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Manual ICAM PDF
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Contenido
Introduccin 3
Objetivos 4
Proceso de Investigacin 5
Herramientas para el 6
Investigador
Diagrama de Flujo de la 7
Investigacin
Evaluacin de Riesgo 7
Recolectar Informacin 9
-Personas 10
-Entorno 12
-Equipo 12
-Procedimientos 13
-Organizacin 14
-Fuentes de informacin adicionales 14
-Consejos tiles 15
-Organizacin de la informacin 15
Anlisis MINICAM 18
-Identificacin de las defensas 19
inexistentes o con fallas
-Identificacin de las acciones 20
-Individuales o de equipo 19
-Identificacin de las condiciones de 23
la Tarea y del Entorno
-Identificacin de los factores organizacionales 26
-Herramientas y Equipo 28
-Entrenamiento 29
-Organizacin 30
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-Comunicacin 31
-Metas Incompatibles 32
-Procedimientos 33
-Administracin del Mantenimiento 34
-Diseo 35
-Administracin de riesgo 36
-Manejo del cambio 38
-Administracin de Contratistas 40
-Validacin de los OFTs 42
-Conclusiones 42
Identificacin de las 44
Recomendaciones para
Acciones Correctivas
-Jerarqua de controles 45
-Impacto y evaluacin de los beneficios potenciales 46
-Ejemplo de Evaluacin 49
Conclusiones de la Investigacin 50
Reporte los Hallazgos 51
Reporte Rpido de Incidente 52
Significativo
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MINI GUA DE INVESTIGACIN ICAM
Introduccin
Esta gua ha sido preparada para servir como base al personal
involucrado para realizar investigaciones de incidentes. ICAM es
una metodologa de anlisis sistemtico para una investigacin
adecuada. Permite identificar los factores locales y las fallas dentro
de la organizacin en general y sistemas productivos (por ejemplo
comunicacin, capacitacin, procedimientos de operacin,
objetivos incompatibles, cultura organizacional, equipo, etc.) que
contribuyeron al incidente. Mediante el anlisis de esta
informacin, ICAM permite la identificacin de lo que en realidad
sali mal y hacer recomendaciones sobre lo que se necesita hacer
para prevenir la recurrencia. Est dirigido a la construccin de
defensas con tolerancia de error contra futuros incidentes.
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Objetivos
Los objetivos de la investigacin de incidentes al utilizar este
procedimiento son:
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Proceso de Investigacin
El proceso de investigacin del incidente comprende los siguientes
pasos:
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Evaluacin de Riesgo
Conduzca una evaluacin de riesgos para determinar el nivel de
notificacin, de investigacin y de informacin.
Determine el alcance y tipo de investigacin en base a:
La severidad real de las consecuencias.
El riesgo futuro potencial.
La oportunidad de aprender del incidente o cuasi prdida.
Matriz recomendada:
7
Gravedad de las Consecuencias
Bajo Menor Moderado Mayor Crtico
8
Gravedad del Resultado
Recolectar Informacin
Antes de intentar reunir informacin, examine el sitio desde una
perspectiva global, tome precauciones para preservar la evidencia e
identifique a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, el sitio de
un incidente no debe ser manipulado sin la aprobacin previa de las
autoridades competentes tales como un juez o la polica.
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Personas
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Es importante determinar:
Aquellos involucrados en el incidente posean la experiencia
para realizar esa tarea?
Fueron capacitados adecuadamente?
Son fsicamente capaces de realizar esa tarea?
Cul era su estado de salud?
Pudo ser la fatiga un factor?
Estaban bajo mucha presin o con restricciones de tiempo
(trabajo o personal)?
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Entorno
Equipo
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Procedimientos
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Organizacin
Reglamentos aplicables.
Registros de entrenamiento, mdico y laborales.
Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales del
equipo y registros de mantenimiento.
Reportes sobre incidentes, reportes de auditora tcnica.
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Consejos tiles
Organizacin de la Informacin
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Antes del Incidente Incidente Despus del incidente
Tom vino
en el almuerzo Distraido
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Evento
direccin el cruce
Auto
estacionado Velocidad
en una cuesta 15 kph
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Organizar que producen Errores Incidente
Administrar errores Casi-prdida
Comunicar Proteccin y
Contencin
Disear
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Anlisis Minicam
A partir del anlisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos
y representarse en el modelo ICAM para su inclusin en el reporte
de investigacin y para informar sobre dichos hallazgos a la
gerencia.
Niveles de contribucin:
Hechos no contribuyentes
Defensas inexistentes o con fallas
Acciones individuales o de equipo
Condiciones de la Tarea o del Entorno
Factores organizacionales OFTs
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Descuido
Se refiere a los errores en los que la intencin correcta o plan, se
realiza en forma incorrecta. Usualmente ocurre durante las tareas
bien conocidas y familiares en las que nuestras acciones son casi
automticas.
Lapsos
Se refiere a las fallas al realizar una accin. Por lo general,
involucran fallas en la memoria.
Equivocaciones
Involucra deficiencias o fallas en el proceso de aplicacin de juicio.
San ms sutiles, ms complejas y menos entendidas que los
descuidos y los lapsos y por tanto ms difciles para detectarlas.
Violaciones
Desviaciones deliberadas de las prcticas, procedimientos, normas
o reglas para una operacin segura.
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Tipos bsicos
de errores
Fallas de atencin
Descuido Intrusiones, Omisiones
Desorden, etc.
Acciones no
intencionales
Falla de memoria
Lapso Perder la ubicacin
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Omitir elementos, etc.
Actos no seguros
Basado en reglas
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Equivocaciones Basado en
conocimientos
Acciones
intencionales
Rutina
Violaciones Optimizado
Excepcional
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Factores Humanos
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HW Hardware
TR Entrenamiento
OR Organizacin
CO Comunicacin
IG Metas Incompatibles
PR Procedimientos
MM Administracin de la mantencin
DE Diseo
RM Administracin de riesgos
CM Administracin de contratistas
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Herramientas y Equipo
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Entrenamiento
El entrenamiento inadecuado
puede ser causado por:
El entrenamiento inadecuado
puede llevar a:
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Organizacin
La organizacin inadecuada
puede ser causada por:
La organizacin inadecuada
puede llevar a:
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Comunicacin
La comunicacin inadecuada
puede ser causada por:
La comunicacin inadecuada
puede llevar a:
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Metas Incompatibles
La incompatibilidad de metas
puede ser causada por:
La incompatibilidad de metas
puede llevar a:
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Procedimientos
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La administracin inadecuada
del mantenimiento puede
ser causada por:
La administracin inadecuada
del mantenimiento puede
llevar a:
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Diseo
El diseo inadecuado
puede ser causado por:
El diseo inadecuado
puede llevar a:
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Administracin de Riesgo
La administracin inadecuada
de riesgos puede ser causada por:
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La administracin inadecuada
de riesgos puede llevar a:
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Administracin de Contratistas
La administracin inadecuada
de contratistas puede
ser causada por:
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La administracin inadecuada
de contratistas puede llevar a:
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Conclusiones
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Factores Condiciones Acciones Defensas
Entorno/Tarea Individuales/Equipo Inexistentes/ Incidente
Organizacionales
con fallas
IG motivacin Cliente solicita
de enfoque ubicacin de gra No hay procedimiento
en cliente formal para operar
cerca de lneas
Operador centrado elctricas
PR Evaluacin en cliente
acceso al sitio Gra colocada en
inadecuada posicin de trabajo No se practica
Problemas de
donde puede hacer JSA o
acceso al sitio
RM Manejo de riesgo contacto con Toma Dos
asociado con trabajar lneas
Comn trabajar cerca El operador de la
cerca de lneas LTA No hay barreas fsicas gra opera la gra en
de lneas elctricas o de exclusin para
43
posicin vertical cerca
TR Falta de prevenir de lneas elctricas
entrenamiento Insensibilidad la proximidad de la gra a y se electrocuta
JSA y Toma 2 al riesgo lneas elctricas
Identificacin de las
Recomendaciones para
Acciones Correctivas
La investigacin debe establecer las recomendaciones de acciones
correctivas para prevenir la recurrencia.
Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes
o con fallas y los factores organizacionales identificados mediante
el anlisis ICAM. No todos los factores contribuyentes pueden ser
eliminados completamente, y algunos podrn eliminarse solamente
a un costo muy elevado. El equipo de investigacin debe trabajar
estrechamente con la gerencia en el desarrollo de acciones
correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo
de investigacin deben ser SMARTER:
S Suficientemente especfica
M Medible
A Atribuyendo responsabilidades
R Razonable
T Tiempo Oportuno
E Efectiva
R Revisada
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Jerarqua de Controles
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Beneficio potencial Definicin
Sustancial Los beneficios sern inmediatos y tendrn una influencia directa en la seguridad y en
la reduccin de riesgos.
La implementacin tiene una clara relacin con la prevencin de muerte e
incapacidades permanentes.
Puede ser crtica para la seguridad, requisitos de polticas o legales.
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La implementacin tiene una clara relacin con la reduccin de LTIs.
Puede ser crtica para la seguridad, requisitos de polticas o legales.
>30 Das 21-30 Das 11-20 Das 5-10 Das <5 Das
Sustancial Moderado Alto Alto Sustancial Sustancial
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Significativo Bajo Moderado Alto Sustancial Sustancial
Ejemplo de Evaluacin
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Conclusiones de la Investigacin
El equipo de investigacin debe tener las suficientes habilidades y
capacitacin para iniciar la investigacin y tambin para darse
cuenta cuando la investigacin est completa. Se proporciona la
siguiente gua:
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