Está en la página 1de 135

Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

•  Ataque al corazón, ataque cardíaco o infarto.


•  Falta de riego sanguíneo en una parte del
corazón, producido por una obstrucción de
origen trombótico en una de las arterias
coronarias que se produce en la zona de
ruptura de una placa de ateroma.
•  Las células musculares se necrosan y luego
se reemplaza este tejido por tejido cicatrizal
fibroso que no es funcional.
Tipos de IAM:

•  Transmural: la necrosis isquémica


afecta todo o casi todo el espesor de la
pared ventricular en la distribución de
una sola arteria coronaria.
•  Subendocárdico: zona de necrosis
isquémica limitada al tercio interno o
como máximo a la mitad de la pared
ventricular y que a menudo se extiende
lateralmente más allá del territorio de
irrigación de una sola arteria coronaria.
Causas:

•  Engrosamiento de las paredes de las arterias


que alimentan el músculo del corazón
(arterias coronarias)
•  Acumulación de placas de grasa en las
arterias coronarias
•  Ensanchamiento de las arterias coronarias
•  Espasmos de las arterias coronarias
•  Desarrollo de un coágulo en las arterias
coronarias
Anatomía Cardíaca
Anatomía Cardíaca

Figura 1. Vasos coronarios del


corazón
1) A. coronaria izquierda
2) A. circunfleja
3) A. descendente anterior
4) Ramas del tabique
interventricular
5) A. coronaria derecha
6) A. auricular derecha anterior
7) A. del nodo sinusal
8) A. del borde derecho
9) V. coronaria mayor
10) V. coronaria menor
11) V. del Galeno
Anatomía Cardíaca
Figura 2. Vasos coronarios del
corazón
1) A. circunfleja
2) Rama izquierda posterior
3) A. coronaria derecha
4) A. interventricular posterior
5) Ramas del tabique
interventricular
6) A. del borde derecho
7) A. del nodo sinusal
8) Nodo sinusal
9) V. coronaria mayor
10) V. de Marshall
11) V. marginal izquierda
12) Seno de la vena coronaria
mayor
13) V. interventricular posterior
14) V. coronaria menor
Conceptos Fisiológicos

•  Ciclo Cardíaco: Hechos que ocurren desde el


comienzo de un latido hasta el comienzo del
siguiente. Se compone de la “Diástole” y
“Sístole”.
•  Gasto Cardíaco: es la cantidad de sangre
bombeada por el corazón hacia la aorta en
cada minuto.
•  Fracción de Eyección: valor expresado en
porcentaje, mide la disminución del volumen
del ventrículo izquierdo del corazón en sístole,
con respecto a la diástole.
Conceptos Fisiológicos

•  Frecuencia Cardíaca: se define como las


veces que se late corazón por unidad de
tiempo. Normalmente se expresa en
pulsaciones por minuto.
•  Isquemia Miocárdica: consecuencia de
la enfermedad coronaria, que se define
como la condición en la cual el
suministro de sangre al miocardio es
insuficiente para cumplir con las
demandas metabólicas celulares.
Conceptos Fisiológicos
•  Miocárdio Hibernado: condición mantenida en el
tiempo de la restricción del suministro de oxígeno, lo
cual representa una disfunción contráctil pero con
viabilidad celular conservada, situación
potencialmente reversible si el flujo sanguíneo se
restablece.
•  Miocardio Aturdido: cuando la disfunción es secuela
de insultos isquémicos previos y transitorios, ejemplo
zonas recanalizadas con trombolíticos.
•  Reserva Coronaria: diferencia entre el flujo coronario
en reposo y bajo condiciones de máxima
vasodilatación, la cual se encuentra alterada en la
cardiopatía isquémica.
Estudios
Diagnósticos en
Medicina Nuclear
Estudios Diagnósticos en Medicina
Nuclear
•  La utilidad de los estudios de perfusión
miocárdica queda demostrada al
agregar información adicional útil a la
ofrecida por todos los otros datos del
paciente de manera que lo sitúen de
mejor forma en el diagnóstico.
Estudios Diagnósticos en Medicina
Nuclear
•  El sistema SPECT (Tomografía
Computada por Emisión de Fotones
Simples) analiza la distribución del
radionúclido dentro de miocardio en
imágenes topográficas dispuestas en
tres ejes: corto, largo vertical y largo
horizontal.
Estudios Diagnósticos en Medicina
Nuclear
•  Existe una excelente correlación entre la
distribución del riego de las arterias
coronarias y el análisis de la perfusión en los
diferentes segmentos miocárdicos.
•  Para realizar un análisis semicuantitativo de la
perfusión se puede dividir al corazón en 20
segmentos: 6 en la porción apical del eje
corto, 6 en la porción media, 6 en la basal y 2
en el largo vertical
Estudios Diagnósticos en Medicina
Nuclear

Figura 4. Segmentación del ventrículo izquierdo para análisis del


sistema SPECT de perfusión miocárdica. 1: apical, 2: anterior, 3:
anteroseptal, 4: anterolateral, 5: lateral, 6: inferoseptal, 7:
posterolateral, 8: inferior, 9: septal.
Estudios Diagnósticos en Medicina
Nuclear
•  Cada segmento es evaluado en una
escala de 5 puntos:
•  0= Normal
•  1= Ligera disminución de la captación
•  2= Disminución moderada
•  3= Disminución importante
•  4= Ausencia de perfusión
Estudios Diagnósticos en Medicina
Nuclear
•  La suma de las calificaciones de las imágenes
de reposo constituyen la puntuación en
reposo (PR)
•  Las de estrés, la puntuación de esfuerzo (PE).
•  Una PR alta (igual o mayor a 12) significa una
zona de necrosis importante, mientras que la
PE alta (igual o mayor a 12) en ausencia de
defectos en reposo equivale a un proceso
isquémico importante.
Estudios Diagnósticos en Medicina
Nuclear
•  Otros parámetros gammagráficos
indicadores de gravedad, asociados con el
mal pronóstico:
1.  Aumento de la captación pulmonar de talio:
desarrollo de disfunción ventricular izquierda
durante el esfuerzo.
2.  Dilatación postesfuerzo del ventrículo
izquierdo: manifestación de isquemia
importante durante el esfuerzo.
3.  Determinación de la fracción de eyección
global y regional como parámetro de la
función ventricular sistólica
Estudios de Perfusión en el
Infarto Agudo de Miocardio
Estudios de Perfusión en el Infarto Agudo
de Miocardio

•  El diagnóstico del Infarto Agudo de


Miocardio (IAM) está esencialmente
basado en el cuadro clínico, alteraciones
del electrocardiograma (ECG) y alzas de
enzimas, tríada clásica suficiente en la
gran mayoría de los pacientes.
Estudios de Perfusión en el Infarto Agudo
de Miocardio

•  Las imágenes de perfusión obtenidas pueden


ser clasificadas en:
•  Calientes, por utilización de radiofármacos
con afinidad por el tejido necrótico:
pirofosfato (PYP) y anticuerpos antimiosina
(AAM).
•  Frías, por ausencia del trazador en la zona,
con la utilización de trazadores de perfusión y
viabilidad (TI201 y Tc-99m MIBI).
•  Imágenes de Perfusión Calientes
ó Gammagrafía positiva del IAM
Cintigrama Miocárdico con Pirosfosfato-
Tc99m:

•  Las imágenes son positivas debido a la


afinidad del pirofosfato (PYP) marcado
con Tc-99m por los depósitos de calcio
presentes en las células miocárdicas.
•  Indicada para determinar la extensión y
localización de un infarto de miocardio
reciente.
Cintigrama Miocárdico con Pirosfosfato-
Tc99m:
•  Aspectos técnicos:
•  Las dosis empleadas por kilo de peso son 3,7- 11,1
MBq (0,1-0,3 mCi).
•  La administración del trazador se efectúa por vía
venosa, debiendo mediar entre 45 y 90 minutos entre
ella y el estudio gammagráfico.
•  Mediante una gammacámara colimada para baja
energía, se adquieren imágenes del hemitórax
izquierdo en 4 proyecciones: anteroposterior (AP);
oblicuas anteriores izquierdas de 30 y 60 grados
(OAI) y lateral izquierda (LI), colectándose 1-2
millones de cuentas durante 3 a 5 minutos, por
proyección.
Cintigrama Miocárdico con Pirosfosfato-
Tc99m:
•  En ausencia de IAM, no se produce
acumulación significativa en el área
cardíaca.
•  Las áreas de necrosis aguda se
observan como acumulación focal, en
relación a la pared ventricular
comprometida.
Cintigrama Miocárdico con Pirosfosfato-
Tc99m:
Tipo Grado
Difuso I: Igual al circulante
II: Menor que actividad en costillas
III: Igual que actividad en costillas
Focal IV: Igual o superior a actividad en
esternón
Interpretación de la imagen
Sin fijación miocárdica
Fijación difusa grado I y II : Examen normal

Fijación difusa III


Fijación focal II : Posiblemente positivo, útil control
evolutivo (48 horas)
Fijación difusa IV
Fijación focal III y IV : Examen positivo

Tabla 1: Clasificación de la intensidad de captación del Pirofosfato-Tc99m en el


IAM.
Gammagrafía Miocárdica con Anticuerpos
Antimiosina:

•  Desde el punto de vista fisiopatológico,


se debe señalar que los anticuerpos
antimiosina se localizan donde la
miosina de la fibrilla miocárdica queda
liberada por la necrosis de la misma. El
depósito precisa de unas 24 a 48 horas
para que sea máximo.
Gammagrafía Miocárdica con Anticuerpos
Antimiosina:
•  Aspectos técnicos:

–  Los fragmentos marcados con Indio-111 (In-111)


–  Las dosis habituales: 74-128 MBq (2-4 mCi) para
pacientes de peso y estatura normales.
–  La administración por vía intravenosa en infusión
lenta del radiofármaco diluido en 10 cc. de suero
salino fisiológico.
–  La adquisición de las imágenes planares a las
24-48 horas de la administración del trazador,
según proyecciones estándar.
Gammagrafía Miocárdica con Anticuerpos
Antimiosina:
•  Interpretación de las imágenes:
•  El depósito de las imágenes puede valorarse
como:
–  “Intenso”: actividad a nivel miocárdico es igual o
superior a la apreciable en hígado,
–  “Moderado”: depósito es de menor intensidad que
el hepático, pero claramente mayor que el fondo,
–  “Débil”: difícilmente diferenciable del fondo, pero
superior a él, y
–  “Negativo”: no es posible discernir aumento de
actividad en el área miocárdica.
•  Imágenes de Perfusión Frías ó
Gammagrafía miocárdica de
perfusión
Imágenes de Perfusión Frías ó
Gammagrafía miocárdica de perfusión

•  La gammagrafía miocárdica de
perfusión es la técnica que permite la
representación gráfica del flujo
sanguíneo miocárdico.
Prueba de esfuerzo:
Prueba de esfuerzo:

•  El ejercicio ergométrico representa el


estímulo más fisiológico como prueba
de provocación de isquemia.
•  Se usa para evaluar la respuesta del
músculo a la necesidad de oxígeno
adicional, lo cual ocurre durante la
actividad física incrementada.
Prueba de esfuerzo:

•  El paciente debe estar en ayunas al menos durante


2-3 horas previas a fin de minimizar la captación
esplácnica del radiotrazador.
•  La medicación cardiológica capaz de influir sobre los
resultados de la prueba debe ser suspendida, salvo
indicación específica contraria.
•  Los criterios clásicos para detener la prueba incluyen
síntomas graves, hipertensión, signos de isquemia en
el ECG y arritmia ventricular.
•  De no sobrevenir éstos, debe continuarse hasta el
límite de tolerancia física del paciente.
•  Suele considerarse “suficiente” cuando se alcanza el
85% de la frecuencia cardíaca máxima calculada para
la edad y el sexo.
Prueba de esfuerzo:

•  El radiotrazador se inyecta en una vena


periférica, de preferencia previamente
canalizada a fin de facilitar su administración,
debiendo proseguir el ejercicio durante 1-2
minutos adicionales si las condiciones lo
permiten.
•  La dosis recomendadas de TI-201 es de 55 a
74 MBq (1,5 a 2 mCi) para un adulto normal.
•  Para los compuestos de Tc-99m se sugiere
una dosis de 296 a 1.110 MBq (8-30 mCi),
según el protocolo empleado.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201

•  El Talio es producido
por ciclotrón, y no
existe disponibilidad
de generador, y por
tanto, es
suministrado por el
fabricante en dosis
individuales en forma
de cloruro de talio.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201
•  Su decaimiento se produce por captura
electrónica a Hg-201 con un tiempo de
vida media de 74 horas, y emite
radiación X del mercurio de 69-83 KeV
con una abundancia del 95 % y
radiación gamma de 167 KeV (10%) y
135 KeV (3%).
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201

•  El transporte por la membrana celular


es predominantemente activo,
realizándose por medio de la bomba de
Na-K ATPasa.
•  Después de la administración
intravenosa, la cinética del TI-201
puede dividirse en dos fases diferentes:
la distribución inicial y la redistribución.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201

•  La distribución o captación miocárdica inicial


dependen del flujo sanguíneo regional (polo
vascular) y de la fracción de extracción (polo
celular).
•  La redistribución: La concentración del TI-201
en el miocardio es dinámica, y se modifica en
función del tiempo. Éste es evidente cuando
un defecto de captación inicial se normaliza al
repetir la adquisición horas más tarde
(paciente con una lesión coronaria
significativa).
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201

•  La diferencia entre la entrada y la salida


de TI-201 se conoce como tasa neta de
“Wash-out” o lavado.
•  De los concepto de distribución y
redistribución, es posible definir cuatro
patrones patológicos de perfusión
regional: defectos de perfusión
reversible, no reversibles, parcialmente
reversibles y con reversibilidad inversa o
paradoxal.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201

•  El ejercicio, a través del incremento del


flujo regional, producirá un incremento
del depósito inicial del Talio y, del
mismo modo, una más rápida salida en
la fase de lavado
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201
Normal
Cantidad de Isquemia
TI-201 depositado
en tejido cardiaco Necrosis

Tiempo

Dinámica del TI-201 en distintas condiciones de flujo


sanguíneo coronario o de perfusión miocárdica.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201
Aspectos técnicos:
•  Instrumentación:
–  Para el estudio con TI-201 se necesita una
gammacámara con un colimador de
propósito general, sacrificando la
resolución a expensas de la sensibilidad.
–  Es de elección trabajar con una ventana
del 20% centrada en el fotopico más
abundante de rayos X de 69-83 KeV
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201

•  Protocolos de adquisición:
–  La adquisición de las imágenes debe ser precoz ya
que la redistribución del TI-201 se inicia apenas se
cumple la fase de incorporación miocárdica inicial
del radiotrazador.
–  Las imágenes planas se adquieren en
proyecciones que permiten la visualización de
todos los segmentos del miocardio:
anteroposterior (AP), oblicua anterior izquierda
(OAI) de 45º y lateral izquierda (LI) o oblicua de
70º
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201

Gammagrafía
miocárdica.
Visualización de los
diversos segmentos de
la pared ventricular
izquierda según las 3
proyecciones habituales
registradas.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201

•  Protocolos de adquisición:
–  Para los estudios SPECT el paciente se
coloca en decúbito supino con ambos
miembros superiores flexionados sobre la
cabeza, ó sólo el izquierdo.
–  Las imágenes de redistribución se
adquieren a las 4 horas postinyección.
–  El paciente debe mantenerse en reposo y
en ayunas entres ambos estudios, a fin de
no alterar la dinámica del fenómeno de
redistribución.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201
Procesado:
•  El análisis cuantitativo de las imágenes
tomográficas, generalmente incluyen una
representación polar del tipo BULL-EYE
•  Se obtiene representando desde el centro a la
periferia una sucesión de círculos
concéntricos que representan la actividad de
los sucesivos cortes desde el apex a la base
de la proyección oblicua.
•  Esto nos permite obtener un “ojo de buey” de
esfuerzo y de reposo
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201
Localización y
extensión del área
en riesgo (en gris)
mínima y máxima
de las oclusiones
de las arterias
coronarias
descendente
anterior
proximales (DAp)
(A) y mediales
(DAm) (B)
superpuestas a las
regiones
atribuidas a la DA,
coronaria derecha
(CD) y circunfleja
(CX) del mapa
polar
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201

Superposición (en negro) entre la máxima extensión del área en riesgo de


la descendente anterior (DA) y la coronaria derecha (CD), entre la de la DA
y la circunfleja (CX) y entre la de la CD y la CX. Obsérvese que la
extensión de este territorio es mayor entre la CD y la CX y mínimo entre
esta última y la DA.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201
Procesado:
•  Del mismo modo se puede obtener el
ojo de buey de redistribución, con lo
cual se pretende hacer resaltar aquellas
áreas que tengan una captación baja en
el esfuerzo y que han ido
incrementando el depósito de TI-201
durante el reposo.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201
Interpretación del estudio:

•  La idea básica del estudio tras esfuerzo


es que el trazador, en ausencia de
patología coronaria, debe impregnar el
miocardio de una manera homogénea.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201
•  En pacientes normales se puede apreciar una
impregnación homogénea en todo el
miocardio tras la prueba de esfuerzo que se
corresponden con unas imágenes similares en
círculo o en herradura, pero de menor
densidad de cuentas en el reposo.
•  Los ojos de buey mostrarán reparto
homogéneo en esfuerzo, sin redistribución y
con un wash-out en torno al 25%.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201
•  En los casos de necrosis previa se aprecia un
área en el esfuerzo, sin variaciones en el
tiempo de reposo.
•  En la isquemia transitoria se puede apreciar,
en el segmento afectado, una disminución de
la captación en el esfuerzo, seguida de una
redistribución positiva y un wash-out
enlentecido.
•  En los diagramas polares (bull-eyes) se puede
apreciar una redistribución positiva en el
segmento miocárdico afectado.
Estudio de perfusión miocárdica con
Talio-201

Gammagrafía tras el Gammagrafía en Diagnóstico


esfuerzo reposo
Normal Normal Perfusión miocárdica
normal

Patológica Normal Isquemia miocárdica


SIN daño celular
irreversible
Patológica Patológica Isquemia miocárdica
CON daño celular
irreversible

Relación entre los distintos resultados de la exploración con TI-201 y los


diagnósticos correspondientes.
Estudio de perfusión miocárdica con
Tc99m-isonitrilos y Tc99m-fosfinas

•  Tc99m-isonitrilos
–  Isonitrilos: grupo de compuestos catiónicos
liposolubles diseñados para su empleo como
trazadores de perfusión miocárdica marcados
con Tc-99m.
–  El de mayor utilidad clínica por su relación
más favorable entre la captación miocárdica y
la actividad de fondo es el 6-metoxi-isobutil-
isonitrilo (MIBI o sestamibi).
Estudio de perfusión miocárdica con
Tc99m-isonitrilos y Tc99m-fosfinas

•  Tc99m-isonitrilos
–  El Tc99m-MIBI se prepara por adición del
pertecnetato al isonitrilo liofilizado (de
disponibilidad es inmediata si se cuenta
con un generador de molibdeno-tecnecio y
almacenamiento de MIBI como kits listos
para su reconstitución).
–  Al igual que el TI-201, el Tc99m-MIBI es
captado por el miocardio en proporción al
flujo sanguíneo dentro del rango
fisiológico.
Estudio de perfusión miocárdica con
Tc99m-isonitrilos y Tc99m-fosfinas

•  Tc99m-isonitrilos
–  La fracción de extracción miocárdica es
algo menor que la del TI-201.
–  Se incorpora a la célula miocárdica por
difusión simple y exhibe una redistribución
poco significativa.
–  La excreción se realiza por vía renal (30%)
y hepatocelular (60%), y el resto está
transitoriamente acumulado en las
glándulas salivales, tiroides, músculos
esqueléticos y otros órganos.
Estudio de perfusión miocárdica con
Tc99m-isonitrilos y Tc99m-fosfinas

•  Tc99m-isonitrilos
–  La disponibilidad sanguínea del trazador se
agota rápidamente y, por tanto, su
reincorporación tardía al miocardio es casi
nula, requiriendo dosis separadas para el
estudio de esfuerzo y de reposo.
–  En presencia de necrosis, el MIBI no es
retenido en la célula independientemente
de las condiciones de flujo, por lo cual este
agente no sólo es un marcador de
perfusión sino que también de viabilidad.
Estudio de perfusión miocárdica con
Tc99m-isonitrilos y Tc99m-fosfinas

•  Tc99m-fosfinas
–  Grupo de agentes lipofílicos catiónicos
suministrados en forma liofilizada para su
marcado con Tc-99m.
–  Los compuestos desarrollados:
tretofosminas y las furifosminas.
Estudio de perfusión miocárdica con
Tc99m-isonitrilos y Tc99m-fosfinas

•  Tc99m-fosfinas
–  Diversos estudios demuestran su similitud
con el Tc99m-MIBI en cuanto a captación y
retención miocárdicas,
–  aunque exhiben un aclaramiento pulmonar
y hepático algo más rápido, lo que permite
la adquisición de imágenes más precoces y
una dosimetría más ventajosa.
Estudio de perfusión miocárdica con
Tc99m-isonitrilos y Tc99m-fosfinas

Aspectos técnicos para ambos


radiotrazadores
•  Instrumentación:
–  Para estudios con agentes de Tc-99m se
necesita una gammacámara con un
colimador de alta resolución con orificios
paralelos.
–  Es de elección trabajar con una ventana
simétrica del 20% centrada en el fotopico
de 140 KeV del Tc-99m.
Estudio de perfusión miocárdica con
Tc99m-isonitrilos y Tc99m-fosfinas

Protocolos de adquisición:
•  Protocolo de dos días.
–  Consiste en la realización del estudio de esfuerzo y
de reposo en días separados, preferentemente con
no más de 24 horas de diferencia, y es indistinto
el orden de su ejecución.
–  En cada oportunidad se inyecta una dosis de
740-1110 MBq (20-30 mCi) y la adquisición
comienza a los 30-60 minutos postinyección.
Estudio de perfusión miocárdica con
Tc99m-isonitrilos y Tc99m-fosfinas

Protocolos de adquisición:
•  Protocolo de un día.
–  Consiste en una inyección en reposo en dosis de
370 MBq (10mCi), seguida de la adquisición y una
segunda inyección de1.110 MBq (30mCi) en
esfuerzo, 2 horas más tarde.
–  El orden de los estudios no es indiferente, ya que
una mayor sensibilidad de la secuencias reposo-
esfuerzo respecto al esfuerzo-reposo.
–  La segunda dosis mucho mayor que la primera
procura minimizar la interferencia de actividad en
el estudio de esfuerzo, lográndose un adecuado
contraste con la actividad de fondo.
Estudio de perfusión miocárdica con
Tc99m-isonitrilos y Tc99m-fosfinas

Interpretación:
•  La interpretación de los estudios es similar a
la del TI-201, teniendo en cuanta que no se
puede hablar de redistribución, sino de
reposo.
Diferencias entre Tl-201 y Tc-99-MIBI

•  Los agentes de tecnecio poseen características


físicas mejores comparadas al cloruro de
talio201.
•  Las cámaras gamma están diseñadas para
proporcionar el mejor desempeño de imagen
con el fotopico de 140 keV del 99mTc. Los
rayos X de menor energía 60-80 keV del
201Talio son atenuados más fácilmente por los
tejidos del cuerpo que la emisión gamma de
140 keV del 99mTc.
•  La mayor atenuación proveniente de mama y
del diafragma pueden causar artefactos en la
imagen.
Diferencias entre Tl-201 y Tc-99-MIBI

•  La vida física más prolongada del


TI-201 limita la cantidad de actividad
que puede ser administrada.
•  Los agentes de tecnecio poseen una
vida física más corta de 6 horas y
pueden ser administradas dosis más
elevadas de actividad comparadas al
cloruro de talio201. Esto resulta en
imágenes con mayor densidad de
cuentas lo cual mejora la calidad de las
mismas.
Estudio de perfusión miocárdica con
Diripidamol
•  La administración intravenosa de
dipiridamol es una medida alternativa al
stress inducido por el ejercicio en la
prueba de imagen de miocardio
efectuada con TI-201 o Tc99m-MIBI,
•  Especialmente en pacientes que no
pueden, por una u otra razón, realizar
un esfuerzo físico adecuado, o no logra
un 85% de la Frecuencia Cardiaca
Teórica Máxima.
Estudio de perfusión miocárdica con
Diripidamol

•  El dipiridamol es un potente dilatador


vascular cuya acción es mucho más
potente a nivel de las pequeñas
arteriolas coronarias que en cualquier
otro territorio.
Estudio de perfusión miocárdica con
Diripidamol

•  Acción farmacológica:
–  El dipiridamol inhibe la captación de adenosina por
parte de los eritrocitos, plaquetas y células
endoteliales, inhibiendo la agregación plaquetaria.
–  La adenosina ejerce además un efecto
vasodilatador.
–  El dipiridamol no reduce el trabajo cardíaco ni
altera el consumo de oxígeno por el miocardio.
–  El dipiridamol intravenoso disminuye
moderadamente la presión arterial y aumenta la
frecuencia cardiaca y el gasto cardíaco en
respuesta a su acción vasodilatadora.
Estudio de perfusión miocárdica con
Diripidamol
•  Protocolo de aplicación del test:
•  La dosis máxima es la de 0,142 mg/kg/min durante 4
minutos.
•  Se perfunde el dipiridamol a la dosis indicada durante
4 minutos, que se suspenderá en caso de dolor
anginoso o depresión del segmento ST.
•  Inmediatamente después del dipiridamol se
inyectará, por la misma vía, la dosis oportuna de
TI-201 o, en su caso, de R-isonitrilo.
•  Tras un lapso no mayor de 5 minutos se comienza la
adquisición de las imágenes planares o topográficas
con la misma rutina que en el caso de la prueba tras
esfuerzo.
•  Se aconseja disponer de aminofilina ante la
posibilidad de que se presente broncoespasmo y
angor péctosis.
Estudio de perfusión miocárdica con
Diripidamol

•  Es importante señalar que se debe suspender


antes del estudio, previa autorización del
médico tratante:
- Bloqueadores de canales del calcio: 48 hrs.
- Nitratos : 12 hrs.
- Betabloqueadores : 72 hrs.
- Bebidas que contengan cafeína (bebidas
cola) 12 horas antes.
- Metilxantinas, 24 hrs previas.
•  Imagenes de
Perfusión Miocardica
en Reposo y estrés
con Dipiridamol:
Las imágenes en reposo
corresponden a la
segunda y cuarta fila,
obsérvese el color
amarillo en la cara
anterior (Flechas), que
representan una
perfusión adecuada. Por
el contrario las filas
primera y tercera
corresponden a las
imagenes post-estrés
farmacologico, observe
los defectos de perfusión
en la cara anterior.
Otras alternativas en los test de
provocación en el estudio de perfusión
miocárdica
•  Ejercicio isométrico: Se realiza
comúnmente aplicando una fuerza
constante y mantenida sobre un
dinamómetro de mano.
•  Estimulación del frío: La exposición al
frío provoca la constricción vascular de
los territorios periféricos y una
dilatación de los vasos centrales,
presentándose un fenómeno similar al
descrito para el dipiridamol.
Otras alternativas en los test de
provocación en el estudio de perfusión
miocárdica
•  Estimulación eléctrica: se realiza mediante la
aplicación de estímulos eléctricos rítmicos a
frecuencia elevada a través de electrodos
intracavitarios, esofágicos o transtorácicos.
•  Estimulación farmacológica:
–  vasoespasmos (angiotensina, pitresina,
ergonovina),
–  incremento de la frecuencia cardiaca
(isoproterenol, dopamina, dobutamina)
–  o ambos (epinefrina, dopamina).
Interpretación del Estudio de Perfusión
Miocárdica

•  Morfología Cardíaca
–  La anatomía habitual del corazón puede
estar alterada por hipertrofia o dilatación
del ventrículo izquierdo, así como por
varios tipos de remodelación.

Dilatación transitoria del VI.


Estudio de esfuerzo Tc-99m
(fila superior). Estudio en
reposo realizado a las 24
horas (fila inferior). Se
acompaña de extensos
defectos reversibles de
perfusión.
Interpretación del Estudio de Perfusión
Miocárdica

•  Defecto de perfusión reversible


–  Pacientes con enfermedad coronaria
significativa sin infarto de miocardio
–  consistente en una zona hipocaptante en el
estudio de esfuerzo que se normaliza en el
reposo o redistribución
–  Implica la existencia de una isquemia
actual o potencial (miocardio en riesgo) en
el momento de la inyección del trazador
Interpretación del Estudio de Perfusión
Miocárdica

•  Defecto de perfusión no reversible


–  Característico del infarto de miocardio
–  No existe cambio ni en la intensidad ni en
la extensión del defecto entre el estudio de
esfuerzo y el de redistribución o reposo.
–  El trazador no se incorpora a la célula
necrosada (caso del TI-201) o no es
retenido en su interior (caso de los agentes
de Tc-99m)
Interpretación del Estudio de Perfusión
Miocárdica
•  Defecto de perfusión parcialmente
reversible
–  Defecto de captación en el estudio de
esfuerzo que se normaliza parcialmente en
reposo.
–  Indica la presencia de un infarto de
miocardio con isquemia sobreagregada o
residual en el mismo territorio y es, a
menudo, de difícil detección cuando el
grado de isquemia es leve.
Interpretación del Estudio de Perfusión
Miocárdica
•  Defecto de perfusión con reversibilidad
inversa ó paradójica
–  Se caracteriza por aparecer en el estudio
de redistribución o reposo, es normal en el
estudio inicial o de esfuerzo.
–  Se ha observado en el infarto con
recanalización espontánea o terapéutica de
la arteria responsable.
–  Es posible que en muchos casos se trate de
artefactos en la imagen de reposo.
Interpretación del Estudio de Perfusión
Miocárdica
•  Visualización del ventrículo derecho
–  La captación significativa del ventrículo
derecho (VD) cuando el TI-201 se inyecta
en reposo es anormal y se observa en
pacientes con hipertensión pulmonar.
–  Por el contrario, la visualización del VD en
el estudio de esfuerzo es común.
Interpretación del Estudio de Perfusión
Miocárdica

Captación evidente del


VD en un paciente con
cardiopatía isquémica
dilatada.
Interpretación del Estudio de Perfusión
Miocárdica
•  Captación pulmonar
–  Los pacientes con índice de captación pulmonar
aumentado tienen mayor prevalencia de infarto de
miocardio previo y fracción de eyección disminuida
en reposo.
–  Debido a que la causa directa del fenómeno es la
falla ventricular, constituye un indicador
inespecífico de isquemia pudiendo presentarse en
cualquier situación asociada a la insuficiencia
cardíaca izquierda, incluso en condiciones de
reposo.
Estudios de SPECT gatillado
Estudios de SPECT gatillado

•  La adquisición de imágenes
tomográficas (SPECT) en estudios de
perfusión miocárdica puede
sincronizarse con la onda R del
electrocardiograma.
•  Las imágenes tienen buena resolución
respecto las habituales no gatilladas por
la ausencia de movimiento.
Estudios de SPECT gatillado

•  Se efectúa análisis de un solo latido,


que corresponde a una suma de todos
los latidos adquiridos.

GSPECT:
Gatillado de la
señal ECG en el
SPECT de
perfusión.
Estudios de SPECT gatillado

•  El SPECT gatillado en fase de estrés


entrega información sobre la función en
pacientes inyectados en estrés máximo
y adquiridos en un período posterior.
•  El GSPECT no representa la función del
estrés máximo y entrega parámetros
funcionales del período post estrés.
Estudios de SPECT gatillado

•  Parámetros de perfusión y función


cuantificables
–  En perfusión, se pueden analizar
alteraciones en sístole y en diástole.
–  Los parámetros de función son:
•  volumen de fin de diástole (VFD);
•  volumen de fin de sístole (VFS);
•  fracción de eyección (FEVI) global y regional;
•  diferencia de FEVI (delta FE);
•  volumen expulsivo;
•  índice de dilatación isquémica transitoria o
transient ischemic dilation (TID),
Estudios de SPECT gavillado
Estudios de SPECT gatillado

•  Aportes al diagnóstico de enfermedad


coronaria
–  El análisis de motilidad y engrosamiento
permite discriminar entre atenuación
mamaria e infarto anterior en mujeres, y
entre atenuación diafragmática e infarto
inferior en hombres.
Estudios de SPECT gatillado
Estudios de SPECT gatillado

•  El GSPECT en reposo agrega


información de tipo pronóstico.

•  El GSPECT post estrés es capaz de


pesquisar disminución de la FEVI y
dilatación de la cavidad en sístole
Estudios de SPECT gatillado
•  El mismo paciente con FEVI de reposo de 55% y post
estrés 44%.
•  La relación de los VFD entre reposo y postestrés o
TID correspondió a 1,46 (valor normal hasta de 1,2),
lo que implica dilatación en estrés.
•  El delta de fracción de eyección demostró también
una caída de 11%.
•  Esto es explicable por atontamiento; se observa, en
este caso, que disminuye la motilidad regional con
hipokinesia en toda la región anteroapical. El
paciente tenía una EC multivaso
Tomografía por emisión de
Positrones
Tomografía por emisión de Positrones

•  Evalua simultáneamente flujo y metabolismo,


así flujos bajos y metabolismo conservado
indica tejido viable, posiblemente miocardio
hibernado.
•  Los radiotrazadores empleados emiten
positrones, lo que permite un mejor análisis
cuantitativo de la actividad e imágenes de
mayor resolución al evitar los procesos de
atenuación característicos del SPECT.
Tomografía por emisión de Positrones

•  Radiotrazadores para la perfusión:


Amonio-N13, Rubidio-82, Agua-O15 y
Piruvaldehido-Cu62
•  Radiotrazadores para estudiar el
metabolismo miocárdico: Fluor-
deoxiglucosa marcada con F18 (FDG),
este analiza el metabolismo de la
glucosa con la premisa de que el
miocardio isquémico utiliza más glucosa
que ácidos grasos.
Ventriculografía de Primer Paso
y de Equilibrio
Ventriculografía de Primer Paso y de
Equilibrio
•  Dentro de las exploraciones
hemodinámicas se tiene dos grandes
grupos de estudios:
–  Las que registran el primer paso del
trazador por las cavidades cardíacas.
–  Y las que la recogida de datos se efectúa
una vez el trazador inyectado se ha
distribuido homogéneamente en la sangre
circulante.
Ventriculografía de Primer Paso

•  Técnica que permite el estudio


morfofuncional de las cámaras
cardíacas y grandes vasos en el curso
del primer paso de un trazador
radiactivo tras su inyección en forma de
embolada en una vena, generalmente
de la flexura del codo o subclavias.
Ventriculografía de Primer Paso

•  La técnica de administración adecuada,


se basa generalmente, en un trazador
de elevada actividad específica y la
inyección en embolada seguida de
lavado de arrastre con un volumen 5 a
10 veces superior al que contiene el
trazador.
Ventriculografía de Primer Paso

•  Como radiofármaco puede utilizarse desde el


pertecnetato libre hasta los trazadores
intravasculares.
•  Si además del primer paso, se desea efectuar
un estudio en equilibrio, se esta obligado a
utilizar hematíes o albumina.
•  Si, además de un estudio de primer paso, se
quiere efectuar un estudio de detección
positiva de infarto, se debe emplear un
compuesto de pirofosfato Tc.
Ventriculografía de equilibrio

•  Técnica que permite el estudio de la


función ventricular mediante la
obtención de unas imágenes cíclicas
que representan el ciclo cardíaco
promedio.
•  Para la realización del estudio se
necesita de un trazador de carácter
intravascular al menos durante el
tiempo que dura la prueba (albúmina -
hematíes).
Ventriculografía de equilibrio

•  A los 10 a 15 minutos de la
administración del trazador se coloca al
paciente en decúbito su cabeza de la
cámara en proyección OAI 45º.
•  La obtención de las imágenes: se divide
la duración del ciclo cardíaco en un
número determinado de espacios,
generalmente entre 20 y 30, de modo
que en el tiempo que dura cada uno de
dichos espacios se toma una imagen.
Ventriculografía de equilibrio

•  En los sucesivos ciclos las imágenes de cada


espacio se suman a las ya existentes
•  Al cabo de 8 a 10 minutos se habrá adquirido
imágenes de 300 a 500 ciclos condensadas
en las 20-30 prefijadas que representaran el
ciclo promedio.
•  Para la sincronización de las imágenes con el
ciclo cardíaco se utiliza la señal del
electrocardiograma y las ondas R como hitos
entre ciclo y ciclo.
Ventriculografía de equilibrio

•  El “pool” tiene la ventaja de que permite


realizar varias exploraciones sin administrar
nuevas dosis de trazador
•  El “pool” aumenta la información lograda del
primer paso con los datos obtenidos en otras
proyecciones y, en el caso de que el paciente
hubiese estado defectuosamente colocado
durante el primer paso, permite hacer la
corrección necesaria
•  El primer paso complementa al “pool” con su
mayor riqueza en detalles anatómicos.
Ventriculografía de equilibrio

•  Interpretación
–  Permite conocer la función ventricular
global de manera bastante completa,
especificando las áreas o segmentos
miocárdicos en los que está alterada.
–  Los valores de FE del VI considerados
como normales oscilan alrededor de 62%.
Los límites inferiores de la normalidad
pueden establecerse en el 50%.
Ventriculografía de equilibrio

•  Tras el IAM los pacientes pueden ser estudiados


reiteradamente mediante ventriculografía isotópica,
•  Controlando la evolución de la función ventricular en
las semanas que siguen al accidente, pudiéndose
apreciar una escasa recuperación en aquellos en los
que el infarto ha sido extenso o la isquemia sigue
afectando a un volumen muscular importante
(miocardio en riesgo), siendo esta lenta recuperación
signo de mal pronóstico.
•  Las alteraciones de la conducción secundarias a la
isquemia o el infarto pueden ponerse en evidencia
con esta técnica.
…FIN