HISTORIA CLNICA

Es un documento privado con caractersticas: legales, ticas, docentes, estadsticas,

mdicas o clnicas.

Los datos deben ser consignados en trminos adecuados y en forma lgica y

ordenada o secuencial.

Es una narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y
conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, que
sirven como base para el conocimiento de la enfermedad.

Est compuesta por dos partes fundamentales:

1. ANAMNESIS

Anamnesis prxima: Es el conjunto de datos o la informacin que aporta el

interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relacin profesional
enfermo. Adems obliga al profesional a comprender las caractersticas del
paciente, su sensibilidad y nivel de compresin para establecer la empata
necesaria con el fin de mejorar la calidad de la atencin. Consta de tres
partes:

Identificacin del paciente:

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la

posibilidad de agregar ms informacin como telfono de su casa, a quin contactar
en caso de necesidad, qu previsin tiene, o qu actividad desarrolla.

Ms adelante, en la seccin de Antecedentes, existe una subdivisin de Antecedentes

Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten
conocer mejor al paciente como persona.

De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clnica, se

anota:

Fecha y hora.

Nombre completo del paciente.

Edad.

Eventualmente, se agrega:

Telfono o direccin.

A quin avisar en caso de necesidad.

Previsin.

Actividad que desempea.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la fuente

de dnde provino la informacin (p.ej.: la mam, algn familiar con el que vive, un
testigo).

Problema principal o motivo de consulta.

Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo por el que consulta el
paciente.

Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre", "Paciente ingresa al
hospital por presentar deposiciones negras".

Esta seccin puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser
el problema principal del que tratar la anamnesis prxima, pero eventualmente
podra omitirse.

Enfermedad actual

Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin dnde se

precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de consultar.

Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la paciente

ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, y en la prctica, qu ha
ocurrido.

Ya se present en el captulo de los sntomas los aspectos que se deben describir

respecto a cada uno de ellos.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un

documento histrico de lo que al paciente le ocurri en los das, semanas o meses
precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien
hilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y, en lo posible, breve.

Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s,

conviene relatarlos en prrafos diferentes.

Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus

distintos aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu otras
manifestaciones se asocia.

Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:

"El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de olor muy
penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repiti dos veces ms. Se fue
sintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y sudoroso. Al ponerse de pie, se
mareaba".

Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:

"La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces
orinando muy seguido y en pequeas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo
turbia. Un da despus de los primeros sntomas, se agreg dolor en la fosa lumbar
derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".

En este ltimo ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo

ms probable fue que la paciente mencion que le dola el "rin" o simplemente
indic con su mano dnde le dola. En este sentido, el mdico debe escribir en la
ficha clnica con un lenguaje ms tcnico. No es necesario usar las mismas palabras
que us el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquitricos o neurolgicos
en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la
terminologa mdica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es
poliaquiuria.

El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la

ordenacin de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber
varias alternativas:

Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenz tres

das atrs con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agreg fiebre".

Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo fsico,
comenz con dolor en la regin lumbar; seis das despus, el 2 de mayo, el dolor se
irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".

Respecto a fechas importantes: "Desde la ltima Navidad, en que el paciente se

encontraba bien, comienza a bajar de peso..."

Ms all de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qu
ocurri primero y qu vino despus.

Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus sntomas, y primero
hubiera contado lo que le pas los das anteriores, y despus cmo estaba 3 meses
antes, para despus volver a los sntomas de una o dos semanas antes de consultar,
al escribir la ficha clnica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronolgico real de
la enfermedad.

Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico que en

determinados sndromes o enfermedades se podran haber presentado distintas
manifestaciones, tambin deben relatarse aquellos sntomas que no estuvieron
presentes, pero que se podran haber dado considerando el cuadro clnico. Por
ejemplo:

"La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn momento ha
presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".

Conviene identificar bien cundo comenz la enfermedad. Muchas veces es fcil

determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 das...", "Hace 2 meses..."). En
otras ocasiones es ms difcil porque las manifestaciones se han hecho presentes en
forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de
esta dificultad, hay que efectuar una estimacin. Si se trata de la descompensacin
de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima
el comienzo de los sntomas propios de la descompensacin. Por ejemplo:

"Paciente de 32 aos, asmtico desde los 14 aos, que comienza a presentar dos
semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".

En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico desde los 14

aos. Ms adelante, se ver que existe una seccin llamada Antecedentes Mrbidos,
en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es
dnde se debe entregar mayor informacin sobre el asma de este paciente: cundo
comenz, cmo ha evolucionado, con qu se trata.

Aunque en la anamnesis prxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad

actual, es legtimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes
que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.

Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que se

hayan efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el anlisis. Si el
mencionado diagnstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al
clnico libre para efectuar la interpretacin que corresponda. El nfasis de los datos
que se aportan debe ser en la calidad de la informacin: que los datos sean ciertos y
estn completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnsticos, deben estar
muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor
canceroso).

ANAMNESIS REMOTA

Se preguntan los aspectos individuales y familiares pasados del paciente.

Se divide en tres antecedentes personales, antecedentes familiares y revisin por

sistemas.

Antecedentes.

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza.

Cada vez que sea posible, conviene indicar cundo ocurri (por ejemplo,
apendicectoma a los 8 aos).

Estas secciones son:

Antecedentes personales (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Antecedentes ginecoobsttricos.

Hbitos.

Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Alergias.

Antecedentes sociales y personales.

Antecedentes familiares.

Inmunizaciones.

A continuacin se menciona qu se debe sealar.

Antecedentes personales (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que

el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarn aquellas
patologas que sean ms significativas.

Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad de la cual el paciente es

portador, en esta seccin se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencion que
era diabtico, en esta parte se precisa desde cunto, cmo ha evolucionado y con
qu se trata.

Si el paciente ha recibido transfusin de sangre o sus derivados, se menciona en esta

seccin.

Antecedentes ginecoobsttricos.

En las mujeres se debe precisar:

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra

entre los 11 y 15 aos.

Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre

entre los 45 y 55 aos.

Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de sangre,

frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la
ltima regla).
Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das, y se presentan cada 25 a 28 das.
Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o
menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea,
si ocurren con intervalos menores de 21 das; de oligomenorrea, si los intervalos son
entre 36 y 90 das; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 das; de
metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son
irregulares o continuos.

Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una
secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana,
por hongos (de la especie Candida) o parsitos (tricomonas).

Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los

partos fueron vaginales o mediante operacin; problemas asociados (p.ej.:
hipertensin arterial, hiperglicemia, macrosoma); antecedente de abortos
(espontneos o provocados); nmero de hijos vivos.
Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas frmulas obsttricas (FO), para
expresar en forma abreviada parte de esta informacin:

FO = GPA (G = nmero de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo: G3P2A1

corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.

Otra forma es precisando los partos de trmino, partos de pretrmino, abortos

espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Ejemplo: La FO =
2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno de
pretrmino, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos.
La informacin sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es
conveniente omitir).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42
semanas.
Definiciones:

Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido

pesa menos de 2.500 gramos.

Aborto: expulsin del producto de la concepcin que ocurre antes de las 22 semanas
o presenta un peso menor de 500 gramos.

Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales,

DIU (dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc.

Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la

ltima mamografa; enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis,
anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma).

Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:

El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la

persona cada da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de
fumar, se precisa la cantidad de aos que han pasado desde que lo dej, y una
estimacin de cunto fumaba. Una forma de resumir esta informacin es usando el
concepto "paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1 cajetilla al da durante
40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao. Como el dao por fumar se considera
acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin pueden corresponder a fumar 2 cajetillas
durante 20 aos, o mltiplos equivalentes.

La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es

mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las
cantidades ingeridas. Ejemplo: En nmeros redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL
de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente
10 g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son
recomendables ingestas de ms de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las
mujeres, por el riesgo de daar el hgado.

Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la ingesta de

bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.

Tipo de alimentacin. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en

personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabticos, con
dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas
frecuentes. El nfasis se pondr dependiendo de cada caso.

Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu

cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente
recibi en los das o semanas anteriores.

Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los

medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar
libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de frmacos).

Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga

misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasa), la forma de
administracin y la frecuencia.
Ejemplos:

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.

atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.

amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo,
el paciente ya no est tomando el antibitico, pero es importante mencionarlo si est
cursando con un cuadro febril.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por

ejemplo:

Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial
que se usa ms que el genrico que corresponde a. cido acetilsaliclico).

Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es un preparado

que contiene varias vitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin
puede consultar algn libro de medicamentos).

Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias
para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se
desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar:

Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas,

fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de
las reacciones que se pueden presentar son exantema cutneo, edema, colapso
circulatorio, broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento y en realidad es otro efecto
(p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se
sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, se debe destacar (p.ej.:
anotarlo con letras grandes en la cartula de la carpeta).

Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man,

huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.

Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes

hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire
con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a
reaccionar a estos estmulos.

Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros.

Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan

conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo
afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su
previsin, de sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencion, alguna informacin que podra haber ido en la primera
parte de la Historia Clnica, o sea, en la Identificacin del Paciente, se podra
traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Del mismo modo se pueden incluir en esta seccin aspectos sobre su composicin
familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si hay animales
domsticos; nivel de educacin que tiene, actividad que desarrolla, la previsin o
seguro de salud que dispone, etctera.

Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona, saber
con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cul es el grado de apoyo
familiar, laboral, previsional y social del que dispone.

Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de
su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su
tratamiento.

Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposicin a

enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses
anteriores.

Antecedentes familiares.

En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado

familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de
ellas tengan transmisin por herencia. Es este sentido es importante investigar la
presencia de hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos,
antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (p.ej.: de mama
o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos,
enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia, etc.).

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se

identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres
generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las
dems personas afectadas por la enfermedad.

Inmunizaciones.

Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.

Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos,

Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.

En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se

protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubola, y eventualmente hepatitis A.

Revisin por sistemas.

A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los

antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da
ms seguridad que la informacin est completa.
Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis prxima.

Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser
incorporadas a la anamnesis.

En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la

anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que
estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta
seccin debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada uno de
ellos se investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito

intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado,

obstruccin bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna,

edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis,

diarrea, constipacin, melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,

alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.

Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino,

polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias,

parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en

otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios,
compromiso de la visin o de la audicin, etctera.

Se debe evitar que esta Revisin por Sistemas resulte ms extensa que la seccin de
los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban
detallar ms extensamente esta seccin, pero en la medida que muestren que son
capaces de efectuar esta revisin con eficiencia, se les permite que dejen constancia
slo de lo ms importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa
y que no encontraron otros sntomas.

EXAMEN FSICO

En esta etapa de la historia clnica se aplican las tcnicas semiolgicas.

La exploracin depender de la queja principal del paciente.

Muchos pacientes experimentan recelo o temor ante el examen fsico especialmente

si es realizado por una persona extraa que en este caso sera un mdico o un
odontlogo. Para ello es bueno dar una explicacin de los que se va ha realizar.

Posicin Del paciente:

La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.

Habitualmente cuando est acostada se habla de decbito.

Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que
puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede
tener caractersticas especiales.

Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.

Decbito lateral activo, si est sobre un costado.

Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la

enfermedad:

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rgido, inclinado
ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores
adosadas a los flancos y con un temblor grueso.

Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo
se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en
semiflexin y pronacin; la pierna, a su vez, permanece en extensin.

Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.

Posicin genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se

inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, semejando una
plegaria mahometana. Un equivalente a esta postura es la posicin de Bleechmann,
en la que el paciente est sentado en la cama, con las piernas flectadas, e inclina su
tronco hacia adelante, para apoyarse en una almohada sobre los muslos.

Posicin de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se ha

levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza
queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.

Posicin ginecolgica: es cuando una paciente es colocada en un decbito dorsal, con

sus piernas en flexin y sus muslos en flexin y abduccin. Facilita el examen
ginecolgico.

Posicin de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado, y el lado

correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que
los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o
tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Marcha:

Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa,

con control de los movimientos en los que se nota coordinacin y armona, y la
persona se desplaza a voluntad, habitualmente siguiendo una lnea sin mayores
desviaciones. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. A
continuacin se presentan algunos ejemplos:

Marcha atxica o tabtica: se caracteriza porque es inestable, con base de

sustentacin amplia, con una coordinacin alterada de modo que en cada paso la
extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Se ve en pacientes con sndrome
cerebeloso y tabes dorsal.

Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante, con una base de sustentacin amplia,

como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en pacientes con
sndrome cerebeloso.

Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage"). Debido a una

imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por parlisis de los msculos
peroneos, la persona debe levantar ms la pierna de modo de no arrastrar el pie y
luego ste se apoya primero en la punta y luego la planta. Recuerda el trote elegante
de algunos caballos (steppage).

Marcha espstica (en tijeras): las piernas estn juntas y rgidas por espasticidad;
para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus caderas y logra
dar pasos cortos.

Marcha del hemipljico: se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad

inferior del lado pljico haciendo un semicrculo arrastrando el borde externo y la
punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la
mano, por delante del tronco, estn en semiflexin y pronacin.

Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se

caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia adelante, con
riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

Facies y expresin facial:

Se refiere al aspecto o expresin de la cara.

A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la forma como el
paciente se expresa y por su semblante, si est sereno, angustiado, depresivo, etc.

La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una

determinada enfermedad. Algunos ejemplos se presentan a continuacin:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, macroglosia,

protrusin del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos
blandos. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de
crecimiento.

Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara de luna llena"), la piel se

aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y
lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada
por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un
exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se
asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la
mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la
esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este
es el signo de Graefe.

Facie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado

a rasgos abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto plido amarillento, piel spera
y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se
pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un
dficit de hormona tirodea.

Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis

aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto
(delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.

Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una inclinacin mongoloide de

los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y
carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y
macroglosia.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se

caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestaean poco, y
puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales.

Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos

brillantes.

Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez ciantica.

Conciencia y estado mental:

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene

informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el
estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado
mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va

recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste,
cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas
que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de
conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el
temperamento.

Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su

instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo
matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri.

Nivel de conciencia.

Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo

rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es
conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En

qu ao? Qu da de la semana?...etctera.
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su
casa? Qu hospital es?...

Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente

un familiar: Quin es esa persona?

Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede
recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco
suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la
regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de
respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales
puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber
dosificar el estmulo y no infligir un dao.

Segn las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura la siguiente

tabla.

Niveles de conciencia (despertar):

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de

mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que
se le formulan.

Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la

fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra);
indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos
intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es
capaz de responder preguntas simples.

Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no

llegar a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente
preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente
vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra
los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor
profundo.

Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de

producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien
reflejos.

Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes.

Lenguaje.

Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del

lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le
formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir,
de nombrar objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin depender
de trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje:

Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule

preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua",
"Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un
dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin.

Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no
es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una
afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado
confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.

Otros parmetros relacionados con el lenguaje son:

Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj).

Capacidad de leer un prrafo.

Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene
afasia).

Memoria.

Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms

antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva
informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas

nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las
personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de
Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.

Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante

ese da (p.ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con
quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos
que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin (inventan
hechos para compensar defectos de la memoria).

Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos

(p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus
de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

Funciones cognitivas superiores.

Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: en qu se parece

un avin a un barco? una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.: en qu
se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?) o sobre el
sentido de un proverbio (p.ej.: No por mucho madrugar amanece ms
temprano!). Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la
concentracin estn comprometidas.

Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones

matemticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas,
sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad).

Otra posibilidad es solicitar que la persona efecte inversin de series. Por ejemplo,
contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor complejidad es
solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100
- 93 - 86 - 79...).
Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por
ejemplo, deletrear NOMBRE al revs.

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un

lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del
papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc.

Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de
escribir su nombre.

Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de

conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en
cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van
mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.

Estructuracin del pensamiento y percepciones.

La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la

estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o
interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de
tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las
psicosis.

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y

presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y
objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.

Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes,

ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones
(percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.

Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la

relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento,
ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que
le ordenan efectuar determinadas misiones).

Estado anmico y personalidad.

A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de

sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus
rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin de estos
aspectos de muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa
evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad
que habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo (p.ej.:
depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad,
sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

Constitucin:

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias

clasificaciones. Entre ellas se distingue:

Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo armnico,

proporcionado. Es una persona de estatura media y complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina un crecimiento
en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.

Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta, asociada a

sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se observa el

desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales
en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos,
etc.).

Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la

talla. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutneos
para estimar la cantidad de grasa corporal.

De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener
una persona respecto a su talla, buscando la asociacin que se relaciona con la
mejor sobrevida.
Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su
talla (por ejemplo, si mide 170 cm y es hombre, debera pesar 77 kg). Luego se
calcula la relacin de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo, si la misma
persona del ejemplo anterior pesa 84 kg, tiene un sobrepeso de 9%). El rango
aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de referencia. Si la persona est
ms de 10% bajo la recomendacin, podra tener un compromiso nutricional (esto no
es aplicable a gente joven de contextura delgada). Sobre 20% se considera que la
persona est obesa.
Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables, sino
que sirven de orientacin solamente ya que hay una serie de variables que tambin
deben ser consideradas: la contextura de la persona, su edad, la etnia de la cual
procede, etc.

Otra forma de expresar la relacin del peso con la talla es mediante el ndice de
masa corporal. Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros)
elevada al cuadrado:

Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes

rangos:

Piel y anexos:

Un aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una persona
para no superar el ndice de masa corporal de 25 que se considera como el lmite de
lo normal. Se mide la talla, se eleva al cuadrado, y el resultado se multiplica por 25
(p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es 2,89, y al multiplicar por 25 se
obtiene 72,2 que sera es el peso mximo en kilos considerado normal para una talla
de 1,7 m).

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben

evaluar los siguientes aspectos:

Color. La coloracin de la piel depende de varias caracterstica.

Cantidad de pigmento melnico (melanina). Esto depende de la raza, la herencia

y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una
mayor pigmentacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de
orificios naturales.

Riqueza de capilares sanguneos, perfusin tisular, cantidad de hemoglobina,

oxigenacin y grosor de la piel. Segn esto se puede observar un tono rosado,
rubicundo, plido, ciantico. Esto se notar mejor en personas de raza blanca
(caucsicos). Una buena perfusin tisular junto a niveles adecuados de glbulos
rojos oxigenados, produce una coloracin rosada; en anemia, se aprecia palidez
(especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma de manos, lechos
subungueales); en poliglobulias (gran cantidad de glbulos rojos) existe un aspecto
rubicundo; una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de niveles de
hemoglobina reducida, se asocia a cianosis (lechos ungueales, orejas, labios, lengua,
mucosas en general); estados de shock (colapso circulatorio), con vasoconstriccin
cutnea, se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos, pies, orejas,
punta de la nariz).

La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. El

aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia; el aumento de
carotenos, tal como ocurre en bebs con alta ingesta de zanahorias, da lugar a una
coloracin amarillenta.

Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloracin de la piel. En

hemocromatosis (depsitos aumentados de fierro), insuficiencia suprarrenal
(enfermedad de Addison), cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, la piel se
oscurece.

Como resultado de fenmenos fsicos, como ocurre en zonas del cuerpo que se
hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por traumatismos
repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las
zonas ms expuestas al calor una pigmentacin reticulada.

Cambios localizados de coloracin. En el embarazo, y, a veces, por estrgenos,

puede aparecer una mayor coloracin en la cara, especialmente en las mejillas, que
se conoce como cloasma gravdico; pacientes con lupus eritematoso tambin pueden
presentar eritema en las mejillas (por la distribucin que adopta, se conoce como
"mariposa lpica").

Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melnico, tal como ocurre
en el albinismo, que es una condicin generalizada, de base gentica; el vitiligo, que
es una alteracin localizada por desplazamiento del pigmento; o zonas de
descoloracin, como ocurre en las cicatrices.

Humedad y untuosidad.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas

sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.

Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glndulas sebceas.

Lesiones cutneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos

como los siguientes:
Las caractersticas de las lesiones ms elementales (p.ej.: si son mculas, ronchas,
ppulas, etc.).

Cmo han evolucionado desde su aparicin.

Su ubicacin en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) nicas o

mltiples; (b) simtricas o asimtricas; (c) localizadas o generalizadas; (c) de
distribucin centrpeta (tronco y abdomen) o centrfuga (de extremidades); (d)
ubicacin preferente (p.ej.: zonas expuestas al sol); (e) su distribucin en el cuerpo
(p.ej: siguiendo un dermtomo en el herpes zster).

Si las lesiones tiende a confluir.

Los sntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensacin de quemazn).

Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relacin a un determinada

enfermedad o por uso de medicamentos).

En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus condiciones sociales,

contacto con personas que tengan lesiones similares, contacto con animales,
actividad laboral, etc.

Las lesiones cutneas pueden ser elementales, si es la primera manifestacin (p.ej.:

ppulas, vesculas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesin que apareci
primero (p.ej.: costras, cicatrices).

A continuacin se describen distintas lesiones que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un

aumento de la perfusin. Al aplicar presin, la lesin tiende a blanquearse.

Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin o

de la consistencia. El color depender del mecanismo que la produce (p.ej.:
blanquecina, amarilla, caf-negruzca, azul). Puede originarse por depsito de
pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina), vasodilatacin, dficit de melanina (p.ej.:
vitiligo).

Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma

variable (redonda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave,
erosionada o papilomatosa.

Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su

superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una ppula, pero
mayor de 1 cm.

Tumor. Es una lesin circunscrita que se produce por proliferacin celular; puede ser
benigna o maligna.

Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de

1 cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser
claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen
y quedan erosiones.

Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms

de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico.

Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de

la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama
fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.

Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o

serosos).

Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como

consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado.

Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:

Telangiectasia. Es una dilatacin permanente de capilares superficiales.

Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un

alfiler.

Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de

sangre.

Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (p.ej.: debido
a un golpe con ltigo).

Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de

pigmento melnico.

Pulso arterial.

En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso
venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello.

El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de

sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y
la onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin
de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia
arteriolar perifrica.

El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el
descenso ms suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo
fcilmente y una ritmicidad regular.

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados
son los siguientes:

Pulso carotdeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.

Pulso axilar, en los huecos axilares.

Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.

Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn

extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un
poco ms lateral.
Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida. El
radial y el braquial son habitualmente los ms usados, pero cualquier otro podra
servir.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:

La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente.

Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej.,
en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una escotadura en la fase
descendente).

La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar
normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o disminuida
(p.ej., en la estenosis artica). Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de
ascenso del pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler) o lenta (p.ej., en la
estenosis artica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y
tardus, por su ascenso lento).

La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto
(lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de
bradicardia.

La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en

cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de
los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones
que se producen con la respiracin.

Tipos de pulsos arteriales:

Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido. Se

encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud. Una maniobra
que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior,
cerca de la mueca, y levantndolo sobre el nivel del corazn. El signo se considera
positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.

Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinmicos, como embarazo,

anemias, estados febriles, fstulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud.

Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y

habitualmente el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un latido normal;
se encuentra en intoxicaciones por digital.

Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto

en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilacin auricular que
es la causa ms frecuente.

Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se

producen en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden generar una gran
variedad de arritmias con distinto pronstico segn su naturaleza.

Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con

la inspiracin; es ms frecuente de encontrar en personas jvenes.
Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se encuentra en
pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre

durante la inspiracin y que consiste en que al aumentar la presin negativa dentro
del trax, el corazn expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En
algunas enfermedades esto se acenta, tal como ocurre en pericarditis constrictiva,
taponamiento cardaco, enfisema importante, o embolas pulmonares que
comprometen el lecho vascular. Este fenmeno se puede documentar mejor al tomar
la presin arterial con un esfigmomanmetro. El signo se considera positivo si
durante la inspiracin ocurre una disminucin de la presin sistlica en ms de 10
mm de Hg o sobre un 10% del valor basal.
Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la
vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiracin por
la presin negativa intratorcica, en un taponamiento cardaco, paradojalmente se
produce una ingurgitacin de la vena.

Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas importantes; el

pulso es pequeo (parvus) y el ascenso es lento (tardus).

Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardaca avanzada.

Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y

ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifodea.

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en
lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura
humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan
la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto
a su homlogo. La escala usada es la siguiente:

Auscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos
a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la regin del
cuello, donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de
soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la vlvula artica
del corazn. En la regin del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en
su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la
arteria.

Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos
turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea media),
ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).

Respiracin.

En esta parte del examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira. La
frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se
habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20
respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por
minuto. Los recin nacidos tienen frecuencias respiratorias ms elevadas que los
adultos.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se de
cuenta. Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est
observando la respiracin.

Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin

inspiracin:espiracin = 5:6).

En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma y los
msculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime
y ste se vuelve ms prominente. Si el paciente est acostado y se coloca una mano
sobre la regin alta del abdomen, se siente que con cada inspiracin la mano se
empujada hacia arriba. Esto cambia cuando el diafragma no est funcionando como
ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. En este caso, el trax se expande por
accin de la musculatura intercostal y otros msculos accesorios, se genera una
presin negativa dentro del trax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del
abdomen, en vez de observarse una prominencia, ocurre una depresin. Esto se ha
llamado respiracin paradjica.

El predominio costal de la respiracin, que depende ms de la musculatura

intercostal, o el predominio abdominal, que depende ms del diafragma, puede
variar. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas, predomina una
respiracin de tipo costal. En cambio, la presencia de dolor costal, determina un
patrn de tipo abdominal.

Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p.ej.: crisis asmtica o
limitacin crnica del flujo areo) presentan una espiracin prolongada que se
efecta con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo
activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el trax se observa
hiperinsuflado.

Cuando existe una obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales,

trquea) la inspiracin se efecta con dificultad. Esto da origen a una retraccin de
los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiracin (tiraje) y
un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o
estridor).

Adems de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros

aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos
presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor), si se presenta aleteo nasal
(p.ej.: en nios con insuficiencia respiratoria), si el paciente mantiene sus labios
fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el
colapso de la va respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos).

Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas:

Hiperpnea o hiperventilacin: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia estn

aumentadas. La polipnea es una respiracin rpida y superficial. Estas formas de
respiracin se pueden ver en estados febriles, sepsis, embolas pulmonares, etc.

En las acidosis metablicas se puede observar una respiracin de mayor amplitud,

que se conoce como respiracin de Kussmaul.

Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque despus de apneas

de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando
progresivamente (fase en "crescendo") y, despus de llegar a un mximo, disminuye
hasta llegar a un nuevo perodo de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se
repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardaca y algunas lesiones del
sistema nervioso central.

Respiracin de Biot: es una respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero que es
interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema,
comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas
formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Temperatura.

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de

un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. A
nivel de las axilas, en personas sanas, estos valores oscilan entre 36,2C y 37,0C
(grados Celsius). Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca
de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo
circadiano.

Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la

axila o la ingle supera los 37C; si es en la boca, sobre 37,3C y en el recto, sobre
37,6C. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre
37C. La respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que
se espera, se habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente
sensibilidad para presentar fiebre. Los nios desarrollan temperaturas elevadas con
ms facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden
no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.

La temperatura se registra con termmetros que pueden ser rellenos de mercurio o

de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Estos hacen uso de la
propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la
lectura sea confiable es necesario agitar el termmetro para hacer descender la
columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca
un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, segn sea
el caso. Se deber dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se
pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad.

En pases como Estados Unidos se usan termmetros graduados en grados

Fahrenheit (F). En estos casos, 37C corresponden a 98,6F.

Frmula para cambiar de C a F:

F = (C x 9/5) + 32

Frmula para cambiar de F a C:

C = (F - 32) x 5/9.

Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre
importante durante ms de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante
extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar ms
posibilidades diagnsticas incorporando algunas que caractersticamente tienen
evoluciones prolongadas o se asocian a grmenes difciles de aislar.

Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al
mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin
secundaria (p.ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El
mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da
con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la
temperatura.

Presin arterial.

La presin arterial representa la presin de la sangre dentro de las arterias.

Habitualmente se registra con un esfigmomanmetro.

Caractersticas de los esfigmomanmetros.

Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede
inflar y que est forrada por un gnero grueso, de mayor longitud, de modo que sea
posible rodear el permetro del brazo. Con un sistema de fijacin se evita que el
gnero se distienda al aumentar la presin dentro de la bolsa de goma, y de esa
forma el brazo se comprime. Las presiones se registran en una escala, que puede ser
de mercurio, un reloj, o una pantalla, segn el sistema usado.

El esfigmomanmetro:

El esfigmomanmetro consta de un sistema para ejercer presin alrededor de un

brazo (o pierna) y de una escala que permite conocer la presin aplicada desde el
exterior. Tiene una manguita formada por una bolsa de goma, de forma rectangular,
que se comunica con el sistema de medicin de la presin y que se puede inflar con
una pera de goma o sistemas automticos. La bolsa de goma est rodeada por una
funda de gnero grueso, que tiene un sistema que permite fijar la manguita
alrededor del brazo, evitando que se suelte o se movilice y, tambin, hace posible
que la presin aplicada externamente, se transmita al brazo.

La manguita debe tener un tamao proporcional al largo y grosor del brazo. En nios
se usan manguitas ms pequeas; en adultos, son ms grandes y en personas
obesas, ms grandes an. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los
adultos el 80% del permetro del brazo y el 100% en los nios.

Medicin de la presin arterial.

Al aplicar la manguita en el brazo, sta debe quedar en el tercio medio, y el borde

inferior, 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. No debe quedar suelta, sino
que ajustada y segura. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde est
pasando la arterial braquial (humeral). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que
comprima o dificulte la colocacin de la manguita.

Se prefiere tomar la presin arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y

teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la altura del
corazn, ni ms alto, ni ms bajo, ya que esto influye en la medicin. Conviene que
el paciente est cmodo, con su musculatura relajada. Las contracciones musculares
interfieren con la medicin. La manguita debe ser proporcional al tamao de la
extremidad. En personas obesas (y cuando se toma la presin en el muslo), se
deben usar manguitas ms grandes. Si esto no se cumple, se tienden a registrar
presiones ms elevadas.

La presin conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por
30 o ms segundos. La presin que se registra en posicin sentado puede ser un
poco ms alta que en decbito supino. Las mediciones que se efecten en controles
posteriores conviene hacerlas en la misma posicin para facilitar la comparacin.

3. IMPRESIONES DIAGNSTICAS

Se dar una o varios diagnsticos basados en los hallazgos encontrados en el

examen fsico y sustentados por la anamnesis. Se anotan los nombres de las
enfermendades sistmicas y orales.

4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Son aquelleas pruebas que solicitamos para confirmar un diagnstico ( biopsias,

imagenologa, fotografas, modelos de estudio, interconsultas y exmenes de
laboratorio ).

5. DIAGNSTICOS DEFINITIVOS

Es el nombre de las posiblres enfermedades o patologas del paciente.

6. PRONSTICO

Indica la probabilidad de xito o fracaso que pueda tener el tratamiento que se va ha

realizar.

7. PLAN DE TRATAMIENTO

Se consignarn todas las etapas del tratamiento. Se realizar de forma ordenada y

lgica. Se debe contemplar el tratamiento ideal y el tratamiento real para que el
paciente escoja de acuerdo a sus condiciones socio-econmicas el plan que ms se
acomode a sus necesidades y capacidades.

8. EVOLUCIN

Se debe anotar paso a paso cada uno de los procedimientos efectuados y sus
posibles complicaciones, la medicacin ordenada, los materiales utilizados, la tcnica
anestsica utilizada, la hora de la atencin, duracin del procedimiento, el estado en
que se recibe el paciente y como se va el paciente.

9. EPICRISIS

Es el resumen de los aspectos ms relevantes de la atencin que se ha brindado al

paciente. Se debe anotar: identificacin, motivo de consulta, historia de la
enfermedad actual y aspectos ms sobresalientes de la evolucin de la enfermedad.
Se utiliza para realizar interconsultas o remitir al paciente.
0 No hay respuesta
+ respuesta dbil
++ respuesta normal
+++ hiperreflexia
++++ hiperreflexia y clonus
1.- Estado mental
Su aspecto cualitativo corresponde al campo de la psiquiatra, de tal modo que nos
referiremos al anlisis cuantitativo, reconociendo los siguientes niveles de conciencia:
normal, obnubilacin, sopor y coma.
a.- Normal. En este nivel, el individuo esta alerta, atingente ante las circunstancias,
existe una adecuada respuesta ante el interrogatorio, y la orientacin temporo espacial
est conservada.
b.- Obnubilacin. Significa un grado menor de compromiso, en que el alerta est
conservado, pero existe dificultad en la orientacin temporal y/o espacial. Puede
acompaarse de confusin, delirio y transtorno de la ideacin.
c.- Sopor. Existe franca disminucin del alerta, tendiendo el paciente a permanecer
dormido, lo cual implica disfuncin de la formacin reticular. Sin embargo, mediante
estmulos externos, mas o menos intensos es posible despertarlo, y dependiendo de la
dificultad con que esto se logre ser catalogado de superficial, mediano o profundo.
d.- Coma. Indica una alteracin severa de la formacin reticular, siendo su principal
caracterstica la inconsciencia. En efecto, no es posible atraer la atencin del individuo,
an con estmulos nociceptivos intensos, y ante el dolor solo reacciona con movimientos
de extremidades o muecas faciales. En general, los reflejos tendneos, cutneos y
pupilares estn presentes. La expresin mxima es el coma profundo, en que existe
mnima reaccin a los estmulos dolorosos, arreflexia tendinosa y relajacin de la
musculatura. Puede acompaarse de rigidez de extenso pronacin, esto es, extenso-
abduccin de los miembros superiores y extensin de los inferiores debida a la supresin
de los influjos inhibidores de orgen extrapiramidal.
En el coma vigil y en el mutismo aquintico, la persona est despierta, sigue con los ojos
pero no percibe al medio ambiente.
arriba
2.- Lenguaje.
El lenguage, como forma de comunicacin, requiere por una parte de adecuada
recepcin, comprensin y formulacin del mensaje, funciones establecidas en los
hemisferios cerebrales y por otra de indemnidad del funcionamiento de los rganos de la
emisin y articulacin de las palabras. Cuando la alteracin corresponde a lo primero
hablamos de afasia (si es completo) o disfasia ( si es parcial) y en el segundo caso de
anartria o disartria.
En general se asocia el lenguaje al hemisferio dominante, que en la mayora de los casos
corresponde al lado izquierdo, en los sujetos diestros. Por lo tanto, esta informacin ser
fundamentamental en la exploracin del lenguage, al igual que la investigacin de
defectos perceptivos (auditivos, visuales etc.).
a.- Afasia (disfasia). (Tabla 1). Puede distinguirse la afasia motora o de Broca, en que se
afecta la expresin verbal, quedando el vocabulario restringido a unas pocas palabras o
frmulas estereotipadas. Estos pacientes hablan poco, al estar conscientes de sus
limitaciones y sufren por ello. Corresponde a lesiones de la porcin inferior de la tercera
circunvolucin frontal (rea de Broca) o a la regin posterior del rea temporoparietal.
Esto ltimo puede dar lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad
para nombrar objetos. La afasia sensitiva o de Wernicke aparece en lesiones limitadas a
la parte posterior de la primera circunvolucin temporal y lbulo parietal adyacente (rea
de Wernicke). En ella se distingue las palabras de los dems sonidos, pero el paciente no
las comprende. La afasia central implica una alteracin en la comprensin y expresin del
lenguaje y se debe por lo general a lesiones temporoparietales extensas. La dificultad en
la comprensin, impide a estos enfermos darse cuenta de sus errores y por lo general
hablan mucho con serias dificultades verbales y gramaticales hacindose
incomprensibles.
b.- Disartria (anartria). Se produce por dificultad en el funcionamiento de los rganos
de la fonacin ( labios, paladar, lengua y laringe). El volmen y contenido del lenguage
est conservado pero la enunciacin est distorsionada. Se debe diferenciar de la afona o
disfona en que el volmen de la voz est comprometido. La lesin puede estar localizada
en el sistema extrapiramidal (Parkinson, degeneracin hepatolenticular), troncoencfalo,
cerebelo (palabra silabeada o escandida) o enfermedades musculares (distrofias
musculares, miastenia).
Un caso particular lo constituye la disartria espstica que es debida a a una enfermedad
bilateral de la motonoeurona superior en el sindrome seudobulbar (lbulos frontales) o
tumores del tronco cerebral.
arriba
3.- Crneo y columna vertebral.
El examen del crneo evala su tamao, forma, presencia de puntos dolorosos, signos
traumticos (equmosis, heridas, hundimientos etc) y la auscultacin de soplos.
En columna se investiga la presencia de deformaciones, dolor o limitacin del
movimiento, contracturas paravertebrales y signos traumticos. Debe descartarse
irritacin menngea, buscando rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudsinski. La
rigidez de nuca consiste en resistencia a la flexin del cuello, el signo de Kernig en la
imposibilidad de extender pasivamente la pierna cuando el muslo est en flexin y el de
Brudsinski en la flexin de las extremidades inferiores como respuesta a la flexin del
cuello. Estas maniobras deben ser realizadas con sumo cuidado, ya que efectuadas
bruscamente pueden agravar la condicin neurolgica en ciertas circunstancias.
Es conveniente en esta etapa aprovechar de examinar las arterias cartidas a traves de la
palpacin (latido) y auscultacin (soplos).
arriba
4.- Nervios craneanos.
Debemos recordar que son 12 pares: 5 motores (motor ocular comn, pattico, motor
ocular externo, espinal e hipogloso), 4 mixtos (trigmino, facial, golosofarngeo y vago) y
3 sensitivos (olfatorio, ptico y auditivo)
- N. Olfatorio (I). La exploracin consiste en hacer percibir al paciente olores fcilmente
identificables (menta, vainilla, caf etc.), que no deben ser irritantes ya que estimulan
terminaciones dependientes del nervio trigmino. La prdida del olfato, anosmia, se
observa en lesiones traumticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco
olfatorio (meningiomas). En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una
sospecha puntual.
b.- N. Optico (II). Su examen detallado corresponde al oftalmlogo, pero una
informacin adecuada es obtenida con el anlisis del Fondo de ojo y de la percepcin
visual.
Fondo de ojo. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas
relacionadas con enfermedades sistmicas, el estado de las arterias retinianas y
esencialmente la calidad de la papila ptica. Esta puede estar alterada bsicamente por
atrofia o edema. En la atrofia, presenta un aspecto blanco nacarado o grisceo y ocurre
como cosecuencia de compresin del nervio o secundaria al edema. El papiledema se
caracteriza por difuminacin de los bordes de la papila (sobretodo el mrgen temporal),
elevacin de esta, existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas
con prdida de su pulsacin. El edema de papila es la traduccin de hipertensin
intracraneana o de neuritis ptica.
La percepcin visual se logra a travs de la estimacin de la agudeza y del campo visual.
La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms. y si esto no es
posible por la visin cuenta dedos, movimientos de la mano o aplicacin de estmulos
luminosos. Si est disminuda hablamos de ambliopa y si existe absoluta falta de visin,
de amaurosis o ceguera.
El campo visual se establece utilizando aparatos especiales, pero una aproximacin
puede conseguirse comparndolo con el del observador, es decir, por confrontacin. Para
esto, el examinador se instala frente al paciente cerrando un ojo y tapando el
correspondiente al paciente. Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al
enfermo que avise cuando esto ocurra, debiendo coincidir con su propia experiencia. La
prdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. Cuando se comprometen
ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heternima (lesin quiasmtica) y
homnima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesin
retroquiasmtica). Si el defecto es en cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde
a lesin de las fibras recurrentes en el lbulo temporal (Fig. 1 <../cvisual.html>).
Debemos recordar que la aferencia de los reflejos pupilares que veremos mas adelante
est dada por el nervio ptico y en consecuencia es otro elemento para evaluar su
funcionamiento.
c.- N. oculomotor o motor ocular comun (III), troclear o pattico (IV) y motor
ocular externo o abductor (VI). Se estudian al mismo tiempo, puesto que en conjunto
estan encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno, recto
superior, recto inferior, oblicuo inferior (nervio oculomotor), oblicuo superior (nervio
troclear) y recto externo (nervio motor ocular externo). La oculomotilidad puede
afectarse en forma conjugada dificultndose la excursin de ambos ojos ya sea en sentido
lateral (lesin cortical, cpsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al
Sindrome de Parinaud (lesin mesenceflica). Tambien puede modificarse aisladamente
(lesin nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopia (visin doble) y observada como
estrabismo (desviacin del ojo). Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al
paciente que movilice ambos ojos, debiendo desaparecer la diplopia al oclur uno de
ellos. La mayora de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepcin del
movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteracin produce
estrabismo convergente) y el desplazamiento hacia afuera y abajo que est dado por el
IV(diplopia al mirar hacia abajo). El III nervio adems inerva el elevador del prpado
cuya afeccin da lugar a la cada del mismo o ptosis (Tabla 2).
De gran importancia es el estudio de las pupilas. La presencia de dilatacin pupilar
(midriasis) indica compromiso del III nervio (aneurismas carotdeos, compresin por
hipertensin intracraneana) y lo contrario (miosis) seala dao del simptico cervical
(junto a ptosis palpebral constituye el sindrome de Claude Bernard Horner), presente en
lesiones mesenceflicas, bulbares, segmentos medulares C8-D1 y principalmente el
ganglio estrellado o plexo pericarotdeo. Esto se puede exacerbar al aplicar luz, en que la
pupila se achica (reflejo a la luz o fotomotor) o acercando (miosis) y alejando (midriasis)
un objeto ( reflejo a la acomodacin). La ausencia de la reaccin a la luz, con
conservacin del reflejo a la acomodacin constituye el signo de Argyll-Robertson,
sugerente sobre todo de neuroles, pero tambien presente despues de traumatismos
oculares o herpes oftlmico.
d.- N. Trigmino (V). El componente sensitivo puede dar lugar a fenmenos deficitarios
o irritativos (dolor). La exploracin de la parte sensitiva se realiza aplicando estmulos
tactiles y/o dolorosos en la cara, recordando su distrbucin en 3 ramas: Primera u
oftlmica (frente, parte anterior de la bveda craneana, prpados superiores, dorso de la
nariz y crnea), segunda o maxilar ( labio superior, nariz, prpado inferior y arcos
cigomticos) y tercera o mandibular (labio inferior, mentn,,parte inferior de la mejilla,
conducto auditivo externo, regin externa del tmpano, mitad superior del pabelln
auricular, mucosa mandibular de la cavidad bucal, 2/3 anteriores de la lengua, y dura
madre por encima de la tienda del cerebelo). Cuando la lesin es nuclear, la alteracin es
concntrica y si es perifrica sigue el trayecto de la rama respectiva. El reflejo corneal,
mediado por la rama oftlmica, se logra estimulando la crnea con un trozo de algodn,
con lo cual aparece contraccin del orbicular del prpado del mismo lado como tambien
del lado opuesto (reflejo consensual). Cuando la eferencia est comprometida (n.facial),
el reflejo ipsilateral est ausente pero no as el consensual.
En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o
secundaria del trigmino) la sintomatologa est dada por descargas dolorosas
caractersticas en una o varias ramas del trigmino que pueden aparecer espontneamente
o al aplicar estmulos tactiles en zonas determinadas (zonas gatillo).
La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvie
lateralmente la mandbula lo cual pone en accin los msculos maseteros y pterigodeos.
El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusin del
maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha funcin.
e.- N. Facial (VII). Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su
indemnidad se investiga al observar la mmica facial. Si la lesin compromete a la
neurona motora superior, en general se conserva, el movimiento de la frente y del
orbicular de los prpados (inervacin piramidal bilateral), en tanto que si corresponde a la
neurona motora inferior (P.ej. Parlisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la
hemicara. En este caso la oclusin del prpado no es posible (lagoftalmos), hacindose
visible la elevacin normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaa de epfora
(lagrimeo). Luego de cierto tiempo pueden aparecer sntomas irritativos como sincinesias
(contracciones simultneas de grupos musculares independientes) y contracturas
(contraccin global espasmdica o permanente de la hemicara). Segn el sitio en que el
nervio facial est lesionado, pueden aparecer sntomas y signos asociados entre los cuales
citaremos disminucin del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio
geniculado y la cuerda del tmpano), alteraciones auditivas (a nivel del msculo del
estribo) o estrabismo convergente (en la protuberencia, por su cercana con el ncleo del
nervio motor ocular externo).
La importancia del reflejo corneal se coment en referencia al nervio trigmino. Otros
reflejos que corresponden al nervio facial son: el nasopalpebral (cierre de los prpados
ante la percusin de la regin supraorbitaria), palmomentoniano (comentado mas
adelante) y de Chvostek (contraccin facial como respuesta a la percusin de la cara).
f.- N. Auditivo (VIII). Es responsable de la audicin y del equilibrio (aparato vestibular).
Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringlogo, mediante la aplicacin
de estmulos auditivos (tic-tac del reloj, frotamiento de dedos etc.), obtendremos una
informacin bastante adecuada del estado de audicin del paciente, que si est disminuda
la llamaremos hipoacusia. Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un
problema del nervio en si (sordera de percepcin), o de las estructuras de conduccin
(sordera de conduccin). Para diferenciarla se utiliza un diapasn que se hace vibrar
alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisin area) y sobre la apfisis
mastoides (transmisin sea), lo que se denomina test de Rinne.Cuando el compromiso es
neural, ambas transmisiones estn disminudas, pero en grado menor la area. En el test
de Weber, el diapasn se coloca en el centro de la frente, observndose en la hipoacusia
de conduccin que la vibracin se percibe mas intensamente en el odo enfermo.
Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente,
especialmente al exigirle posiciones forzadas, como caminar sobre una lnea o
permanecer con los pies juntos, los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante
(prueba de Romberg), las cuales no podrn ser efectuadas en forma correcta, tendiendo a
caer (latero pulsiones).
La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rtmicas) es otro elemento que indica
disfuncin del componente vestibular . Cuando se expresa en la mirada lateral,
generalmente indica compromiso del nervio o de los canales semicirculares , en tanto que
si ocurre en todos los sentidos de la mirada, es probable que su orgen est localizado en
el tronco cerebral. Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calrica: la
instilacin de agua fra en la oreja provoca un nistagmus que bate en direccin opuesta al
que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua
fra y se acerca al agua caliente").
El sntoma comn de las enfermedades vestibulares es el vrtigo, esto es la sensacin de
movimiento, en general rotatorio acompaado de nuseas, vmitos, inestabilidad y
prdida del equilibrio. El vrtigo puede ser subjetivo (en relacin al paciente) u objetivo
(en relacin a los objetos que lo rodean), teniendo ambos la misma significacin clnica.
g.- N. Glosofarngeo (IX). Especficamente se investiga examinando la sensibilidad
gustatoria (utilizando sabores como sal, azcar etc.), dolorosa y tactil del tercio posterior
de la lengua. Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua
corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigmino.
Si bien es cierto, el nervio glosofarngeo tambien participa de la inervacin de la faringe
y otras zonas bucales, lo hace en conjunto con el nervio vago por lo cual su compromiso
aislado es imposible de diferenciar.
La descarga dolorosa paroxstica constituye la neuralgia del glosofarngeo y es
equivalente a la del trigmino.
h.- N. Vago (X). La alteracin unilateral del nervio vago, asociada al glosofarngeo
conducir a parlisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia, especialmente para los
lquidos que son regurgitados por la nariz), y disfuncin de la cuerdas vocales (voz
bitonal). Durante la fonacin se observa desviacin posterior de la faringe hacia el lado
sano (signo de la cortina) La lesin bilateral da adems transtornos vegetativos: vmitos,
alteracin del pulso, presin arterial, respiracin etc.. Los reflejos velopalatino (elevacin
del paladar blando estimulando el velo) y farngeo (constriccin de la faringe retraccin
de la lengua ante un estmulo anlogo) estn abolidos.
i.- N. Accesorio (XI). Inerva los msculos trapecio y esternocleidomastodeo, y
consecuentemente su lesin produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el
lado sano y para levantar el hombro.
j.- N. hipogloso (XII). Al encargarse de la motilidad de la lengua, su disfuncin dar
lugar a desviacin de esta hacia el lado enfermo , al protrur (en reposo se desva hacia el
lado sano), debilidad en sus diferentes movimientos y luego de algunas semanas se
encuentra atrofia y fasciculaciones. Estos transtornos pueden dar lugar a disartria.
arriba
4.- Sistema motor.
Bsicamente comprende la evaluacin de la postura, potencia muscular, tonus, reflejos y
coordinacin.
arriba
a.- Postura. La inspeccin general del paciente, tanto en reposo como en movimiento,
nos dar cuenta de posturas anmalas, que pueden originarse en un fenmeno deficitario
o irritativo (distonas, compensacin antilgica). Del mismo modo, a traves de la
palpacin de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de
fasciculaciones o atrofias.
b.- La potencia muscular se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de
movimientos en forma espontnea o contra resistencia. Si la disminucin de fuerzas es
parcial se denomina paresia y si es completa plejia. Si corresponde a una sola extremidad,
se habla de monoparesia o monoplejia, hemiparesia o hemiplejia cuando se refiere al
miembro superior e inferior del mismo lado, paraparesia o paraplejia si compromete
ambas extremidaes inferiores y cuadriparesia o cuadriplejia si afecta las 4 extremidades.
arriba
c.- El tonus es la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Si est
disminuda se llama hipotona y si est aumentada hipertona. La hipotona puede ser de
orgen perifrico o central. La primera se debe a interrupcin del arco espinal entre las
cuales se puede citar las lesiones traumticas, la tabes dorsal, esclerosis combinada y
algunas neuropatas crnicas. En la hipotona central estn inhibidos los impulsos
facilitadores vestibuloespinales y puede observarse en sindromes cerebelosos, shock
medular y en comas de diversas etiologas.
La hipertona puede ser espstica o "en navaja", en que disminuye luego de iniciar el
movimiento ( lesiones piramidales), "en rueda dentada", en que existen sacudidas
sucesivas ( lesin extrapiramidal), plstica, en que el aumento del tonus es parejo
(Enfermedad de Parkinson) y distonas en que existen posturas anmales y la resistencia
aumenta al tratar de corregirlas. Otro tipo de hipertona son las contracturas antilgicas,
es decir la contraccin muscular en respuesta a estmulos dolorosos. En problemas
irritativos de las races lumbares, puede expresarse en el signo de Lasgue que es positivo
cuando al flexionar el muslo sobre la pelvis, existe resistencia dolorosa al extender la
pierna.
arriba
c.- Reflejos. Podemos distinguir los reflejos tendneos o mejor osteomusculares,
superficiales y patolgicos (Tabla 3).
Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los tendones, observndose una
contraccin sbita del msculo.En su evaluacin es til compararlos con la extremidad
opuesta antes de catalogarlos de aumentados (hipereflexia) o disminudos (hiporreflexia).
Se consideran elementos de hiperreflexia, la exacerbacin del mismo, el aumento del rea
reflexgena y la persistencia en el tiempo ante la elongacin (clonus rotuliano y
aquiliano).
Los reflejos comunmente examinados son: bicipital, tricipital, braquioradial, rotuliano y
aquiliano.
Los reflejos superficiales consisten en la contraccin de un grupo muscular determinado
en respuesta a la estimulacin de ciertos territorios cutneos.
Destacamos los cutneoabdominales y cremasterianos. Los cutneoabdominales se
obtienen estimulando la regin umbilical lo que produce una contraccin unilateral de la
pared abdominal y sugieren a lesin piramidal. Los reflejos cremasterianos aparecen
como una contraccin del msculo cremster ante la estimulacin de la cara interna del
muslo y tiene igual significado clnico que el anterior.
Los reflejos patolgicos slo estn presentes ante una lesin neurolgica. El signo de
Babinski, consiste en la dorsiflexin (extensin plantar) del primer dedo del pie ante la
estimulacin del borde externo de la planta del pie ( normalmente la flexin es plantar)
traduce un dao del tracto piramidal. Los reflejos de prehensin (al estimular la palma, la
mano se cierra en forma involuntaria), palmomentoniano (contraccin del mentn al
estimular la palma de la mano) y succin ( succin al estimular la comisura labial),
aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser normales en los primeros meses
de vida se denominan arcaicos.
arriba
d.- Coordinacin. El transtornos de la coordinacin del movimiento que no es
secundaria a paresia o alteracin del tono se denomina ataxia y la mayora tiene lugar en
enfermedades del cerebelo o sus vas. Cuando compromete al vermis, es mas frecuente de
observar en tronco, especialmente durante la deambulacin en que la irregularidad del
desplazamineto de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha
atxica". La ataxia de extremidades, en cambio, se encuentra comunmente en los
problemas hemisfericos. En estos casos la alteracin es ipsilateral y se hace mas notoria
pidiendo al paciente que toque alternativamente su nariz y el ndice del examinador. Si
esto no ocurre en forma correcta se habla de dismetra. Un equivalente en los miembros
inferiores es la prueba taln-rodilla, en que el sujeto debe llevar alternadamente su taln a
la rodilla y al tobillo opuesto. Adems est dificultada la supinacin y pronacin sucesiva
de la mano (adiadococinesia).
arriba
5.- Sensibilidad.
Se investigan los diferentes tipos: tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. El
aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia y lo contrario hipoestesia. En
relacin al dolor hablamos de hiperalgesia, si est exagerada, hipoalgesia, cuando est
disminuda o disestesia si la percepcin es anormal. Al estudiar la sensibilidad, debemos
recordar su distribucin topogrfica, lo que nos permitir diferenciar y localizar el orgen
de la perturbacin.
El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferente reas corporales con un
trozo de algodn (tacto), objeto punzante (dolor) o tubos con agua caliente y fra
(temperatura). En la exploracin del sentido postural se pide al paciente que con los ojos
cerrados identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el examinador
moviliza hacia arriba y abajo los dedos del pie del paciente). En el caso de la sensibilidad
vibratoria, se hace percibir la vibracin de un diapasn colocado sobre superficies seas
(apfisis estiloides, malolos etc.).
Este examen neurolgico no demandar un gasto importante de tiempo y evitar pasar
por alto algunos signos cuya significacin clnica puede ser fundamental en la
formulacin del diagnstico. Deber ser claramente establecido en la hoja clnica del
paciente, de manera que las modificaciones que puedan ocurrir en el tiempo puedan ser
debidamente interpretadas por el equipo mdico lo cual conducir a una mejor
orientacin y toma de decisiones. Por otro lado, es un complemento del examen fsico
general, el que es necesario consignar oportunamente.
arriba
- Examen del paciente en coma. Esta situacin es relativamente comun en el enfermo
neuroquirrgico. Dado que no se cuenta con la colaboracin del paciente el diagnstico
de localizacin suele plantear un problema difcil y en relacin a ello queremos destacar
algunos elementos que pueden ser de inters.
a.- Pupilas. La presencia de anisocoria indicar compresin del III nervio por herniacin
del lbulo temporal y la ocurrencia de midriasis bilateral arreflctica, severo compromiso
del tronco encfalo.
b.- Desviacin conjugada de los ojos. Indica lesin hemisfrica ( cuando es hacia el
mismo lado del dficit) o de tronco ( cuando es hacia el lado opuesto)
c.- Reflejo oculoceflico. Consiste en la desviacin de los ojos al rotar bruscamente la
cabeza. Este signo desaparece en lesiones troncoenceflicas severas.
d.- En el paciente comatoso, la respuesta motora slo sern posible ante la aplicacin de
estmulos dolorosos intensos. Para desencadenarlos son de utilidad la compresin de la
apfisis mastoides (maniobra de Foix) o el pellizcamiento de los pezones. Nos permitir
apreciar plejias o paresias, como tambien rigidez de decerebracin o decorticacin
(flexin de extremidades superiores y extensin de las inferiores).
e.- Debemos poner atencin sobre la ocurrencia de signos traumticos, recordando que
las equmosis retroauriculares pueden sealar fractura de la base del craneo, al igual que
las periorbitarias. La salida de LCR por nariz o meato auditivo externo nos indica que
estamos frente a un traumatismo encfalo craneano abierto (solucin de continuidad de la
dura madre).
f.- Alteraciones del ritmo respiratorio. La respiracin de Cheyne- Stokes (alternancia de
apnea con hipernea cuya ampliud crece y decrece) apunta a un dao de las estructuras
hemisfricas profundas y ganglios basales. La respiracin neurolgica central ( con gran
aumento de la frecuencia y amplitud en forma mantenida) indica disfuncin del
mesencfalo. Finalmente la respiracin atxica (completamente irregular) seala
compromiso del bulbo, al igual que que la variacin del pulso y la presin arterial
(tormenta vegetativa).