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L
as enfermedades cardiovasculares constituyen
Gua de prctica clnica la primera causa de muerte en Mxico; entre
los factores de riesgo se encuentra la hiperco-
Diagnstico y tratamiento lesterolemia, cuya incidencia ha ido en aumento por el
de las dislipidemias consumo de grasas saturadas, el sedentarismo y otros
factores de riesgo mayores como el tabaquismo, la dia-
betes y la hipertensin arterial.
Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades
Elvia Canalizo-Miranda,a Eddie Alberto Favela-Prez,b asintomticas causadas por concentraciones anormales
Javier Alejandro Salas-Anaya,c Rita Gmez-Daz,d Ricardo Jara-Espino,e de las lipoprotenas sanguneas. Se clasifican por sndro-
Laura del Pilar Torres-Arreola,f Arturo Viniegra-Osoriof mes que engloban diversas etiologas y distintos riesgos
cardiovasculares. Se debe establecer su etiologa y la
probabilidad de que causen un evento cardiovascular.
En la Encuesta Nacional de Salud 2006 se informa
una prevalencia de hipercolesterolemia en la poblacin
general de 26.5 %, 28.8 % en las mujeres y 22.7 %
en los hombres. La prevalencia general de la hiper-
Clinical practice guideline. Diagnosis and colesterolemia es de 50.6 %, 56.9 % en las mujeres y
treatment of dyslipidemia 44.2 % en los hombres. La dislipidemia ms frecuente
es la hipoalfalipoproteinemia (58.9 % en la poblacin
Non-communicable diseases are a public health problem in Mxico. total, 69.7 % en los hombres y 48.8 % en las mujeres).1
Coronary heart disease and diabetes mellitus are the first and second Las enfermedades crnicas no transmisibles son el
cause of death in the country, followed by thrombotic cerebrovascular problema de salud primario en Mxico, y entre ellas la
events. Cardiovascular diseases are the leading cause of death; one enfermedad coronaria y la diabetes son las dos primeras
primary risk factor is hypercholesterolemia. The detection and treatment causa de muerte en el pas, seguidas de los eventos vas-
of lipid abnormalities is the key to the prevention and management of culares cerebrales tromboemblicos. La deteccin y tra-
chronic non-communicable diseases. Two nationally representative sur-
tamiento de las alteraciones de los lpidos son clave para
veys have shown that lipid abnormalities are the most common risk fac-
tors in Mexican adults. The purpose of this guide is to provide a basis
la prevencin y manejo de las enfermedades crnicas
for identifying dyslipidemia in a timely manner, and to systematize the no transmisibles. Dos encuestas nacionales representa-
criteria for diagnosis and treatment in the first and second level of care. tivas han mostrado que las anormalidades de los lpidos
son los factores de riesgo ms comunes en los adultos
Key words mexicanos. En Inglaterra y Gales, la enfermedad car-
dyslipidemia diovascular fue la causa de una de cada tres muertes en
cardiovascular diseases
el ao 2005 (alrededor de 124 000 muertes, de las cuales
hypercholesterolemia
39 000 se presentaron en menores de 75 aos de edad).
practice guideline
Por cada muerte por enfermedad cardiovascular existen
dos eventos mayores cardiovasculares no fatales.2
El nivel de colesterol sanguneo tiene una relacin
lineal con el riesgo de enfermedad coronaria y es un
factor de riesgo modificable. Se estima que en los pa-
ses de ingreso alto, los niveles de colesterol-LDL por
arriba de 147 mg/dL (3.8 mmol/L) son responsables de
ms de 50 % de las enfermedades cardiovasculares.2
Dado que las dislipidemias son susceptibles de ser
modificadas, los objetivos de esta gua de prctica cl-
nica son identificar y tratar de manera oportuna las dis-
lipidemias para disminuir el riesgo de aterosclerosis,
sistematizar los criterios para el diagnstico de las dis-
lipidemias en el primer y segundo nivel de atencin,
formular las recomendaciones para el tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico individualizado y
establecer los criterios de referencia al tercer nivel de
atencin del paciente con dislipidemia.3,4
Para ello, se realiz una bsqueda sistematizada de
guas de prctica clnica y bibliografa complementa-
Las enfermedades crnicas no transmisibles son un factores de riesgo ms comunes en los adultos mexi- Resumen
problema de salud pblica en Mxico; entre ellas, la canos. El propsito de esta gua es servir de base para
enfermedad coronaria y la diabetes son la primera y la identificar de manera oportuna las dislipidemias, ade-
segunda causa de muerte en el pas, seguidas de los ms de sistematizar los criterios para el diagnstico y
eventos vasculares cerebrales emblicos. Entre los tratamiento en el primer y segundo nivel de atencin.
principales factores de riesgo se encuentra la hiperco-
lesterolemia. La deteccin y el tratamiento de las alte- Palabras clave
raciones de los lpidos son clave para la prevencin dislipidemias
y manejo de las enfermedades crnicas no transmi- enfermedades cardiovasculares
sibles. Dos encuestas nacionales representativas han hipercolesterolemia
mostrado que las anormalidades de los lpidos son los gua de prctica clnica
ria a partir de preguntas clnicas sobre el diagnstico Triglicridos: el Adult Treatment Panel III Gui-
y el tratamiento de las dislipidemias. La bsqueda se delines ha identificado la elevacin de los triglic-
realiz en Tripdatabase, PubMed, Cochrane Library, ridos como un factor de riesgo independiente. No
National Guideline Clearinghouse y NICE, entre otras obstante, hay controversia en relacin con esta ase-
bases de datos. Se seleccionaron artculos publicados veracin. Los mecanismos conocidos de la asocia-
en los ltimos 10 aos y cinco guas de prctica cl- cin de hipertrigliceridemia con aterosclerosis son
nica evaluadas con el instrumento AGREE I. mltiples. La hipertrigliceridemia se relaciona con
Con base en las dislipidemias ms frecuen- mayor prevalencia de diabetes, obesidad e hiperten-
tes en nuestra poblacin, esta gua es acorde con la sin arterial. El punto de corte sugerido por el Adult
Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Treatment Panel III Guidelines es en150 mg/dL,
Endocrinologa4 y la Norma oficial mexicana NOM- el cual se basa en las siguientes condiciones:
037-SSA2-2012, para la prevencin, tratamiento y
control de las dislipidemias.5 - La prevalencia del patrn B (causado por la
acumulacipn de subclases pequeas y densas)
de las lipoprotenas de baja densidad, anor-
Diagnstico clnico malidad reconocida como un factor de riesgo
cardiovascular. Las dislipidemias aterognicas
El diagnstico clnico de las dislipidemias se basa en como la hiperlipidemia familiar combinada o
los niveles sricos de las lipoprotenas y de sus lpidos la causada por el sndrome metablico se rela-
o el depsito de ellos en la piel y tendones (cuadro I). cionan con valores de triglicridos entre 150 y
Se recomienda evaluar los niveles de coleste- 200 mg/dL. La prevalencia de hipoalfalipopro-
rol total, triglicridos y colesterol-HDL en todos los teinemia aumenta exponencialmente por arriba
pacientes adultos. Las mediciones no deben realizarse de este punto de corte. En Mxico, 17.9 % de
en los sujetos que en las ltimas seis semanas hayan los adultos tiene una concentracin de trigli-
sufrido estrs fsico, incluidas enfermedades intercu- cridos de ayuno entre 150 y 200 mg/dL. Las
rrentes agudas, ciruga o prdida de peso. categoras de las cifras anormales de los trigli-
En relacin con los lmites de normalidad de los cridos son:
lpidos, se ha considerado su evaluacin con base en
el riesgo cardiovascular:5 - Limtrofes, de 150 a 199 mg/dL.
- Altas, de 200 a 499 mg/dL.
Colesterol HDL: se consideran niveles bajos de - Muy altas, 500 mg/dL.
colesterol-HDL cuando estos se encuentren por
debajo de 40 mg/dL. No obstante, se recomienda Colesterol total y colesterol-LDL: el Adult Treat-
usar el juicio clnico en los sujetos que tienen como ment Panel III Guidelines considera como norma-
nico factor de riesgo cardiovascular una concen- les los niveles inferiores a 200 mg/dL, lmitrofes
tracin de colesterol-HDL entre 35 y 40 mg/dL o cuando se encuentran entre 200 y 239 mg/dL y altos
en las mujeres que tengan otros factores de riesgo cuando son 240 mg/dL. Para fines de la identifica-
cardiovascular cuyo colesterol-HDL se encuentre cin de los casos de riesgo, un nivel de 200 mg/dL
entre 40 y 46 mg/dL. ya define a un paciente con hipercolesterolemia.
El colesterol-LDL se calcula con la frmula de 0.06 mmol/L) los niveles de colesterol-HDL6 (E:1a) y
Friedewald: colesterol total (colesterol-HDL + disminuir el colesterol total, 3.9 mg/dL el colesterol-
triglicridos/5). Se considera como nivel ptimo LDL (0.10 mmol/L) y 7.1 mg/dL (0.08 mmol/L) los
< 100 mg/dL, cercano al ptimo si se encuentra niveles de triglicridos.7 Para incrementar los niveles
entre 100 y 129 mg/dL, limtrofe entre 130 y 159 de colesterol-HDL es necesario realizar ejercicio fsico
mg/dL, alto entre 160 y 189 mg/dL y muy alto si con el que se gasten 900 kcal de energa por semana o
es > 190 mg/dL. realizar 120 minutos de ejercicio aerbico.8 (E:1a)
Colesterol-no HDL: se ha utilizado como un esti- El ejercicio aerbico en pacientes con enfermedad
mador del nmero total de partculas aterognicas cardiovascular incrementa los niveles de colesterol-HDL
en plasma (lipoprotenas de muy baja densidad + en un rango de 9 % (3.7 mg/dL) o 10 mmol/L y dis-
lipoprotenas de densidad intermedia + lipopro- minuye los niveles de colesterol en 11 % (19.3 mg/dL
tenas de baja densidad) y se relaciona muy bien o 0.22 mmol/L). La evidencia sugiere grandes benefi-
con los niveles de la alipoproteina B (apoB). Para cios en los grupos con alto riesgo.8,9 (E:1a)
cuantificarlo se emplea la frmula colesterol total La evaluacin nutricional no solo incluye la evi-
colesterol-HDL. (A) dencia clnica de los efectos benficos relevantes
para mejorar la salud de los sujetos y la reduccin
del riesgo cardiovascular, sino tambin demuestra la
Cuadro I Niveles de lpidos recomendados por el Adult Treatment Panel III tolerabilidad y la presencia de efectos indeseables. La
Guidelines evidencia hasta el momento es limitada y los ensayos
Lpidos Niveles (mg/dL) Categora
clnicos en los que se han evaluado intervenciones
nutricionales no han sido concluyentes.9 (E:1a)
< 100 ptimo
El consumo diario de cidos grasos omega-3 en
100-129 Deseable pacientes con enfermedad coronaria (850 mg de cido
Colesterol-LDL 130-159 Lmite alto eicosapentanoico y cido docosahexenoico) reduce la
160-189 Alto mortalidad alrededor de 20 % por cualquier causa y
190 Muy alto 47 % la muerte sbita9 (E:1a). La dieta con cidos gra-
< 200 Deseable sos saturados tiene un impacto importante en el incre-
Colesterol total 200-239 Lmite alto mento de los niveles de colesterol-LDL.9 (E:1a)
240 Alto
La evidencia en relacin con el tipo de dieta que
favorece el mantenimiento de la salud es controversial.
< 40 Bajo
Colesterol-HDL Existen estudios que han demostrado un incremento en
60 Alto
la salud de la poblacin cuando en la dieta se reduce
< 150 Normal
el consumo de grasas saturadas y azcar refinada y se
150-199 Lmite alto aumenta el consumo de frutas vegetales y fibra.
Triglicridos
200-499 Alto En los pacientes con hipertrigliceridemia, reducir la
500 Muy alto ingesta de alcohol y carbohidratos refinados y aumentar
Colesterol no-HDL < 100-190 Segn el riesgo el consumo de omega-3 y omega-6 disminuye los trigli-
cardiovascular cridos y eleva el colesterol-HDL.9 (E:1a)
No existe evidencia documentada que justifique
la administracin diaria en los pacientes con coro-
Hbitos alimentarios y ejercicio fsico nariopata estable, de 1 a 4 g de EPA/DHA como
suplemento en cpsulas o su equivalente en cido alfa-
La probabilidad de que un sujeto sufra un evento car- linolnico de origen vegetal o la ingesta de al menos
diovascular relacionado con la hipercolesterolemia dos raciones por semana de pescado.2 (E:D)
secundaria a la dieta es significativamente menor al La ingesta diettica o no diettica de cidos
causado por la hipercolesterolemia primaria (hiperco- omega-3 poliinsaturados puede reducir la mortalidad
lesterolemia familiar o hiperlipidemia familiar com- y la muerte sbita en pacientes con coronariopata10,11
binada). El sobrepeso y la obesidad corporal o central (A, B, C M, R). La Asociacin Americana del Cora-
contribuyen al desarrollo de las dislipidemias. La pr- zn concluye que la protena de soya no ofrece venta-
dida de 5 a 10 % del peso basal mejora el perfil de jas particulares como hipolipemiante.7 (A)
lpidos e influye favorablemente en otros factores de El consumo de 10 a 30 g/da de alcohol ha mos-
riesgo cardiovascular. trado tener un efecto en el aumento de los niveles de
Los resultados de dos metaanlisis muestran el colesterol-HDL.10,11 (A, B, C M, R)
efecto positivo del ejercicio fsico de intensidad La inactividad fsica tiene profundos efectos nega-
moderada para aumentar 1.9 a 2.5 mg/dL (0.05 a tivos en el metabolismo lipdico del colesterol-LDL.
Se ha mostrado que la reduccin de peso y la actividad edad posmenopusica y pacientes con diabetes, hiper-
regular con ejercicio de moderada intensidad pueden tensin arterial, tabaquismo, obesidad, historia familiar
prevenir la incidencia de diabetes tipo 2 y disminuir el de enfermedad cardiovascular temprana (edad menor
riesgo cardiovascular.7,11 (A) de 60 aos), enfermedades inflamatorias (lupus eri-
tematoso sistmico, artritis reumatoide), enfermedad
Recomendaciones renal crnica (filtracin glomerular < 60 mL/minuto/
1.73 m2), evidencia de aterosclerosis, infeccin por
El cambio en el estilo de vida es fundamental como el virus de la inmunodeficiencia humana manejada
estrategia de prevencin primaria y secundaria. con terapia antirretroviral, manifestaciones clnicas de
Se debe reducir la ingesta calrica de 300 a 500 hiperlipidemia (xantomas, xantelasma, arco corneal
kcal/da y aumentar el gasto energtico con ejerci- prematuro), disfuncin erctil, antecedentes fami-
cio fsico de intensidad moderada en las personas liares de hipercolesterolemia o quilomicronemia en
con sobrepeso y obesidad corporal y abdominal. nios.7 (III)
La ingesta de sal no debe exceder los 5 g/da.12 (R:A) Asimismo, se registran los factores de riesgo car-
La ingesta de hidratos de carbono puede variar diovascular identificados en los estudios epidemio-
entre 45 y 55 % de la energa total. Se recomienda lgicos: edad, sexo masculino, tabaquismo, diabetes
consumir verduras, legumbres, fruta fresca o seca y mellitus, nivel de colesterol, niveles de colesterol-
cereales integrales, as como otros alimentos ricos HDL, presin sangunea, historia familiar de enferme-
en fibra con bajo ndice glucmico y que aporten dad cardiovascular prematura (en sujetos menores de
la adecuada cantidad y variedad de antioxidantes. 60 aos), biomarcadores de inflamacin, sobrepeso y
La dieta con limitacin de grasas que aporta 25 a obesidad7 (III) (cuadro II).
40 g de fibra (como mnimo 7 a 13 g de fibra solu- El Adult Treatment Panel III Guidelines propone
ble) controla el nivel de los lpidos plasmticos. un mtodo para calcular el riesgo de desarrollar un
La ingesta de azcares no debe exceder 10 % de la evento vascular en un tiempo determinado, por lo
ingesta calrica total (adems de la cantidad pre- general en los prximos 10 aos o por el resto de la
sente en alimentos naturales como la fruta y los vida en la poblacin caucsica en la que la hipercoles-
lcteos); en las personas que necesitan adelgazar o terolemia es la dislipidemia ms frecuente.9 (IV)
con triglicridos altos, el consumo de azcar debe La evaluacin de un paciente con dislipidemia
ser an menor.12 (R:A) incluye la historia clnica con bsqueda intencionada
La inclusin de fibra soluble en la dieta no debe ser de las siguientes condiciones:
mayor de 30 g al da.12 (R:A)
El plan de alimentacin debe considerar los siguien- Enfermedades cardiovasculares relacionadas con
tes porcentajes de protenas, grasas y carbohidratos: la aterosclerosis.5 (III)
45 a 55 % de carbohidratos y menor porcentaje de Historia de enfermedad cardiovascular prematura
los simples; 25 a 35 % de grasas (< 7 % de saturadas, en familiares de primer grado (hombres < 55 aos
20 % de monoinsaturadas y 10 % de poliinsa-
turadas); as como 5 a 20 % de protenas.
El consumo de dos o tres raciones semanales de Cuadro II Recomendaciones para realizar el perfil de lpidos de acuerdo
pescado, adems de otras fuentes de cidos grasos con el factor de riesgo cardiovascular
poliinsaturados omega-3.13,14 (R:D) Condicin Recomendacin Evidencia
Evitar el consumo de carbohidratos simples y Diabetes tipo 2 I C
moderar el de bebidas sin alcohol o evitarlo en las Enfermedad cardiovascular conocida I C
personas con triglicridos altos.13,14 (R:D) Hipertensin I C
El consumo de bebidas alcohlicas no debe ser Tabaquismo I C
superior a dos copas (20 a 30 g/da) en los varones IMC > 30 o circunferencia abdominal > 94 cm I C
y una (10 a 20 g/da) en las mujeres, siempre que en hombres y > 80 en mujeres
las concentraciones de triglicridos no sean altas.13,14 Historia familiar de enfermedad I C
(R:D) cardiovascular prematura
Enfermedad inflamatoria crnica I C
Enfermedad renal crnica I C
Factores de riesgo Historia familiar de dislipidemias IB C
Para identificar a los sujetos con posibilidad de riesgo, Fuente: ESC/EAS guidelines for the management of dislipidemias. The Task
en las guas canadienses se establece el rastreo a hom- Force for the management of dyslipidemias of the European Society of Car-
bres de 40 aos o ms, mujeres de 50 aos o ms o en diology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).7
o mujeres < 65 aos), pancreatitis, obesidad, hiper- hacer el diagnstico diferencial de las dislipidemias
tensin arterial sistmica, dislipidemia (colesterol- (algoritmo 1).9 (IV)
HDL < 40 mg/dL). Adicionalmente, deber ser posible establecer el
Tabaquismo, alcohol, hipertensin arterial, diabetes tipo de dislipidemia para determinar si es primaria o
tipo 2, intolerancia a la glucosa, sndrome metablico. secundaria12,15 (C). En la dislipidemia secundaria, la
Uso de medicamentos que modifiquen el perfil de prioridad es reducir los niveles sricos de triglicridos
los lpidos. para disminuir el riesgo de pancreatitis.12 (C)
Causas secundarias de dislipidemia (hipotiroidismo, En la Norma oficial mexicana NOM-037-SSA2-
sndrome nefrtico, colestasis, insuficiencia renal, 2012, para la prevencin, tratamiento y control de
hiperglucemia). las dislipidemias se recomienda iniciar el escrutinio
a partir de los 20 aos de edad en los sujetos con fac-
Los individuos con niveles muy altos de triglic- tores de riesgo cardiovascular, con una periodicidad
ridos (400 mg/dL) y aquellos con cifras superiores a anual o bianual de acuerdo con el criterio mdico, y
900 mg/dL tienen un riesgo incrementado de pancrea- cada cinco aos en la poblacin sin factores de riesgo.
titis aguda y deben ser tratados por esta razn.12 (IV) Sin embargo, dada la diversidad tnica, los consen-
En las mujeres pre y posmenopusicas, la decisin sos ms recientes concuerdan en que las estrategias
de iniciar tratamiento debe basarse en su diagnstico para prevenir los eventos vasculares deben ser adap-
etiolgico.12 (1b) tadas a las caractersticas de la poblacin en la que
En los pacientes con hipertrigliceridemia se debe se aplicarn. Las acciones debern dar respuesta a los
evaluar la ingesta de alcohol y la presencia de diabe- factores de riesgo ms comunes. En nuestro pas, las
tes e hipotiroidismo, para controlar estas condiciones caractersticas ms frecuentes son los niveles bajos de
subyacentes que pueden afectar el tratamiento.12 (1b) colesterol-HDL y la hipertrigliceridemia. En la pobla-
Tanto el Consenso Europeo como la Posicin de cin caucsica, la hipercolesterolemia es la anorma-
la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa lidad ms comn. Por lo anterior, los puntos crticos
proponen clasificar las dislipidemias en hipercoleste- en el diagnstico y tratamiento de las dislipidemias
rolemia, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia mixta e de acuerdo con la Sociedad Mexicana de Nutricin y
hipoalfalipoproteinemia. Esta calificacin es til para Endocrinologa se describen en el cuadro III.
Los niveles de colesterol estn determinados por todo en combinacin con las estatinas, pero su empleo
mltiples factores genticos, as como por factores requiere la valoracin del mdico especialista.7,9 (A)
ambientales y hbitos dietticos. La hipercolesterole- La dosis de 10 mg/da de ezetimiba puede ser
mia puede ser secundaria a hipotiroidismo, sndrome administrada en la maana o por la noche, sin importar
nefrtico, Cushing, embarazo, anorexia nervosa, la ingesta de alimentos. No hay efectos clnicos sig-
inmunosupresores y corticosteroides. nificativos en la farmacocintica en cuanto a la edad,
La posibilidad de hipercolesterolemia secundaria el sexo o la raza, ni requiere ajuste de dosis en los
debe ser considerada antes de iniciar un tratamiento.9 (A) pacientes con insuficiencia heptica leve o insuficien-
cia renal grave IIB.7,9 (A)
La ezetimiba combinada con un secuestrador de ci-
Tratamiento farmacolgico dos biliares reduce adicionalmente las concentraciones
del colesterol-LDL, sin aumentar los efectos adversos
Existen seis grupos de medicamentos: inhibidores de comparada con el tratamiento con un secuestrador.7,9
la enzima hidroximetilglutaril coenzima A reductasa Los secuestradores de los cidos biliares son resinas
(estatinas), inhibidores de la absorcin del colesterol de intercambio aninico que se utilizan como adyuvan-
(ezetimiba), secuestradores de cidos biliares, deriva- tes en el tratamiento con estatinas para pacientes que
dos del cido nicotnico niacina, derivados del cido requieren ms reduccin en el colesterol-LDL. El ms
fbrico (fibratos) y cidos grasos omega-3. reciente es el colesevelam, que es bien tolerado y cons-
Las estatinas son los medicamentos ms estudiados tituye una opcin como monoterapia para el incremento
en la prevencin de la enfermedad cardiovascular. Un leve o moderado aislado del colesterol-LDL o como
gran nmero de estudios han demostrado que dismi- adyuvante en el tratamiento con estatinas o niacinas
nuyen el riesgo de morbimortalidad cardiovascular, para dislipidemias mixtas ms severas.12 (1b)
tanto en la prevencin primaria como en la secundaria; El mecanismo de accin de las resinas de intercam-
tambin se ha demostrado que disminuyen la progre- bio aninico es la disminucin de 15 a 30 % del coles-
sin de la aterosclerosis coronaria.7,9 (A) terol-LDL, aumento de 3 a 5 % del colesterol-HDL,
Las estatinas reducen la sntesis de colesterol a los triglicridos no son afectados, 97 % de los cidos
nivel heptico por inhibicin de la competitividad de biliares de origen endgeno es reabsorbido del intestino
la enzima hidroximetilglutaril coenzima A reductasa. y regresado al hgado va circulacin portal; solo 3 %
La reduccin de las concentraciones a nivel intracelular de los cidos biliares es excretado en las heces.7,9 (A)
del colesterol induce la expresin del receptor de LDL Es importante considerar los efectos secundarios
en la superficie del hepatocito, lo cual resulta en un con el uso de estos medicamentos: malestar abdomi-
aumento de la extraccin del colesterol-LDL de la san- nal, estreimiento, flatulencia, hemorroides, imposta-
gre y secundariamente disminuye las concentraciones cin fecal, fisuras anales y transaminasas altas.
del colesterol-LDL circulante y apoB, incluyendo par- Los fibratos son agonistas del receptor alfa del acti-
tculas de triglicridos.7,9 (IIb) Se debe ser cauteloso en vador de la proliferacin de los peroxisomas, actan en
la prescripcin de estatinas para la prevencin primaria la va de los factores de transcripcin del metabolismo
en personas con bajo riesgo cardiovascular. Pruebas de los lpidos, tienen una gran eficacia en la disminu-
actuales sugieren que el beneficio clnico es autnomo cin de los triglicridos en ayuno y posprandial y de las
del tipo de estatina, pero depende de la meta teraputica lipoprotenas ricas en triglicridos, pero su efecto en el
a la que se quiera llevar al paciente7,9 (A) (cuadro IV). colesterol-HDL es modesto. Tambin disminuyen los
El primer estudio que evalu la asociacin entre
diabetes y estatinas mostr resultados contrarios a los
esperados. Aun cuando la terapia con estatinas dismi- Cuadro IV Metas teraputicas por alcanzar en los niveles de colesterol
nuye en gran medida el riesgo cardiovascular, incluso segn el riesgo cardiovascular
entre aquellos pacientes con riesgo de diabetes, la rela- Nivel de riesgo LDL mg/dL Colesterol-no-HDL (mg/dL)
cin del tratamiento con estatinas en la incidencia de Bajo < 160 < 190
diabetes sigue siendo incierta, por lo que debern dise- < 130 < 160
arse ensayos que aborden formalmente el tema.16 (A) Medio
Opcional < 100 Opcional < 130
La ezetimiba es el primer frmaco que disminuye
< 100 < 130
los lpidos e inhibe la absorcin intestinal de coleste- Alto/muy alto
Opcional < 70 Opcional < 100
rol en la dieta y cidos biliares, sin afectar la absor-
cin de nutrientes de las grasas solubles, as como la
Se deben alcanzar niveles de colesterol-LDL < 100 mg/dL o de colesterol-
absorcin del colesterol a travs del borde intestinal no HDL < 130 mg/dL en los pacientes con riesgo intermedio con protena C
en cepillo (en interaccin con las protenas NPC1L1). reactiva de alta sensibilidad > 2 mg/dL o con aterosclerosis detectada por el
Es un efectivo reductor del colesterol-LDL, sobre ndice de presin sistlica tobillo/brazo
Trastorno lipdico Monoterapia % LDL % HDL % TGC Terapia combinada % LDL* % HDL* % TGC
Estatinas 25-63 Estatina + ezetimiba 46-61
Hipercolesterolemia
Ezetimiba 18 Estatina + niacina 36-42 16-27
LDL altas
Niacina 6-25 Estatina + BAS 45-64
TG normales
BAS 15-30 Estatina + niacina + BAS 66 16-27
HDL normales
Niacina + BAS 25-55 16-27
Estatinas 25-45 5-15 5-37 Estatina + cido fbrico 20-35 35
Hiperlipidemia mixta
LDL altas cido fbrico 10-28 5-35 10-50 Niacina + estatina 36-42 16-27 15-45
TG altos Niacina 6-25 8-38 30-50 Niacina + cido fbrico 16-27 20-37
HDL normales o bajas
Niacina + BAS 25-55 16-27
Estatinas 5-10 Niacina + cido fbrico 16-27 20-37
Hipertrigliceridemia cido fbrico 30-50
Niacina 10-50
cido fbrico 6-12
HDL baja aislada Estatina 5-10
Niacina 5-35
* Los cambios en el porcentaje son aproximados. LDL = lipoprotenas de baja densidad, TG = triglicridos, HDL = lipoprotenas de alta
densidad, BAS = secuestrador de cidos biliares
Metas teraputicas Una tercera parte de los pacientes con tratamiento por
dislipidemia tiene mal apego teraputico y, lo ms grave,
La correccin de los niveles de las LDL es prioritaria cuatro de cada cinco pacientes identificados con riesgo
para el manejo del riesgo cardiovascular.7,9 (C) cardiovascular no llegan a la meta teraputica7,9 (IIa).
La reduccin de cada 40 mg/dL de colesterol-LDL Los factores que afectan la adherencia al trata-
se relaciona con 22 % de disminucin en la morbimor- miento son la naturaleza asintomtica y crnica de la
talidad por enfermedad cardiovascular. En la mayora enfermedad, los factores demogrficos (como la edad
de los pacientes, se logra con monoterapia con estati- y la educacin), el conocimiento del paciente y su
nas. Por lo tanto, en los pacientes con riesgo cardio- percepcin de la dislipidemia, la forma como el pro-
vascular muy alto, la meta es alcanzar < 70 mg/dL de fesional mdico administra el tratamiento, las relacio-
colesterol-LDL o reducir 50 % sus niveles basales.7,9 nes entre el paciente y los profesionales de la salud y
(IA) La meta en los pacientes con alto riesgo cardio- los regmenes medicamentosos crnicos y complejos.
vascular se extrapol en varios ensayos clnicos; 2.5 Mencin especial merece la resistencia al cambio en el
mmol/L de colesterol-LDL (< 100 mg/dL) es el nivel estilo de vida por parte de los pacientes7,9 (IIa).
indicado para este grupo de pacientes.7,9 (A) Por lo tanto, los objetivos en la prctica clnica
Las metas secundarias son relacin de colesterol son la iniciacin del tratamiento en los pacientes con
total/colesterol-HDL < 4 mmol/L, apoB/apoA1 < 0.8 trastornos vasculares y en aquellos con alto riesgo de
mmol/L, no colesterol-HDL < 3.5 mmol/L (< 130 mg/ enfermedad vascular cerebral, el aumento de la dosis
dL), protena C reactiva < 2 mg/L y triglicridos < 1.7 hasta alcanzar las concentraciones adecuadas de lpi-
mmol/L (< 150 mg/dL).13 (clase IIA, nivel C) dos, siempre que sea posible, y conseguir la adheren-
Si bien no hay metas especficas para los niveles del cia al tratamiento.
colesterol-HDL ni de los triglicridos, el incremento
del nivel del colesterol-HDL predice la regresin de la
Declaracin de conflicto de inters: los autores han
aterosclerosis y el nivel bajo de colesterol-HDL se rela- completado y enviado la forma traducida al espaol de
ciona con la ocurrencia de eventos cardiovasculares, la declaracin de conflictos potenciales de inters del
aun cuando el colesterol-LDL sea inferior a 1.8 mmol/L Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y
(< 70 mg/dL).13 (clase IIA, nivel C) no fue reportado alguno en relacin con este artculo.
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Zona 24 e
Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional 1, Distrito
Distrito Federal Federal
b
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Especialidades, f
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Unidades
Centro Mdico Nacional Ignacio Garca Tllez, Mrida, Mdicas de Alta Especialidad, Distrito Federal
Yucatn
c
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Especialidades, Instituto Mexicano del Seguro Social
Centro Mdico Nacional Noroeste, Ciudad Obregn, Sonora
d
Unidad de Investigacin Epidemiologa Clnica, Hospital Comunicacin con: Laura del Pilar Torres-Arreola
de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Correo electrnico: laura.torres@imss.gob.mx
Distrito Federal
Resultados No Resultados
normales? normales?
Probable
Antecedente hiperlipidemia
de dislipidemia secundaria
familiar o muerte No
a sndrome
Triglicridos Triglicridos Triglicridos cardiovascular metablico
> 1000 mg/dL 301-1000 mg/dL 150-300 mg/dL prematura? o DM2