FICHA CLINICA Y ESTETICA

Motivo de Consulta:

Diagnstico: .....

Tratamiento: .

Sesiones: .N sesin: .

ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre: .N ficha:...

Direccin: .

Telefono de contacto: email:.........

Fecha de nacimiento: Edad

Ocupacin u oficio: .

N de hijos: ...Tipo parto: ..................

ANTECEDENTES CLINICOS:

Enfermedades: .

Medicamentos que toma actualmente:

Antecedentes enfermedades crnicas:

Antecedentes quirrgicos: .

Uso de Implantes o dispositivos..Tipo: ....

Alergias:
 OTROS DATOS

Hobbies:

Actividad Fsica o deporte: frecuencia: ...

Alimentacin: ...

Hbitos Nocivos:

Consumo de Cigarro: .

Consumo de Alcohol: .

Uso de drogas:

Horas de sueoTipo de sueo: .

Observaciones:

FIRMA.

MEDIDAS TRATAMIENTO REDUCTIVO (CMS)

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 DIA 8

ABDOMEN
ALTO

CINTURA

ABDOMEN
BAJO

CADERAS