E 26-240-B-10

Rehabilitacin de los esguinces

de rodilla: tratamiento funcional
S. Fabri, F. Lacaze, T. Marc, A. Roussenque, A. Constantinides

En la actualidad, el tratamiento de un esguince de rodilla sin avulsin sea es funcional o

quirrgico. El tratamiento ortopdico propiamente dicho se ha abandonado en beneficio
de medidas teraputicas conservadoras ms adaptadas a la cicatrizacin ligamentaria y
que presentan menos complicaciones. Sin embargo, la kinesiterapia sigue siendo el
elemento obligatorio para permitir que el paciente recupere una articulacin mvil, no
dolorosa y, sobre todo, estable. Las tcnicas y el enfoque de la rehabilitacin tambin
han evolucionado. El profesional debe establecer un estudio preciso y riguroso para
determinar los dficit y las incapacidades del paciente. Esta exploracin fsica es una de
las claves del resultado final. Los ltimos estudios cientficos han hecho progresar los
mtodos de trabajo en kinesiterapia. El enfoque puramente sintomtico de los
fenmenos inflamatorios se sustituye por una valoracin etiolgica de comprensin de
las manifestaciones clnicas. Las movilizaciones forzadas han desaparecido gracias a un
mejor conocimiento de la biomecnica y al desarrollo del recentrado articular. El refuerzo
muscular analtico ha demostrado sus lmites y se ha modificado, porque las
publicaciones han puesto de manifiesto que no se adaptaba a las enfermedades del
miembro inferior. La aplicacin de un proceso ms funcional y ms fisiolgico ha
mejorado los resultados al reducir los perjuicios. Las tcnicas de reprogramacin
neuromuscular, que no haban evolucionado desde haca 30 aos, estn ms adaptadas
en la actualidad a la mejora de los mecanismos de proteccin articular para favorecer la
estabilidad de la rodilla y disminuir las recidivas. Los progresos de la kinesiterapia
permiten mejorar el tratamiento funcional de los pacientes que presentan un esguince de
rodilla. Los resultados progresan, mientras que las complicaciones y las secuelas
disminuyen.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rodilla; Rehabilitacin; Esguince; Tratamiento funcional; Ligamento;

Kinesiterapia

Plan Complicaciones y fracasos de la rehabilitacin 19

Conclusin 20
Introduccin 1
Generalidades 2
Reseas anatmicas y biomecnicas
Reseas neurofisiolgicas
2
3
Introduccin
Fisiopatologa de los esguinces de rodilla 4 El aumento de la prctica deportiva y la aparicin de
Cicatrizacin de los ligamentos y de los meniscos 5 nuevas disciplinas de riesgo han provocado un aumento
Indicaciones teraputicas del tratamiento funcional
considerable de los traumatismos articulares del miem-
bro inferior. Por fortuna, el tratamiento de los esguinces
de los esguinces de rodilla 5
de rodilla ha evolucionado mucho en los ltimos
Lesin aislada del ligamento colateral medial 5
aos [1-5]. El tratamiento ortopdico se ha abandonado
Lesin meniscal aislada 6
de forma progresiva. El objetivo de la inmovilizacin era
Lesin aislada del ligamento cruzado anterior 6
obtener una cicatrizacin satisfactoria de las estructuras
Trada interna o externa 6
ligamentarias lesionadas. Un yeso o una frula rgida se
Lesin aislada del ligamento cruzado posterior 7 colocaban durante 3-6 semanas, asociados en la mayora
Rehabilitacin del esguince de rodilla 7 de los casos a una descarga del miembro inferior. Esta
Exploracin fsica de un esguince de rodilla 7 eleccin teraputica presentaba numerosos inconve-
Tcnicas de rehabilitacin 10 nientes para el paciente. Las complicaciones vasculares

Kinesiterapia - Medicina fsica 1

E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
de tipo sndrome compartimental o de flebitis eran
temibles. Las secuelas, a menudo irreversibles, que
consisten en amiotrofia y rigidez articular, eran frecuen-
tes. En la actualidad, la literatura muestra la paradoja de
este enfoque [6-8] . El tratamiento funcional no debe
proponerse con la intencin de dejar tiempo a la
cicatrizacin de los tejidos. Este planteamiento intelec-
tual, que se adopta en ocasiones, es criticable. El trata-
miento funcional no es sinnimo de agresividad. Al
contrario, la aplicacin de tensin suave y de forma
repetida de los tejidos mediante rodaje articular, el
trabajo muscular y carga son elementos que sern
beneficiosos para la curacin [8-10]. El nico mtodo de
favorecer la cicatrizacin ligamentaria es, por el contra-
rio, movilizar la rodilla en amplitudes no agresivas para
las estructuras traumatizadas, para mejorar la vasculari-
zacin de los tejidos lesionados y orientar las fibras de
colgeno [4, 5]. El tratamiento ortopdico se ha sustituido
hoy da por el tratamiento funcional, ms adaptado
despus de un esguince de rodilla. La ausencia de
inmovilizacin y la rehabilitacin de entrada son los
principios del tratamiento funcional. Esta actitud
tambin presenta ventajas en los aspectos psicolgico,
sociolaboral y escolar. Las complicaciones y las secuelas
son menores, pero existen cuando el rehabilitador no
respeta las indicaciones mdicas. La ausencia de inmo-
vilizacin y la carga pueden suponer una trampa para
los profesionales inexpertos. El rehabilitador debe ser
bastante eficaz durante la sesin para que la rodilla del
paciente reaccione de forma favorable a las solicitacio-
nes de la vida cotidiana. Una rehabilitacin demasiado
agresiva es nefasta para la cicatrizacin, pero un trata-
miento ineficaz tambin es perjudicial, al hacer que la
articulacin y los ligamentos lesionados queden frgiles
y vulnerables por defecto de control muscular. Un
tratamiento puramente antiinflamatorio y analgsico es
insuficiente. Slo una buena funcin neuromuscular es
la principal garanta de la estabilidad articular, que
constituye el verdadero protector de las estructuras
pasivas (hueso, ligamento, cartlago, etc.). La kinesitera-
pia debe realizarse de forma adecuada para permitir que
el paciente recupere una articulacin mvil, indolora y,
sobre todo, estable, sin alterar la cicatrizacin. El
objetivo de este artculo es proponer, a travs de nuestra
experiencia y de los estudios de la literatura, un pro-
grama y las tcnicas de rehabilitacin en el contexto del
tratamiento funcional de los esguinces de rodilla, que
son consecuencia de una inestabilidad traumtica de la
articulacin femorotibial.
Punto fundamental
A la vista de los estudios cientficos sobre los
fenmenos que favorecen la cicatrizacin
ligamentaria, el tratamiento ortopdico puro con
inmovilizacin y/o descarga ya no est indicado
en el tratamiento de los esguinces de rodilla.
Generalidades
Reseas anatmicas y biomecnicas
Superficies seas
La escasa congruencia de las superficies articulares
hace que la rodilla sea una articulacin frecuentemente
2 Kinesiterapia - Medicina fsica
expuesta a traumatismos. Se pueden distinguir en ella
tres compartimentos:
compartimento femororrotuliano;
compartimento femorotibial medial, con un cndilo
convexo y una meseta tibial ligeramente cncava. Las
estructuras pasivas son gruesas, relativamente adhe-
rentes entre s y estn bien vascularizadas. Este
compartimento es el que proporciona la estabilidad;
compartimento femorotibial lateral, con un cndilo
femoral convexo y una meseta tibial ligeramente
convexa. Las estructuras pasivas son ms delgadas y
menos adherentes. Este compartimento se ocupa de la
movilidad.
Las mesetas tibiales presentan una inclinacin poste-
rior segn una pendiente de alrededor de 10 con el eje
anatmico como referencia y de 14 en relacin a la
cresta tibial anterior [11, 12]. Esta inclinacin posterior se
denomina pendiente tibial. Varios argumentos hacen
pensar que la orientacin posterior de las superficies
articulares favorece la inestabilidad de la rodilla en el
plano anteroposterior, en especial la subluxacin tibial
anterior en apoyo monopodal en las rupturas del
ligamento cruzado anterior [11, 12]. Existen varios argu-
mentos a favor de esta teora. Shoeaker [13] basndose en
datos experimentales y Slocum [14] con experiencias
clnicas veterinarias, han propuesto el papel de esta
pendiente en la subluxacin anterior de la tibia tras la
ruptura del ligamento cruzado anterior en perros. Este
ltimo autor recomienda no slo una ligamentoplastia,
sino una osteotoma asociada, que corrija la orientacin
de la meseta tibial. En Francia, Dejour y Bonnin (1990)
han demostrado que existe una relacin lineal estadsti-
camente muy significativa entre la angulacin de esta
pendiente y la traslacin tibial anterior en apoyo
monopodal [11, 12]. Chambat precisa que estas caracte-
rsticas anatmicas deben tenerse en cuenta para permi-
tir el apoyo durante la carga de los pacientes que
presenten una lesin del ligamento cruzado anterior [4].
Meniscos [15]
Son dos estructuras mviles que se sitan cada una en
una meseta tibial. El menisco medial (MM) presenta una
forma semicircular con muchas inserciones. Est muy
adherido a la cpsula y al ligamento colateral medial. El
menisco lateral (ML) tiene ms bien una forma circular.
Presenta menos inserciones y su estructura es mucho
ms mvil. No tiene relacin anatmica con el liga-
mento colateral lateral.
En un corte frontal, el menisco tiene una forma
triangular con un muro vertical en la periferia. La parte
central, denominada blanca, no est vascularizada,
mientras que la zona perifrica, roja, s lo est. Esta
estructura est poco o nada inervada. Los meniscos, ms
especialmente el asta posterior del menisco medial,
participan en la estabilidad de la rodilla durante todo el
movimiento al aumentar la congruencia de las superfi-
cies articulares y al asegurar el mantenimiento de los
cndilos en las mesetas tibiales. Adems de este papel de
estabilizador, garantizan la proteccin del cartlago al
participar en la amortiguacin de los choques y mejorar
su lubricacin.
Sistema ligamentario [16]
Ligamento colateral medial (LCM)
Se inserta en el cndilo femoral medial y se dirige
hacia la meseta tibial medial. Est adherido a la cpsula
y consta de dos fascculos. El componente profundo est
adherido al menisco medial. Este ligamento, muy
grueso, une el fmur y la tibia e impide la apertura en
valgo de la rodilla.
 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10

Cuadro I.
Caractersticas de los receptores articulares (segn Wyke y Freeman).
Receptores Localizacin Fibras aferentes Funcin
(dimetro y velocidad
de conduccin)
Tipo I Cpsulas (capa superficial) Fibras de tipo 3 Mecanorreceptores estticos y dinmicos.
Corpsculos encapsulados Ligamentos 1-7 m Informaciones: posicin articular, amplitud
de Ruffini y velocidad de los movimientos, presin
Meniscos 25-30 m/seg
intraarticular
Adaptacin lenta
Umbral de activacin bajo
Tipo II Tejidos grasos a nivel intra y Fibras de tipo 2 Mecanorreceptores dinmicos
Corpsculos cnicos de Pacini extraarticular (capa profunda) 5-12 m Informaciones sobre el inicio y el final
Ligamentos 30-70 m/seg del movimiento: sensibles a las aceleraciones
Meniscos y desaceleraciones (inactivos si la articulacin
es inmvil o si la velocidad es constante)
Adaptacin rpida
Umbral de activacin bajo
Tipo III Ligamentos Fibras de tipo 1 Mecanorreceptores dinmicos
Corpsculos encapsulados 10-20 m Informaciones sobre las posiciones articulares
de Golgi-Mazzonni 60-120 m/seg extremas (inactivos si la articulacin est
inmvil)
Adaptacin lenta
Umbral de activacin elevado
Tipo IV Cpsula Fibras de tipo 3 Nocirreceptores
Terminaciones libres Ligamentos Amielnicas de tipos 4 Informaciones sobre los estmulos mecnicos
Tejidos grasos 0,3-1,3 m o qumicos intensos
Adventicia 0,5-2,5 m/seg Adaptacin lenta
Umbral de activacin elevado

Ligamento colateral lateral (LCL) Reseas neurofisiolgicas

Las inserciones de ligamento colateral lateral son la
cara lateral del cndilo femoral lateral y la parte ante-
rolateral de la cabeza del peron. Estabiliza el comparti-
mento femorotibial lateral e impide el desplazamiento
lateral en varo de la rodilla.
Ligamento cruzado anterior (LCA)
Se inserta en la cara medial del cndilo lateral y se
dirige hacia abajo y hacia delante para terminar en la
superficie preespinal. Algunos autores describen en l un
fascculo posterolateral y un fascculo anteromedial,
mientras que otros describen tres. Esta estructura
potente se opone a la traslacin anterior de la tibia bajo
el fmur.
Ligamento cruzado posterior (LCP)
Este ligamento se inserta en la cara lateral del cndilo
medial. Se dirige en sentido posteroinferior y lateral
para terminar en la superficie retroespinal. Mediante
esta orientacin, su funcin es la estabilizacin posterior
de la rodilla. Se opone a la traslacin posterior de la
tibia cuando este hueso presenta la solicitacin de una
fuerza mecnica o de los isquiotibiales. Su calibre y su
resistencia son muy superiores a los de su homlogo
anterior.
Formaciones posteriores
Los puntos de ngulo completan este conjunto. El
punto de ngulo posterolateral (PAPL) se compone del
asta posterior del menisco lateral, el ligamento poplteo
arqueado y el msculo poplteo. El punto de ngulo
posteromedial (PAPM) se compone del asta posterior del
menisco medial, la cpsula condlea medial y el liga-
mento posterior oblicuo. Estas estructuras son responsa-
bles de la estabilidad lateral cuando la rodilla est en
extensin.
Funciones de los ligamentos
El sistema ligamentario se ha considerado durante
mucho tiempo como el nico factor de estabilidad
articular [17] . Este concepto puramente mecnico y
analtico se ha puesto en entredicho por los enfoques
neurofisiolgicos de los ltimos aos. El ejemplo ms
destacado es la inestabilidad de la rodilla, que persiste
inmediatamente despus de una ligamentoplastia y que
cede con la rehabilitacin. Los ligamentos contienen
numerosos mecanorreceptores (Ruffini: amplitud; Pacini:
velocidad y aceleracin), rganos tendinosos de Golgi y
terminaciones libres. Estas caractersticas muestran que
su papel en la estabilidad articular es sobre todo de
informacin (Cuadro I).
Son el punto de partida de los mecanismos de estabi-
lidad activa (retroalimentacin y anticipacin) que
hacen intervenir los msculos para proteger la rodilla. El
arco reflejo entre el ligamento cruzado anterior y los
isquiotibiales, descrito por Tsuda, atestigua este funcio-
namiento sinrgico [18] . Adems de esta accin, el
sistema ligamentario es una verdadera gua cinemtica
para coordinar los movimientos de deslizamiento y de
rodamiento responsables de la armona del gesto articu-
lar. Durante la flexin y la extensin, condicionan las
rotaciones automticas, as como los bostezos en valgo
y en varo. Todos ellos responden en mayor o menor
medida al principio de la isometra.
Sistema muscular (motricidad y estabilidad
activa)
La contraccin de los obenques musculares permite
accionar la articulacin de la rodilla y aportar un sostn
activo al aparato capsuloligamentario. El esguince de
rodilla es un traumatismo de la articulacin femoroti-
bial. Los principales msculos que protegen esta articu-
lacin son los isquiotibiales, mediante sus inserciones
terminales a ambos lados de la tibia. El cudriceps acta

Kinesiterapia - Medicina fsica 3

E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
ms como estabilizador de la rtula. Sin embargo, puede
reforzar y sostener los ligamentos laterales mediante sus
expansiones tendinoaponeurticas directas y cruzadas.
El tensor de la fascia lata y el bceps crural forman el
obenque lateral. Ayudan de forma activa al ligamento
colateral por sus acciones antivarizantes. Los msculos
de la pata de ganso (grcil, semitendinoso y sartorio)
forman el obenque medial y resisten de forma activa
contra el valgo de la rodilla, por lo que aportan un
sostn al LCM. Los gastrocnemios y el semimembranoso
refuerzan, por su parte, la cara posterior de la cpsula
articular. Adems de una funcin de refuerzo posterior,
el msculo poplteo asegura la estabilidad de la rodilla
durante la rotacin de la tibia al mantener la coaptacin
de las superficies articulares laterales durante la rotacin
lateral, mientras que los ligamentos cruzados se
descruzan.
Los gastrocnemios, mediante sus inserciones a nivel
de las cpsulas condleas, tambin controlan las rotacio-
nes y los bostezos en varo y en valgo.
Proteccin articular por la actividad
muscular
La estabilidad depende a la vez de la tensin que se
desarrolla en el seno de los msculos periarticulares
(concepto de rigidez activa) y de la propia morfologa de
estas estructuras [17].
El aumento del tono muscular mejora la coaptacin
de las superficies articulares y, por consiguiente, la
proteccin de la rodilla [17].
La regulacin de la actividad muscular periarticular
puede analizarse de dos formas.
Segn Freeman (1965), Castaing y Delaplace (1975),
la proteccin de la articulacin del tobillo est asegu-
rada por un bucle de retroalimentacin de origen
propioceptivo [19-22]. Las cpsulas, los ligamentos y las
almohadillas grasas periarticulares contienen mecano-
rreceptores que transmiten informaciones al integrador
medular. Esto genera una actividad refleja de los ms-
culos protectores del tobillo [20, 21, 23].
En el contexto de un estudio realizado con esquiado-
res, Pope et al (1979) sealan que esta teora no era
totalmente satisfactoria. Estos autores muestran que el
tiempo transcurrido entre el inicio del esfuerzo al que se
somete el LCA y la ruptura es de 34 mseg [24]. Puesto
que los reflejos musculares de proteccin articular slo
aparecen despus de 89 mseg, no es posible que el
sistema de retroalimentacin descrito por Freeman
garantice por s solo una proteccin eficaz de la
rodilla [24].
Thonnard (1988) ha confirmado los trabajos de Pope
en el contexto de un estudio realizado sobre los esguin-
ces del tobillo [25-27]. Este autor ha establecido que el
intervalo necesario para producir una lesin ligamenta-
ria es inferior a 30 mseg. Este valor es muy inferior a
60 mseg, cifra que corresponde al tiempo de latencia de
las primeras descargas mioelctricas de los principales
msculos del tobillo. Adems, Thonnard ha puesto de
manifiesto que existe una actividad muscular de protec-
cin antes incluso del impacto contra el suelo, durante
la realizacin de un salto programado.
A la vista de estos distintos estudios, parece que la
estabilizacin activa de una articulacin recurre a un
fenmeno de retroalimentacin complementado por un
sistema de anticipacin (Fig. 1).
Fenmeno de retroalimentacin (feedback) [19-21]
Utiliza los receptores exteroceptivos y propioceptivos
que informan a los centros nerviosos superiores de la
actividad gestual y postural. Permiten una adaptacin
permanente de la tensin muscular (rigidez activa), al
modular los impulsos motores de origen central. En el
contexto de esta regulacin neurolgica, el anlisis
4 Kinesiterapia - Medicina fsica
Mando central
Anticipacin
Movimiento Postura
Retroalimentacin
Receptores exteroceptivos, propioceptivos
e interoceptivos
Medio exterior
Figura 1. Esquema resumido de los mecanismos activos de
proteccin articular (Billuart et al, 2005) [17].
morfolgico de la estructura musculotendinosa y de la
tensin ligamentaria ocupan un lugar destacado.
Fenmeno de anticipacin (feedforward) [25-27]
Emplea un programa neuromotor postural o gestual
de origen central adquirido durante las actividades
cotidianas, laborales y deportivas. Estos fenmenos de
anticipacin aparecen para aumentar la rigidez activa de
los msculos responsables de la proteccin articular. Esta
modulacin aparece antes de cualquier movimiento
(actividad postural) y/o durante una actividad gestual
compleja (salto, marcha, lanzamiento, etc.).
Es posible esquematizar este tema, precisando que la
rigidez activa aumenta ante cualquier situacin de riesgo
gracias a los programas motores adquiridos.
Punto fundamental
Los ligamentos tienen sobre todo una funcin
informativa en la estabilidad de la rodilla. Son el
punto de partida de los mecanismos de
retroalimentacin y de anticipacin, responsables
de la proteccin articular.
Fisiopatologa de los esguinces
de rodilla
La rodilla es una de las articulaciones ms expuestas
durante la prctica deportiva y en los accidentes de
trfico. Todos los mecanismos son posibles. Los trauma-
tismos en valgo con flexin-rotacin lateral (VFRL), varo
con flexin-rotacin medial (VFRM) o hiperextensin se
producen en los deportes con movimiento pivotante
(esqu, ftbol, balonmano, etc.). Las estructuras perifri-
cas, los meniscos y el ligamento cruzado anterior
pueden lesionarse de forma aislada o asociadas. Los
accidentes de deportes de combate (rugby, judo, etc.) o
de trfico con un choque anterior de alta energa, de
direccin anteroposterior, causan el 90% de las lesiones
del ligamento cruzado posterior. En la literatura se
proponen tres grados de afectaciones ligamentarias, con
independencia de la gravedad del esguince [16]:
grado I: la deformacin plstica ligamentaria provoca
microrrupturas. En el ligamento aparecen focos
hemorrgicos microscpicos. No existe laxitud clnica;
 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10
grado II: las zonas de ruptura son visibles a simple
vista, con focos hemorrgicos macroscpicos. Siempre
existe una continuidad ligamentaria sin laxitud
clnica, pero la resistencia del ligamento est dismi-
nuida;
grado III: existe una solucin de continuidad liga-
mentaria que se traduce en una laxitud clnica.
El esguince se considera benigno si el traumatismo
afecta a las estructuras perifricas (LCM, LCL) o una
lesin meniscal. Cuando se afecta el pivote central
(LCA, LCP), el esguince se considera grave. Las tradas se
producen si la lesin del LCA se asocia a la de un
ligamento colateral y un menisco. La pentada es la
combinacin de la afectacin de ambos ligamentos
cruzados, ambos meniscos y una estructura colateral.
Durante un mecanismo violento, puede observarse una
afectacin de los puntos de ngulo posterolateral o
posteromedial. En los casos ms graves de luxacin de
la rodilla, pueden asociarse lesiones vasculares y neuro-
lgicas (nervio tibial, nervio peroneo comn). Las
inestabilidades crnicas suelen ser secundarias a una
ruptura del ligamento cruzado anterior no estabilizada
por la rehabilitacin.
Cicatrizacin de los ligamentos
y de los meniscos
La vascularizacin de los ligamentos permite su
curacin espontnea en las lesiones de distensin o de
desgarro. El perodo necesario para la reparacin natural
depende del grado de afectacin ligamentaria. El pro-
ceso cicatrizal se inicia a partir de la lesin y se divide
en cuatro fases [28, 29]. Despus de la hemorragia inicial
(primera fase) se produce una inflamacin perilesional
(segunda fase) durante varios das o varias semanas, con
llegada de clulas inflamatorias (macrfagos, polimorfo-
nucleares) y liberacin de citocinas. La proliferacin
celular con la llegada local de fibroblastos (tercera fase)
provoca la sntesis de neocolgeno para iniciar la
regeneracin ligamentaria. Despus comienza la remo-
delacin, con reorganizacin de las fibras de colgeno
(cuarta fase), que contina durante ms de 1 ao. El
ligamento es entonces parecido desde el punto de vista
microscpico al estado inicial, pero el estudio ultraes-
tructural muestra que persisten modificaciones estructu-
rales del colgeno.
Este proceso es favorable para las estructuras colatera-
les (LCM, LCL, cpsula) gracias a su posicin anatmica.
El potencial de curacin histolgica de los ligamentos
cruzados es un tema controvertido en la literatura.
Todos los autores coinciden en afirmar que la lesin
parcial del LCA permite la cicatrizacin. La evolucin
tisular de la ruptura total an es motivo de controversia.
La posibilidad de nutricin del LCA a partir del LCP es
admitida por todos y procura una estabilizacin ade-
cuada de la rodilla, pero este fenmeno es excepcional.
Con excepcin de estos casos infrecuentes, cada vez ms
estudios se centran en el potencial de curacin del LCA.
Fujimoto observa un elevado porcentaje de cicatrizacin
de las rupturas del ligamento cruzado (LCA) con un
tratamiento conservador [30]. En 298 casos de rupturas
del LCA, Baudot observ 50 cicatrizaciones, de las que
11 estaban pediculadas sobre el LCP [31]. La evolucin
natural de la ruptura del LCP es motivo de discusin
segn Middleton [5].
La capacidad de cicatrizacin del menisco depende de
la vascularizacin de la zona y del tipo de la lesin [15].
Los trazos de fractura verticales situados en la zona
perifrica (roja) pueden cicatrizar si la rodilla no pre-
senta laxitud anteroposterior. Las lesiones situadas en la
parte medial, las asas de cubo y las lengetas nunca
cicatrizan.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Indicaciones teraputicas
del tratamiento funcional
de los esguinces de rodilla
El tratamiento funcional se ha reservado durante
mucho tiempo a los pacientes que presentaban lesiones
benignas del LCM o en el cuadro de una afectacin
aislada del LCA en personas no deportistas de edad
superior a 40 aos. En la actualidad, los estudios de la
literatura muestran que es posible proponer una rehabi-
litacin de entrada a todos los pacientes que presentan
un traumatismo de la rodilla que no requiera una
intervencin quirrgica urgente [30]. La movilizacin de
la rodilla es el mejor mtodo para favorecer la cicatriza-
cin ligamentaria. El tratamiento ortopdico puro ya no
tiene razn de ser en el planteamiento teraputico
actual, con excepcin de las avulsiones seas no despla-
zadas. La inmovilizacin y la descarga son muy perjudi-
ciales para el miembro inferior, porque causan
modificaciones anatmicas e histolgicas, que se cono-
cen bien desde hace 40 aos. La desmineralizacin sea
se asocia de forma sistemtica a una deshidratacin del
cartlago y a la aparicin de zonas de ulceraciones
condrales. Las alteraciones musculotendinosas tambin
son notables. Billuart y Chanussot refieren que las
experiencias del reposo en cama (encamamiento pro-
longado durante 4-6 semanas) provocan una disminu-
cin de fuerza isomtrica del orden del 20% en los
msculos antigravitatorios como el cudriceps o el
sleo [17] . Tras un perodo de inmovilizacin y de
descarga de 30 das, las pruebas isocinticas muestran la
misma alteracin en los extensores de la rodilla. Estos
dficit tienen una repercusin nefasta sobre los meca-
nismos activos de proteccin articular, lo que deja a la
rodilla en una situacin vulnerable. Las solicitaciones de
la vida cotidiana se aplican directamente a las estructu-
ras pasivas, que tambin estn debilitadas por la inmo-
vilizacin y la descarga. Woo ha descrito una
modificacin bioqumica responsable de disminucin de
la resistencia y alteracin de las propiedades mecnicas
de los tejidos conjuntivos [32].
Lesin aislada del ligamento colateral
medial
En este artculo no se describirn las afectaciones
aisladas del LCL, porque son excepcionales, incluso
inexistentes segn algunos autores [16, 33]. No obstante,
el esguince aislado del LCM es frecuente y justifica la
aplicacin de un tratamiento funcional. No hay limita-
cin articular con excepcin de los sectores dolorosos,
porque las amplitudes fisiolgicas no provocan defor-
macin plstica del ligamento [34] . En los casos de
ruptura total, puede proponerse la colocacin de una
frula rgida o articulada para proteger los movimientos
anmalos en valgo, pero este aparato restrictivo causa
complicaciones no despreciables. El efecto psicolgico y
el contacto con la piel de las ortesis son los nicos
criterios realmente demostrados por los estudios cient-
ficos. La marcha con carga con proteccin de bastones,
durante el perodo de inestabilidad de la rodilla, nos
parece ms adecuada para la proteccin de las formacio-
nes laterales durante la fase de apoyo. Tal y como ha
demostrado Yack, la carga aumenta la coaptacin axial
de las superficies articulares, lo que favorece la estabili-
dad de la rodilla. Las muletas constituyen un factor de
seguridad frente al mundo exterior. El uso de una banda
de contencin elstica escalonada cruropdica, muy
utilizada en el postoperatorio inmediato de las liga-
mentoplastias de la rodilla, puede proponerse como
alternativa a la colocacin de una frula (Fig. 2). Este
dispositivo, menos restrictivo que una ortesis, produce
5
E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
Figura 2. Uso de la banda de contencin elstica escalonada.
Figura 3. Trabajo de apoyo esttico en 30 de flexin.
sobre el paciente la misma impresin subjetiva de
estabilidad. Debe recordarse que la resistencia del
ligamento sigue siendo baja, incluso 10 meses despus
del traumatismo.
Lesin meniscal aislada
El esguince de rodilla puede provocar distintos tipos
de afectaciones meniscales. Las fisuras verticales situadas
en la zona perifrica (roja) pueden cicatrizar si el pivote
central est intacto. Estas lesiones deben someterse a un
tratamiento funcional si son estables. La restriccin de
la movilidad a 90 de flexin se recomienda durante
45 das si el trazo de fractura afecta al asta posterior. La
descarga, aunque es perjudicial, se justifica cuando se ha
afectado la parte anterior. Se propone durante 3-6 sema-
nas, en funcin de los autores. El apoyo, con la rodilla
en extensin, solicita esta regin del menisco y puede
alterar la cicatrizacin. Sin embargo, se puede permitir
la carga con la rodilla en flexin superior a 30, en
situacin esttica durante las sesiones de rehabilitacin,
para disminuir los efectos nefastos de la descarga
(Fig. 3). Los otros tipos de lesiones no dependen del
tratamiento funcional.
6 Kinesiterapia - Medicina fsica
Lesin aislada del ligamento cruzado
anterior
Una vez establecido el diagnstico, la rehabilitacin
debe iniciarse lo antes posible [30]. La ciruga se pro-
pone pasado un tiempo del accidente para disminuir las
complicaciones postoperatorias y permitir que la rodilla
del paciente recupere el mximo de sus capacidades [35].
El rehabilitador debe iniciar un tratamiento funcional
que no comprometa la posibilidad de cicatrizacin del
LCA. Por los motivos ya descritos, nosotros preferimos
permitir la marcha con muletas y una banda de conten-
cin elstica escalonada, durante el perodo de inestabi-
lidad de la rodilla. Este dispositivo antitrombtico tiene
la ventaja de producir un contacto somestsico con
todo el miembro inferior y favorecer el drenaje de la
rodilla y la pierna. Chambat propone diferenciar la
carga si la pendiente tibial es superior a 10 [4]. En la
prctica, sabemos que este aspecto morfolgico del
paciente no cambiar y tememos que la descarga ya no
sea perjudicial. Hasta el momento, no hemos tenido en
cuenta este elemento, porque ningn estudio ha
demostrado que este perodo de descarga sea beneficioso
en el contexto de un tratamiento funcional para un
paciente que presente una pendiente tibial superior a
10. El recurvatum no se busca. Cuando se establece la
indicacin quirrgica, este tratamiento funcional se
convierte en una rehabilitacin preoperatoria con el
objetivo de optimizar el postoperatorio. Si no se piensa
realizar una ligamentoplastia, el tratamiento se contina
con la posible cicatrizacin del LCA, como ha observado
Baudot en su estudio [31] . No obstante, este autor
encuentra numerosas recidivas, y precisa que las nuevas
cualidades mecnicas del ligamento no son suficientes
para permitir la prctica de un deporte con movimiento
de pivote. A la vista de estos estudios, hay que pregun-
tarse sobre la utilidad de intentar obtener una cicatriza-
cin si el resultado no es fiable en el tiempo. Por tanto,
la ciruga se recomienda para los pacientes que efecten
una actividad deportiva con movimientos de
pivote-contacto.
Trada interna o externa
Las estructuras perifricas se consideran como los
frenos secundarios pasivos de la traslacin anterior de la
tibia. A nivel de la estabilidad activa de la rodilla,
Solomonow ha demostrado que, en ausencia de LCA, el
reflejo con los isquiotibiales se mantiene con un punto
de partida capsuloligamentario [36]. No obstante, este
mecanismo neurofisiolgico es 2-3 veces ms lento.
Cuando existen lesiones asociadas a la del LCA, el
pronstico futuro sobre la laxitud y la inestabilidad es
menos favorable que una afectacin nica del pivote
central. No obstante, el tratamiento funcional, idntico
al de un esguince aislado del LCA, sigue estando indi-
cado para los pacientes que presenten tradas interna o
externa. Sin embargo, la hiperlaxitud constitucional del
paciente y/o de la afectacin de un punto de ngulo
puede necesitar el uso de una frula rgida en subexten-
sin (20 de flexin) fuera de las sesiones de rehabilita-
cin. Si se programa una ciruga para reconstruir el
pivote central, la actitud actual de los ortopedas consiste
en dejar cicatrizar las estructuras perifricas gracias al
tratamiento funcional [34]. Slo la afectacin asociada
del punto de ngulo posterolateral requiere que se
realice de entrada una intervencin quirrgica perifrica
asociada a una ligamentoplastia anterior. Las interven-
ciones paliativas de las laxitudes posterolaterales ofrecen
malos resultados.
 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10
Lesin aislada del ligamento cruzado
posterior
La afectacin parcial o total del LCP provoca una
incapacidad muy bien controlada por la rehabilita-
cin [16] . La fase de adaptacin funcional para una
laxitud posterior aislada dura 3-18 meses y despus
evoluciona hacia un perodo de tolerancia funcional que
dura alrededor de 15 aos, para dar lugar a artrosis de
rodilla. El tratamiento funcional se aplica para las
afectaciones ligamentarias de grado I y II. La marcha se
permite con muletas y una banda de contencin. El
apoyo se permite en funcin de la presencia de fenme-
nos inflamatorios. La kinesiterapia tambin se comienza
de entrada tras las lesiones ms graves (grado III), pero
puede proponerse una inmovilizacin con una frula de
extensin fuera de las sesiones de rehabilitacin durante
un perodo de 1 mes para reducir la laxitud posterior.
Esta actitud est motivada por los estudios de resonan-
cia magntica (RM) que han demostrado una continui-
dad ligamentaria, aunque el LCP se haya roto por el
traumatismo [5]. No obstante, Middleton precisa que esta
cicatrizacin no correlaciona con la laxitud residual [5].
Puntos esenciales
Las estructuras laterales (LCM, LCL, cpsula)
cicatrizan favorablemente.
Las lesiones parciales del LCA tambin tienen un
pronstico favorable en trminos de curacin.
La cicatrizacin dirigida de la ruptura total del
LCA es posible, aunque un nmero elevado de
recidivas debe poner en duda la utilidad de esta
opcin.
Los meniscos pueden cicatrizar cuando la lesin
se sita en su parte perifrica vascularizada.
No hay consenso sobre el poder de curacin del
LCP.
Los traumatismos con arrancamiento seo, las tradas
posteriores, las pentadas descritas por Albert Trillant y
las luxaciones requieren otro tratamiento, que a
menudo es quirrgico de entrada.
Rehabilitacin del esguince
de rodilla
En primer lugar, la rehabilitacin comienza por una
exploracin rigurosa que consta de una anamnesis,
pruebas ligamentarias especficas, y una valoracin de
los descentramientos y las lesiones asociadas (ligamen-
tos laterales, meniscos, puntos de ngulos y cartlagos).
Exploracin fsica de un esguince
de rodilla
El estudio lesional de un traumatismo de la rodilla
suelen plantear dificultades tcnicas para los profesiona-
les, incluso a los ms expertos. En la actualidad, se
cometen muchos errores de apreciaciones clnicas y dan
lugar a tratamientos inadecuados y a indefinicin
teraputica. Para establecer con precisin el carcter
grave o benigno del esguince es necesario que el profe-
sional cuente con rigor y mtodo. La facilidad de acceso
a las pruebas complementarias no debe animar a los
profesionales a pasar por alto la prctica clnica. El
estudio lesional se establece segn la anamnesis, la
Kinesiterapia - Medicina fsica
inspeccin, la palpacin, la bsqueda de limitacin de
amplitud articular y las pruebas de laxitud ligamentaria.
Las exploraciones radiolgicas (radiografa, tomografa
computarizada [TC] articular, RM) deben confirmar el
diagnstico y demostrar las lesiones asociadas.
Anamnesis y circunstancias de aparicin
El estado civil del paciente, su profesin y su nivel de
prctica deportiva son elementos esenciales que deben
tenerse en cuenta durante el estudio. Estos elementos
son determinantes para orientar el tratamiento [4].
El mecanismo lesional y su fase inmediatamente
posterior son los otros puntos esenciales de la anamne-
sis. El antecedente de traumatismo, a menudo depor-
tivo, es sistemtico [16]. Define la presencia del esguince.
La aparicin de una inestabilidad espontnea y progre-
siva es excepcional. No obstante, puede observarse
despus de un fracaso de la ligamentoplastia de la
rodilla e indica una malposicin de los tneles o una
degeneracin del injerto.
Hay que investigar un antecedente de choque directo,
presente en los accidentes de trfico y en los deportes
con contacto voluntario (rugby, ftbol americano, judo,
etc.), porque provoca lesiones especficas [33]. Un trau-
matismo de alta energa con percusin en la cara
anterior de la tibia de la rodilla en flexin y de direc-
cin posterior debe hacer sospechar una afectacin del
ligamento cruzado posterior. Los contactos excesivos en
la cara lateral de la rodilla, de direccin medial, causan
lesiones aisladas del ligamento colateral medial [16].
Los traumatismos sin choque directo se encuentran
en la prctica de los deportes con movimiento pivotante
(esqu, ftbol, etc.). Pueden producirse varios mecanis-
mos lesionales. El VFRL, ms frecuente, provoca una
abertura excesiva de la parte medial de la rodilla y causa
con frecuencia lesiones del LCA aisladas o tradas
internas [33] . El VFRM tambin es responsable de la
afectacin del LCA, a veces con tradas externas debidas
al bostezo excesivo del compartimento lateral de la
articulacin [33].
Las lesiones en hiperextensin se producen despus
de un accidente con o sin choque directo. Estos acci-
dentes suelen ser graves, porque afectan al pivote
central y a las formaciones posteriores. Las lesiones en
hiperflexin son menos extensas. La consecuencia
observada puede ser una afectacin meniscal y/o una
lesin del LCA.
Tambin es fundamental buscar otros signos en la
exploracin. El primero que debe observarse es la
sensacin de torsin o de luxacin de la rodilla descrita
por el paciente durante el accidente inicial y que
provoc su cada. El dolor del traumatismo no es
proporcional a la gravedad de las lesiones, pero su
intensidad suele relacionarse con la dificultad de recu-
peracin funcional [34]. El crujido o chasquido, que a
veces son audibles, son factores de gravedad y corres-
ponden a la ruptura de una estructura ligamentaria o
meniscal en el lmite de la deformacin plstica [33]. La
impotencia funcional en los momentos justo posteriores
al esguince es significativa de la topografa de la lesin.
La ruptura del ligamento cruzado anterior provoca una
gran inestabilidad de la rodilla, como si el paciente no
controlara su articulacin. No es posible caminar sin
sentir fenmenos de inestabilidad. El apoyo es doloroso
en presencia de una lesin meniscal o de lesiones
osteocartilaginosas.
La aparicin de un derrame intraarticular precoz
corresponde a una hemartrosis secundaria a la ruptura
de un ligamento y de su vascularizacin [16]. La apari-
cin tarda de edema correlaciona ms bien con la
instauracin de una reaccin inflamatoria [16]. La tume-
faccin de la rodilla ocasiona una restriccin de las
amplitudes articulares. El bloqueo en extensin indica
una lesin meniscal de tipo lengeta o de asa de cubo.
7
E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
Figura 4. Desaparicin de la tuberosidad tibial anterior (TTA).
No obstante, una fractura osteocondral o la presencia de
un cuerpo extrao pueden provocar el bloqueo. Este
diagnstico debe descartarse para permitir un trata-
miento funcional adecuado.
Colombet recuerda que ya en 1845 algunos autores
de Lyon, como Amde Bonnet, observaron el crujido,
la hemartrosis y la impotencia funcional en las rupturas
del ligamento cruzado anterior.
Las conclusiones del profesional deben ser reservadas,
porque una gran parte de estos signos estn presentes
en las inestabilidades rotulianas, que constituyen una
enfermedad diferente y no se describen aqu.
La anamnesis contina con la apreciacin del dolor
del paciente el da de la exploracin, que manifiesta la
atencin puesta en la deteccin de posibles complica-
ciones futuras [37]. Puede ser permanente e intenso en
los primeros das posteriores al traumatismo. La calidad
y la localizacin deben precisarse, as como la duracin
y la cronologa. Si es nocturno, es significativo de
inflamacin. La escala visual analgica (EVA) ofrece la
intensidad subjetiva del dolor del paciente. Estos signos
dolorosos pueden disminuir con rapidez. Esta valoracin
permite al rehabilitador orientar la frecuencia de las
sesiones, la eleccin de sus tcnicas y la intensidad de
trabajo.
Exploracin de los dficit
En la inspeccin, el profesional debe observar la
presencia, la superficie y la localizacin de las equimo-
sis. La articulacin puede aparecer edematosa. Las
lesiones cutneas en la cara anterior de la tibia indican
un choque directo anterior [33]. En posicin de subex-
tensin y a 90 de flexin, la tuberosidad tibial anterior
(TTA) puede estar de forma espontnea en subluxacin
posterior respecto al lado contralateral bajo el efecto de
la gravedad [33]. Este fenmeno de desaparicin de la
TTA es significativo de una lesin del LCP (Fig. 4). El
morfotipo y la laxitud constitucional del paciente deben
observarse, porque pueden modificar las estrategias de
rehabilitacin. El eritema y el calor son la consecuencia
de la inflamacin. Mediante palpacin se trata de buscar
puntos dolorosos en la rodilla. La insercin femoral del
ligamento colateral medial y las interlneas articulares
femorotibiales son los elementos esenciales que deben
palparse para poner de manifiesto, respectivamente, una
lesin del LCM o de un menisco (Fig. 5). Las contractu-
ras a nivel de los msculos supra y subyacentes se
buscan mediante una palpacin precisa. Segn Cleland,
el choque rotuliano indica de forma fiable un derrame
intraarticular, cuya relevancia se evala en funcin del
permetro rotuliano, valorado con cinta mtrica. Las
limitaciones de amplitudes articulares se miden con un
gonimetro. No deben buscarse una vez aparecido el
8 Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 5. Palpacin de la insercin alta del ligamento colateral
interno (LCI).
dolor. Pueden disminuir en presencia de hidrartrosis o
de hemartrosis. La hiperextensin asimtrica (prueba de
recurvatum de Hughston) corresponde a una afectacin
de los elementos capsuloligamentarios, e incluso del
pivote central [33]. Las amplitudes articulares se compa-
ran con el lado sano. La movilidad de la rtula se
aprecia en los planos longitudinal y lateral. Los perme-
tros se miden a nivel del muslo, pero no suele existir
amiotrofia. No obstante, puede existir una sideracin
del cudriceps, evaluada de 1 a 5 en la escala de Rachet.
Esta inhibicin muscular suele deberse a un derrame
intraarticular [38]. Se puede realizar una prueba isocin-
tica, pero slo en el lado no traumatizado. Esta valora-
cin sirve de referencia para los estudios postoperatorios
en el contexto de una intervencin quirrgica. La
bsqueda de los descentramientos articulares se realiza
en decbito supino, con la rodilla en 20 de flexin. Se
trata de pruebas precisas que analizan la restriccin de
los movimientos menores de deslizamiento anterior,
posterior, medial, lateral, as como los de cada compar-
timento femorotibial. Esta movilidad es fisiolgica. Este
anlisis manual, correlacionado con el dolor que se
desencadena a la amplitud de flexin mxima, permite
identificar los dficit cinesiolgicos de la rodilla [37]. La
facilidad de desplazamiento anteroposterior de la cabeza
del peron tambin debe apreciarse. La micromovili-
dad excesiva es patolgica y corresponde a una laxitud,
la cual se pone de manifiesto con pruebas ligamentarias
y meniscales que se realizan si el estado de la rodilla lo
permite. La bsqueda de la laxitud frontal en valgo o en
varo orienta a quien realiza la exploracin hacia una
afectacin de las estructuras ligamentarias perifricas
mediales o laterales. El dolor, provocado por la manipu-
lacin, corresponde a una lesin incompleta de la
estructura sometida a tensin. Esta prueba debe practi-
carse con la rodilla desbloqueada en subextensin. La
misma valoracin, con la rodilla en extensin completa,
pone de manifiesto una afectacin de los puntos de
ngulos posteriores. La integridad del ligamento cruzado
anterior se aprecia mediante la prueba de Lachmann-
Trillat. El profesional coloca la articulacin en subexten-
sin y, mediante una traslacin anterior de la tibia bajo
el fmur, aprecia la calidad de la interrupcin provocada
por el LCA. Una resistencia blanda indica una ruptura
total de este ltimo. La lesin parcial se manifiesta por
una oposicin rgida, retrasada respecto a la rodilla
opuesta. Esta misma percepcin se constata cuando el
ligamento cruzado ha cicatrizado. Un ligamento sano
provoca la sensacin de una interrupcin rgida compa-
rable al lado contralateral. La maniobra de sacudida
tibial (jerk test) tambin es patognomnica de una
afectacin del LCA. Sin embargo, es ms difcil de
realizar, sobre todo en la fase aguda, porque se debe
reproducir el mecanismo de la lesin para buscar un
resalte rotatorio, que puede existir en ausencia del LCA.
El cajn anterior directo en 90 de flexin es menos
preciso. No obstante, el estudio de los cajones en
rotacin medial o lateral sigue siendo til para evaluar
 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10
Figura 6. Prueba con el Rolimeter.
los puntos de ngulo. Esta laxitud anterior debe medirse
con un artrmetro, que determina la traslacin antero-
posterior de la tibia bajo el fmur. Se han comerciali-
zado varios dispositivos, de precio variable. El KT
1000 posee un dinammetro integrado y es el aparato
de referencia. El Rolimeter, ms barato y menos volumi-
noso, tambin se ha validado [39] (Fig. 6). Este ltimo
nos parece ms adecuado para los rehabilitadores,
mientras que el primero se dirige sobre todo a los
ortopedas.
La exploracin fsica de eleccin para poner de
manifiesto una lesin del ligamento cruzado posterior es
el cajn posterior en 90 de flexin de la rodilla con el
paciente en decbito supino [33]. El carcter comparativo
de estos estudios clnicos ligamentarios respecto al lado
sano es fundamental, porque el profesional puede
abusar de la hiperlaxitud de estos pacientes.
La maniobra de Mac Murray es fiable para poner de
manifiesto una lesin de menisco [34]. La especificidad
de esta prueba es reproducir el dolor reconocido del
paciente, mediante una compresin de la interlnea
femorotibial. La prueba de presin-traccin (grinding test)
y la maniobra de Cabot tambin son especficas del
sufrimiento meniscal.
La extensibilidad muscular pasiva se mide con un
gonimetro para las angulaciones (ngulo poplteo, etc.)
y con una cinta mtrica para las distancias (codos-
suelo, etc.).
En cuanto la rodilla lo permite, se realiza un estudio
propioceptivo. Kerkour propone evaluar el sentido
cinestsico y estatestsico de la articulacin [40]. Nuestro
equipo tiene un enfoque ms fisiolgico para apreciar la
estabilidad articular [41]. Nos hemos inspirado en los
estudios de Thoumie, quien propone valorar la propio-
cepcin de la rodilla en su funcin fundamental, es
decir, en carga, con el pie apoyado en el suelo [42]. Para
ello, y cuando el apoyo es posible, efectuamos estudios
posturales y propioceptivos sobre una plataforma de
fuerza asistida por un programa informtico (Fig. 7). La
exploracin postural, en apoyo bipodal, se realiza
sucesivamente con los ojos abiertos y cerrados. Se
comparan los resultados con normas estabilomtricas
establecidas en 1985. La exploracin propioceptiva se
efecta en apoyo monopodal en cada miembro inferior.
Los resultados obtenidos se comparan con los del lado
sano, porque en la actualidad no existen normas. Se
estima un porcentaje de dficit propioceptivo respecto al
lado sano. Hay que tener prudencia a la hora de inter-
pretar estos datos, porque hemos demostrado que la
ruptura del ligamento cruzado anterior altera la estabi-
lidad articular de la rodilla traumatizada, pero tambin
del miembro contralateral, supuestamente sano.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 7. Prueba sobre una plataforma de estabilometra.
Punto fundamental
El profesional debe establecer un estudio
preciso y riguroso para determinar los dficit y las
incapacidades del paciente. Esta exploracin fsica
es una de las claves del resultado final.
La exploracin estabilomtrica permite poner
de manifiesto un dficit de estabilidad articular.
El objetivo de la rehabilitacin es obtener una
rodilla mvil, indolora y, sobre todo, estable.
Para luchar contra el dolor, las tcnicas de
fisioterapia antlgica no deben constituir el
aspecto esencial del tratamiento, porque no son
eficaces a largo plazo.
Los fenmenos inflamatorios y la rigidez
articular suelen mantenerse debido a las molestias
articulares secundarias al traumatismo, asociadas
a la rigidez activa y/o pasiva de las cadenas
musculares.
Estudio de las incapacidades
Las escalas de Lysholm-Tegner y la IKDC son las ms
utilizadas. Se han validado y son simples de utilizar.
Nosotros preferimos la primera, que se punta de 0 a
100 [43]. Esta puntuacin aumenta en funcin de la
recuperacin de las capacidades.
Exploraciones complementarias
La radiografa convencional es obligatoria en urgen-
cias para descartar una fractura o poner de manifiesto
un posible arrancamiento seo (espina tibial, fractura de
Segond, etc.). Es indispensable para determinar la
pendiente tibial. Con excepcin de estos casos especia-
les, el estudio lesional de un esguince de rodilla es
esencialmente clnico. La RM o la TC articular no son
indispensables para aplicar el tratamiento funcional si la
exploracin fsica se ha realizado de forma rigurosa.
Estos mtodos de investigacin son muy rentables, pero
caros. Se justifican desde un punto de vista medicolegal
ante la posibilidad de una intervencin quirrgica.
Permiten confirmar el diagnstico planteado y determi-
nar las lesiones que no pueden ponerse de manifiesto
durante la exploracin fsica (condropata, contusin
sea) para modular la estrategia teraputica.
9
E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
Tcnicas de rehabilitacin
El objetivo de la kinesiterapia es obtener una articu-
lacin mvil, indolora y, sobre todo, estable. El rehabi-
litador debe reducir los dficit (dolor, rigidez, amiotrofia,
inestabilidad) para permitir al paciente retomar estas
actividades sociolaborales a corto plazo. La segunda fase
de la rehabilitacin consiste en aplicar un programa de
reanudacin deportiva bajo control del profesional para
que la vuelta a la actividad se haga en buenas condicio-
nes. El paciente debe continuar por s solo los ejercicios
de rehabilitacin que le ha enseado el profesional
sanitario para prevenir las recidivas e impedir que se
desarrollen otras enfermedades secundarias al trauma-
tismo. Este trabajo debe realizarse en el lado traumati-
zado, pero tambin en el supuesto lado sano.
El rehabilitador, durante todo este proceso, debe
respetar el principio de no agresividad sobre los tejidos.
Las amplitudes articulares y el tipo de refuerzo muscular
deben controlarse para no alterar la cicatrizacin.
Lucha contra el dolor y los fenmenos
inflamatorios
Durante la primera fase, el terapeuta lucha contra el
dolor, el edema y la rigidez. El apartado del tratamiento
con agentes fsicos se debe abordar con prudencia,
porque estas tcnicas, de las que hay un gran nmero,
no son eficaces a largo plazo [44]. Si nos remitimos a la
revisin de la literatura de Crpon [44], slo las tcnicas
de electrofisioterapia antlgica que provocan la libera-
cin de endorfinas son eficaces. La fisioterapia por
inhibicin sensitiva segmentaria (TENS) puede aplicarse
como opcin teraputica para el alivio del dolor. Segn
este autor, no parece oportuno incluir la dielectrlisis
farmacolgica (ionizacin, ionoforesis) en la rehabilita-
cin de las inestabilidades articulares, porque su eficacia
sigue siendo controvertida, mientras que se han obser-
vado quemaduras galvnicas en muchos pacientes,
atribuidas a una mala manipulacin del aparato. Sin
embargo, la utilizacin de corrientes excitomotoras de
baja frecuencia (<20 Hz) asociada a una contencin
elstica y a una sobreelevacin del miembro inferior
favorece la reabsorcin del edema. Para las afectaciones
de los ligamentos laterales, las ondas mecnicas consti-
tuyen un tratamiento fibrinoltico til, pero no est
validado. Estos efectos esclerolticos estn indicados en
teora en las lesiones antiguas de fibrosis cicatrizal.
Dados sus efectos trmicos, los ultrasonidos no deben
aplicarse en la fase aguda, porque conllevan un riesgo
de favorecer el edema y de alterar la cicatrizacin. El uso
del lser est absolutamente contraindicado, porque
provoca quemaduras.
Todas estas tcnicas forman parte del arsenal terapu-
tico del kinesiterapeuta. Nosotros las utilizamos de
forma excepcional porque la filosofa de nuestro equipo
consiste en intentar realizar un tratamiento etiolgico
ms que sintomtico. De acuerdo con otros autores,
creemos que los fenmenos inflamatorios y los dficit
articulares suelen mantenerse por las molestias articula-
res secundarias al traumatismo, asociadas a una rigidez
activa y/o pasiva de las cadenas musculares anteriores y
posteriores [45]. Las tcnicas de rearmonizacin articular
permiten que los ligamentos cicatricen en posicin de
normotensin y que disminuyan los fenmenos infla-
matorios [45] (Fig. 8). Este enfoque, descrito por Bonin
para los esguinces de tobillo, puede extrapolarse a todas
las articulaciones. El drenaje linftico manual y el
masaje se realizan asociados a estas tcnicas para favo-
recer la reabsorcin del edema, lo que permite un mejor
control muscular y propioceptivo.
Tcnicas de movilizacin articular
La restitucin de los movimientos menores (desliza-
mientos articulares) facilita la recuperacin de los
10
Figura 8. Tcnica de recentrado articular.
movimientos mayores [41]. No se trata de agravar la
laxitud ligamentaria, por lo que estas manipulaciones
deben ser no forzadas y estrictamente indoloras.
Adems de reequilibrar todas las posibilidades de
deslizamiento de la articulacin, el profesional debe
realizar las manipulaciones dirigidas al acortamiento de
las estructuras ligamentarias lesionadas. Despus de una
ruptura del LCP, las maniobras de traslacin anterior de
la tibia bajo el fmur pueden evitar que la laxitud se fije
en cajn posterior permanente y que se convierta en
irreductible. Las tcnicas de relajacin muscular resta-
blecen el equilibrio de tensin de los msculos que
cruzan la articulacin de la rodilla. El equilibrio de
tensin de los tejidos blandos es responsable de la
posibilidad de deslizamiento de los huesos entre s. El
trabajo de la movilidad mayor se realiza mediante
ejercicios de movilizacin pasiva continua, que son
beneficiosos para la cicatrizacin ligamentaria y para los
intercambios lquidos. En el perodo postraumtico
agudo, se organiza una reaccin inflamatoria, asociada
a un mecanismo de proteccin de la rodilla que se
traduce en contracturas reflejas a nivel de los msculos
que cruzan la articulacin. Estas reacciones musculares
adversas limitan e incluso impiden los movimientos
fisiolgicos de flexin y de extensin. Esta hipertona
antlgica es una postura anmala secundaria a una
actividad nerviosa dirigida a atenuar el dolor de la
rodilla, en relacin con un reflejo polisinptico [46]. La
contractura es transitoria y se atena o desaparece de
forma temporal cuando la rodilla lesionada y su entorno
se relajan [46]. Por el contrario, las reacciones musculares
de defensa se provocan o se agravan por cualquier
accin mecnica ejercida sobre la articulacin [46]. Estas
consideraciones nos llevan a no practicar manipulacio-
nes pasivas en flexin o en extensin de la rodilla. La
fuerza externa, que se aplica en los msculos hipertni-
cos e hipoextensibles, estimula los husos neuromuscu-
lares y refuerza las reacciones de defensa y el dolor del
paciente (Fig. 9).
Al final, el rehabilitador se ve enfrentado a un
aumento de las contracturas musculares y, por consi-
guiente, a un agravamiento de la rigidez articular. Por
estos motivos neurofisiolgicos, nosotros recomendamos
movilizar de forma manual al paciente de forma activa-
asistida, ms que de modo pasivo puro. La contraccin
de un agonista, gracias al mecanismo de inervacin
recproca descrito por Sherrington, provoca la relajacin,
y por tanto la disminucin del tono muscular del
antagonista [47]. Este trabajo tambin es til de forma
activa pura contra resistencia manual o mecnica. Por
estos mismos motivos, preferimos utilizar aparatos de
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10
Rodilla inflamatoria
Dolor y contracturas musculares
Movilizacin pasiva
Ausencia de movimiento
de la rodilla
Fuerza externa que se aplica
Fuerza externa que se aplica
sobre una hipertona muscular
sobre los cartlagos, tendones
de proteccin
y ligamentos
Ausencia de relajacin muscular
Estimulacin de los husos neuromusculares
Aumento de la rigidez activa
Figura 9. Crculo vicioso de agravacin de los fenmenos
inflamatorios.
Figura 10. Movilizacin autopasiva con un monopatn.
movilizacin autopasiva de tipo monopatn, simulador
de remo o bicicleta, en los que el paciente trabaja de
forma activa y controla su movilizacin, ms que
mquinas mecanizadas por una fuerza externa impuesta
de tipo artromotor o prensa con carga que pueden
reforzar los fenmenos inflamatorios y la rigidez articu-
lar (Fig. 10). Con independencia de cul sea, el trabajo
de las amplitudes de flexin y de extensin nunca debe
ser doloroso para no ser iatrognico, y debe permanecer
en un sector articular de comodidad para el pacien-
te [47]. Las tcnicas de contraccin-relajacin, hoy da
rebautizadas como de liberacin de tensin, se descri-
ben para permitir ganar amplitud con un mnimo de
dolor. Pueden utilizarse, pero es preferible que la movi-
lizacin se realice de forma indolora. Ms all de la
ganancia de movilidad buscada por el masajista-
kinesiterapeuta, el principal objetivo es mejorar el
drenaje y la vascularizacin de la articulacin para
favorecer la cicatrizacin. La solicitacin dirigida de las
fibras conjuntivas permite orientar el colgeno, lo que
constituye, al final, una mejor resistencia mecnica de
la estructura ligamentaria. Estos ejercicios deben respetar
de forma obligatoria las amplitudes de no solicitacin
de los tejidos blandos para no ser agresivos y perjudicia-
les (Cuadro II). Una vez superados estos sectores articu-
lares, las estructuras ya no estn en posicin de
relajacin, pero la tensin que se ejerce no produce
deformacin plstica sin desencadenar dolor. Los
pacientes con hiperlaxitud son casos especiales que
plantean problemas y que deben tratarse de forma
diferente.
La hidrokinesiterapia ofrece un amplio campo de
aplicaciones teraputicas y debe integrar el arsenal de
los mtodos aplicados para recuperar la funcin de la
rodilla o mejorar sus capacidades [48]. No obstante, esta
tcnica no es indispensable, sobre todo porque requiere
Kinesiterapia - Medicina fsica
Cuadro II.
Amplitud de no solicitacin de las estructuras
capsuloligamentarias y meniscales de la rodilla.
Flexin/Extensin
Ligamento cruzado anterior (120-0)
Ligamento cruzado posterior (90-0)
Ligamento colateral medial (90 a -20)
Ligamento colateral lateral (120 a -20)
Meniscos Depende de la localizacin
de la lesin
Puntos de ngulo (- a -20)
Punto fundamental
El recentrado articular permite a los ligamentos
cicatrizar en buena posicin y favorece la ganancia
de amplitud de flexin y de extensin.
Las movilizaciones de la rodilla se realizan de
forma preferente segn una tcnica activa-asistida
ms que pasiva.
El profesional siempre debe respetar las
amplitudes de no solicitacin de los tejidos
blandos para no alterar la cicatrizacin.
El objetivo de la movilizacin articular no slo es
la ganancia de amplitud, sino sobre todo
favorecer la cicatrizacin.
un material muy caro. La mecanoterapia o la poleotera-
pia no se describirn, porque tienden a desaparecer de
los centros de kinesiterapia.
Refuerzo muscular
Debe tener en cuenta, segn Gain, la fisiologa fun-
cional del msculo [49]. Ha de adaptarse al paciente y a
su enfermedad para dejar de lado protocolos estereoti-
pados inadecuados [49]. Las distintas fibras musculares y
sus acciones tambin deben tenerse en cuenta. Exacous-
tos recuerda que las estructuras de tipo 1 forman parte
del sistema tnico postural, cuya funcin es estabilizar
los huesos entre s [50]. Este sistema antigravitatorio,
reflejo e involuntario, tiende a la amiotrofia despus de
un perodo de descarga. Estas entidades son resistentes
y se encuentran con ms frecuencia en los msculos
cortos monoarticulares. Las fibras de tipo 2 se reclutan
para efectuar acciones motoras voluntarias, necesarias
para el movimiento y los gestos motores. Estas unidades
son fatigosas y su accin consiste en movilizar los
segmentos seos entre s. Estn presentes sobre todo en
el seno de los msculos largos, poliarticulares. Despus
de una inmovilizacin, sus estructuras se modifican, se
acortan y se fibrosan, lo que provoca la rigidez y la
hipoextensibilidad del sistema musculotendinoso. El
cudriceps es el ejemplo perfecto de ello. El recto
femoral, vientre poliarticular de tipo fsico, responsable
de la flexin de la cadera y de la extensin de la rodilla
durante el avance anterior, suele ser hipoextensible. Los
vastos, elementos monoarticulares estabilizadores de la
rtula, son principalmente tnicos y tienden a la
amiotrofia y a la sideracin.
Fase postraumtica inmediata
Es el perodo de mayor peligro. El rehabilitador debe
tener en cuenta numerosos parmetros para adaptar sus
tcnicas. La rodilla siempre se coloca en un sector
angular indoloro en el que la cicatrizacin no est
11
E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
Cuadro III.
Tensiones mximas ligamentarias y osteoarticulares (segn
Salvator-Vitwoet).
LCA Femororrotuliano Femorotibial
CCP o CCC >80 >60 0-30
CCS o CCA 0-60 0-90 >90
del cudriceps
CCS o CCA Ninguna Ninguna 0-30
de los isquioti-
biales
LCA: ligamento cruzado anterior: CCA: cadena cintica abierta; CCC:
cadena cintica cerrada; CCS: cadena cintica en serie; CCP: cadena
cintica en paralelo.
Rodilla inflamatoria
Dolor y derrame
Aumento del dolor
Sideracin e Crculo vicioso
inhibicin muscular Intoxicacin muscular
Reflejo de Hoffman
de proteccin Fracaso del paciente
Factor de agravacin
Contracciones voluntarias prolongadas
+ electroestimulacin (>60 Hz)
Refuerzo muscular
Figura 11. Crculo vicioso de Hoffman de agravacin de la
sideracin muscular.
alterada (Cuadro III). El estado inflamatorio de la
articulacin obliga a ser prudente. La musculacin
tradicional no est indicada en este caso y su prctica
sera difcil para el paciente, incluso imposible. Este
mtodo conllevara un riesgo de agravar los fenmenos
dolorosos, aumentar el derrame e incrementar las
disfunciones musculares reflejas. Se puede seguir tam-
bin de una sobrecarga de desechos intramusculares,
que no podr ser eliminada por el propio msculo, al
estar demasiado inhibido o contrado para drenar por s
solo. La intoxicacin de esta estructura favorece su mal
funcionamiento. Todos estos fenmenos, asociados al
fracaso del paciente, constituirn un crculo vicioso de
agravacin descrito por Hoffman (Fig. 11).
Durante esta primera etapa, no se debe hablar de
refuerzo, sino de despertar muscular o de resolucin de
la sideracin muscular [51]. El fundamento de esta fase
consiste en permitir al paciente que encuentre una
contraccin voluntaria adecuada y un esquema motor
satisfactorio. Las estructuras implicadas son el cudri-
ceps, los isquiotibiales, pero tambin el trceps y todos
los msculos del miembro inferior que intervienen en la
estabilidad o la motricidad de la rodilla. El paciente
debe colocarse sentado en una camilla en posicin
cmoda, con la rodilla en subextensin. Pueden utili-
zarse varias tcnicas. El masaje permite en primer lugar
tomar contacto con el paciente y relajar el msculo
mediante drenaje gracias a maniobras circulatorias. El
mtodo propuesto por Rachet parece ser eficaz. Este
autor pide al paciente series prolongadas de contraccio-
nes flash (10 segundos/contracciones) y series cortas
de contraccin larga, de una duracin de 30 segundos
cada una [51]. Se recomienda emplear procedimientos de
irradiacin por contraccin de los msculos gatillo o de
cebado por utilizacin de automatismos cinticos. La
electroestimulacin es el mtodo de despertar muscular
ms utilizado. La participacin del paciente no se
recomienda por los motivos antes citados (reflejo de
Hoffman).
12
Figura 12. Electrodo Mi-Sensor.
Los estudios de Delitto muestran que las corrientes
excitomotoras favorecen la recuperacin muscular [52].
Sydney-Mackler confirma estos resultados en 58 pacien-
tes y recomienda que la aplicacin de la corriente
comience al principio del tratamiento [53]. No obstante,
Paternostro-Sluga, en su estudio con doble ciego, no
encuentra utilidad teraputica en esta tcnica [54]. Sin
embargo, la eleccin de los parmetros de estimulacin
utilizados para este estudio no parece ptima. Laborde
compara dos protocolos de electroestimulacin (20 Hz
frente a 80 Hz) y obtiene una escasa mejora de la fuerza
muscular con una corriente de baja frecuencia [55]. No
obstante, los protocolos utilizados en estos estudios son
mejorables, porque el tipo de corriente utilizado es el
mismo durante toda la rehabilitacin, mientras que la
recuperacin muscular evoluciona. Esta tcnica debe
adaptarse al paciente y modularse en funcin de la fase
de rehabilitacin. La calidad de la corriente debe ser
irreprochable. En la actualidad estn apareciendo proce-
dimientos innovadores. Los nuevos aparatos de la gama
Compex poseen el accesorio Mi-Sensor (Fig. 12). Este
dispositivo incluye la funcin Mi-scan, que permite
conocer las caractersticas de excitabilidad del msculo
y personalizar con precisin los ajustes del electroesti-
mulador. En una primera fase, la corriente ms ade-
cuada es la recomendada por Laborde. Debe ser
rectangular y de baja frecuencia (alrededor de 30 Hz). Se
aplica con precisin en los puntos motores para la
comodidad del paciente. Los msculos implicados son el
trceps, los isquiotibiales y, sobre todo, el cudriceps. El
objetivo es, en una primera fase, estimular de forma
especfica las fibras de tipo 1, que son las que sufren
una afectacin y sideracin principal durante este
perodo de inactividad. Este trabajo tendr un efecto
circulatorio para favorecer el drenaje del msculo y de
la rodilla. Las fibras de tipo 2 se solicitarn mediante los
ejercicios de movilizacin activa descritos anterior-
mente. La biorretroalimentacin es una herramienta til
para retomar de forma visual la conciencia de la canti-
dad y la calidad de contraccin muscular [56] . Este
aparato limita los fenmenos de compensacin
muscular.
Fase de refuerzo muscular activo
En esta fase de la rehabilitacin, y si el estado infla-
matorio de la articulacin lo permite, las mquinas de
musculacin pueden integrarse en el programa. Cuando
la sideracin muscular ha desaparecido y ha dejado su
lugar a un esquema motor satisfactorio y a un control
muscular de buena calidad, las sesiones de electroesti-
mulacin pueden asociarse a la participacin del
paciente para recuperar la extensin activa, a la vez que
se respeta la no solicitacin de la cicatriz ligamentaria
(Fig. 13). La frecuencia de la corriente utilizada debe ser
ms elevada (>60 Hz). La participacin del paciente
durante el tiempo de trabajo optimiza la recupera-
cin [57, 58]. Strojnik ha estudiado la contraccin isom-
trica del cudriceps asociada a electroestimulacin.
Respecto a la misma solicitacin esttica aislada, este
autor observa una mayor ganancia de fuerza. No obs-
tante, cuando la estimulacin elctrica se asocia a una
cuclillas-salto, la corriente tiene una accin nefasta.
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10
Figura 13. Recuperacin de la extensin activa con un
electroestimulador.
Figura 14. Electroestimulacin del cudriceps en cuclillas.
Parece alterar la coordinacin y disminuye la relajacin
vertical. Es como si la electroestimulacin estuviese
adaptada a las tareas simples y no complejas. Adems,
la fuerza no depende exclusivamente de la contraccin
muscular, sino que tambin depende (para los msculos
fsicos) de la orden cortical y de la conduccin nerviosa.
Para los msculos tnicos, que estn condicionados por
un mecanismo neurolgico reflejo, los receptores senso-
riales tambin intervendrn en el rendimiento, adems
del sistema nervioso de integracin y conduccin. El
msculo, afectado por el refuerzo, debe someterse a
solicitacin en su posicin de funcin (Fig. 14). Por
ejemplo, nosotros hemos visto que el cudriceps tena
dos acciones predominantes. Una accin fsica de
extensin de la rodilla y de flexin de la cadera gracias
al recto femoral y una funcin tnica antigravitatoria
que controla la flexin de la rodilla durante el apoyo
del pie en el suelo. El msculo debe solicitarse en ambas
actividades. Sin embargo, los mtodos de refuerzo
muscular del cudriceps, en las enfermedades ligamen-
tarias de la rodilla, provocan divergencias de opinin
que pocas veces se encuentran en el mbito de la
rehabilitacin. Las publicaciones de Hening y Beynnon
han demostrado que el trabajo del cudriceps en cadena
cintica abierta (CCA) favoreca la traslacin anterior de
Kinesiterapia - Medicina fsica
la tibia [59, 60]. Esta tensin es mxima, segn Salvator-
Vitwoet, entre 0 y 45 de flexin [61]. El efecto nocivo
aumenta cuando la carga se coloca lejos de la articula-
cin. Si la resistencia se sita cerca de la rodilla, sobre
la tuberosidad anterior de la tibia, el efecto nocivo es
bajo [62] . Otras publicaciones han precisado que la
agresividad era mxima cuando el modo de contraccin
solicitado era excntrico. Los profesionales experimen-
tados han adoptado el mtodo de refuerzo del cudri-
ceps en cadena cintica cerrada (CCC). Salvator-Vitwoet
recuerda que el beneficio de este tipo de trabajo es
triple [61]. En primer lugar, el reclutamiento simultneo
de los agonistas y de los antagonistas permite anular las
fuerzas de traslacin anterior de la tibia bajo el fmur y
disminuye as las tensiones ligamentarias y osteoarticu-
lares [61]. A continuacin, este principio se asemeja a la
fisiologa de proteccin articular, lo que favorece la
reprogramacin neuromuscular [61]. Por ltimo, el autor
precisa que esto favorece la estabilidad de la rodilla [61].
No obstante, Chatrenet ha demostrado que el trabajo en
prensa (CCC) es perjudicial para los pacientes que
presentan una ruptura del LCA asociada a lesiones de las
estructuras posteromediales y una pendiente tibial
excesiva [62].
Frente a estos partidarios de la cadena cintica cerrada
o paralela, los estudios isocinticos han demostrado un
dficit del cudriceps que persiste ms tiempo en los
pacientes que no han practicado rehabilitacin de este
msculo en cadena cintica abierta o en serie. Segn
algunos autores, este refuerzo analtico no puede com-
pensarse por otra actividad fsica y deportiva. El efecto
nocivo de los bancos de cudriceps se ha limitado con
la aparicin de las barras anticajn que disminuyen la
traslacin anterior de la tibia durante la extensin de la
rodilla contra resistencia [62]. Renstrom y Arms reco-
miendan un trabajo esttico en CCA del cudriceps en
los sectores angulares superiores a 60 de flexin, porque
la traslacin anterior es escasa en estas amplitudes
elevadas [63, 64]. Algunos han adoptado este modo de
musculacin que han denominado cadena cintica
abierta inteligente. Mikkelsen encuentra fuerza a nivel
del cudriceps superior en los pacientes que han efec-
tuado rehabilitacin mixta (CCC + CCA) en compara-
cin con un grupo que slo se ha reforzado con
CCC [65]. Este estudio es criticable y las conclusiones son
precipitadas porque los pacientes que han presentado la
mejor recuperacin son los que han practicado un
refuerzo muscular ms intenso. El autor demuestra sobre
todo que una rehabilitacin ms mantenida consigue
resultados ms satisfactorios. Perry ha comparado dos
poblaciones y demuestra que el modo de refuerzo en
CCA no ofrece un beneficio superior al modo de
refuerzo en CCC [66]. Bynum y Barrack encontraron los
mismos hallazgos 10 aos antes [67]. Por desgracia, todos
estos estudios se evalan con un aparato en CCA y
todas estas propuestas de rehabilitacin en CCA tienen
como objetivo principal lograr buenos resultados isoci-
nticos. El mtodo de este estudio es criticable, porque
la extensin de la rodilla contra resistencia es una
funcin no fisiolgica que se encuentra pocas veces en
las actividades fsicas y deportivas. Adems, nosotros
hemos sealado que este mtodo de exploracin es
necesario para evaluar la fuerza, pero que no refleja la
estabilidad articular y que la prioridad del tratamiento
del esguince de rodilla no es el xito de un buena
prueba isocintica [41]. La Agence Nationale
dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES) (actual
Haute Autorit de Sant [HAS]) francesa, en 2001, ya
haba precisado que los mtodos isocinticos no evalan
ni la estabilidad ni la funcionalidad [68]. Los expertos
concretaron que esta herramienta completaba la valora-
cin clnica de un dficit muscular [68]. Una vez estable-
cido que el objetivo principal del tratamiento es obtener
una articulacin mvil, indolora y sobre todo estable,
13
E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
hay que cuestionarse la utilidad del refuerzo del cudri-
ceps en CCA. Aparte del aspecto iatrognico sobre la
traslacin anterior de la tibia bajo el fmur, existe un
verdadero riesgo de aparicin de una sintomatologa
femororrotuliana y nosotros creemos que este tipo de
musculacin no aporta ninguna ventaja en el trata-
miento funcional de los esguinces de rodilla. Billuart ha
publicado varios estudios que recuerdan que el rendi-
miento de un msculo depende de la velocidad, el
sector angular y el recorrido en los que se ha entrena-
do [17]. Nosotros coincidimos con este autor al conside-
rar que es necesario rebelarse contra un enfoque
demasiado analtico del refuerzo muscular que no
integra la coordinacin de los distintos grupos muscu-
lares [17] . No conocemos ninguna prctica fsica ni
deportiva que requiera el trabajo del cudriceps contra
resistencia. Incluso el lanzamiento en ftbol o en rugby,
que podra justificar esta actitud, es una accin que hace
intervenir sobre todo la velocidad del miembro inferior
y no la fuerza. Cometti ha observado que la actividad
electromiogrfica (EMG) del cudriceps era antifisiol-
gica durante un ejercicio de musculacin en extensin
de la rodilla contra resistencia [69]. El sincronismo del
reclutamiento de las unidades motoras es diferente
respecto al producido durante las actividades en posi-
cin funcional del cudriceps, es decir, las cuclillas con
los pies en el suelo. Esta actividad de CCA provoca una
desprogramacin neurofisiolgica de la contraccin
muscular. Por tanto, de todos estos trabajos puede
deducirse que el refuerzo en cadena cintica abierta del
cudriceps, aunque no sea perjudicial para la laxitud de
la rodilla, es antifisiolgico. Los rehabilitadores no
deben introducirlo en sus programas de rehabilitacin,
con independencia de la enfermedad. Aunque no des-
agrada a ciertos autores, este tipo de musculacin no es
una tcnica inteligente, sino todo lo contrario.
En cambio, todos los autores coinciden al opinar que
es obligatorio recuperar una extensin activa compara-
ble al lado opuesto. La persistencia de un flexo activo
no justificado (salvo cicatrizacin de los puntos de
ngulo) ocasiona una amiotrofia del cudriceps y puede
evolucionar a sntomas femororrotulianos. Nosotros
proponemos un trabajo de extensin activa sin resisten-
cia (Fig. 13). Este tipo de contraccin, durante la
marcha, es un movimiento fisiolgico que no requiere
reforzar el cudriceps en cadena cintica abierta con
pesas en el extremo del pie. Isberg ha demostrado en
sus estudios que la bsqueda de la extensin activa sin
resistencia mecnica carece de riesgo sobre la laxitud
anterior [70] . Este trabajo es distinto al de la CCA,
porque busca la funcin y no la fuerza muscular. Noso-
tros hemos adoptado este principio al acoplar la con-
traccin del cudriceps a un electroestimulador.
Este ejercicio puede realizarse sentado al borde de la
camilla, pero nosotros preferiros hacerlo en bipedesta-
cin. Esta posicin presenta dos ventajas. Por una parte,
el ejercicio es ms fisiolgico y, por otra, el peso de la
pierna, paralelo al eje del miembro inferior, no ejerce
prcticamente ninguna tensin sobre la laxitud anterior.
La segunda funcin del cudriceps, que es la que ms
solicita al msculo, es la accin antigravitatoria. Esta
estructura, en cocontraccin con los isquiotibiales,
controla la flexin de la rodilla bajo el efecto de la
gravedad. En este caso es donde radica toda la utilidad
funcional del refuerzo en CCC, cuyo fundamento es
respetar las tensiones que pueden ejercerse a nivel del
pivote central y de las estructuras osteocartilaginosas [61].
Hay que recordar que, durante los ejercicios en CCC, los
isquiotibiales se vuelven ineficaces para la proteccin de
la traslacin anterior ms all de 60-80 de flexin
segn los autores (Cuadro III). Adems, la accin en
CCA de los isquiotibiales es muy nociva para las lesio-
nes del ligamento cruzado posterior segn Middleton [5].
14
Figura 15. Refuerzo del cudriceps en cadena cintica
paralela.
Este autor precisa que este tipo de trabajo debe deste-
rrarse de la rehabilitacin de las lesiones del LCP [5]. Este
efecto nocivo es mximo a 90 de flexin. Con excep-
cin de esta enfermedad, este tipo de refuerzo no
provoca otras tensiones a nivel ligamentario. Las pol-
micas respecto a la musculacin de los isquiotibiales son
menores, pero este refuerzo es muy poco fisiolgico.
Puntos fundamentales
La primera fase de la recuperacin muscular es
el despertar o la electroestimulacin a baja
frecuencia y las tcnicas de resolucin de la
sideracin ocupan un lugar destacado.
La segunda fase es el refuerzo muscular, en la
que deben trabajarse todos los modos de
contracciones.
Los ejercicios de musculacin analtica en
cadena cintica en serie (o abierta) con carga no
deben formar parte de los programas de
rehabilitacin por motivos neurofisiolgicos. El
trabajo en cadena cintica en paralelo (o cerrada)
es preferible, porque es ms funcional.
Se pueden proponer varios ejercicios de refuerzo en
CCC en funcin del equipo del rehabilitador (Figs. 14 y
15). Los ejercicios de bloqueo (aplastar un cojn) se
realizan de forma preferente en bipedestacin (Fig. 16).
Cuando el paciente tiene afectado el LCA, el contra-
apoyo debe situarse detrs del fmur para evitar una
traslacin perjudicial (Fig. 16). Si est lesionado el LCP,
se coloca detrs de la tibia (Fig. 17). En el contexto de
esta ltima afeccin, este tipo de ejercicio es la prioridad
del refuerzo muscular [5]. Las cuclillas sigue siendo el
modo de trabajo que requiere el mnimo de material.
Tal y como indica Strojnik en su estudio, nosotros
acoplamos este ejercicio con un electroestimulador para
lograr una mayor eficacia [57] (Fig. 14).
Los ejercicios en prensa permiten una evolucin de la
carga de trabajo ms progresiva. Para favorecer la accin
de los isquiotibiales durante el trabajo en CCC, Chatre-
net aconseja inclinar el tronco hacia delante en las
lesiones del LCA [62]. Kvist ha estudiado la traslacin
anterior de la tibia durante tres posiciones de cuclillas
diferentes (centro de gravedad detrs, debajo y delante
del polgono de sustentacin) [71]. Este autor demuestra
que la posicin posterior del centro de gravedad es la
ms favorable para el control del cajn anterior [71].
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10
Figura 16. Trabajo de bloqueo poplteo en bipedestacin
segn la tcnica de apretar un cojn con electroestimulacin para
los pacientes que presenten una afectacin del ligamento cru-
zado anterior (LCA).
Figura 17. Trabajo de bloqueo poplteo en bipedestacin
segn la tcnica de apretar un cojn con electroestimulacin para
los pacientes que presenten una afectacin del ligamento cru-
zado posterior (LCP).
Estos estudios no son contradictorios. Para lograr una
posicin ideal, el paciente debe inclinar su tronco con
un centro de gravedad posterior (Fig. 14). Para no
provocar un dao iatrognico sobre los cartlagos, el
trabajo en CCC nunca debe superar los 60-80 de
flexin. Ms all de este sector angular, las fuerzas de
tensin sobre la articulacin femororrotuliana superan
los 9.000 newtons (N).
Durante la primera fase, la presencia de un derrame
persistente o la existencia de sufrimiento o alteracin
del cartlago requiere la aplicacin de un refuerzo
muscular isomtrico. Este tipo de contraccin esttica
evita las solicitaciones intempestivas responsables de
una recrudescencia de los fenmenos inflamatorios. Los
otros mtodos de trabajo se reintroducen de forma
progresiva. Se practican todos los modos de contraccin
muscular [49]. El objetivo es teraputico y lo esencial es
ser progresivo. La finalidad sigue siendo la rehabilita-
cin del paciente y de una funcin, no la mejora de los
rendimientos de una articulacin patolgica. Solicitar la
rodilla a ultranza para obtener una hazaa teraputica,
Kinesiterapia - Medicina fsica
cuando los tejidos an no han adquirido una madurez
cicatrizal necesaria para la solidez del ligamento y los
msculos no han recuperado una fuerza suficiente para
la actividad de la vida cotidiana, es peligroso y carece de
sentido comn. Por el contrario, se pueden modular las
cargas y las velocidades de los ejercicios en funcin de
las manifestaciones clnicas. Un trabajo concntrico
reacondiciona un esquema motor y unos gestos preci-
sos. El trabajo dinmico (vaivn) permite una readapta-
cin del msculo al esfuerzo. El rehabilitador propone
series prolongadas con pequeas cargas para desarrollar
la resistencia. Este trabajo se dirige al metabolismo
energtico aerbico y a las fibras de tipo 1. La repeticin
de los movimientos permite la oxigenacin de las
clulas y favorece el drenaje del miembro inferior.
Despus se introducen otros mtodos de resistencia con
cargas ms pesadas. Al final del tratamiento, la rehabi-
litacin se orienta a solicitaciones musculares especfi-
cas. El desarrollo de la potencia mxima, de tipo
velocidad de ejecucin del gesto, requiere una resisten-
cia equivalente al 30 y despus al 50% de la resistencia
mxima dinmica [49]. Con independencia de la carga,
la indicacin que se le ofrece al paciente es acelerar el
movimiento lo mximo posible [49]. La mejora de la
fuerza explosiva y la velocidad mxima siguen los
mismos principios. La fuerza mxima requiere sobre
todo repeticiones cortas con cargas elevadas. El modo
excntrico es el que ms se aproxima a la funcin
antigravitatoria y a los mecanismos de protecciones
articulares. Es el ms til. Este tipo de contraccin
presenta numerosas ventajas curativas y preventivas [49].
Por definicin, el trabajo excntrico es una contraccin
muscular asociada a una elongacin del sistema muscu-
lotendinoso. En los ejercicios de preparacin fsica, este
fenmeno se provoca al aplicar al deportista una carga
superior a su resistencia mxima [49]. El objetivo que se
busca es el rendimiento. En kinesiterapia, el objetivo es
teraputico y la carga puede ser inferior a la resistencia
mxima del paciente. Nosotros practicamos ms bien un
modo de contraccin muscular frenador que se puede
denominar excntrico submximo, como haba descrito
el equipo mdico de Capbreton. Se trata de la funcin
de control que se encuentra para proteger los msculos
y las articulaciones. Por tanto, parece preferible en la
actualidad recomendar la realizacin de un trabajo
excntrico submximo para mejorar las capacidades
frenadoras. La mejora puede deberse a una adaptacin
del sistema muscular y/o a una adaptacin neuromo-
tora. Para optimizar la accin de control frenador, estos
ejercicios deben realizarse a velocidades variables. Las
posiciones del pie en el suelo deben variar para entrenar
la rodilla en todas las situaciones posibles. La introduc-
cin de los aparatos dinmicos de readaptacin al
esfuerzo, como la bicicleta, el simulador de remo, el
simulador de escaleras o la bicicleta elptica se realiza en
funcin del estado clnico de la rodilla (Figs. 18 y 19).
Estos ejercicios permiten mejorar las capacidades de
resistencia cardiorrespiratoria y vascular del paciente. El
profesional vigila las amplitudes necesarias para la
prctica de cada aparato. Al final de la rehabilitacin, las
secuencias denominadas fraccionadas son tiles para
rehabilitar al paciente a las aceleraciones violentas. Los
msculos estabilizadores pueden reforzarse de un modo
especfico con las tcnicas de Kabat. Nosotros preferimos
trabajar estos msculos en carga. El apoyo manual del
kinesiterapeuta se sustituye por una goma elstica a
nivel del pie no traumatizado, dirigida en un plano
frontal (Fig. 20). Los movimientos de aduccin de la
cadera del miembro inferior sano contra la resistencia
del dispositivo producen, a nivel de la rodilla traumati-
zada puesta en posicin de ligera flexin, una desesta-
bilizacin en valgo-rotacin lateral de la tibia bajo el
fmur. Para mantener la integridad de su articulacin, el
paciente solicita los msculos: flexor propio del dedo
15
E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
Figura 19. Ejercicio dinmico en simulador de remo.
Figura 20. Refuerzo de los estabilizadores laterales en carga
con una goma elstica.
gordo, tibial posterior, gastrocnemio, cudriceps, ms-
culos de la pata de ganso, semimembranoso, aductores
y rotadores laterales de la articulacin coxofemoral.
Durante el ejercicio opuesto, la accin de desestabiliza-
cin es hacia el varo-rotacin medial de la tibia bajo el
fmur. Los msculos implicados son el extensor comn
de los dedos, los peroneos, el gastrocnemio, el cudri-
ceps, el bceps crural, el tensor de la fascia lata y los
rotadores mediales de la articulacin coxofemoral.
El refuerzo isocintico tiene ms de publicidad que de
indispensable. La eficacia de estas mquinas an no est
16
Figura 18. Ejercicios
dinmicos de tipo bici-
cleta (A) y en simulador
de escaleras (B).
demostrada en comparacin con su coste. Los centros
de ejercicio privado que disponen de estos aparatos son
muy escasos y pueden utilizarlos como medio de reha-
bilitacin. Nosotros no tenemos experiencia respecto al
refuerzo muscular con la tcnica de vibrotona corporal.
Segn sus diseadores, estas plataformas producen una
vibracin que genera de forma automtica una contrac-
cin y una relajacin muscular. Este dispositivo tiene
una gran divulgacin entre el gran pblico, pero hasta
donde nosotros sabemos no existen publicaciones sobre
este tema.
Reprogramacin neuromuscular
Es la fase fundamental del tratamiento. Permite
mejorar la estabilidad y disminuir las recidivas. Los
ejercicios de propiocepcin son la piedra angular del
programa de rehabilitacin. Esta reprogramacin neuro-
muscular es fundamental para reanudar las actividades
sociolaborales y deportivas en buenas condiciones. El
traumatismo de la rodilla puede tolerarse bien a nivel de
la estabilidad articular, cuando se trata de lesiones
benignas, pero la afectacin del ligamento cruzado
anterior provoca una impotencia funcional invalidante
y alteraciones considerables. Barrack et al (1989) han
estudiado el umbral de deteccin del movimiento en
una serie de pacientes que presentaban una lesin del
LCA desde haca 3 meses [72]. Los valores eran, respecti-
vamente, de 2,57 en las personas sanas y de 3,53
despus de una lesin del LCA, es decir, un aumento de
0,96 tras la lesin del ligamento [72]. Corrignan et al
(1992) han medido este mismo parmetro en una
poblacin de pacientes que tenan una lesin, con un
seguimiento medio de 5,25 aos. Los valores eran,
respectivamente, de 1,88 y 2,62, es decir, un aumento
de 0,74. MacDonald, en 1996, midi valores ms bajos
(0,67 y 0,81, lo que supone una diferencia de 0,14),
pero siempre estadsticamente significativos, al igual que
Beynnon en 1999 (1,17 y 1,45, es decir, una diferencia
de 0,28). Para la medicin del sentido de posicin
articular (estatestesia), segn los autores, el error medio
de posicionamiento entre las dos mediciones se evala
en 2,2-2,4 ms o menos 1 en los pacientes sanos.
Hurley y Scott, en 1998, rehabilitaron a pacientes con
gonartrosis y observaron errores de posicionamiento que
pasaron de 3,6 a 3,1 despus de la rehabilitacin. A
nivel de la evaluacin de la alteracin de la estabilidad
articular, Thoumie, en un estudio reciente (1999), se ha
centrado en el anlisis de las inestabilidades en una
plataforma de fuerza de los ligamentos de la rodilla [42].
Este ltimo autor propone como perspectiva de futuro
la introduccin de la evaluacin de la estabilidad con
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10
este dispositivo como elemento para seguir a los pacien-
tes [42]. El estudio del apoyo monopodal en plataforma
de fuerzas fue realizado inicialmente por Tropp en 1984,
en la medicin de la inestabilidad tras un esguince de
tobillo y despus, de forma secundaria por Gauffin
(1990) en la articulacin de la rodilla [73]. Gauffin realiz
un primer estudio estabilomtrico en pacientes futbolis-
tas tratados de forma funcional despus de una ruptura
del LCA [73]. El dficit de los msculos estabilizadores
del lado afectado era variable, del 0-7%. La exploracin
estabilomtrica realizada 16 9 meses despus del
traumatismo demostr que las oscilaciones posturales
aumentaban de forma bilateral en posicin de exten-
sin, mientras que los valores en flexin a 30 eran
normales respecto a una poblacin control de personas
deportistas [73] . Shiraishi (1996) explor de forma
comparativa dos grupos de pacientes, unos tratados de
forma funcional y otros operados, y contrast sus
resultados con una poblacin de personas sanas [74].
Tanto en los varones como en las mujeres poda objeti-
vase una inestabilidad en apoyo monopodal (20 segun-
dos con la rodilla flexionada a 20) que era mxima en
las personas no operadas e intermedia en las opera-
das [74]. Tal y como seala Thoumie, estos resultados
requieren varias puntualizaciones en cuanto a la inter-
pretacin y a las aplicaciones de est tcnica que
pueden proponerse en el mbito de la rehabilitacin [42].
Los autores interpretan la persistencia de una inestabi-
lidad tras la lesin del LCA en ausencia de dficit motor
significativo como la expresin de un trastorno propio-
ceptivo. El carcter bilateral de la inestabilidad obser-
vado por Gauffin ya haba sido apuntado por Tropp
durante la evaluacin de la inestabilidad del tobillo y se
haba interpretado como el reflejo de una modificacin
del control central de la propiocepcin relacionado con
el desacondicionamiento bilateral del paciente despus
del traumatismo debido a la disminucin de activi-
dad [73]. La poblacin de estos estudios presentaba una
ruptura antigua del LCA con inestabilidades crnicas.
Gauffin es el autor que presenta la poblacin con la
menor antigedad de la lesin, que an as asciende a
16 9 meses [74]. Hot (2007) retom los estudios de
Gauffin con una poblacin de 25 pacientes que presen-
taban una ruptura reciente del ligamento cruzado
anterior [75, 76]. El perodo transcurrido entre el trauma-
tismo y la valoracin era de 14 das, para evaluar mejor
los trastornos de la estabilidad sin que un fenmeno de
cicatrizacin o de compensacin disminuyera la fiabili-
dad de la interpretacin [75]. Este autor observ,
mediante pruebas de estabilometra, una alteracin de la
estabilidad articular en el lado lesionado, pero tambin
en el lado contralateral supuestamente sano respecto a
un grupo control [75]. Estos resultados se unen a los de
los dems autores. Tropp et al, en 1984, estudiaron el
dficit propioceptivo mediante registros estabilomtricos
en personas que tenan un esguince agudo del tobillo.
Segn estos autores, este dficit de estabilidad bilateral
puede constituir un argumento a favor de una altera-
cin no perifrica, sino central. De este modo, Hot
explica que este debilitamiento bilateral es secundario a
la modificacin, debido a la lesin del LCA, de los
programas motores centrales memorizados a nivel de la
anticipacin. La ejecucin del movimiento presenta
alteraciones proximales, lo que requiere un reajuste de
los programas centrales y de la orden motora. Esta
alteracin de origen central puede ser un elemento que
explique la frecuencia de las rupturas bilaterales. Cham-
bat, en 2002, destacaba la frecuencia de las rupturas
bilaterales del LCA. Dicho autor explica este fenmeno
segn dos hiptesis. La primera se refiere a la falta de
confianza en la rodilla lesionada u operada, que lleva al
deportista a solicitar de forma ms intensa la rodilla
contralateral. La segunda se refiere a la ausencia de
trabajo, durante el perodo de rehabilitacin, de la
Kinesiterapia - Medicina fsica
rodilla contralateral, que es la olvidada de la historia.
Ahora bien, esta rodilla sana, porque est exenta de
fenmeno inflamatorio, segn los resultados de estos
estudios, presenta tambin una alteracin de la estabili-
dad y debe rehabilitarse. A pesar de ello, las rehabilita-
ciones postraumticas se dirigen de forma exclusiva a la
articulacin patolgica. El miembro inferior contralate-
ral, supuestamente sano, se abandona durante toda la
rehabilitacin. Por este motivo, la reprogramacin
neuromuscular debe realizarse en cada miembro inferior.
En primer lugar, se dirige a los aspectos conscientes
de la propiocepcin (sentido cinestsico y estatestsico)
mediante ejercicios en descarga de percepcin cons-
ciente del movimiento. El paciente se sita en el
extremo de la camilla con los ojos cerrados y debe
percibir los movimientos que hace el rehabilitador con
la rodilla movilizada. A continuacin, el profesional
coloca la articulacin en una posicin y el paciente,
colocado en la misma situacin que antes, debe descri-
bir la amplitud en la que se encuentra la rodilla. Las
estabilizaciones rtmicas y las tcnicas de Kabat son un
buen mtodo para mejorar el control muscular [77]. No
obstante, la prioridad sigue siendo la estabilidad articu-
lar involuntaria e inconsciente. Esta fase de rehabilita-
cin solicita los sistemas de proteccin articular, de
retroalimentacin y de anticipacin, citados en un
apartado precedente. Este banco de programas motores
de origen central memoriza innumerables informaciones
sensitivas y sensoriales adquiridas durante toda la vida.
Para mejorar el rendimiento de estos mecanismos, el
rehabilitador debe solicitar los msculos tnicos que
intervienen en el mantenimiento de los huesos entre
s [50]. Para ello, debe proponer al paciente ejercicios que
se parezcan a los mecanismos fisiolgicos de proteccin
articular involuntaria para esperar reforzar las fibras
musculares tnicas que no pueden rehabilitarse ms que
con tcnicas especficas de ellos [50] . Ahora bien, la
reprogramacin neuromuscular en la rehabilitacin de
las inestabilidades es una tcnica que no ha evolucio-
nado desde la invencin de la poleoterapia y de la
plataforma de Freeman. Este ltimo autor aplicaba un
programa progresivo que constaba de 10 etapas. En la
actualidad, este dispositivo, concebido en principio para
las inestabilidades del tobillo, se utiliza ampliamente en
los traumatismos articulares de la rodilla. Las etapas ya
no se respetan, y numerosos programas de reacondicio-
namiento propioceptivo se limitan a la estacin mono-
podal sobre esta plataforma oscilante. Estos sistemas,
que desestabilizan el miembro inferior por abajo,
producen programas motores inadecuados para el
mecanismo que genera los esguinces. Estos entrena-
mientos provocan una anticipacin que no ser eficaz.
Nuestros propsitos tambin son aducidos por Forestier
y Toschi (2005) [78] . Segn ellos, las plataformas de
Freeman, o ms ampliamente las plataformas oscilantes,
usadas de forma monopodal, inducen aceleraciones
considerables del centro de gravedad del paciente, que
solicitan de forma prioritaria los rganos labernticos
(cuyas informaciones se modulan en los ncleos vesti-
bulares por aferencias retinianas). Esta estrategia vesti-
bular es mucho ms imprecisa y determina un control
postural de reajuste mucho ms tosco y tardo. Las
lesiones ligamentarias son una afectacin del sistema
somestsico que es el punto de partida de un proceso
neurofisiolgico de adaptacin rpida y fina. En 1986,
Horak y Nashner demostraron que en un suelo inestable
sometido a las oscilaciones del paciente, el complejo
visiovestibular se encuentra muy solicitado para reesta-
blecer el equilibrio [79]. En la actualidad, suele admitirse
que los receptores labernticos y visuales (o visiovestibu-
lares) son sistemas de urgencia, que permiten a la
persona responder a grandes desequilibrios. Sobre estas
plataformas inestables, el paciente utiliza una compen-
sacin con un esquema corporal previo al traumatismo,
17
E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

Figura 21. Reprogramacin neuromuscular sobre plano Figura 22. Reprogramacin neuromuscular sobre plano esta-
estable. ble con ayuda manual en la espaldera.

mientras que, al contrario, debera reprogramar su

articulacin a partir de su nueva cartografa sensitiva
posterior a la lesin. Riva (2003) habla de sndrome de
regresin funcional [80]. El paciente utiliza el sistema de
mayor rendimiento y el menos alterado en detrimento
de los dems, que deja de lado y que abandona poco a
poco. Este ltimo autor describe el caso de atletas de
alto nivel que, al entrenarse varias horas al da, inducen
una hiperestimulacin de algunos sistemas (visual,
vestibular o propioceptivo) que causa la regresin de los
sistemas menos utilizados [80].
Por el contrario, la rehabilitacin sobre un plano
estable parece solicitar en primer lugar las aferencias
somestsicas para educar, segn Castaing y Deplace
(1975), los receptores sensoriales (cpsula articular,
tejidos grasos, etc.) que no se encuentran perjudicados
por la distensin articular, para suplir la insuficiencia
sensorial [22]. Estas afirmaciones coinciden con las de
Johanson en 1990 y las de Kraupse, en 1992, quienes
demuestran que incluso en ausencia de LCA, la tensin
de los mecanorreceptores capsulares provoca, por una
parte, la activacin de los isquiotibiales y, por otra, la
inhibicin del cudriceps, lo que limita la traslacin Figura 23. Reprogramacin neuromuscular sobre plano esta-
anterior y, de ese modo, la inestabilidad [81, 82]. Estas ble con baln.
aferencias permiten obtener un control postural ms
rpido y preciso que las aferencias visiovestibulares, lo perturbador. El rehabilitador solicita al paciente lanzar
que puede explicar que el mejor mtodo para mejorar la una pelota contra un muro o hacerla girar sobre su
estabilidad de la rodilla sea rehabilitar a los pacientes en abdomen (Fig. 23).
un plano estable (Fig. 21). Esta reprogramacin debe El objetivo es dirigirse a la accin voluntaria del
iniciarse desde que se permite el apoyo. El paciente, al paciente con una realizacin de gestos precisos, inde-
principio, puede tener una ayuda manual, por ejemplo, pendientes de la articulacin traumatizada. El segundo
con una espaldera (Fig. 22). No es razonable permitir la parmetro es el programa deseado, en este caso la
marcha sin muletas y prohibir este tipo de ejercicio. solicitacin del sistema de proteccin articular de la
Cuando el paciente es capaz de sostenerse en estacin rodilla. La dificultad creciente se efecta sobre todo a
monopodal durante un perodo superior a 5 segundos, nivel de los elementos perturbadores con la realizacin
puede comenzarse la deambulacin sin ayuda en la de ejercicios de precisin y de fuerza a nivel de los
clnica. El profesional, en un primer momento, permite miembros superiores o del miembro inferior opuesto. Al
al paciente no utilizar muletas en un medio seguro, es final del tratamiento, el trabajo se lleva a cabo sobre un
decir, en su domicilio. A continuacin, y si la rodilla plano estable inclinado para solicitar la articulacin de
sigue una evolucin favorable, pueden abandonarse por forma parecida al mecanismo lesional (Fig. 24). Cuando
completo los bastones. Al igual que en el refuerzo todos los ejercicios se dominan de forma adecuada y
muscular, son las variaciones de los signos clnicos las han sido adquiridos por el paciente, puede comenzar el
que determinan la progresin. Esta evolucin puede aprendizaje de los saltos de forma bipodal, verificando
hacerse con los ojos abiertos y despus con ellos cerra- que no hay fenmenos compensatorios. Al principio,
dos. Las rotaciones de la cabeza y del tronco alteran el pueden realizarse con ayuda manual y, despus, segui-
sistema vestibular y solicitarn de forma prioritaria la rn la misma progresin. Existen otros procedimientos
somestesia. Para optimizar la ganancia de estabilidad con el mismo principio de progresin. Las herramientas
articular y el aprendizaje de los esquemas motores informatizadas con retroalimentacin visual han
adquiridos, los ejercicios deben hacerse segn el sistema demostrado ser eficaces [84, 85]. Pueden utilizarse, pero
de doble tarea [83]. El primer elemento es el programa siguen siendo caras y a menudo difciles de aplicar. En

18 Kinesiterapia - Medicina fsica

 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10
Figura 24. Reprogramacin neuromuscular en plano estable
inclinado.
Figura 25. Nuevo mtodo de reprogramacin neuromuscular
dinmica sobre aparato Huber con plataforma motorizada.
la actualidad, parece que los aparatos de coordinacin
motora con plataforma motorizada mvil corresponden
mejor a las necesidades de la reprogramacin neuro-
muscular del miembro inferior [86]. Todas las tcnicas
tradicionales tienen el inconveniente de realizarse de
forma isomtrica en la rodilla. La tetanizacin muscular
para estabilizar una articulacin se parece de forma
incompleta a las situaciones que aparecen durante las
actividades sedentarias o deportivas. Este concepto no
nos satisface por completo y creemos que las nuevas
mquinas Huber, que provocan una adaptacin perma-
nente de la regulacin de la proteccin articular a la vez
que solicitan de forma preferente el sistema propiocep-
tivo, representan por fin una evolucin en la reprogra-
macin neuromuscular.
Este nuevo procedimiento permite tambin a los
pacientes efectuar un trabajo de doble tarea y solicitar
sobre todo los msculos tnicos (Fig. 25).
Para los pacientes que deseen reanudar una actividad
deportiva con el consentimiento mdico, esta fase de
rehabilitacin no debe limitarse a los ejercicios efectua-
dos en el seno de la clnica, y puede proseguirse en el
exterior de la misma, bajo control del rehabilitador. La
carrera en lnea comienza en terreno plano, estable y
blando para respetar los cartlagos. Al principio son
Kinesiterapia - Medicina fsica
frecuentes los intervalos de recuperacin. Tambin en
este caso, las manifestaciones clnicas son las que guan
la progresin. El franqueo de obstculos, las recepciones
de saltos, los cambios de direccin y otros ejercicios son
elementos que deben introducirse para solicitar al
paciente de forma dirigida y controlada. El objetivo de
la rehabilitacin sobre el terreno sigue siendo la estabi-
lidad articular y las creaciones de esquema motor para
desarrollar la anticipacin. Despus del tratamiento, este
programa curativo debe continuarse por el paciente
como mtodo de prevencin de los traumatismos
articulares. El estudio de Caraffa en futbolistas ha
demostrado su eficacia [87]. El rendimiento y la prepara-
cin atltica se dejan a cargo de los preparadores fsicos
y entrenadores.
Estiramientos musculares pasivos
Por desgracia, en la actualidad cada vez se practican
menos, porque una polmica reciente preocupa a los
profesionales sobre su eficacia. No obstante, el beneficio
de esta tcnica es mltiple, aunque existen numerosas
controversias en la literatura. Los puntos contradictorios
se refieren a la modalidad, la cronologa, y el tiempo de
realizacin. El objetivo teraputico principal de los
estiramientos musculares es la disminucin del tono
muscular y el aumento de las amplitudes articulares. De
forma secundaria, se les han atribuido beneficios sobre
la mejora del rendimiento deportivo. En rehabilitacin
se recomienda esta tcnica. Debe aplicarse a todos los
msculos que crucen la articulacin de la rodilla.
Nosotros hemos visto previamente que los dficit
estructurales se mantenan por las reacciones secunda-
rias al traumatismo. La presencia de contractura antl-
gica corresponde a un aumento de la rigidez activa que,
de forma progresiva, provoca tambin una rigidez
pasiva. Los estudios de Gruissard et al muestran que los
estiramientos disminuyen el tono muscular gracias a la
reduccin de la excitacin del sistema nervioso [88]. Este
autor precisa que los estiramientos pasivos se recomien-
dan porque devolvern sus extensibilidades a los ms-
culos y a los tendones, as como sus movilidades a las
articulaciones. Adems, Magnusson precisa que 4-5 esti-
ramientos son suficientes para disminuir la rigidez de
un msculo durante una sesin [89]. No obstante, la
duracin de aplicacin debe ser corta, a pesar de lo que
a veces se dice. Freidwald et al [90] han demostrado la
compresin del sistema capilar y la interrupcin del
sistema vascular que se producen durante el estira-
miento. Los estiramientos musculares del paciente se
realizan de forma preferente con la ayuda del rehabili-
tador al final de la sesin.
Complicaciones y fracasos
de la rehabilitacin
En la mayora de los casos son secundarias a una
rehabilitacin inadecuada o a una mala indicacin.
Proponer al paciente ejercicios de pliometra al cabo de
la 5.a sesin es tan perjudicial como aplicar la fisiotera-
pia antlgica durante todo el tratamiento. La dificultad
del tratamiento funcional de los esguinces de rodilla es
mltiple. Las tcnicas, adaptadas al paciente, tambin
tienen en cuenta el entorno sociolaboral. A menudo, las
actividades del paciente en el exterior del centro asis-
tencial son ms agresivas que la propia rehabilitacin.
La eficacia de los cuidados debe permitir que la rodilla
del paciente reaccione de forma favorable a las solicita-
ciones de la vida cotidiana. Los consejos y las recomen-
daciones forman parte integral del tratamiento. A
menudo, el incumplimiento de las recomendaciones
mdicas o la falta de firmeza del profesional provocan
complicaciones funcionales. El ejemplo ms destacado
es la recidiva que se encuentra con ms frecuencia en
19
E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
Puntos esenciales
La reprogramacin neuromuscular es la fase
fundamental del tratamiento de las inesta-
bilidades de la rodilla.
La afectacin ligamentaria del LCA altera la
estabilidad articular a nivel de la rodilla
traumatizada, pero tambin del miembro inferior
contralateral supuestamente sano.
Los ejercicios de propiocepcin deben
realizarse en cada miembro inferior.
Las plataformas oscilantes de tipo Freeman no
deben utilizarse, porque solicitan el sistema
vestibular y no el sistema somestsico de
proteccin articular. Este dispositivo produce
esquemas motores inadecuados.
La reprogramacin neuromuscular se realiza en
un plano estable.
Los estiramientos musculares tienen efectos
teraputicos beneficiosos.
las afectaciones del ligamento cruzado anterior. Puede
evolucionar hacia una inestabilidad crnica y derivar en
una intervencin quirrgica inevitable. A la vista de los
estudios de Hot, Gauffin y Chambat citados anterior-
mente, el esguince contralateral debe clasificarse como
un fracaso del tratamiento global del paciente. La
rigidez articular puede producirse en cualquier afecta-
cin de los ligamentos. Puede ser secundaria a una
descompensacin funcional. Peyre y Besch han anali-
zado los problemas de amplitud articular tras las lesio-
nes del ligamento colateral medial [91]. Estos autores
precisan que este tipo de complicacin no debe atri-
buirse de forma sistemtica a una simple prdida de
extensibilidad pasiva y/o de las cadenas musculotendi-
nosas biarticulares o a una distona cuadricipital. Estos
elementos son, sin duda, los primeros que deben bus-
carse, porque dependen sobre todo de la rehabilitacin.
Tienen repercusiones sobre el esquema de la marcha y
pueden llevar a un crculo vicioso si no se tratan con
estiramientos y refuerzo muscular. En caso de persisten-
cia a pesar de una rehabilitacin adecuada, Peyre y
Besch refieren que estas manifestaciones musculares
pueden ser reveladoras de otra lesin subyacente [91].
Middleton describe dos complicaciones especficas de la
afectacin del ligamento colateral medial [34]. El sn-
drome de Palmer se manifiesta por dolor sobre el LCM
en los ltimos veinte grados de extensin, cuando el
ligamento est en tensin. La enfermedad de Pellegrini-
Stieda presenta casi el mismo cuadro clnico con una
mayor rigidez. Esta enfermedad origina una calcificacin
a nivel de la insercin alta del LCM. Esta peculiaridad
anatmica es visible en la radiografa alrededor de la 3.a
semana postraumtica. En ambos casos, una infiltracin
local permite desbloquear la situacin [34]. Los bloqueos
en extensin pueden tener otras causas en funcin de la
estructura afectada. Trojani encuentra la existencia de
un sndrome del cclope en los pacientes que presenta-
ban un flexo preoperatorio de una ligamentoplastia
anterior de la rodilla [92]. En estos casos, el dficit de
extensin se instaura de forma progresiva, a diferencia
de la ruptura del LCA en badajo de campana, descrita
por Servien, en la que la rigidez est presente de entrada
despus del traumatismo [92, 93] . El tratamiento es
quirrgico. El autor precisa que esta peculiaridad se
encuentra de forma preferente en las lesiones parciales
del pivote central [93].El bloqueo en extensin de apari-
cin sbita puede deberse a una lesin meniscal que ha
evolucionado por su propia cuenta en lengeta o en asa
20
de cubo. Una manipulacin puede liberar la articula-
cin, pero en la mayora de los casos, es necesaria una
intervencin artroscpica para regularizar la estructura.
La persistencia o el aumento de dolor y de fenmenos
inflamatorios, no atribuidos a una modificacin de la
actividad del paciente o a una evolucin en la rehabili-
tacin, deben alterar al profesional. Los sufrimientos a
nivel de la pantorrilla asociados a un aumento del
volumen muscular deben hacer sospechar la aparicin
de flebitis. En tal caso, el kinesiterapeuta debe remitir al
paciente al mdico para establecer el diagnstico
mediante ecografa y aplicar un tratamiento mdico con
anticoagulantes. Otras molestias musculotendinosas
pueden aparecer de forma progresiva en la cara anterior
de la rodilla. El profesional puede enfrentarse a una
sintomatologa femororrotuliana o a una tendinopata
rotuliana de aparicin a veces rpida despus de una
ruptura del LCP. Estas complicaciones suelen ser de
origen funcional, secundarias a un flexo o a una hipo-
extensibilidad muscular. Estos sntomas deben diferen-
ciarse del dolor global de la rodilla con sensaciones
diversas (opresin, quemadura, etc.). Estos signos ms
inquietantes pueden ser diurnos o nocturnos y deben
hacer pensar en una algodistrofia. Esta complicacin,
temida por todos, debe modificar la rehabilitacin. El
entorno mdico debe estar preparado, aunque nadie
conoce la solucin teraputica. Las laxitudes residuales
no se tienen en cuenta en este artculo, porque el deseo
del paciente y el objetivo del profesional son obtener de
forma prioritaria unos buenos resultados funcionales.
Conclusin
Los estudios cientficos sobre la cicatrizacin liga-
mentaria y sobre el perjuicio de la inmovilizacin y la
descarga han permitido cambiar los comportamientos
proteccionistas que durante muchos aos han provo-
cado complicaciones y secuelas a veces irreversibles. La
reintroduccin de las indicaciones de tratamiento
funcional de los esguinces de rodilla indica, por una
parte, los buenos resultados producidos por esta
orientacin y, por otra, el continuo aumento de la
confianza que los mdicos otorgan a los masajistas-
kinesiterapeutas. Esta responsabilidad adicional pasa por
la elaboracin de un estudio serio y riguroso que
especificar los dficit y las incapacidades del paciente.
Los objetivos de la rehabilitacin se determinarn a
partir de esta exploracin fsica y del conocimiento de
la fisiopatologa. El deseo del paciente tambin se tiene
en cuenta para adoptar un tratamiento a medida.
La evolucin del tratamiento de los esguinces de
rodilla pasa por la evaluacin cientfica de las tcnicas
de rehabilitacin. Este enfoque kinesiterpico de los
esguinces de rodilla ha demostrado la validez de algunas
prcticas y las decepciones y desilusiones de los proce-
dimientos que se utilizan desde hace mucho tiempo. Las
publicaciones sobre los agentes fsicos analgsicos
muestran una eficacia decepcionante para la prctica
totalidad de ellos. Las nuevas manipulaciones ms finas
de recentrado articular tienen un enfoque ms etiol-
gico para combatir el dolor y los fenmenos inflamato-
rios. Sin embargo, deben llevarse a cabo estudios
cientficos para cuantificar la eficacia de esta estrategia
que, segn algunos autores, parece pertenecer al mbito
del esoterismo. Este trabajo, en consonancia con la
literatura, tambin ha permitido poner fin a la disputa
existente desde hace ms de 20 aos sobre el tipo de
musculacin que ha de emplearse en el mbito de una
afectacin del LCA. En la actualidad, el mtodo de
refuerzo analtico del cudriceps en cadena cintica en
serie (abierta) con carga debe prohibirse en todos los
programas de rehabilitacin, por motivos neurofisiol-
gicos adems de por su aspecto iatrognico. La cadena
cintica en paralelo (cerrada) es preferible, porque es
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10
ms funcional y tiene la ventaja de desarrollar los
mecanismos de proteccin articular necesaria para el
miembro inferior. Esta reprogramacin neuromuscular
es la fase fundamental de la rehabilitacin. Las tcnicas
no haban evolucionado, incluso haban experimentado
una regresin, desde la invencin de la plataforma de
Freeman, y nosotros hemos visto que estas plataformas
oscilantes son inadecuadas para mejorar la estabilidad.
En la actualidad, el trabajo en un plano estable parece
ser el ms adecuado, pero es incompleto, porque pro-
duce un bloqueo esttico de la rodilla, mientras que las
solicitaciones fisiolgicas son dinmicas. La evolucin
de todas estas tcnicas permitir obtener mejores resul-
tados y disminuir las complicaciones.
Los consejos y las recomendaciones profesionales
firmes tambin forman parte integrante del tratamiento
y permiten enfrentarse a los sinsabores que en la
mayora de los casos son evitables. La confianza entre el
rehabilitador y el paciente es una ventaja indispensable
durante toda la rehabilitacin. En el contexto de un
tratamiento funcional de una ruptura del pivote central,
el profesional debe informar a su paciente de que su
rodilla nunca ser como antes.
.
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S. Fabri, Masseur-kinsithrapeute (kinespe.genou@free.fr).
F. Lacaze, Chirurgien-orthopdiste.
T. Marc, Masseur-kinsithrapeute.
A. Roussenque, Masseur-kinsithrapeute.
A. Constantinides, Masseur-kinsithrapeute.
Centre de rducation spcialise, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34070 Montpellier, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Fabri S., Lacaze F., Marc T., Roussenque A., Constantinides
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Algoritmos Ilustraciones Vdeos /
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Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
legales al paciente complementarias
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