando
se trabaja a lo largo del aspecto inferior de la glndula, siguiendo el vientre
posterior del musculo digastrico se previene la lesin al nervio hipogloso o a
las ramas de la arteria cartida externa.

PASO 5:
Se refleja la glndula submandibular posteriormente fuera del musculo
milohioideo. Cuando se alcanza el aspecto posterior del musculo
milohioideo, se ubica un retractor y se retrae el musculo milohoideo
anteriormente para exponer los nervios lingual e hipogloso y el ducto
submandibular.

PASO 6:
Se divide el ganglio submandibular y se liga el ducto submandibular. Si el
paciente tiene un lito, se debe asegurar ligar distal al lito y removerlo.

PASO 7:
Se liga la arteria facial en un punto justo ceflico al vientre posterior del
musculo digastrico y se retira la glndula.

PASO 8:
Cierre de la herida por planos con poliglicolico para TCSC y seda negra o
nylon para piel. La eleccin del drenaje se hace de acuerdo a la eleccin del
cirujano.