CAPITULO 6

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CAPITULO
LIQUIDO
PLEURAL
Prof. José María Ladero Quesada

En el espacio pleural existe normalmente una mínima cantidad de líquido

que actúa como sellador y lubricante. Siempre que exista un derrame pleural de
origen desconocido hay que realizar toracocentesis diagnóstica, con técnica esté-
ril. Se clasifica el líquido pleural según sea un ultrafiltrado plasmático en una
pleura sana (trasudado) o un componente con similares características al plasma
en una pleura enferma, con permeabilidad o drenaje linfático alterados (exuda-
do).

1. CARACTERISTICAS FISICAS

1.1. Color
Los derrames amarillentos corresponden a trasudados por congestión pasi-
va o por disminución de la presión oncótica del plasma o a exudados serofibri-
nosos.
Los derrames hemorrágicos son de color rosado y tienen origen neoplásico,
traumático, vascular (embolismo pulmonar), tuberculoso o paraneumónico.
Los verdosos o amarillos-verdosos se observan en las ictericias.
Los turbios se relacionan con supuraciones purulentas (pleuritis).
Los blanquecinos son derrames quilosos o quiliformes. Los primeros contie-
nen fundamentalmente triglicéridos y se deben a obstrucción linfática secundaria
a neoplasia, traumatismo o filariasis. Los derrames quiliformes contienen sobre
todo colesterol y suelen ser crónicos, de etiología diversa (neoplasias, tuberculo-
sis)

1.2. Densidad
En los trasudados (derrame hidrostático o hipoproteinémico) es inferior a
1,014 y en los exudados (derrame inflamatorio, neoplásico y por obstrucción lin-
fática) es superior a 1,016.

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2. CARACTERISTICAS QUIMICAS

2.1. Proteínas
El líquido pleural normal tiene un contenido bajo en proteínas. Un criterio
utilizado para distinguir los exudados de los trasudados es el cociente de proteí-
nas en líquido/proteínas en suero, que es superior e inferior a 0,5, respectivamen-
te. Una concentración de proteínas inferior a 3 g/dl es también característica, pero
no patognomónica, del trasudado pleural.
Se determinan por espectrofotometría o con la prueba cualitativa de Rivalta
que diferencia un derrame pobre en proteínas o trasudado frente a uno rico en pro-
teínas o exudado.
La fibronectina aumenta en los derrames pleurales tuberculosos.
La β-2-microglobulina aumenta en los derrames causados por hemopatías.

2.2. Enzimas
— Colinesterasa. Se eleva en derrames tuberculosos y en menor grado en
los neoplásicos.
— Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sirve también para aportar otros crite-
rios para definir el tipo de derrame, aparte de la razón entre las proteí-
nas séricas y pleurales antes citada. Un cociente LDH pleural/LDH
sérico superior a 0,6 o unas concentraciones de LDH en el derrame
superiores a 200 U.I./l, son diagnósticas de exudado. Se eleva en derra-
mes neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios. En los derrames
pleurales malignos aumentan sobre todo la LDH-4 y 5.
Concentraciones superiores a 1000 UI/ml son sugerentes de empiema
pleural.
— Amilasa. Se encuentra en derrames de ciertos procesos en cantidad
superior a las 500 U/ml y tiene valor diagnóstico, sobre todo, en el
derrame pleural secundario a pancreatitis o a rotura esofágica. También
puede elevarse en algunas neoplasias: páncreas, ovario, pulmón, y gas-
trointestinales
— Adenosín-desaminasa (ADA). Un nivel por encima de 40 UI/l tiene
una sensibilidad y especificidad muy elevadas para la tuberculosis.
Existen falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, lupus erite-
matoso sistémico y linfomas (sugerente si es superior a 200 UI/l).

172 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

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2.3. Proteínas especiales

— Complemento. Es frecuente su descenso en el lupus eritematoso sisté-
mico y la artritis reumatoide.
— Factor reumatoide. Títulos iguales o superiores a 1/320 o por encima de
los niveles séricos sugieren que el derrame es secundario a artritis reu-
matoide, aunque también se pueden encontrar en neumonías o neopla-
sias.
— Anticuerpos antinucleares. Títulos superiores a 1/160 o por encima de
los plasmáticos aparecen en el lupus eritematoso sistémico.
— Interferón gamma: concentraciones superiores a 140 pg/ml son muy
sugerentes de derrame tuberculoso.

2.4. Lípidos
El quilotórax genuino contiene más de 110 mg/dl de triglicéridos y es pobre
en colesterol. En el examen microscópico se detectan gotas de grasa. La turbidez
no desaparece al añadir alcohol etílico. Por lo demás se comporta como un exu-
dado.
Los derrames quiliformes, de tipo crónico de etiología tuberculosa, neoplá-
sica o autoinmune, contienen sobre todo colesterol, cuyos cristales son visibles al
microscopio. La adición de etanol reduce la turbidez.

2.5. Glucosa
Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son similares a
las plasmáticas (superior al 50% de ésta), mientras que son inferiores a 60 mg/dl
en los exudados. Un valor inferior a esta concentración se puede hallar en empie-
mas, tuberculosis o neoplasias. Los niveles muy bajos (<15 mg/dl) son caracterís-
ticos de la artritis reumatoide.

2.6. pH
El pH del líquido pleural normal y del de los trasudados pleurales es igual o
ligeramente superior al sanguíneo. Es inferior en los exudados y en los derrames
neoplásicos. El pH es inferior a 7,2 en muchos derrames exudativos de diversa
etiología, especialmente en empiema pleural y en derrames neoplásicos. Sin
embargo, en los derrames quilosos y los secundarios a embolismo pulmonar no
desciende por debajo de este límite. En empiemas causados por algunas especies

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de Proteus el pH puede ser normal o estar elevado por su capacidad para desdo-
blar la urea.

3. ELEMENTOS CELULARES
El recuento celular es orientativo, ya que los trasudados tienen menos de
1000 leucocitos/ml y la mayoría de los exudados rebasan ampliamente esta cifra,
aunque no de forma constante. Es más importante realizar un recuento diferencial.

3.1. Neutrófilos
Predominan netamente en procesos inflamatorios agudos (neumonías, trom-
boembolismo) y suelen hacerlo en las fases iniciales de procesos crónicos (tuber-
culosis, neoplasias) e incluso en algunos trasudados. Los exudados suelen tener
más de 1000 leucocitos/ml, con un 50% o más de polimorfonucleares en los pro-
cesos agudos. Estas cifras son típicas pero no definitorias de exudado.

3.2. Linfocitos
Con frecuencia suponen más del 50% de las células en los trasudados, pero
también están elevados en los exudados en el curso de algunas enfermedades
(tuberculosis, tumores, colagenosis, etc.).

3.3. Eosinófilos
En el neumotórax y hemotórax pueden representar el 10% o más de todas
las células. La eosinofilia (>10%) es también frecuente en la fase de resolución de
infecciones, en el tromboembolismo pulmonar y en los derrames asociados a fár-
macos y asbesto.

3.4. Células mesoteliales

En casi todo proceso pleural que origine derrame representan más del 5% de
las células. A veces pueden mostrar un aspecto que confunda con el de maligni-
dad. Los derrames crónicos pueden presentar células mesoteliales con atipias que
parecen neoplásicas. Un número de células mesoteliales superior al 5% descarta
prácticamente una tuberculosis.

3.5. Eritrocitos
Se habla de hemotórax cuando su número es tan grande que exige un trata-
miento especial. Más de 100.000 células/mm3 orientan a neoplasia, infarto o trau-

174 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

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matismo. Entre 10.000 y 100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele

corresponder a trasudados. En el hemotórax el hematocrito pleural es de más del
50% del sanguíneo.

3.6. Células neoplásicas

El examen citológico del líquido pleural sirve para confirmar el diagnóstico
de las neoplasias pulmonares malignas, aunque su sensibilidad es baja.

4. PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO GENERAL ANTE UN DERRA-

ME PLEURAL
Cuando se plantee la indicación clínica de realizar una toracentesis es nece-
sario prever qué determinaciones han de realizarse. Como mínimo hay que extraer
muestra para examen citológico y recuento celular, glucosa, proteínas, LDH y
ADA, y bacteriología (inoculando directamente el líquido en frascos de hemocul-
tivo). Para el pH lo mejor es enviar el remanente de líquido que quede en la jerin-
ga de extracción. Dependiendo de qué etiología se sospeche, se tomarán muestras
para determinaciones específicas: ANA, lípidos, amilasa, etc.
En el caso concreto de un derrame metaneumónico en el que se sospeche
evolución a empiema, hay que establecer la indicación de inserción de un tubo de
drenaje cuando el pH es inferior a 7,2 y la glucemia es notablemente inferior a 60
mg/dl, especialmente si el líquido está loculado, es muy denso o claramente puru-
lento o el Gram es positivo.

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