MANUAL PARA EL

DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DEL PIE
DIABTICO

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL

2014

Esta informacin es proporcionada como un servicio a los profesionales de la medicina por Merck & Co., Inc.
Las opiniones expresadas en esta publicacin reflejan la experiencia y opiniones de los autores y no necesariamente
las de Merck & Co. o cualquiera de sus subsidiarias. Antes de prescribir cualquier medicamento mencionado aqu,
deber consultarse la informacin para prescribir emitida por el fabricante.

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10-16 INFC-1130978-0000
 NDICE

1. PRLOGO
Juan Oyola Brenis

2. IMPACTO ECONMICO DEL PIE DIABTICO

Carmen Cecilia Quiroa Alfaro

3. CUIDADOS PREVENTIVOS DEL PIE EN EL PACIENTE DIABTICO

Magali Sedano Vsquez, Viviana Ulloa Millares

4. ALGORITMO: FISIOPATOLOGA DEL PIE DIABTICO NEUROPTICO

Abelardo Ayquipa Zela, Lissete Parqui Castro

5. ALGORITMO: FISIOPATOLOGA DEL PIE DIABTICO ISQUMICO

Alejando Luna Figueroa, Elizabeth Salsavilca Macavilca

6. CLASIFICACIN DEL PIE DIABTICO

Patricia Marquina, Viviana Ulloa Millares

7. ALGORITMO: MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA

Viviana Ulloa Millares

8. ANTIBIOTICOTERAPIA EN PIE DIABTICO

Luis Hercilla Vsquez

Un largo y difcil camino

The Beatles

1. PRLOGO
Juan Oyola Brenis
As como la gotera que da a da cae sobre un hermoso y costoso piso y que con el transcurrir de
los segundos, minutos, das, meses, aos, si es que no se pone dedicacin en limpiar y remediar
la causa de esta gotera terminar en destruir lo que tanto cost en adquirir.
Con la Diabetes Mellitus acontece algo similar porque la hiperglicemia que al inicio increment
el deseo de ingerir lquido exageradamente (polidipsia), a levantarse a miccionar por la noche
varias veces (nicturia), a comer exageradamente sin discriminar qu (polifagia) y a pesar de ello
disminuir de peso ir minando la salud en el tiempo porque alterar los vasos sanguneos, los
nervios, los msculos, la dinmica del pie, culminando en una ulceracin trpida que al no acudir
el paciente a recibir los cuidados oportunos de los profesionales de la salud culminar en el
denominado PIE DIABTICO .
Recuerda que todo se inici con la hiperglicemia.
2. IMPACTO ECONMICO DEL PIE DIABTICO
Carmen Cecilia Quiroa Alfaro
Doscientos ochenta y cinco millones de personas viven hoy con diabetes, se calcula que para el
ao 2030, la cifra ser de 438 millones de diabticos en el mundo (1), casi el 6% de la poblacin
adulta de la tierra, con especial incidencia en los pases en vas de desarrollo.
La prevalencia de la diabetes mellitus en Per, se estima hasta en 8% (2).
Entre las complicaciones de la diabetes, el pie diabtico est adquiriendo una nueva
importancia, ya que implica para los diabticos el mayor nmero de ingresos hospitalarios y
costos considerables. De hecho, aproximadamente 15% de los diabticos experimenta en su vida
una lcera en el pie. El mayor riesgo para estos pacientes es la amputacin. En general, se estima
que aproximadamente el 50-70% de todas las amputaciones de los miembros inferiores son
debido a la diabetes. Por lo tanto, la diabetes es la principal causa de amputacin no traumtica
de la extremidad inferior en los pases occidentales, con un riesgo en pacientes diabticos 15
veces mayor que los no diabticos (3).
Cincuenta por ciento tendr una amputacin contralateral 5 aos despus de la primera
amputacin (4).
El anlisis de coste-utilidad utiliza una forma de evaluacin econmica que permite
comparaciones amplias entre los tratamientos para distintos grupos de enfermedades. Se
expresa como aos de vida ajustados por calidad (AVAC) y los aos de vida ajustados por
discapacidad aos de equivalentes sanas. El costo por unidad de los ratios de resultados puede
deducirse que reflejen los costos necesarios para obtener un AVAC, lo que representa un ao de
vida sin complicaciones para los pacientes agobiados por las enfermedades. El AVAC de los
pacientes con enfermedad en etapa final renal y diabetes es slo 0,43 de un ao completo (5,6).
Los costos econmicos de las enfermedades se clasifican como costos directos y los costos
indirectos. Los costos directos se refieren especficamente a los costos asociados con la atencin
mdica directa, atencin hospitalaria ambulatoria (OPD), atencin hospitalaria para pacientes
internados (IPD), los medicamentos y las consultas. Los costos indirectos mdicos incluyen los
costos de transporte para las visitas al hospital y gastos cuidadores. Los costos indirectos
incluyen la prdida del trabajo y la prdida de ingresos debido a la muerte prematura y los costos
de los dispositivos y suministros mdicos desechables (5,6).
En los pases industrializados, 25% de los gastos mdicos se destinan para tratar esta
enfermedad; otro 25% se gasta para las complicaciones y 50% se consume para la asistencia
mdica general con este padecimiento.
Se estim los costos de tratamiento en cinco pases (Chile, China, India, Tanzania y Estados 3. CUIDADOS PREVENTIVOS DEL PIE EN EL PACIENTE DIABTICO
Unidos) para el manejo de la ulcera de pie diabtico en los extremos de la complejidad espectro. Magali Sedano Vsquez, Viviana Ulloa Millares
1 curacin completa y 2 el que requiere amputacin, pero el curso de tiempo de tratamiento se
determin por cada investigador de una manera que sera tpico para su clnica. Los costos, en
Objetivos Estrategias Acciones
moneda local, por cada curso de tratamiento se calcularon con la asistencia de los
administradores de hospitales locales. No hubo diferencias marcadas en los planes de - Evitar las lesiones en el pie - Vigilancia del pie. - El profesional de la salud
tratamiento entre los pases sobre la base de la disponibilidad de recursos y la realidad de las del paciente diabtico. - Aliviar presiones en el pie. est obligado a evaluar los
condiciones locales. Los costos del tratamiento para el caso 1 oscil entre $ 102 a $ 3959 en - Lograr que el paciente y - Intervencin de la familia. pies en cada consulta
Tanzania y en los Estados Unidos, respectivamente. El costo para el caso 2 fue de $ 3060 a familia asuman mdica.
$ 188.645 en Tanzania y en los Estados Unidos, respectivamente. La carga de los costos para el responsabilidad en el - Anualmente se deber
paciente vari entre el equivalente a 6 das de ingreso promedio en los Estados Unidos para el autocuidado de los pies. someter al paciente al
caso de 1 a 5,7 aos de ingresos promedio anual para el caso 2 en la India. Aunque estos examen de monofilamento.
hallazgos no tienen costo-efectividad en cuenta ponen de relieve la dramtica carga econmica
para los pacientes en algunos pases (7).
Educacin al Paciente y Familia:
La autora del presente capitulo realizo un estudio en el 2010 en el Hospital Alberto Sabogal, - Revisin diaria de los pies para detectar lesiones, zonas resecas,
obteniendo un costo de tratamiento en pacientes como el caso 2 de 15,557 soles ($ 5870) (8). helomas (callosidades) ayudarse con un espejo para visualizar la
planta y taln.
Las personas diagnosticadas con diabetes tienen gastos mdicos que son 3 veces el gasto en - Revisar la parte interna del calzado antes de usar en bsqueda de
ausencia de diabetes. Los costos mdicos anuales por paciente diabtico en Corea eran cuerpos extraos o costuras gruesas.
$ 6.994.415 durante el ao 2005 y los costos debido a la amputacin del pie son 11,8 veces ms (9). - Uso obligado de medias de algodn tanto en invierno como en
verano; utilizar medias libres de costuras y de elsticos.
Segn la OMS, un 80% de las personas de los pases en vas de desarrollo paga directamente - Elegir zapatos de punta cuadrada.
parte o la totalidad de sus medicamentos. En Amrica Latina, las familias pagan entre el 40 y el - El momento adecuado de comprar el calzado es en hora de la
60% de los costes de atencin diabtica de su propio bolsillo. En India, una familia de bajos tarde.
ingresos con un adulto que padece diabetes gasta hasta el 25% de su presupuesto en costes de - No utilizar bolsas de agua caliente.
atencin diabtica. - Higiene de los pies no es remojarlos
- Usar crema hidratante en la zona dorsal, plantar taln no entre los
Se realiz una revisin sistemtica de la literatura sobre el Costo Efectividad (CE) de los trabajos dedos.
que evaluaban las recomendaciones de la ADA publicados entre enero de 1985 y mayo de 2008. - En poca de verano no exponer los pies usando sandalias.
Se clasifico la fuerza de la evidencia acerca de la CE de una intervencin como un apoyo fuerte, o
- No caminar sin calzado.
incierto. CEs fueron clasificados como el ahorro de costes (ms beneficios para la salud a un costo
- El corte de uas debe ser en forma cuadrada es preferible que lo
ms bajo), muy rentable ( 25.000 dlares por ao de vida ganado [AVG] o la calidad de vida
realice un podlogo.
ajustados por ao [AVAC]). El completo cuidado del pie para prevenir las lceras en
comparacin con la atencin habitual dio un ahorro de costes muy rentable (10). - No utilizar navajas para cortarse los callos o jalarse las ampollas.
- Utilizar lima de cartn no de metal, para mantener las uas en el
El elevado coste del tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones, sugiere la posibilidad tamao adecuado.
de que la mejora del control de la enfermedad pueda no slo mejorar la supervivencia y la - Cuando realice caminatas utilice zapatos o zapatillas que sienta
calidad de vida, sino reducir los costes asociados con las complicaciones crnicas (11). comodidad. Al terminar la caminata cambiarse de zapatos.
- Consultar con el profesional de salud si aparece ampollas,
El desarrollo de problemas del pie no es una consecuencia inevitable de tener diabetes. De inflamacin, helomas u otra lesin en los pies.
hecho, la mayora de las lesiones del pie se pueden prevenir (12). - No fumar.
4. ALGORITMO: FISIOPATOLOGA DEL PIE DIABTICO NEUROPTICO
Abelardo Ayquipa Zela, Lissette Parqui Castro

HIPERGLICEMIA NEUROPATA

Glucosa, fructosa Resistencia vascular SOMTICA AUTONMICA

en nervio Patologa capilar
endoneural

Piel caliente, ausencia

Sensitivo Motora Shunt A-V
Sorbitol en de sudor
Hipoxia
nervio Endoneural Flujo sanguneo
del nervio
Prdida de Atrofia muscular Desmineralizacin sea Piel seca
sensibilidad
Mioinositol en
nervio Transporte axonal

Deformidades Fragilidad sea Prdida de

Dolor, parestesias, elasticidad
hipoestesias
Alteracin de la Atrofia axonal Sntesis de mielina
ATPasa Na/K del nervio Cambio zonas de
presin Fracturas Grietas
Percepcin de
agresiones
Hiperqueratosis

Velocidad de conduccin Neuropata Diabtica LCERAS

del nervio
5. ALGORITMO: FISIOPATOLOGA DEL PIE DIABTICO ISQUMICO 6. CLASIFICACIN DEL PIE DIABTICO
Alejando Luna Figueroa, Elizabeth Salsavilca Macavilca Viviana Ulloa Millares, Patricia Marquina

Existen varias clasificaciones del pie diabtico. Una de las ms conocidas es la de Wagner, que
consiste en la siguiente estratificacin:

DIABETES Grado 0: Pie en alto riesgo, sin lesin.

Grado 1: Ulcera superficial
Grado 2: Ulcera profunda, compromiso de tendones, ligamentos, cpsula articular o fascia.
Hiperglicemia No abscesos ni osteomielitis.
Dislipidemia Grado 3: Ulcera profunda con absceso o compromiso seo, osteomielitis.
Suceptibilidad intrnseca
Grado 4: Gangrena localizada en una porcin del pie.
Grado 5: Gangrena generalizada del pie.

ATEROESCLEROSIS Tambin est la clasificacin de Texas, que detalla la profundidad e infeccin de la lesin:

Grado I A: lcera superficial no infectada, no isqumica

Depsito de lpidos, calcio y Fragmentacin de la capa basal y
aparicin de tejido conectivo en la Grado I B: lcera superficial infectada, no isqumica
colesterol en capa media e ntima
de vasos mayores periferia de vasos pequeos Grado I C: lcera superficial isqumica, no infectada
Grado I D: lcera superficial isqumica e infectada
Grado II A: lcera no infectada, no isqumica que penetra cpsula o tendn
Macroangiopata Grado II B: lcera infectada, no isqumica que penetra cpsula o tendn
(vasos mayores de extremidad) Microangiopata
(arteriolas y capilares de extremidad) Grado II C: lcera isqumica, no infectada que penetra cpsula o tendn
Grado II D: lcera isqumica e infectada que penetra cpsula o tendn
Grado III A: lcera no infectada, no isqumica que penetra a hueso o articulacin
Reduccin crtica de la Grado III B: lcera infectada, no isqumica que penetra a hueso o articulacin
presin de perfucin distal Grado III C: lcera no infectada, isqumica que penetra a hueso o articulacin
para mantener trofismo del
tejido en reposo y/o con Grado III D: lcera isqumica e infectada que penetra a hueso o articulacin
lesiones traumas
Siendo una clasificacin muy detallada, su principal desventaja es que puede llevar a confusin
dadas las 12 posibles categoras en que puede encontrarse la lesin evaluada.

Recientemente se ha publicado la clasificacin conjunta de la Sociedad Americana de

Necrosis extensa Necrosis parcial
Enfermedades infecciosas (IDSA) y el Grupo Internacional de Trabajo de Pie Diabtico (IWGDF) .
Esta se bas en el sistema de clasificacin PEDIS, que es el acrnimo de la evaluacin basada en
la Perfusin, Extensin, Profundidad (Depth), Infeccin, Sensibilidad (Neuropathy),
Trombosis Atrofia de piel y originalmente desarrollada por la IWGDF, ofrece una valoracin semicuantitativa de la severidad
Oclusin lcera
de la lesin del pie diabtico.
Esta clasificacin no hace diferencia en el origen fisiopatolgico de la lesin (neuroptico o 7. ALGORITMO: MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA
isqumico) sino en el grado de compromiso infeccioso. Su ventaja es que presenta un nmero Viviana Ulloa Millares
pequeo de categoras, lo que la hace ms fcil de utilizar por los clnicos que tienen menos
experiencia en el manejo del pie diabtico. Deben evaluarse en los pacientes con pie diabtico:
- la existencia, severidad y extensin de la infeccin,
De esta manera es posible determinar qu paciente requiere de manejo ambulatorio o de - el estado vascular
hospitalizacin. - la neuropata
- el control de la glicemia (grado de evidencia C) (5,6).
IDSA:
Manifestaciones Clnicas de Infeccin PEDIS Severidad de
Infeccin La presencia de hueso visible o palpable a la exploracin, es sugestivo de osteomielitis (grado de
evidencia C).
Sin sntomas o signos de infeccin 1 No infectada
Antes de cultivar una herida visiblemente infectada, se deben retirar los tejidos necrticos para
Infeccin presente, definida por la presencia de al menos 2 de los eliminar la contaminacin de la superficie y para proveer resultados ms precisos (grado de
siguientes tems: evidencia C).
Edema local e induracin La terapia antibitica emprica para el manejo del pie diabtico debern incluir SIEMPRE una
Eritema agente activo contra el Staphylococcus aureus, incluyendo S. aureus meticilino resistente si fuera
Sensibilidad o dolor local necesario, y estreptococos.
Calor local
Secrecin purulenta (secrecin espesa, opaca, blanca o sanguinolenta) Siguiendo estas recomendaciones podramos entonces hacer uso del siguiente algoritmo:
Infeccin local que abarca slo piel y tejido celular subcutneo Leve
2
(sin compromiso de tejidos ms profundos y sin signos de
compromiso sistmico *)Si hay eritema , ste debe ser >0.5cm a
2 cm alrededor de la lcera. Lesin en miembro inferior en paciente diabtico
Excluye otras causas de respuesta inflamatoria de la piel (por ejm,
trauma, gota, osteoartropata aguda de Charcot, fractura, Infectada
trombosis y stasis venosa)
Infeccin local (descrita arriba) con eritema >2cm, o que
3 Moderada NO SI
compromete estructuras ms profundas que la piel y TCSC
(abscesos, osteomielitis, artritis sptica, fasceitis), y No signos de
compromiso sistmico (descrito abajo) Curaciones
ambulatorias
Infeccin local (descrita arriba) con signos de SIRS, y 2 o ms de 4 Severaa Severa
No antibiticos Leve Moderada
los siguientes tems: Reposo
Antibiticos Antibiticos VO Antibiticos EV
Temperatura >38 C o <36C ATENCIN PRIMARIA
va oral o IM Posibilidad Desbridacin
Frecuencia cardiaca >90 latidos /min de
Curaciones quirrgica
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mmHg hospitalizacin
ambulatorias Hospitalizacin
Leucocitos >12000 o < 4000 cel/uL o 10% clulas inamduras ATENCIN
ATENCIN ESPECIALIZADA ATENCIN
PRIMARIA ESPECIALIZADA
Abreviaturas: IDSA, Infectious Diseases Society of America;PaCO2, presin parcial arterial de dixido de carbono; PEDIS,
perfusin, extensin, profundidad/prdida de tejido, infeccin y sensibilidad; SIRS, sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica.
a Isquemia puede incrementar la severidad de cualquier infeccin, y la presencia de isquemia crtica convierta al infeccin en
severa. La infeccin sistmica puede manifestarse con otros hallazgos clnicos como hipotensin, confusin, vmitos o
evidencia de disturbios metablicos, como acidosis, hiperglicemia severa y azoemia.
ATENCIN PRIMARIA Finalmente, presentaremos casos de cada tipo de lesin a fin de facilitar la toma de decisiones.

CURACIONES AMBULATORIAS CASO 1

Idealmente se debe disponer de un tpico de curaciones, equipado con una los requerimientos PIE DIABTICO NEUROPTICO NO INFECTADO
mnimos para realizar curaciones: camilla, coche de curaciones, equipo de ciruga menor, hoja de
bistur nmero 10, gasas estriles, guantes estriles, campos descartables.
Se aprecia lesin limpia, sin flogosis y con
La solucin ideal para la curacin es el suero fisiolgico o cloruro de sodio 0.9%, dado que no hiperqueratosis perifrica.
daa las clulas de granulacin. El uso de soluciones yodadas o jabones, enlentecen la El manejo es limpieza con suero fisiolgico, retiro de
cicatrizacin al inhibir la proliferacin de fibroblastos. la hiperqueratosis, apsitos de gasa, manejo de la
presin sobre la lesin y reposo.
Se recomienda la limpieza con el suero fisiolgico, el desbridamiento manual de los tejido Es importante en toda lesin, contar con una
desvitalizados, el retiro de las reas hiperqueratsicas que generalmente aparecen alrededor de radiografa del pie como elemento de evaluacin
las lceras neuropticas, porque stas tambin enlentecen el cierre de las lesiones. inicial. Si luego de 4 semanas de curaciones no se
evidencia mejora, deber repetirse la radiografa.
Nuestra labor como profesionales comprometidos con el manejo del pie diabtico es que Adems en este caso, se deber aconsejar la correccin
debemos plantear maneras de prevenir la aparicin de esta complicacin. Una de ellas es utilizar quirrgica del hallux valgus, que genera una superficie
el Sistema de Clasificacin de Riesgo del Pie de la Asociacin Americana de Diabetes, que a de roce, y el consiguiente riesgo de ulceracin.
continuacin se presenta.

CATEGORA
DEFINICIN RECOMENDACIONES SEGUIMIENTO
DE RIESGO
0 No LOPS, no PAD, Educacin del paciente en el cuidado Anualmente (MG o CASO 2
no deformidades del pie, incluyendo informacin sobre especialista). PIE DIABTICO CON INFECCIN LEVE
el calzado.

1 LOPS con o sin Calzado ortopdico. Cada 3 a 6 meses Las lesiones presentan eritema perilesional que no
deformidades Considerar ciruga profilctica (MG o especialista) sobrepasa los 2 cm.
correctiva de las deformidades.
El manejo debe ser con antibiticos por via oral, reposo,
Educacin del paciente manejo de la presin sobre la lesin. Importante
Calzado ortopdico. tambin el control metablico, como en todos los
2 PAD con o sin Cada 2 a 3 meses casos.
LOPS Consultar con ciruga vascular para (especialista)
seguimiento conjunto.
3 Historia de lcera Educacin del paciente en el cuidado Cada 1 a 2 meses
o amputacin del pie, incluyendo informacin sobre (especialista)
el calzado. Consultar con ciruga
vascular para seguimiento conjunto si
presentara PAD.

LOPS: prdida de la sensibilidad protectora; PAD: enfermedad arterial perifrica; MG mdico general.
 CASO 3 CASO 5
PIE DIABTICO NEUROPTICO CON INFECCIN MODERADA PIE DIABTICO ISQUMICO NO INFECTADO: GANGRENA SECA

Este caso se pudo Se proceder a deshidratar ms el tejido acelerando

manejar el proceso de momificacin: se colocara en el dedo
ambulatoriamente, con afectado una gasa embebida en alcohol puro por
curaciones con cloruro de tiempo de 1 minuto, todos los das. Luego se cubrir
sodio, antibiticos con un apsito seco.
intramusculares El tiempo de momificacin total del dedo afectado
(amikacina) y luego va puede variar entre 4 a 12 semanas.
oral segn el cultivo y
antibiograma obtenidos. Cuando el dedo se pueda desarticular, se har con
El paciente tuvo que cuidado, limpiando el lecho con suero fisiolgico.
reposar durante 1 mes Finalmente el pie se regenerar y formara muones
para recuperarse despus.
completamente.

CASO 4
PIE DIABTICO NEUROPTICO CON INFECCIN SEVERA

Estos casos requieren de hospitalizacin para

curaciones diarias, toma de muestras para cultivos,
terapia antibitica endovenosa y tratamiento
quirrgico.

ESTADO POST AUTOAMPUTACIN MUONES POST AUTOAMPUTACIN

 CASO 6 CASO 8
PIE DIABETICO ISQUMICO INFECTADO OSTEOMIELITIS CRNICA

En casos en que se encuentre comprometidos Se aprecia osteolisis de la falange distal del primer
varios dedos y el dorso o planta del pie, se brindar hortejo.
tratamiento antibitico de amplio espectro y luego. Dependiendo del estado de los tejidos blando del
dedo comprometido, se podra optar por la
desarticulacin o el manejo conservador de la lesin
con terapia antibitica.

CASO 7
PIE DIABTICO NEUROPTICO CON INFECCIN SEVERA

1 2 3
Paciente varn de 52
aos, con pie diabtico
izquierdo neuroptico
infectado severamente.
Tuvo indicacin de
amputacin, pero se
decidi intentar un
tratamiento conservador.

Luego de la desbridacin del tejido infectado, la amputacin del tercer dedo,

tratamiento antibitico amplio y el manejo metablico, el paciente presenta remisin
completa de la lesin luego de 6 meses.
1 Una semana despus de la desbridacin del tejido necrtico. 2 Un mes despus de la amputacin del tercer rayo. 3 Seis meses despus del inicio de las curaciones.
8. ANTIBIOTICOTERAPIA EN PIE DIABTICO
Luis Hercilla Vsquez
Los antibiticos son una parte importante en el manejo del pie diabtico, en su uso racional
estar la clave del xito para mejorar el estado del paciente y para mantener arsenal teraputico
para posteriores episodios.
Existen a la fecha drogas antiguas que aun siguen cumpliendo su rol en el manejo pero tambin
se han mejorado otras familias y han aparecido nuevas drogas, sobretodo ha mejorado la forma
de administracin y han disminucido los efectos adversos. Es as que pasamos de penicilinas,
cefalosporinas , aminoglicosidos a quinolonas, clindamicina y ahora hablamos de linezolid,
ertapenem y tigeciclina.
La finalidad del antibitico durante el manejo del pie diabtico no es prevenir si no controlar o
eliminar el agente infeccioso con el objetivo de no llevar la infeccin a nivel seo produciendo la
temible osteomielitis con el riesgo de prdida del miembro afectado. Entonces existe el trmino
profilaxis antibitica sino tratamiento.
Es importante recordar que slo el antibitico no mejorar la situacin del paciente, para ello
contribuirn las curaciones, el control de las glicemias y las comorbilidades as como las terapias
coadyuvantes como la cmara hiperbrica.
Para elegir el antibitico a usar se debe tener presente lo siguiente:
1. El pk/pd de la droga
2. El tipo de infeccin a manejar
3. La Concentracin Inhibitoria Mnima
4. La concentracin de la droga en tejido y/o sangre
5. Las interacciones posibles
6. La disponibilidad de la droga en el establecimiento.
Pero antes que escoger el antibitico lo ms importante que debemos tener en cuenta es
responder las siguientes preguntas cuando evaluamos un pie diabtico desde el punto de vista
infeccioso y son:
1. Est pie est infectado?
2. Debemos cultivar?
3. La infeccin es leve, moderada o severa?
4. Qu antibiticos ha usado el paciente en los ltimos meses?
5. Hay factores de riesgo para MARSA, Pseudomona o grmenes productores de BLEE?
6. Existe la posibilidad que estemos ante una osteomielitis de manejo clnico ?
7. Con qu y por cunto tiempo tratar?
EL PIE ESTA INFECTADO
Para ello nos debemos de basar en la clasificacin de PEDIS que de a cuerdo a las caractersticas
de la lesin nos definirn si esta infectado o no.
SE DEBE CULTIVAR
Si y solo si clasificamos al pie como infeccioso sea este leve, moderado o severo, y cuando se
sospecha de lesin sea.
La posibilidad de aislar grmenes sobretodo aerbicos es bastante alta en los cultivos de pie
diabtico por ello se deben insistir en ello antes de iniciar teraputica antibitica.
Para tomar una muestra adecuada debemos primero desbridar y limpiar bien la herida para
luego tomar va raspado o biopsia de tejido una parte de la base de la lesin. Si hubiera
secreciones, aspirar con jeringa estril pero una de las pautas a tener en cuenta es que las
muestras deben de ser llevadas lo ms pronto posible al laboratorio para su procesamiento por
la alta posibilidad de contaminacin.
El realizar cultivos nos llevar a identificar los grmenes infectantes y las sensibilidades
antibiticas de ellos para luego poder mantener o corregir la teraputica emprica iniciada. Si
bien las muestra debera ser para grmenes aerbicos y anaerbicos estos ltimos son difciles
de aislar pero no debera ser obstculo para su cultivo.
CLASIFICAR LA LESIN
Es quizs uno de los puntos ms importantes en la evaluacin, de ello definiremos si requiere
manejo antibitico, si este debe ser va oral o parenteral, si puede ser manejado
ambulatoriamente o requerir de hospitalizacin.
Tomando parmetros sencillos como dolor, induracin, calor, tipo de secrecin drenada, el
tamao, profundidad, elevacin de bordes de la herida, compromiso sistmico del paciente, etc.
debemos de clasificarla y as nos basaremos en el siguiente cuadro adaptado de la ltima gua
de manejo antibitico.
QUE ANTIBITICOS PREVIOS USO EL PACIENTE
En estos tiempos en que la resistencia bacteriana ya no es una casualidad sino una presencia
cada vez ms frecuente, el uso previo de determinados antibiticos nos debe ayudar a pensar en
la famosa presin selectiva que ejercen ellos y por ende investigar si el paciente emple
antibiticos contra Staphylococcus aureus MARSA, cefalosporinas sobretodo de segunda o
tercera generacin o anti pseudomoniales sobre todo en el plazo de los ltimos 2 meses.
Asimismo es importante conocer los resultados de cultivos obtenidos anteriormente para
tenerlos como referencia tanto para lesiones cutneas como no cutneas, sobre todo las
urinarias, muy frecuentes en diabticos.
FACTORES DE RIESGO Tipo de infeccin Germen sospechado Antibitico Duracin
Debemos de tener en cuenta los siguientes factores de riesgo para determinados agentes Leve S. aureus meticilino sensible Cefalexina 5-7
infecciosos, ya que esto prioriza el uso de antibiticos en forma oportuna mejorando el xito Amoxicilina/ac. 5-7
teraputico. clavulanico
MARSA Cotrimoxazol 5-7
Factor de riesgo MARSA BLEE Pseudomonas Doxiciclina 5-7
Moderada S. aureus meticilino sensible Ciprofloxacina + 12-14
Uso de antibiticos inadecuada Cefalosporina Cefepime, Clindamicina
3y4G Piperacilina/ Tazobactam Ceftriaxona 12-14
Portador nasal X MARSA Linezolid 12-14
Hemodilisis X Vancomicina 12-14
Desnutricin severa X X BLEE Ertapenem 14
Pseudomona aeruginosa Piperacilina/
Hospitalizacin previa X X X
tazobactam 14
Insuficiencia renal X Ceftazidima 14
Osteomielitis X Severa Marsa, germen BLEE, P. Imipenem +
Neutropenico X aeruginosa, anaerobios Vancomicina 14-20
Itu a repeticin X Cefepime +
Linezolid 14-20
Estancia prolongada en hospital X X X
CON COMPROMISO DE HUESO
EXISTE LA POSIBILIDAD QUE ESTEMOS ANTE UNA OSTEOMIELITIS DE MANEJO CLNICO
No Tejido Infectado Depender del resultado oral o parenteral 2-5 das
En primer lugar hay que evaluar con imgenes la lesin para ver compromiso de partes seas ,
Residual de cultivo iniciar con
hasta hace poco nos basamos en la radiografa , pero los hallazgos precoces en realidad son ms
Tejido Infectado Vancomicina o Linezolid oral o parenteral 2-4 semanas
bien muchas veces tardos demoran semanas, por ello la indicacin actual es la Resonancia
Residual +/- rifampicina
Magntica Nuclear (RMN) la cual permite observar lesiones mucho ms precoces.
Hueso Infectado inicio parenteral 4-6 semanas
Debemos tener en cuenta lo siguiente para ver si la osteomielitis puede ser manejada en forma
Viable
clnica y estos puntos son:
Hueso Residual inicio parenteral >3 meses
No Viable
1. Si no hay signos de sepsis a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento.
2. Si el paciente puede tolerar y recibir el tratamiento
3. Cuando el grado de destruccin del hueso no es irreversible
4. Cuando el paciente no desea la ciruga o esta es muy riesgosa por las comorbilidades .
5. Cuando no est contraindicado la terapia antibitica prolongada por el riesgo de infeccin por
Clostridium difficile.

CON QU Y POR CUNTO TIEMPO TRATAR

Lo resumiremos en la siguiente tabla de acuerdo a la clasificacin planteada ms la sospecha de
germen en la lesin, pero ello debe ser corregido de acuerdo al cultivo y/ o evaluando la
evolucin clnica entre el 4 a 5 da de tratamiento.
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