GPC 430 Ansiedad Lain Entr Compl PDF

Gua de Prctica Clnica
para el Manejo de Pacientes

con Trastornos de Ansiedad
en Atencin Primaria
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica

y est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
Versin completa
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Gua de Prctica Clnica
para el Manejo de Pacientes .
n
con Trastornos de Ansiedad u al
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c i
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en Atencin Primaria te
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
n.
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C
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el
juicio clnico del personal sanitario. a
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Pr
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Edita: s
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o Lan Entralgo. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
Agencia
d
u rri Va, 27
Gran
s c 28013 Madrid
n
tra
Espaa-Spain
an
NIPO: 477-08-020-7
H de la presente edicin: Ministerio de Sanidad y Consumo

de los contenidos: Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid
Maquetacin e impresin: www.cege.es Eloy Gonzalo, 25, 1 izda. 28010 Madrid

.
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C
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud
a
tic
CarlosIII, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Unidad
c
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo (Comunidad de

Pr
Madrid), en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud.
de
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an
H Esta gua debe citarse:
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin
Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan
Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS N 2006/10.
Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria 3
ndice
Presentacin oficial 7
n.
ci
Autora y colaboraciones 9
a
iz
Preguntas para responder 11 al
tu
Resumen de las recomendaciones 13ac
su
e
nt
1. Introduccin 21
e
2. Alcance y objetivos ndi 27
pe
3. Metodologa t 29
es
4. Definicin, manifestaciones clnicas y clasificaciones y 31
ca
4.1. Ansiedad normal y patolgica
lni 31
4.2. Clasificaciones C 32
a
tic
5. Diagnstico de la ansiedad
c 35
5.1. Criterios diagnsticos Pr 35
de
5.2. Entrevista semiestructurada a 48
u
5.3. Uso de escalas G 49
ta
es
5.4. Algoritmo diagnstico 52
6. Tratamiento de la ansiedad de 53
n
6.1. Tratamiento psicolgico ci 53
6.1.1. ca
li
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 55
b
6.1.2. Trastorno de pu Angustia con o sin agorafobia (TA) 60
la
6.1.3. Crisis ede angustia/pnico 65
6.2. e sd
Tcnicas psicolgicas de aplicacin posible en nuestro mbito
d

os Primaria
de Atencin

66
6.3. a
Tratamiento farmacolgico 70
5
e
d6.3.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 70
s 6.3.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA) 79
m
do 6.3.3. Crisis de angustia/pnico 85
u rri 6.4. Tratamiento combinado: terapias psicolgica y farmacolgica 86

c
ns 6.4.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 87
tra 6.4.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA) 88
an
H 6.4.3. Crisis de angustia/pnico 92
6.5. Otros tratamientos 92
6.5.1. Tratamientos de autoayuda 92
6.5.2. Hierbas medicinales 95
7. Informacin/comunicacin al paciente 99
8. Estrategias diagnsticas y teraputicas 101 n.

a ci
8.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada (tag) 102
iz
8.2. Trastorno de Angustia (TA) 104 u al
ct
8.3. Crisis de Pnico 106a
su
e
9. Difusin e implementacin
e nt 107
10. Recomendaciones de investigacin futura ndi 111

pe
11. Anexos t 115
es
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (SIGN) y 115
ca
Anexo 2. Instrumentos de medida de la ansiedad
lni 116
Anexo 3. Preguntas clave para la entrevista ante la sospecha C
a
de trastornos de ansiedad ic t 119
c
Pr
Anexo 4. Informacin para el paciente 120
Anexo 5. Glosario y abreviaturas
de 136
a
Anexo 6. Declaracin de inters
u 140
G
a
st
12. Bibliografa 145
e
de
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de
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a
5
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H
6 Guas de Prctica Clnica en el SNS

Presentacin oficial
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores de los que el
n.
incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes.

Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
a ci
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican impor- iz
tantes esfuerzos. u al
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del SNS cre el proyecto Gua-Salud quea
ct
tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia su
e
cientfica, a travs de actividades de formacin y de la configuracin de un registro dentGuas
ie
de Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud. Desde entonces, el ndproyecto
GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos generados pe por
su comit cientfico, las ha registrado y las ha difundido a travs de Internet. t
es
A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad y del Sistema
a
Nacional de Salud elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional ic de Salud que se
despliega en 12 estrategias. El propsito de este Plan es incrementar ln la cohesin del Siste-
C
ma Nacional de Salud y ayudar a garantizar la mxima calidad c a de la atencin sanitaria a
i
todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia.
ct
En ese contexto, en 2007 se renov el proyecto GuaSalud Pr crendose la Bibliote-
ca de Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza de en la elaboracin de GPC
a
e incluye otros servicios y productos de Medicina u Basada en la Evidencia.Asimismo
pretende favorecer la implementacin y la aevaluacin G del uso de GPC en el Sistema
s t
Nacional de Salud. e
Un primer paso consisti en el encargo d e de la elaboracin de ocho GPC a diferentes
n prevalentes relacionadas con las estrategias de
agencias y grupos expertos en patologas
a ci
lc
salud. Esta gua sobre Ansiedad ies fruto de este encargo.
b
pu
Tambin se encarg la definicin de una metodologa comn de elaboracin de GPC
para el SNS, que se ha elaborado la como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin
entre los grupos expertos d e
en GPC en nuestro pas. Esta metodologa ha servido de base para
la elaboracin de esta e s
d gua de Ansiedad y del resto de GPC dentro del Plan de Calidad.
s
o los trastornos mentales constituyen una importante carga social y
Como es sabido,
econmica, tanto a por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, como por la discapacidad
5
que producen.
de
s los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con impor-
Entre
tantes m
d o niveles de incapacidad y con un impacto considerable en el bienestar personal y en
lasri relaciones sociales y laborales. El agravante de su alta prevalencia y el curso recurrente
u r
s c o incluso crnico de muchos de estos trastornos los puede hacer tan inhabilitantes como
n cualquier otra enfermedad crnica.
tra
an
Los trastornos de ansiedad, en s mismos o asociados a otras patologas, son una de
H las causas ms frecuentes de consulta en Atencin Primaria, existiendo adems cierta va-
riabilidad en su manejo. La falta de una pauta comn de presentacin, la somatizacin y
asociacin con enfermedades crnicas, as como la necesidad de una teraputica especfica
y en ocasiones prolongada en el tiempo, hace que el manejo de estos pacientes resulte
complejo.
La Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atencin Primaria tiene el objetivo de proporcionar a los profesionales recomendaciones
prcticas basadas en la evidencia cientfica, para abordar la deteccin y el tratamiento efec-
tivo de estos trastornos, ofreciendo las alternativas teraputicas idneas en cada proceso.
n.
ci
za
Para la elaboracin de la gua se ha contado tanto con los profesionales implicados
en la asistencia, como con los propios pacientes y las sociedades cientficas. Con ella se ali
pretende mejorar la atencin de los pacientes con trastornos de ansiedad y la calidad de ctu
a
vida de estos pacientes. u s
t e
n
d ie
n
Dr. Alberto Infantepe Campos
D. G. de la Agencia de sCalidad t del SNS
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Autora y colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC para el Manejo de Pacientes con
Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria
n.
Antonio Bulbena Vilarrasa, psiquiatra, director Instituto Atencin Psiquitrica
a ci
Hospital del Mar, Barcelona iz
Rafael Casquero Ruiz, mdico de familia y psiquiatra, tu
al
coordinador del Centro de Salud Las Cortes, Madrida
c
s u
Mara L de Santiago Hernando, mdico de familia, Centro de Salud Castilla
e la
t
en
Nueva, Fuenlabrada (Madrid)
n
M Isabel del Cura Gonzlez, mdico de familia, Centro Salud Mendigucha,
di
pe (Madrid)
Legans
t
es
Petra Daz del Campo, sociloga, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
y
(UETS), Agencia Lan Entralgo, Consejera Sanidada y Consumo, Madrid
ic
ln
Mercedes Fontecha Cabezas, paciente, Madrid
C
Ana Garca Laborda, enfermera especialista en Salud
c a Mental, Centro de Salud
i
ct Mental Parla, Madrid

Pr
Javier Gracia San Romn, mdico medicina preventiva y salud pblica,
de
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), Agencia Lan Entralgo,
a
uConsejera Sanidad y Consumo, Madrid
G jefe Servicios de Salud Mental Latina,
Manuel Pereira Fernndez, psiquiatra,
t a
es Centro Salud Mental Galiana, Madrid
e
d Pino, trabajadora social de atencin primaria,
M Concepcin Pozo
n
i Centro de Salud Campo de la Paloma, Madrid
c
a
VioletalicSurez Blzquez, psicloga clnica, Centro Salud Mental
u b Majadahonda, Madrid
p
la M Eugenia Tello Bernab, enfermera de atencin primaria,
s de Centro Salud El Naranjo, Fuenlabrada (Madrid)
de Victoria Torralba Castell, enfermera de atencin primaria,
s
ao Centro Salud Parque Europa, Pinto (Madrid)
5
de
s
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s
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H
Coordinacin
Francisco Javier Gracia San Romn y Petra Daz del Campo Fontecha,
tcnicos de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), Madrid
Revisin externa
n.
a ci
Javier Garca Campayo, psiquiatra y profesor asociado Hospital Universitario iz
Miguel Servet y Universidad de Zaragoza u al
ct
Jos Antonio Castro Gmez, mdico de familia,a
Centro de Salud Almanjyar, Granada su
e
Vctor Contreras Garca, Federacin Madrilea de Asociaciones e nt
Pro Salud Mental,ndi Madrid
Marta Alcaraz Borrajo, farmacutica de atencin primaria,rea pe 6, Madrid
t
Rubn Casado Hidalga, psiclogo, Asociacin Madrilea es de Pnico y
y
ica Agorafobia, Madrid
ln
Sociedades C colaboradoras
a
t ic
c de las siguientes sociedades:
Pr
Esta GPC cuenta con el respaldo
de
a
Asociacinu Espaola de Neuropsiquiatra (AEN)
G de Pnico y Agorafobia (AMADAG)
Asociacin Madrilea
t a
es Espaola de Agrupaciones de Familiares
Confederacin
e
d y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES)
n
Federacin Madrilea
a ci de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN)
ic
bl
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
u
Sociedad pEspaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
la
d e Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP)
s
de
Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC)
os Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera (UESCE)

a
5
e estas sociedades han participado en la autora o revisin externa de la GPC.
Miembros dde
s
m
o
Declaracin de inters: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como las personas
r
querid han participado en la revisin externa, han realizado la declaracin de inters que se
u
n sc presenta en el Anexo 6.
tra
an
H

Preguntas para responder
Definicin, manifestaciones clnicas y clasificaciones
Cul es la definicin de ansiedad como sntoma/sndrome?
n.
Cul es la definicin de ansiedad como cuadro clnico especfico?
a ci
Cul es la clasificacin de los trastornos de ansiedad? iz
u al
t
Criterios diagnsticos ac
su
e
Cules son los criterios diagnsticos de los diferentes trastornos de ansiedad?nt
e
Cules son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad? ndi
e
ptrastorno
Cul debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de de
ansiedad para detectarlo precozmente? s t
e
Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionalesa de y Atencin Prima-
ic
ria a detectar los trastornos de ansiedad en la entrevista con el
l n paciente?
Cules son los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta? C
c a
i
ct
Tratamiento Pr
de
Cul es el tratamiento ms efectivo para el trastorno a de ansiedad generalizada?
u
Cul es el tratamiento ms efectivo para el G trastorno de angustia?
t a
Cul es el tratamiento ms efectivo para es la crisis de angustia/pnico?
d e
n
Informacin/comunicacin al
a ci paciente
ic
Cul es la informacin bsica
u bl que se debe proporcionar a los pacientes con trastor-
nos de ansiedad? p
la
de bsica que se debe proporcionar a la familia de los pacientes
Cul es la informacin
s
con trastornos dee ansiedad?
d
s manera de comunicar al paciente su trastorno?
Cul es la mejor
o
a
5
Estrategias de diagnsticas y teraputicas
s
m
Cules son los pasos a seguir ante un trastorno de ansiedad (TAG,TA y crisis de
o
r rid pnico)?
s cu Cules son los criterios de derivacin desde Atencin Primaria a Salud Mental?
n
tra
an
H
Difusin e implementacin
Cul es la estrategia de difusin e implementacin de la gua?
Cules son los indicadores para la monitorizacin de las recomendaciones clave?*
n.
a ci
iz
u al
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e
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5
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CITA: Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Aten-
cin Primaria. Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan Entralgo.
Comunidad de Madrid; 2008. Gua de Prctica Clnica: UETS N 2006/10.

Resumen de las recomendaciones
Tratamiento psicolgico
n.
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) a ci
iz
Recomendaciones generales al
tu
Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de eleccin para el Trastorno de ac
A
s u
Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la reduccin de los sntomas de ansiedad, preocupacin y tristeza, tanto
e
nt
a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
A die
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como reestructuracin cognitiva,
exposicin, relajacin y desensibilizacin sistemtica. n e
p
A t mayor efectividad
La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se consigue una
aplicndola durante ms tiempo. s e
y el tratamiento
a
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque
A
ic
ln
individual conlleva menores tasas de abandono.
Atencin Primaria C
a
tic reconocimiento de pensamientos
Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales (relajacin,
c

Pr entrenados en los centros de salud.
B ansiognicos y de falta de autoconfianza, bsqueda de alternativas tiles y entrenamiento en acciones para resolucin de
problemas, tcnicas para mejorar el sueo y trabajo en casa) por profesionales
e
Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacindy tcnicas cognitivas aplicables en los centros de
a
u
B
salud.
G
ta 8 sesiones (1 por semana), realizarse de forma reglada y ser
Los talleres grupales, deben tener una duracin de al menos
dirigidos por profesionales entrenados de los equipos edes Atencin Primaria.

de
n
c i
a
ic en nuestro contexto de Atencin Primaria para el
Tcnicas psicolgicas de aplicacin
bl (TAG)
Trastorno de Ansiedad Generalizada
pu
Las intervenciones breves en AP
la sencillas
deben realizarse por profesionales formados y tener unas caractersticas comunes de
e
aplicabilidad: ser estructuradas,
d
y fciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con
efectividad descrita. s
de
o s
Como tcnicas psicolgicas de posible aplicacin en AP, para reducir la sintomatologa ansiosa del TAG, se recomiendan:
a en el manejo de la ansiedad, de distraccin cognitiva y detencin del pensamiento, de resolucin de

tcnicas de relajacin, de exposicin, de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones,

5
de entrenamiento
de de reestructuracin cognitiva y de terapia interpersonal.
problemas,
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)
Recomendaciones generales
Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de eleccin para el Trastorno de
A Angustia (TA) por su efectividad en la mejora de los sntomas de pnico, en la calidad de vida y en la reduccin de los
sntomas de tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como psicoeducacin, exposicin a los
n.
ci
A
sntomas o situaciones, reestructuracin cognitiva, tcnicas de respiracin, relajacin y de manejo del pnico.
a
iz
al
A La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas.
tu
ac
Para aliviar los sntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan intervenciones de TCC que
B
incluyan exposicin in vivo.
su
te
Atencin Primaria
Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de salud por profesionalesien
nd
B
entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante exposicin y reestructuracin cognitiva.
e
Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivas aplicables en plos centros

st
B
de salud.
e
y de forma reglada y ser
Los talleres grupales, deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana), realizarse
a
dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de Atencin Primaria. ic
ln
C
a
t ic
Tcnicas psicolgicas de aplicacin en nuestro contexto de c Atencin Primaria para
el Trastorno de Angustia (TA) Pr
e
Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales d formados y tener unas caractersticas comunes de
a
u con tiempos pautados, objetivos concretos y con
aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar, breves,
efectividad descrita. G
t a
Como tcnicas psicolgicas de posible aplicacin en AP,espara reducir la sintomatologa ansiosa del TA, se recomiendan:
d e
tcnicas de relajacin, de exposicin, de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones,
de entrenamiento en el manejo de la ansiedad,nde distraccin cognitiva y detencin del pensamiento, de resolucin de
problemas, de reestructuracin cognitiva y cde

i terapia interpersonal.
a
ic
u bl
p
Terapia Cognitivo-Conductual la (TCC) en AP para la Crisis de Angustia
s de tcnicas psicolgicas en AP para controlar los sntomas relacionados con la crisis de
Se recomiendan las siguientes
ansiedad: de
os
Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducacin: tranquilizar al paciente y consejos de actuacin por
escrito. a
5
de
Entrenamiento en el manejo de los sntomas: enseanza de tcnicas de relajacin y aprendizaje de ejercicios de
s
respiracin para manejar la hiperventilacin.
m Tcnicas de exposicin.
o
r rid Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolucin de nuevas crisis.
cu
a ns
tr
an
H

Tratamiento farmacolgico
Antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

A Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin para el TAG.
n.
ci
Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram), los ISRSN (venlafaxina de
B
liberacin prolongada) y los ADT (imipramina). a
iz
No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de
ual
C t
ac
miocardio reciente, y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin est controlada.
Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a u
s
t e
otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente
en
di
mecanismo de accin (ISRSN, ADT).
n a los
Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales para la madre debidas
B
ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto. pe
t
Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz mssbaja de ISRS, la
B e
duracin de tratamiento ms corta posible y como monoterapia. y
ac
ni teraputicos, la duracin del
En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos
tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupcin brusca delltratamiento.
C
a posibilidad de embarazo, efectos
t ic
En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad. c
r
P (AEMPS)142 para la sertralina, no recoge la
Nota: La Ficha Tcnica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
e disponible) el prospecto tampoco recoge dicha
indicacin teraputica para el TAG. En el caso de la imipramina (Ficha Tcnicadno
indicacin. a
u
G
a
e st
Benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno ede Ansiedad Generalizada (TAG)
d

Se recomienda la utilizacin a corto plazo de las n BZD, no ms all de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rpido de
B
ci del tratamiento con antidepresivos o TCC.
los sntomas o mientras se espera a la respuesta
a
ic
B
bl
Como BZD a utilizar se recomiendan alprazolam,
u
bromazepam, lorazepam y diazepam.
Para evitar el riesgo potencial depdefectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de
B tratamiento ms corta posiblelay como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera dividir, la
e
dosificacin diaria en dosdo tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
e s
En la prescripcin dedlas BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento
s secundarios.
y de los posiblesoefectos

a de las BZD considerar: edad, tratamiento previo, tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos
5
En la prescripcin
de preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

secundarios,
s
m
o
r rid
cu
a ns
tr
an
H
Otros frmacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Otros frmacos
Se pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con TAG que previamente no
B
hayan tomado BZD, aunque en Espaa su uso es muy limitado.
La utilizacin de otros frmacos como la pregabalina, hidroxicina, antipsicticos atpicos y otros, bien por su poca
experiencia en clnica o por su indicacin para TAG refractarios, deberan ser pautados tras la valoracin del paciente en
n.
Atencin Especializada en Salud Mental.
a ci
iz
al
No recomendados
t u
ac
B No se recomienda la utilizacin de los Beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento del TAG.
su
e
e nt
di
Antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA)
n
pe
A Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin para el TA.
B
Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina,
s t paroxetina
y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberacin prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina). e
y o infarto de
C ca
No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas
miocardio reciente; en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin estnicontrolada.
l
Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no sonCbien tolerados, debe cambiarse a
a de otro frmaco con diferente
ic
otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas, considerar la tutilizacin
c
mecanismo de accin (ISRN, ADT, mirtazapina).
P r
de
La interrupcin del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recadas, por lo que la terapia en muchos de los
B
pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12 meses).
a
Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar u si las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos
B
para la madre superan los posibles riesgos para el feto. a
G
t
es se debe usar la dosis eficaz ms baja de ISRS y la duracin
Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales,
B
de tratamiento ms corta posible, y a ser posible d e
como monoterapia.
n

a ci y los riesgos
En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del
ic
tratamiento, los posibles efectos secundarios de la interrupcin brusca del tratamiento.
l
b considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos
pu y el coste a igual efectividad.
En la prescripcin de los antidepresivos

secundarios, preferencias del paciente
la
Nota : 142
d e
La Ficha Tcnica de la Agencia e sEspaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para la venlafaxina, la fluoxetina y la
d
fluvoxamina, no recoge lasindicacin teraputica para el TA.
o
La Ficha Tcnica delamedicamento clorimipramina y el prospecto de la imipramina (Ficha Tcnica no disponible) incluye la
5 de angustia, pero no el trastorno de angustia.
indicacin de crisis
de
s
m
o
r rid
cu
a ns
tr
an
H

Benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)
Si se utilizan las BZD en el TA, se recomienda su utilizacin a corto plazo o cuando sea crucial por agitacin o ansiedad
B
aguda o grave, con la dosis ms baja posible, teniendo que ser disminuida sta gradualmente.
B Su uso durante un perodo ms largo siempre debe ser supervisado.
B Como BZD a utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam.
Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de
n.
B tratamiento ms corta posible, y a ser posible como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera
a ci
iz
al
dividir, la dosificacin diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
En la prescripcin de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento tu

y de los posibles efectos secundarios. ac
su
En la prescripcin de las BZD considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos e

secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.
ent
i
Nota: La Ficha Tcnica del medicamento clonazepam de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitariosnd (AEMPS) , no
142
recoge la indicacin teraputica para el TA. pe

t
es
y
Otros frmacos para el Trastorno de Angustia (TA)
ica
Otros frmacos ln
C
B No se recomienda la utilizacin de las azapironas (buspirona) para el tratamientocdela
t i TA.
c
su indicacin para TA refractarios debera ser pautada tras la valoracin P
r y bupropion de liberacin sostenida, por
La utilizacin de otros frmacos como el pindolol, gabapentina, valproato sdico
del paciente en Atencin Especializada en Salud
Mental. de
a
No recomendados u
B
G
No se recomienda la utilizacin de tradozona, propanolol yacarbamazepina.
t
es
d e
n de Angustia
Tratamiento farmacolgico para la Crisis
a ci
lic de pnico graves pueden utilizarse las BZD alprazolam y lorazepam.
Para el tratamiento inmediato de las crisis
b
p u
Se recomienda la utilizacin de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el tratamiento farmacolgico de mantenimiento de
B
las crisis de pnico. la
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
cu
a ns
tr
an
H
Tratamiento combinado: psicolgico y farmacolgico
Tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada

(TAG)
Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria
Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC por s sola, frente a la utilizacin de diazepam solo,
B por su ventaja en trminos de gravedad y cambio global de los sntomas, aunque se debe tener en cuenta las preferencias
del paciente.
En el tratamiento combinado, como TCC en los centros de salud, se recomiendan 7 sesiones durante 9 semanas,
B realizadas por profesionales entrenados en terapia cognitiva y relajacin muscular progresiva. El paciente debe realizar
adems trabajo en casa.
Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales, cognitivas y de relajacin,
en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los
equipos de Atencin Primaria.
Tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Angustia (TA)

Se recomienda la combinacin de la TCC (tcnicas de exposicin y reestructuracin cognitiva) y antidepresivos (tricclicos
A
e ISRS), de acuerdo a las preferencias del paciente.
El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de primera lnea, cuando estn
A
disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC.
En el tratamiento a largo plazo, si se aade medicacin antidepresiva a la TCC es necesario comprobar que no se
B
interfiera los efectos beneficiosos de la TCC sola.
En los centros de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-
B conductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas por profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya
tcnicas de exposicin y de manejo del pnico.
Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales cognitivas y de relajacin,
en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los

Otros tratamientos: biblioterapia y hierbas medicinales
Biblioterapia para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),

Trastorno de Angustia (TA) y Crisis de Pnico
Se recomienda la aplicacin de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros de salud, por profesionales
B
entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos telefnicos o presenciales breves.
Hierbas medicinales para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de

Angustia (TA)
La toxicidad heptica del kava* hace que se recomiende slo a corto plazo y para pacientes con ansiedad leve o moderada
B, D que deseen utilizar remedios naturales, siempre que no tengan alteraciones hepticas previas, no consuman alcohol,
ni utilicen otros frmacos metabolizados por el hgado, siendo imprescindible un seguimiento mdico.
No hay estudios suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba, la calderona amarilla
B
y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio, para favorecer el uso de los mismos.
Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estn

tomando o hayan tomado.
* La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)142 incluy en el ao 2004 el kava en la lista de plantas cuya
venta al pblico queda prohibida o restringida por razn de su toxicidad heptica.
Informacin/comunicacin al paciente*
Informacin/comunicacin al paciente con Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),

Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia
La informacin al paciente debera formar parte del manejo integral de los trastornos de ansiedad en el nivel de Atencin

Primaria.
Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, informacin basada en la evidencia, sobre sus
D sntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta sus preferencias,
para facilitar la toma de decisiones compartida.
Se recomienda mantener un estilo de consulta basado en la empata y el entendimiento para mejorar la satisfaccin de los
D
pacientes.
Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios de
D
estilo de vida ms apropiados.
* CITA: Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin
Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan
Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Gua de Prctica Clnica: UETS N 2006/10.
1. Introduccin
El presente documento constituye la GPC completa para el manejo de pacientes con tras-
tornos de ansiedad en Atencin Primaria. La GPC est estructurada por captulos, en los .
que se da respuesta a las preguntas que aparecen al inicio del mismo. Un resumen de la i n
ac
evidencia y las recomendaciones se presentan al final de cada captulo. A lo largo del texto,
l iz
en el margen derecho se indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografa ua
t
revisada. ac
El material donde se presenta de forma detallada la informacin con el proceso me- su
e
todolgico de la GPC (descripcin de las tcnicas utilizadas en investigacin cualitativa,
e nt
estrategia de bsqueda para cada pregunta clnica, tablas de guas) est disponible
n di tanto en
la pgina web de GuaSalud como en la de la UETS, Unidad de Evaluacin de peTecnologas
Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo. En estas pginas web puede consultarset tambin el
Manual Metodolgico de elaboracin de GPC, que recoge la metodologa esgeneral emplea-
y
da1. Adems, existe una versin resumida de la GPC, de menor extensin
ica y con los princi-
ln
pales anexos de la GPC completa, una gua rpida con las recomendaciones y algoritmos
C
principales y un folleto informativo para pacientes. Estas versiones
a se encuentran tanto en
las pginas web citadas como en edicin impresa. tic
c
Pr
d e
Prevalencia de la ansiedad y cargas
a asociadas
u
G
a
La salud mental, como parte indivisible de lastsalud, contribuye de manera significativa a la
e
de por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad,
calidad de vida y a una plena participacin social. Los trastornos mentales constituyen una
importante carga econmica y social, tanto n
como por la discapacidad que producen. c i La enfermedad mental es la segunda causa de car-
a
ga de enfermedad en las sociedades l ic con economas de mercado, sin que haya perspectiva
ub
de control de estas cifras, porppronosticarse un aumento considerable2.
En nuestro contexto se la confirma como una de las categoras de causas que ms contri-
e
buyen a la prdida de aos
e sd de vida libre de enfermedad, utilizando como medida de carga
de enfermedad la tasa d de AVAD (Aos de Vida Ajustados por Discapacidad)3. Por ello, la
o s
salud mental ha requerido una atencin especial por parte de todos los agentes implicados,
reflejada en las a
5 grandes lneas de actuacin del documento de Estrategia en Salud Mental
d e
para el Sistema Nacional de Salud 4
: atencin sanitaria a los pacientes, coordinacin entre
s
instituciones, sociedades cientficas y asociaciones, formacin del personal sanitario, fo-
mentomde la investigacin y sistemas de informacin y evaluacin.
o
r rid Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con sus-
u
c tanciales niveles de incapacidad . Esta disfuncionalidad tiene un impacto considerable
ns
5
tra
en el bienestar personal, en las relaciones sociales y en la productividad en el trabajo,
an
con el agravante de que su alta prevalencia y el curso recurrente o incluso crnico de
H muchos de ellos, los puede hacer tan inhabilitantes como cualquier otra enfermedad
fsica crnica.
Los trastornos de ansiedad son, junto con los trastornos del nimo, los que ms contri-
buyen a la morbi-mortalidad a travs del sufrimiento que generan y los que ms repercu-
ten en las economas nacionales6-8. La angustia-ansiedad patolgica dificulta la funcionali-
dad del sujeto all donde se desenvuelve, limitndole su autonoma y dejndole atrapado y
amenazado por la misma angustia.
En nuestro contexto, la mayora de los estudios sitan la prevalencia de la enfermedad
n.
i
mental, en la poblacin general, entre el 10% y el 20%9,10. Los datos del Eurobarmetro
ac
dan una prevalencia estimada para cualquier trastorno mental en Espaa del 17,6%, ms l iz
alta en mujeres (20,8%) que en varones (14,2%)11. Los trastornos ms frecuentes suelen tu
a
c
ser los de ansiedad, seguidos por los depresivos o viceversa, dependiendo de la clasifica-a
cin que se haya utilizado y de si en los anlisis se incluyen o no las fobias. su
e t n
La prevalencia internacional de los trastornos de ansiedad vara ampliamente
d ie en-
tre los diferentes estudios epidemiolgicos publicados, aunque la variabilidad
pen asociada
con los trastornos de ansiedad considerados de manera global es bastante ms peque-

a que la asociada con los trastornos considerados individualmente.st Existen varios
e
factores que explican la heterogeneidad de los porcentajes en estos yestudios, como son
a el tamao de la
los criterios diagnsticos de inclusin, los instrumentos diagnsticos,
n ic
muestra, el pas estudiado y el porcentaje de respuesta. Los C l
porcentajes estimados de
prevalencia-ao y prevalencia-vida para los trastornos de ansiedad a fueron de un 10,6%
t ic
y un 16,6% respectivamente . Si los estudios se realizancentre los usuarios que acuden
12
a consultas de Atencin Primaria, la prevalencia aumenta, Pr oscilando entre el 20% y

40% 5,6,10,13,14
. Los trastornos de ansiedad, en s mismose
d o asociados a otras patologas,
a en Atencin Primaria y represen-
son una de las causas ms frecuentes de consulta u
tan uno de los principales problemas de salud G en nuestro pas. En nuestro contexto,
ta
la prevalencia de los trastornos de ansiedad es en la comunidad, con las dificultades de
e
precisin especificadas, vara en torno dal 2,3%-8,9% , llegando a cifras entre el 9% y el
9
19,5%5,8,10,14 cuando hablamos de pacientes n que acuden a un centro sanitario por tener
c i
percepcin de malestar. a
ic
Las mujeres tienen ms riesgo
u bl que los hombres de padecer un trastorno de ansie-
dad , y la prevalencia de lapmayora de los trastornos de ansiedad en el caso de las muje-
11,15
la excepto en el caso de la fobia social, en la que las diferen-
e
res duplica a la de los hombres,
cias fueron menores. eLa sd edad de inicio de los trastornos de ansiedad es menor que la de
d
o s
los trastornos depresivos. Esto parece indicar que muchas personas que durante la niez,
a
adolescencia o primeros aos de la vida adulta presentan trastornos de ansiedad tienen
un mayor riesgo 5 de desarrollar un trastorno depresivo posterior. Por lo tanto, un abordaje
teraputico dede los trastornos de ansiedad puede prevenir la aparicin de posteriores tras-
s
tornos depresivos 11,15
(vanse las tablas 1-3).
m
do
u rri
c
ns
tra
an
H

Tabla 1. Prevalencia-ao de los trastornos de ansiedad siguiendo los criterios DSMIV
(datos ponderados a la poblacin espaola). Aos 2001-2002
Trastornos de ansiedad
Total Hombres Mujeres
Prev (%) IC 95% Prev (%) IC 95% Prev (%) IC 95%
Ansiedad generalizada 0,50 (0,30-0,70) 0,44 (0,11-0,78) 1,18 (0,81-1,56)
n.
Fobia social 0,60 (0,33-0,87) 0,57 (0,13-1,00) 0,64 (0,32-0,95) a ci
iz
al
tu
Fobia especfica 3,60 (2,82-4,38) 1,19 (0,68-1,70) 4,20 (3,23-5,16)
Trastorno de estrs postraumtico 0,50 (0,30-0,70) 0,25 (0,02-0,48) 0,94 (0,50-1,39) ac
Agorafobia 0,30 (0,10-0,50) 0,15 (0,02-0,29) 0,60 s u
(0,26-0,95)
Trastorno de angustia 0,60 (0,40-0,80) 0,38 (0,14-0,63) 0,98
te n
(0,60-1,36)
ie
Cualquier trastorno de ansiedad 6,20 (4,63-7,77) 2,53 (1,74-3,31) 7,61 nd(6,41-8,80)
IC: intervalo de confianza. pe
t
Fuente15: Estudio ESEMeD-Espaa.
es
y
ca
ni
Tabla 2. Prevalencia-vida de los trastornos de ansiedad siguiendollos criterios DSMIV
C
(datos ponderados a la poblacin espaola). Aos 2001-2002 a
tic
Trastornos de ansiedad
r c
Total PHombres Mujeres
e
d (%) IC 95%
Prev (%) IC 95% aPrev Prev (%) IC 95%
u
Ansiedad generalizada 1,89 G 1,15 (0,64-1,66)
(1,49-2,29) 2,57 (1,49-3,16)
a
Fobia social 1,17
e st
(0,81-1,54) 1,06 (0,51-1,61) 1,28 (0,83-1,73)
de
Fobia especfica 4,52 (3,82-5,23) 2,32 (1,60-3,05) 6,54 (5,38-7,69)
n
i
Trastorno de estrs postraumtico 1,95 (1,18-2,73) 1,06 (0,00-2,2) 2,79 (1,71-3,87)
Agorafobia a
0,62c (0,36-0,89) 0,47 (0,08-0,86) 0,76 (0,39-1,14)
Trastorno de angustia blic1,70 (1,32-2,09) 0,95 (0,53-1,37) 2,39 (1,76-3,02)
pu
Cualquier trastorno de ansiedad
la 9,39 (8,41-10,37) 5,71 (4,57-6,85) 12,76 (11,24-14,29)
IC: intervalo de confianza.
sde
e
d
o s
a
5
e
Tabla 3. Prevalencia-ao de trastornos de ansiedad clasificados segn DSM-IV por grupos
de edad end poblacin espaola. Aos 2001-2002
s
Edad m Cualquier trastorno mental Trastorno de ansiedad
o
r rid Prevalencia (IC del 95%) Prevalencia (IC del 95%)
scu18-24 aos 10,1 (7,3-12,9) 7,8 (5,3-10,4)
tran 25-34 aos 8,5 (6,3-10,8) 4,2 (2,9-5,6)
an 35-49 aos 8,4 (6,6-10,2) 4,5 (3,2-5,8)

H 50-64 aos 9,1 (6,8-11,3) 6 (4,3-7,7)
Mayores 65 aos 6,6 (5,1-8,1) 3,9 (2,8-5,0)
IC: intervalo de confianza.
Variabilidad en la prctica clnica
Los pacientes con trastornos mentales o conflictos psicosociales crnicos consultan de forma
repetida en los distintos dispositivos sanitarios, sobre todo en el primer nivel de atencin,
debido fundamentalmente al rpido acceso y a la longitudinalidad en la atencin5,8,16,17.
n.
De forma general los problemas de salud mental suelen ser atendidos inicialmente en
a ci
las consultas de Atencin Primaria, y en este nivel de atencin se resuelve un importante iz
nmero de las demandas generadas por estas patologas18,19. al
tu
Los mdicos de familia son los profesionales sanitarios que por su ubicacin en laac
red asistencial pueden detectar de forma precoz los primeros sntomas psiquitricossuen
e
los pacientes que acuden a sus consultas con un trastorno de ansiedad. Algunos estudios
e nt
realizados en nuestro contexto apuntan una baja deteccin de los trastornos psiquitricos,
ndi
oscilando la prevalencia de los detectados entre un 18%-27% frente a un 36%-47% pe de pa-
tologa probable 9,13,14
. La falta de una pauta comn de presentacin de lost diferentes tras-
tornos de ansiedad, la somatizacin y la asociacin con enfermedades crnicas, es as como la
y
limitacin del tiempo en las consultas de medicina de familia, son algunas a de las razones
ic
que dificultan el diagnstico en el mbito de la Atencin Primaria l n20,21.
C
La ansiedad y la angustia son sntomas de consulta muy frecuentes,
c a la mayora de las
t i
c sobre todo si consideramos
veces muy inespecficos y que se pueden enmascarar somticamente. El manejo del pa-
ciente con trastorno de ansiedad resulta, por tanto, complejo,
P r
la dificultad del diagnstico diferencial, la necesidad de de una teraputica especfica y, en
a
ocasiones, prolongada en el tiempo para cada forma
u de la enfermedad, as como la nece-
G
sidad, en ciertas ocasiones, de derivacin a Atencin Especializada cuando la etiologa, el
t a as lo requieran.
s
trastorno o las manifestaciones de la enfermedad
e
Por todo ello, existe cierta variabilidad de en el manejo de los trastornos de ansiedad. Un
estudio realizado en nuestro pas, con n
c i datos de tres comunidades autnomas, evala los
principales factores que influyen en a la actitud teraputica de los mdicos frente a los tras-
tornos de ansiedad y su variabilidad l ic de abordaje. El tipo de trastorno de ansiedad fue la
b
pu
variable determinante de la terapia escogida y del criterio de derivacin. La probabilidad
de derivar a los pacientes laaumentaba cuando exista un diagnstico previo de ansiedad.
Los pacientes con ansiedads de fbica, pnico o ansiedad mixta tenan una probabilidad de
e
ms del doble de serd derivados que los pacientes con ansiedad generalizada. En general,
os
el tratamiento farmacolgico se realiz con frmacos apropiados y especficos, existiendo
a
5
una gran variabilidad que dependa principalmente del tipo y de otras caractersticas del
proceso, del e
d paciente y del profesional22.
sLavariabilidad en el abordaje de los trastornos de ansiedad responde tambin a una
m
enorme
d o variabilidad en la formacin. Diversos estudios han identificando una fuerte ne-
u rri
cesidad de formacin continua en salud mental para los mdicos de Atencin Primaria; en
s c particular, en el campo de la entrevista psiquitrica y en el de los conocimientos, habilida-
n
tra des y actitudes para llevar a cabo la ayuda psicolgica, especialmente 17,23-28 respecto al trastor-
a n no de somatizacin, los problemas psicosexuales y el manejo del estrs .
H En cuanto al uso de tratamientos no farmacolgicos, son escasos los estudios que los
describen, aunque destaca la baja utilizacin de intervenciones psicolgicas de efectividad
probada6. An es mucho menor la disponibilidad de estudios que evalen el trabajo reali-

zado por la enfermera y trabajadores sociales de Atencin Primaria. Estos profesionales
juegan un papel muy importante en el abordaje teraputico de los trastornos de ansiedad
en el primer nivel de atencin, realizando tanto abordajes individuales como grupales, con
tcnicas que puedan ser implementadas en Atencin Primaria siempre que el profesional
haya recibido la formacin necesaria.
La bsqueda de un patrn comn para la deteccin y el abordaje de la ansiedad pato-
n.
i
lgica en una consulta de Atencin Primaria no es una tarea sencilla. A ello contribuye la
ac
gran disparidad de categoras diagnsticas oficiales que existe, la relativamente corta dura- l iz
cin de las visitas, la frecuente somatizacin y la asociacin de este tipo de trastornos con tu
a
c
otras enfermedades crnicas. Es por ello que en la conclusin de muchos estudios se valoraa
u
scla-
como necesidad bsica el proveer a los mdicos de familia de guas de prctica clnica e
nt
ras, prcticas y con criterios de evidencia cientfica para hacer frente a la tarea de edetectar
y tratar de manera efectiva los trastornos de ansiedad, ofreciendo las alternativas nditerapu-
pe 7,8,29.
ticas idneas en cada proceso, en aquel nivel asistencial en el que estn disponibles
t
Esta gua pretende, por tanto, ser una herramienta til para todos los
es profesionales
que trabajan en el nivel de Atencin Primaria y para los pacientes conyestos trastornos de
a
ansiedad, ya que se incluye adems un anexo con informacin especfica
n ic para stos lti-
mos, que ha sido elaborada con su participacin. l
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
a
est
de
in
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
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o
r rid
c u
s
tran
an
H
2. Alcance y objetivos
El objetivo principal de esta gua es orientar a los profesionales sanitarios del mbito de
Atencin Primaria (AP), por un lado, en el reconocimiento de los trastornos de ansiedad .
en pacientes adultos, y por otro lado, en la seleccin de recomendaciones basadas en la i n
ac
evidencia cientfica disponible sobre las intervenciones teraputicas para el manejo de los
l iz
pacientes adultos con aquellos trastornos de ansiedad que son abordables desde el punto ua
de vista de Atencin Primaria, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el trastornoac
t
de angustia (TA), con o sin agorafobia. Este objetivo implica una mejora de la calidad su
asistencial en el manejo de este proceso, esperando mejorar as la calidad de vida deteestos
en
pacientes. di n
La gua se dirige, por tanto, a los profesionales sanitarios implicados en pel e manejo de

st
los pacientes con trastornos de ansiedad y que trabajan en el mbito de Atencin Primaria
(mdicos, enfermeras, trabajadores sociales), y se dirige tambin a todoselos pacientes que
y
sufren estos trastornos de ansiedad y que acuden a este primer nivelcaasistencial. Para stos
i
ltimos se trata de una herramienta que les permitir conocer llas n estrategias y posibili-
dades teraputicas que tiene su enfermedad, de tal forma que C
a puedan evitarse pautas de
tratamiento no avaladas por la evidencia cientfica. tic c

Pr (tratamiento farmacolgico y no
La gua presenta diferentes alternativas teraputicas
farmacolgico) que pueden ser utilizadas en Atencin de Primaria segn los recursos dispo-
a con los que se cuenta actualmente
nibles. De hecho, se han tenido en cuenta los recursos
u
G
antes de la elaboracin definitiva de las recomendaciones.
ta
La gua no aborda directamente recomendacioneses sobre trastornos de ansiedad que
no sean el trastorno de ansiedad generalizada d e o el trastorno de angustia en poblacin
adulta. Al tratarse esta gua de un trabajo n con un enfoque nacional, tampoco afronta te-
ci
mas organizativos, si bien trata deaestablecer un circuito bsico de pacientes entre los dos
l i c
niveles asistenciales, Atencin bPrimaria y Atencin Especializada, por lo que tambin se
p u
difundir entre el resto de profesionales implicados en la atencin, buscando as una asis-
l a
tencia integral de los pacientes.
de
des
s
ao
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
3. Metodologa
La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de GPC del Ministerio
n.
de Sanidad y Consumo1.

Los pasos que se han seguido son:
a ci
Constitucin del grupo elaborador de la gua, integrado por profesionales de: Aten-
a liz
cin Primaria (mdicos de Familia, enfermeras, trabajador social), Atencin Especia- tu
lizada (psiquiatras, psiclogo y enfermera) y tcnicos de la Unidad de Evaluacin dea
c
s u
Tecnologas Sanitarias (UETS); adems, en la elaboracin de esta gua se ha contado
t e
con la participacin de un paciente con trastornos de ansiedad, dentro del propion gru-
po elaborador, desde las primeras fases de trabajo. d ie
n e
Constitucin de un subgrupo, con miembros del grupo de la gua, para lap elaboracin

de la informacin dirigida al paciente. st e
Delimitacin del alcance y objetivos de la gua, incluyendo la visin y
c a social de la enfer-
medad con la utilizacin de tcnicas de investigacin cualitativa. i Se contact con varios
ln de Atencin Espe-
profesionales sanitarios (mdicos de Atencin Primara y mdicos C
cializada), y con la ayuda de un cuestionario, de los recursos c a de la observacin partici-
i
ct
pante y de las entrevistas en profundidad se recogi informacin sobre las condiciones
P r
sociales, demogrficas, de salud, recorrido asistencial y tratamiento de los pacientes con
trastornos de ansiedad que son atendidos por dichos de profesionales. Tambin se realiz
a de ansiedad que, voluntariamente,
un grupo de discusin con pacientes de trastornosu
G sus intereses en el manejo de su enfer-
quisieron participar para expresar libremente
t a
medad. es
e
Formulacin de preguntas clnicas dsiguiendo el formato Paciente/Intervencin/Com-
n
i
paracin/Outcome o resultado (PICO).
c a
l ic
Bsqueda bibliogrfica en: Medline, Embase, PsycINFO, Pascal Biomed, CINAHL, Co-
chrane Plus, DARE, HTA, u b Clinical Evidence, INAHTA, NHS EED, CINDOC. Idio-
p
la
mas: espaol, ingls y francs. Poblacin de estudio: personas adultas. Limitacin de ao
de publicacin: slodepara estudios primarios. En primer lugar se realiz una bsqueda
s
de de prctica clnica (GPC) y se evalu su calidad utilizando del ins-
para localizar guas
trumento AGREE.
os Se han incluido como fuente secundaria de evidencia tres GPC para
responder aa apartados concretos de la gua (tratamiento, informacin/comunicacin al
paciente 5
d e y estrategias diagnsticas y teraputicas). En una segunda fase se ha realizado
una sbsqueda de revisiones sistemticas, metaanlisis e informes de evaluacin en las

m de datos mencionadas anteriormente. En una tercera fase se ha realizado una
bases
obsqueda ampliada de estudios primarios (ensayos clnicos, estudios observacionales,
r rid estudios de pruebas diagnsticas y de pronstico).
c u
s
tran Evaluacin de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pre-
gunta siguiendo las recomendaciones de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
an Network).
H
Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal o juicio razona-
do de SIGN. Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han
resuelto por consenso del grupo elaborador.
Se realiz una revisin externa de la gua por un grupo de profesionales selecciona-
dos por su conocimiento sobre la metodologa en la elaboracin de guas, la patologa
abordada y el mbito de aplicacin. Se ha contactado con las distintas Sociedades
Cientficas implicadas: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
(SEMFYC), Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN),
Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC), Sociedad
n.
i
ac
Espaola de Psiquiatra (SEP), Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN) y
Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera (UESCE). Para la parti- l iz
cipacin de los pacientes se ha contado tambin con la Confederacin Espaola de tua
Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), la Fe-ac
deracin Madrilea de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN) y la Asociacin su
e
Madrilea de Pnico y Agorafobia (AMADAG). Todas las sociedades estn represen-
e nt
i
tadas por alguno de los miembros del grupo elaborador o por los revisores dexternos.
n
En www.guiasalud.es est disponible el material en el que se presenta depeforma deta-
llada la informacin con el proceso metodolgico de la GPC (descripcins t de las tcni-
e cada pregunta
cas utilizadas en investigacin cualitativa, estrategia de bsqueda ypara
a
clnica, tablas de guas). ic
ln
C
a
Actualizacin de la Gua ic
ct
Pr
La UETS, responsable de la publicacin de la Gua, ser de tambin la encargada de la actua-
lizacin de la misma en un plazo de 3 a 5 aos, oucon a anterioridad, en funcin de la nueva
G
evidencia disponible. Esta actualizacin se realizar a travs de la incorporacin de bs-
t a
s centradas en aquellos aspectos en los que
quedas bibliogrficas actualizadas, y sobre etodo
de
las recomendaciones pudieran ser modificadas sustancialmente.
in
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H

4. Definicin, manifestaciones clnicas
y clasificaciones
n.
ci
Las preguntas que se van a responder en el presente captulo son:
a
iz
u al
t
Cul es la definicin de ansiedad como sntoma/sndrome? ac
su
Cul es la definicin de ansiedad como cuadro clnico especfico? e
e nt
di
Cul es la clasificacin de los trastornos de ansiedad?
n
pe
t
es
y
4.1. Ansiedad normal y patolgica ca
l ni
C
a
La ansiedad puede definirse como una anticipacin de un dao
t ic o desgracia futuros, acom-
c
paada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de
P r sntomas somticos de tensin.
El objetivo del dao anticipado puede ser interno o externo. Es una seal de alerta que
de
advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona que adopte las medidas nece-
a
sarias para enfrentarse a una amenaza. u
G
Es importante entender la ansiedad como
s ta una sensacin o un estado emocional nor-
e
mal ante determinadas situaciones y que constituye una respuesta habitual a diferentes
de grado de ansiedad es incluso deseable para el
situaciones cotidianas estresantes. As, cierto
n a da. Tan slo cuando sobrepasa cierta intensidad
manejo normal de las exigencias delcida
o supera la capacidad adaptativaicdea la persona, es cuando la ansiedad se convierte en pa-
l
tolgica, provocando malestarubsignificativo con sntomas que afectan tanto al plano fsico,
p (tabla 4).
la
como al psicolgico y conductual
d e
d es
s ansiedad: fsicos y psicolgicos
o
Tabla 4. Sntomas de
Sntomas fsicosa Sntomas psicolgicos y conductuales
5
de
Vegetativos: sudoracin, sequedad de boca, mareo, inestabilidad Preocupacin, aprensin
s temblor, tensin muscular, cefaleas,
Neuromusculares: Sensacin de agobio
m
parestesias
o
rid
ur
Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial Miedo a perder el control, a volverse loco o sensacin de muerte
sc
inminente
n
a Respiratorios: disnea Dificultad de concentracin, quejas de prdida de memoria
tr
an Digestivos: nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea, estreimiento, Irritabilidad, inquietud, desasosiego
H aerofagia, meteorismo
Genitourinarios: miccin frecuente, problemas de la esfera sexual Conductas de evitacin de determinadas situaciones
Inhibicin o bloqueo psicomotor
Obsesiones o compulsiones
Los trastornos de ansiedad como tal son un grupo de enfermedades caracterizadas por
la presencia de preocupacin, miedo o temor excesivo, tensin o activacin que provoca un
malestar notable o un deterioro clnicamente significativo de la actividad del individuo30.
Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero estn im-
plicados tanto factores biolgicos como ambientales y psico-sociales31,32.
.
Entre los factores biolgicos se han encontrado alteraciones en los sistemas neuro-
i n
biolgicos gabargicos y serotoninrgicos, as como anomalas estructurales en el sistema
z ac
lmbico (crtex paralmbico), una de las regiones ms afectadas del cerebro. Adems, se a l i
han observado ciertas alteraciones fsicas y una mayor frecuencia de uso y/o retirada de ctu
a
u
medicinas, alcohol, drogas y/o sedantes y otras sustancias. Por ltimo, existe cierta predis-
s
posicin gentica en la aparicin de estos trastornos33-36 . te n
Entre los factores ambientales se ha encontrado la influencia de determinados
d ie estre-
36,37 n
sores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida . Como facto-
res psicosociales de riesgo para estos trastornos se encuentran las situaciones pede estrs, el
s t
e
ambiente familiar, las experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones excesivas
por temas cotidianos. Como factores predisponentes, se ha observado yla influencia de las
ca
caractersticas de la personalidad32. ni l
Parece ser que es la interaccin de mltiples determinantes C lo que favorece la apari-
c a
i la comorbilidad con otros
ct 34,39.
cin de estos trastornos de ansiedad ; adems, es muy comn
38
r
trastornos mentales como los trastornos del estado de nimo
P
de
a
4.2. Clasificaciones u
G
a
e st
Existen unos criterios universales para determinar
e si el comportamiento de una persona
d
cabe diagnosticarlo como un trastornon de ansiedad. Estos criterios estn recogidos en las
(o psicopatolgicos) ms importantes:
ci
dos clasificaciones de trastornos mentales
a
lic Psiquiatras Americanos, APA).
DSM-IV- TR (Asociacin de
b
pu
CIE-10 (Organizacin Mundial de la Salud, OMS).
la
de
La DSM-IV-TR enumera doce trastornos de ansiedad y en la CIE-10 los trastornos
neurticos (ansiedad)esse agrupan con trastornos relacionados con el estrs y somatomor-
fos (tabla 5)40,41. s d
o
a
5
de
s
Tabla 5. Clasificacin de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR y la CIE-10: equivalencias
m
DSM-IV-TR CIE-1O
do
u rri Trastorno de ansiedad fbica
c Fobia social
ns
Fobias sociales
tr a Fobia simple Fobias especficas
an Agorafobia sin crisis de angustia Agorafobia

H

Tabla 5. Clasificacin de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR y la CIE-10: equivalencias
DSM-IV-TR CIE-1O
Otros trastornos de ansiedad
Trastorno de angustia con agorafobia Trastorno de angustia
.
n
Trastorno de angustia sin agorafobia
c i
Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad generalizada
a
iz
Trastorno mixto ansioso-depresivo
ual
t
ac
Otro trastorno mixto de ansiedad
Otros trastornos de ansiedad su
e
Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno obsesivo-compulsivo
e nt
Reacciones de estrs y trastornos de di
n
adaptacin
pe
Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs postraumtico
s t
e
Trastorno por estrs agudo Reaccin de estrs agudo y
a
Trastorno de adaptacin
n ic
Trastornos disociativos Cl

a
Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica
t ic
c
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
P r
de
Trastornos somatomorfos
Trastorno de ansiedad no especificado Otrosatrastornos neurticos
u
G
ta
es
de
A continuacin se presenta la clasificacin de dichos trastornos de ansiedad segn el
manual de la DSM-IV-TR-AP30. Este nmanual ha sido elaborado entre Atencin Primaria

y Psiquiatra con el fin de diagnosticar
a ci trastornos mentales en AP, y todos los cdigos in-
ic
cluidos provienen del DSM-IV-TR.
u bl En la tabla 6 se presentan los trastornos de ansiedad
segn el DSM-IV-TR-AP, junto p con los cdigos oficiales de la CIE-9-MC y los cdigos de
la CIE-10. la
d e
d es
o s
a
Tabla 6. Clasificacin de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR-AP
5 Trastorno (segn DSM-IV-TR-AP)
CIE-10
de CIE-9
s
F06.4 Trastorno por ansiedad debido a (indicar enfermedad) [293.84]
F10.8 m Trastorno por ansiedad inducido por alcohol [291.89]
do
u rri
F19.8 Trastorno por ansiedad inducido por otras sustancias [292.89]
c F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21]
a ns
tr F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01]
an F40.1 Fobia social [300.23]

H F40.2 Fobia especfica [300.29]
F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]
Tabla 6. Clasificacin de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR-AP
CIE-10 Trastorno (segn DSM-IV-TR-AP) CIE-9

F93.0 Trastorno de ansiedad por separacin [309.21]
F42.8 Trastorno obsesivo compulsivo [300.3]
F43.1 Trastorno por estrs postraumtico [309.81]
n.
F43.0 Trastorno por estrs agudo [308.3]
a ci
iz
al
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada [300.02]
t u
ac
F43.28 Trastorno adaptativo con ansiedad [309.24]
su
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado [300.00]
e
e nt
n di
Por ltimo, se presenta la Clasificacin Internacional de Atencin Primaria pe CIAP-
2 de la WONCA . Esta clasificacin se basa en cdigos alfanumricosst de tres dgitos,
42
ampliables si se considera necesario. El primer dgito es una letra queyrepresenta e un apa-
a
rato o sistema orgnico, y constituyen los 17 captulos de esta clasificacin.
ic Los aspectos
relacionados con la ansiedad estaran representados en la P-problemas ln psicolgicos, de
C los forman nmeros, de-
los cdigos abreviados de la CIAP-2. El segundo y tercer dgitos a
nominados componentes, que se relacionan especfica o inespecficamente t ic con: signos o
sntomas; procedimientos administrativos, diagnsticos, preventivos r c o teraputicos; resul-
P
tados de pruebas complementarias; derivaciones, seguimiento de y otras razones de consulta,
o enfermedades y problemas de salud. Los cdigosade la CIAP-2 que se corresponden con
u
la ansiedad se reflejan en la siguiente tabla en forma G de componentes. Dicha tabla tambin
expresa la equivalencia con los cdigos de lastCIE-10: a
e
de
n
Tabla 7. Cdigos abreviados de la CIAP-2 c i para la ansiedad
a
l icP. Problemas psicolgicos
b
Componente 1: signos y sntomas pu Componente 7: enfermedades y problemas de salud
l a
e
Sensacin de ansiedad/tensin/nerviosismo:
dR45.0
P01 Trastornos de la ansiedad/estado de ansiedad : P74
s
de
Equivalencia con la CIE-10: F41.9, Equivalencia con la CIE-10: F41.0, F41.1, F41.3 a F41.9
os
a
5
de
s
m
o
r rid
cu
a ns
tr
an
H

5. Diagnstico de la ansiedad
n.
a ci
iz
al
Cules son los criterios diagnsticos de los diferentes trastornos de ansiedad?
Cules son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad? t u
Cul debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de trastorno de ansiedad para detectarlo u
ac
s
precozmente? te n
ie
Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atencin Primaria a detectar los trastornos
d
de ansiedad en la entrevista con el paciente? en p

st
Cules son los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta?
e
y
a
ic
5.1. Criterios diagnsticos ln
C
a
t ic
A continuacin, se presentan los criterios diagnsticos quecdeben cumplir los trastornos de
ansiedad segn el DSM-IV-TR40. El esquema propuesto Pr es el establecido por el manual
e
de la DSM-IV-TR AP30, en forma de pasos, aunqued modificado. Se han considerado los
a
criterios del DSM-IV-TR cuando en el manual del u DSM-IV-TR-AP estaban resumidos:
G
t a
Paso 1 es
d e
n
Considerar el papel de una enfermedad a ci mdica o el consumo de sustancias y tener en
cuenta si la ansiedad se explicabmejor lic por otro trastorno mental:
pu
la
1A. Considerar el d e papel de las enfermedades mdicas
s
Trastorno de ansiedad de debido a enfermedad mdica

A. La ansiedad
os prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones
a
5
predominan en el cuadro clnico.
d e
s partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de labora-
B. A
torio
m se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiolgica directa de
o
rid
una enfermedad mdica.
r
s cu C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
n mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en el que el agente estresante es
tra una enfermedad mdica grave).
an
H D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro so-
cial, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
1B. Si el sujeto consume una sustancia de abuso o toma
medicacin, considerar:
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (incluyendo la medicacin)
A. La ansiedad de carcter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o com-
pulsiones predominan en el cuadro clnico. n.
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de labora- a ci
iz
torio se demuestra que (1) o (2): al
(1) Los sntomas del criterio A aparecen durante la intoxicacin o abstinencia oac
tu
en el primer mes siguiente. su
t
(2) El consumo del medicamento est relacionado etiolgicamente con lanaltera-
e
e
cin. di n
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastornopede ansiedad
no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que s t los sntomas
e
pueden atribuirse ms correctamente a un trastorno de ansiedad y no inducido por
a
sustancias se incluyen las siguientes: la aparicin de los sntomas
n ic precede al con-
sumo de la sustancia (o medicamento); los sntomas persisten l durante un tiempo
C
considerable (p. ej., alrededor de 1 mes) despus dela final del perodo agudo de
c
intoxicacin o de abstinencia, o son claramente excesivostic en comparacin con los
que cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o P

lar cantidad de sustancia consumida
o la duracin de este consumo; o existen otras de pruebas que sugieren la existencia
a
de un trastorno de ansiedad independiente
u no inducido por sustancias (p. ej., una
G
historia de episodios de carcter recidivante no relacionados con sustancias).
ta
es
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
de clnicamente significativo o deterioro social,
E. La alteracin provoca un malestar
n
i
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
ac
lic
b de otros trastornos mentales que puedan
1C. Considerar el papel
pu
explicar mejorlalos sntomas de ansiedad
s de
Comentarios adicionales: de
s
Diagnstico odiferencial:
a
Ante un 5paciente que plantea un diagnstico diferencial con un trastorno de ansiedad,
d e
sera recomendable descartar razonablemente una enfermedad sistmica. Para ello de-
s
beramos tener en cuenta los sntomas fsicos que predominan en su presentacin, el
m
d oconocimiento de la historia mdica y psicolgica previa tanto del paciente como de su
i
rr familia y las enfermedades que generan trastornos de ansiedad, as como la probabili-
c u dad de que las pueda padecer. No hay que olvidar la gran capacidad de txicos como la
ns
tra
cafena, el cannabis o la cocana y otras drogas de sntesis, para inducir crisis de ansie-
an
dad y angustia en personas predispuestas. Tambin hay que considerar la importancia
H que tiene el alcohol para muchas de las personas que padecen ansiedad (sobre todo
ansiedad generalizada, trastorno de angustia y fobia social) ya que es usado como un
tranquilizante, que alivia la sintomatologa de la angustia. Con todo ello decidiremos las

pruebas adicionales a realizar, segn el grado de sospecha y la inmediatez con que stas
deben ser realizadas, en funcin de los sntomas y la evolucin.
La comorbilidad mdica en los trastornos de ansiedad:
Una amplia gama de enfermedades mdicas pueden producir sntomas de ansiedad,
si bien es ste un campo, el de la comorbilidad, que previsiblemente va a cambiar,
.
ya que cada vez se describen ms trastornos somticos en pacientes afectados de
i n
patologa ansiosa. La diferenciacin actual entre trastornos primarios o debidos a
z ac
enfermedad mdica, dar paso a asociados a patologa somtica. Del mismo modo a l i
que ocurre en la enfermedad depresiva o bipolar, la coexistencia de patologa auto- ctu
inmune tiroidea, asma, migraosa, etc. realza progresivamente la probabilidad udea
s
que se trate de manifestaciones distintas de un mismo origen sistmico43. En eltecaso
n
de los pacientes con el diagnstico de trastornos de ansiedad, varios estudios
d ie han
en
constatado una mayor prevalencia de trastornos gastrointestinales, genitourinarios,
osteomusculares, tiroideos, alrgicos, as como migraa, cardiopatas ephiperlaxitud

articular, comparados con pacientes sin trastornos de ansiedad44-47. st
e
y
a
ic
Paso 2 ln
C
a
ic
Crisis de angustia
ct
Pr
A continuacin se definen las crisis de angustia: de
a
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestaruintensos, acompaada de cuatro (o ms)
G
de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en
a
los primeros 10 minutos: st e
Sntomas cardiopulmonares: de
n
i
1. Opresin o malestar torcico.
ac
lic de aliento.
2. Sensacin de ahogo o falta
b
pu del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca.
3. Palpitaciones, sacudidas
Sntomas autonmicos: la
de
4. Sudoracin.
d es
5. Escalofros
o s o sofocaciones.
a
Sntomas gastrointestinales:
5
de
6. Sensacin de atragantarse.
s
7. Nuseas o molestias abdominales.
m neurolgicos:
o
Sntomas
d
u rri 8. Temblores o sacudidas.
s c 9. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo).
n
tra 10. Inestabilidad, mareo o desmayo.
an
H
Sntomas psiquitricos:
11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de
uno mismo).
12. Miedo a perder el control o volverse loco.
13. Miedo a morir.
n.
a ci
2A. Si las crisis de angustia son inesperadas (se dan como cadas l iz
del cielo, no se relacionan con un desencadenante situacional) tu
a
ac
y son clnicamente significativas, considerar: u s
e
Trastorno de angustia con agorafobia e nt
A. Se cumplen (1) y (2): ndi
pe
(1) Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
s t
(2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) e
y de uno (o ms)
de los siguientes sntomas: a
n ic

(a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener lms crisis.
C
(b) Preocupacin por las implicaciones de la crisis c a o sus consecuencias (p. ej.,
i
perder el control, sufrir un infarto de miocardio,
ct volverse loco).
(c) Cambio significativo del comportamiento Pr relacionado con las crisis.
de
B. Presencia de agorafobia: a
Los criterios para el diagnstico de agorafobiau son:
G
a en lugares o situaciones donde escapar
(1) Aparicin de ansiedad al encontrarse
e st
puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis
de angustia inesperada o ms de o menos relacionada con una situacin, o bien
n
i
sntomas similares a la cangustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores
c
agorafbicos suelenliestara relacionados con un conjunto de situaciones carac-
b
tersticas, entre lasu que se incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con la
p
la pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o automvil.
gente o hacer cola,
Nota: Considerar
s de el diagnstico de fobia especfica si el comportamiento de evita-
de a una o pocas situaciones especficas, o de fobia social si tan slo
cin se limita
os
se relaciona con acontecimientos de carcter social.
a
(2) Estas
5 situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes), se resisten a
d e
costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una
s
crisis de angustia o sntomas similares a la angustia, o se hace indispensable
m la presencia de un conocido para soportarlas.
do
u rri (3) Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la
c presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitacin limitada a
ns
tra
situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin li-
an
mitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo
H (p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas
de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmu-
los relacionados con una situacin altamente estresante o traumtica) o trastorno
de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de abandonar el hogar o la familia).

C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustan-
cia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro tras-
torno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situa-
ciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbi-
cas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad
n.
i
cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs
ac
postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente l iz
estresantes), o trastorno por ansiedad por separacin (p. ej., al estar lejos de casa tu
a
ac
o de los seres queridos).
su
O e
e nt
di
Trastorno de angustia sin agorafobia
n
A. Se cumple el criterio A del trastorno de angustia con agorafobia.
pe
B. Ausencia de agorafobia. t
es
C y D. Igual que el trastorno de angustia con agorafobia. y
ca
l ni
2B. Si las crisis de angustia se relacionan con un C desencadenante
a
situacional que se asocia a otro trastornotic mental, considerar: c
P r
Crisis de angustia que se dan en el contexto de otros trastornos de ansiedad (p. ej., fobia so-
cial, fobia especfica, trastorno por estrs postraumtico, de trastorno obsesivo-compulsivo).
a
u
G
t a
Paso 3 es
d e
n
ci
Si el sntoma es temor, evitacin o anticipacin ansiosa a una o ms situaciones especficas,
considerar 3A, 3B y 3C: a
ic
u bl
3A. Si los sntomasla se p relacionan con situaciones sociales o
actuaciones e las que el individuo se ve expuesto a personas
den
s
de
que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin
o s
a de los dems, considerar:
por parte
5
Fobia social de
s
A.
m Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en
o pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito
r rid familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar
s cu de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
n
tra B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una
an respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de an-
H gustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se expe-
rimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que apa-
rece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfie-
ren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales
(o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo.
n.
F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe a ci
iz
prolongarse como mnimo 6 meses.
u al
G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiol- ct
a
gicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad s u
mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno tmetale
n
ie por
(p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad
d
separacin, trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado n del desa-
rrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). pe
t
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor es descrito en el
y
criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedoano es debido a la tar-
ic
tamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson on a la exhibicin de con-
l
ductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa C o en la bulimia nerviosa).
a
ic
ct
Pr situaciones u objetos
3B. Si los sntomas incluyen la evitacin de
especficos, considerar: de
a
u
Fobia especfica G
t a
A. Temor acusado y persistente que eess excesivo o irracional, desencadenado por la
presencia o anticipacin de un objeto de o situacin especficos (p. ej., volar, precipi-
cios, animales, administracin nde inyecciones, visin de sangre).
c i
B. La exposicin al estmulo
l i cafbico provoca casi invariablemente una respuesta in-
mediata de ansiedad, que b puede tomar la forma de una crisis de angustia situacio-
pu
nal o ms o menos relacionada con una situacin determinada.
la
C. La persona reconoce
s de que este miedo es excesivo o irracional.
de
D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansie-
o s
dad o malestar.
a
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provoca-
5
dosepor la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina nor-
d
s
de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien
mal
m provocan un malestar clnicamente significativo.
do
u rri F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6
c meses como mnimo.
ns
tra G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica aso-
an ciados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la pre-
H sencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo
(p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin),
trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con

un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin
(p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones
sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agora-
fobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Tipos: animal, ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua), sangre-inyeccio-
nes-dao, situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados), otros
n.
tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden provocar atraganta-
a ci
iz
al
miento, vmito o adquisicin de una enfermedad).
t u
3C. Si la ansiedad o la evitacin se relacionan con situaciones ac
su
e
donde escapar puede resultar difcil o en las que no se dispone
e nt
de ayuda en el caso de que aparezca una crisis de angustiandi y
pe
no existen antecedentes de crisis de angustia, considerar:
t
es
Trastorno de angustia con agorafobia (vase 2A.) y
ca
l la que puede ni
3D. Si el sntoma se relaciona con una situacinCen
a
ic
resultar difcil escapar o en la que no se tdispone de ayuda en
c
r
el caso de que aparezca y no existenPantecedentes de crisis
de angustia, considerar: de
ua
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia G
t a
A. Aparicin de agorafobia en relacin
es con el temor de desarrollar sntomas simila-
res a la angustia (p. ej., mareos o d ediarrea).
B. Nunca se han cumplido losicriteriosn diagnsticos del trastorno de angustia (es
decir, sin crisis de angustiaacrecidivantes).
ic
C. El trastorno no se debe u bla los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (drogas,
p
frmacos) o de unaa enfermedad mdica.
l
e
D. Si el individuo dpresenta una enfermedad mdica, el temor descrito en el criterio
s
de excesivo en comparacin con el habitualmente asociado a la en-
A es claramente
fermedadosmdica.
a
5
de
s
m
o
r rid
s cu
n
tra
an
H
Paso 4
4. Si la preocupacin o la ansiedad estn relacionadas con
pensamientos persistentes (obsesiones) y/o rituales o actos
mentales recurrentes (compulsiones), considerar:
n.
Trastorno obsesivo-compulsivo a ci
iz
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: u al
t
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): ac
s u
e
(1) Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se expe-
t
n
d ie
rimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y
causan ansiedad o malestar significativos. n e
p
(2) Los (1) no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de
la vida real. s t
e
y
(3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,
c a impulsos o imge-
i
n
nes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
l
(4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos C o imgenes obsesivos
c a
i
ct
son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del
pensamiento). r P
Las compulsiones se definen por (1) y (2): de
a
(1) Comportamientos (p. ej., lavado de manos,u puesta en orden de objetos, compro-
G contar o repetir palabras en silencio)
baciones) o actos mentales (p. ej., rezar,
t a
es
de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a
una obsesin o con arreglo adeciertas reglas que debe seguir estrictamente.
n
c i
(2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales excesivas es la
prevencin o reduccin a del malestar o la prevencin de algn acontecimiento
ic
bl conectados de forma realista con aquello que preten-
negativo, pero no estn
u
den neutralizar opprevenir o bien resultan claramente excesivos.
la
B. En algn momento
s de del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o ecompulsiones resultan excesivas o irracionales.
d
os
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, repre-
sentanauna prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marca-
damente5 con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas)
d e
os su vida social.

m Si hay otro trastorno del Eje I*, el contenido de las obsesiones o compulsiones
D.
do no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimenta-
u rri rio, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia
s c
n
tra * En la clasificacin multiaxial del DSM-IV-TR40 se incluyen cinco ejes:
an Eje I Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
H Eje II Trastornos de la personalidad. Retraso mental
Eje III Enfermedades mdicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V Evaluacin de la actividad global

en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno
por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfer-
medad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales
en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depre-
sivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
n.
drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
a ci
iz
u al
t
Paso 5 ac
su
Si los sntomas se relacionan con la reexperimentacin de acontecimientos altamente n trau- te
mticos, considerar 5A y 5B: d ie
n
pe
t
5A. Si los sntomas se relacionan con la reexperimentacin es de
acontecimientos altamente traumticos y los sntomas y duran
ica
menos de 4 semanas, considerar: ln
C
a
Trastorno por estrs postraumtico
c tic

Pr
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han
existido (1) y (2): d e
a
u
(1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados porG muertes o amenazas para su integridad
a
fsica o la de los dems. st e
e un temor, una desesperanza o un horror in-
(2) La persona ha respondido dcon
n
tensos. i c
a es reexperimentado persistentemente a travs de
ic
B. El acontecimiento traumtico
l
ub
una (o ms) de las siguientes
p
formas:
(1) Recuerdos dellaacontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y
deincluyen imgenes, pensamientos o percepciones.
en los que se
s
de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen males-
(2) Sueos de
tar. os

(3) El5 aindividuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico
deest ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia,
s
ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que
m aparecen al despertarse o al intoxicarse).
o
r rid (4) Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que
c u simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
s
tran (5) Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que sim-
an bolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
H
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican
tres (o ms) de los siguientes sntomas:
(1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumtico.
(2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos n.
del trauma. a ci
iz
(3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. al
tu
(4) Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas.ac
(5) Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems. su
n de
(6) Restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos
te
amor). d ie
n e
p
(7) Sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse,
t
formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). s
e
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) y
c a (ausente antes del
i
trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes nsntomas:
l
(1) Dificultades para conciliar o mantener el sueo. C
a
ic
(2) Irritabilidad o ataques de ira.
ct
(3) Dificultades para concentrarse. Pr
(4) Hipervigilancia. de
a
(5) Respuestas exageradas de sobresalto.u
G
E. Estas alteraciones (sntomas de lostacriterios B, C y D) se prolongan ms de 1
mes. es
e
d
F. Estas alteraciones provocan malestar
n clnico significativo o deterioro social, labo-
i
c
ral o de otras reas importantes
a
de la actividad del individuo.
ic
bl
pu
5B. Si los sntomas persisten al menos 2 semanas pero no ms de 4
l a
semanas, considerar:
e
sd
Trastorno por estrs agudo de
os
a ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han
A. La persona
5 (1) y (2):
existido
e
d persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
(1) La
s
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
m
do
ri
fsica o la de los dems.
r
cu (2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror in-
ns tensos.
tra
an
H

B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o
ms) de los siguientes sntomas disociativos:
(1) Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad
emocional.
(2) Reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido).
(3) Desrealizacin (alteracin de la percepcin o experiencia del mundo exterior n.
haciendo que parezca extrao o irreal (p. ej., la gente parece poco familiar o a ci
iz
mecnica). al
tu
(4) Despersonalizacin (alteracin de la percepcin o experiencia de uno mismo,ac
su
en la que uno siente distanciamiento, o ser un observador externo de los pro-
e un
pios procesos mentales o del cuerpo [p. ej., sentirse como si estuvieranten
e
sueo]). di n
(5) Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspectopeimportante
del trauma). t
e s
C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente y en al menos
a
n ic
una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flash-
l
back recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al ex-
C
a
ponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico.
ic
D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma
ct (p. ej., pensamientos, sen-
timientos, conversaciones, actividades, lugares, P
r
personas).
e
E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento dde la activacin (arousal) (p. ej., difi-
a
u
cultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas
G
a
exageradas de sobresalto, inquietud tmotora).
F. Estas alteraciones provocan malestar
s
e clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantesd e de la actividad del individuo, o interfieren
n
a ci
de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por
b lic
ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acon-
tecimiento traumticou a los miembros de su familia.
p
G. Estas alteracionesladuran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y apare-
demes que sigue al acontecimiento traumtico.
cen en el primer
s
de
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
o s frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la
(p. ej., drogas,
presenciaa
5 de un trastorno psictico breve y no constituyen una mera exacerbacin
e trastorno preexistente de los Ejes I o II.
de un
d
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
Paso 6
Si los sntomas de ansiedad y preocupacin intensas se relacionan
con una variedad de acontecimientos o situaciones, considerar:
Trastorno de ansiedad generalizada n.
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia a ci
gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), al
iz
u
que se prolongan ms de 6 meses. ct a
su
La ansiedad o preocupacin son exageradas en cuanto a la probabilidad o efecto
e
de los acontecimientos temidos. nt e
ndi
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin in-
tensa. pe
s t
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguien-
e
tes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses): y
a
(1) Inquietud o impaciencia. ic
ln
(2) Fatigabilidad fcil. C
a
ticblanco.
(3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en
c
(4) Irritabilidad.
Pr
(5) Tensin muscular. de
a
u conciliar o mantener el sueo, o sensa-
(6) Alteraciones del sueo (dificultad para
G
cin al despertarse de sueo no reparador).
at
La preocupacin se puede asociar es por tanto a sntomas de tensin motora,
d
(p. ej., temblores, tensin muscular), e hipersensibilidad autonmica (p. ej., boca
n
c i
seca, palpitaciones) o hiperactivacin (p. ej., respuestas exageradas de sobresal-
to, insomnio). c a
li
D. El centro de la ansiedad
p ub y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un
trastorno del Eje I; la por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia
e
a la posibilidaddde presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de an-
s
de mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enferme-
gustia), pasarlo
dad (como
os en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres
queridos a (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la
5
anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastor-
no dede somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y
s
la
m ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
o
d trastorno por estrs postraumtico.
r ri
cu E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamen-
ns te significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la acti-
tra vidad del individuo.
an F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
H
(p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no
aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un
trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Paso 7
Si los sntomas se dan en respuesta a un estresante psicosocial
especfico, considerar:
Trastorno adaptativo con ansiedad n.
A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un es- a ci
tresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia al
iz
u
del estresante. ct a
su
B. Estos sntomas o comportamientos se expresan clnicamente del siguiente modo:
e
(1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
e nt
(2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica). ndi
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro pe trastorno

especfico del Eje I y no constituye una simple exacerbacin deeun st trastorno pre-
existente del Eje I o el Eje II. y
c a
i
ln
D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias),Clos sntomas no persisten
a
ms de 6 meses. t ic
c
Pr
Paso 8 de
a
u
G
Si la ansiedad es clnicamente significativa t a y no se cumplen los
e s
criterios para ninguno de los trastornos especficos descritos
de
anteriormente, considerar: n
a ci
ic
bl
Trastorno de ansiedad no especificado
Incluye trastornos con sntomas u
p prominentes de ansiedad o evitacin fbica que no renen
l a
los criterios diagnsticos de ningn trastorno especfico descrito anteriormente. Son ejem-
plos los siguientes: s de
de ansioso-depresivo: se trata de un estado de nimo disfrico persis-
(1) Trastorno smixto
a o
tente o recurrente que dura por lo menos 1 mes y se acompaa al menos durante 1
mes de5 otros sntomas depresivos y ansiosos (p. ej., dificultades para concentrarse
e la mente en blanco, trastorno del sueo, fatiga o falta de energa, irritabi-
o dtener
s
lidad, preocupaciones, llanto fcil, hipervigilancia, anticipacin del peligro, deses-
m peranza y baja autoestima o sentimientos de inutilidad). Estos sntomas pueden
o
r rid provocar deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
s cu individuo.
n
tra (2) Sntomas de fobia social clnicamente significativos relacionados con el impacto
an social provocado por una enfermedad mdica o un trastorno mental (p.ej., enfer-
H medad de Parkinson, enfermedades dermatolgicas, tartamudez, anorexia nervio-
sa, trastorno dismrfico corporal).
(3) Situaciones en que la alteracin es lo suficientemente grave como para requerir un
diagnstico de T. de ansiedad, aunque el individuo no presente el suficiente nme-
ro de sntomas para cumplir todos criterios de un T. de ansiedad especfico.
(4) Situaciones en las que el clnico confirma la presencia de un T. de ansiedad, pero
le resulta imposible determinar si es de carcter primario, debido a enfermedad
mdica o inducido por sustancias.
n.
a ci
iz
Aspectos culturales en relacin con la clnica de la ansiedad u al
t
ac
u
s
El porcentaje de poblacin inmigrante en Espaa es cada vez mayor. En esta poblacin e
existen algunas caractersticas clnicas especficas en los diferentes trastornos psiquitricos, nt
con sntomas dependientes de su propia cultura. En el caso de los trastornos de d ie
ansiedad,
n
muchos de estos trastornos son diagnosticados como psicosis, debido a la presencia pe de alu-
cinaciones y miedos de intensidad delirante. Asimismo, las crisis de angustia s t pueden des-
e
encadenarse por miedo a la magia o a la brujera. Tambin existen sndromes y ligados a la
a
n ic
cultura, descritos ya en nuestro contexto, que se relacionan con los trastornos de ansiedad,
como el Koro y el ataque de nervios . 48-52
l
C
a
ctic
5.2. Entrevista semiestructurada Pr
de
Para llegar a una compresin global del pacienteuyapoder establecer un diagnstico de los
G
trastornos de ansiedad, el instrumento por excelencia es la entrevista clnica53,54. En ella se
t a
es
establecen o reactualizan las bases de la relacin y se recoge o se pierde la informacin
e
necesaria para orientar el diagnstico y dla decisin de estrategias por seguir.
n
Al intentar sistematizar la tcnica,
c i entre una entrevista dirigida y una libre, la entre-
vista semiestructurada combina ambos
l i ca tipos, adaptndose a las caractersticas del encuen-
tro mdico-paciente que se da ben el mbito de la Atencin Primaria (combina la gestin
pu
del tiempo, el abordaje biopsicosocial y se centra en el paciente como experto en s mis-
l a
de
mo). Empieza con preguntas ms abiertas (cuyos contenidos parcialmente predetermina
el sanitario), apoya laesnarracin del paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con
d
o s
preguntas ms especficas o cerradas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles
a
en la identificacin y manejo del problema. Las diferentes partes de la entrevista semies-
tructurada se5describen en la tabla siguiente55-58.
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H

Tabla 8. Fases de la entrevista semiestructurada59-61
Fase preliminar Fase exploratoria Fase resolutiva Fase final

Recepcin emptica Obtener informacin Sntesis y enumeracin del Toma de precauciones
Conocer el motivo de especfica bsica: (los) problema(s) Acuerdo final
consulta Cmo son los sntomas Informacin al paciente de la Despedida
naturaleza del problema
n.
ci
Evitar el ya que estoy aqu, Localizacin
delimitando los motivos de Comprobacin de que ha a
iz
Intensidad
consulta
Cronologa y evolucin
entendido las explicaciones
ual
t
ac
Implicacin del paciente en
Recoger informacin
la elaboracin de un plan
especfica complementaria:
diagnstico-teraputico: su
e
Presencia de patologa
Acuerdos
e nt
di
orgnica o yatrogenia
Negociacin
n
pe
Factores desencadenantes:
cambios, duelos Pactos
t
Entorno sociofamiliar es
y
ca
Antecedentes personales:
episodios manacos,
depresiones previas lni
C
a
Situaciones que empeoran
ic
o mejoran
ct
Exploracin de la esfera Pr
psicosocial:
de
a
Creencias y expectativas
u
Contenido del pensamiento G
a
Afectividad
est
Personalidad
de
n
c i
a
En la fase exploratoria, debforma l ic
habitual, el profesional de Atencin Primaria tiene
ya recogida previamente mucha
u
p de la informacin complementaria y de la esfera psicoso-
a
lya
cial de un paciente al que e conocen tanto l como el resto del equipo, lo cual facilita el
dde la entrevista debe recalcarse el acuerdo final como reconversin
proceso. En la fase finals
de
de ideas y pactos alcanzados 59-61
.
s o
a
5
de de escalas
5.3. Uso
s
m
o
La dconstatacin ya comentada del infradiagnstico de la ansiedad ha dado lugar a un gran
r ri
nmero de instrumentos o escalas estructuradas que tratan de detectar posibles casos de
u
n sc enfermedad.
tra Muchas de las escalas pretenden ser instrumentos de cribado y, como con todos ellos,
an una vez detectado el posible caso se emprender el procedimiento diagnstico oportuno.
H
Las escalas por s mismas no generan diagnsticos, sino que permiten seleccionar per-
sonas con puntuacin alta de las que se sospecha la presencia de patologa mental, lo que
justifica la realizacin posterior de un estudio ms profundo62.
Adems, estos instrumentos de medida sirven para completar una adecuada valora-
cin, ya que refuerzan el juicio diagnstico elaborado tras la entrevista clnica y la explo-
racin psicopatolgica.
Todos estos instrumentos presentan las limitaciones de detectar falsos positivos y
negativos, dado que todos tienen una sensibilidad y especificidad inferior al 100%. No
es, pues, factible ni recomendable utilizar las escalas de rutina en Atencin Primaria con
n.
i
fines clnicos, y en ningn caso sustituyen a la entrevista clnica, aunque son tiles como
ac
gua de la entrevista y para apoyar el juicio clnico, as como tambin se han convertido l iz
en herramientas esenciales en el mbito de la investigacin clnica, adems de servir para tu
a
c
comprobar el efecto que las distintas intervenciones teraputicas tienen en la evolucin dea
la enfermedad62,63. su
e t
n de
Debido a que el tiempo disponible para evaluar a los pacientes en las consultas
d ie
Atencin Primaria es limitado, los instrumentos que utilizar deben ser fciles den manejar e
pe
interpretar. A continuacin se exponen algunos de ellos en relacin con la ansiedad 59,64,65
.
t
es
Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADG)66a y
c
l ni
La escala fue concebida para permitir la deteccin de los dos trastornos C psicopatolgicos
a
ms frecuentes en Atencin Primaria. Es un instrumento sencillo, ic
tPrimaria.
breve y de fcil manejo,
apropiado para ser administrado por el mdico de Atencin c Puede servir de gua
P r
de la entrevista, as como de indicador de la prevalencia, gravedad y evolucin de dichos
trastornos. La versin castellana ha demostrado su fiabilidad de y validez en el mbito de la
a
Atencin Primaria, y tiene una sensibilidad (83,1%), u especificidad (81,8%) y valor predic-
tivo positivo (95,3%) adecuados. G
ta
es
Hospital, Ansiedad y Depresind(HAD)67
e
n
c i
Escala de 14 tems diseada para lacaevaluacin de la ansiedad y la depresin en servicios hos-
i
pitalarios de consulta externa noblpsiquitricos. Se trata de una medida de estado que contie-
p u
ne dos escalas, una para la ansiedad y otra para la depresin. Una de sus principales virtudes
l a
de subyacente. Se trata de un instrumento til validado en nuestro
es la supresin de los sntomas somticos para que se pueda evaluar independientemente
de la enfermedad somtica e s
dinters
medio, y de especial
o s y utilidad en el contexto de Atencin Primaria68.
a
5
Escala dee Hamilton para la Ansiedad (HARS-Hamilton Anxiety Rating
d
s
Scale)(Chamorro)
m
d
Evalao la intensidad de la ansiedad. Consta de 14 tems que valoran los aspectos ps-
u rri
quicos, fsicos y somticos de la ansiedad. Un tem evaluar el nimo deprimido. Es
s c
n una escala heteroaplicada. Existe una versin adaptada al castellano por Carrobles y
tra cols. (1986). Dependiendo del tipo de sntoma, se medir de menor a mayor gravedad,
an duracin o disfuncin.
H

Clinical Anxiety Scale (CAS) y Physician Questionnaire (PQ)69
Son escalas heteroadministradas que valoran la gravedad de la sintomatologa presente en
pacientes diagnosticados de ansiedad. El lapso de evaluacin de la CAS comprende los dos
ltimos das, mientras que el del PQ es la ltima semana. La CAS se dise a partir de las
reas de contenido presentes en la HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) y consta de 7 .
tems. Est diseada especialmente para la evaluacin de la sintomatologa psicolgica y i n
ac
se encuentra poco influida por las manifestaciones somticas de la ansiedad. El PQ incluye
l iz
14 tems, y evala la sintomatologa neurtica y su respuesta al tratamiento. La sintomato- tua
loga que recoge son los sntomas ms comnmente observados y familiares a los mdicosac
generales. Esta prueba incluye una agrupacin de sntomas emocionales, otra de sntomas su
e
somticos, una valoracin global y 1 tem independiente que valora la gravedad general
e nt
del trastorno de ansiedad. Debido a su brevedad, ambas escalas pueden ser tiles
ndi en la
pe
valoracin de los trastornos de ansiedad en asistencia ambulatoria, bien hospitalaria, bien
de Atencin Primaria. t
e s
En los anexos se incluyen dos escalas, una autoadministrada (HAD) y y otra heteroad-
a
n ic
ministrada (EADG) (Anexo 2), ya que son fciles de manejar e interpretar en el mbito de

AP, siendo tiles a la hora de proporcionar preguntas clave para lguiar la entrevista clnica
C pero no para realizar
a
y para evaluar los cambios logrados con las distintas intervenciones,
c
ti poblacin inmigrante, por lo
cribado poblacional. Estas escalas no han sido validadas encla

Pr su utilidad clnica, para estos
que es posible que tanto su sensibilidad/especificidad como
pacientes, sean ms limitadas .
48
de
a
Se incluye adems en otro anexo una serie de u preguntas clave por realizar durante la
G
entrevista con el paciente para ayudar a los profesionales sanitarios a detectar los trastor-
t a
es de Ansiedad Generalizada y el Trastorno de
nos de ansiedad, especficamente el Trastorno
Angustia70 (Anexo 3). e d
n
i
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
5.4. Algoritmo diagnstico
Como orientacin inicial, ante un paciente con sntomas de ansiedad, se presenta el si-
guiente algoritmo diagnstico:
Paciente con signos /

n.
sntomas de ANSIEDAD
a ci
iz
ual
t
Reaccin breve ac
su
S Considerar trastorno
a acontecimientos
de ADAPTACIN
e
nt
estresantes
e
No ndi
pe
t
Consecuencia S
es
Trastorno mental debido
de enfermedad y
a ENFERMEDAD FSICA
ca
l ni
No C
a
c tic
Consumo de alcohol
u otras sustancias P r
S Trastorno por consumo
de ALCOHOL O DROGAS
de
a
No u
G
a
e st
Predominio S Considerar otro trastorno
de
sntomas psicticos mental PSICTICO O
n o depresivos DEPRESIVO
c i
a
b lic No
p u TRASTORNOS PRIMARIOS DE ANSIEDAD

la
d e
Reexperimenta es
dMiedo a objetos Obsesiones o
Ataques sbitos
Preocupacin
por todo y
hecho
s de ansiedad nimo triste
o
o situaciones compulsiones mltiples quejas
traumtico o miedo
somticas
a
5
de
s
Considerar
mTRASTORNO Considerar Considerar Considerar
Considerar Considerar
do
TRASTORNO TRASTORNO
TRASTORNOS TRASTORNO trastorno
ri POR ESTRS DE ANSIEDAD MIXTO
ur
DE ANSIEDAD OBSESIVO- de ANGUSTIA
POSTRAUM- GENERALI- ANSIOSO-
sc
FBICA COMPULSIVO (PNICO)
TICO ZADA DEPRESIVO
a n
tr
an Fuente: Modificado de: Pascual Pascual P., Villena Ferrer A., Morena Rayo S., Tllez Lapeira J. M. El paciente ansioso. [Internet]. Fisterra.com; 2005.
H

6. Tratamiento de la ansiedad
n.
a ci
iz
Cul es el tratamiento ms efectivo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada? (TAG)
u al
t
ac
Cul es el tratamiento ms efectivo para el Trastorno de Angustia? (TA)
Cul es el tratamiento ms efectivo para la crisis de angustia/pnico? su
e
e nt
ndi
El tratamiento de los Trastornos de Ansiedad Generalizada (TAG) y Trastorno
pe de Angus-
tia (TA) en Atencin Primaria tiene los siguientes objetivos: aliviar los sntomas, t evitar
las secuelas y ayudar y/o asesorar en la resolucin de problemas psicosociales, e s buscando
la efectividad en trminos de coste/beneficio. Se debe plantear un aenfoque teraputico
y
ic
integral, teniendo en cuenta tanto las medidas psicosociales como
ln las biolgicas y farma-
colgicas. C
c a
i
ct
r
6.1. Tratamiento psicolgico e P
d
a
La psicoterapia es un proceso de comunicacin G u
interpersonal entre un profesional experto
(terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda a
t por problemas de salud mental (paciente)
que tiene como objeto producir cambiosepara es mejorar la salud mental del segundo71, con
d
el propsito de hacer desaparecer, modificar
n los sntomas existentes, atenuar o cambiar
modos de comportamiento y promover c i el crecimiento y desarrollo de una personalidad
a
positiva .72
b lic
Los resultados publicados u
p de estudios que preguntan a las personas que Investigacin
acuden a Atencin Primaria la indican que, o bien stas aceptan positivamente cualitativa
e
sd
las intervenciones psicolgicas , o prefieren las terapias psicolgicas a los tra-
22
tamientos farmacolgicos d e como una modalidad de tratamiento para los tras-

s
o
tornos de salud mental 73
.
a
En una investigacin clnica realizada en nuestro pas se hace hincapi
5
d e
en los principios que debe incluir una relacin de apoyo, ofrecida por el m-
s
dico deAtencin Primaria y que suponen el ncleo y el inicio de cualquier
74
m
intervencin teraputica. Es crucial la entrevista clnica y la adecuada comuni-
do
rri relacin mdico-paciente puede considerarse en s misma un importante
cacin del diagnstico y del planteamiento etiolgico para el paciente. La pro-
c u
pia
ns instrumento teraputico75.
tra
an
Cuando el profesional, haciendo uso de lo que sera el buen arte de la
H entrevista clnica, construye una relacin desde la escucha activa, valida los
sentimientos e ideas del paciente, favorece la expresin de emociones y desde
ah reconforta, disiente, informa y refuerza la autonoma.
Aunque el abordaje se plantea desde numerosos enfoques tericos, des-
cribimos, dentro de los diferentes modelos de intervencin psicoteraputica
para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, los dos grandes grupos en
los que las investigaciones han centrado, principalmente, sus estudios y dentro
de los cuales se estn realizando intervenciones psicolgicas breves y estructu-
radas en Atencin Primaria.
n.
a ci
iz
Terapias cognitivo-conductuales76,77
u al
ct
Bajo este nombre se agrupan un conjunto de tcnicas que incorporan elementos tan-a
to de la Terapia de Conducta que considera los sntomas como un aprendizaje sude
e
patrones de conducta mal adaptados y tiene como finalidad la correccin de estos nt y
i
la Terapia Cognitiva que toma en cuenta los procesos afectivos y cognitivosnd(expecta-
tivas, creencias, pensamientos) cuya distorsin sera la causa de la sintomatologa, pe y
cuya finalidad sera la identificacin y anlisis de estos pensamientossy creencias dis- t
e
funcionales y la relacin de stos con los sntomas, y la construccin y de tcnicas ms
a
adaptativas y funcionales de respuesta.
n ic
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por l
C ser un mtodo activo y
directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan en forma cconjunta a y estructurada, con
t i
tareas fuera de sesin. c
P r
Utiliza tcnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones diferentes se-
gn la sintomatologa a abordar: relajacin y respiracin, de entrenamiento autgeno, rees-
a
tructuracin cognitiva, exposicin en vivo y diferida, u detencin del pensamiento, resolu-
G
cin de problemas, etc. t a
es
d e
Psicoterapias psicodinmicas78 n

a ci
Se agrupan bajo esta denominacin ic toda una serie de psicoterapias que tienen su origen
lde
histrico en las investigaciones u b Freud y en el psicoanlisis, y tienen en comn ciertos
conceptos fundamentales como p
la el conflicto entre los diferentes aspectos del Yo, la existen-
cia de motivaciones inconscientes
d e en nuestra conducta, la importancia de las experiencias
s
de
tempranas, los mecanismos de defensa como estrategias para modular el dolor psquico y
o s
la angustia y la consideracin de la relacin teraputica como factor promotor de la com-
prensin del origen a y mantenimiento de la sintomatologa.
5
El objetivo
d e de las psicoterapias psicodinmicas es promover la comprensin e inte-
s
gracin de los aspectos del Yo en conflicto, encontrando nuevas maneras de integrar stos
m
para funcionar y desarrollarse con ms libertad y eficiencia. Algunas de las tcnicas que se
o
ridgrupo.
incluyen entre las psicoterapias psicodinmicas son la psicoterapia breve y la psicoterapia
r
cu
de
ns En sus ltimos desarrollos, las psicoterapias psicodinmicas han incluido aspectos de
tra las teoras cognitivas y conductuales, que han llevado a la utilizacin de tcnicas de inter-
an vencin ms directivas y con delimitacin precisa de los conflictos a trabajar. Entre stas
H
se incluyen la psicoterapia familiar breve, la terapia interpersonal y la terapia cognitivo-
analtica.

En el estudio de los trastornos de ansiedad las intervenciones basadas en las teoras
psicodinmicas han recibido poca atencin.
La gua se centra fundamentalmente en las intervenciones de TCC. Sin embargo, la
distincin entre las intervenciones incluidas en los tratamientos con TCC en los diferentes
estudios revisados es difcil de realizar, y a menudo se mezclan diferentes tipos de inter-
venciones en cada TCC descrita.
n.
a ci
iz
6.1.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) u al
t
ac
s u
El tratamiento psicolgico del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) debe eplan-
tear tcnicas que permitan al paciente aprender a controlarse paulatinamente,etenien- nt
do en cuenta que es previsible un aumento de la sintomatologa en situaciones d i extre-
n
mas. Se busca dotar al sujeto de recursos que pueda poner en marcha en cuanto pe detecte
un aumento de los sntomas de ansiedad, sin tener que recurrir automticamente s t a los
e
frmacos .79
y
Las guas de Prctica Clnica seleccionadas para su consulta ica70,80-82 en GPC (RS
ln
la elaboracin de esta gua, consideran la Terapia Cognitivo-Conductual y ECA) 1++
C
(TCC) como tratamiento de eleccin para el TAG. En la guaa canadiense los
metaanlisis demuestran que la TCC reduce los sntomas c ticde ansiedad y es
de tratamiento
Pr
ms eficaz para el TAG que el no tratamiento o los mtodos
deen estudios a largo pla-
psicolgico no especficos. Las ventajas de la terapia,
a de la terminacin del
u
zo, tienden a mantenerse de 6 meses a 2 aos despus
tratamiento .83-85 G
a
Para el NICE, la TCC a corto plazo esetan st eficaz como las terapias farma- ECA 1++
colgicas, pero falta evidencia de comparacinde para constatar esta eficacia a
n
largo plazo. Sin embargo, s hay evidencia
c i de que la mayora de los pacientes
a
que han sido seguidos tras el tratamiento con TCC a largo plazo mantienen
l ic Adems, siempre hay que tener en cuenta,
ub
los beneficios de este tratamiento.
las preferencias del pacientep80.
la
En la gua del MOH,
d e se refleja que de los pacientes tratados con TCC,
s
aproximadamente el e50% muestra una mejora clnica significativa con man-
tenimiento de stasen d un rango de 6 a 12 meses de seguimiento82.
o
a de la Cochrane, examina la eficacia y aceptabilidad de las RS de ECA
Una revisin
5
terapias psicolgicas, categorizadas como terapias cognitivo-conductuales 1++
de psicodinmicas y terapias de apoyo, comparadas con el tra-
(TCC), terapias
s
tamiento m habitual o con un paciente en la lista de espera para tratamiento
o
y comparadas entre ellas, para los pacientes con TAG . En cada estudio se
id
86
r r
identific la descripcin del tipo de tratamiento habitual para asegurar que
s cuno comprendiera un tratamiento con terapias de apoyo activas. Las interven-
n
tra ciones de TCC aplicadas son: entrenamiento para el tratamiento de la ansie-
an dad, reestructuracin cognitiva, exposicin situacional y desensibilizacin por
H autocontrol. El entrenamiento en relajacin tambin es una intervencin clave
en casi todos los estudios en los que se basa la revisin. La duracin general
media del tratamiento fue de ocho meses. Los resultados se midieron de dos
maneras: disminucin del 20% de los sntomas de ansiedad, como definicin
de un cambio clnicamente significativo en los pacientes, o disminucin de los
sntomas medidos con el uso de escalas. As, de los pacientes asignados a la
TCC el 46% mostraron una respuesta clnica favorable despus del tratamien-
n.
to, disminuyendo significativamente los sntomas de ansiedad, preocupacin y
a ci
depresin; todo esto en contraposicin con un 14% en los grupos de pacientes iz
que estaban en la lista de espera para tratamiento o con tratamiento habitual. u al
t
Tanto la intervencin individual como la grupal mostraron un efecto simi- ac
lar despus del tratamiento, pero los pacientes asignados a la terapia psicol- su
e
gica individual tuvieron menor probabilidad de abandonar el tratamiento que e nt
los pacientes asignados a la terapia en grupo. Las personas mayores tambin nd
i
tuvieron mayor probabilidad de abandonar la terapia86. pe
t
La revisin Cochrane concluye que la terapia psicolgica que emplea
es un
enfoque cognitivo-conductual es efectiva para el tratamiento del TAG; y pero
acaba mostrando que no hay evidencia sobre la efectividad de la terapia ica psico-
lgica para tratar el TAG a largo plazo, ms de 12 meses. Tampoco ln
C se pueden
aportar datos que demuestren la efectividad de enfoques distintos a a la TCC
t ic
porque no hay suficiente evidencia. Se deben realizar ms c estudios para es-
tablecer si las terapias psicodinmicas y de apoyo son efectivas Pr para tratar el
TAG, y si la TCC es ms til que stas para tratar este e
d trastorno . 86
a
Otra revisin sistemtica , basada en dos revisiones
87
u sistemticas y siete RS de ECA
G
ta (mediante una combinacin
ECA posteriores encontr tambin que la TCC 1++
de intervenciones tales como reestructuracin e s cognitiva, exposicin, relaja-
cin y desensibilizacin sistemtica) comparada d e con control en lista de espera
n
(sin tratamiento) mejora la ansiedadigeneralizada al cabo de 4 a 12 semanas
de tratamiento. En los estudios que c ac comparan las efectividades de la TCC y
i
u bl
las tcnicas de relajacin se constata, prcticamente en todos, la superioridad
de la TCC. p
la
Hay un informe deeevaluacin de tecnologas sanitarias que investiga ECA 1++
sobre el resultado a elargosd plazo del tratamiento con TCC, en comparacin
d
con placebo, lista de
o s espera, tratamientos farmacolgicos (diazepam, fluvoxa-
a
mina) y no farmacolgicos (Desensibilizacin y Reproceso por el Movimien-
5
to de los Ojos-DRMO o Eye Movement Desensitization and Reprocessing-
e
EMDR, ydpsicoterapia analtica)88. Los ensayos clnicos fueron llevados a
s
cabo enel mbito de la Atencin Primaria, e incluan trastornos de ansiedad
m
como
do el TAG. La media de horas de terapia fue de 5,6 repartidas en siete
u rri
sesiones. Entre las intervenciones cognitivo-conductuales se encontraban la
c
ns cin, exposicin gradual o exposicin in vivo e in vitro, reestructuracin cog-
relajacin o relajacin muscular progresiva, autocontroles de desensibiliza-
tr a
a n nitiva, bsqueda de actividades alternativas y de tareas agradables y apoyo a
H travs de consejo teraputico. El tratamiento con TCC fue asociado con un
mejor resultado a largo plazo, en trminos de gravedad global de la sintoma-
tologa, pero no con respecto al estatus de cambio del diagnstico89.

El informe concluye que la caracterstica de cronicidad asociada a los
trastornos de ansiedad, el fracaso en completar el tratamiento y la cantidad
de tratamientos intermedios durante el perodo de seguimiento, hace que los
buenos resultados obtenidos a corto plazo no se garanticen en un perodo
de tiempo ms largo. Se obtienen peores resultados en el tratamiento a largo
plazo cuando los pacientes presentan TAG ms complejos y graves. No se en-
n.
contr evidencia de que una mayor duracin de la TCC consiga efectos a ms
a ci
largo plazo, por lo que concluyen que es improbable que los clnicos que van iz
ms all de los protocolos de tratamiento estndar de aproximadamente 10 u al
t
sesiones durante un perodo de 6 meses consigan una mayor efectividad88. ac
su
La eficacia de la TCC ha generado la necesidad de desarrollar tcnicas e
accesibles para la prctica en Primaria, basadas en estos principios. Los ECA nt
analizados para la elaboracin de esta gua muestran modelos diferentes, pero nd
ie
los resultados llegan a ser similares. pe

t ECA 1+
Hay dos ECA90,91 en los que se utiliza un modelo integrado en el que
es los
mdicos de familia son apoyados por especialistas. La intervencin dura y entre
cuatro y ocho sesiones durante 8 semanas en las que se ayuda a losicpacientes
a
a desarrollar habilidades cognitivo-conductuales, que incluyen:Cestrategias ln de
relajacin fsica y cognitiva, reconocimiento y anlisis de pensamientos a ansio-
gnicos y de falta de autoconfianza, tcnicas de detencin de c ticestos pensamien-
tos, bsqueda de alternativas tiles y entrenamiento enPacciones r para resolu-
e
cin de problemas, tcnicas para mejorar el sueo y dtrabajo en casa.
a
Otro ECA92, en el contexto de AP, compara tres u intervenciones de menor ECA 1+
G guiada por el mdico de
a mayor complejidad: autoayuda con un manual
t a
familia, seguimiento de las recomendaciones es de guas de prctica clnica y de-
rivacin a TCC en Atencin Especializada. e
d En todas las intervenciones se ob-
tienen buenos resultados, pero la ms n
viable y til, segn los propios mdicos
ci
de familia, es la autoayuda guiada,aconsistente en 5 sesiones de 20 minutos, en
l i c
las que los mdicos explican la bansiedad y tcnicas cognitivas simples, basadas
pu
en ejercicios de relajacin y exposicin in vivo, para identificar los pensamien-
l a
de semanales. As el mdico de familia puede tratar de
tos ansiognicos y cambiarlos por otros ms realistas y racionales. Despus se
s
trabaja en casa tres horas
de
manera efectiva a pacientes que considera no deben ser derivados.
so
a de la TCC se ha demostrado tambin en experiencias de
La efectividad
nuestro propio 5 contexto, donde diversos estudios realizados en centros de sa-
lud evalan de la utilidad de talleres de tcnicas cognitivas y de relajacin de
s
carctergrupal en la reduccin de trastornos como el TAG.
m
doUn estudio pre-post-intervencin93 valora la eficacia del aprendizaje gru- Estudio pre-
u rri en tcnicas de relajacin y respiracin controlada y tcnicas cognitivo-con- post 1-
pal
n sc ductuales en 18 grupos de pacientes. La intervencin es un taller de 8 sesiones
tra con periodicidad semanal y con una duracin de hora y media que incluye
an entrenamiento en respiracin controlada y psicorelajacin, tcnicas de relaja-
H cin (de Jacobson y entrenamiento autgeno de Shultz) y tcnicas cognitivas
(afrontamiento del estrs, reestructuracin cognitiva, asertividad, tcnicas de
resolucin de problemas, autoestima) mediante dinmica de grupos. La profe-
sional que organiza y realiza los talleres es una trabajadora social. Participan
10-12 personas durante 2 meses, y a travs de la escala de ansiedad-depresin
de Goldberg (EADG)-18 items, se demuestra un descenso medio de la ansie-
dad post-intervencin.
En otro estudio de intervencin controlado no aleatorio94 en personas Ensayo
n.
Controlado no i
con TAG y TA, el grupo control son pacientes que recibieron tratamiento con-
Aleatorizado ac
vencional con ansiolticos y/o terapia de apoyo y el grupo de intervencin rea- 1+ l iz
a
liz un curso de 10 sesiones semanales, impartido por una enfermera, en el que
c tu
se aprende un ejercicio de relajacin basado en el mtodo autgeno de Shultz a
s u
y se desarrollan tcnicas grupales con ejercicios de percepcin, comunicacin,
t e
y manejo del estrs y la ansiedad entre otros. Al finalizar se realiz una eva- n
luacin cualitativa mediante grupos de discusin. Se utiliza el test STAI (State nd
ie
Anxiety Inventory), antes y despus de la intervencin y en ambos grupos. pe

Las conclusiones que obtienen los autores es que este tipo de intervencin
e st es
efectiva para disminuir las situaciones temporales ansiosas y mejora, enymenor
a
grado, la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente.
n ic Cualita-
tivamente, estos grupos proporcionan una mejora en la autoestima
l y en la red
C
de relaciones. a
Estas experiencias de nuestro entorno93,94 coinciden centic que las futuras
investigaciones deben avanzar en el conocimiento delPefector de las terapias
e
no farmacolgicas en los trastornos psicolgicos endAtencin Primaria. Hay
a
que medir los efectos a largo plazo, incluir grupo u control y procedimientos
de ciego, valorando el efecto sobre el consumo G de psicofrmacos. Todo en-
ta
caminado a eliminar los posibles sesgos de
es los que pueden adolecer estas
investigaciones. de
in
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H

Evidencias sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno
de Ansiedad Generaliza (TAG)
La TCC es efectiva para el tratamiento del TAG, ya que disminuye los sntomas de ansiedad, preocupacin y
1 ++
depresin70,80-82,86.
La TCC revisada incluye reestructuracin cognitiva, exposicin, relajacin y desensibilizacin sistemtica, con una media
1++
n.
de ocho meses de tratamiento86,87.

1++
No hay evidencia de que la TCC aplicada durante ms de 6 meses (10 sesiones) consiga una mayor efectividad a ms
a ci
largo plazo88.
iz
ual
La TCC aplicada de manera individual tiene un efecto similar al del tratamiento en grupo, si bien el individual presenta
t
ac
1++
menores tasas de abandono86.
s
La TCC a corto plazo es tan eficaz cmo la terapia farmacolgica, si bien, falta evidencia de comparacin para constatar
u
1++
te
en
esta eficacia a largo plazo80.
A largo plazo, las ventajas de la TCC se mantuvieron de 6 meses hasta 2 aos despus de la terminacin deldi
1++
tratamiento83-85. en p

La presentacin de TAG ms complejos y graves en el inicio, el fracaso en completar el tratamiento y latcantidad de
1++
tratamientos intermedios durante el perodo de seguimiento se asocian con peores resultados de la e
s
TCC a largo plazo88.
y
a
1++ ic
No hay estudios suficientes que hayan evaluado la efectividad de tcnicas de intervencin psicoteraputicas distintas a la
TCC, para el tratamiento del TAG86. n
l
C
a
t ic
c
1. mbito internacional
Hay evidencia de la aplicacin de TCC y su efectividad en AP a
Pr travs de:
Un modelo integrado en el que los mdicos de familia son apoyadosdpor e especialistas, que durante 8 semanas
a
u
(4-8 sesiones) ayudan a los pacientes a desarrollar habilidades cognitivo-conductuales a travs de relajacin,
1+
reconocimiento de pensamientos ansiognicos y de falta de G autoconfianza, bsqueda de alternativas tiles y
entrenamiento en acciones para resolucin de problemas,tatcnicas para mejorar el sueo y trabajo en casa . 90,91
es de familia: 5 sesiones de 20 minutos, donde se explica la

e
Mediante autoayuda con un manual, guiada por el mdico
1+ ansiedad, tcnicas cognitivas simples (relajacin d
y trabajo en casa tres horas semanales . i
92 n y exposicin in vivo e identificacin de pensamientos ansiognicos)
ac
2. mbito nacional il c
1+/ p ub basados en relajacin y tcnicas cognitivas sencillas, realizados en los centros
En nuestro contexto, los talleres grupales,
1- la y/o enfermera (8 sesiones, 1 por semana), mejoran las situaciones ansiosas

de salud por trabajadores sociales
y la autoestima .
93,94
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
cu
a ns
tr
an
H
Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el
Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG)
Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de eleccin para el Trastorno de
A Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la reduccin de los sntomas de ansiedad, preocupacin y tristeza,
n.
tanto a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.

A
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como reestructuracin cognitiva,
a ci
exposicin, relajacin y desensibilizacin sistemtica.
iz
La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se consigue una mayor efectividad u al
t
ac
A
aplicndola durante ms tiempo.
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento su
A
individual conlleva menores tasas de abandono. te
n
Atencin Primaria d ie
n
pe
Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales (relajacin, reconocimiento de pensamientos
B ansiognicos y de falta de autoconfianza, bsqueda de alternativas tiles y entrenamiento en acciones
s tpara resolucin
de problemas, tcnicas para mejorar el sueo y trabajo en casa) por profesionales entrenados enelos centros de salud.
y
B ica
Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivas aplicables en los centros
de salud. l n
C

Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana),
c a realizarse de forma reglada
i
ct
y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de Atencin Primaria.

Pr
de
a
u
6.1.2. Trastorno de Angustia con G o sin agorafobia (TA)
ta
es
La caracterstica esencial del trastorno de de angustia (TA) es la presencia de crisis recurren-
n
tes de ansiedad grave (crisis de angustia
c i o crisis de pnico). Hay que diferenciar entre el
tratamiento sintomtico de las crisis a
lic de angustia y el tratamiento del trastorno como tal.
Las crisis de angustia suelen ceder b o bien espontneamente o con medicacin, al cabo de
5 o 10 minutos. El tratamiento pudel trastorno de angustia es un tratamiento continuado que
la
pretende la supresin deelas crisis de pnico y la prevencin de recadas.
e
El tratamiento psicolgico sd del trastorno de angustia (TA) tiene como objetivo princi-
d
pal reducir, de forma
os consistente, la frecuencia, duracin e intensidad de las crisis, respecto
a las registradasaantes del proceso de diagnstico y abordaje teraputico79.
Las primeras 5 revisiones realizadas demostraron la efectividad de diferen- Metaanlisis
d e
tes modalidades
s psicoteraputicas para el tratamiento del TA, comparando 1+

m con
su eficacia respecto a un tratamiento control a corto plazo95 o durante el
o
id
seguimiento ; pero en ellas se vea la necesidad de realizar ECA que investi-
96
r r
cu
garan sobre los efectos del tratamiento a largo plazo y los de su interrupcin.
ans Una revisin sistemtica evala la eficacia de las psicoterapias psicodi- RS de ECA
tr nmicas a corto plazo para trastornos mentales frecuentes, en relacin con 1++
an un tratamiento mnimo y con controles sin tratamiento. Los resultados en-
H contrados para el TA muestran beneficios moderados que se mantuvieron en
el seguimiento a corto y medio plazo97; pero la variabilidad en el diseo del
estudio significa que estas conclusiones son tentativas y necesitan confirmarse
con investigacin adicional.

Se han encontrado tambin resultados que sitan otras terapias, como la RS de ECA
relajacin aplicada y la terapia centrada en el cliente, como terapias con efec- 1++
tos probablemente beneficiosos para el tratamiento del TA98.
Sin embargo, la mayor parte de los estudios realizados hasta el momento
se han centrado ms en valorar la efectividad de la TCC.
En las guas del NICE, la Canadian Psychiatric Association y el MOH se GPC (RS n.
considera la TCC como tratamiento de eleccin para el TA. y ECA) 1+
a ci
iz
Para el NICE, la TCC, por la existencia de pruebas de un efecto ms du-
u al
t
radero, se sita en primer lugar como intervencin recomendada para el TA80.
ac
Hay que tener en cuenta, sin embargo, las preferencias del paciente. La TCC
su
e
nt
es efectiva con o sin exposicin y para la mayora de los pacientes se recomien-
dan sesiones semanales de 1 a 2 horas, hasta completar el tratamiento, como ie
d
mximo a los 4 meses desde su comienzo. en p
La gua canadiense, basndose en los metaanlisis revisados, determina
s t
que la TCC es el tratamiento psicolgico ms eficaz para el TA. Adems, e hay
y
evidencia acumulada de que la TCC puede ser ms eficaz que la medicacin a
ic ventajas
en la prevencin de recadas y de que en estudios a largo plazo99-101nlas
l
de la TCC se mantuvieron hasta 2 aos despus de la terminacin C del trata- Estudio pre-
a
tic
miento70. post 1-
c
El MOH muestra la evidencia de la eficacia de la TCC
P r que incluya com- GPC (RS
y ECA) 1+
ponentes como la psicoeducacin, la exposicin a los sntomas
de o situaciones, la
reestructuracin cognitiva, las tcnicas de respiracin a y las tcnicas de manejo
u
del pnico82. G
t a de la TCC, comparndola con
Hay un metaanlisis102 que evala la eficacia s
ede
Metaanlisis
el control de no tratamiento o la utilizacin e un placebo. Las dos terceras par-
d que incluyen tcnicas de exposicin,
1++
tes de los estudios incluidos comparan TCC n
con una duracin media de 16 semanas. c i Para la medida de resultados se utiliza-
a
l ic
ron cuestionarios y escalas. La conclusin del metaanlisis es que la TCC, ade-
u b
ms de ser eficaz para reducirpel TA, mejora la calidad de vida de los pacientes y
se asocia con una reduccin la de los sntomas de carcter depresivo asociados al
d e
trastorno. Se sealan tambin las limitaciones que tienen los estudios incluidos
es los resultados finales siempre se miden en trminos de
en el metaanlisis, yadque
os de pnico, por lo que se sugiere que en las prximas inves-
frecuencia de ataques

a en cuenta tambin el estado de ansiedad anticipatoria y se
tigaciones se tenga
5
de
incluyan criterios de todos los aspectos de la enfermedad (cognitivo, conductual
s
y estado arousal o de activacin).
m
doEl metaanlisis, referido anteriormente, evala tambin la eficacia de la
rri y la farmacoterapia, para el TA, comparando los dos tratamientos. Para el
TCC
u
s c tratamiento farmacolgico se utilizaron antidepresivos sobre todo del tipo de
n inhibidores de la recaptacin de la serotonina (ISRS) y tricclicos. La duracin
tra media del tratamiento se sita en torno a las 12 y 13 semanas. Se llega al resul-
an
H tado final de que ambos tratamientos son igualmente eficaces en la mejora de
los sntomas de ansiedad, aunque dependiendo del tipo de anlisis se muestra
una efectividad ligeramente ms alta para la TCC.
La revisin sistemtica de Clinical Evidence analiza aquellas revisiones RS de
y ECA de intervenciones cuyo objetivo es o bien reducir la gravedad y fre- ECA 1+
cuencia de los ataques de pnico, de las conductas fbicas de evitacin y de
la ansiedad anticipatoria, o mejorar el funcionamiento social y ocupacional
con los mnimos efectos adversos derivados del tratamiento98. Para evaluar los
resultados de efectividad se realizaron mediciones del nmero de crisis de p-
n.
i
ac
nico, la intensidad de la agorafobia y la asociacin de discapacidad utilizando
escalas especficas y generales, antes y despus del tratamiento y a largo plazo. l iz
a
En esta revisin se concluye que la TCC, en unas 20 sesiones de no ms de
c tu
12-16 semanas de duracin y utilizando intervenciones como relajacin, proce- a
dimientos de exposicin y cambio de creencias disfuncionales y pensamientos s u
t e
en
automticos negativos, comparada con placebo farmacolgico, aument signi-
ficativamente la proporcin de personas con mejora clnica y estadsticamen- di
te significativa de los sntomas de pnico a los seis meses de seguimiento. pe
n
En una revisin sistemtica de la agencia de evaluacin de tecnologas s t Metaanlisis/
e
sueca se seala que la TCC que incluye exposicin alivia los sntomas en y el TA RS de ECA
a
sin agorafobia o con una agorafobia media o moderada. Su efectividad
n ic para el 1+
TA con una agorafobia grave no ha sido establecida. La terapia de
l exposicin
C
a
in vivo como monoterapia alivia los sntomas de la evitacin agorafbica
c
95,103
.
t i
Hay diversos estudios primarios en los que se investiga
r c sobre la disponi-
bilidad de protocolos y recursos para ayudar a los mdicosP de AP a poner en
de
prctica intervenciones basadas en la TCC, especficamente para el TA.
a
Un artculo de revisin104 sobre el manejo del u TA en AP, adems de des-
G
tacar la importancia de las habilidades de comunicacin
s ta en la evaluacin del
trastorno, la psicoeducacin y los cambios een el estilo de vida, propone como
TCC aplicables por el mdico de familia de lo que denominan FPS (focussed
n
psycological strategies o estrategiasipsicolgicas focalizadas), que incluyen:
ejercicios de respiracin y relajacin, a c reestructuracin cognitiva y exposicin
ic
gradual.
u bl
La variacin de modelos p
la de intervencin en AP es tan amplia como en el
caso del TAG.
s de
de llevada a cabo por psiclogos, sobre todo
La terapia es a veces en sistemas ECA 1+
sanitarios donde stosos estn integrados en AP. As hay un ECA , para pacien-
105
a
tes con TA y agorafobia que compara tres tipos de TCC administradas duran-
te 12 semanas: 5 estndar (con 8 sesiones de 45 minutos), de contacto mnimo
(3 sesiones dede 10 minutos y 3 sesiones de 30 minutos) y biblioterapia (tres
sesiones sde 1 hora y media). Se observa que la TCC estndar es la ms eficaz
m
o
en dtrminos de reduccin de la gravedad, de cambio de los sntomas y de fun-
r r i
cionamiento social, y que al ser bastante ms corta que otras TCC representa
s cuun tratamiento eficiente del TA y la agorafobia en AP.
n
tra
an
H

Otro ECA en el contexto de AP, ya referido en el tratamiento del TAG, que ECA 1+
comparaba las intervenciones de autoayuda guiadas por el mdico de familia
con un manual, el seguimiento de las recomendaciones de guas de prctica cl-
nica y la derivacin a TCC en atencin especializada, tambin demuestra que en
los pacientes con TA la intervencin ms factible y ventajosa fue la autoayuda
guiada, que consista en 5 sesiones de 20 minutos, en las que los mdicos explican
n.
i
ac
la ansiedad y tcnicas cognitivas simples (ejercicios de relajacin y exposicin in
vivo) para identificar los pensamientos ansiognicos y cambiarlos por otros. Se l iz
a
completa con trabajo de tres horas semanales en casa, evitndose de esta mane-
c tu
ra derivaciones al especialista .
92
a
u
Cuando se investiga la eficacia relativa de la TCC aplicada individual- ECA 1+ s
e
mente y en grupo, realizada por psiclogos en el contexto de AP, no se encuen-
e nt
tran diferencias estadsticamente significativas entre ambos tratamientos, pero nd
i
s hay una diferencia clnicamente relevante a favor de la terapia individual106p.e
En nuestro pas, en algunos estudios se plantea la necesidad de una estre- s t
e
cha cooperacin entre Atencin Primaria y Atencin Especializada en y Salud
a
Mental (SM)26 y se valora como importante un programa de formacin
n ic conti-
nuada en SM para los mdicos de AP. l
C
a
Los estudios realizados en nuestros centros de salud
t ic por trabajado- Estudio pre-
c del TAG, ava- Ensayo

post 1-
res sociales y/o enfermeras , ya descritos en el tratamiento
93,94
P r
lan tambin la utilidad para el TA de diversos talleres de tcnicas cognitivas
e
(afrontamiento de estrs, reestructuracin cognitiva,dtcnicas de resolucin de Aleatorizado
Controlado no
a
problemas) y de relajacin de carcter grupal (mtodo u autgeno de Shultz) en 1+
la reduccin de la ansiedad. G
t a
La evaluacin de la eficacia de la TCC es a largo plazo contina siendo el RS
e
objetivo de sucesivas investigaciones. Sed compara la efectividad de la terapia de distintos
ntratamiento farmacolgico y las conclu- estudios 1+
tipos de
psicolgica con la que proporciona el i
siones determinan que no es quecla ac
il TCC no tenga efectos duraderos, sino que
se necesitan ms estudios basados
p ub en una metodologa robusta y realizados
con datos fiables .
107
a l
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
Evidencias sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)
1+ Existen pruebas que sitan, por su efecto ms duradero, a la TCC en el primer lugar de los tratamientos para el TA80.
La TCC aumenta significativamente la proporcin de personas con mejora clnica y significativa de los sntomas de pnico
1++ a los seis meses de seguimiento, mejora la calidad de vida del paciente y se asocia con una reduccin de los sntomas de
tipo depresivo asociados al trastorno98,102.
La TCC revisada incluye psicoeducacin, exposicin a los sntomas o situaciones, reestructuracin cognitiva y tcnicas de
n.
ci
1+
respiracin, de relajacin y de manejo del pnico, con sesiones semanales, de 1 a 2 horas, en 4 meses de tratamiento80,82.
a
iz
al
1+ La TCC que incluye exposicin alivia los sntomas del TA sin agorafobia o con una agorafobia media o moderada95.
t u
ac
1- Hay evidencia de que la TCC puede ser eficaz en la prevencin de recadas99-101.
Cuando se compara la eficacia de la TCC y la farmacoterapia (ISRS y tricclicos), ambos tratamientos son igualmente u
s
1+ e
eficaces en la mejora de los sntomas de ansiedad, aunque dependiendo del tipo de anlisis se muestra una efectividad
t
ligeramente ms alta para la TCC . n
ie
102
1+ d .
A largo plazo, las ventajas de la TCC se mantuvieron hasta 2 aos despus de la terminacin de tratamienton70,99-101
Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria pe
t
es
y de:
Hay evidencia de la aplicacin de TCC y su efectividad en AP, para el TA a travs
i
Un modelo integrado en el que los mdicos de familia son apoyados por psiclogos. Losnpacientes
ca
l reciben un manual y
C
durante 12 semanas (8 sesiones) se aplican intervenciones de TCC mediante exposicin y reestructuracin cognitiva que
son ms eficaces en la reduccin de la gravedad, en el cambio de los sntomas yca
1+
en el funcionamiento social, que una
i
terapia de contacto mnimo (6 sesiones) y que la biblioterapia105. ct
Autoyuda con un manual, guiada por el mdico de familia. Los mdicos P
r
de familia realizan 5 sesiones de 20 minutos,
1+ donde explican la ansiedad y tcnicas cognitivas simples (relajacindyeexposicin in vivo e identificacin de pensamientos
ansiognicos), con trabajo en casa para el paciente de tres horasasemanales92.
u
G diferencias estadsticamente significativas, pero s hay
Entre la TCC aplicada individualmente y en grupo, no se encuentran
1+ t aindividual106.
s
una diferencia clnicamente relevante a favor de la terapia
e
2. mbito nacional
de
1+/ n en relajacin y tcnicas cognitivas sencillas, realizados en los centros de salud
En nuestro contexto, los talleres grupales, basados
1- ci 1 por semana) mejoran las situaciones ansiosas y la autoestima93,94.
a
por trabajadores sociales y/o enfermera (8 sesiones,
ic
bl
pu
la
e
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)
d
es
d
Se recomienda la sterapia cognitivo-conductual (TCC) como uno de los tratamientos de eleccin para el Trastorno de
A osu efectividad en la mejora de los sntomas de pnico, en la calidad de vida y en la reduccin de los
angustia (TA)apor
5 tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
sntomas de
de
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como psicoeducacin, exposicin
A s
alos sntomas o situaciones, reestructuracin cognitiva, tcnicas de respiracin, relajacin y de manejo del pnico.
m
A o La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas.
d
u rri Para aliviar los sntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan intervenciones de TCC que
c B
ns
incluyan exposicin in vivo.
tra Atencin Primaria

an Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de salud por profesionales
H B
entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante exposicin y reestructuracin cognitiva.
B Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivas aplicables en los centros de salud.
Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana), realizarse de forma reglada

y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de Atencin Primaria.

6.1.3. Crisis de angustia/pnico
Por la gran discapacidad percibida por los pacientes que sufren las crisis de pnico se ha
considerado este aspecto como una parte importante de la investigacin.
En el tratamiento de la crisis de pnico se debe tener en cuenta que los episodios
n.
ci
que la caracterizan afectan, de forma importante, la vida de las personas que las padecen
y que aunque se puede mejorar ocasionalmente, no suelen desaparecer a menos que se a
iz
reciba un tratamiento adecuado108. al
tu
Algunos estudios sealan que de las personas con crisis de angustia que van a un centroac
sanitario, el 32% acuden a urgencias hospitalarias, el 26% a salud mental y el 35% a Aten- su
e
cin Primaria. El papel que juega el mdico de familia ante estos ataques es muy importante.
e nt
Los pacientes que acuden a su centro de salud con una crisis de pnico se encuentran
ndi ante
las primeras manifestaciones de la enfermedad y presentan menor gravedad en elos sntomas
p
que aquellos que acuden a los servicios de salud mental. Esto puede explicar, t en parte, que
los resultados obtenidos con el tratamiento en Atencin Primaria sean mejor es es, en cuanto
y
a menor frecuencia de consultas y de necesidad de medicacin por loaque a este motivo se
ic
refiere, as como de una menor utilizacin de la automedicacin109-112 ln.
No se ha encontrado suficiente evidencia de ensayos que investiguen C so- GPC (Opinin
c a
bre el tratamiento sintomtico de la crisis de angustia, sobre
c ti todo en la parte de expertos) 4
del tratamiento agudo de la crisis70,80-82.
P r
de de la crisis de ansie-
La gua canadiense recalca el papel de la terapia cognitivo-conductual
como estrategia psicoteraputica eficaz en el manejo a
dad61. En nuestro contexto y dentro del mbitoGde u Atencin Primaria, se po-
a
dran incluir medidas conductuales y de apoyo
est que contienen psicoeducacin
(tranquilizar al paciente, consejos de actuacin por escrito), entrenamien-
to en el manejo de los sntomas (con enseanzade de tcnicas de relajacin y
n
aprendizaje de ejercicios de respiracin
a ci para manejar la hiperventilacin),
y tcnicas de exposicin. Adems
b lic es importante, informar a la familia sobre
este tipo de actuaciones ante ula aparicin de nuevas crisis.
p
la
d e
es
d Cognitivo-Conductual (TCC) para la Crisis de Angustia
Evidencias sobre Terapia
os
4 a todo ensuficiente
No se ha encontrado evidencia de ensayos que investiguen sobre el tratamiento sintomtico de la crisis de
5
angustia, sobre la parte del tratamiento agudo de la crisis70,80-82.
d e
Las siguientes tcnicas se utilizan en AP para controlar los sntomas relacionados con la crisis de ansiedad:
s
m Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducacin: tranquilizar al paciente y consejos de actuacin
4do
por escrito.
ri
ur
nsc respiracin para manejar la hiperventilacin.
tra Tcnicas de exposicin.
an 4 La informacin a la familia sobre las actuaciones anteriores puede ayudar ante la aparicin de una nueva crisis.
H
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en AP para la Crisis de Angustia
Se recomiendan las siguientes tcnicas psicolgicas en AP para controlar los sntomas relacionados con la crisis de
ansiedad:
Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducacin: tranquilizar al paciente y consejos de actuacin
por escrito.
n.
respiracin para manejar la hiperventilacin.
a ci
Tcnicas de exposicin. iz
u al
Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolucin de nuevas crisis. t
ac
su
e
e nt
di
6.2. Tcnicas psicolgicas de aplicacin posiblepen
en nuestro mbito de Atencin Primaria s t
e
y
a
Independientemente del enfoque desde el que se trabaje, y de si el
n ic abordaje Opinin de
se realiza individual o grupalmente, las intervenciones psicolgicas l expertos 4
C en AP de-
ben realizarse por profesionales formados y deben tener unas a
t ic caractersticas
comunes de aplicabilidad , que son las que las diferencian c del ejercicio de la
77
relacin de apoyo que se crea en las consultas de Atencin Pr Primaria:

e
Estructuradas: sencillas de aprender y fciles dedaplicar.
a
Breves y con los tiempos pautados en la manualizacinu inicial.
G
t a
Con objetivos concretos, fijados tras la sevaluacin.
e
Estar descrita su efectividad para el ediagnstico por tratar.
d
n
a ci
6.2.1. Tcnicas cognitivo-conductualesic
u bl
p
Tcnicas Conductuales la
s de
Tienen el objetivo de de reducir los sntomas mediante la modificacin de los
os
factores que refuerzan los sntomas y/o la exposicin gradual a los estmu-
los ansigenos.a En la siguiente tabla se recogen estas tcnicas:
5
de
s
m
do
urri
c
ans
tr
an
H

Tabla 9*.Tcnicas Conductuales en el mbito de Atencin Primaria59,113
Tcnicas de relajacin: para alcanzar un estado de hipoactivacin que contrarreste y ayude a controlar el de Opinin de
ansiedad expertos 4
Entrenamiento en relajacin progresiva
Entrenamiento en control de la respiracin
Tcnicas de exposicin: exposicin a los estmulos que provocan la ansiedad, con el objetivo de prever y reducir
n.
las respuestas adaptativas
a ci
iz
al
Desensibilizacin sistemtica
Exposicin gradual in vivo tu
Tcnicas de autocontrol: ensean al paciente los principios que rigen la conducta no deseada ac
su
Autoobservacin
e
Autoreforzamiento y autocastigo e nt
Control de estmulos ndi
Entrenamiento en habilidades sociales: tras analizar las conductas problema y reentrenarlas. pe
t
*Modificada de Garca-Vera en Vzquez-Barquero59. es
y
ca
Tcnicas Cognitivas lni
C
a
tic y la relacin
Identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales
c
r ms adaptativas y
de stos con los sntomas, y construir tcnicas de respuesta
P
funcionales .
76,77
e d
a
u
Tabla 10. Tcnicas Cognitivas113,114 G
a
Autoinstrucciones: detectar las autoverbalizaciones negativas (no st podr) y cambiarlas por autoinstrucciones Opinin de
a laeansiedad anticipatoria.
positivas (ser capaz), e impedir las respuestas evitativas e expertos 4
d
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad: enseanal paciente a usar la relajacin aplicada para el control de

la ansiedad. Se le entrena para reconocer los sntomas
a ci que reflejan la presencia de ansiedad, para que aprenda a
reconocer las respuestas de ansiedad a medida cque se forman, y as poder usarlas como indicadores para iniciar
la respuesta de afrontamiento de la relajacin.b
li
p u
l a
Distraccin cognitiva y detencin del pensamiento: centrar la atencin en estmulos neutros no amenazantes
e
(contar farolas, escaparates de zapatos).
d
s 76,115,116: para que se resuelvan las situaciones vitales estresantes de
de a identificar y delimitar los problemas; facilitan un mtodo para priorizar los
Tcnicas de resolucin de problemas
objetivos y concretar loso

s
la manera ms adecuada. Ayudan
pasos de actuacin. Se consigue reducir la intensidad de la preocupacin, aumentar
a circunstancias negativas reconociendo los hitos conseguidos, fomentar la iniciativa y
el sentido de control ante
5ms efectiva
d e
generar una forma de enfrentarse a futuros problemas.
s cognitiva58,59,76,77,117: sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros ms
Reestructuracin

m El trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en habilidades, para ayudar a los pacientes
racionales.
do
a desarrollar la capacidad de identificar las cogniciones desadaptativas, contrastarlas con la realidad y
u rri
desactivarlas generando pensamientos racionales propios.
nsc
tra
an
H
6.2.2. Tcnicas de orientacin psicodinmica
Tcnicas Psicodinmicas
Ayudan a entender los sntomas y los conflictos subyacentes (del mundo in- Opinin de
terno o las relaciones personales) a travs de un enfoque emptico en el que expertos 4
n.
el terapeuta observa, comprende y recibe las ansiedades de la persona, y se las
a ci
iz
devuelve de modo que puedan ser reconocidas y aceptadas por el paciente,
u al
favoreciendo el pensar y hacerse cargo de las mismas78. t
ac
su
e
Tabla 11. Tcnicas Psicodinmicas en Atencin Primaria
e nt
Terapia Interpersonal (TIP) 58,78,118
: se identifican aspectos interpersonales frecuentes: duelo, transicin de roles,
ndi
disputas y dficit interpersonales. Es una intervencin manualizada, especialmente diseada para pacientes que pe
presenten sntomas de ansiedad o depresin en relacin con acontecimientos vitales estresantes y que no tengan
s t
un trastorno mental grave. Su objetivo es reducir el estrs y los sntomas, mejorando el funcionamiento social. e
y
a
ic
l n
6.2.3. Otras Tcnicas C
c a
i
ct
Terapia Familiar Breve (TFB)119-121 Pr
d e
Entiende a la familia como un conjunto de elementos a que interactan entre Opinin de
u que mantienen vi- expertos 4
s y que hacen que las personas persistan en actividades G
a
vos los problemas. El objetivo del profesional
e st debe ser estimular para iniciar
deEl paciente y su familia completan el
un proceso de cambio. Se formula una propuesta de accin que favorezca los
cambios deseados para resolver la queja. n
proceso, sin pretender acompaarles c ihasta el final de la solucin y sin que toda
a
la familia acuda a la consulta. lic
b
pu
Tcnicas de Counselling la (consejo asistido)59,117
e
e sd
Uso de las relacionesd que desarrollan el autoconocimiento, la aceptacin emo-
cional, el crecimiento
os y los recursos personales. Puede estar relacionado con
dirigirse y resolver a problemas especficos, tomando decisiones, haciendo fren-
5
te a las crisis,de trabajando a travs de los sentimientos dentro de los conflictos,
o mejorar s
las relaciones con los otros. Se explora con el paciente el problema,
desdemuna compresin eficaz, y se le capacita para marcar objetivos y metas.
o
r rid
s cuLa mayora de estas tcnicas, tanto las cognitivo-conductuales como las psico-
n
tra dinmicas, pueden ser aplicadas con un abordaje individual o grupal, siempre
an que la intervencin rena los requisitos descritos previamente y est conve-
H nientemente estructurada para su aplicacin en formato grupal.

Los abordajes de tipo grupal ms habitualmente utilizados en Atencin
Primaria para los trastornos de ansiedad son los que se denominan de Desa-
rrollo de habilidades. Se utilizan para la aplicacin del aprendizaje de las tc-
nicas de respiracin y relajacin, afrontamiento y manejo del estrs, resolucin
de problemas, y entrenamiento y manejo de la ansiedad, entre otras.
n.
a ci
iz
al
Evidencias sobre tcnicas psicolgicas de aplicacin en el mbito de Atencin Primaria
para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA) tu
ac
su
Se han encontrado las siguientes caractersticas comunes en las intervenciones breves realizadas en AP, de forma
individual o grupal, para obtener una mayor efectividad77:
e
Realizadas por profesionales formados
ent
4 Estructuradas: sencillas de aprender y fciles de aplicar ndi
Breves y con los tiempos pautados en la manualizacin inicial pe
Con objetivos concretos, fijados tras la evaluacin st
e
Estar descrita su efectividad para el diagnstico por tratar y
c a
i
Las siguientes tcnicas se utilizan en AP para disminuir los sntomas relacionados con lanansiedad:
l
C
Tcnicas de relajacin: entrenamiento en relajacin progresiva o en control de la respiracin
a
Exposicin: desensibilizacin sistemtica y exposicin gradual in vivo
t ic
c
Tcnicas de autocontrol: autoobservacin, autoreforzamiento y autocastigo,
P r y control de estmulos
de positivas
Entrenamiento en habilidades sociales: reentrenar las conductas problema
a
u
Autoinstrucciones: de autoverbalizaciones negativas a autoinstrucciones
G
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad: relajacin aplicada
4 t a neutros no amenazantes
es los problemas
Distraccin cognitiva y detencin del pensamiento: estmulos
Tcnicas de resolucin de problemas: identificarey delimitar
d o distorsionados por otros racionales
n
Reestructuracin cognitiva: pensamientos irracionales

ci interpersonales
Terapia Interpersonal (TIP): identificar aspectos
a
Terapia familiar breve (TFB): procesolicde cambio entendiendo la familia como un conjunto de elementos que interactan
b
entre s
pu
la que desarrollan el autoconocimiento, la aceptacin emocional, el crecimiento y los
Counselling: uso de las relaciones
recursos personales de
s
de
os
a sobre tcnicas psicolgicas de aplicacin en el mbito
Recomendaciones
5
de AtencinePrimaria para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
d de Angustia (TA)
s
y el Trastorno

mLas intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados, y deben tener unas caractersticas comunes
o de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con
r rid efectividad descrita.
cu
a ns Como tcnicas psicolgicas de posible aplicacin en AP, para reducir la sintomatologa ansiosa del TAG y TA, se
tr recomiendan: tcnicas de relajacin, de exposicin, de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de
an

autoinstrucciones, de entrenamiento en el manejo de la ansiedad, de distraccin cognitiva y detencin del pensamiento,
H de resolucin de problemas, de reestructuracin cognitiva y de terapia interpersonal.
6.3. Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los
sntomas, prevenir las recadas y evitar las secuelas, y todo ello con la mayor tolerabilidad
posible hacia la medicacin.
n.
a ci
6.3.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) iz
u al
t
ac
su
El establecimiento de la accin teraputica para la ansiedad generalizada tiene que tener
en cuenta la cronicidad de este trastorno. Habitualmente se aconsejan tratamientoste pro-
n
longados que puedan proporcionar la estabilidad clnica. ie
e nd
p
Antidepresivos t
es
y
Una de las primeras revisiones sistemticas con ECA que utiliza antidepresi-
c a RS de ECA 1+
i
vos (imipramina, paroxetina y trazodona) para el tratamiento de los
ln trastornos
de ansiedad constata una eficacia comparable entre las benzodiazepinas C y los
c a surgidos a lo
antidepresivos para el tratamiento agudo del TAG122. Los datos i
largo de las dos ltimas dcadas han continuado destacando ct la eficacia de los
antidepresivos para el tratamiento del TAG. Pr
de
Cuando se revisa la eficacia de los antidepresivos a imipramina, venla- RS de ECA
faxina y paroxetina frente al placebo y su grado u 1++
G de aceptacin, midiendo
a
st
los resultados en trminos de ausencia de respuesta (la respuesta definida ECA 1+
e
como ausencia de sntomas suficientes para cumplir criterios diagnsticos,
con puntuaciones de 1 o 2 muchsima demejora en la Clinical Global Im-
n
pressions-CGI o Escala de Impresin c i Clnica Global), tasa de abandono
a
y efectos secundarios especficos l ic , se observa que existe mayor probabili-
dad de respuesta al tratamiento
p ub a corto plazo en el caso de los antidepresi-
vos que en el placebo, conlaun NNT global para los antidepresivos de 5,5 (IC
del 95%:4,1;8,4), que no
s de se encuentran diferencias significativas en cuanto
de
a abandonos, entre ambos, y que los efectos secundarios son ms frecuentes
os con frmacos que en aquellos tratados con placebo.
en los grupos tratados

El que las tasas a de abandono no presenten diferencias entre los grupos
tratados con 5
e antidepresivos y aquellos tratados con placebo sugiere que los
pacientess dcon TAG pueden tolerar bien el uso de estos frmacos. Cuando

m
se comparan los antidepresivos tricclicos con los nuevos antidepresivos, los
o
r r id
resultados en eficacia y tolerabilidad son similares para la paroxetina y la
cucon un mejor perfil de grado de aceptacin, no se encontraron diferencias

imipramina. Aunque usualmente la venlafaxina y la paroxetina se asocian
n s
tra con la imipramina tricclica en trminos de abandonos, que es posiblemen-
an te el indicador ms slido del grado de aceptacin123,124.
H

Otra revisin sistemtica y ensayos posteriores amplan la evaluacin de RS de ECA
los antidepresivos mencionados anteriormente con la sertralina, escitalopram 1++
y opipramol*, comparndolos con placebo. Se observa que estos frmacos ECA 1+
aumentan las tasas de respuesta y mejoran los sntomas del TAG87,125. Investi-
gaciones con otros antidepresivos para el tratamiento del TAG destacan el pa-
pel de otros frmacos, como la duloxetina, por su buena tolerancia y su eficacia
n.
i
ac
en comparacin con placebo para reducir las alteraciones funcionales de los
pacientes y mejorar su calidad de vida y bienestar. Hacen falta ms estudios l iz
a
sobre su eficacia en comparacin con otros antidepresivos126-128.
c tu
Los efectos adversos encontrados para las familias de antidepresivos RS de ECA a
citados anteriormente se asocian con sedacin, mareos, nuseas, sequedad de 1++ su
e
boca, estreimiento, cadas y disfuncin sexual, entre otros, aunque en mu- Seriesntde
ie
casos 3
chos de los ensayos no se refleja su significacin estadstica. S hay evidencia nd
de que la mayora de ellos (salvo el mareo y la disfuncin sexual) disminuye- pe

ron a los 6 meses en aquellos pacientes que continuaron con la medicacin.
e st
Por otra parte, la interrupcin brusca del tratamiento con ISRS se asoci y con
a
efectos adversos como mareo, cefalea, nuseas, vmito, diarrea, trastornos
n ic de
movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo,
l anorexia
CISRS hay que
y estados de desnimo. En relacin con la utilizacin de los a
t ic
c
tener en cuenta un posible riesgo aumentado de autolesiones, suicidios e
hiponatremia87,129. P r
La FDA americana (Food and Drug Administration) de alerta de compli- RS de ECA
a
u malformaciones congni- Series de
1++
caciones cuando se toman durante el embarazo:
tas, sobre todo cardiacas, si se usa la paroxetina G
t a en el primer trimestre del casos 3
embarazo, aumentando su categora de riesgo
es en el embarazo de la C a la
D (clasificacin de la FDAde los medicamentos d e segn su potencial teratge-
no) . Adems, cuando se toman los n ISRS en las ltimas fases del embarazo,
87,130
c i de estos frmacos con los sistemas

hay cierta evidencia de la interferencia a
respiratorio y parasimptico en l iclos neonatos, y se observa un mayor riesgo
b
de sntomas respiratorios y del pu sistema nervioso central. Tambin pueden en-
contrarse hipoglucemias ylaproblemas de adaptacin neonatal. Si bien todos RS de
e
estos resultados no sonsdsiempre debidos a la toxicidad o retirada de los ISRS. distintos tipos
Para disminuir el riesgo de potencial de efectos adversos neonatales se debe de estudios/
usar la dosis eficaz o s ms baja de ISRS, la duracin de tratamiento ms corta Estudios de

amonoterapia,
cohortes 2++
posible y como 5 siempre que sea factible. Durante el embarazo, Metaanlisis
en la eleccinde del tratamiento se debe considerar, por tanto, si las ventajas 1+
potenciales s debidas a los ISRS prescritos para la madre superan los posibles
riesgos m para el feto131-136.
o
r rid
c u
s
tran
an
H
*
* Opipramol: antidepresivo no comercializado en Espaa.
Las guas del NICE, Canadian Psychiatric Association y MOH70,80-82, GPC (RS
consideran la utilizacin de antidepresivos como uno de los tratamientos de y ECA) 1++
eleccin para el TAG. La gua canadiense sita en la primera lnea del trata-
miento farmacolgico a la paroxetina, escitalopram, sertralina y venlafaxina
de liberacin prolongada por sus mejoras significativas en la calidad de vida ECA 1++
y en los sntomas relacionados con la discapacidad funcional70,137. La paroxe-
n.
i
ac
tina, el escitalopram y la venlafaxina han demostrado eficacia a largo plazo,
con tasas de respuesta que siguen aumentando ms all de los 6 meses de tra- ECA 1+ l iz
a
tamiento. Para los pacientes que interrumpen el tratamiento existe un riesgo
c tu
de recada del 20% al 40% entre 6 y 12 meses despus de la interrupcin a
del mismo. Se sugiere, pues, que el tratamiento a largo plazo ser a menudo s u
t e
en
necesario70,138-140.
Aviso sobre la venlafaxina: la gua de NICE hace la observacin de que nGPC di (Serie de
sta tiene una mayor probabilidad de interrupcin del tratamiento por los pe casos) 3

efectos secundarios y un mayor coste que los ISRS, comparado con la misma
e st
efectividad. Incorpora, adems, un aviso basado en evidencia, proporciona- y
da por la MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory icaAgency).
Esta agencia avisa sobre los efectos cardiotxicos e hipertensivos ln de este
C
frmaco, especialmente asociados con dosis superiores a las ateraputicas (se
recomienda no superar la dosis de 75mg/da). NICE recomienda c tic que, cuan-
do la venlafaxina se prescriba a pacientes hipertensos, r la hipertensin est
P GPC
controlada, y que no sea prescrita a pacientes condealto riesgo de arritmias (Opinin
cardiacas o con infarto de miocardio reciente81,141.a de expertos) 4
u
Cuando la respuesta a las dosis ptimas deG uno de los ISRS es inadecuada
o no son bien tolerados debe cambiarse a otro s ta ISRS. Si no hay ninguna mejo-
e
e
ra despus de 8-12 semanas, se considerar
d la70,80utilizacin de otro frmaco con
diferente mecanismo de accin (ISRN, n ADT) .
ci
li ca
b
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H

Evidencias sobre antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
1++, Los antidepresivos imipramina, venlafaxina, paroxetina, sertralina, escitalopram, duloxetina y opipramol han demostrado
1+ ser eficaces en el TAG87,123-125.
Los antidepresivos imipramina, venlafaxina y paroxetina, con respecto al placebo, presentan123,124:
Mayor probabilidad de respuesta al tratamiento a corto plazo.
n.
1++
Efectos secundarios ms frecuentes, aunque no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la tasa de

abandonos.
a ci
iz
1++ La paroxetina y la imipramina presentan una eficacia y tolerabilidad similar123.
ual
t
ac
1++ No se han encontrado diferencias, en trminos de abandonos, entre la imipramina, venlafaxina y paroxetina123,124.
1++, La sertralina, el escitalopram, la duloxetina y el opipramol son eficaces aumentando las tasas de respuesta y mejorandou
s
1+ los sntomas frente a placebo87,125. e
Los efectos adversos de los antidepresivos descritos incluyen sedacin, mareos, nuseas, sequedad de boca, ie
nt
d 6 meses
1++ estreimiento, cadas y disfuncin sexual, aunque la mayora (salvo mareo y disfuncin sexual) disminuyen anlos
en los pacientes que continan con la medicacin .87
pe

stde: autolesiones
La FDA advierte sobre varias alertas en relacin con la utilizacin de los ISRS y un riesgo aumentado
e
3 y
y suicidios, hiponatremia y de complicaciones cuando se toman durante el embarazo (malformaciones congnitas con
ca
ni
paroxetina en las primeras fases del embarazo)87,130.
l
Hay cierta evidencia de interferencia de los ISRS con los sistemas respiratorio y parasimptico en los neonatos cuando se
C
1+ toman en las ltimas fases del embarazo, observndose un mayor riesgo de sntomas a respiratorios y del sistema nervioso
2++ central. Tambin pueden encontrarse hipoglucemias y problemas de adaptacinticneonatal.
c
Si bien, todos estos resultados no son siempre debidos a la toxicidad o a larretirada de los ISRS131-136.
P
de adversosvisuales,
La interrupcin brusca del tratamiento con ISRS se asocia con efectos como mareo, cefalea, nuseas,
a
1++ vmito, diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones letargo, anorexia y estados
de desnimo87. u
G
ta son eficaces, con tasas de respuesta que siguen aumentando
A largo plazo, la paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina
1++
ms all de los 6 meses de tratamiento70,138-140. es
e
La interrupcin del tratamiento conlleva un riesgodde recada del 20% al 40% entre 6 y 12 meses despus de la
1+ n
interrupcin del mismo70,138-140.
c i
a
l ic Regulatory Agency) alerta sobre los
La MHRA (Medicines and Healthcare products efectos cardiotxicos e hipertensivos de
3
b con dosis superiores a las teraputicas81,141.
pu
la venlafaxina, especialmente asociados
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
A Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin para el TAG.
Como antidepresivos que utilizar, se recomiendan los ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram), los ISRSN (venlafaxina
B
de liberacin prolongada) y los ADT (imipramina).
n.
C
miocardio reciente, y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin est controlada.

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro
a ci
iz
al
ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas, se considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente
mecanismo de accin (ISRSN, ADT).
t u
Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales para la madre debidas a los ac
B
ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto. su
Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales se debe usar la dosis eficaz ms baja de ISRS, n
te
e la
di
B
duracin de tratamiento ms corta posible y como monoterapia.
n
En la prescripcin de los antidepresivos, los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos,pela duracin del

tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupcin brusca del tratamiento. t
s
e
y de embarazo, efectos
En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad
a
ic
n para la sertralina no recoge
Nota: La Ficha Tcnica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)l142
C
a
la indicacin teraputica para el TAG. En el caso de la imipramina (Ficha Tcnica no disponible) el prospecto tampoco recoge dicha
indicacin. tic
c
Pr
de
a
Ansiolticos: benzodiacepinas (BZD) u
G
t a
Las BZD son agentes depresores del sistema es nervioso y tienen efectos generales contra la
ansiedad, ya que promueven la relajacin e
d fsica y mental, reduciendo la actividad nerviosa
en el cerebro (accin gabargica). n
Las BZD se encuentran dentro a cidel grupo de frmacos que han demostra- GPC (RS
ic
bl de la ansiedad generalizada70,80-82.
y ECA) 1++,1+
do su efectividad en el tratamiento
p u
El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam han demostrado
l a
de de segunda lnea. No hay suficiente evidencia que
ser eficaces en el tratamiento del TAG, y la gua canadiense los incluye como
tratamiento farmacolgico e s
dclonazepam,
evale la eficacia del
o s de vida media larga y bajo potencial para la
ansiedad de rebote,
a pero es probable que obtenga beneficios similares a los de
otras BZD . 5 70
de producen un alivio rpido inicial de los sntomas de ansiedad, GPC (RS

Las sBZD
pero la y ECA) 1+
mevidencia sugiere que sus efectos no difieren de manera significativa de
o
losdobtenidos con placebo despus de 4 a 6 semanas de tratamiento. Adems,
r r i
las BZD primariamente reducen ms los sntomas somticos que los psquicos
cu
ns (preocupacin), que son los que definen el TAG . 70
tr a
an
H

Se han observado efectos secundarios con la utilizacin de las benzo- RS de
distintos tipos
diacepinas, en relacin con un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, se-
de estudios
dacin, accidentes de trfico y efectos en su retirada (ansiedad de rebote)87. 2++
Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar
si las ventajas potenciales de las BZD para la madre superan a los posibles RS de
riesgos para el feto142-144. Para evitar el riesgo potencial de defectos congni- distintos tipos
n.
tos se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de tratamiento de estudios
a ci
ms corta posible y como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms 2++
iz
altas, se debera dividir la dosificacin diaria en dos o tres dosis, evitando el Estudio
ual
observacional ct
empleo durante el primer trimestre143,145. En etapas avanzadas del embarazo o 2+ a
durante la lactancia, las BZD pueden causar efectos adversos en los neonatos s u
(hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e hipotermia)82,87,146-149. 1++ nt
e
Metaanlisis
e
RS
n dide dis-
pe de estudios
tintos tipos
s t 2++/Estudios
e
y observaciona-
a
csu
les 2+
i
Por su eficacia y los efectos adversos descritos, se
ln
recomienda utiliza- GPC (RS
cin a corto plazo, no ms all de 2 a 4 semanas, sobre todo cuando es crucial el C y ECA) 1+
a
control rpido de los sntomas y mientras se espera la respuesta
t ic a las ventajas
c se debe super-
del tratamiento con antidepresivos o TCC. El uso a largorplazo
visar de cerca . P
e
70,80-82
d
a
u
G
t a
Evidencias sobre benzodiacepinas (BZD) paras el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
e
1++ El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam e
d demostrado ser eficaces en el tratamiento del TAG .
han 70
n
del clonazepam, de vida media larga y bajo potencial para la ansiedad
ci
No hay suficiente evidencia que evale la eficacia
1+
de rebote, pero es probable que obtengaabeneficios similares a los de otras BZD .
70
l ic
b de los sntomas de ansiedad, pero parece que sus efectos no difieren
Las BZD producen un alivio rpido inicial
1+
pu despus de 4 a 6 semanas de tratamiento .
significativamente de los del placebo 70
la ms los sntomas somticos que los psquicos (preocupacin), que son los que definen
e
Las BZD primariamente reducen
1+
el TAG .
70
e sd
d a un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedacin, accidentes de trfico y efectos de su
El uso de BZD se sasocia
2++ o
a
retirada (ansiedad de rebote) .
87
2++ Durante el5embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para la
e
2+ madredsuperan a los posibles riesgos para el feto
142-144
.
s
efectos adversos en neonatos cuando se prescribe en etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia
2++ Existen
m
2+o (hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e hipotermia) 82,87,146-149
.
i d
rr
cu
a ns
tr
an
H
Recomendaciones sobre benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG)
Se recomienda la utilizacin a corto plazo de las BZD, no ms all de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rpido de
B
los sntomas o mientras se espera la respuesta del tratamiento con antidepresivos o TCC.
B Como BZD que utilizar se recomiendan alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam.
Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de
n.
B tratamiento ms corta posible y como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas se debera dividir la
a ci
dosificacin diaria en dos o tres dosis, y evitar el empleo durante el primer trimestre.
iz
En la prescripcin de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento u al
t
ac

y de los posibles efectos secundarios.
En la prescripcin de las BZD, considerar: edad, tratamiento previo, tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos su

nte
die
n
pe
t
Otros frmacos es
y
ca
Otros frmacos considerados en el tratamiento del TAG son:
lni
Azapironas C
c a
i
Las azapironas son un grupo de frmacos ansiolticos que actan
ct en el recep- GPC (RS
y ECA) 1+
Pr y stas parecen ser
tor 5-HT1A. Se ha evaluado la eficacia y la aceptabilidad de las azapironas
RS de ECA
(buspirona) comparadas con placebo u otros tratamientos,
de 1++
tiles y superiores al placebo a corto plazo (cuatro a a nueve semanas), en el Metaanlisis
u
tratamiento del TAG, sobre todo si los pacientes G no han tomado benzodiace- 1++
a
est
pinas antes. No es posible concluir si las azapironas son superiores a las ben-
zodiacepinas, los antidepresivos, la psicoterapia,
e la hidroxicina o el extracto de
d
la planta kava kava. Los efectos secundarios no parecen ser graves y se trata
in mareos y somnolencia)70,145,150.
c
sobre todo de sntomas fsicos (nuseas,
a
Al ser el TAG generalmente
b lic de naturaleza crnica, es necesario realizar
p u
ms estudios para poder establecer conclusiones acerca de su eficacia a largo
plazo. la
e
Aunque las azapironas
e sd tienen aprobada su indicacin para el TAG en
Espaa, su uso es muy d limitado.
o s
a
Pregabalina
La pregabalina 5 es un anticonvulsivante que, comparado con el placebo, de- GPC (RS
muestra ser deeficaz en los sntomas psquicos y somticos del TAG y, adems, es y ECA) 1+
s
bien tolerada por la mayor parte de pacientes. Los efectos adversos se asocian ECA 1+
m
con osomnolencia, vrtigos y dolor de cabeza. La experiencia clnica con este
d
u rri
frmaco es limitada70,87,151-154.
nsc
tra
an
H

Hidroxicina
La hidroxicina es un medicamento derivado de la piperidina, empleado gene-
ralmente como antihistamnico. Adicionalmente posee accin sedante y tran- GPC (RS
y ECA) 1+
quilizante, til para el tratamiento de la ansiedad. RS de ECA 1+
Cuando se comparan la hidroxicina y el placebo se encuentra que la pri-
.
mera mejora los sntomas de ansiedad. Cuando la comparacin es con otros
i n
frmacos, como el bromazepam y la buspirona, no se obtienen diferencias sig-
z ac
nificativas en la efectividad. Los efectos secundarios encontrados son, sobre l i
a
todo, dolor de cabeza y somnolencia. Con este frmaco, la experiencia clnica c tu
a
tambin es limitada70,87. u s
Antipsicticos atpicos
nte
e
Ensayos de pequeo tamao muestral y abiertos sugieren que los antipsicti- GPC di (ECA) 1-
cos atpicos olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algn benefi-enECA 1-
p
cio como frmacos adyuvantes en el tratamiento del TAG refractario, si bien
t
hacen falta ensayos controlados con placebo, aleatorizados doble ciegoesy de
y
mayor potencia para comprobar su eficacia y seguridad70,155,156. a
ic
Otros ln
C
Otros antidepresivos como la mirtazapina, el citalopram, la trazodona
c a y el bu- GPC (ECA) 1+
t i
c
propion de liberacin lenta, anticonvulsivantes como la tiagabina,

el frmaco ECA 1+/1-
Pr
utilizado en el tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrfica-ELA (riluzol),
e
y nuevos ansiolticos como el deramciclane, pueden dtener cierta eficacia en el
tratamiento del TAG70,157-159. a u
Se necesitan ECA con placebo y con mayor G
t a tamao muestral para confir-
mar estos resultados. es
No recomendados de
n
c i
No se ha encontrado que los beta-bloqueantes como propranolol sean ms GPC (ECA) 1+
a
ic
efectivos que el placebo en el tratamiento del TAG70,80.
l
b
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
Evidencias sobre otros frmacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Azapironas
1+ Las azapironas (buspirona) parecen ser eficaces en el control a corto plazo (4 a 9 semanas) de los sntomas del TAG,
1 ++ sobre todo si los pacientes no han tomado BZD antes70,145,150.
1+ No es posible concluir si las azapironas son superiores a las benzodiazepinas, los antidepresivos, la psicoterapia,
1 ++ la hidroxicina o el extracto de la planta kava kava70,145,150.
n.
1+ Los efectos secundarios descritos no parecen ser graves, siendo sobre todo sntomas fsicos (nuseas, mareos,
a ci
iz
al
1 ++ y somnolencia)70,145,150.
Pregabalina t u
Demuestra ser eficaz en los sntomas psquicos y somticos del TAG, y adems es bien tolerada por la mayor parte de u
ac
1+ s
pacientes70,87,151-154. e
e nt
di
1+ Los efectos adversos incluyen somnolencia, vrtigos y dolor de cabeza70,87,151-154.
n
pe cuando
Hidroxicina
Mejora los sntomas de ansiedad comparada con placebo, aunque no se obtienen diferencias en la efectividad
t
es
1+
se compara con el bromazepam y la buspirona . 70,87
y
ca
1+ Los efectos secundarios encontrados son dolor de cabeza y somnolencia . 70,87
i
ln
C
caeficacia y seguridad
La olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algn beneficio como adyuvantes en el TAG refractario, si bien
1-
hacen falta ECA con placebo, doble ciego y de mayor potencia para comprobartisu 70,155-156
.
c
Otros
Pr
e
Otros antidepresivos como la mirtazapina, el citalopram, la trazodonady el bupropion de liberacin lenta; anticonvulsivantes
1+,
como la tiagabina; el riluzol (frmaco utilizado en el tratamiento de a la Esclerosis Lateral Amiotrfica-ELA) y nuevos
ansiolticos como el deramciclane pueden tener cierta eficacia u
1-
G en el tratamiento del TAG .
70,157-159
a
No recomendados
e st
de
No se ha encontrado que los beta-bloqueantes (propranolol) sean ms efectivos que el placebo en el tratamiento
1+
del TAG .70,80
n
c i
a
l ic
b
Recomendaciones sobre otros pufrmacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
la
Otros frmacos e
e sd (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con TAG que previamente no
Se pueden utilizar azapironas
hayan tomado BZD, daunque en Espaa su uso es muy limitado.
B
s
ootros

a clnica ofrmacos
La utilizacin de como la pregabalina, hidroxicina, antipsicticos atpicos y otros, bien por su poca
experiencia5 en por su indicacin para TAG refractarios, deberan serpautados tras la valoracin del paciente en
d
Atencin e Especializada en Salud Mental.
s
No recomendados
m
B o No se recomienda la utilizacin de los beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento del TAG.
r rid
cu
a ns
tr
an
H

6.3.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA)
El objetivo primordial del tratamiento farmacolgico del trastorno de angustia es bloquear

la aparicin de nuevas crisis de angustia. Esto lleva asociado que de forma secundaria se
provoquen otras acciones beneficiosas en los pacientes, aliviando la ansiedad anticipatoria, n.
mejorando su autoconfianza y la evitacin fbica, con un efecto positivo sobre la depresin a ci
iz
asociada y una mejora en el funcionamiento global160,161. al
Al igual que el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de angustia tambinac
tu
se caracteriza por una alta tendencia a la cronificacin y adems est asociado a frecuentessu
e
complicaciones . Es aconsejable, pues, un control especfico con tratamientos prolonga-
nt
162
dos que aseguren el mantenimiento clnico. ie

e nd
p
Antidepresivos t
es
y
Uno de los primeros metaanlisis con ECA que emplean antidepresivos a Metaanlisis
ic
l n para este
1+
para el tratamiento del TA pone de manifiesto la eficacia de los ISRS
trastorno163. C
c a
i
En esta misma lnea, revisiones posteriores que analizan
ct la efectividad RS de ECA 1+
de los antidepresivos, encuentran que la paroxetina, fluoxetina,
Pr fluvoxamina,
citalopram, sertralina, clorimipramina e imipramina, comparados
de con placebo,
a asociados con estos fr-
u
mejoran los sntomas en el TA. Los efectos adversos
macos son cefalea, temblor, sequedad de boca, G somnolencia, nuseas y mareo,
entre otros. El porcentaje de abandono por efectos t a adversos fue del 11%, y fue
similar entre los ISRS y los ADT98,164. es
de
La FDA (Food and Drug Administration)
n americana advierte sobre va- Series de
i
ac de los ISRS y un riesgo aumentado de
casos 3
rias alertas en relacin con la utilizacin
autolesiones, suicidios e hiponatremia il c 129. Adems advierte de complicaciones
b
cuando se toman durante el embarazo: pu hipertensin pulmonar persistente neo-
natal y malformaciones congnitas,la sobre todo cardiacas, si se usa la paroxeti-
na en las primeras fases s dedel embarazo, aumentando sucategora de riesgo en
el embarazo de la C adela D (clasificacin de la FDAde los medicamentos segn
os
su potencial teratgeno) 130
. Adems, cuando se toman los ISRS en las ltimas RS de
fases del embarazo,a hay cierta evidencia de la interferencia de estos frmacos distintos tipos
5 de estudios/
de
con los sistemas respiratorio y parasimptico en los neonatos, observndose Estudios de
un mayor s riesgo de sntomas respiratorios y del sistema nervioso central. Tam- cohortes 2++
m
bin pueden encontrarse efectos de hipoglucemia y problemas de adaptacin. Metaanlisis
do todos estos resultados no son siempre debidos a la toxicidad o retirada
Siribien, 1+
c uder los ISRS. Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos en el neonato,
a ns se debe usar la dosis eficaz ms baja de ISRS y la duracin de tratamiento ms
tr corta posible, y a ser posible como monoterapia131-136 .
an
H
Las guas del NICE, Canadian Psychiatric Association y MOH consideran GPC (RS
la utilizacin de antidepresivos del tipo ISRS como el tratamiento farmacolgi- y ECA) 1++
co de eleccin para el TA70,80-82.
La gua canadiense sita en la primera lnea del tratamiento farmacolgi- GPC (RS
co al citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y ECA) 1+
y venlafaxina de liberacin prolongada, por sus mejoras significativas en la ECA 1+
n.
i
gravedad del pnico. Los ISRS citados demuestran adems una mejora signi-
ac
ficativa en la ansiedad anticipatoria y en la evitacin agorafbica, as como en l iz
a
los sntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida.
c tu
La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la sertralina y la venlafaxina han a
s u
demostrado beneficios mantenidos y mejoras continuadas a lo largo de 6 a 12 e
meses de tratamiento 70,165,166
. nt
d ie
En cuanto a la utilizacin de la venlafaxina, hay que tener en cuenta el nSerie de
aviso proporcionado por la MHRA (Medicines and Healthcare products Re- pe casos 3
gulatory Agency) sobre los efectos cardiotxicos e hipertensivos de estestfr-

e
maco, especialmente asociados con dosis superiores a las teraputicas141 y.
a
Existe evidencia limitada sobre el mantenimiento a largo nplazo ic (ms RS de
l distintos tipos
all de seis meses tras finalizar el tratamiento) de los beneficiosC obtenidos de estudios
con los tratamientos a corto plazo, cuando no se mantiene laicacontinuacin de 2++
t
dicho tratamiento167 y es difcil establecer la idoneidad decla duracin del tra-
tamiento farmacolgico para el TA. Aunque la imipramina Pr y la venlafaxina, GPC (RS
en comparacin con el placebo, han demostrado prevenir de las recadas a largo y ECA) 1+
a
u
plazo, la interrupcin del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo ECA 1+
G
de recadas, por lo que la terapia en muchos ade los pacientes debe realizarse
t
durante largo plazo (al menos 12 meses)70,168es .
d e
Es necesario supervisar mejor los tratamientos administrados durante los
npara obtener ms datos sobre los resul-
estudios y su perodo de seguimiento,
a ci
lic
tados a largo plazo.
Investigaciones con otrosubantidepresivos para el tratamiento del TA han
p
demostrado la eficacia de llaa mirtazapina y del milnacipran(antidepresivo in- GPC (ECA) 1+
hibidor de la recaptacind ede serotonina-5HT y noradrenalina-NA) en ensayos ECA 1-
abiertos70, 169. e s
d
Otros estudios
os con IMAO y RIMAS, demuestran que algunos de ellos GPC (ECA) 1+
a parecen ser efectivos en el tratamiento del TA. Los ensayos
como la fenelzina
5
de
sobre la eficacia de los RIMA (moclobemida) no reflejan resultados tan claros.
Debido as los efectos secundarios potencialmente serios y a sus interacciones

m frmacos y componentes de la dieta, su utilizacin se recomienda
con otros
o
id cuando otros frmacos han fallado70,82.
slo
rr
u
sc
Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada GPC (Opinin
n o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna me- de expertos) 4
tra jora despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con
an
H diferente mecanismo de accin (ISRN, ADT, mirtazapina)70,80.

Evidencias sobre antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA)
La paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina, clorimipramina e imipramina, comparados con placebo,
1+
mejoran los sntomas del TA98,164.
Los efectos adversos de los antidepresivos descritos incluyen cefalea, temblor, sequedad de boca, somnolencia, nuseas
1+
y mareo, entre otros98,164.
1+ El porcentaje de abandono del tratamiento por estos efectos adversos fue similar entre los ISRS y los tricclicos98,164.
n.
La FDA advierte sobre varias alertas en relacin con la utilizacin de los ISRS y un riesgo aumentado de: autolesiones y
a ci
iz
al
3 suicidios, hiponatremia y de complicaciones cuando se toman durante el embarazo (hipertensin pulmonar persistente
u
ct
neonatal y malformaciones congnitas con paroxetina en las primeras fases del embarazo)129,130.
Hay cierta evidencia de interferencia de los ISRS con los sistemas respiratorio y parasimptico en los neonatos cuando se a
1+ toman en las ltimas fases del embarazo, observndose un mayor riesgo de sntomas respiratorios y del sistema nervioso su
e
2++ central. Tambin pueden encontrarse hipoglucemias y problemas de adaptacin neonatal. Si bien, todos estos resultados
e nt
no son siempre debidos a la toxicidad o retirada de los ISRS .
di
131-136
n
1+ pe mejoran
El citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina de liberacin prolongada
significativamente la gravedad del pnico .
70,165,166
t
Estos ISRS demuestran adems una mejora significativa en la ansiedad anticipatoria, en la evitacin es agorafbica y
1+ y
ca
en los sntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida .
70,165,166
i
3
La MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) alerta sobre los efectos
de la venlafaxina, especialmente asociados con dosis superiores a las teraputicas C. 141
ln cardiotxicos e hipertensivos
a
t ic beneficios mantenidos a lo largo
La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la sertralina y la venlafaxina han demostrado
1+ c
de 6 a 12 meses de tratamiento . r
70,165,166
P
deno se mantiene la continuacin de dicho
Existe evidencia limitada sobre el mantenimiento a largo plazo (ms all de 6 meses de la finalizacin del tratamiento)
2++ de los beneficios obtenidos con los tratamientos a corto plazo, cuando
a
tratamiento .
167
u
G
1+ La mirtazapina y el milnacipran(inhibidores de la recaptacint a de serotonina-5HT y noradrenalina-NA) han demostrado
1- eficacia en ensayos abiertos 70,169
. es
Algunos IMAO como la fenelzina parecen ser efectivos
e
d en el tratamiento del TA. Los ensayos sobre la eficacia de los RIMA
(moclobemida) no reflejan resultados claros in.
1+ 70,82
ac
il c
b
pu
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA)
A Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin para el TA.
Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina
B
y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberacin prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina).
n.
C
miocardio reciente; en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin est controlada.

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a
a ci
iz
al
otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente
mecanismo de accin (ISRN, ADT, mirtazapina).
t u
La interrupcin del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recadas, por lo que la terapia en muchos de ac
B
los pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12 meses). su
te
en
Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos
di
B
para la madre superan los posibles riesgos para el feto.
n
e y la duracin
Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz ms baja de pISRS
B
de tratamiento ms corta posible, y a ser posible como monoterapia. t
e s
y
En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del
a
ic
tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupcin brusca del tratamiento.
En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,lnposibilidad de embarazo, efectos
C
ca
i
Nota142:
ct
La Ficha Tcnica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitariosr (AEMPS) para la venlafaxina, la fluoxetina y
P
la fluvoxamina no recoge la indicacin teraputica para el TA. e
d (Ficha Tcnica no disponible) incluye
a
La Ficha Tcnica del medicamento clorimipramina y el prospecto de la imipramina
la indicacin de crisis de angustia, pero no el trastorno de angustia. u
G
ta
es
de
Ansiolticos - benzodiacepinas (BZD)
n
i
Las benzodiacepinas se encuentran
c acdentro del grupo de frmacos que han de-
i
bl
mostrado su efectividad en el tratamiento del TA .
70,80-82
El alprazolam, clonazepam,
u
p lorazepam y diazepam han demostrado ser GPC (RS
eficaces en el tratamiento ladel TA, y la gua canadiense las incluye como tra- y ECA) 1++
tamiento farmacolgico s dede segunda lnea70,98. El alprazolam ha demostrado RS de ECA
reducir la frecuencia dede los ataques de pnico y los sntomas de agorafobia y 1++
os 166. La formulacin de liberacin retardada parece tener

ansiedad anticipatoria
a de inicio del efecto, con la ventaja de una mayor duracin
5
una buena rapidez
de su accinde teraputica170. El uso de clonazepam a corto plazo, al inicio del ECA 1+
s
junto con los ISRS, puede llevar a una respuesta ms rpida61. Sin
tratamiento, ECA 1-
m las BZD estn asociadas a un amplio espectro de efectos adversos,
o
embargo,
d
u rri durante como despus del tratamiento (dependencia, sndrome de abs-
tanto GPC (ECA) 1+
nsc tinencia por su cese y recurrencia ante la discontinuidad del tratamiento). En GPC (ECA) 1+
tra zolam82,98,171.
pacientes con TA se ha observado este efecto de retirada brusca con el alpra- RS de ECA 1+
a n ECA 1+
H

Ya que el uso a largo plazo de las BZD est asociado con problemas, se
recomienda utilizarlas durante un perodo limitado (corto plazo) y con la dosis
ms baja posible para disminuir los sntomas del TA, teniendo que disminuir GPC (RS
sta gradualmente. Se recomienda tambin su uso a corto plazo, en cualquier y ECA) 1+
momento, para disminuir la agitacin o ansiedad aguda o grave. En su utiliza-
cin a largo plazo, las guas seleccionadas no las recomiendan, pero si se usan
n.
i
ac
aaden que su uso debe estar supervisado 70,80-82
.
Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para de- RS de distin- l iz
terminar si las ventajas potenciales de las BZD para la madre superan a los tos tipos de tu
a
estudios 2++/
a c
posibles riesgos para el feto142-144. Para evitar el riesgo potencial de defectos
Estudios u
congnitos se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de tra- observaciona- s
t e
tamiento ms corta posible y como monoterapia. Si se necesitan concentra- les 2+n
ciones ms altas, se debera dividir la dosificacin diaria en dos o tres dosis, nd
ie
evitando el empleo durante el primer trimestre143. En etapas avanzadas del pe

embarazo o durante la lactancia, las BZD pueden causar efectos adversos
est en
los neonatos (hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e hipoter-y
a
mia)82,87,146-149. ic
ln
C
ca
Evidencias sobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)
ti
c en el tratamiento del TA70,98.
1++ El alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam han demostrado ser eficaces
r
P de agorafobia y ansiedad anticipatoria.
1+ e
El alprazolam ha demostrado reducir los ataques de pnico y los sntomas
d con la ventaja de una mayor duracin de
Su formulacin de liberacin retardada tiene la misma rapidez de inicio,
1- a
su accin 166,170
. u
G
El uso de clonazepam a corto plazo, al inicio del tratamiento,ajunto con los ISRS, puede llevar a una respuesta ms rpida70.
1+
t
Las BZD estn asociadas a un amplio espectro de efectos es adversos, tanto durante como despus del tratamiento
1+
(dependencia, sndrome de abstinencia por su cese
e
d y recurrencia ante la discontinuidad del tratamiento) . 82,98,171
n
2++ Durante el embarazo, la evidencia existente ino es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para
2+ la madre superan a los posibles riesgoscpara ac el feto . 142-144
il
2++ Existen efectos adversos en neonatos
p ub cuando se prescribe en etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia
la
2+ (hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e hipotermia) .
82,87,146-149
e
e sd
d
Recomendaciones ssobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)
o
Si se utilizanalas BZD en el TA, se recomienda su utilizacin a corto plazo o cuando sea crucial por agitacin o ansiedad
B 5
aguda oegrave, con la dosis ms baja posible, teniendo que ser disminuida sta gradualmente.
d
B Su suso durante un perodo ms largo siempre debe ser supervisado.

B mComo BZD por utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam.
o
r rid Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de
cu B tratamiento ms corta posible y, a ser posible, como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera
a ns dividir la dosificacin diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
tr
an
En la prescripcin de las BZD, los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del

tratamiento y de los posibles efectos secundarios.
H
En la prescripcin de las BZD, considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos

Nota: La Ficha Tcnica del medicamento clonazepam de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)142 no
recoge la indicacin teraputica para el TA.
Otros frmacos
Otros frmacos considerados en el tratamiento del TA son:
Azapironas
No est clara la eficacia de las azapironas (buspirona) en el tratamiento del GPC (ECA) 1+
n.
TA, por lo que no se recomienda su utilizacin70,98,102. RS de ECA
a ci
iz
al
1++
Metaanlisis
tu
1++
ac
Antipsicticos atpicos su
e
nt 1-
Estudios abiertos sugieren que los antipsicticos atpicos olanzapina, quetia- GPC (ECA)
e
pina y risperidona, aadidos al tratamiento antidepresivo, pueden tener algn ECA
ndi 1-
beneficio para el tratamiento del TA refractario70,155, 172
. e p

est
Otros70 y GPC (ECA)
a 1+/1-
ic
ln
Pindolol: beta-bloqueante y antagonista del receptor serotoninrgico 1A
C
(5-HT 1A), aadido a la fluoxetina parece mejorar los asntomas en pa-
cientes con TA resistentes al tratamiento.
c tic

Pr en pacientes grave-
Gabapentina: anticonvulsivante con cierta eficacia
mente enfermos. de
a de liberacin sostenida
u
Valproato sdico (anticonvulsivante) y bupropion
G en ensayos abiertos.
(antidepresivo): han demostrado cierta eficacia
t a
es frmacos solo deben ser utilizados en pacien-
Hasta que no se disponga de ms datos, estos
tes con TA refractario. d e
in
ac
No recomendados70
b lic GPC (ECA) 1+
Otros agentes como la tradozona
pu (antidepresivo), propanolol (beta-bloqueante)
la
y la carbamazepina (anticonvulsivante) no han demostrado ser eficaces en el
e que no se recomienda su utilizacin.
tratamiento del TA, por dlo
s
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H

Evidencias sobre otros frmacos para el Trastorno de Angustia (TA)
Azapironas
1+ No est clara la eficacia de las azapironas (buspirona) para el tratamiento del TA70,98,103.
1++
Estudios abiertos sugieren que la olanzapina, quetiapina y risperidona, aadidos al tratamiento antidepresivo, pueden tener
n.
1-
algn beneficio para el tratamiento del TA refractario70,155,172.
a ci
iz
Otros: pindolol, gabapentina, valproato sdico, bupropion de liberacin sostenida
u al
t
1+ Parece que pueden mejorar los sntomas en pacientes con TA resistentes al tratamiento70.
ac
su
1-
e
nt
No recomendados
e
1+ La tradozona, propanolol y carbamazepina no han demostrado ser eficaces en el tratamiento del TA .
di
70
n
pe
st
Recomendaciones sobre otros frmacos para el Trastorno de Angustia (TA) e
y
Otros frmacos ica
B ln
No se recomienda la utilizacin de las azapironas (buspirona) para el tratamiento del TA.
C
La utilizacin de otros frmacos como el pindolol, gabapentina, valproato sdico cyabupropion de liberacin sostenida, por
i
ct en Atencin Especializada en Salud
su indicacin para TA refractarios, debera ser pautada tras la valoracin del paciente

Mental. Pr
No recomendados d e
a
B u
No se recomienda la utilizacin de tradozona, propanolol y carbamazepina.
G
ta
es
de
n
6.3.3. Crisis de angustia/pnico c i
a
l ic
b
Al igual que con las intervenciones pu psicolgicas, es escasa la evidencia sobre el tratamiento
farmacolgico agudo de los la ataques de pnico.
d e
En el tratamientosinmediato de las crisis de pnico las BZD tienen la ventaja, respec-
e
d ms rpido de su accin. Alprazolam y lorazepam son comnmente
to a los AD, del inicio
os
utilizados en las urgencias. No est clara la ventaja de la utilizacin de la va sublingual del
a
alprazolam y 5el lorazepam con respecto a la va oral.
e
En eldtratamiento farmacolgico de mantenimiento se constata la utili- ECA 1+
s
zacin de
m ISRS y ADT como frmacos de eleccin. En un estudio de 8 a 10
semanaso de duracin, que incluy grupos de pacientes tratados con placebo,
r rid
imipramina o con fluoxetina, se concluye que en los pacientes tratados bien
cu
ns
con imipramina o con fluoxetina se encuentra un efecto estadsticamente sig-
tr a nificativo en la reduccin del nmero de crisis de pnico espontneas, compa-
an rado con los pacientes tratados con placebo173.
H
Evidencias sobre el tratamiento farmacolgico para la Crisis de Angustia
Se constata la utilizacin de ISRS y ADT como frmacos de eleccin en el tratamiento farmacolgico de mantenimiento
1+
para reducir el nmero de crisis de pnico173.
Recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico para la Crisis de Angustia

n.
Para el tratamiento inmediato de las crisis de pnico graves pueden utilizarse las BZD alprazolam y lorazepam. a ci
iz
Se recomienda la utilizacin de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el tratamiento farmacolgico de mantenimiento de
u al
B t
ac
las crisis de pnico.
su
e
e nt
n di
6.4. Tratamiento combinado: terapias psicolgica pe y
t
farmacolgica es
y
c a
En una revisin sistemtica174 en la que se analizan los datos de nnueve ECA RS de ECA 1+ i
l
con un tamao muestral de 1.400 individuos, donde los participantes C son pa-
ca
i la eficacia de
ct
cientes diagnosticados con trastornos de ansiedad, se examina
la TCC combinada con la medicacin (benzodiazepinas,razaspironas, antide-
P por separado, mi-
presivos) frente a la eficacia de cada una de estas terapias e
d evitacin fbica, la de
dindolo a travs de diferentes escalas (la escalaa de
u
inhibicin de la ansiedad-WP2, la de gravedad del G trastorno de pnico-PDSS y
la de ansiedad de Hamilton-HAM-A). Se concluye
s ta que existen pocos estudios
e
metodolgicamente adecuados para saber si la terapia combinada es superior
a la monoterapia, pero los que directamente de comparan la terapia combinada
n
con el tratamiento farmacolgico muestran c i la ventaja para la combinada, con
a
lo que se sugiere que debe considerarse
b lic la utilizacin de un ciclo de TCC, para
pu
aquellos pacientes que, recibiendo slo farmacoterapia, hayan obtenido una
respuesta parcial con la medicacin. la Adems, salvo para el TA, el aadir fr-
e
macos a la TCC parecedque no interfiere negativamente en los efectos que se
s
logran a largo plazo, con
de la TCC sola.
os
a
5
Evidenciasdsobre e el tratamiento combinado (TCC y medicacin)
s
pocos estudios metodolgicamente adecuados para saber si el tratamiento combinado con TCC y medicacin es
Existen
1+ m
o superior a cada uno de ellos por separado . 174
r id Los pocos estudios que directamente comparan la terapia combinada con el tratamiento farmacolgico (benzodiacepinas,
r1+
scu azaspironas y antidepresivos) muestran la ventaja para la combinada . 174
tran 1+
Salvo para el TA, la adicin de medicacin a la TCC no interfiere negativamente en los efectos logrados a largo plazo con
an
la TCC sola174.
H

Recomendaciones sobre el tratamiento combinado (TCC y medicacin)
Por su eficacia, se recomienda el tratamiento combinado con TCC y medicacin, aunque se necesitan ms estudios
A
de comparacin.
n.
6.4.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) a ci
iz
u al
t
En un ECA175 realizado en el contexto de Atencin Primaria, en el que los ECA 1+
ac
psiclogos proporcionan TCC en el propio centro de salud, se combina la uti-
su
e
nt
lizacin de TCC y el diazepam. La TCC consisti en 7 sesiones en un perodo
de nueve semanas. Los pacientes recibieron intervenciones como terapia cog- ie
nitiva y relajacin muscular progresiva, y se llevaban tarea a casa, trabajandoen
d
la tcnica de exposicin a las situaciones y pensamientos generadores de an- p
t
es
siedad. La valoracin de la eficacia, utilizando la escala de Hamilton, continu
hasta seis meses despus del tratamiento. Las conclusiones del estudio y
c a fueron
que hay una ventaja, en trminos de gravedad y cambio global de los i sntomas,
del tratamiento combinado frente a la utilizacin del diazepamCsolo, ln pero no
frente a la utilizacin de la TCC por s sola. La TCC bien solaicoacombinada con
frmaco o placebo mostr la menor incidencia de derivaciones ct al psiclogo
P r
y/o psiquiatra a los seis meses de seguimiento.
e
d que comparen direc-
Los autores destacan la necesidad de ms ECA
a
tamente el tratamiento combinado de la TCC yula farmacoterapia. Tambin
G
indican que la investigacin debera tener en t a cuenta las preferencias de los
s
pacientes, los resultados a largo plazo y eleengranaje organizativo que refleja
la prctica clnica. d e
n
En nuestro contexto, las experiencias c i reflejan, de manera directa176 o indi- ECA 1+
a
ic
recta93,94, la mejora de la sintomatologa al aadir intervenciones cognitivas y Estudio pre-
u
de relajacin grupales al tratamientobl farmacolgico. Estas intervenciones son post 1-
p Ensayo
llevadas a cabo en el centro la de salud, fundamentalmente por enfermera y/o Controlado no
trabajadores sociales. de Aleatorizado
s
de 1+
os
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
Evidencias del tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG)
Hay evidencia sobre la ventaja, en trminos de gravedad y cambio global de los sntomas del TAG, del tratamiento
1+ combinado de TCC y diazepam frente a la utilizacin de diazepam solo, pero no frente a la utilizacin de la TCC por
n.
s sola175.
a ci
iz
al
La TCC revisada se realiza por psiclogos en Atencin Primaria en 7 sesiones durante nueve semanas, e incluye
1+ intervenciones como terapia cognitiva y relajacin muscular progresiva. Los pacientes se llevan tarea a casa,
t u
trabajando la tcnica de exposicin a las situaciones y pensamientos generadores de ansiedad175. ac
La TCC, bien sola o combinada con diazepam o placebo, mostr la menor incidencia de derivaciones al psiclogo y/o su
1+
psiquiatra de Atencin Especializada a los 6 meses de seguimiento175. te n
2. mbito nacional die
n
1+ pe combinadas
Hay evidencia de la efectividad, en cuanto a disminucin de la sintomatologa de la ansiedad, de las terapias
1- s t por enfermera
en los centros de salud, que incluyan intervenciones grupales cognitivas y de relajacin, llevadas a cabo
y/o trabajadores sociales .
93,94,176
e
y
a
ic
l n
C para el Trastorno de
Recomendaciones sobre tratamiento combinado (TCC y medicacin)
c a
i
ct
Ansiedad Generalizada (TAG)

Pr
Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC e
d por s sola frente a la utilizacin de diazepam
B solo, por su ventaja en trminos de gravedad y cambio global delosa sntomas, aunque se deben tener en cuenta las
u
preferencias del paciente. G
En el tratamiento combinado, como TCC en los centros sdetasalud, se recomiendan 7 sesiones durante 9 semanas,
e y relajacin muscular progresiva. El paciente debe realizar,
B
e
realizadas por profesionales entrenados en terapia cognitiva
adems, trabajo en casa. d
n
ci combinada que incluya intervenciones grupales, cognitivas y de relajacin,
Se recomienda, en los centros de salud, terapia
a
en al menos 8 sesiones (1 por semana),
b lic realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los
pu
la
e
e sd
d
6.4.2. Trastorno o s de angustia con o sin agorafobia (TA)
a
5
Los primeros de ensayos en los que se examina la eficacia de la TCC combinada ECA 1+
s
con la medicacin (benzodiazepinas, azaspironas, antidepresivos), frente a la
eficaciam de cada una de estas terapias por separado, muestran que las diferen-
o
rid entre estos tratamientos no estn muy claras. Adems, durante el segui-
cias
r
cumiento se observ que la terapia combinada interfiri en el mantenimiento de
a ns los beneficios obtenidos a largo plazo por la TCC177-179.
tr
an
H

Posteriormente, en una revisin sistemtica de la Cochrane180 que aborda RS de ECA
esta cuestin se recoge que, cada vez ms, el tratamiento farmacolgico no slo 1++
tiende a presentar altas tasas de recurrencia cuando se interrumpe, sino tambin
cuando se mantiene en una dosificacin adecuada, y que la TCC quizs tampoco
puede prevenir las recurrencias a largo plazo. Por ello, el tratamiento combina-
do parece practicarse muy frecuentemente en condiciones reales, posiblemente
n.
i
ac
debido a la insuficiencia de cualquiera de las monoterapias mencionadas con an-
terioridad. Esta revisin evala ECA, que examinan la efectividad y los efectos l iz
a
adversos del tratamiento combinado, con psicoterapia ms antidepresivos, en
c tu
comparacin con cualquiera de los dos por separado para el tratamiento del TA a
con o sin agorafobia. Los resultados que obtienen son que a corto plazo, es decir, s u
t e
en
en la fase aguda (2-4 meses), el tratamiento combinado es ms efectivo que la
psicoterapia sola o el tratamiento con antidepresivos solos, mientras que a largo di
n
plazo el tratamiento combinado es tan efectivo como la psicoterapia sola, y es pe
ms efectivo que el tratamiento con antidepresivos solos. Las pruebas ms sli-
s t
das en cuanto a psicoterapia fueron para la TCC, que utiliz tcnicas de e
y expo-
sicin y reestructuracin cognitiva. El anlisis de subgrupos con antidepresivos a
ic
muestra resultados similares para tricclicos e ISRS. La revisin concluye l n que se
puede elegir la combinacin de la TCC y el tratamiento farmacolgico, C o la TCC
sola como el tratamiento de primera lnea para el trastorno t ca angustia con o
ide
c
sin agorafobia, de acuerdo con las preferencias del paciente.
Pr El tratamiento con
antidepresivos solos no se debe recomendar como tratamiento
de 180 de primera lnea
a
u
cuando estn disponibles otros recursos ms apropiados .
El metaanlisis de Mitte estudia tambin
102
G la eficacia del tratamiento Metaanlisis
a
combinado de TCC y antidepresivos del tipostISRS o tricclicos, y concluye que 1++
e sola para todas las categoras de
ste es ligeramente ms efectivo que la TCC
d e
sntomas, excepto para la calidad de nvida. En este estudio se pone de mani-
i
fiesto, adems, la necesidad de ms cinvestigaciones que comparen, sobre todo,
a
los efectos negativos a largo plazo il c de la combinacin de estos tratamientos
b
con ECA debidamente cegados, pu que evalen todos los aspectos que incluye el
trastorno de angustia. la
e
e sd
Los modelos de intervencin aplicados en AP en el tratamiento combi- ECA 1+
d
nado de terapia psicolgica y farmacolgica tambin siguen lneas diferen-
tes. Existe un modeloo s basado en la colaboracin de Atencin Primaria con
a
Atencin Especializada, en el que la parte farmacolgica es competencia del
5
mdico dedefamilia y la parte de TCC la coordina y/o maneja un psicotera-
peuta. Ses seleccionaron tres ECA basados en este modelo. Un ECA181 evala
m
la efectividad de la combinacin de medicacin ansioltica y TCC frente a la
do
u rri
utilizacin de medicacin sola. Se utilizan tcnicas de TCC como relajacin,
s c exposicin, asignaciones comportamentales, informacin sobre los ataques de
n pnico, identificacin de los errores cognitivos y enfrentamiento a dichos erro-
tra res. Se demuestra que la combinacin con la TCC, frente a la utilizacin de
an
H medicacin sola, produce una mejora en indicadores como sensibilidad a la
ansiedad, evitacin social y discapacidad, tanto a los 3 meses de tratamiento
como a los 12 meses de seguimiento.
Hay otro ECA182 para pacientes con TA, en el que se combina la utili- ECA 1+
zacin de antidepresivos y/o benzodiacepinas con una intervencin reducida
de TCC que incluye 6 sesiones de terapia cognitiva-conductual en 12 sema-
nas, seguidos de 6 contactos breves telefnicos en los 9 meses siguientes. Los
pacientes tambin recibieron un vdeo de informacin preparatoria sobre el
trastorno de angustia y su tratamiento, y una versin revisada y condensada
n.
i
ac
de un manual de trabajo en casa. El estudio concluye que la intervencin com-
binada produce una mejora sostenida y gradualmente creciente en las escalas l iz
a
de medicin utilizadas, comparada con la que se obtiene con el tratamiento
c tu
farmacolgico solo. a
u
En la misma lnea que los anteriores, otro ECA compara tratamientos ECA 1+ s
183
e
combinados, solos y con placebo. Todos muestran mejores resultados que el
e nt
placebo, pero el grupo con TCC obtuvo una respuesta ms robusta y consis- nd
i
tente. La TCC, con una duracin de tratamiento de 8 sesiones en 12 semanas, pe

inclua tcnicas de exposicin gradual y de manejo del pnico y un manual
e st
de tratamiento para los pacientes, que inclua informacin sobre la ansiedad y
y las crisis de pnico y enfatizaba la importancia de que los pacientes ica se en-
frentaran a estas crisis con respuestas y acciones alternativas. ln
C
Hay tres lneas de bsqueda futura que merecen investigacin c a adicional. RS de ECA
t i
Es necesario desarrollar estrategias para tratar a los pacientes
c que no res- 1++
ponden o responden de forma parcial a estas terapias.PSe r necesita, tambin,
investigacin complementaria con un nmero de pacientes d e completamente
recuperados, sin tratamiento adicional duranteuel a
seguimiento, para confir-
mar que a largo plazo el tratamiento combinado G no dificulta ni interfiere la
a
psicoterapia. Por ltimo, hay que destacarstque los datos disponibles sobre
e
los efectos de la combinacin de antidepresivos de con terapias no cognitivo-
conductuales, como las terapias psicodinmicas n y las interpersonales, son li-
c i
ca
mitados180.
l i
Los estudios llevados a cabo
u b en nuestros centros de salud, como ya se ex- ECA 1+
pres para el tratamiento del p TAG, sealan el beneficio, tambin para el TA, Estudio pre-
de intervenciones cognitivasl a y de relajacin grupal, aadidas al tratamiento post 1-
e
farmacolgico, en cuantosd a la mejora de la sintomatologa se refiere93,94,176. Ensayo
de Controlado no
s Aleatorizado
ao 1+
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H

Evidencias sobre el tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de
Angustia (TA)
A corto plazo, el tratamiento combinado de TCC y antidepresivos frente a la TCC o antidepresivos solos es ms efectivo en
1++
la mejora sintomtica del TA180.
A largo plazo, el tratamiento combinado de TCC y antidepresivos es tan efectivo como la TCC sola y es ms efectivo que el
1++
n.
tratamiento con antidepresivos solos180.

1+
Durante el seguimiento, la terapia combinada (aadiendo medicacin antidepresiva a la TCC) interfiri en el mantenimiento
a ci
de los beneficios obtenidos a largo plazo por la TCC sola177-179.
iz
u al
La TCC revisada utiliz tcnicas de exposicin y reestructuracin cognitiva. Los antidepresivos muestran resultados
t
ac
1++
similares para tricclicos e ISRS180.
Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria su
e
ent
Hay evidencia de la aplicacin del tratamiento combinado de TCC y medicacin en AP a travs de un modelo dintegrado,
i
n
pe
1+
en el que los mdicos de familia son apoyados por especialistas y/o psiclogos . 181

La terapia combinada en AP* de TCC breve y medicacin ha mostrado una respuesta ms robusta sy tconsistente que el
e
tratamiento farmacolgico solo .
y
182,183
a
1 + *Nota: La TCC breve incluye un manual escrito de tratamiento y tcnicas de exposicin y de
ic manejo del pnico por
psiclogos, con una media de 6-8 sesiones en 12 semanas. En ocasiones se realizan contactos l n telefnicos breves.
La medicacin incluye ansiolticos y/o antidepresivos. C
ca
i
2. mbito nacional
ct
1+ Prsociales,
Hay evidencia de la efectividad de terapias combinadas en los centros de salud que incluyen intervenciones grupales
1- d e
cognitivas y de relajacin, llevadas a cabo por enfermera y/o trabajadores en cuanto a disminucin de la
sintomatologa de la ansiedad . a
u
93,94,176
G
t a
es (TCC y medicacin) para el Trastorno de
Recomendaciones sobre tratamiento combinado
d e
Angustia (TA)
n
Recomendaciones generales:
a ci
Se recomienda la combinacin de la TCC
b lic (tcnicas de exposicin y reestructuracin cognitiva) y antidepresivos (tricclicos
A
p u
e ISRS), de acuerdo con las preferencias del paciente.
l a
El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de primera lnea cuando estn
A
s de
disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC.
e
d plazo, si se aade medicacin antidepresiva a la TCC, es necesario comprobar que no se
En el tratamiento a largo
B
o s beneficiosos de la TCC sola.
interfieran los efectos

Aplicacin en elambito de Atencin Primaria
5
e de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-
En losdcentros
B s
conductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas por profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya
mtcnicas de exposicin y de manejo del pnico.
o
r rid Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales cognitivas y de relajacin,
cu en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los
a ns equipos de Atencin Primaria.
tr
an
H
6.4.3. Crisis de angustia/pnico
El tratamiento de la crisis de pnico es particularmente sintomtico, por lo que las reco-
mendaciones en cuanto a combinacin de psicoterapia y medicacin para prevenir crisis
posteriores son las ya expuestas en el tratamiento combinado del TA.
n.
a ci
6.5. Otros tratamientos iz
u al
t
ac
6.5.1. Tratamientos de autoayuda su
e
e nt
Los programas de autoayuda pueden ofrecer algunas ventajas en el cuidado RS
n diy
pe de ECA 1+
metaanlisis
de los trastornos de ansiedad en Atencin Primaria184,185. Las alternativas ms

utilizadas en este tipo de tratamiento son las de la biblioterapia y las de ayuda
e st
a travs de programas on-line. y
ica
Biblioterapia ln
C
t ca
icon
La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura
r c una funcin teraputica y
consiste bsicamente, en la adquisicin de conocimientos P y prcticas teraputicas median-
e
te la lectura de bibliografa especfica seleccionada ydrecomendada por el terapeuta.
a
Se utilizan manuales donde se ensean mtodos u fciles de aprender y poner en prc-
tica. Se considera este tipo de autoayuda como Gun mtodo complementario y facilitador
s ta
del tratamiento de los trastornos de ansiedad. e
e
De las tres guas seleccionadas, es dla de NICE la que recomienda la te- GPC (RS
n
i tratamientos de eleccin, tanto para el
y ECA) 1+
rapia de autoayuda como uno de los
TAG como para el TA, aconsejando a c
l ic la utilizacin de biblioterapia basada en
los principios de la TCC . b
81,82
puevala la eficacia del tratamiento del TAG con RS de ECA 1+

Una revisin sistemticala
manuales de autoayuda d e en Atencin Primaria, en la que se compara esta
intervencin bien conesfolletos de educacin para la salud, o con la lista de es-
d
pera, o con el cuidado
o s habitual, o con una mezcla de consejo, manual, cierto
grado de contacto a y TCC186. La revisin concluye que los manuales pueden
ser eficaces para5 el tratamiento del TAG, pero que no hay ninguna prueba
d e
sobre la sviabilidad y rentabilidad de este procedimiento. Las lneas futuras

de investigacin deberan examinar la viabilidad de usar de forma dirigida
m
o
un dmanual de autoayuda y evaluar la rentabilidad de los manuales.
u rri Otra revisin sistemtica que compara las intervenciones de autoayuda RS de ECA 1+
s c
n que utilizan principios de TCC, con un grupo control (cuidado rutinario o lista
tra de espera) y con la terapia de relajacin, concluye que la autoayuda es eficaz
an en la reduccin de los sntomas (frecuencia de ataques de pnico), el cambio de
H actitudes cognitivas relacionadas con la angustia y el impacto sobre la calidad

de vida de los pacientes con TA187. Por el tamao relativamente pequeo de los
estudios y la duracin de stos, se necesitan ECA de ms duracin, basados en
muestras ms grandes y ms heterogneas, y con anlisis de la eficacia clnica
y la rentabilidad de las intervenciones. Hay que determinar tambin tanto la
longitud ptima de la intervencin para cada caso como cunta participacin
profesional se requiere para que se produzca un cambio positivo en el pacien-
n.
i
ac
te, cuando se utiliza este tipo de intervenciones . 187
Hay otro estudio de intervencin, en una serie de casos, sobre la utiliza- Estudio pre- l iz
a
cin de la biblioterapia en Atencin Primaria para pacientes con ansiedad leve post 1-
c tu
y moderada, que destaca la mejora significativa que se produce despus de su a
s u
uso y su mantenimiento durante los tres meses siguientes . 188
t e
Otro ECA evala la eficacia de la autoayuda basada en principios de TCC ECAie1+ n
a travs de un manual para los pacientes con ansiedad leve y moderada, y n d
guiada por enfermeras de Atencin Primaria189. La terapia inclua tres sesiones pe
llevadas a cabo por las enfermeras, dos la primera semana y otra al tercersmes, t
e
trabajo en casa con el manual por parte del paciente y un seguimiento y inter-
a
medio presencial o telefnico. Este mtodo se compar con el tratamiento ic ha-
bitual proporcionado por los mdicos de familia, y se vio que ambos ln tenan un
C
coste similar y que eran igualmente efectivos para disminuircalos sntomas de
i
ansiedad, pero los pacientes estaban ms satisfechos con lactautoayuda guiada

por las enfermeras que con el tratamiento habitual. Pr
Parece importante, por tanto, que existan ciertas
e
d indicaciones (gua) en ECA 1+
a
el uso de la biblioterapia, ya que la aplicacin de u esta autoayuda efectiva no
guiada puede implicar niveles bajos de motivacin G o cumplimiento. El uso de
ta
llamadas telefnicas breves y/o comentarios es por correo electrnico pueden
asegurar que los materiales de biblioterapia de se usen de manera adecuada190.
n
En nuestro contexto, las ltimasiinvestigaciones realizadas en Espaa concluyen, sin
embargo, que aunque los resultados a c preliminares permiten un razonable optimismo, son
necesarias futuras investigaciones b lic que permitan evaluar de forma ms precisa la eficacia
u
plos
clnica, el mantenimiento de logros conseguidos a largo plazo y la seleccin ptima de
la
material para cada tipo de e paciente191.
sd
Biblioterapia y crisisdede pnico/angustia
La biblioterapia oha s mostrado tambin su eficacia en el tratamiento de ECA 1-
a
las crisis de 5pnico. En un estudio reciente, durante 8 semanas, pacientes
con ataques d e de pnico son asignados a tres tipos de intervencin: slo bi-
s
blioterapia,
biblioterapia ms contacto telefnico y slo contacto telef-
m
nico. Tanto los individuos que recibieron biblioterapia como los que re-
do
rri
cibieron biblioterapia ms contacto telefnico obtuvieron reducciones
c u
significativas en las percepciones de pnico y el miedo a sufrir una crisis de
s
n pnico; los que recibieron biblioterapia con contacto telefnico obtuvieron
tra adems reducciones significativas en los sntomas de pnico y anulacin192.
an
H
Hay un estudio que evala la eficacia de un programa de prevencin de re- ECA 1+
cadas, consistente en la administracin de un manual de autoayuda y contactos
telefnicos mensuales para pacientes que han seguido, previamente, una inter-
vencin con biblioterapia y monitorizacin por contacto telefnico. La duracin
de la intervencin es de 6 meses. Comparado con un grupo control de pacientes
en lista de espera, los individuos que reciben el programa de prevencin de re-
n.
cadas obtienen una reduccin significativa en las medidas de frecuencia de crisis
a ci
de pnico, cogniciones de pnico, espera ansiosa, anulacin y depresin. Los re- iz
sultados reflejan tambin la importancia que para los pacientes tiene el contacto u al
t
con el mdico de familia, aunque sea breve, a la hora de conseguir una mayor ac
motivacin en la participacin activa en intervenciones de biblioterapia190. su
e
ent
Programas on-line ndi
pe
t
Los programas de autoayuda on-line, basados en los principios de la TCC, es pueden llegar a
ser una alternativa vlida de tratamiento de los trastornos de ansiedad enyAtencin Primaria.
a
Los destinatarios de este tipo de terapia pueden ser pacientes que, debido
nic a algn tipo de ais-
lamiento geogrfico o personal (como agorafobia), tienen limitado l
C el acceso a una consulta
a
psicolgica presencial , personas que se han trasladado o viajan ic frecuentemente, o aquellos
61
que estn familiarizados con el uso de Internet y desean mantener ct el anonimato.

P r
Algunos informes y ensayos destacan esta opcin como un abordaje efec- RS de
tivo y coste-efectivo, si bien se debe tener en cuenta que de la evidencia es escasa, distintos tipos
a
u manejo y comparaciones 1+/2++
de estudios
por lo que se necesitan ECA con programas de fcil
G con placebo, o con la TCC,
con otros tipos de autoayuda como la biblioterapia,
t a ECA 1+
individual o grupal, tanto a corto como a largoes plazo33,193-197. En cualquier caso,
parece que estos programas pueden serduna e alternativa vlida y aceptable en
n
el contexto de Atencin Primaria, ayudando
c i a responder a la elevada deman-
da de tratamientos psicolgicos en c aestos pacientes.
b li
pu
la
e
Evidencias sobre la autoayuda
sd
Trastorno de Angustiae (TA) y Crisis de Pnico
para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),
d
s
Hay evidencia deola aplicacin y efectividad de la biblioterapia, como terapia de autoayuda, basada en los principios de la
1+
a
TCC, en el tratamiento del TAG y TA en Atencin Primaria .
70,81,82
5
de de autoayuda con biblioterapia basada en principios de TCC dirigida por enfermeras en Atencin Primaria,
Un programa
1+ cons3 sesiones presenciales, trabajo en casa con un manual y seguimiento intermedio presencial o telefnico, ha

mdemostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes con ansiedad leve y moderada . 189
o
r id La biblioterapia ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de los pacientes con crisis de pnico, reduciendo las
r1+
cu
1- percepciones de pnico, el miedo a sufrir crisis, los sntomas de pnico y anulacin . 187,192
a ns La utilizacin de la biblioterapia en el contexto de los programas de prevencin de recadas (manual de autoayuda y

tr 1+ contactos telefnicos mensuales durante 6 meses) reduce la frecuencia de crisis de pnico, cogniciones de pnico, espera
an ansiosa, anulacin y depresin190.
H El contacto con el mdico de familia, aunque sea breve, consigue una mayor participacin activa en las intervenciones
1+
de biblioterapia190.
1+ Los programas de autoayuda on-line basados en TCC parecen ser coste-efectivos, pero se necesitan ms ECA que los comparen con
2++ otros tipos de autoayuda como la biblioterapia, con placebo, o con la TCC, individual o grupal, tanto a corto como a largo plazo33,193-197.

Recomendaciones sobre la biblioterapia para el Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG), Trastorno de Angustia (TA) y Crisis de Pnico
Se recomienda la aplicacin de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros de salud, por profesionales
B
entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos telefnicos o presenciales breves.
n.
a ci
iz
6.5.2. Hierbas medicinales
u al
t
ac
En los ltimos aos han proliferado los estudios sobre la utilidad de remedios herbales su
e a
nt
para tratar la ansiedad leve y moderada. Las hierbas medicinales son populares, se usan
nivel mundial y podran considerarse una opcin de tratamiento para la ansiedadiesi se de-
nd tanto
muestra que son efectivas y seguras. El mdico de familia tiene que saber reconocer
e
los beneficios como los riesgos que estos preparados tienen. De esta forma p
t se evitaran
es enmascarando
actitudes de rechazo que pueden llevar al paciente a ocultar su utilizacin,
posibles efectos adversos .
198 y
a
ic
ln
Kava kava (Piper methisticum) C
a
t ic
c Kava ocenica,
El kava es la bebida preparada a partir del rizoma de la planta
P r Metaanlisis
1+
y ha sido utilizada durante siglos con fines ceremoniales y medicinales.
En la dcada de los sesenta algunos estudiosaclnicos de no controlados in-
u
dicaron que el kava poda ser beneficioso paraGel tratamiento de la ansiedad.
a
Una revisin sistemtica confirm estos hallazgos,
e st indicando una reduccin
significativa de 9,7 puntos en la puntuacin total de la escala de ansiedad Ha-
milton (HAM-A) a favor del kava en comparacin de con el placebo199.
n
Con datos pertenecientes a ECA
a ci se actualiz la revisin citada previa- RS de ECA 1+
ic de Kava parece ser una opcin efectiva
bl la ansiedad en comparacin con el placebo.
mente, concluyndose que el extracto
de tratamiento sintomtico para
p u
Los efectos adversos que informan la los ECA incluidos indican tambin que este
extracto es relativamente d e inocuo en el tratamiento a corto plazo (1 a 24 sema-
e s
nas), pero la revisindconcluye que son necesarias investigaciones adicionales y
ms rigurosas sobre o s la efectividad e inocuidad a largo plazo del kava200.

Las dudasasobre la efectividad del kava continan dando lugar a diversas ECA 1+
5
de Hay un ECA que discrepa de su eficacia y no revela diferen-
investigaciones.
cias entre s
su utilizacin y la del placebo en trastornos de ansiedad como el
TAG m. Pero el tamao muestral y la duracin del estudio (cuatro semanas)
201
do pequea. En otros ECA se ha comprobado que el Kava necesita ms

esrimuy
r
cutiempo de utilizacin (ocho semanas) para mostrar su eficacia ; su uso puede
198
a ns ser tan efectivo como la buspirona o el opipramol para el tratamiento agudo

tr del TAG202 y mejora significativamente los desrdenes del sueo asociados con
an los trastornos de ansiedad203.
H
Tambin contina siendo objeto de controversia la seguridad de su utili- ECA 1+
zacin204. Hay ECA que se centran ms en los efectos secundarios asociados Serie de casos
a toxicidad heptica205; la FDA ha editado alertas sobre ello206, y en Espaa 3
la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) la Normativa legal
incluye en la lista de plantas cuya venta al pblico queda prohibida o restrin-
gida por razn de su toxicidad207. Investigaciones posteriores hacen hincapi
n.
i
ac
en la calidad de los preparados, y sugieren que la inclusin, sin un proceso
estndar, de la corteza de la planta aumenta el nivel de toxicidad heptica198. l iz
a
Es importante considerar las posibles interacciones con otros frmacos y con
c tu
otras hierbas medicinales, y en este sentido los ECA concluyen que se debe a
controlar la dosis y la calidad de los preparados para que no se produzcan s u
t e
en
casos de intoxicacin. Para los pacientes, con ansiedad leve o moderada, que
deseen utilizar remedios naturales y no consuman alcohol, ni utilicen otros di
frmacos que pueden ser metabolizados por el hgado, el uso del kava parece pen
ser aceptable a corto plazo198. t
es
y
Valeriana (Valeriana officinalis) ca
ni l
C
La valeriana es una de las hierbas medicinales ms usadas para a el insomnio, y RS de ECA 1+
tambin se emplea para el tratamiento de la ansiedad. Se cutiliza tic en forma de

hierba seca, de extracto o de tintura.
Pr
Una revisin ha investigado la efectividad y la dseguridad e de la valeriana
a
para el tratamiento de los trastornos de ansiedad u . La revisin incluy un
208
ECA con pacientes que presentaban TAG. SeGtrataba de un estudio piloto,

ta
de cuatro semanas de duracin, con valeriana,
es diazepam y placebo. La revi-
sin concluye que al contar con un slo eestudio pequeo no existen pruebas
d
suficientes para extraer conclusiones acerca
n de la eficacia o la seguridad de la
valeriana en comparacin con el placebo c i o el diazepam para el TAG. Se ne-
c a
i
cesitan ECA que incluyan muestras
u bl ms grandes y que comparen la valeriana
p
con el placebo u otras intervenciones utilizadas para tratar los trastornos de
l
ansiedad, como los antidepresivos.a
s de
Pasionaria (Passiflora de caerulea)
o s
a
La pasionaria5 (extracto de pasionaria) es un remedio popular usado para la
ansiedad. Se e
d ha utilizado durante muchos aos en Amrica y no se ha asociado
con ningn s
efecto txico agudo ni crnico. Est disponible para uso oral, prin-
m
cipalmente, en forma de comprimidos de la hierba seca o mediante infusin.
do
rr
La i variacin en la preparacin, dependiendo de las distintas formulaciones
u
c producidas por los fabricantes, hace an ms difcil comparar la eficacia de los
ns
tra
distintos preparados.
an
H

Una revisin sistemtica incluye un ECA con pacientes con TAG, que RS de ECA 1+
investiga la efectividad y la seguridad de la pasionaria en el tratamiento de la
ansiedad, comparando el oxazolam con la pasionaria durante un perodo de
cuatro semanas209,210. La evidencia de este estudio pequeo muestra un modelo
similar de respuesta para la pasionaria y las benzodiazepinas en la evaluacin
en el tratamiento a corto plazo del TAG; pero el nmero de ensayos controla-
n.
i
ac
dos aleatorios que examina la efectividad de la pasionaria para este trastorno
es demasiado bajo para permitir que se extraigan conclusiones claras. Tampo- l iz
a
co existen comparaciones de la pasionaria con los frmacos ms comnmente
c tu
indicados para el tratamiento de la ansiedad generalizada, los antidepresivos, a
lo que limita la capacidad para establecer cualquier conclusin til para la s u
t e
prctica clnica. n
d ie
n
Ginkgo biloba (Ginkgo biloba L., Salisburia adiantifolia Smith)pe
s t
e
El extracto de Ginkgo Biloba se extrae de las hojas y las semillas del y rbol ECA 1+
a
Ginko Biloba. Desde hace aos se ha utilizado por sus acciones teraputicas.
n ic
Un ECA ha demostrado su efectividad en pacientes con TAG, l
C reducien-
do significativamente la ansiedad segn la escala de Hamilton, a
t ic comparndolo
con placebo. Adems, es bien tolerado (los efectos adversosc fueron de carcter

leve-moderado, de tipo alrgico o con un descenso en Prlas cifras de presin
sistlica), no se observa riesgo de dependencia y parece de que no altera las fun-
a
ciones cognitivas211. u
Se necesitan ms estudios y a ms largoa plazo G para confirmar los datos
t
obtenidos. es
d e
n
Calderona amarilla (Galphimia
a ci Glauca)
ic
La calderona amarilla es una planta
u bl utilizada en la medicina tradicional mexi- ECA 1+
cana como tranquilizante nervioso p . Un ECA compara su efectividad, seguri-
l a
de tratamientos fueron ansiolticos efectivos y seguros,
dad y tolerabilidad con el lorazepam en pacientes con TAG durante 4 sema-
nas. Se observa que ambos s
siendo mejor tolerado de el extracto de la planta212.
os
a
5
de
s
m
o
r rid
s cu
n
tra
an
H
Preparado de espino blanco (Crataegus Oxyacanta), Amapola de
california (Eschscholtzia californica) y magnesio
El espino blanco es un pequeo rbol espinoso de abundantes hojas. Su histo-
ria teraputica es bastante reciente y ha sido llamado la planta del corazn.
La amapola de california pertenece a la misma familia que la adormidera y
n.
posee propiedades sedantes e hipnticas.
a ci
Un preparado con los extractos de las dos plantas unidas al magnesio en ECA 1+ a liz
u
cantidades fijas ha demostrado, en un ECA, ser superior al placebo, reduciendo
act
la ansiedad ligera o moderada en pacientes con TAG. Parece que la diferencia
su
con el placebo se increment a lo largo del tratamiento, pero se necesitan estu-
te
dios a ms largo plazo para confirmar esta tendencia. Los efectos secundarios se ien
asociaron con trastornos digestivos y psicolgicos de carcter leve-moderado, nd
por lo que los investigadores concluyen que la preparacin puede ser efectiva py
e

segura para el tratamiento sintomtico, en la prctica clnica, de los estados
e st de
ansiedad de carcter leve-moderado213. y
a
ic
l n
C
Evidencias sobre el tratamiento con hierbas medicinales para ael Trastorno de Ansiedad
ic
Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA) ct
Pr efectiva de tratamiento sintomtico a corto
El extracto de kava, en comparacin con el placebo, parece ser una opcin
1+,
plazo (1 a 24 semanas) de la ansiedad, aunque la FDA y la Agencia d e
Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
3
advierten sobre su toxicidad heptica199,200,205-207. a
u
No hay estudios suficientes para extraer conclusiones acercaGde la eficacia o la seguridad de la valeriana para el
a
st
1+
tratamiento del TAG208.
e
1+ e
La pasionaria ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento
d
a corto plazo del TAG209,210.
n y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio
i
Otras hierbas (ginkgo biloba, calderona amarilla)
1+
parecen ser efectivos en el tratamiento delcTAG a corto plazo211-213.
a
ic
bl
pu
Recomendaciones sobre ellatratamiento con hierbas medicinales para el Trastorno de
de y el Trastorno de Angustia (TA)
Ansiedad Generalizada (TAG)
s
La toxicidad hepticadedel kava* hace que se recomiende slo a corto plazo y para pacientes con ansiedad leve o moderada
s
o metabolizados por el hgado; es imprescindible un seguimiento mdico.
B, D que deseen utilizar remedios naturales, siempre que no tengan alteraciones hepticas previas, no consuman alcohol ni
utilicen otrosafrmacos
5 suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba, la calderona amarilla
No hay eestudios
B d
s
y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio para favorecer el uso de los mismos.
mSe recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estn
do

tomando o hayan tomado.
rr i
cuventa al pblico queda prohibida o restringida por razn de su toxicidad heptica.
*La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)142 incluy en el ao 2004 el kava en la lista de plantas cuya
s
tran
an
H

7. Informacin/comunicacin al
paciente 80,82
n.
ci
Las preguntas que se van a responder en el presene captulo son:
a
iz
u al
t
Cul es la informacin bsica que se debe proporcionar a los pacientes con trastornos de ansiedad? ac
Cul es la informacin bsica que se debe proporcionar a la familia de los pacientes con trastornos de te
su
n
ansiedad? ie
Cul es la mejor manera de comunicar al paciente su trastorno? e nd
p
t
es
y
a
n ic
La informacin al paciente forma parte del manejo integral de los trastornos GPC
l
de ansiedad generalizada, trastorno de angustia y/o crisis de angustia, en el (Opinin de
C expertos) 4
nivel de Atencin Primaria. a
ic
Si el paciente, y cuando sea apropiado la familia, obtiene ct informacin
basada en la evidencia, sobre la naturaleza y el origenPde r sus sntomas, las
opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo e
d de su trastorno de
a
ansiedad, se facilita la toma de decisiones compartida. u Esta implicacin
de los pacientes en el proceso de toma de decisiones, G as como un estilo de
consulta basado en la empata y el entendimiento, s ta mejora la satisfaccin
e
con la consulta incrementando la confianza d e y los resultados clnicos.
La toma de decisiones compartida, comienzan en el proceso diagnstico, y
se mantiene en todas las fases del a ciproceso asistencial. Para facilitarla se
utiliza un lenguaje comn y, siblesic apropiado, material escrito, igualmente
comprensible por el paciente u
p 80,82.
la
En lo que se refiereea las posibles opciones de tratamiento existentes,
se debe tener en cuenta
e sd las preferencias del paciente y sus experiencias
d orientando sobre las preocupaciones ms comu-
s
con otros tratamientos,
o
a con trastornos de ansiedad, sobre todo las relaciona-
nes en los pacientes
5 de la medicacin, los efectos secundarios y los temores
das con la toma
e
sobre unadposible adiccin.
s
El
m manejo adecuado de estos pacientes en la consulta requiere valorar
o
la posibilidad de contar con el apoyo familiar, tener en cuenta los recursos
r r id
usociales disponibles y sugerir cuales seran los cambios de estilo de vida ms
n sc apropiados para estos pacientes.
tra La informacin dirigida al paciente/familia se recoge en el Anexo 4.
an
H
Evidencias sobre la informacin/comunicacin al paciente con Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia
La informacin al paciente forma parte del manejo integral de los trastornos de Ansiedad Generalizada, Trastorno de
4
Angustia y Crisis de angustia en el nivel de Atencin Primaria80,82.
Si el paciente, y cuando sea apropiado la familia, obtiene informacin basada en la evidencia sobre la naturaleza
n.
4 y el origen de sus sntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno de ansiedad se

ci
facilita la toma de decisiones compartida80,82.
a
La implicacin de los pacientes en el proceso de toma de decisiones y un estilo de consulta basado en la empata
iz
4
y el entendimiento mejora la satisfaccin con la consulta incrementando la confianza y los resultados clnicos80,82.
u al
t
La toma de decisiones compartida comienza en el proceso diagnstico, y se mantiene en todas las fases del proceso ac
su
4
asistencial80,82.
e
e nt
n di
Recomendaciones sobre informacin/comunicacin al paciente con Trastorno ede
p
Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia t
s
La informacin al paciente debera formar parte del manejo integral de los trastornos de ansiedadeen el nivel de Atencin
y
Primaria.
ica
Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, informacin basada ln en la evidencia, sobre sus
D sntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno,C y tener en cuenta sus preferencias,
a
para facilitar la toma de decisiones compartida. t ic
c
D P r
Se recomienda mantener un estilo de consulta basado en la empata y el entendimiento para mejorar la satisfaccin
de los pacientes.
e
drecursos
a
u
Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los sociales disponibles y sugerir los cambios de
D
estilo de vida ms apropiados.
G
t a
es
d e
n
a ci
ic
u bl
p
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
cu
a ns
tr
an
H

8. Estrategias diagnsticas y
teraputicas
n.
ci
a
iz
u al
t
Cules son los pasos que seguir ante un trastorno de ansiedad (TAG, TA y Crisis de Pnico)? ac
su
e
nt
Cules son los criterios de derivacin desde Atencin Primaria a Salud Mental?
e
ndi
pe
t de manejo
La respuesta a estas preguntas queda reflejada en los siguientes algoritmos
s
presentados a continuacin: e
y
Manejo del Trastorno de Ansiedad Generalizada ca
l
Algoritmo de manejo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
ni
C
a
Manejo del Trastorno de Angustia
c tic
Algoritmo de manejo para el Trastorno de Angustiar(TA)
P
de
Manejo de la Crisis de Pnico
Algoritmo de manejo para la Crisis de Pnicoa(vase pgina siguiente)
u
G
ta
es
de
in
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
8.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada (tag)
Trastorno de Ansiedad Generalizada (tag)
Informar y apoyar al paciente (Anexo 4)

BZD (2 a 4 semanas)
Requiere
n.
ci
Intervenciones psicolgicas breves1 S tratamiento
Autoayuda a
iz
inmediato?
al
Valorar derivacin a Atencin Especializada
en Salud Mental2 No tu
ac
su
Seleccin del tratamiento3
e
ent
di
Intervenciones Tratamiento farmacolgico4 Autoayuda
psicolgicas* Antidepresivos:
n
Biblioterapia* ba-
pe
Tcnicas de relaja- ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram) sada en principios
cin y respiracin de TCC
t
ISRSN (venlafaxina liberacin prolongada*)
Entrenamiento
en habilidades
ADT (imipramina)
e s
Libros de consulta,
asociaciones de
sociales
Si la respuesta a dosis ptimas del ISRS es inadecuada o no es bien
y pacientes y re-
tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejora tras 8-12 semanas,
a
Entrenamiento en considerar otro frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRSN, ic cursos de Internet
el manejo de la ADT). l n (Anexo 4)
ansiedad Benzodiacepinas: C *Dirigida por profe-
Resolucin de a sionales entrenados,
problemas
Alprazolam, bromazepam, lorazepam, diazepam
t ic mediante manuales
c
Recomendable su utilizacin a corto plazo (no ms de 4 semanas),
de autoayuda y con
Pr
Terapia interper- cuando sea crucial el control rpido de los sntomas o hasta la
sonal contactos telefnicos
respuesta a los AD o TCC.
de
*Estructuradas, o presenciales
*No se recomienda la prescripcin de venlafaxina a pacientes con breves.
breves, con tiempos
a
u
alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente,
pautados y objetivos y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin
concretos, y realiza- est controlada. G
das por profesionales
ta
es
entrenados.
de
in
Monitorizacin
ac
lic
Revisar el cumplimiento/adherencia
b
pu
Reevaluar la dosis y efectos secundarios
Valorar evolucin y usar escalas (Anexo 3) cuando sea posible
la
de
d es Hay
s continuar con
Si es apropiado,
los cuidadosoy la monitoriza-
S
mejora de los
sntomas despus de 12
cin a tratamiento
segn semanas de
5 tratamiento?
de
s
No
m
ri do Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS,
ur
venlafaxina, ADT, tcnicas de intervenciones psicolgicas o autoayuda)
sc
Valorar la derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental2
a n
tr
an
H

1. Intervenciones psicolgicas breves
Realizadas por profesionales formados:
Relajacin y respiracin
Autocontrol
n.
Entrenamiento en habilidades sociales

ci
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad
a
iz
2. Criterios de derivacin u al
t
Dificultad o duda diagnstica (sntomas fsicos inespecficos, somatizaciones, etc.) ac
Comorbilidad psiquitrica u orgnica (depresin mayor, dependencia de alcohol y/o abuso de sustancias) su
e
nt de
Ideacin suicida (derivacin urgente)
e
di
En caso de persistencia de ansiedad elevada durante ms de 12 semanas de tratamiento farmacolgico y/o psicoterapia
apoyo
e n
Sntomas muy incapacitantes (adaptacin social y/o laboral)
p

est
3. Seleccin del tratamiento y
a
Valorar la gravedad del cuadro y criterios de derivacin a Atencin Especializada en Salud Mentalic2
ln
Comunicar al paciente las opciones y objetivos teraputicos en funcin de los recursos disponibles
Valorar preferencias y creencias/expectativas del paciente sobre el tratamiento C
a
ic
ct
4. Tratamiento farmacolgico Pr
Considerar antes de prescribir: de
a
u
Edad
Tratamiento previo G
a
st
Riesgo de intento autoltico o sobredosis ocasional
Tolerancia e
de
Posibles interacciones con otros medicamentos
Posibilidad de estar embarazada
n
Preferencia del paciente
ci
a
Informar al paciente sobre:
l ic
ub
Posibles efectos secundarios*
Posibles sntomas de abstinencia tras pinterrupcin
No inmediatez del efecto la
Duracin
d e
Necesidad de cumplimiento s
e
d informacin de forma escrita (Anexo 4).
ssecundarios
Poner a disposicin del paciente
o
a
*Para disminuir los efectos se puede empezar con una dosis baja e ir aumentndola hasta llegar a la dosis
teraputica satisfactoria.
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
8.2. Trastorno de Angustia (TA)
Trastorno de Angustia (TA)
n.
Algoritmo crisis de
pnico
S Es una crisis
de pnico?1 a ci
iz
ual
No t
Informar y apoyar al paciente (Anexo 4)
ac
su
BZD (2 a 4 semanas)
Requiere
Intervenciones psicolgicas breves2 S
e
nt
tratamiento
Autoayuda inmediato?
e
Valorar derivacin a Atencin Especializada
en Salud Mental3 ndi
pe
No
Seleccin del tratamiento4

t
es
yAutoayuda
ca
Intervenciones Tratamiento farmacolgico5
psicolgicas*
Tcnicas de relaja-
Antidepresivos:
ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina l ni Biblioterapia* ba-
sada en principios
cin y respiracin C de TCC
y sertralina)
a
Exposicin ISRSN (venlafaxina liberacin prolongada*)
tic Libros de consulta,
c
Entrenamiento en ADT (clorimipramina e imipramina) asociaciones de
Pr
el manejo de la Si la respuesta a dosis ptimas del ISRS es inadecuada o no es bien pacientes y re-
ansiedad cursos de Internet
de
tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejora tras 8-12 semanas,
Distraccin cog- considerar frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRSN, ADT). (anexo 4)
a
u
nitiva y detencin La interrupcin del tratamiento conlleva riesgo de recadas, por lo *Dirigida por profe-
del pensamiento sionales entrenados,
G
que la terapia en muchos de los pacientes se realiza a largo plazo (al
mediante manuales
ta
Resolucin de menos 12 meses).
es
problemas Benzodiacepinas: de autoayuda y con
Terapia interper- contactos telefnicos
de
Alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam
sonal o presenciales
Recomendable su utilizacin a corto plazo (no ms de 4 semanas),
*Estructuradas, n breves.
i
cuando sea crucial el control rpido de los sntomas o hasta la
breves, con tiempos
pautados y objetivos c
respuesta a los AD o TCC.
a
lic
*No se recomienda la prescripcin de venlafaxina a pacientes con
concretos, y realiza-
b
alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente,
pu
das por profesionales y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin
entrenados.
la
est controlada.
s de
de
Monitorizacin
Revisar el cumplimiento/adherencia
os Reevaluar la dosis y efectos secundarios
a Valorar evolucin y usar escalas (Anexo 2) cuando sea posible
5
de
s Hay
m Si es apropiado, continuar con mejora de los
do
S sntomas despus de 12
los cuidados y la monitoriza-
rri cin segn tratamiento semanas de
u tratamiento?
nsc
tra No
an
H Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS,
venlafaxina, ADT, tcnicas de intervenciones psicolgicas o autoayuda).
Valorar la derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental3

1. Criterios diagnstico de las crisis de pnico (DSM-IV-TR-AP)
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se
inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
1. Opresin o malestar torcico
n.
2. Sensacin de ahogo o falta de aliento

ci
3. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca
4. Sudoracin a
iz
al
5. Escalofros o sofocaciones
6. Sensacin de atragantarse
tu
7. Nuseas o molestias abdominales
ac
su
8. Temblores o sacudidas
9. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
e
10. Inestabilidad, mareo o desmayo
e nt
11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)
ndi
pe
12. Miedo a perder el control o a volverse loco
13. Miedo a morir
t
2. Intervenciones psicolgicas breves es
y
Realizadas por profesionales formados:
ca
Relajacin y respiracin
lni
Autocontrol C
a
ic
Entrenamiento en habilidades sociales
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad
ct
3. Criterios de derivacin Pr
d e
aalcohol y/o abuso de sustancias)
Dificultad o duda diagnstica
Comorbilidad psiquitrica u orgnica (depresin mayor, dependenciaude
Ideacin suicida (derivacin urgente) G
t a de tratamiento farmacolgico y/o psicoterapia de apoyo

s
En caso de persistencia de ansiedad elevada durante ms de 12 semanas
Sntomas muy incapacitantes (adaptacin social y/o laboral)e
de
n
4. Seleccin del tratamiento
c i
a
ic teraputicos en funcin de los recursos disponibles
Valorar la gravedad del cuadro y criterios de derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental 3
b l
Comunicar al paciente las opciones y objetivos
pu del paciente sobre el tratamiento
Valorar preferencias y creencias/expectativas
la
5. Tratamiento farmacolgico e
Considerar antes de prescribir: e sd
d
Edad
Tratamiento previo o
s

Riesgo de intento aautoltico o sobredosis ocasional
5
de
Tolerancia
Posibles interacciones con otros medicamentos
s
Posibilidad de estar embarazada
m del paciente
Preferencia
o
r id al paciente sobre:
Informar
r
cu
Posibles efectos secundarios*
ns Posibles sntomas de abstinencia tras interrupcin
tra
No inmediatez del efecto
Duracin
an Necesidad de cumplimiento
H Poner a disposicin del paciente informacin de forma escrita (Anexo 4).
*Para disminuir los efectos secundarios se puede empezar con una dosis baja e ir aumentndola hasta llegar a la dosis
teraputica satisfactoria.
8.3. Crisis de Pnico
Crisis de pnico
.
n
Intervenciones psicolgicas para contro-
lar los sntomas de la crisis de pnico
c i
Medidas conductuales y de apoyo que
a
iz
al
contienen psicoeducacin:
Tranquilizar al paciente
t u
ac
Consejos de actuacin (Anexo 4)
Entrenamiento en el manejo de los
sntomas: su
e
nt
Tcnicas de relajacin
Ejercicios de respiracin para manejar
e
la hiperventilacin
ndi
pe
Tcnicas de exposicin
t
es
y
ca
S Control de los
ni
sntomas?
l
No C
a
ic
Tratamiento farmacolgico: BZD
ct
Pr
alprazolam, lorazepam
de
a
u
Informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para
G
ayudar en la resolucin de nuevas crisis
a
est
Valorar el tratamiento de mantenimiento del trastorno de
angustia (algoritmo del TA)
de
i n
ac
blic
pu
a
l las crisis de pnico (DSM-IV-TR-AP)
de
1. Criterios diagnstico de
Aparicin temporal y aislada desmiedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas,
que se inician bruscamente dy ealcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
s
1. Opresin o malestarotorcico
2. Sensacin de ahogo
a o falta de aliento
3. Palpitaciones, 5sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca
4. Sudoracin e
do sofocaciones
s
5. Escalofros

m o de
6. Sensacin atragantarse
o
7. Nuseas molestias abdominales
r ridTemblores o sacudidas
8.
s cu 9. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)

n 11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)
10. Inestabilidad, mareo o desmayo
tra
an
12. Miedo a perder el control o a volverse loco
H 13. Miedo a morir

9. Difusin e implementacin
n.
a ci
iz
Cul es la estrategia de difusin e implementacin de la gua?
u al
t
ac
Cules son los indicadores para la monitorizacin de las recomendaciones clave?
su
e
e nt
ndi
9.1. Estrategia de difusin e implementacin pe
t
es
y
Las guas de prctica clnica son tiles para mejorar la calidad de la asistencia y los resulta-
c a
i
ln dirigida a vencer las
dos en los pacientes. El gran reto en la actualidad es conseguir la adherencia de los profe-
sionales. Para ello es fundamental una estrategia de implementacin C
c a
barreras existentes en el medio en el que se va a aplicar. i
ct
P r
El plan para implantar la gua sobre el manejo de pacientes con trastornos de ansie-
e
dad en Atencin Primaria incluye las siguientes intervenciones:
d
a
u
Presentacin de la gua por parte de las autoridades sanitarias a los medios de comu-
nicacin. G
t a
es y subdirecciones de Atencin Primaria y
Presentacin de la gua a las direcciones
e Servicios Regionales de Salud.
Atencin Especializada de los diferentes
d
Presentacin institucional de la guan en colaboracin con la Agencia de Calidad del
c i
Ministerio de Sanidad y Consumo a a las distintas sociedades cientficas y profesionales
l ic
implicados. b u
En todas las presentaciones p se destacar el material informativo realizado para el
l a
paciente con el objeto e de favorecer su distribucin entre todos los profesionales sani-
dentre
tarios y as a su vez
e s los pacientes con este problema de salud.
d
os
Distribucin dirigida y efectiva a los colectivos profesionales implicados (mdicos,
enfermerasa y trabajadores sociales de Atencin Primaria, psiquiatras, psiclogos y en-
fermeras5
de de Atencin Especializada en Salud Mental) para facilitar la diseminacin.
s
Presentacin
opinin.
interactiva de la gua en los centros de salud por parte de lderes locales
m
de
o
r rid Difusin de la gua en formato electrnico en las pginas web del Ministerio de Sani-
c u dad y Consumo, de GUIASALUD, de la UETS y de las sociedades implicadas en el
s
tran proyecto.
an
Publicacin de la gua en revistas mdicas.
H Establecimiento de criterios de buena atencin al paciente ansioso en los contratos
programa y contratos de gestin clnica, segn lo establecido en la gua.
Evaluacin de la efectividad de la implantacin, estableciendo sistemas de apoyo a
la decisin clnica, integrando la gua y los indicadores seleccionados en el programa
informtico utilizado en Atencin Primaria.
9.2. Propuesta de indicadores .

in
a c
Los autores de esta GPC han diseado una serie de indicadores, que deben poder medirse
a liz
a travs del sistema de informacin en Atencin Primaria, con la finalidad de evaluar tanto tu
c
la atencin sanitaria al paciente con ansiedad como el posible impacto de la implementa-a
s u
cin de la gua. No ha sido el propsito de los autores el disear una evaluacin exhaustiva
e
t
en
y detallada que implique la utilizacin de todos los indicadores propuestos. Se pretende
proporcionar una herramienta a los clnicos y gestores interesados, que puedanser di til en
el diseo especfico de la evaluacin de la atencin al paciente con trastornospede ansiedad

en Atencin Primaria. st e
Se proponen dos tipos de indicadores: y
a
Indicadores de seguimiento: Con esta batera de indicadoresnicse trata de realizar un
l
seguimiento de la distribucin de los pacientes segn el usoC de los tratamientos y he-
a
rramientas de evaluacin propuestas en la gua. ic
ct
P r
Indicadores de cumplimiento: Se basan en las recomendaciones propuestas en esta
de propuestos deberan ser del 100%,

gua y por tanto en la evidencia cientfica disponible y en el consenso de los profe-
sionales. Aunque los estndares de cumplimiento a
u de AP a la hora de establecer dichos
se ha tenido en cuenta la realidad del contexto
G
estndares. ta
es
de
n
i
Indicadorescde seguimiento
ca
Criterio de evaluacin
1. Diagnstico de la ansiedad i pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o
Porcentajeblde
u
Crisis pde Pnico, del global de pacientes atendidos en Atencin Primaria
a
Del los pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o Crisis de
2. Opciones de tratamiento
e
dPnico, cuantos reciben tratamiento psicolgico o farmacolgico o combinado (psicolgico y
s
de farmacolgico) u otros
os
a
3. Uso de escalas Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o
Crisis de Pnico, que estn siendo evaluados con las escalas propuestas en la gua
5
de
4. Derivacin a Atencin Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o
s
Especializada en Salud Mental Crisis de Pnico, derivados a Atencin Especializada, del total de pacientes con estos trastornos
m atendidos en Atencin Primaria
ri do
ur
nsc
tra
an
H

Criterio de buena Indicadores de cumplimiento Estndar
atencin
1. Diagnstico de la ansiedad 1. Porcentaje de pacientes con diagnstico de Trastorno de Ansiedad 90%
Generalizada siguiendo los criterios clnicos establecidos en la gua
2. Porcentaje de pacientes con diagnstico de Trastorno de Angustia con/sin
Agorafobia siguiendo los criterios clnicos establecidos en la gua
n.
3. Porcentaje de pacientes con diagnstico de Crisis de angustia/pnico
a ci
iz
al
siguiendo los criterios clnicos establecidos en la gua
2. Informacin al paciente 1. Porcentaje de pacientes con trastornos de ansiedad a los que se les ofrece 100% t u
la informacin sobre su trastorno: opciones de tratamiento, evolucin y ac
manejo de la ansiedad, reflejada en la gua su
e
3. Opciones de tratamiento 1. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, 80%
e nt
Trastorno de Angustia y/o Crisis de Pnico, que reciben tratamiento
ndi
pe
psicolgico segn los criterios propuestos
2. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada,
t
Trastorno de Angustia y/o Crisis de Pnico, que reciben tratamiento es
farmacolgico segn los criterios propuestos y
a
n ic
3. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada,
l
(autoayuda, hierbas medicinales) segn los criterios a
C
Trastorno de Angustia y/o Crisis de Pnico, que reciben otros tratamientos
propuestos
tic
4. Derivacin a Atencin
c Generalizada,
1. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad 80%
Especializada en Salud Mental Pr a Atencin
Trastorno de Angustia y Crisis de Pnico derivados
e en la gua
Especializada segn los criterios propuestos
d
a
u
G
a
est
de
in
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
10. Recomendaciones de investigacin
futura
10.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) n.
a ci
iz
10.1.1. Terapias psicolgicas u al
t
ac
s u
Se deben realizar estudios adicionales para establecer si las terapias psicodinmicas yeotras
t
n de
ie
tcnicas como la terapia familiar breve y el counselling son efectivas para el tratamiento
d
n
pacientes con TAG, y adems, deben realizarse estudios comparativos de estas terapias con
la TCC, para determinar cual sera la ms til para tratar este trastorno. pe
t
En el contexto de Atencin Primaria en Espaa las futuras investigacioneses deben
y
avanzar en el conocimiento del efecto de estas terapias psicolgicas, midiendo los efectos
a
ctodo
a largo plazo, incluyendo grupos control, procedimientos de ciego, n i ello valorando el
l
efecto sobre el consumo de psicofrmacos. C
a
ic
ct
10.1.2. Tratamiento farmacolgico Pr
de
a
Al ser el TAG generalmente de naturaleza crnica, u es necesario realizar ECA de mayor
G
duracin para poder establecer conclusiones aacerca de la eficacia a largo plazo de los fr-
t
macos, y utilizar cuestionarios que incluyanesindicadores que midan la calidad de vida que
de
llevan los pacientes con la medicacin empleada.
n
a ci
Hacen falta ms estudios que comparen la eficacia de nuevos antidepresivos, como la
c
duloxetina, con la de otros antidepresivos
li
de los que ya hay suficiente evidencia.
b
pu
la
10.1.3. Tratamiento
e combinado
d
s
de
Son necesarias mss investigaciones que comparen directamente el tratamiento combinado
o
de la TCC y laafarmacoterapia con ambas terapias por si solas, tenindose en cuenta los
5 plazo y el engranaje organizativo que refleja la prctica clnica.
resultados a largo
e
dinvestigaciones deben indagar tambin en las preferencias de los pacientes por
Estas
s
m de las posibles terapias a utilizar.
cada una
o
r rid
c u
s
tran
an
H
10.2. Trastorno de Angustia con o sin agorafobia (TA)
10.2.1. Terapias psicolgicas

Es necesario realizar estudios de mayor duracin, sobre las intervenciones psicolgicas ba-
n.
i
sadas en TCC para pacientes con TA, para evaluar los efectos a largo plazo del tratamiento
ac
y las consecuencias de su interrupcin. Adems, como variables de resultado, se deben l iz
incluir no slo la frecuencia de ataques de pnico sino tambin otras variables como la an- tu
a
c
siedad anticipatoria e incluir criterios para todos los aspectos de la enfermedad (cognitivo,a
conductual y estado arousal o de activacin). su
n te
ie
Se debe evaluar mejor la eficacia de la psicoterapia psicodinmica en los pacientes
d
con TA, homogeneizndose el diseo de los estudios y utilizndose siempre que n sea po-
pe terapias
sible ensayos controlados aleatorios. Adems, se debe evaluar la eficacia de otras

como la familiar breve y el counselling, para los pacientes con TA. st e
Se debe investigar sobre el efecto de las intervenciones psicolgicasy
c a actualmente dis-
i
ponibles en Atencin Primaria con ensayos metodolgicamente nadecuados, controlados
l
y aleatorizados, valorndose adems el efecto sobre el consumo C de psicofrmacos en los
a
pacientes con TA. ic t
c
P r
10.2.2. Tratamiento farmacolgico de
a
u
G
Al igual que lo ya comentado para el TAG, esanecesario realizar estudios sobre los antide-
s t
e
presivos en pacientes con TA, dnde se estudie el efecto a largo plazo de estos frmacos.
d
Adems, hacen falta comparar la eficacia e de los antidepresivos no slo con placebo, sino
n
tambin entre ellos mismos. i
ac
blic
u
10.2.3. Tratamiento pcombinado
la
de
d es
Se debe evaluar la existencia de posibles efectos negativos a largo plazo de la combinacin
de la TCC y la farmacoterapia.
s Se recomienda realizar ECA debidamente cegados con
o
a
un nmero de pacientes con TA completamente recuperados, sin tratamiento adicional
5
durante el seguimiento, para confirmar que a largo plazo el tratamiento combinado no
e
dificulta nidinterfiere la psicoterapia.
s
Es
m necesario desarrollar y evaluar estrategias para tratar a los pacientes con TA re-
do o que responden de forma parcial a las terapias.
fractario
ri
r
cu
Se necesitan ms estudios para investigar sobre los efectos de la combinacin de anti-
ns depresivos con terapias no cognitivo-conductuales, como las terapias psicodinmicas.
tra
an
H

10.3. Crisis de angustia/pnico
Se debe evaluar la efectividad de las intervenciones tanto no farmacolgicas (relaja-
cin, respiracin) como farmacolgicas (BZD, otros frmacos) en los pacientes con
crisis de pnico, utilizando variables como tiempo hasta recuperacin de la crisis y
prevencin de las mismas. n.
a ci
iz
u al
10.4. Otros tratamientos t
ac
su
e
10.4.1. Tratamientos de autoayuda-biblioterapia e nt
ndi
Se deben realizar estudios de mayor duracin y basados en muestras ms pgrandes, que
e
t
sean capaces de controlar el gran nmero de variables implicadas que pueden
es estar ses-
gando los resultados, para evaluar de forma precisa la eficacia clnica, ely mantenimiento de
a
los beneficios conseguidos a largo plazo y la seleccin ptima de material
n ic para cada tipo
de paciente. l
C
En el contexto de Atencin Primaria se debe examinar ila c aviabilidad de usar de forma
dirigida los manuales de autoayuda y evaluar la rentabilidad ct de su uso, determinndose la
longitud ptima de la intervencin para cada caso, as como Pr cunta participacin profesio-
nal se requiere para que se produzca un cambio positivo de en los pacientes con trastornos
a
de ansiedad. u
G
ta
es
10.4.2. Hierbas medicinalesde
n
c i
l i ca
Es necesario contar con estudios adicionales, a ser posible ensayos bien diseados y con un
nmero suficiente de pacientes, bpara comparar el efecto de las hierbas medicinales con el de
u
otros tratamientos usados enplos trastornos por ansiedad, y poder extraer as conclusiones
la
robustas acerca de la efectividad
d e y la seguridad de esta terapia como una opcin de trata-
miento. s
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
s cu
n
tra
an
H
11. Anexos
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de
recomendacin (SIGN) 214
n.

a ci
iz
ual
Niveles de evidencia cientfica t
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy pocou ac
1++ s
te
riesgo de sesgo.
n
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con epoco
1+ d i
riesgo de sesgo. n
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo. pe
t
2++ escohortes o de casos
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de
y
y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
a
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y conicuna moderada probabilidad
2+ ln
de establecer una relacin causal.
C
a
2- t ic
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea
causal. c
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Pr
de
4 Opinin de expertos.
a
u
G
a
est
de
Grados de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemticano ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a
A
i
la poblacin diana de la gua; o un volumenc de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+
y con gran consistencia entre ellos. lic
a
b
pucompuesto por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la poblacin
Un volumen de evidencia cientfica
B la gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios
diana de la gua y que demuestran
e
clasificados como 1++ od1+.
s
de cientfica compuesto por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin
Un volumen de evidencia
diana de la gua ysque demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios
C
o
a 2++.
clasificados como
5
D e cientfica de nivel 3 o 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Evidencia
d
Los estudios sclasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alta posibilidad de
sesgo. m

o
r rid
c u
s
tran 1 Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
an
1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis
H y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte. En general estos casos estn relacionados
con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son
valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia cientfica, sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Anexo 2. Instrumentos de medida de la ansiedad
Had57: Hospital, ansiedad y depresin (autoadministrada)

.
n
Los mdicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayora de enfermedades. Si el mdico sabe cual es el
estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda. c i
a
iz
al
Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su mdico sepa cmo se siente usted afectiva y emocionalmente. No
es preciso que preste atencin a los nmeros que aparecen a la izquierda. Lea cada pregunta y subraye la respuesta que usted
t u
considere que coincide con su propio estado emocional en la ltima semana. ac
su
No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta: en este cuestionario las respuestas espontneas tiene ms valor que
las que se piensan mucho. te n
A.1. Me siento tenso/a o nervioso/a:
d ie
n
pe
3. Casi todo el da
2. Gran parte del da t
1. De vez en cuando es
y
0. Nunca
ca
D.1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre: lni
C
0. Ciertamente, igual que antes
a
ic
1. No tanto como antes
ct
2. Solamente un poco
Pr
3. Ya no disfruto con nada de
a
A.2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:
u
3. S, y muy intenso G
ta
2. S, pero no muy intenso
es
1. S, pero no me preocupa
de
n
0. No siento nada de eso
c i
D.2. Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso a de las cosas:
l ic
0. Igual que siempre b
1. Actualmente, algo menos pu
la
2. Actualmente, mucho menos e
e sd
3. Actualmente, en absoluto
d
A.3. Tengo la cabeza llena
o s de preocupaciones:
a
3. Casi todo el da
5 del da
2. Gran parte
deen cuando
s
1. De vez

mNunca
0.
do Me siento alegre:
D.3.
ri
r
cu
3. Nunca
s
an
2. Muy pocas veces
tr 1. En algunas ocasiones
an 0. Gran parte del da
H

Had57: Hospital, ansiedad y depresin (autoadministrada)
A.4. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a:

0. Siempre
1. A menudo
2. Raras veces
3. Nunca n.
D.4. Me siento lento/a y torpe: a ci
iz
3. Gran parte del da
u al
t
ac
2. A menudo
1. A veces
su
e
nt
0. Nunca
e
di
A.5. Experimento una desagradable sensacin de nervios y hormigueos en el estmago:
n
pe
0. Nunca
1. Slo en algunas ocasiones
t
2. A menudo es
y
ca
3. Muy a menudo
D.5. He perdido el inters por mi aspecto personal:
lni
3. Completamente C
a
2. No me cuido como debera hacerlo ic
ct
Pr
1. Es posible que no me cuide como debiera
0. Me cuido como siempre lo he hecho
A.6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: de
a
3. Realmente mucho u
G
a
st
2. Bastante
1. No mucho e
0. Nunca de
D.6. Espero las cosas con ilusin: in
ac
lic
0. Como siempre
b
pu
1. Algo menos que antes
2. Mucho menos que antes
la
3. En absoluto
de
essensaciones de gran angustia o temor:
A.7. Experimento de repente
d
3. Muy a menudo s
a o
2. Con cierta frecuencia
5
1. Raramente
de
s
0. Nunca
Soycapaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisin:
D.7.
m
o 0. A menudo
r rid 1. Algunas veces
c u
s
an
2. Pocas veces
tr 3. Casi nunca
an
H
Valoracin: se considera que entre 0 y 7 no indica caso, entre 8 y 10 sera un caso dudoso y
las puntuaciones superiores a 11 son, probablemente, casos en cada una de las subescalas.
Eadg56: escala de ansiedad y depresin de Goldberg (heteroadministrada)
(Versin adaptada al castellano por A. Lobo y cols.)
Es una escala muy sencilla de usar y de gran eficacia en la deteccin de trastornos de depresin y/o ansiedad.
Adems constituye un instrumento de evaluacin de la severidad y evolucin de estos trastornos. Puede usarse tambin como una
gua para la entrevista.
Instrucciones para su administracin:
n.
Est dirigida a la poblacin general.
a ci
iz
al
Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas:
Una para deteccin de la ansiedad, y la otra para la deteccin de la depresin. tu
ac
su
Ambas escalas tienen 9 preguntas.
e
Las 5 ltimas preguntas de cada escala slo se formulan si hay respuestas positivas a las 4 primeras preguntas, que son
nt
ie
obligatorias.
La probabilidad de padecer un trastorno es tanto mayor cuanto mayor es el nmero de respuestas positivas. nd
Los sntomas contenidos en las escalas estn referidos a los 15 das previos a la consulta. pe
t
Todos los tems tienen la misma puntuacin.
es
Siguen un orden de gravedad creciente. y
ca
Los ltimos tems de cada escala aparecen en los pacientes con trastornos ms severos.
lni
Subescala de ansiedad: C
a
ic
ct
Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?

Pr
Ha estado muy preocupado por algo?
de
Se ha sentido muy irritable?
a
u
Ha tenido dificultad para relajarse?
(Si hay 3 o ms respuestas afirmativas, continuar preguntando) G
a
Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
est
de
Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
n hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (sntomas vegetativos).
Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores,
Ha estado preocupado por su salud? ci
ca
Ha tenido alguna dificultad para conciliar ellisueo, para quedarse dormido?
b
Total ansiedad: pu
la
de
Subescala de depresin:
s
Se ha sentido con poca energa?
e
d por las cosas?
os
Ha perdido usted el inters
en s mismo?
Ha perdido la confianza
a
5 desesperanzado, sin esperanzas?
Se ha sentido usted
e
d afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)
(Si hay respuestas
s
m dificultades para concentrarse?
Ha tenido
o
dHa
r r i perdido peso? (a causa de su falta de apetito).
cu
Se ha estado despertando demasiado temprano?
ns Se ha sentido usted enlentecido?

tra Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las maanas?
an Total depresin:
H
Criterios de valoracin:
Subescala de ansiedad: 4 o ms respuestas afirmativas.
Subescala de depresin: 2 o ms respuestas afirmativas.

Anexo 3. Preguntas clave para la entrevista ante
la sospecha de trastornos de ansiedad
Preguntas Respuestas .
in
Parte 1: Identificando la ansiedad
a c
iz
al
Cmo le estn yendo las cosas ltimamente? [En caso afirmativo]
Considera usted que est teniendo algn problema de estrs, preocupaciones Me lo puede contar? t u
o ansiedad excesivos? ac
su
Cundo empez la dificultad
excesiva?
te
en
Hubo algn cambio o estrs
ien
d
importante en su vida esa
poca? enp

Parte 2: Explorando las respuestas positivas previas con las siguientes preguntas.
est
Modifique las preguntas en funcin de las respuestas del paciente.
y
a
Qu clase de cosas le preocupan? Se preocupa excesivamente de las cosas del da a
ic
da como su familia, su salud, su trabajo o su economa? Le dicen sus amigos o seres l n[En caso afirmativo]
C
queridos que se preocupa demasiado? Tiene dificultades para controlar su preocupacin,
como problemas para dormir o sensacin de estar fsicamente enfermo con doloreside c a Me lo puede contar?
ct Vase seccin de TAG
r
cabeza, problemas de estmago o fatiga?
Experimenta en alguna ocasin de forma repentina sntomas o sensacionesPfsicas
desagradables tales como palpitaciones o vrtigos? Tiene sensaciones d deemiedo o pnico [En caso afirmativo]
a
en esas ocasiones? Le han ocurrido alguna vez estas experiencias de
u repente, sin una Me lo puede contar?
causa o desencadenante claro? G
t a esa cadena de Vase seccin de TA
s
Evita algunas situaciones porque le pudieran llevar a experimentar
e
de situaciones).
sntomas o sensaciones de miedo o pnico? (Por ejemplo, en aglomeraciones de gente,
sitios cerrados, conduciendo, salir de casa solo o en otras
n
[En caso afirmativo]
i
ac
Me lo puede contar?
ic
bl
Vase seccin de TA
u
Parte 3: Si se identifica un problema dep ansiedad, se debe explorar si el problema le
causa dificultades en su vida diariala o un alto nivel de estrs
e
Este problema [los sntomasddescritos por el paciente] le molesta mucho?
s
decon su trabajo, actividades o relaciones?
Este problema interfiere
os por la Gua Canadiense .

Versin traducida de la propuesta 61
a
5
de
s
m
o
r rid
cu
a ns
tr
an
H
Anexo 4. Informacin para el paciente
Aprendiendo a conocer y manejar la ansiedad n.

a ci
Ansiedad generalizada y angustia iz
u al
t
ac
su
e
e nt
ndi
pe
t
es
y
ca
lni
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
a
est
de
in
ac
blic
pu
la
s de
de
s
oha sido realizada por el Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica (GPC) para el Manejo de
Esta informacin
a
5 Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)
Pacientes con
d e Lan Entralgo. Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
de la Agencia
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
120 GUAS dE PrCTiCA CLNiCA EN EL SNS

ndice
Qu es la ansiedad?
n.
ci
Cules son los factores que influyen en la ansiedad?
a
Cmo se hace el diagnstico? iz
u al
Qu tipos de trastornos de ansiedad hay? t
Cules son las opciones de tratamiento? ac
su
Cul es la evolucin de la ansiedad y la angustia? e
ent
Qu debo tener en cuenta cuando visite mi centro
ndi
pe
de salud?
t
Cmo puedo manejar mi ansiedad para que evolucione favorablemente?
es
Cmo pueden ayudarme la familia y los amigos? y
a
Dnde puedo aprender ms sobre la ansiedad? ic
l n
C
a
t ic
c
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
in
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
GUA dE PrCTiCA CLNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCiN PriMAriA 121
Qu es la ansiedad?
La ansiedad es parte normal de la vida y constituye una respuesta habitual a
situaciones cotidianas de la persona. Ante una seal o amenaza de peligro, se n.
produce una reaccin que nos ayuda a enfrentarnos y responder. As, cierto a ci
iz
grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias
u al
t
ac
del da a da (preparar un examen, ir a una entrevista de trabajo, tener que
hablar en pblico, etc.).
su
La ansiedad es una emocin, que se acompaa de reacciones corporaleste
n
ie
tales como la tensin muscular, la sudoracin, el temblor, la respiracin agita-
d
en en
da, el dolor de cabeza, de pecho o de espalda, las palpitaciones, los nudos
p
el estmago, la diarrea y otras muchas ms. t s
Cuando se sobrepasa una intensidad que la hace intolerable e
y o cuando
ica
dificulta la capacidad de adaptarse de la persona, la ansiedad puede afectar a
la vida cotidiana y puede convertirse en un problema. ln
C
Si usted es una de las muchas personas que tienen
ca problemas de ansie-
i
ct
dad, anmese, con una atencin adecuada se puede superar. Si usted no puede
r vida, s puede aprender a
hacer que la ansiedad desaparezca totalmente dePsu
controlarla. de
a
u
G
Me encuentro mal, no se qu me pasa, noto
t a mareo, dolor de cabeza, cosquilleo
es tengo tantas cosas que hacer que no s
en el estmago, palpitaciones Adems
e
d tengo la mente clara estoy paralizada.
por dnde empezar, me bloqueo, no
in
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H

Cules son los factores que influyen en la ansiedad?
Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero
parece que pueden originarse por la combinacin de varios factores. n.
Intervienen factores genticos (hereditarios y familiares), neurobiolgi- a ci
l iz
cos (reas del cerebro y sustancias orgnicas), psicolgicos, sociales y cultura- a
les. En el proceso de la aparicin de la ansiedad tienen importancia tanto los c tu
a
factores de predisposicin individual (personalidad) como los derivados del su
entorno. te n
d ie
n
Cmo se hace el diagnstico? pe
st
e
y
a establecer
Su mdico de familia utilizar diferentes herramientas para poder
c
i
el diagnstico de su enfermedad. n l
C
Historia clnica: el mdico le preguntar sobre algunos
ca aspectos de su his-
toria familiar o de otras enfermedades que puedati tener.
c
Exploracin fsica: ayuda a su mdico a saberPr si sus sntomas tienen otra
causa que no sea el trastorno de ansiedad.de
a
Cuestionarios: puede que en su centro u se utilice algn cuestionario es-
G o para ver los cambios que se
pecfico para ayudarle en su diagnstico
t a
experimentan con el tiempo. s e
de
Para descartar cualquier otra enfermedad, es posible que su mdico vea nece-
n
i
sario que se realice alguna prueba.
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
Qu tipos de trastornos de ansiedad hay?
Hay diferentes tipos de trastornos de ansiedad, pero la ansiedad generalizada
y la angustia son dos de los ms comunes en Atencin Primaria. n.
Estos dos trastornos se caracterizan por los siguientes sntomas: a ci
iz
u al
t
ac
Trastorno de ansiedad generalizada su
n te
Las personas que sufren este trastorno presentan ansiedad y preocupacin excesiva por
d ie
n
acontecimientos o actividades de la vida cotidiana, que cuando perdura en el tiempo y es constante
pe
puede ser muy molesto, por la presencia de todos o algunos de los sntomas fsicos siguientes:
Inquietud o impaciencia st
e
y
Fatiga a
ic
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco l n
C
Irritabilidad a
t ic
c
Tensin muscular
Alteraciones del sueo Pr
Temblores, sudoracin y olas de calor de
a
u
G
ta
es
No me reconozco, no soy yo misma. Sin hacer nada estoy agotada, no duermo,
estoy nerviosa y muy irritable. Todo deme da miedo, desconfo de los dems, creo
n
que piensan mal de m. Me alejo c ide mi familia, de mis amigosme voy aislando
a
cada vez ms. ic l
b
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H

Trastorno de angustia
El trastorno de angustia se caracteriza por la aparicin de crisis de angustia* que provocan:
Inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis.
n.
Preocupacin por las implicaciones de las crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control,
a ci
sufrir un infarto, volverse loco).
iz
al
Cambios en el comportamiento relacionados con las crisis, como las llamadas conductas de tu
evitacin y la agorafobia. Se temen y evitan determinados lugares o situaciones como: ir en tren, ac
metro o autobs, ir a centros comerciales, lugares con mucha gente o de donde no se pueda salir su
e
con facilidad. nt
d ie
*Crisis de angustia
n
Es el sntoma principal del trastorno de angustia. Se pe
t
caracteriza por la aparicin repentina e incontenible de
es
miedo o malestar intenso que se inicia bruscamente y y
ca
ni
alcanza su punto mximo en los primeros 10 minutos,
pudiendo durar hasta 1 o 2 horas, con sntomas fsicos l
C
a
como:
ic
Opresin, sensacin de ahogo ct
Pr
de
Palpitaciones, sacudidas del corazn
a
u
Sudoracin, escalofros o sofocaciones
Nuseas, sensacin de atragantarse G
a
Mareo o desmayo
e st
e a morir
Miedo a perder el control o volverse loco,dmiedo
in
ac
lic
No puedo ms, me ahogo
p ub el corazn se me sale del pecho, se me va la cabe-
za, voy a volverme loca.
a No me toquis, no me hablis voy a estallar.
l
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
Cules son las opciones de tratamiento?
El tratamiento de su problema de ansiedad tiene varios objetivos:
n.
ci
Aliviar los sntomas y prevenir recadas.
a
Si tiene crisis de angustia, reducir su frecuencia, duracin e intensidad y iz
disminuir las conductas de evitacin. u al
t
Los tratamientos habituales son la psicoterapia y la medicacin, que pue- ac
den ser usados o no de forma conjunta, segn el tipo de trastorno de ansiedad s
u
e
que tenga. nt
d ie
n
Psicoterapia pe
st
e
Intervenciones psicolgicas individuales o grupales, con diferentey grado de
a
ic emocionales,
complejidad, orientadas al manejo y modificacin de los factores
n

de pensamiento y de conducta que mantienen la ansiedad ly/o sus consecuen-
C
cias. a
ctic

Medicacin Pr
de
a
u
Para el tratamiento de la ansiedad, los antidepresivos y los ansiolticos son los
medicamentos ms utilizados. G
ta
es indicada para decirle qu frmaco es el
Su mdico de familia es la persona
e
ms conveniente, cunto tiempo lod necesita y qu posibles efectos secundarios
n
pudiera causarle. i
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H

Otros tratamientos
Tratamientos de autoayuda: Lectura y aplicacin de los programas de
autoayuda especficos para los problemas de ansiedad (textos con ejer-
n.
cicios programados y sucesivos para aprender a manejar y controlar la
a ci
ansiedad). iz
al
Hierbas medicinales: Algunas hierbas como la valeriana, pasionaria,
c tu
ginkgo biloba y extracto de kava , parece que pueden disminuir los snto-
* a
mas de ansiedad, pero hacen falta ms investigaciones sobre su seguridad s
u
e
y eficacia. nt
d ie
n
Informe a su mdico sobre cualquier sustancia, medicamento, producto pe de
herbolario o medicina alternativa que est tomando. st
e
y
a
ic
l n
C en su centro de
a
Valore con los profesionales sanitarios que le atienden las posibilidades existentes
c
i
salud, y comente con ellos el tratamiento que seguir. Su opinin es muy
ct importante a la hora de
decidir.
Pr
En ocasiones puede que su mdico vea necesaria la derivacin e
d a un especialista.
a
u
G
ta
es
de
n
c i
a
l ic
b
pu
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an * La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) incluy en el ao 2004 el
H kava en la lista de plantas cuya venta al pblico queda prohibida o restringida por razn de su toxici-
dad heptica.
Cul es la evolucin de la ansiedad y la angustia?
Los problemas de ansiedad cursan con perodos de reduccin y desapari-
cin de los sntomas durante un intervalo de tiempo variable. n.
Al igual que ocurre con cualquier otra enfermedad crnica (diabetes, hi- a ci
l iz
pertensin, etc.), con un tratamiento apropiado, se puede convivir con este a
problema de manera adecuada, restablecindose la normalidad en su vida. Por c tu
a
ello, no sufra innecesariamente y acuda a su centro de salud lo antes posible, su
ya que la evolucin de su problema ser ms favorable cuanto antes sea de-te
n
tectado. ie d
n
pe su
Un tratamiento efectivo le ayudar a disminuir los sntomas, a mejorar
autoestima y a volver a disfrutar de su vida de nuevo. t s
En ocasiones, se tienen altibajos durante el proceso, pero lose
y obstculos
a
ic
y pasos atrs son parte normal del aprendizaje. No se desanime.
ln
C
ca consiguiendo. Est
Estoy saliendo poco a poco con esfuerzo y ayuda lo iestoy
t
c Ahora s que puedo
siendo un camino doloroso y duro, pero merece la pena.
con ello. P r
de
a
u
G
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de
in
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H

Qu debo tener en cuenta cuando visite mi centro
de salud?
n.
Es importante que el estigma que rodea a este tipo de trastornos no le impida
a ci
buscar la ayuda de un profesional. Acuda a su centro de salud; para ello le iz
proponemos algunos consejos tiles en su prxima visita con el mdico de u al
t
familia. ac
Puede confiar en los profesionales de su centro de salud. Son personas s
u
e
cercanas a usted, y comprendern sus temores, dudas y problemas. nt
ie
Prepare antes lo que quiere decirle al mdico. Cuntele sus sntomas
end f-
p
sicos y emocionales; puede ayudarle en ello que le acompae un familiar
t
o amigo. s e
y claras.
No tema preguntar por aquellas cuestiones que no le han quedado
a
ic
En relacin con las distintas opciones de tratamiento, esnfundamental que
l
exprese sus preferencias. C
a
tic proceso.
Tenga en cuenta que usted es lo ms importante en este
c
Pr
Y a quin le cuento yo lo que me pasa? Me dda e vergenza y tengo miedo. Ni
a
siquiera yo me entiendo cmo van a hacerlo u los dems? Qu solo me siento,
necesito ayuda, pero no se adnde acudir.G
ta
es
de
in
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
Cmo puedo manejar mi ansiedad para que
evolucione favorablemente?
n.
a ci
iz
u al
Consejos para manejar su ansiedad
t
Si est haciendo psicoterapia, es importante practicar en casa aquellos ejercicios aprendidos en ac
ella que van a resultarle muy tiles, como los de relajacin y respiracin. su
te
La medicacin, a veces, trae consigo efectos secundarios desagradables, que normalmente van ien
desapareciendo o atenundose despus de las primeras semanas; pero tiene que recordar lond
importante que es tomarse el tratamiento pe

y no interrumpirlo. st e
y cuestin
Planifique de forma racional sus tareas diarias, priorice sus necesidades y si poraalguna
no pueden llevarse a cabo todas, piense que despus de un da viene otro. n ic
l
Intente dejar un hueco todos los das para incluir entre sus tareas aquellasC actividades que van a
ca
i algo de ejercicio, pasear,
ct
resultarle ms agradables y placenteras: leer, escuchar msica, hacer
cualquier cosa que sea relajante para usted. r
P
de sensacin de cargar las pilas.
No deje de practicar aquellas actividades que le proporcionen
Recuperar la energa es necesario. a
u
No se acelere. Recuerde que hacer las cosas conGms rapidez no le hace ms eficaz.
ta
es
Aprenda a manejar sus sentimientos. Los pensamientos positivos tambin tienen un efecto positivo
sobre nuestro estado de nimo. d e
n
Es importante reconocer los pensamientos
c i agobiantes, en aquellas situaciones que le preocupan
a
ic nadie), para cambiarlos por otros ms racionales (algo,
(el todo, nada, siempre, nunca,
l
algunos, algunas veces). b
pu
Aproveche sus errores yaaprenda de ellos. Equivocarse es humano y no es necesario hacer las
l
e
tareas a la perfeccin.
d
es
Siga una dieta dequilibrada y procure eliminar o rebajar aquellas sustancias perjudiciales para la
o s
ansiedad, como: cafena, tena y otras bebidas estimulantes.

a que el alcohol, la cocana, el cannabis y las drogas de sntesis pueden producir ansiedad.
Recuerde
5
e hbitos de descanso no le resultan satisfactorios, intente modificarlos. Procure dormir lo
Sidsus
s
necesario para descansar.
mPor ltimo, recuerde que se puede aprender a manejar la ansiedad y a disminuirla
o
rrid progresivamente.
s cu
tran
an He aprendido a relajarme, evito los excitantes, hago ejercicio y eso me ayuda a
H dormir. Planifico las actividades que me cuesta hacer he recuperado aficiones
que tena olvidadas.

Consejos para superar sus crisis de ansiedad
Es importante que recuerde que no est ante un peligro fuerte, ni tan grave como pueda llegar a
creer. No suceder nada peor.
n.
ci
No permita que el pnico aumente con otros pensamientos atemorizadores. Interrumpa lo que est
pensando y observar que as el miedo comienza a desaparecer por s mismo. a
iz
Intente calmarse y relajarse poco a poco. u al
t
Practique una respiracin lenta y relajada. Imagine que es un globo que se hincha lentamente y ac
luego se deshincha. su
e
Espere y deje tiempo al miedo para que se pase.
e nt
i
Piense en el avance que ha hecho hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. Piense en lond
satisfecho que estar cuando lo consiga. pe
t
Cuando empiece a sentirse mejor y est dispuesto a continuar, comience de forma tranquila es y
relajada. No hay necesidad de esfuerzo ni prisas. y
c a
i
Intente distraerse, ahora que el nerviosismo ha bajado. Hable con alguien, d
ln un paseo, etc.
Cuanto ms aprenda a manejar el miedo, menos miedo tendr, y se sentir ms C libre!!
a
t ic
c
Pr
de
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u
G
t a
es
d e
n
a ci
ic
u bl
p
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a
5
de
s
m
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r rid
c u
s
tran
an
H
Cmo pueden ayudarme la familia y los amigos?
Su familia y sus amigos juegan un papel muy importante en todo este proceso.
Por eso, hay algunas recomendaciones especficamente para ellos. Es impor- n.
tante: a ci
iz
No trivializar sobre lo que est ocurriendo y hacer que la persona se sien-
u al
t
ta comprendida. ac
Escucharle sin ser crticos; evitar el venga, si eso no es nada. su
e
Acompaarle al centro de salud si es necesario o conveniente.
e nt
Informarse sobre el tipo de tratamiento que est siguiendo. Conocer ndilas
distintas opciones de tratamiento tambin ayuda a aprender ms sobre pe la
t
es
ansiedad.
Observar y prestar atencin a los cambios en el comportamiento y de la
c a
persona que tiene el problema. i
ln
Animarle en la realizacin de actividades que puedan C resultarle agrada-
a
bles o placenteras. t ic
c
Apoyarle en enfrentarse a sus miedos, siempre
P r de mutuo acuerdo y sin
de
presin.
Ayudarle a obtener informacin complementaria
ua y til sobre la ansie-
dad. G
t a
es
e
Sigo en tratamiento y gracias ad eso y a la ayuda de los mos, de mi familia,
n
estoy mejor.
c i
a
l ic
b
pu
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H

Dnde puedo aprender ms sobre la ansiedad?
Asociaciones de pacientes y familiares
n.
FEAFES: Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y
a ci
iz
al
Personas con Enfermedad Mental
Telfono: 91 507 92 48 (Madrid) tu
E-mail: feafes@feafes.com ac
Pgina web: www.feafes.com/ su
te
FEMASAM: Federacin Madrilea de Asociaciones Pro Salud Mental ien
Telfono: 91 472 98 14 (Madrid)
end
E-mail: info@femasam.org p
t
Pgina web: www.femasam.org/ s e
y
ACTAD: Asociacin Catalana para el Tratamiento de los aTrastornos de
Ansiedad y Depresin (antigua AADA y Camins Oberts) ic
ln
Telfono: 93 430 12 90 (Barcelona) C
a
E-mail: info@actad.org
t ic
Pgina web: www.actad.org/ c r
Associaci Gironina dAgorafbics P
de
Telfono: 669 00 78 87 (Girona)
a
E-mail: quimvencells@yahoo.es u
G
ta
Pgina web: http://www.agorafobia.es.vg/
s
Asociacin de Trastornos de Ansiedade - Grupos de Ayuda Mtua
d e
Telfono: 646 71 53 94 y 666n 29 29 73 (Barcelona)

E-mail: atagam@ansietat.org
a ci
lic
Pgina web: http://www.ansietat.org/
b
ADEA: Asociacin pu de Enfermos de Agorafobia de Albacete
Telfono: 967 61la18 83 y 967 52 31 44 (Albacete)
de
E-mail: adealba_2000@terra.com
s
de http://www.geocities.com/adealba_2000/index.html
Pgina web:
s
AMADAG:
a o Asociacin Madrilea de Pnico y Agorafobia
5
Telfono: 617 83 79 30 (Madrid)
e
dE-mail: amadag_asociacion@hotmail.com
s
Pgina web: http://www.amadag.com/
m
o A.C.E.D.: Asociacin contra el estrs y la depresin
rrid Telfono: 91 532 84 14 (Madrid)
s cu E-mail: aced@estresydepresion.org
tran Pgina web: http://www.estresydepresion.org/index.html
an
H
AGORAMUR: Asociacin para afectados por ansiedad, pnico y/o
agorafobia de Murcia
Telfono: 654 52 94 48 (Murcia)
E-mail: agoramur@hotmail.com
n.
ASATRA: Asociacin Aragonesa de trastornos de la Ansiedad
a ci
iz
(Zaragoza)
u al
Telfono: 687 47 76 69 (Zaragoza) t
E-mail: asociacion-asatra@hotmail.com ac
su
CAPAZ: Centro Aragons de Pnico y Agorafobia - Colectivo de e
afectados por el pnico y agorafobia de Zaragoza e nt
Telfono: 976 25 98 07 (Zaragoza) ndi
pe y
AGOS: Asociacin de personas afectadas por trastornos de ansiedad
t
agorafobia de la provincia de Cdiz es
Telfono: 956 27 19 37 (Cdiz) y
c a
i
ln
E-mail: carmenblanca35@hotmail.com
Leku irekiak - A.A.D.A.: Asociacin para la Ayuda yCDivulgacin de la
a
Agorafobia de la Comunidad Autnoma Vasca tic
c
Telfono: 94 493 78 33
P r
de
E-mail: lekuirekiak@terra.es
Pgina web: www.terra.es/personal6/lekuirekiak/ a
u
Horizontes Abiertos G
Telfono: 928 24 91 68 (Las Palmas t ade Gran Canaria)
es
d e
Recursos de Internet n

a ci
www.centrodeapoyoapa.org
b lic (Asociacin Americana de Psicologa)
u
www.lasalud.com/pacientes/ansiedad.htm
p
la
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish
s de
www.juntospodemos.com/
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H

Algunos libros para consultar
Bados Lpez, A. Tratando pnico y agorafobia. Madrid: ediciones Pirmi-
de, S.A., 2006.
n.
Roca, E. Cmo superar el pnico: con o sin agorafobia. Programa de au-
a ci
iz
al
toayuda. Valencia: ACDE, 2005.
Auger, L. Ayudarse a s mismo. Una psicoterapia mediante la razn. San- tu
tander: Ed. Sal Trrea, 1997. ac
su
Fensterheim, H., Baer, J. Viva sin temores: cmo dominar sus miedos, fo-te
n
bias y ansiedades. Barcelona: Grijalbo, 1995. ie d
Agras, S. Pnico. Cmo superar los miedos, las fobias y la ansiedad.
penBar-
celona: Labor, 1989. t s
e
Fabregas, J.J., Garca, E. Tcnicas de autocontrol. Madrid: Alambra, Bi-
y
blioteca de Recursos Didcticos, 1988. ca i
lndel estrs. Bilbao:
Meichenbaum, D., Jaremko, M. Prevencin y reduccin
C
Descle de Brouwer, 1987. a
ic
Davis, M., McKay, M., Eshelman, E.R. Tcnicas de
ct autocontrol emocional.
Pr
Barcelona: Martnez Roca, Biblioteca de Psicologa, Psiquiatra y Salud,
Serie Prctica, 1985. de
a
u
Cautela, J.R., Groden, J. Tcnicas de relajacin. Barcelona: Martnez Roca,
G
a
Biblioteca de Psicologa, Psiquiatra y Salud, Serie Prctica, 1985.
t
es
de
in
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
c u
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an
H
Anexo 5. Glosario y abreviaturas
Glosario
AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe): Iniciativa inter-
n.
nacional para facilitar el diseo y evaluacin de guas de prctica clnica.
a ci
AVAD (Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad): Medida de la carga global aliz
de enfermedad que refleja el nmero de aos que habra podido vivir una persona, perdi- ctu
a
dos por su defuncin prematura, y los aos de vida productiva perdidos por discapacidad.
u s
e
nt espe-
Biblioterapia: Uso guiado de la lectura con una funcin teraputica. Consiste en la adqui-
e
di
sicin de conocimientos y prcticas teraputicas mediante la lectura de bibliografa
cfica seleccionada y recomendada por el terapeuta. e n
p
s t
Cochrane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboracin Cochra-
e
ne, compuesta entre otras por las revisiones sistemticas originales de esta organizacin.
y
a
DSM-IV: Cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los ctrastornos mentales de
la American Psychiatric Association. Se trata de una clasificacinlde ni los trastornos menta-
les en diversos tipos basndose en series de criterios con rasgos C
c a definitorios. Est confec-
i
ct
cionada para uso clnico, educacional y de investigacin. Su propsito es proporcionar des-
cripciones claras de las categoras diagnsticas, para quer los clnicos y los investigadores
P y tratar los distintos trastornos
e
puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar informacin
d
mentales. a
u
ECA (Ensayo clnico aleatorizado): Es un diseo G de estudio en el que los sujetos son alea-
t a experimental) recibe el tratamiento que se
es o control) recibe un tratamiento estndar
toriamente asignados a dos grupos: uno (grupo
e
est probando y el otro (grupo de comparacin
d
(o a veces un placebo). Los dos gruposn son seguidos para observar cualquier diferencia en

ci del tratamiento.
los resultados. As se evala la eficacia
ca
i
Ejes multiaxiales en el DSM-IV:
u bl Evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concier-
p
ne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en la planificacin del
la de resultados.
tratamiento y en la prediccin
de
Embase: Base de datos
d es europea (holandesa) producida por Excerpta Mdica con conteni-
do de medicina clnica
s y farmacologa.
o
Ensayo abierto:a1. Ensayo clnico en el que el investigador es conocedor de la intervencin
5 participante. 2. Ensayo clnico con un diseo secuencial abierto.
que se da a cada
e
den profundidad: Tcnica de investigacin cualitativa para obtener informacin
s
Entrevista

m una conversacin entre un informante con unas caractersticas fijadas previa-
mediante
o
id y un entrevistador.
mente
rr
c uEnsayo ciego o doble ciego: Ensayos clnicos en los cuales ni los participantes (ciego) ni
n s el personal mdico (doble ciego) saben cul, de entre las terapias posibles, recibe cada
tra individuo.
an
H Estudio de casos-control: Estudio que identifica a personas con una enfermedad (casos),
por ejemplo cncer de pulmn, y los compara con un grupo sin la enfermedad (control).
La relacin entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enfer-

medad se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre
los casos y los controles.
Estudio de cohortes: Consiste en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos que
presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes se mide la apari-
cin de la enfermedad o condicin en estudio.
.
Estudio Transversal-Descriptivo: Es aqul que describe la frecuencia de un evento o de una
i n
exposicin en un momento determinado (medicin nica). Permite examinar la relacin
z ac
entre un factor de riesgo (o exposicin) y un efecto (o resultado) en una poblacin definida a l i
u
y en un momento determinado (un corte). Llamados tambin estudios de prevalencia. ct a
su
Exposicin: Es un tipo de terapia conductual que implica la exposicin deliberada a situa-
e a
nt es
ciones que anteriormente se evitaban o a estmulos temidos. Puede hacerse pidindole
e
di
la persona que se imagine tales situaciones, especialmente cuando la exposicin directa
n
impracticable o difcil, modalidad que se denomina in vitro, interoceptiva o imaginaria. En
contraste, la exposicin tambin puede ser in vivo o exteroceptiva a travsdepesituaciones
t
o estmulos reales. es
y
a identificar actitu-
Grupo de discusin: Tcnica de investigacin cualitativa que sirve para
c
i
des, posicionamientos, valoraciones o percepciones acerca de algono alguien que tienen un
l
grupo de individuos. C
a
c tic
Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud

Pr
del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad o confianza.
A menudo se habla de intervalo de confianza al 95%
de (o lmites de confianza al 95%).
a
Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontrara el verdadero valor en el 95% de
u
los casos. G
a
Investigacin cualitativa: Es una metodologa
e st que comprende una pluralidad de corrientes
de por estudiar los fenmenos en su contexto
tericas, mtodos y tcnicas, y se caracteriza
natural, intentado encontrar el sentido
i n o la interpretacin de los mismos a partir de los
ac
significados que las personas les conceden. Para ello se sirve de los materiales empricos
il c etc.) que mejor puedan describir las situaciones tanto
(entrevistas, observaciones, textos,
b
rutinarias como problemticas,pu y lo que significan en las vidas de los individuos.
la
Medline: Base de datos predominantemente clnica producida por la National Library of
d e
s
Medicine de EEUU disponible
e
en CD-Rom e Internet (PubMed).
d
s tcnica estadstica que permite integrar los resultados de diferentes
Metaanlisis: Es una
o
a de test diagnsticos, ensayos clnicos, estudios de cohortes, etc.) en un
estudios (estudios
5 dando ms peso a los resultados de los estudios ms grandes.
nico estimador,
e
d Enfermedad o frecuencia en que se presenta una enfermedad en una pobla-
Morbilidad:
s
cin. m
o
r r id
Mortalidad: Tasa de defunciones o el nmero de defunciones por una enfermedad deter-
c u
minada en un grupo de personas y un perodo determinado.
s
tran NICE: Forma parte del NHS (National Health Service de Inglaterra). Su papel es pro-
veer a mdicos, pacientes y al pblico en general de la mejor evidencia disponible, funda-
an mentalmente en forma de guas clnicas.
H
Observacin participante: Es una tcnica de investigacin cualitativa que establece una
comunicacin deliberada entre el observador y el fenmeno observado. El investigador
capta las claves de lo observado, interpreta lo que ocurre y obtiene as un conocimiento
sistemtico y completo de la realidad observada.
Placebo: Una sustancia administrada al grupo control de un ensayo clnico, idealmente
idntica en apariencia y sabor al tratamiento experimental, de la que se cree que no tiene
ningn efecto especfico para aquella enfermedad. En el contexto de intervenciones no
farmacolgicas al placebo se denomina habitualmente como tratamiento simulado.
n.
Prevalencia: La proporcin de personas con un hallazgo o enfermedad en una poblacin a ci
iz
determinada, en un momento dado.
u al
Reentrenamiento de la respiracin: Es una intervencin que anima a las personas que hi- ct
a
perventilan a disminuir la frecuencia respiratoria empleando el diafragma. s u
e
nt
Reestructuracin cognitiva: Es una intervencin que implica el planteamiento de pregun-
e
di
tas para ayudar a las personas a cuestionar los pensamientos estereotipados y repetitivos
n
pe
y las imgenes que aumentan los temores, sustituyendo estos pensamientos irracionales o
distorsionados por otros ms racionales. t
e s
Relajacin aplicada: Entrenamiento en tcnicas de relajacin y autocontrol
y de los sntomas
sin cuestionar las creencias. Se basa en el principio de que cuando lacapersona aprende una
i
ln que experimenta.
relajacin muscular profunda reduce la tensin corporal y la ansiedad
C
Revisin sistemtica (RS): Es una revisin en la que la evidencia
t i ca sobre un tema ha sido
c
sistemticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios predeter-
minados. Puede incluir o no el metaanlisis. P r
Series de casos: Anlisis de series de pacientes con ladeenfermedad.
a
u
SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guas de prctica clnica basadas en
G
ta
la evidencia, as como documentos metodolgicos
s
sobre el diseo de las mismas.
Tasa de abandono: El nmero de personas eque abandonaron durante el ensayo y las exclu-
de al azar.
siones posteriores especficas a la asignacin
n
Terapia conductual cognitiva (TCC):
a ci Es una forma de intervencin psicoteraputica es-
lic
tructurada que utiliza diversas tcnicas para intentar cambiar las creencias disfuncionales
y los pensamientos automticosub negativos.
p
la
Tolerancia: Estado que se presenta cuando el cuerpo se acostumbra a un medicamento, de
manera que es necesariod euna cantidad mayor de este medicamento.
s
de
os
Abreviaturas a
5
de
s
AD: Antidepresivos

ADT: mAntidepresivos Tricclicos
o
r
AE: rid Atencin Especializada
s cu
AEN: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
n
tra AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
an AMADAG: Asociacin Madrilea de Pnico y Agorafobia
H
AP: Atencin Primaria
AVAD: Aos de Vida Ajustados por Discapacidad

BZD: Benzodiacepinas
CAS: Clinical Anxiety Scale
CGI: Clinical Global Impressions Scale
CINAHL: Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature
n.
CINDOC: Centro de Informacin y Documentacin Cientfica del Consejo Superior de

Investigaciones Cientficas
a ci
DARE: Database Abstracts of Reviews Effects iz
u al
DRMO: Desensibilizacin y Reproceso por el Movimiento de los Ojos t
ac
su
EADG: Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg
e
nt
ECA: Ensayo Clnico Aleatorizado
e
ELA: Esclerosis Lateral Amiotrfica
ndi
EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing pe
t
es
FDA: Food and Drug Administration
y
FEAFES: Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfer-
a
medad Mental ic
FEMASAM: Federacin Madrilea de Asociaciones Pro Salud CMental
ln
a
tic Focalizadas
FPS: Focussed Psycological Strategies o Estrategias Psicolgicas
c
GPC: Gua de Prctica Clnica
Pr
HAD: Escala de Ansiedad y Depresin de
a
HARS: Hamilton Anxiety Rating Scale u
G
HTA: Health Technology Assessment a
est
IC: Intervalo de Confianza
de
INAHTA: International Network of nAgencies for Health Technology Assessment (Red
de Tecnologas).
ci
Internacional de Agencias de Evaluacin
a
lic de Serotonina
ISRS: Inhibidores de la Recaptacin
b
pu
ISRSN: Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina y Noradrenalina
la
e
MHRA: Medicines and Healthcare
d
products Regulatory Agency
es (Singapore)
MOH: Ministry of Health
d
os Service
NHS: National Health

a
NICE: National
5 Institute for Clinical Excellence
de necesario de pacientes a tratar para reducir un evento
NNT: Nmero
s
Disorder Severity Scale
PDSS: Panic
m
do Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o Resultado
PICO:
u rri Physician Questionnaire
PQ:
s c
n SEMERGEN: Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria
tra
an
SEMFYC: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
H SEP: Sociedad Espaola de Psiquiatra
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SM: Salud Mental
SoMaMFYC: Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria
STAI: State Anxiety Inventory Scale
TA: Trastorno de Angustia
TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada
n.
TCC: Terapia Cognitivo-Conductual

TFB: Terapia Familiar Breve
a ci
iz
al
TIP: Terapia Interpersonal
tu
ac
UESCE: Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera
UETS: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias su
e
WONCA: World Organisation of National Colleges, Academies and Academia Associa-
e nt
tions of General Practitioners/Family Physicians (Organizacin Mundial de las
ndi Univer-
pe
sidades Nacionales, Academias y Asociaciones Acadmicas de Mdicos Generales y de
Familia) t
WP2: Anxious Inhibition Widlocher-Pull Scale es
y
ca
lni
Anexo 6. Declaracin de inters C
a
ic
ct
Pr
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional
e
sobre un inters primario, como la seguridad de los dpacientes o la validez de la investiga-
a
u
cin, puede estar influenciado en exceso por otro inters secundario, sea ste un beneficio
financiero, de prestigio y promocin personal oGprofesional.
ta
s la industria de la salud (farmacutica, tec-
En las relaciones de los profesionalesecon
e
nologa sanitaria, etc.) se pueden considerar
d varios tipos de interacciones financieras.
n
i
Apoyo y financiacin de una investigacin.
c
a
ic una compaa farmacutica.
Empleo como consultor para
l
pub
Accionista o intereses econmicos en una compaa farmacutica.
la conflictos de inters en la elaboracin de las GPC se con-
A su vez estos potenciales
sideran de dos tipos: sd
e
ed
Intereses personales: implican honorarios o beneficios personales a un miembro del
o s
equipo.
a
Intereses5 no personales: implica una financiacin que beneficia al departamento o
unidad debajo responsabilidad directiva de un miembro del equipo, sin que ste lo reci-
s
ba personalmente. Pueden considerase como tales las ayudas econmicas para crear
m
douna unidad o departamento, apoyo financiero para la contratacin de personal en
u rri dichas unidades, financiacin de la investigacin en la unidad.
c
ns El potencial conflicto de inters existe con independencia de que el profesional con-
tra sidere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio cientfico. A continua-
an cin se presenta un formulario sobre la declaracin de conflictos de inters diseado con
H el fin de recoger los aspectos sealados anteriormente.

Formulario de declaracin de inters
Nombre y apellidos:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
n.
Profesin:_____________________________________________________________________

Institucin en la que trabaja:
a ci
iz
Nombre del centro: ________________________________________________________ al
Direccin:_ _______________________________________________________________ac
tu
s
Ciudad: __________________________________________________________________
u
n te
ie
C.P.: _____________________________________________________________________
e si es
Institucin a la que representa (asociacin, sociedad cientfica, etc.; contestarpslo
nd
diferente a la anterior): t
es
y
_____________________________________________________________________________
i ca
n
Telfono de contacto (localizable): _______________________________________________
l
C
a
Correo electrnico para envo de documentacin (@): _______________________________
tic
c
Pr
de
D./D. _ _______________________________________________________________________
a
con DNI ______________________________, trasuhaber ledo la poltica del Programa de
G
elaboracin de Guas de Prctica Clnica (GPC) t a basadas en la evidencia, para la ayuda a la
es
toma de decisiones clnicas en el Sistema Nacional
d e de Salud (SNS) sobre conflictos de inters
declaro S NO tener conflictosde n
c i inters con relacin a actividades en relacin con el
tema objeto de la GPC durante los a
l ic ltimos tres aos.
b
En caso afirmativo, especificar pu cules en las tablas 1 a 3.
la
e
Firma e sd Fecha: 22 de febrero de 2007
d
os
a
5
de
s
m
o
r rid
s cu
n
tra
an
H
Tabla 1. Intereses personales
Actividad Institucin Fecha

Financiacin por participar
en una investigacin
.
in
a c
iz
ual
t
Consultora para una compaa ac
farmacutica/otras tecnologas su
e
e nt
ndi
pe
t
Accionista/intereses comerciales es
y
ca
en una compaa (patentes)
lni
C
a
ic
ct
Pr
Intereses econmicos en una
de
a
u
empresa privada relacionada
con la salud (como propietario,
G
a
st
empleado, accionista, consulta
privada), que pueden ser e
significativos en relacin con
de
n
la autora de la gua
i
ac
blic
Conflictos de inters de ndole pu
la
no econmico que pueden ser e
significativos en relacin con sd
la autora en la gua de
o s
a
5
de
s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H

Tabla 2. Intereses no personales
Actividad Institucin Fecha

Financiacin o ayudas
econmicas para la creacin de
la unidad o servicio
n.
a ci
iz
ual
t
Dotacin significativa de material ac
a la unidad o servicios su
e
e nt
ndi
pe
t
Contratacin o ayudas es
y
ca
econmicas para contratar
personal en la unidad o servicios
lni
C
a
ic
ct
Pr
Ayuda econmica para la
de
a
u
financiacin de una investigacin
G
a
est
de
in
ac
ic
u bl
Tabla 3. Otros posibles conflictos p de inters no sealados en los apartados anteriores
(especificar) la
s de
de
os
a
5
de
s
m
o
r rid
s cu
n
tra
an
H
12. Bibliografa
1. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema
n.
Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid. Plan Nacional para el SNS del

ci
MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la salud-I+CS; 2006. Guas de Prctica Clni-
a
ca en el SNS: I+CS N 2006/0I.
iz
2. Gua de Salud Mental en Atencin Primaria. Grupo de Trabajo de Salud Mental tu al
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H de 2004; acceso 10 de diciembre de 2006]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guide-
lines/fulltext/50/index.html.
www.msc.es
www.madrid.org/lainentralgo

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Gua de Prctica Clnica

para el Manejo de Pacientes

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

H de la presente edicin: Ministerio de Sanidad y Consumo

Maquetacin e impresin: www.cege.es Eloy Gonzalo, 25, 1 izda. 28010 Madrid

u rri 6.4. Tratamiento combinado: terapias psicolgica y farmacolgica  86

8. Estrategias diagnsticas y teraputicas  101 n.

10. Recomendaciones de investigacin futura  ndi 111

6 Guas de Prctica Clnica en el SNS

8 Guas de Prctica Clnica en el SNS

os Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera (UESCE)

10 Guas de Prctica Clnica en el SNS

12 Guas de Prctica Clnica en el SNS

a en el manejo de la ansiedad, de distraccin cognitiva y detencin del pensamiento, de resolucin de

14 Guas de Prctica Clnica en el SNS

Antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

de preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

16 Guas de Prctica Clnica en el SNS

recoge la indicacin teraputica para el TA. pe

Tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada

Tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Angustia (TA)

18 Guas de Prctica Clnica en el SNS

Biblioterapia para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),

Hierbas medicinales para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de

Informacin/comunicacin al paciente con Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),

a consultas de Atencin Primaria, la prevalencia aumenta, Pr oscilando entre el 20% y

22 Guas de Prctica Clnica en el SNS

scu18-24 aos 10,1 (7,3-12,9) 7,8 (5,3-10,4)

tran 25-34 aos 8,5 (6,3-10,8) 4,2 (2,9-5,6)

an 35-49 aos 8,4 (6,6-10,2) 4,5 (3,2-5,8)

24 Guas de Prctica Clnica en el SNS

30 Guas de Prctica Clnica en el SNS

tr a Fobia simple Fobias especficas

an Agorafobia sin crisis de angustia Agorafobia

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an F40.1 Fobia social [300.23]

CIE-10 Trastorno (segn DSM-IV-TR-AP) CIE-9

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Fase preliminar Fase exploratoria Fase resolutiva Fase final

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Paciente con signos /

p u TRASTORNOS PRIMARIOS DE ANSIEDAD

52 Guas de Prctica Clnica en el SNS

tamientos farmacolgicos d e como una modalidad de tratamiento para los tras-

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58 Guas de Prctica Clnica en el SNS

es de familia: 5 sesiones de 20 minutos, donde se explica la

1- la y/o enfermera (8 sesiones, 1 por semana), mejoran las situaciones ansiosas

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62 Guas de Prctica Clnica en el SNS

c del TAG, ava- Ensayo

tra Atencin Primaria

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u rri 6.4. Tratamiento combinado: terapias psicolgica y farmacolgica 86

8. Estrategias diagnsticas y teraputicas 101 n.

10. Recomendaciones de investigacin futura ndi 111

6 Guas de Prctica Clnica en el SNS

8 Guas de Prctica Clnica en el SNS

10 Guas de Prctica Clnica en el SNS

12 Guas de Prctica Clnica en el SNS

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