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Toxina botulínica
Luis Mazzuoccolo, María Eugenia Cappetta y Matías Maskin
PREGUNTAS
1. Marque la opción correcta con respecto al uso de d. La toxina botulínica atraviesa la barrera hemato-
toxina botulínica (TB): encefálica y, además, puede alcanzar el sistema
a. El botulismo humano está producido principalmen- nervioso central por transporte retrógado axonal.
te por los serotipos A, B y E. e. Las acciones sobre el dolor dependen principal-
b. Las dosis de las distintas marcas comerciales son mente de los efectos sobre la acetilcolina.
equivalentes e intercambiables entre sí.
c. No existen diferencias en la difusión de las distintas 4. Marque verdadero o falso en relación a las complica-
formulaciones. ciones y efectos adversos de la aplicación de la TB:
d. La toxina botulínica B tiene un inicio de acción más a. La falta de efecto terapéutico se observa en el 20%
lento y una menor duración de acción. de los pacientes.
e. Las acciones de la toxina botulínica se ejercen sólo b. Los pacientes que generan resistencia para un
en las terminaciones nerviosas colinérgicas. serotipo tienen resistencia para todas las TB.
c. La aplicación repetida produce atrofia y degene-
2. ¿Cuál de los siguientes es el mecanismo de acción ración permanentes en el músculo afectado.
de la toxina botulínica?: d. La parálisis generalizada es muy infrecuente, y se
a. Inhibición de la síntesis de neurotransmisores a observa principalmente en pacientes con enfer-
nivel del ADN. medades neuromusculares.
b. Interferencia del ARN mensajero de los neurotrans- e. El uso de bloqueantes cálcicos en forma conco-
misores. mitante potencia los efectos de la TB.
c. Inhibición de la liberación de neurotransmisores
en el espacio sináptico. 5. Marque la opción correcta con respecto a la aplica-
d. Aumento en la degradación de los neurotransmi- ción de toxina botulínica:
sores en la hendidura sináptica. a. La glabela es el único sitio anatómico aprobado
e. Disminución en la expresión de receptores de por FDA para el uso cosmético de la toxina botu-
neurotransmisores en el músculo estriado y neu- línica.
ronas. b. Los únicos músculos blancos para la inyección
en la región glabelar son: procerus y corrugador
3. Marque la opción correcta en relación a la acción de supraciliar.
la TB tipo A: c. Se recomienda la inyección subcutánea del pro-
a. La acción de la toxina se inicia en los primeros cerus.
días, y se hace completa a las dos semanas. d. El principal factor en las arrugas tipo “pata de
b. La funcionalidad del músculo se recupera en el gallo” es la hiperactividad del orbicular de los
primer mes, y se hace completa a los 3 meses. párpados.
c. A mayor dosis aplicada, la duración de la acción e. La aplicación de toxina botulínica en el párpado
de la toxina se prolonga en el tiempo en forma inferior ofrece buenos resultados, aún luego de
indefinida. una blefaroplastía.
6. Señale la afirmación correcta con respecto al uso 8. Respecto al uso de TB en hiperhidrosis, marque la
de toxina botulínica con fines estéticos en la región incorrecta:
frontal: a. La más potente es la TB A
a. La zona frontal es una de las regiones anatómicas b. Las formulaciones disponibles en el mercado no
técnicamente más dificultosas para la aplicación difieren en cuanto a la eficacia terapéutica para
de la toxina. este uso.
b. Las fibras musculares del frontal se orientan ho- c. La duración del efecto anhidrótico/hipohidrótico
rizontalmente. varía entre 4 y 10 meses.
c. Se recomienda la inyección 1-1,5 cm por encima d. Con la repetición de las aplicaciones en la misma
del reborde óseo orbitario para prevenir la ptosis localización, el efecto terapéutico no disminuye.
frontal. e. La mejoría síntomática es inmediata luego de la
d. En los pacientes con implantación pilosa baja se aplicación.
recomienda la técnica en V.
e. Un reparo anatómico a considerar en esta región 9. Marque con una A, aquellas situaciones que consi-
son las ramas frontales del VII par. dera contraindicaciones absolutas, y con R las que
considere contraindicaciones relativas:
7. Señale la/s opción/es correcta/s con respecto al a. embarazo
uso de toxina botulínica con fines estéticos en los b. lactancia
2/3 inferiores del rostro y cuello: c. enfermedades de motoneurona periférica
a. Las inyecciones en estas zonas son más com- d. uso concomitante de aminoglucósidos
plicadas técnicamente y tienen mayor riesgo de e. uso concomitante de ciclosporina
eventos adversos. f. infección en el sitio de aplicación
b. La toxina botulínica constituye el método no g. alergia a los componentes del producto
invasivo de elección para el tratamiento de los h. uso concomitante de bloqueantes de canales de
surcos nasogenianos profundos. calcio
c. La guía electromiográfica no ofrece ventajas en
los resultados. 10. Los siguientes son usos no aprobados o considera-
d. El uso de toxina botulínica no es útil para lograr dos ¨off label¨ de la toxina, excepto:
elevación de la punta nasal. a. Fisura anal
e. El tratamiento de las arrugas del cuello con toxina b. Enfermedad de Hailey Hailey
botulínica puede producir disfagia, disartria y c. Eczema dishidrótico
debilidad cervical. d. Nevo ecrino
e. Pénfigo seborreico
RESPUESTAS
potencian los efectos de la toxina botulínica, por lo un masaje de la zona para evitar punzar algunos de
que no deben utilizarse en forma concomitante. los vasos superficiales de la región.
La inyección de toxina botulínica en el párpado
5. Correcta: a. inferior produce una relajación de la apertura pal-
El área anatómica más frecuentemente tratada con pebral tanto en reposo como con los movimientos
toxina botulínica es la región frontal medial o glabela faciales. Los candidatos para esta aplicación son
(“fruncir el ceño”). Es la primer y única área aprobada aquellos pacientes con una normal elasticidad del
formalmente por la FDA para el uso cosmético de párpado inferior y que no tengan antecedentes de
toxina botulínica. Las arrugas verticales y horizon- cirugías en esta zona, blefaroplastía o resurfacing. El
tales de esta región son causadas por la acción paciente debe tener un snap test intacto previo a la
de cuatro músculos. Los que producen las arrugas inyección.
verticales y cuyas fibras se disponen horizontalmente
son el corrugador supraciliar y la porción medial de
las fibras superiores del orbicular del párpado. Las
arrugas horizontales de la glabela y la raíz nasal son
producidas por la acción del procerus y depresor
supraciliar, cuyas fibras se orientan verticalmente. Se
recomienda la inyección intramuscular, y no subcutá-
nea, del primero con dosis variables según la fuerza
muscular. Una técnica frecuentemente utilizada para
el tratamiento de la glabela es un patrón en V en
cinco puntos diferentes (ver Fig. 1), se recomienda
para el tratamiento de esta zona múltiples puntos
de inyección de dosis relativamente concentradas y
bajos volúmenes.
En aquellos pacientes cuyos músculos depresores
de la glabela han sido muy debilitados y no ocurrió lo
mismo con las fibras interdigitales del frontal puede
producirse un marcado arqueamiento de las cejas,
que puede ser aceptable en las mujeres pero no en
los hombres. Para evitar este efecto se deben aplicar Fig. 1: Patrón Standard de tratamiento para la región de la glabela
algunas unidades adicionales 1-1,5 cm por encima de (puntos marcados con X).
la prominencia orbitaria a nivel pupilar. Por otra parte,
para acentuar el arco de la porción externa de la ceja, 6. Correcta: e.
sobre todo en las mujeres, se debe aplicar toxina La eficacia de la toxina botulínica en medicina
botulínica en la porción más externa del orbicular estética se evidenció por primera vez en la década
del párpado para debilitar su acción depresora. del noventa; actualmente es el procedimiento míni-
La complicación más frecuente que se presenta mamente invasivo más utilizado. Aproximadamente
en el tratamiento de la región glabelar es la ptosis del 3 millones de pacientes por año reciben inyecciones
párpado superior; ésta se produce por la migración de toxina botulínica con fines estéticos en EEUU.
de la toxina a través del septum orbitario debilitan- Como conceptos generales con respecto al uso
do al elevador palpebral superior. La ptosis puede de toxina botulínica con fines estéticos interesa re-
aparecer hasta 7-10 días post-tratamiento y durar saltar la importancia del conocimiento detallado de
2-4 semanas. El antídoto utilizado para esta compli- la anatomía facial por parte del médico tratante y la
cación es apracolina 0,5% en gotas oftálmicas, un discusión con el paciente sobre belleza, envejeci-
agonista adrenérgico α 2 que produce la contracción miento y los objetivos deseados. Es fundamental la
del músculo de Muellers. documentación previa y posterior al tratamiento, así
Los principales factores que contribuyen a la apa- como la evaluación de asimetrías faciales previas,
rición de arrugas tipo “patas de gallo” son la edad y la expresión durante el reposo y la animación y la
el fotodaño; sin embargo, parte puede atribuirse a la palpación muscular. La aplicación debe realizarse
hiperactividad de la porción lateral del orbicular de con el paciente sentado.
los párpados por lo que puede realizarse tratamiento La toxina botulínica A ha sido utilizada tradicio-
con toxina botulínica. Se recomienda inyectar en 3 ó nalmente para el tratamiento estético de los cam-
4 puntos manteniéndose 1-1,5 cm por fuera del bor- bios dinámicos de la porción superior de la cara:
de orbitario externo; algunos expertos recomiendan frente, glabela y “patas de gallo”. La zona de más
inyectar el total de la dosis en bolo y luego realizar fácil tratamiento técnicamente es la región frontal.
Los efectos en estas regiones son predecibles y parte se explica por la interdependencia que existe
seguros. entre los músculos superficiales y profundos en esta
Las arrugas frontales horizontales son produci- región y por la proximidad de los mismos con los
das por la contracción del frontal, el único músculo músculos implicados en la deglución. Por lo tanto,
elevador del tercio superior de la cara. Las fibras la aplicación en estos sitios debería realizarse por un
de este músculo están orientadas verticalmente y profesional experimentado.
las arrugas que produce su actividad se disponen La inyección de toxina botulínica en la porción
horizontalmente. El patrón de inyección varía se- medial de la cara idealmente debería realizarse bajo
gún las dimensiones de la frente (ver Fig. 2). En los guía electromiográfica.
pacientes con implantación pilosa baja, sobre todo Los surcos nasogenianos deberían tratarse ini-
en aquellos con una o dos arrugas frontales, se reco- cialmente con implantes o rellenos, la aplicación de
mienda la inyección en toda la región frontal cada 2 toxina botulínica en esta región puede producir un
cm aproximadamente siguiendo una línea imaginaria aspecto de “cara aplanada” de la porción media de
que separa en el punto medio entre la implantación la cara con elongación del labio superior, sonrisa
pilosa y el reborde orbitario. asimétrica y ptosis del labio superior. Las arrugas
Independientemente de la técnica aplicada, uno periorales son las de más difícil tratamiento por los
de los puntos más importantes es evitar la ptosis eventos adversos posibles. La aplicación de toxina
frontal, para la cual no se dispone de un antídoto. Se botulínica en el músculo depresor del septo nasal
recomienda mantenerse 2-3 cm por encima del re- y ala nasal constituye un método no invasivo para
borde orbitario al momento de la aplicación. Además crear una elevación de la punta nasal. Los múscu-
se debe recordar la presencia de las ramas frontales los implicados en la deglución, fonación y flexión
del nervio facial a nivel temporal. cervical poseen inervación colinérgica, por lo que el
Idealmente el efecto logrado con la inyección de tratamiento de las arrugas del cuello con toxina bo-
toxina botulínica dura aproximadamente 4-6 meses. tulínica puede producir disfagia, disartria y debilidad
cervical.
8. Correcta: e.
La hiperhidrosis primaria es una enfermedad
idiopática, caracterizada por excesiva secreción de
sudor por parte de las glándulas sudoríparas ecrinas,
desproporcionada a los requerimientos termoregula-
torios corporales. Compromete al 3% de la población
y afecta -en orden decreciente- las axilas, plantas
de pies, palmas de manos y cara. En el 90% de los
casos es bilateral.
Aunque la TB demostró eficacia para la hiperhidro-
sis cualquiera sea la localización, la FDA sólo la aprobó
para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar.
La duración del efecto anhidrótico o hipohidrótico
varía según el paciente y la dosis recibida, prolongán-
dose entre 4 y 10 meses, aunque en algunos casos
supera el año.
No existe evidencia de tolerancia luego de apli-
caciones repetidas de TB en una misma área, por lo
que el efecto no disminuiría, más aún, existen datos
a favor de mayor eficacia con la repetición de las
aplicaciones.
Fig. 2: Patrones de aplicación frontal. a) patrón Standard; b) patrón El efecto no es inmediato, aparece entre 7 y 10
recomendado en pacientes con implantación pilosa alta; c) patrón días luego de la aplicación.
recomendado en pacientes con implantación pilosa baja; d) patrón Existen 2 clases de TB en el mercado, la A y la B.
recomendado en pacientes con frente ancha. De ellas, la más efectiva para la hiperhidrosis primaria
es la A.
7. Correctas: a y e.
Las inyecciones de toxina botulínica en la porción 9. Constituyen contraindicaciones absolutas a, b, f y g;
inferior del rostro son técnicamente más complicadas mientras que contraindicaciones relativas son c, d,
y tienen un mayor riesgo de complicaciones. Esto en e y h.