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Contenidos
– Anatomía vascular cerebral desde la imagen angiográfica
– Arteria carótida primitiva
– Arteria carótida interna
– Segmentos de la arteria carótida interna
– Arteria cerebral anterior
– Arteria cerebral media
– Ramas de la arteria cerebral media
– El triángulo silviano
– Arteria vertebral
– Ramos de la arteria vertebral
– Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA)
– Arteria basilar
– Arteria cerebral posterior
– Ramos que nacen de P1 y P2
– Ramos perforantes o centrales
– Ramos ventriculares o plexos coroideos
– Ramos de los segmentos P3 y P4
– Polígono de Willis
– Fisiopatología de la isquemia arterial cerebral
– Fisiopatología
– Marcadores biológicos
– Tomografía cerebral
– Tomografía multicorte
– Resonancia magnética en el ictus isquémico
– Resonancia magnética por difusión
– Resonancia magnética por perfusión
– Espectroscopia
– Lecturas sugeridas
Abreviaturas
ACV Accidente cerebrovascular RMN Resonancia magnética nuclear
FSC Flujo sanguíneo cerebral TAC Tomografía axial computarizada
PICA Arteria cerebelosa posteroinferior
1
Neurocirujano. Neurocirujano Endovascular
Director del Consejo de Stroke, SAC 2012 y 2013
Jefe de Neurointervencionismo en los sanatorios Trinidad Mitre (CABA), Trinidad Quilmes (Pcia. de Bs. As.), Sanatorio Juncal Pcia.
de Bs. As.), Sanatorio Boratti (Pcia. de Misiones)
Jefe de Neurocirugía de la Obra Social de Televisión (OSPTV)
Neurocirujano del Hospital Pedro Fiorito de Avellaneda, provincia de Buenos Aires
Director del curso de ACV en la Sociedad Científica Argentina
2 – Módulo 9 – Fascículo Nº 1 – 2013
a un diagnóstico más preciso. Fig. 1. Arco aórtico (AO) y sus ramas. Tronco innominado o bra-
Intentaremos poder responder preguntas quiocefálico (TI), arteria subclavia derecha (ASd) e izquierda (ASi),
tales como: ¿Qué arteria se lesiona cuando un pa- arteria carótida común o primitiva derecha (ACPd) e izquierda
(ACPi), arteria vertebral derecha (Avd) e izquierda (AVi), tronco
ciente queda hemipléjico? ¿Qué ocurre cuando se tirocervical izquierdo (TTCi) y derecho (TTCd), arteria mamaria
ocluye la arteria cerebral anterior en su segmento izquierda (AMi) y derecha (AMd).
inicial? ¿Qué cambios químicos ocurren en un in-
farto cerebral? ¿Cómo podemos ver una isquemia Por arriba emergen los grandes vasos: el tron-
cerebral en una tomografía axial computarizada co braquiocefálico o innominado, que se bifurca en
(TAC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) la arteria carótida primitiva derecha, y la arteria
de cerebro? ¿Qué es la ventana terapéutica?, etc. subclavia derecha. De esta última nace con direc-
La primera parte se dedica a la descripción ción ascendente la arteria vertebral derecha que
angiográfica de la circulación cerebral, sus ramos dará ramos para la región cervical, los músculos
más importantes y su relación anatómica, que se cervicales, los cuerpos vertebrales y la médula
ilustra con imágenes detalladas. En la segunda par- espinal. Hacia afuera de ella nace el tronco tiro-
te se aborda la fisiopatología del evento isquémico cervical, cuyas ramas irrigan la tiroides inferior y
cerebral agudo, que se complementa con imágenes las estructuras de la región cervical. En dirección
del ACV en TAC, RMN y espectroscopia. descendente nace la arteria mamaria derecha.
La arteria carótida común izquierda a nivel
Anatomía vascular cerebral desde la cervical se divide en carótida interna y carótida
imagen angiográfica externa. Hacia la izquierda del origen de la ar-
_____________
teria carótida se encuentra la arteria subclavia
En esta primera parte relacionaremos la vascula- izquierda, de la cual emerge la arteria vertebral
rización cerebral con los hallazgos angiográfícos y izquierda. Hacia la izquierda se halla el tronco ti-
su localización anatómica en el cerebro. rocervical izquierdo que irriga la parte inferior de
Iniciaremos su estudio desde el origen de los la tiroides y otras estructuras de la región cervical.
vasos del cuello en el arco aórtico (Figura 1). Haciendo oposición y con vía descendente encon-
El arco aórtico se encuentra en el medias- tramos la arteria mamaria izquierda. El tronco
tino superior a nivel de la segunda articula- aórtico se encuentra limitado hacia abajo por la
ción esternocostal derecha. Está limitado por bifurcación pulmonar, el ligamento arterioso y el
delante por el nervio vago izquierdo y la rama nervio laríngeo recurrente izquierdo.
simpática cervical; por detrás se encuentran El arco aórtico y los vasos de cuello de un pa-
la tráquea, el nervio recurrente y la columna ciente joven (Figura 2 A) son más homogéneos y
vertebral. rectilíneos, la pared de sus arterias es más regular
Anatomía y fisiopatología de la enfermedad cerebrovascular a través de imágenes 3
bulbo, se ven afectados generalmente por placas Fig. 3. Arteria carótida primitiva. ACE: Arteria carótida externa.
de ateroma que causan estenosis o embolias que ACI: Arteria carótida interna.
Fig. 2. Arco aórtico y vasos del cuello de una persona joven (A) y ligamento petrolingual estando permanente-
de una añosa (B). mente en el espacio rasgado anterior.
4 – Módulo 9 – Fascículo Nº 1 – 2013
Arteria vertebral
La arteria vertebral se origina a nivel de la arte-
ria subclavia; algunas variantes tienen su origen
directamente en el arco aórtico.
Presenta cuatro segmentos para su análisis
(Figura 9):
Segmento V1 o extraóseo, se dirige desde
su origen en la arteria subclavia hacia el agujero
transverso en la sexta vértebra cervical.
Segmento V2 o foraminal, recorre los agu-
jeros de conjunción de C6 a C3, para luego hacer Fig. 10. Arteria vertebral (Art. Vert) y sus ramos: arteria espinal
anterior (Art. Esp. Ant.), arteria cerebelosa posteroinferior (PICA),
un trayecto en forma de L invertida al cambiar arteria cerebelosa anteroinferior (AICA), arteria cerebelosa superior
de rumbo en C2 y salir por el axis, hacia arriba (A. Cerb. Sup.) y arteria cerebral posterior (Art. Cer. Post.).
Anatomía y fisiopatología de la enfermedad cerebrovascular a través de imágenes 7
madre del hueso occipital. Fig. 11. Arteria cerebelosa posteroinferior y sus segmentos. A. Es-
Ramos intracraneales. Ramos meníngeos pe- quema. B. Imagen real. 1: primer segmento: bulbar anterior (Seg.
queños: arteria espinal posterior, arteria espinal Bulb Ant.), 2: segundo segmento: bulbar lateral o medial (Seg. Bulb.
Med.), 3: tercer segmento: bulbar posterior (Seg. Bulb. Post.), 4:
anterior, arterias perforantes, la arteria cerebe- bucle craneal, 5: cuarto segmento: bulbar o supratonsilar (Seg. su-
losa posteroinferior o PICA. pratonsilar). Art. C. post: Arteria cerebelosa posterior. Art. Cer. Sup.:
La arteria espinal posterior se origina a nivel Arteria cerebelosa superior. R. Vermiano inf: Ramo vermiano inferior
(6), ramos amigdalinos (7), arteria cerebelosa anterioinferior (8).
distal de la arteria vertebral o de la PICA. Des-
R. Vermiano sup.: Arteria vermiana superior (9). R. hemisf: Ramo
ciende por el dorso del bulbo y la médula espinal hemisférico. Art. Esp. Ant.: Arteria espinal anterior (10).
y se anastomosa con ramos radiculares espinales
que forman una red a lo largo de la médula hasta
la cola de caballo. Segundo segmento (bulbar lateral) (Figura
La arteria espinal anterior nace a nivel de la 11, A2): se dirige a la fisura bulbocerebelosa y va
arteria vertebral distal y da ramos perforantes a originar el primer bucle caudal, lateral.
que irrigan la superficie anterior del bulbo (espe- Tercer segmento (bulbar posterior) (Figura
cialmente la pirámide), desciende a la línea media 11, A3): la PICA llega al borde posterior del bulbo.
donde se une a su homóloga para formar un solo Cuarto segmento (bulbar o supratonsilar)
vaso que continúa caudalmente por el surco medio (Figura 11, A5): donde produce el bucle craneal,
anterior de la médula espinal. (Figura 11, A4) recorre las amígdalas cerebelo-
Las ramas perforantes salen directamente de sas que dan origen en su punto más alto a los
ella e irrigan las olivas bulbares y los pedúnculos ramos coroidales para el cuarto ventrículo, ramos
cerebelosos inferiores, forman una red con ramos perforantes para el bulbo y ramos amigdalinos
provenientes de la PICA y de la arteria basilar. hemisféricos para los hemisferios y la amígdala
cerebelosa. La arteria vermiana inferior transcu-
Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) rre medial e irriga el vermis en su cara inferior; se
Es el ramo principal de las arterias cerebelosas. anastomosa con los ramos de la arteria vermiana
Nace de la arteria vertebral, en la región anterola- superior, procedente de la arteria cerebelosa supe-
teral del bulbo y va a cursar por las raíces de los ner- rior para formar una rica red vascular en ambos
vios glosofaríngeo, vago (neumogástrico) y espinal. hemisferios cerebelosos.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) es el Arteria basilar
ramo principal de las arterias cerebelosas. La arteria basilar (Figura 12 A y B) es una arteria
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– única que nace de la confluencia de las dos arterias
Describe cuatro segmentos y dos bucles (Fi- vertebrales (Figura 12 B, AV). Se unen a nivel
gura 11): bulbo protuberancial (Figura 12 B) y se dirigen
Primer segmento (bulbar anterior): rodea la por el surco medio anterior y detrás del clivus
oliva (Figura 11, A1). para terminar en la cisterna interpeduncular o
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Fig. 12. Arteria basilar (AB). A. Vista lateral. B. Vista anteroposte- de la protuberancia da dos ramos: ramos hemis-
rior. RP: Arterias perforantes. AV: Arteria vertebral. féricos cerebelosos para los pedúnculos superiores
y un ramo medial para la cara superomedial del
vermis. La arteria vermiana superior se anasto-
supraselar a nivel del tercer ventrículo y allí se mosará con la arteria vermiana inferior, que es
divide en las dos arterias cerebrales posteriores. rama de la PICA.
Tiene un diámetro de 3 a 3,5 mm y una lon-
gitud de 30 a 32 mm. Está ubicada por delante Arteria cerebral posterior
y en la línea media de la protuberancia, cubierta La arteria basilar termina a nivel de la cisterna
por el clivus entre el VI y el III par craneal. Da interpeduncular, donde se bifurca en las dos
ramos perforantes y ramas cerebelosas. arterias cerebrales posteriores, la cual tiene tres
Las arterias perforantes (RP) son ramas segmentos en su extensión (Figura 13).
largas y delgadas, laberínticas, que nacen de la Segmento P1 o precomunicante (Figura 13,
arteria cerebelosa superior o arteria cerebelosa P1): se extiende dentro la cisterna interpeduncu-
anteroinferior (AICA), que van a acompañar el lar, desde la bifurcación de la arteria basilar hasta
nervio facial o al nervio acústico, en el conducto su unión con el origen de la arteria comunicante
auditivo interno para irrigarlo. posterior.
Las demás arterias perforantes se dividen en
dos grupos en su recorrido medio protuberancial:
los ramos medianos o paramedianos y los ramos
circunferenciales.
Los ramos medianos o paramedianos nacen
de la arteria basilar en ángulo recto y van hacia
atrás, penetran en la protuberancia y van hacia el
suelo del cuarto ventrículo. Las arterias pontinas
laterales nacen de la arteria basilar, rodean el
tronco dando pequeñas perforantes hacia la pro-
tuberancia. Son muy pequeñas y no se observan
bien a nivel angiográfico común.
Arteria cerebelosa anteroinferior (AICA): es
la más delgada de las arterias cerebelosas, nace
lateral a la arteria basilar, rodea la protuberan-
cia, va hacia la cisterna pontina y medial hacia el
basilar. Art. Cor. PM: Arteria coroidea posteromedial. Art. Cor. PL:
Arteria coroidea posterolateral. Art. PO: Ramo parietooccipital. Fig. 15. Ramificaciones de los segmentos P3 y P4 de la arteria
Art. Tem. medio: Arteria temporal media. Art. Tem. post: Arteria basilar. Art.Tem. Ant.: Arteria temporal anterior. Art. PO: Ramo pa-
temporal posterior. rietooccipital. Cor. Post. Lateral: Arteria coroidea posterior lateral.
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La arteria calcarina se dirige por el surco de la arteria cerebral posterior y el tope de la ar-
calcarino y alcanza la corteza visual en el lóbulo teria basilar, llamada así por ser el lugar más alto
occipital. de esta arteria en la unión pontomesencefálica.
Del tronco central de la arteria parietooccipi- Se encuentra en el segmento interpeduncular,
tal se originan las arterias esplenias o pericallosas al lado del hipotálamo y del receso anterior del
posteriores. Estas se ramifican sobre el esplenio tercer ventrículo, bajo la sustancia perforada an-
y el dorso del cuerpo calloso y se anastomosan terior y la circunvolución recta y sobre la hipófisis,
con ramos pericallosos provenientes de la arteria la tienda selar y la base del esfenoides.
cerebral anterior. El polígono de Willis origina ramos perforan-
tes en todos sus trayectos.
Polígono de Willis La arteria comunicante anterior (Figura 17,
El polígono de Willis es un anillo vascular anas- ACoA) da origen a ramos que irrigan la super-
tomótico que comunica la circulación carotídea ficie anterior del quiasma óptico, el hipotálamo
de un lado con el otro y a esta con la circulación anterior; otros ramos perforantes irrigan parte
vertebrobasilar (Figura 16). del cuerpo calloso, áreas del olfatorio, la lamina
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– terminalis y el hipotálamo.
El polígono de Willis representa un anillo vascu- La arteria cerebral anterior en el segmento A1
lar, cuya principal función es comunicar la circu- da origen a ramos perforantes talamolenticulados
lación carotídea de ambos hemisferios cerebrales mediales; el más prominente es la arteria recu-
y a esta última con la circulación vertebrobasilar. rrente de Heubner (Figura 17) que se devuelve
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– sobre sí misma para luego penetrar por el espacio
Está constituido por la arteria comunicante perforado anterior y vascularizar la cápsula inter-
anterior (ACoA) que comunica la arteria cerebral na y parte de los ganglios basales.
anterior en su segmento A1 con el del lado con- La arteria comunicante posterior origina
tralateral; por la arteria comunicante posterior ramos talamoperforantes anteriores que irrigan
(ACoP) que nace en el segmento C7 de la arteria el tálamo, la cápsula interna y los tractos ópticos
carótida interna y la comunica con el segmento P1 (Figura 18, ACoP).
En el segmento P1 de la arteria cerebral poste-
rior y el tope de la arteria basilar se van a originar
ramos talamoperforantes y talamogeniculados
que irrigan el mesencéfalo y el tálamo.
Las arterias perforantes son vasos termina-
les, que no pueden ser compensados por ninguna
arteria comunicante posterior (ACoP), segmento A1 izquierdo de Fig. 17. Polígono de Willis. Arteria comunicante anterior (ACoA)
la arteria cerebral anterior (A1 izq), segmento P1 de la arteria y sus ramas: arterias talamolenticulares y arteria recurrente de
cerebral posterior (P1). Heubner.
Anatomía y fisiopatología de la enfermedad cerebrovascular a través de imágenes 11
Cuadro 1. Hallazgos en la tomografía cerebral de un accidente Llamamos zona de perfusión de lujo a la hi-
cerebrovascular isquémico según el tiempo de evolución perdensidad en medio del área hipodensa de la
Tomografía multicorte
Este estudio permite realizar cortes más finos y
en diferentes proyecciones (coronal, sagital, axial)
para identificar más específicamente la zona de
Fig. 20. Resonancia magnética cerebral. Aspecto de la isquemia
infarto central y el área de penumbra isquémica talámica izquierda en las diferentes muestras de una RMN. La
y definir el tratamiento por trombólisis o no. resonancia magnética es un fenómeno físico por el cual ciertos
También se puede realizar una angiotomogra- elementos como el H+ pueden absorber selectivamente energía
electromagnética de radiofrecuencia al ser colocados bajo un
fía para visualizar el vaso comprometido.
potente campo magnético. T1: Está relacionada con la mayor o
Con tomógrafos multicorte de última gene- menor facilidad que tienen los núcleos de H+ de liberar energía. T2:
ración podremos evaluar el volumen sanguíneo Está relacionada con la frecuencia con que los núcleos en relajación
liberan su exceso energético dentro de un campo magnético. Flair:
cerebral, el flujo sanguíneo cerebral del área
recuperación de la inversión atenuada por líquidos. Eco gradiente:
isquémica comparándolo con el hemisferio con- tiempo transcurrido entre la excitación de los núcleos de H+ y la
tralateral, determinando así un grado de lesión recogida de la señal a modo de eco).
más confiable.
origen cardíaco, pero no son un hallazgo patog-
Resonancia magnética en el ictus isquémico nomónico y generalmente pasan inadvertidos. La
Es una técnica que permite observar imágenes de reperfusión del tejido isquémico por colaterales,
resonancia magnética de los núcleos hidrógeno (H). luego de la revascularización espontánea, puede
En la primera hora identifica la zona isquémica, el ser responsable de este sangrado. Pueden obser-
edema y la rotura de la barrera hematoencefálica; varse zonas hiperintensas espontáneas (por la
en las secuencias T1 aparece el área hipointensa sangre) en el centro de zonas hipointensas de la
y en T2 como un área hiperintensa después de 6 isquemia.
a 8 horas del episodio. Se debe tener presente que
los hallazgos pueden ser negativos en la RMN en Resonancia magnética por difusión
el 10-20% de los pacientes (Figura 20). En este estudio se establece el movimiento al
Con la inyección del medio de contraste pa- azar de los protones de las moléculas de agua, se
ramagnético (gadolinio) se comprueba la rotura observan imágenes hiperintensas desde los 15
de la barrera hematoencefálica (edema) en estas minutos de la oclusión arterial, causado por el
primeras horas. edema citotóxico y falla de la bomba Na+/K+ por
Por difusión-perfusión se pueden diferenciar falta de energía (Figura 21).
las zonas de infarto y la de la isquemia, determi- En la fase aguda de la isquemia, la difusión
nando la extensión del área de penumbra isqué- de protones en el agua intracelular está disminui-
mica, factible de recuperación si se recalaniza en da por la reducción de la movilidad. Se observa
forma precoz la arteria obstruida. una imagen hiperintensa en imagen ponderada
A los 2 o 3 días de evolución se observan, en de difusión (IPD), o hipointensa en coeficiente
T1, los efectos de masa y, en T2, el grado de reac- de difusión aparente (CDA) desde los primeros
ción edematosa perilesional. minutos hasta las 96 horas.
El estadio crónico se caracteriza por señales En la fase crónica de la isquemia cerebral,
hipointensas en el área lesionada y dilatación del aumenta el agua extracelular y la imagen es
sistema ventricular o aumento y profundización hipointensa.
de los espacios aracnoideos y surcos (atrofia cor-
tical) (Cuadro 2). Resonancia magnética por perfusión
Podemos observar focos hemorrágicos en el Esta técnica mide el flujo, el volumen y el tiempo
área del infarto, sugestivo de embolia cerebral de en que la sangre irriga el parénquima cerebral
Anatomía y fisiopatología de la enfermedad cerebrovascular a través de imágenes 15
Inmediatos
- Ausencia de “vacío de flujo” normal
- Realce por contraste intravascular
- Bajo coeficiente de difusión aparente (CDA)
- Alteraciones de la perfusión
Menos de 12 horas
- Alteraciones anatómicas en T1
- Borramiento de los surcos
- Edema de las circunvoluciones
- Pérdida de la interfase gris-blanco
De 12 a 24 horas
- Se desarrolla hiperintensidad en T2
- Realce meníngeo adyacente al infarto
- Efecto de masa
De 1 a 3 días
Fig. 21. Resonancia magnética cerebral por difusión en un ACV
- Empieza a disminuir el realce meníngeo e intravascular
isquémico (flecha).
- Realce por contraste parenquimatoso precoz
- Anomalías de la señal llamativas en T1 y T2
- La transformación hemorrágica puede hacerse evidente conservación de la difusión. Posteriormente al
tratamiento trombolítico es importante también
De 4 a 7 días
determinar la relación existente en la difusión-
- Llamativo realce de contraste parenquimatoso
perfusión (discordancia), ya que permite dife-
- Hemorragia aparente en el 25%
renciar el tejido dañado del tejido lesionado, de
- Efecto de masa. El edema empieza a disminuir
posible reversibilidad, correspondiente al área
- Desaparece el realce meníngeo e intravascular
de penumbra.
De 1 a 8 semanas
- El realce de contraste a menudo persiste Espectroscopia
- Se resuelve el efecto de masa Es un método por resonancia que permite obtener
- En algunas ocasiones se evidencia reducción de la señal imágenes de información molecular y bioquímica
anormal en IPT2 (efecto de niebla) del cerebro; es útil en el diagnóstico de diferentes
- Los cambios hemorrágicos evolucionan y se vuelven crónicos patologías cerebrales, masas, esclerosis múltiple y
abscesos, entre otras. Cada molécula del cerebro
Meses a años
tiene su espectroscopia individual.
- Cambios encefalomalácicos, pérdida de volumen en la
Su uso en el ACV está limitado a la necesidad
distribución vascular afectada
de hacer el diagnóstico diferencial con lesiones
- Residuos hemorrágicos (hemosiderina/ferritina)
expansivas e hipodensas en la TAC o hipointensas
relaciona con necrosis, mayor volumen y con un – Osborn-Salzman, Barkovich y cols. Diagnóstico por
mal pronóstico neurológico. Imagen Cerebro. 2.a ed. Marban Librería Editorial; 2011.
– Connors Wojak. Interventional Neuroradiology.
Strategies and practical thecniques. WB Saunders
Lecturas sugeridas Company; 1999.
_____________
– Romero Vidal FJ. Neuroimagen clínica. Ediciones
– Angiografia Cerebral Osborn. 2.a ed. Marban Librería Aran; 1999.
Editorial; 2000. – Barkovich AJ. Neuroimagenología pediátrica. Edicio-
– Descripción y fundamentos de la resonancia magné- nes Journal Buenos Aires; 2001.
tica en el diagnóstico de la enfermedad cerebrovascu- – Biller J y cols. Tratado de Neurología Clínica. Editorial
lar. Hospital Príncipes de España. Barcelona, España. Médica Panamericana; 2002.