Gua de Procedimientos

Operativos Estndar
NORMA TCNICA N 014 - MINSA / DGSP - V.01

LIMA PER
2004
Sistema de Gestin de la Calidad
del PRONAHEBAS

Gua de Procedimientos
Operativos Estndar
NORMA TCNICA N 014 - MINSA / DGSP - V.01
Ministerio de Salud
DRA. PILAR MAZZETTI SOLER
Ministra de Salud

DR. HENRY ZORRILLA SAKODA

Vice Ministro de Salud

DR. LUIS PODEST GAVILANO

Director General
Direccin General de Salud de las Personas
Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre
Av. Salaverry Cdra 8 - 3er Piso
Ministerio de Salud Lima, Per
Telfono: (51-1) 315-6600 Anexo: 2540
Fax: (51-1) 315-6600 Anexo: 2712

Per. Ministerio de Salud

PRONAHEBAS

Sistema de Gestin de la Calidad del Pronahebas GUIA DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDAR:

Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre, 2004.

99 Pag.

ISBN

Hecho en el Depsito legal N 1501132004-8700

Comisin Tcnica para la Elaboracin:

Dra. Mariela Delgado Burga Coordinadora Nacional Pronahebas - MINSA

Dra. Cecilia Bedoya Velasco
Dr. Luis Robles Guerrero
Dr. Ivn Rojas Ruz
Dra. Violeta Dvila Ildefonso
Dra. Nancy Loayza Urcia
Dra. Diana Bolvar Joo
Dr. Jos Mlaga Centeno
Dr. Rafael Rodrguez Bayona
Dr. Ernesto Manrique Valencia
Dr. Santos Hinostroza Orihuela
Ing. Luis Docarmo Ruggiero
Lic. Pilar Yvera Ancajima
Lic. Alejandro Bustamante del Ro
Lic. Yohanna Trinidad Salinas
Lic. Carmen Valqui Chamochumbi
Lic. Martn Magallanes Sebastin
Equipo Tcnico - Pronahebas - MINSA
Director Administrativo - Hospital Daniel Alcides Carrin
Coordinador Regional del PRONAHEBAS - DISA V Lima Ciudad.
Jefa del Departamento de Patologa Clnica - Hospital Nacional de Emergencias
Jos Casimiro Ulloa.
Jefe del Banco de Sangre - Hospital Nacional Dos de Mayo.
Jefe del Banco de Sangre - Hospital Alberto Sabogal Sologuren EsSalud.
Jefe del Banco de Sangre - Hospital de la Fuerza Area del Per.
Patlogo Clnico - Hospital Militar Central.
Representante de la Asociacin de Clnicas Privadas.
Representante de la Asociacin de Clnicas Privadas.
Ingeniero Electrnico Especialista en Equipamiento de Bancos de Sangre.
Tecnloga Mdica - Hospital Nacional de Cayetano Heredia.
Tecnlogo Mdico - Hospital Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud.
Tecnloga Mdica - Instituto de Salud del Nio.
Tecnloga Mdica - Hospital Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud.
Tecnlogo Mdico - Hospital Nacional San Bartolom.

Edicin y Diagramacin:

Dra. Mariela Delgado Burga Coordinadora Nacional

Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre MINSA
Dra. Cecilia Bedoya Velasco Equipo Tcnico
Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre MINSA

Publicado con el apoyo financiero de USAID a travs del Proyecto Cobertura con Calidad.

Prohibida la reproduccin total o parcial. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida, copiada o transmitida sin autorizacin
escrita de los editores.

Impreso en el Per
 AGRADECIMIENTOS

El Ministerio de Salud expresa su profundo agradecimiento a todos los profesionales que participaron en la
validacin de estas Normas Tcnicas, y a aquellos que con sus conocimientos y experiencia brindaron importantes
aportes a la versin final que hoy presentamos:

Dr. Jos Ramiro Cruz

Dra. Mara Dolores Prez-Rosales

Dr. Rubn Figueroa

Dr. Rubn Szyszkowsky

Dr. Jorge Cordero Valera

Dr. Enrique Argumanis Snchez

Dra. Susana Del Carpio Ortman

Dra. Mitzi Rodrguez Farfn

Dra. Carmen Arica Chvez

Dr. Juan Zubieta Cabanillas

Dra. Keiko Nakamatsu Yonamine

Dra. Myriam Lavalle Saavedra

Dr. Alfredo Torres Tello

Dr. Csar Ramrez Salinas

Dr. Jos Caldern Sanguinez

Lic. Flor Crdenas Palomino

EG02 - FR01: PLAN DE CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO (Hoja 1 de 1)

EL PLAN DE CAPACITACIN DEL CENTRO DE HEMOTERAPIA O BANCO DE SAN GRE DEBE CONTENER LO
SIGUIENTE:

Introduccin

Diagnstico Basal de Entrenamiento

Objetivos

Lneas de Accin a Implementar

Cursos a desarrollar

N de usuarios por lnea de accin

Temario: Terico Prctico Terico Prctico

Responsables de Capacitacin

Certificados con Creditaje

Rplicas

Cronograma

Presupuesto

Monitoreo

Resultados

9
EG02 - FR02: FICHA DE PERFIL OCUPACIONAL (Hoja 1 de 1)
N de Ficha:

Fecha: Cdigo del Trabajador:

Direccin de Salud: Institucin: rea:

I. DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR:

Apellidos y Nombres:

Edad: aos Sexo: Masculino Femenino Estado Civil:

Profesin: N D. N. I:

Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:

Domicilio: Distrito:

Telfono casa: Celular: E mail:

II ANTECEDENTES:
Educacin:

Experiencia:

Certificados

Conocimiento de Idiomas:

Publicaciones:

Docencia:

Otros antecedentes o conocimientos:

Mritos / Demritos:

III. DESCRIPCIN DE TAREAS:

Cargo:

rea asignada:

Responsabilidades:

Necesidades de capacitacin y entrenamiento:

11
EG02 - FR03: FICHA DE PERFIL OCUPACIONAL (Hoja 1 de 1)

Nombre del Trabajador: Cdigo del Trabajador:

Area de Trabajo:
Ao:

Autofinan-
Duracin Rplica
Nombre del Curso/ Evento Organizador Lugar Perodo ciado Crditos
(horas) (si no)
(si no)

13
EG03 - FR01: INVENTARIO DE EQUIPOS (Hoja 1 de 1)

Direccin de Salud a la que pertenece:___________________________________________________________________

Nombre de la Institucin: _____________________________________________________________________________
Nombre del Responsable del CHT o BS: _________________________________________________________________
Fecha: _____ / ______ / ______

N de Usuario
N Nombre del Equipo Cdigo Estado Ubicacin
Serie Responsable

15
EG03 - FR02: PLAN DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE EQUIPOS (Hoja 1 de 1)

NOMBRE DEL EQUIPO: MODELO: MARCA:

N DE SERIE: TIEMPO DE GARANTA:
CDIGO: AO DE FABRICACIN: FECHA DE INICIO DE
FUNCIONAMIENTO:
DESCRIPCIN TCNICA:
NOMBRE DEL PROVEEDOR DEL EQUIPO:

MANTENIMIENTO DEL EQUIPO

MANTENIMIENTO PREVENTIVO
CRONOGRAMA
PARTE MANTENIDA RESPONSABLE CONFORMIDAD
E F M A M J J A S O N D

OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_________________________________________
Nombre, Firma y Sello del Responsable

17
EG03 - FR03: FICHA TCNICA DEL EQUIPO (Hoja 1 de 1)

NOMBRE DEL EQUIPO: N DE SERIE:

CDIGO DEL EQUIPO:

NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO: CDIGO DEL USUARIO:

CARACTERSTICAS DEL ENCENDIDO:

Se enchufa directamente
Necesita transformador
Se conecta simultneamente con otros equipos
Voltaje de uso
Otros:

CARACTERSTICAS DEL APAGADO:

Pasos para el apagado
Orden del apagado

INSTRUCCIONES DE USO:

CARACTERSTICAS TCNICAS DEL EQUIPO:

PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA:

SERVICIO Y MANTENIMIENTO TCNICO:

Responsable de Mantenimiento
Frecuencia

19
EG04 - FR01: FICHA DE CALIFICACIN DEL PROVEEDOR (Hoja 1 de 1)

Cdigo del proveedor:

Nombre del Proveedor:

Producto que provee:

EVALUACIN

Calidad del producto: Bueno Regular No satisfactorio

Disponibilidad del producto: Bueno Regular No satisfactorio

Calidad de envo: Bueno Regular No satisfactorio

Soporte Tcnico: Bueno Regular No satisfactorio

CALIFICACIN:

0 1 Problemas en el ao: Bueno

2 Problemas en el ao: Regular
3 a ms Problemas en el ao: No Satisfactorio

RESULTADO DE LA CALIFICACIN:

Una calificacin No satisfactoria o dos Regulares son causa pararetirar al proveedor de la Lista de Proveedores Calificados.

Nombre del Evaluador: ____________________________________________________ Fecha: ______ / ______ / ______

Firma y Sello del Evaluador: ________________________________________

21
EG05 - FR01: FORMATO DE SELECCIN DEL POSTULANTE (Hoja 1 de 1)

Grupo Sanguneo: Factor Rh:

Rh: Cdigo de Postulante:
Fecha: Cdigo de Donante:
Tipo de donacin: Voluntaria Reposicin Remun erada Autloga
I. DATOS PERSONALES:
Nombre: Edad: aos Sexo: Masculino Femenino

Ocupacin: Estado Civil: Sol Cas Viu Div Con

Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:

Lugar de Procedencia: Domicilio:
Centro de Trabajo: Telfono casa: Celular:

II. PROTOCOLO DE SELECCIN AL DONANTE DE SANGRE

1. Ha donado sangre alguna vez? Si ( ) No ( )
2. Don sangre en los ltimos tres meses? Si ( ) No ( )
3. Se puso nervioso cuando don sangre? Si ( ) No ( )
4. Cundo fue la ltima regla?
5. Cuntos das menstra?
6. En su menstruacin, el sangrado es: abundante ( ) moderado ( ) escaso ( )
7. Est gestando? Si ( ) No ( )
8. Fecha del ltimo parto:
9. Est dando de lactar? Si ( ) No ( )
10. Ha sido operado en los ltimos seis meses? Si ( ) No ( )
11. De que fue operado?
12. Ha recibido sangre, transplante de rgano o tejidos? Hace que tiempo Si ( ) No ( )
13. Ha sido tatuado, se ha sometido a puncin de piel para aretes, adornos, acupuntura o ha usado drogas ilegales? Si ( ) No ( )
14. Qu medicina est tomando actualmente? Por qu?
15. Ha tenido o tiene alguna (s) de estas enfermedades o molestias?

Hepatitis Chagas (Rp) Cncer (Rp) Dengue (1a)

Tuberculosis (5a) Bartonelosis Diabetes (Rp) Fiebre Amarilla (1a)

Fiebre Tifoidea (2a) Cardiopatas (Rp) Asma Amebiasis (1a)

Fiebre Malta (3a) Hipertensin Arterial Fiebre Reumtica (Rp) Mononucleosis

Enfermedades venreas (3a) Convulsiones (Rp) Hipertiroidismo Osteomelitis (5a)

Paludismo Hemorragias Trastornos de Coagulacin Glomerulonefritis

16. Ha tenido contacto directo con personas que tengan hepatitis o ictericia? Si ( ) No ( )

17. Ha viajado a zona endmica de paludismo? Si ( ) No ( )

18. Consume usted drogas? Si ( ) No ( )
19. Ha recibido vacunas? Cules: Si ( ) No ( )
20. Viaj fuera del pas en los ltimos aos? Si ( ) No ( )
21. Pertenece usted o ha tenido contacto sexual con grupo de riesgo?
Homosexual ( ) Bisexual ( ) Promiscuo ( ) Prostituta ( ) No ( ) Otro:
22. Con cuntas personas tuvo contacto sexual en los ltimos tres aos?
23. Tiene usted SIDA o ha tenido alguna prueba para SIDA positiva? Si ( ) No ( )
24. Ha sido excluido como donante anteriormente? Por qu? Si ( ) No ( )

Nombre del Entrevistador:______________________________ Nombre del Postulante:___________________________

Firma y Sello: _______________________________________ Firma: ________________________________________

23
EG05 - FR01: FORMATO DE SELECCIN DEL POSTULANTE (Hoja 2 de 2)

III. EXAMEN CLNICO:

Peso: Kg. Talla: m. P.A.: mmHg Pulso: pul/min

Estado de accesos venosos:

Observaciones:
________________________________________________________________ ______________________________________________
________________________________________________________________ ______________________________________________
________________________________________________________________ ______________________________________________
________________________________________________________________ ______________________________________________
________________________________________________________________ ______________________________________________
________________________________________________________________ ______________________________________________

Nombre del Examinador: ________________________________ Nombre del Postulante: ________________________

Firma y Sello: _________________________________________ Firma: ______________________________________

IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Hematocrito: Hb: VDRL / RPR: Anti VIH:

HBsAg: Anti Core VHB: Anti VHC:

Anti HTLV: Anti Chagas: Otros: Malaria

Bartonella
Grupo Sanguneo: Factor Rh: Variante Du:

Fenotipo Rh:

Nombre del Responsable:_________________________________________ ___ Firma y Sello: ________________________________

V. CALIFICACIN DEL DONANTE

APTO

NO APTO TEMPORALMENTE NO APTO PERMANENTEMENTE

Nombre del Calificador: ________________________________________ ________ Firma y Sello:______________________________

24
EG05- FR02: INTERCONSULTA PARA DONACIN AUTLOGA (Hoja 1 de 1)

Para ser llenado por el Mdico Tratante:

Apellidos y Nombre del paciente: N de Historia Clnica:

Sexo: Masculino Femenino Edad: aos.

Unidad / Departamento: Sala / Servicio: Cama:

Resumen de la Historia Clnica:

Diagnstico:

Tratamiento:

Motivo de la Interconsulta:

Firma y Sello del Mdico Solicitante: Fecha:

Fecha de recepcin de la interconsulta:

Para ser llenado por el Mdico Asistente del Centro de Hemoterap ia:
Respuesta de la Interconsulta:

Nombre, Firma y Sello del Mdico: Fecha:

25
EG05 - FR03: FORMATO DE DONACIN AUTLOGA (Hoja 1 de 1)

Apellidos y Nombre del Paciente: N de Historia Clnica:

Sexo: Masculino Femenino Edad: aos.

Unidad / Departamento: Sala / Servicio: Cama:

Firma y Sello del Mdico Solicitante: Fecha:

Para ser llenado por el Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre

EVALUACIN CLNICA, EPIDEMIOLGICA Y DE LABORATORIO

Entrevista de Seleccin de Donante Apto No Apto

Examen Clnico Apto No Apto

Exmenes de Laboratorio Apto No Apto

Nombre del Responsable: _________________________________________ _____ Firma y Sello:______________________________

Consentimiento del Paciente:

Concedo autorizacin para que se obtenga la cantidad apropiada de sangre, sea examinada y almacenada para ser utilizada en mi
transfusin, caso contrario quedar bajo tutela del Banco de Sangre.

Firma del Paciente: _________________________________________________

N de D.N.I. ___________________________________________________ ____

27
EG05 - FR04: SOLICITUD DE AFRESIS (Hoja 1 de 1)

Fecha:
Hora de recepcin: ____ : ____ a.m. p.m.
Hora de recepcin: ____ : ____ a.m. p.m.

DATOS PERSONALES:

Nombre: N de Historia Clnica:

Departamento / Servicio: Cama:

Diagnstico:

AFERESIS:

( ) Concentrado de Plaquetas

( ) Concentrado de Leucocitos

( ) Recambio Plasmtico

( ) Leucoferesis

( ) Clulas Progenitoras

Observaciones:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Nombre del Mdico: ______________________________________________ _____ Firma y Sello:______________________________

29
EG05 - FR05: CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL POSTULANTE (Hoja 1 de 1)

Grupo Sanguneo: Factor Rh: N de Postulante:

Fecha: N de Donante:

I. DATOS PERSONALES:

Nombre: Edad: aos Sexo: Masculino Femenino

Ocupacin: Estado Civil:

Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:

Lugar de Procedencia: Domicilio:
Centro de Trabajo: Telfono casa: Celular:

II. CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Yo, voluntariamente dono mi sangre y derivados a esta institucin. Concedo autorizacin para que se obtenga la cantidad
apropiada de sangre y sea examinada y utilizada en la transfusin sangunea. He tenido la oportunidad de preguntar sobre
este procedimiento, y entiendo lo que es y cuales son sus riesgos y tambin he tenido oportunidad de rechazar que lo
realicen. He revisado y entendido la informacin que me dieron referente a la propagacin del virus del SIDA a travs de
donaciones de sangre, plaquetas o plasma, por lo tanto yo considero que mi sangre debe ser examinada para los
anticuerpos del SIDA y otras enfermedades infecciosas. En mi consentimiento yo certifico que he contestado con toda
veracidad las preguntas que se me realizaron. Yo por medio de la presente eximo de toda responsabilidad a esta institucin
y a sus miembros de cualquier reclamo o demanda que yo, mis herederos, ejecutores o administradores tengan o puedan
tener en contra de cualquiera de ellos en lo que se refiere a esta donacin y cualquier consecuencia como resultado directo
o indirecto de ella.

Firma del Donante Huella Digital

Firma y Sello del Entrevistador

31
EG05 - FR06: REGISTRO DE DONANTES (Hoja 1 de 1)

COMPLICA-
EXTRACCIN
N SELLO CIONES
N DE POSTULANTE / N DE LOTE
FECHA DE ATENDIDO POR
N UNIDAD TRANSFERIDA BOLSA CALIDAD
SI NO COMPLETA INCOMPLETA

PREPARACIN DE COMPONENTES

ATENDIDO POR
PAQUETE PLASMA
CRIO- PLASMA UNIDADES
FRESCO PLAQUETAS
GLOBULAR PRECIPITADO RESIDUAL PEDITRICAS
CONGELADO

OTROS PROCEDIMIENTOS

ATENDIDO POR OBSERVACIONES

RECONST. RECAMBIO SANGRA
AFERESIS
UNIDADES PLASMTICO TERAPUTICA

33
EG05 - FR07: REGISTRO DE UNIDADES ALMACENADAS (Hoja 1 de 1)

Institucin:
Personal:

O O- A1 A1- B B-
FECHA
GR ST GR ST GR ST GR ST GR ST GR ST

AB AB- Auto Sang Sang Sang

FECHA GR ST GR ST Trans Dirig Irrad Sin OBSERVACIONES

tami-
zar

35
EG05 - FR08: SOLICITUD TRANSFUSIONAL (Hoja 1 de 1)

Fecha:

DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos: N de Historia Clnica:

Sexo: Masculino Femenino Edad: aos Grupo: Rh:

Servicio: Sala: N de Cama:

Transfusiones previas: SI NO DESCONOCIDO

Reacciones Transfusionales anteriores: SI NO DESCONOCIDO

Embarazos previos: Abortos: Incompatibilidad Materno Fetal:

Diagnstico de Enfermedad:

Hb: .. g / dl Hto: % Plaquetas: ../ mm3

Requerimiento:

Sangre Total: unidades Plasma: unidades

Paquete Globular: unidades Plaquetas: unidades
Plasma Fresco Congelado: unidades Unidades Peditricas: unidades
Crioprecipitado: unidades Otro (especifique): ___________________ unidades

Fecha: Hora:

Mdico: Firma y Sello del Mdico Tratante:

Requisito:
MUY URGENTE (SIN PRUEBA CRUZADA) ( ) URGENTE ( ) PROGRAMADA ( )

Se autoriza para remitir la unidad sin prueba cruzada.

Firma y Sello del Mdico Tratante:

37
EG05 - FR09: SOLICITUD DE TRANSFERENCIA DE UNIDADES (Hoja 1 de 1)

OFICIO N / 2003 XXXXX XXXXXX

A: DIRECTOR DEL HOSPITAL INSTITUCIN CENTRO MDICO AAAAAAAAA

DE: DIRECTOR DEL HOSPITAL INSTITUCIN CENTRO MDICO BBBBBBBBB

ATENCIN: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre AAAAAAAAA

FECHA:

Por medio del presente se solicita apoyo para el paciente NNNNNNNNNNN, de NNNN aos de edad, con
Historia Clnica N NNNNNN, con Grupo Sanguneo XXXXX, internado en la Sala NNNNNNN, cama NNNN, con diagnstico
de NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN, quien requiere NNNN unidades de NNNNNNNN (indicar hemocomponente), para su
tratamiento en nuestra institucin.

Requisitos para la recepcin y medio de transporte de los componentes sanguneos:

* No ms de 5 das de extradas las unidades.
* Constancia de Transferencia del Centro Mdico Hospital o Institucin con los datos completos de las unidades.
* Usar container hermtico (Tecnopor o couler).
* Usar refrigerante o hielo, deben estar cada bolsa de sangre en bolsas plsticas.
* El hielo no debe tocar las bolsas de sangre, se recomienda sea separado por una tapa de tecnopor o cartn, no usar hielo
seco (para paquetes globulares).
* No usar aserrin.

Se aceptan unidades con Grupo Sanguneo: ________________________ y Factor Rh: ____________________________

Atentamente,

____________________________________________
Nombre, Firma y Sello del Director de la Institucin BBBBBBBBB

Importante: Las unidades debern tener el Sello de Calidad del Pronahebas.

39
EG05 FR10: LIBRO DE TRANSFUSIONES (Hoja 1 de 1)

UNIDAD N SELLO
MEDICO CMP ATENDIDO FECHA/HORA
CALIDAD RECEPTOR SERVICIO N H.C.
SOLICITANTE N POR: DE EGRESO
N
PAQUETE
GLOBULAR
PLASMA
FRESCO
CONGELADO
PLASMA
RESIDUAL
CRIOPRE-
CIPITADO
PLAQUETAS
SIMPLES
PLAQUETAS
AFERESIS

FRACCION
PEDIATRICA

UNIDAD N SELLO
MEDICO CMP ATENDIDO FECHA/HORA
CALIDAD RECEPTOR SERVICIO N H.C.
SOLICITANTE N POR: DE EGRESO
N

PAQUETE
GLOBULAR

PLASMA
FRESCO
CONGELADO

PLASMA
RESIDUAL
CRIOPRE-
CIPITADO
PLAQUETAS
SIMPLES

PLAQUETAS
AFERESIS

FRACCION
PEDIATRICA

41
EG05 FR11: CONSTANCIA DE TRANSFERENCIA (Hoja 1 de 1)

OFICIO N / 2003 XXXXX XXXXXX

A: DIRECTOR DEL HOSPITAL INSTITUCIN CENTRO MDICO AAAAAAAAA

DE: DIRECTOR DEL HOSPITAL INSTITUCIN CENTRO MDICO BBBBBBBBB

Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre BBBBBBBBB

ATENCIN: Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre AAAAAAAAA

FECHA:

Por medio del presente hacemos constar que como parte del apoyo interinstitucional del Programa
Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre, se transfieren a su institucin las unidades que se sealan a continuacin, las
mismas que cuentan con las pruebas serolgicas no reactivas que se indican.

N DE N SELLO DE GRUPO FACTO FECHA DE

COMPONENTE
UNIDAD CALIDAD SANGUNEO R RH EXTRACCIN

Pruebas serolgicas realizadas a las unidades:

Anticuerpos Anticore Total (Anti HBc): NO REACTIVO
Antgeno Australiano (AgHBs): NO REACTIVO
Anticuerpos Anti HCV: NO REACTIVO
Anticuerpos Anti HIV I II: NO REACTIVO
Prueba de Chagas: NO REACTIVO
Anticuerpos Anti HTLV I II: NO REACTIVO
Serologa de Sfilis: NO REACTIVO
Otras NO REACTIVO

Atentamente,

____________________________________________
Nombre, Firma y Sello del Director de la Institucin AAAAAAAAA

43
EG05 FR12: CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL RECEPTOR (Hoja 1 de 1)

Fecha:

I. DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombre del Receptor:

Edad: aos Sexo: Masculino Femenino N de Historia Clnica:

Servicio: Cama:

II. CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Yo, concedo autorizacin para que se me transfunda la cantidad necesaria de sangre y/o hemocomponentes. Certifico que he
tenido la oportunidad de preguntar sobre este procedimiento, que se me respondieron todas las preguntas que realic y que
entiendo lo que es y cuales son sus riesgos. Tambin he tenido la oportunidad de negarme a ser transfundido. He revisado y
entendido la informacin que me dieron referente al riesgo de propagacin de los virus del SIDA, Hepatitis y otros, a travs de
transfusiones de sangre, plaquetas o plasma. Entiendo que durante o despus de la transfusin pueda sufrir una reaccin
inesperada, por ello eximo de toda responsabilidad a esta institucin y a sus miembros ante cualquier tipo de reclamo o
demanda que yo, mis herederos, ejecutores o administradores tengan o puedan tener en contra de cualquiera de ellos en lo
que se refiere a esta transfusin y cualquier consecuencia como resultado directo o indirecto de ella.

Firma del Receptor/ Padre/ Apoderado Huella Digital

Firma y Sello del Mdico Solicitante

45
EG05 FR13: INFORME DE SEGUIMIENTO DE DONANTES (Hoja 1 de 1)

Fecha:

Apellidos y Nombres del Receptor:

Edad: aos Sexo: Masculino Femenino N H.C.
Domicilio: Telfono: Celular:
Prueba de Tamizaje Reactiva:
Fecha de realizadas la Prueba de Tamizaje Reactiva:
Reactivo Usado: Marca: Lote:

Fecha de Fecha de
N de Unidad Hemocomponente Nombre del Donante
Transfusin Donacin

N de Unidad N de Sello Fecha de

Nombre de los Receptores
Calidad Transfusin

Paquete Globular

Plasma Fresco
Congelado

Plasma Residual

Crioprecipitado

Plaquetas
Simples
Plaquetas
Afresis
Fraccin
Peditrica

_________________________________________
Nombre, Firma y Sello del Responsable

47
EG05 FR14: INFORME DE SEGUIMIENTO DE RECEPTORES (Hoja 1 de 1)

Fecha:

Apellidos y Nombres del Donante:

Edad: aos Sexo: Masculino Femenino N H.C.
Domicilio: Telfono: Celular:
Prueba de Tamizaje Reactiva:

Fecha de la Prueba de Tamizaje Reactiva:

Reactivo Usado: Marca: Lote:

Fecha de Fecha de
N de Unidad Hemocomponente Nombre del Receptor
Donacin Transfusin

Antecedentes de Transfusiones Antecedentes de Transfusiones

Nombre del Receptor Previas en la Institucin Previas en otras Instituciones
SI NO SI NO

_________________________________________
Nombre, Firma y Sello del Responsable

49
EG05 FR15: INFORME DE RESULTADOS DE ANLISIS (Hoja 1 de 1)

Nombre del Postulante / Donante: _______________________________________________________________________

Fecha de la Toma de Muestra: ______ / _______ / _______ Hora: ________ : ________ A.M. P.M.

Grupo Sanguneo: __________________

Factor Rh: __________________
Hematocrito: __________________
Hemoglobina: __________________

RESULTADO
PRUEBA REALIZADA
REACTIVO NO REACTIVO
Anticuerpos Anti HIV I II:

Antgeno Australiano (AgHBs):

Anticuerpos Anti HCV:

Anticuerpos Anticore Total (Anti HBc):

Anticuerpos Anti HTLV I II:

Serologa de Sfilis:

Prueba de Chagas:

OTRAS:

Se sugiere evaluacin por:

* Gastroenterologa SI NO
* Infectologa SI NO
* PROCETS SI NO

_________________________________________
Nombre, Firma y Sello del Responsable

51
EG06 FR01: CONTROL MAESTRO DE FORMATOS Y REGISTROS (Hoja 1 de 1)

Nombre de la Institucin:______________________________-__________________________________________________
Responsable del Banco de Sangre: ______________________________________________________________ ________________

Cdigo del
Nombre del Responsable del Tiraje Tiempo de Ubicacin
N Formato/ Acceso
Formato/ Registro Formato / Registro Anual revisin Fsica
Registro

________________________________________
Nombre, Firma y Sello del Responsable

53
EG06 FR02: CONTROL MAESTRO DE DOCUMENTOS (Hoja 1 de 1)

Nombre de la Institucin:_________________________________________________________________________________
Responsable del Banco de Sangre: ________________________________________________________________________

Tiempo
Cdigo del Nombre del Responsable Copia Copia Copia Copia Ubicacin
N Acceso Original de
Documento Documento de Archivar 1 2 3 4 Fsica
vigencia

_________________________________________
Nombre, Firma y Sello del Responsable

55
EG07 - FR01: INFORME DE NO CONFORMIDAD (Hoja 1 de 1)

N de Informe de No Conformidad:

Fecha:

rea responsable de la No conformidad:

PRODUCTO O
SERVICIO
NO CONFORME:

CAUSA DE LA
NO CONFORMIDAD:

ACCIN INMEDIATA:

SUGERENCIAS:

_________________________________________
Nombre, Firma y Sello del Responsable

57
EG07 - FR02: REPORTE DE REACCIN ADVERSA TRANSFUSIONAL (Hoja 1 de 1)
INDICACIONES GENERALES
1. Suspender la transfusin. Notifique de inmediato al mdico tratante.
2. Verificar la identidad del paciente, que correlaciones con la hoja de conduccin y datos de la unidad de sangre o componente. Verificar el nmero de la
unidad de sangre o componente.
3. Completar el formato de investigacin de Investigacin de Reacciones Transfusionales.
4. El formato DEBERA SER FIRMADO POR EL MEDICO QUE ATIENDE LA REACCION TRANSFUSIONAL
5. Comunicar al Banco de Sangre la aparicin de la reaccin transfusional. Devolver la unidad de sangre o componente al Banco de Sangre, sin retirar el
equipo de transfusin, acompaado de la copia del formato de Investigacin de Reacciones Transfusionales
6. Colectar la primera orina que emita el paciente. Enviar la muestra al laboratorio para su anlisis, con el rotulo de Reaccin Transfusional.
Para ser llenado por enfermera. Debe ser revisado y firmado por el Mdico que atiende la Reaccin Transfusional.
Nombre del paciente: ___________________________________________ _________________________________________________
HC. N: ______________________ Servicio: _______________________________________ Cama N: _______________________
I. N Unidad o Componente: ________________________________________ _____________________________________________
Componente:
Glbulos Rojos Glbulos Rojos Lavados Plasma Fresco Congelado
Plasma Residual Crioprecipitado Concentrado de Plaquetas
Plaquetas de Afresis Glbulos Rojos Desleucocitados Otros
Cantidad Transfundida: _________________________________________ __________________________________________________
Premedicacin Previa a Transfusin:_____________________________ ____________________________________________________
Hora de Inicio de Transfusin ___________ AM/PM Hora de Suspensin de Transfusin: ___________ AM/PM
Hora de Notificacin al Mdico: ___________ AM/PM Hora de Notificacin al Banco de Sangre: ___________ AM/PM
Hora de Recoleccin de la Orina: ___________ AM/PM
Cambios en signos vitales y sntomas clnicos (Verificar el tem adecuado):
Fiebre (T) Pre: ___________ Post: ____________ Presin Arterial Pre: ___________ Post: ____________
Frecuencia de Pulso Pre: ___________ Post: ____________ Frecuencia Respiratoria Pre:___________ Post: ____________
Escalofros Cianosis Cefalea Nauseas Dolor Torcico
Prurito Edema Facial Dolor Lumbar Hemoglobinuria Otros:
Paciente se encuentra en:
Sepsis CID Quimioterapia Tratamiento ATB Uso Metildopa

Firma y CEP de Enfermera:______________________________ Firma, Sello y CMP del Mdico: _______________________________

Para ser llenado por el Mdico del Banco de Sangre o Servicio de Medicina Transfusional
II. El Servicio de Medicina Transfusional o Banco de Sangre deber ser notificado en las siguientes situaciones:
. Errores Clericales o Errores Tcnicos que provoquen Reacciones Transfusionales en el paciente.
. Hemlisis o Test de Coombs Directo Positivo en la muestra Post Transfusional del paciente.
Notificacin:______________________________________________ F echa: _____ / _____ / ______ Hora: _____ : _____ AM / PM
III. Estudios de Laboratorio Adicionales
Bilirrubina 5 7 hrs post Transfusin: Examen de Orina:
Perfil de Coagulacin: Otros: ___________________________________________
RESUMEN
Reaccin Hemoltica Inmediata Reaccin Hemoltica Tarda Reaccin Hemoltica no Inmune Fiebre
Sobrecarga Circulatoria Hepatitis Post transfusional Transfusin Asociada a Enfermedad Transmisible Anafilaxis
Contaminacin Bacteriana Alergia -Urticaria Otros

Reporte y Recomendaciones del Mdico del Servicio de Medicina Transfusional o Banco de Sangre:

Fecha: ______ / ______ / _______ Hora: _____ : _____ AM / PM Firma , CMP y Sello____________________________
Original: Historia Clnica Copia: Servicio de Medicina Transfusional

59
EG08 - FR01: FICHA DE EVALUACIN INTERNA (Hoja 1 de 2)

N de Evaluacin Interna:
Nombre de la Institucin: ________________________________________________________________________________
Nombre del Responsable del Centro de Hemoterapia: _________________________________________________________
Equipo Evaluador: ____________________________________________ Fecha:
_____________________________________________ Hora de Inicio:
_____________________________________________ Hora de Trmino:
NO CONFORMIDADES / OBSERVACIONES:

EG01. ORGANIZACIN.
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG02. RECURSOS.
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG03. EQUIPAMIENTO.
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG04. ASUNTOS RELACIONADOS CON EL PROVEEDOR Y EL USUARIO.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG05. CONTROL DEL PROCESO.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG06. DOCUMENTOS Y REGISTROS.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

61
EG08 - FR01: FICHA DE EVALUACIN INTERNA (Hoja 2 de 2)

N de Evaluacin Interna:

EG07. INCIDENTES, ERRORES, ACCIDENTES, NO CONFORMIDADES Y COMPLICACIONES.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG08. EVALUACIONES INTERNAS Y EXTERNAS.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG09. MEJORAMIENTO DEL PROCESO A TRAVS DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG10. CENTRO DE TRABAJO Y SEGURIDAD.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

Nmero de No Conformidades u Observaciones: _____________________________________

________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
COMENTARIOS
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________

________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
SUGERENCIAS
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________

___________________________ ___________________________
Firma y Sello del Evaluador Firma y Sello del Evaluado

62
EG08 - FR02: FICHA DE EVALUACIN EXTERNA (Hoja 1 de 2)

N de Evaluacin Externa:
Nombre de la Direccin de Salud: _________________________________________________________________________
Nombre de la Institucin: ________________________________________________________________________________
Nombre del Responsable del Centro de Hemoterapia: _________________________________________________________
Equipo Evaluador: ______________________________-______________ Fecha:
_____________________________________________ Hora de Inicio:
_____________________________________________ Hora de Trmino:
NO CONFORMIDADES / OBSERVACIONES:
EG01. ORGANIZACIN.
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG02. RECURSOS.
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG03. EQUIPAMIENTO.
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG04. ASUNTOS RELACIONADOS CON EL PROVEEDOR Y EL USUARIO.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG05. CONTROL DEL PROCESO.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG06. DOCUMENTOS Y REGISTROS.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

63
EG08 - FR02: FICHA DE EVALUACIN EXTERNA (Hoja 2 de 2)

N de Evaluacin Externa:

EG07. INCIDENTES, ERRORES, ACCIDENTES, NO CONFORMIDADES Y COMPLICACIONES.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG08. EVALUACIONES INTERNAS Y EXTERNAS.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG09. MEJORAMIENTO DEL PROCESO A TRAVS DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

EG10. CENTRO DE TRABAJO Y SEGURIDAD.

________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________
________________________________________________________________ __________________________________________

Nmero de No Conformidades u Observaciones: _____________________________________

________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
COMENTARIOS
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________

________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
SUGERENCIAS
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________
________________________________________________________________ __________________________

___________________________ ___________________________
Firma y Sello del Evaluador Firma y Sello del Evaluado

64
EG09 - FR01: INFORME DE APLICACIN DE MEDIDA PREVENTIVA (Hoja 1 de 1)

N de Informe:

ORIGEN: Reclamo de No Revisin de la Anlisis de

Auditora Otros
Cliente Conformidad Direccin Datos
rea Responsable: Fecha de ocurrencia : ____ / ____ / ____
DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD POTENCIAL:

Investigador: Fecha de informe: _____ / _____ / ____

ANLISIS DE LAS CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD POTENCIAL:

MEDIDA PREVENTIVA:

Aprobada por: __________________________________________ P lazo de Implementacin: _________________

Firma y Sello: ________________________________________________

Responsable de la Verificacin: Fecha de Verificacin : ____ / ____ / ____

INFORME DE APLICACIN DE MEDIDA PREVENTIVA:

EFICAZ NO EFICAZ

Nombre, Firma y Sello del Responsable: ________________________________________________

65
EG09 - FR02: INFORME DE APLICACIN DE MEDIDA CORRECTIVA (Hoja 1 de 1)

N de Informe:

Reclamo de No Revisin de la Anlisis de

ORIGEN: Auditora Otros
Cliente Conformidad Direccin Datos

rea Responsable: Fecha de ocurrencia : ____ / ____ / ____

DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD REAL:

Investigador: Fecha de informe: _____ / _____ / ____

ANLISIS DE LAS CAUSAS :

MEDIDA CORRECTIVA:

Aprobada por: ________________________________________________ Plazo de Implementacin: _________________

Firma y Sello: ________________________________________________

Responsable de la Verificacin: Fecha de verificacin : ____ / ____ / ____

INFORME DE APLICACIN DE MEDIDA CORRECTIVA:

EFICAZ NO EFICAZ

Nombre, Firma y Sello del Responsable: ________________________________________________

67
EG09 - FR03: RECLAMOS DE LOS USUARIOS (Hoja 1 de 1)

Fecha de Recepcin del Reclamo: ______ / ______ / _______

Hora de Recepcin del Reclamo: _______ : _________ AM. PM.

Nombre del Usuario: ____________________________________________________________________________________

Direccin: ____________________________________________________________________________________________
Telfono de casa: ___________________ Telfono trabajo: ___________________ Celular: _____________________
E Mail: _____________________________________________________________________________________________

MOTIVO DEL RECLAMO:

Receptor del Reclamo:

rea del Receptor:

Reclamo Directo: Reclamo por Telfono: Reclamo por Carta:

Reclamo por E mail: Otros:

Nombre y Firma del Receptor del Reclamo: Nombre y Firma de la persona que realiza el Reclamo:

___________________________________________________ ____________________________________________________

PARA SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE ATENDER EL RECLAMO:

Fecha de Recepcin: ________ / _______ / _________ Hora: ________ : _________ a.m. p.m.

Fecha de Solucin: ________ / ________ / _________ Hora: ________ : _________ a.m. p.m.

SOLUCIN INMEDIATA:

Nombre y Firma del Responsable de Atender el Reclamo:

___________________________________________________

69
EG010 - FR01: DISEO ARQUITECTNICO (Hoja 1 de 1)

El diseo arquitectnico del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre deber contemplar las siguientes Normas Tcnicas:

* Reglamento General de Construcciones.

* Ley y Reglamento de Bancos de Sangre.
* Norma Tcnica para Discapacitados.
* Diseo Arquitectnico para Hospitales.
* Norma de Acreditacin de Hospitales.
* Criterios de Calidad del PRONAHEBAS
* Normas de Bioseguridad.
* Reglamento de Eliminacin de Residuos Slidos.

71
EG010 - FR02: ACTA DE ELIMINACIN DE UNIDADES (Hoja 1 de 1)

El da ________ de ___________ de 20______, siendo las ____________ horas, en presencia de______________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
en cumplimiento con las Normas de Seguridad, se procede a la eliminacin de las unidades y/o componentes sanguneos, los
cuales renen las siguientes caractersticas:

N de Grupo Factor
Hemocomponente Eliminado Causa de Eliminacin
Unidad Sanguneo Rh

Firma y Sello del Responsable del Servicio: ________________________________________________ ___

Firma y Sello del Representante de Epidemiologa: ___________________________________________________

73