XV CONFERENCE OF THE INTERNATIONAL ASSOCIATION OF HEALTH POLICY Y

XXVIII JORNADAS DE DEBATE DE LA SANIDAD PUBLICA

Madrid, 24 y 25 de septiembre de 2009

Panel: Reforma en Salud en los Pases de Amrica Latina

Exposicin: El Proceso de Reforma del Sector Salud en la Argentina

Expositora: Alicia Stolkiner Hhnlei

Introduccin

En esta presentacin se historizar someramente el proceso de reforma del sector salud

en la Argentina y se analizar cmo se produjo el alto nivel de fragmentacin y
segmentacin que presenta. Se considera, como marco de anlisis, que el sector salud en
la Argentina se ha constituido como un campo, con actores especficos que obstaculizan
las transformaciones del rea. Tales actores, que han sido un factor determinante en la
neutralizacin de los intentos de integrarlo propuestos durante algunos gobiernos
democrticos, tambin operaron en el proceso de reforma neoliberal de los 90
modificando el desarrollo de la propuesta consensuada con los organismos
internacionales. No obstante, ellos tambin se vieron transformados en el proceso. A los
fines del anlisis de la dinmica de los actores, se incorporan algunas categoras como el
concepto de puja distributiva en el sector salud 1 y la de Pacto Corporativo2.

Se tomar el anlisis de la Reforma en Salud en la Argentina como un estudio de caso,

priorizando aquellos aspectos genricos que aporten al debate de la IAHP y de la FADSP
-- actor social del sector salud en el pas anfitrinsobre los procesos de mercantilizacin
de la salud en pases que tienen sistemas tendientes a la cobertura universal, como los
europeos.

1
Katz J-Muoz A: Organizacin del sector salud: puja distributiva y equidad Buenos Aires,
CEPAL-Siglo XXI Ed. 1988.
2
Belmartino Susana: Nuevas reglas de juego para la atencin mdica en la Argentina: quin
ser el rbitro? Lugar Editorial, Buenos Aires, 1999.
Se intentar establecer una continuidad con las presentaciones realizadas por la autora
en la X Conferencia de la IAHP (Perugia, 1998)3y en la XII Conferencia de IAHP realizada
conjuntamente con la FADSP (palma de Mallorca, 2002)4, tambin se tomarn como
referencia para este trabajo las sucesivas investigaciones que ha dirigido desde 19955.

La presentacin realizada en Perugia analizaba el proceso de reforma neoliberal

implementado en la Argentina durante los 90 a travs de un estudio de caso en una
comunidad particular. La investigacin se centraba en la modificacin de la dinmica de
usuarios pobres y trabajadores del sector. Se trataba de dos actores mudos del proceso,
cuyas estrategias frente a la reforma haban sido fundamentalmente de sobrevivencia o
defensivas. Las sucesivas investigaciones mostraban en las poblaciones pobres un
aumento de las barreras de acceso a los servicios de salud, uno de cuyos ejes era la
imposibilidad de acceder a los medicamentos y otro el incremento del gasto de bolsillo por
el pago de bonos o aranceles en servicios anteriormente gratuitos. Ante ello, en los
hogares estudiados, se tenda a mantener la consulta por los nios y desestimar la
consulta de los adultos, quienes finalmente acudan a los hospitales requiriendo asistencia
en guardia por patologas avanzadas6. Los trabajadores del sector estatal de salud, a su
vez, haba visto reducidos sus ingresos salariales y se les ofreca una posible

3
Se trata de la Ponencia Neoliberalismo, Equidad y Salud en La Argentina: Estudio de Caso (El
Dorado) presentado por Alicia Stolkiner y el Equipo de Investigacin UBACyT bajo su direccin.
4
Se trata de la Conferencia Equidad en salud y crisis en Argentina. Presentada por Alicia
Stolkiner.
5
Se trata de cinco proyectos trienales sucesivos financiados por la Secretara de Ciencia y Tcnica
de la Universidad de Buenos Aires, uno financiado por la Agencia Nacional de Promocin Cientfica
y Tecnolgica (1996-98) y dos por el International Development Research Centre de Canad.
Actualmente coordina en la Argentina un proyecto multicntrico del que participan cuatro pases del
Cono Sur, sobre Atencin Primaria de la Salud en Sistemas de Salud Segmentados y
Fragmentados, el mismo es Ejecutado por la Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de
Salud del Cono Sur y financiado por el IDRC de Canad.
6
Barcala A. y Stolkiner A, : Accesibilidad a Servicios de Salud de Familias con sus Necesidades
Bsicas Insatisfechas (NBI): Estudio de Caso. Anuario de Investigaciones de la Facultad de
Psicologa UBA No VIII (2000) - Buenos Aires, 2001.
participacin en los del hospital, pero tendieron a sobreemplearse y aumentar el malestar
en la situacin de trabajo7.

En Palma de Mallorca (2002) la exposicin se centr en el impacto de la crisis

econmico, social y poltica de finales de 2001 tanto en el sector salud como en la salud
de la poblacin. Al final de aquella ponencia sealamos que el fenmeno sucedido en la
Argentina, anticipaba un modelo de crisis derivada de la financiarizacin y desregulacin
de la economa global, que se extendera hasta llegar a los pases centrales. Lo que
finalmente sucedi en estos ltimos aos.

En esta presentacin tomaremos las anteriores como referencia a los fines de volver
sobre el ejemplo de la reforma neoliberal de los 90 y sus consecuencias, centrndonos en
su dinmica poltica o de fuerzas. Finalmente se analizaran las medidas tomadas por el
estado nacional con posterioridad a la crisis del 2001: Poltica de Emergencia Sanitaria,
Poltica de Medicamentos (Programa Remediar y prescripcin por frmula), Plan federal
de Salud, etc. que acompaan la aparicin de un nuevo discurso centrado en los
derechos, pero no han logrado transformar las caractersticas esenciales del sector. A
diferencia de las medidas tomadas con respecto al sistema previsional (fondos de pensin
para retiro) que consistieron en renacionalizar el sistema y eliminar las aseguradoras
privadas creadas en los 908, en el sector salud el cambio de rumbo no ha sido tan
sustantivo.

Caracterizacin del escenario

La Argentina es un pas capitalista perifrico que se ubica dentro de los de ingresos

medios o 2 segn la categorizacin de los organismos de crdito internacional. En el
segundo quinquenio de la dcada del 90, en la que se aplic la receta del Consenso de
Washington, se produjo un proceso recesivo con desaceleracin del crecimiento, y
disminucin ms precarizacin del empleo. Este culmin con la crisis econmica, social y
poltica del 2001 que sumi por debajo de la lnea de pobreza a casi la mitad de la

7
Stolkiner A. y otros: Efectos de la Reforma del Sector Salud en usuarios y trabajadores del
primer nivel de atencin: estudio de caso . Anuario de Investigaciones de la Facultad de
Psicologa UBA No VII Buenos Aires, 2000.
8
El 21 de Octubre de 2008 una Ley del Congreso de la Nacin, impulsada por el Poder Ejecutivo,
termin con el Rgimen de Previsin por medio de aseguradoras privadas (AFJP) creado durante
los 90.
poblacin del pas. Para salir de ella, los gobiernos posteriores implementaron una serie
de medidas, fundamentalmente la salida de la convertibilidad monetaria establecida en el
perodo anterior y la moratoria de la deuda externa, posteriormente renegociada.

Durante las ltimas dos presidencias, con el apoyo de un escenario internacional

favorable para un pas exportador de comodities y aplicando algunas medidas anticclicas
de orientacin heterodoxa o neo keynesiana, la economa tuvo un sostenido crecimiento
desde 2003 hasta 2008. En el ao 2003 se inicia el ciclo ascendente del crecimiento del
PBI alcanzando el 8,8% y se estabiliza entre los aos 2004 a 2007 en 9%, 9,2%, 8,5% y
8,7% respectivamente9 .El PBI per cpita a valores de paridad del poder adquisitivo
aument de 12.820 dlares por habitante a 13.307 dlares por habitante, en el perodo
10
en estudio .No obstante que hubo una recuperacin del empleo y se aplicaron algunas
polticas sociales de mayor impacto, la brecha de inequidad no se modific
sustancialmente. Actualmente los indicadores econmicos muestran el impacto de la
crisis internacional y de la agudizacin del conflicto poltico interno.

Desde el punto de vista de su funcionamiento institucional se trata de un pas federal, con

un gobierno nacional presidencialista y un nivel de democratizacin relativo de la
sociedad, teniendo en cuenta que en un siglo, slo los ltimos 26 aos transcurrieron sin
golpes militares y que los partidos polticos tradicionales atraviesan una importante crisis
de representatividad. Existen nuevos movimientos sociales que comenzaron a
configurarse durante las reformas de los 90, adquirieron una fuerte presencia en el
escenario durante la crisis del 2001 y han evolucionado de distintas maneras segn su
relacin con el estado, a partir de la recuperacin de la economa.

A nivel geopoltico forma parte del acuerdo de libre comercio del MERCOSUR, constituido
por Argentina Brasil Uruguay y Paraguay con Venezuela, Bolivia, Chile, Colombia,
Ecuador y Per como estados asociados. Tambin es miembro de UNASUR (Unin de
Naciones Suramericanas) cuyo objetivo ltimo es favorecer la concertacin para el
desarrollo de Amrica del Sur. La poltica actual promueve activamente la configuracin
de una autonoma relativa de este bloque geopoltico, en contraposicin a la que fuera la

9
Instituto Nacional de Estadstica y Censo. Argentina

10
Iniciativa Regional de Datos Bsicos en Salud. Sistema Generador de Tablas. OPS. Disponible
en ttp://www.paho.org/Spanish/SHA/coredata/tabulator/newTabulator.htm
propuesta ALCA (rea de Libre Comercio de Amrica) que promova la constitucin
diferencial de acuerdos bilaterales de cada pas con los Estados Unidos.

Los indicadores sanitarios del pas se corresponden con sus caractersticas, existe una
superposicin epidemiolgica entre enfermedades del desarrollo y de la pobreza, y fuertes
disparidades entre clases sociales, zonas del pas o grupos poblacionales dentro de una
misma zona. Presenta un perfil epidemiolgico mixto en el que las principales
causas de muerte son tumorales o cardiovasculares, pero en el que las
transmisibles ocupan el tercer lugar. Una parte importante de la mortalidad infantil
que es reducible y aunque descendi desde 2001 a 2006 (de 16,3 %o a 12,9 %o11)
sigue siendo alta para los recursos que la sociedad destina a la salud. El gasto pblico
en salud como porcentaje del PBI en el ao 2006 fue de 4,6 (incluye obras
sociales) y el gasto privado en salud de 3,2 del PBI12. Durante los 90 se
increment el gasto de bolsillo en salud adquiriendo un carcter regresivo, dado
que el porcentaje destinado a salud de los ingresos de los hogares pobres era
significativamente mayor que el de los hogares en los quintiles de mayores
ingresos.

La configuracin del sector salud:

El nacimiento dual y la fragmentacin (perodo 1946-1991)

El sistema de salud de la Argentina comprende tres subsectores: el estatal, cuya

financiacin fundamental proviene de recursos del presupuesto de la Nacin, provincias
y/o municipios, el de obras sociales que se financia con el aporte de los trabajadores y
empleadores; y el privado con financiamiento directo de los usuarios. Dentro de este
ltimo entran las empresas de medicina prepaga, que son seguros privados con
financiamiento directo de los usuarios y toda la red de prestadores (mdicos, clnicas y
sanatorios, laboratorios y centros de diagnstico) que reciben recursos por va de la
contratacin de las Obras Sociales, las empresas de medicina prepaga y --en menor

11
Fuente: Estadsticas Vitales, Informacin Bsica Aos 2001 a 2006, Ministerio de Salud y Medio
Ambiente, Secretara de Polticas, Regulacin y Relaciones Sanitarias, Subsecretara de
Relaciones Sanitaria e Investigacin en Salud.
11
Situacin de Salud en las Amricas indicadores bsicos 2008 OPS Oficina del Subdirector,
vigilancia de la salud, prevencin y control de las enfermedades, informacin de la salud y anlisis
Washington DC - USA.
medida-- el estado. A lo largo de su desarrollo se han establecidos articulaciones y
formas diversas de transferencia de recursos entre ellos. Ya antes de la reforma de los
90 el sistema estaba fragmentado y la regulacin estatal era dbil.

Aproximadamente 1/3 de la poblacin tiene nicamente cobertura en el subsector estatal

y slo el 8% en el sistema de empresas de medicina prepaga, el resto est cubierto por
alguna obra social, aunque entre ellos hay quienes tambin utilizan servicios estatales o
tiene doble cobertura. Los centros de atencin primaria dependen el 54% de gobiernos
provinciales, el 44% de municipios y el 2% restante de otras dependencias13.

El sistema se caracteriza por la segmentacin, fragmentacin y heterogeneidad. Estas se

manifiestan en la coexistencia de mltiples instituciones, tanto en lo financiero como en la
provisin de servicios, sin vnculos que las que las interrelacione ni formas de
coordinacin que faciliten una distribucin adecuada de los diferentes niveles de atencin
y eviten superposiciones o falta de disponibilidad. La heterogeneidad define la existencia
de normas particulares para cada organizacin, que suponen diferencias en la captacin
de recursos, en las formas de utilizacin y en los derechos reconocidos a la poblacin a
cargo14, 15
. Se lleg a este estado por un largo proceso en el que distintas fuerzas
operaron sobre un sistema que contena, en su origen, dos modelos posibles.

El sector Salud en la Argentina se estructur como sistema durante el primer ciclo de

gobierno peronista (1946-1955), en l se crea el Ministerio de Salud (1946) bajo la
direccin del Dr. Ramn Carrillo. Desde 1946 hasta el derrocamiento militar del gobierno
peronista en 1955, el Ministerio de Salud de la Nacin duplic en diez aos el nmero
total de camas hospitalarias estatales del pas y desarrollo planes con una fuerte
centralizacin de la toma de decisiones. Simultneamente, el movimiento sindical se
organiz en la Confederacin Nacional de Trabajadores y las anteriores mutuales
espontneas se institucionalizaron en las nacientes Obras Sociales, a las cuales no
obstante--no era obligatorio afiliarse.

13
Arce Hugo:Diagnstico sinttico y lneas de accin poltica sobre el sistema de salud Argentino
CEDES, Seminario I Mayo 2003. http://www.cedes.org/informacion/ci/catalogos/index.html
14
Belmartino S. Equity issues in health care reform in Argentina. Cad. Sade Pblica 2002; 18 (4):
1067-1076.
15
Belmartino S. Una dcada de reforma de la atencin mdica en la Argentina. Revista Salud
Colectiva, Vol. 1, No. 2, May/August, 2005.
Es posible reconocer en la propuesta del sistema estatal, caractersticas de un sistema
universal de acceso gratuito como el que William Beveridge ide en Gran Bretaa,
aunque con idiosincrasia propia16. A su vez, las obras sociales fueron el ncleo originario
de un sistema asistencial centrado en el aporte concertado de empleadores y
trabajadores, remitiendo a un modelo bismarckiano 17.

Luego del golpe militar de 1955 la Argentina inici un perodo en el que se suceden
gobiernos militares, con breves intervalos democrticos que culmin con la dictadura
militar de 1976 a 1983. La salida democrtica en 1983 inaugur una serie de gobiernos
constitucionales.

A partir del golpe de 1955 se desarrollaron en el sector salud tres procesos

interrelacionados: la progresiva descentralizacin de los servicios estatales, el aumento
de importancia de la cobertura de las obras sociales y el desarrollo del sector privado. En
1970, durante una dictadura militar, se obligatoriz la afiliacin a las obras sociales en un
momento de empleo pleno, entonces stas pasaron a cubrir a todos los trabajadores y
sus familias, casi el 75% de la poblacin. Para proveer servicios a esa cantidad de
usuarios, las Obras Sociales comenzaron a contratar masivamente servicios en el sector
privado constituyndose en el principal impulsor financiero de su desarrollo. La masa de
capitales de la seguridad social en salud se convirti en el eje de la disputa conflictiva de
los actores, lo que algunos autores denominaron puja distributiva en el sector salud18.
Susana Belmartino designa como pacto corporativo el constituido de hecho entre las
obras sociales como entidades financiadoras (representadas polticamente por el poder
sindical) y las organizaciones de proveedores que constituan un oligopolio de la oferta de

16
Rovere Mario: La Salud en la Argentina: alianzas y conflictos en la construccin de un sistema
injusto Revista La Esquina del Sur http://www.laesquinadelsur.com.ar/ mayo de 2004
17
Stolkiner Alicia , Comes Yamila y otros: Reforma, Crisis y Recomposicin del Sector Salud en la
Argentina en la ltima dcada: La perspectiva de los usuarios y la accesibilidad a los servicios 11
Congreso Mundial de Salud Pblica, 8 Congreso Brasileo de Salud Colectiva, Rio de Janeiro, 21
a 25 de Agosto de 2006.
18
Katz, Jorge. Puja distributiva y funcionamiento del sector Salud. Revista Medicina y Sociedad.
Vol. 13 N 4. Julio/Agosto de 1990 Buenos Aires.
servicios, en alianza defensiva contra las pretensiones de control de los organismos del
estado, cuando las hubo 19.

El estado tuvo un dbil papel regulador en este proceso. Durante los 50 y 60 las
asociaciones de carcter corporativo de los profesionales y de las empresas propietarias
de clnicas y sanatorios desarrollaron una importante capacidad de defensa de sus
intereses a travs del control de las contrataciones para la prestacin de servicios a los
beneficiarios de las Obras Sociales, llegando a conformar un oligopolio de oferta. Cuando
se obligatoriz la afiliacin, en 1970, se cre una instancia de concertacin (Instituto
Nacional de Obras Sociales) en el que tena peso decisivo la Confederacin General del
Trabajo, otro actor fundamental de las vicisitudes del sector20.

La dictadura militar del perodo 1976-1983 aceler el proceso de desconcentracin.

Impuls la transferencia de establecimientos nacionales a instancias provinciales y
municipales, sin asignacin equivalente de recursos, y favoreci el desarrollo del sector
privado al facilitar la importacin de alta tecnologa mdica de manera irracional,
desgravando las barreras arancelarias y proveyendo una divisa internacional
artificialmente baja. En este perodo se sentaron algunos antecedentes de lo que sera la
reforma de la dcada del 90. 21

El primer gobierno democrtico posterior a la dictadura asume en 1983 y se propuso una

integracin del sistema: el Seguro Nacional de Salud, con alguna inspiracin en el modelo
de Espaa. La propuesta fracas por la fortaleza de los actores corporativos que se
opusieron a ella y por el rpido debilitamiento poltico de ese gobierno asediado por la
resistencia de los grandes grupos econmicos, que culminara con la hiperinflacin de
1989 y la entrega anticipada del poder a Carlos Menem. ste fue el presidente que
aplicara puntualmente el modelo neoliberal cuyas puerta haba abierto la dictadura militar.

La reforma neoliberal de los 90

19
Belmartino Susana: Nuevas reglas de juego para la atencin mdica en la Argentina: quin
ser el rbitro? Lugar Editorial, 1999, Buenos Aires ( pag. 260).
20
Belmartino Susana, 1999, Op. Cit (pag 311)
21
Iriart, C. , Nervi, L., Olivier, B y Testa, M.(1994) :Tecnoburocracia sanitaria. Ciencia Ideologa y
profesionalizacin en la salud pblica, Lugar Editorial, Buenos Aires
Junto con la Reforma del Estado en 1991, comenz un proceso consecuente de reforma
del sector salud sostenido en los postulados del pensamiento neoclsico y en la
propuesta del Banco Mundial, con el objetivo de poner todo el sistema en competencia
mercantil. Algunos de sus motores principales provenan de las necesidades del modelo
econmico: resguardar el equilibrio fiscal, desvinculndolo de gastos en salud, disminuir
los costos laborales y crear oportunidades de inversin al capital internacional.22 Para ello
la reforma se sintetizaba en objetivos para cada subsector:

Subsector estatal: descentralizacin y bsqueda de capacidad recaudatoria de los

hospitales pblicos a travs del Hospital Pblico de Autogestin.
Subsector de Obras Sociales: desregulacin, libre eleccin de obra social por parte
de los afiliados, concentracin a fin de garantizar un pool de riesgo y programa de
prestaciones definido, plasmado en el Programa Mdico Obligatorio (PMO).
Subsector privado: regulacin de las empresas de Medicina Prepaga (seguros
privados), obligatoriedad de cubrir el PMO.

A nivel de los servicios estatales se terminaron de transferir a las provincias y/o

municipios los establecimientos prestadores que an dependan del estado nacional y se
suprimieron las partidas presupuestarias especficas de nacin a provincias. La
Secretara de Salud de la Nacin se reserv la funcin de orientacin poltica y asistencia
tcnica. La descentralizacin culmin con el Hospital Pblico de Autogestin (Decreto N
578/93) al que se le reconoca autarqua financiera y se habilitaba a cobrar las
prestaciones a usuarios y seguridad social, reservando la gratuidad para poblacin sin
capacidad contributiva.

El objetivo de la reforma era generar un mercado de prestaciones en salud y entidades

financiadoras, con una cobertura bsica para los pobres basada preferentemente-- en la
financiacin de la demanda.

El ncleo fundamental de la puja de los actores se concentr en el destino de los recursos

de las Obras Sociales. El proceso de reforma de las mismas cont con financiacin del

22
Stolkiner Alicia y equipo de Investigacin UBACyT: El proceso de reforma en salud en la
Argentina presentado en el TALLER DE REFORMAS COMPARADAS DEL VIII Congreso de
ALAMES y XI Congreso de la IAHP.La Habana, Cuba, Junio 24 y 25 de 2000.
Banco Mundial, luego de haber formado parte de los compromisos de renegociacin de la
deuda adquiridos con el FMI. El proceso, no obstante, qued inconcluso dado que las
necesidades polticas llevaron al gobierno a concertar con el sector sindical limitndolo.

La reforma del subsistema de Obras Sociales promova la libre eleccin de entidad por
parte de los afiliados, la generacin de un padrn confiable y la promocin de fusiones. Se
esperaba que desaparecieran las entidades pequeas y se consiguiera una concentracin
suficiente para garantizar un pool de riesgo. Se cre el Programa Mdico Obligatorio, un
paquete de prestaciones que todas las entidades deban garantizar como piso mnimo a
sus afiliados. Se esperaba que, en un futuro, el sistema desregulado permitiera competir
por los afiliados a las obras sociales entre s y a stas con las empresas de medicina
prepaga, a las que deba proveerse de un marco regulatorio, hasta ese momento
inexistente.

Al final del proceso se haba producido una marcada estratificacin de los usuarios.
Susana Belmartino seala la existencia de cuatro estratos: 1. Obras Sociales de personal
jerrquico o sindicales que disponen de un ingreso superior a 40$/beneficiario (16,6% de
los beneficiarios y 35,45% de los recursos) 2. Obras sociales sindicales que reciben
recursos en un rango entre 20 y 40$/beneficiario (30,92% de los beneficiarios y 10,56%
de los recursos) y Obras sociales sindicales, con recursos inferiores a 10$/beneficiario
(1,03% de los beneficiarios y 0,18% de los recursos) 23 . Esta brecha se vio incrementada
porque una de las estrategias de captacin de los recursos de la seguridad social de las
empresas de medicina prepaga fue la realizacin de acuerdos con las obras sociales para
que les transfirieran los usuarios de salarios altos, quienes podan optar por uno de sus
planes e incrementar la cobertura pagando un plus, lo que se llam descreme.

En el sector estatal el proceso descentralizador dio por resultado un sistema atomizado en

decisores provinciales y municipales, que profundiz las brechas de inequidad segn
zonas y economas regionales. Por citar un ejemplo, la Ciudad de Buenos Aires, en donde
vive el 8,3% de la poblacin del pas tiene 2,9 camas hospitalarias estatales cada mil
habitantes, mientras que a pocos kilmetrosalgunos municipios del conurbano

23
Belmartino Susana, op.cit. 2005 pag. 157
bonaerense no llegan a una cama cada mil habitantes24, esto sin contar la diferencia con
algunas provincias pobres, o entre provincias.

La reforma fue obstaculizada por los actores del sector, pero a su vez oper sobre ellos,
el rol central asignado a las reglas de competencia mercantil habra debilitado las reglas
del juego del pacto corporativo e introducido nuevos actores, entre ellos las intermediarias
de gestin de servicios o gerenciadoras que entraron pugnando por apropiarse de una
parte de los recursos del sector. Se produjo un debilitamiento de la capacidad reguladora
de las corporaciones profesionales a la par que una permanencia de la capacidad de
influencia de los sectores sindicales. Esto no se acompa de un proceso de
democratizacin del sector y sigui siendo prcticamente inexistente la instancia de
regulacin a partir de la participacin ciudadana25. Como consecuencia de todo ello la
reforma promercado en el sector salud fueron consistentes con el modelo, profundizando
las brechas de inequidad que se producan en la sociedad.

La crisis de inicio de siglo y las propuestas poscrisis

El modelo de crecimiento de los 90 se desmoron en la crisis econmica, social y poltica

de finales del 2001. En ella, el subsector estatal de salud recibi la poblacin que
quedaba sin cobertura de las obras sociales debido al desempleo o a la contratacin
precaria, y del sector privado, por la pauperizacin de las clases medias. En el diseo de
la reforma de los 90, el subsector estatal deba desdibujarse o limitar su cobertura a
pobres sin capacidad contributiva. En los hechos demostr ser el nico de caractersticas
anticclicas, asumiendo su rol protagnico en la oferta de servicios de salud26.

24
Stolkiner Alicia, Comes Yamila, Parenti Mariana, Solitario Romina, Unamuno Paula:
Descentralizacin y Equidad en Salud: Estudio sobre la utilizacin de servicios de salud de la
Ciudad de Buenos Aires por parte de usuarios pobres del conurbano bonaerense Publicacin
CEDES, Seminario II Junio 2003. Buenos Aires.
25
Belmartino, Susana, 1999.op.cit. pag 317
26
Tobar Federico: El subsector pblico en la Argentina
http://federicotobar.com.ar/pdf/Economadelasalud/Subsector-publico-de-
salud%20en%20Argentina.pdf
Luego de la crisis y en una gestin ministerial que tiene continuidad durante dos
presidencias consecutivas27, se enunci como poltica general la necesidad de una mayor
capacidad regulatoria del estado. En 2002 el Ministerio de Salud de la Nacin toma una
serie de medidas de crisis, siendo la primera decretar la emergencia sanitaria y junto con
ella atender al problema de la provisin de medicamentos por un lado y la prdida de
mercados que significaba, para los laboratorios, la crisis. Se establece el Programa
Remediar, destinado a proveer gratuitamente medicamentos en los centros de primer
28
nivel de atencin, con ello se esperaba fortalecer la APS y se institucionaliza la
prescripcin por frmula de los medicamentos en el circuito comercial y de obras sociales.

Posteriormente, el Plan Federal de Salud 2004-- plante el diseo de un nuevo modelo

sanitario basado en la construccin de redes de atencin y reconociendo en su base
primordial la estrategia de atencin primaria como organizadora del sistema. La poltica
planteada implica reforzar la capacidad de rectora del Ministerio Nacional. Teniendo en
cuenta que se trata de un Pas Federal, El Ministerio de Salud de la Nacin se plantea
recuperar la capacidad de rectora por medio del financiamiento y la regulacin, sin
desconocer la autonoma de los estados provinciales. Tambin por medio de la bsqueda
de consenso en el COFESA, (Consejo Federal de Salud), entidad creada en 1981,
integrada por los funcionarios que ejercen la autoridad de Salud Pblica de ms alto nivel
en el orden nacional en cada provincia.

El financiamiento es vehiculizado por programas que se ejecutan localmente, se trata de

transferencia de recursos con fuerte nfasis en el monitoreo de variables de produccin y
resultados, de la cual el Programa Remediar es un ejemplo. Tambin el Programa
Mdicos Comunitarios tiende a capacitar y simultneamente proveer personal de salud a
los centros de primer nivel de atencin y se propone como meta fortalecer la estrategia de
Atencin Primaria de la Salud. Existen otros programas que apuntan a estos objetivos.
Tambin se propone un Fondo Federal Compensatorio, en el que entran los programas
mencionados, para subsanar problemas de los sistemas provinciales. La lectura de los

27
El Dr. Gines Gonzalez Garca fue Ministro de Salud durante la Presidencia provisoria de Eduardo
Duhalde (2002-2003) y la de Nestor Kirschner (2003-2007). Se trata de una permanencia inusual
de un Ministro de Salud en la Argentina.
28
Tobar, Federico: Polticas para la promocin del acceso a medicamentos: el caso del programa
Remediar en la Argentina Nota Tcnica 002/2004 BID, 2004 Washington.
programas existentes al momento de ponerse en marcha el Plan Federal de Salud
permite suponer que permanece la falta de articulacin entre planes verticales.

El Plan Federal de Salud plantea intervenir en el mercado de seguros de salud por medio
de una asignacin de cpita ajustada segn riesgo y la creacin de un Seguro Nacional
de Enfermedades Especiales o Catastrficas. Con respecto al subsistema de Obras
Sociales propone una serie de medidas que, en lo esencial, no modifican la fragmentacin
de las mismas. Al momento de enunciarse el Plan se reconocen 276 Obras Sociales
Nacionales reguladas por la Superintendencia de Seguros de Salud y las Obras Sociales
Provinciales.

El modelo propuesto pos crisis no es una variacin radical de los principios bsicos de la
reforma de los 90 aunque se propone una mayor funcin reguladora del estado y trata de
recuperar la capacidad de rectora del Ministerio Nacional. Tambin se da polticas de
desarrollo del primer nivel de atencin a travs de provisin de recursos, atendiendo en
el caso de los medicamentosa una necesidad de las poblaciones pobres. En uno de los
documentos iniciales se propone como modelo: un mercado de seguros de salud de
competencia regulada29

Con posterioridad a la crisis, segn un estudio que toma como referente Encuestas
Nacionales de Utilizacin y Gasto en Salud generadas por el Ministerio de Salud de la
Nacin (aos 2003 y 2005), existi una continuidad de la relacin regresiva entre el gasto
de bolsillo en salud de los hogares segn ingreso. No obstante, en trminos porcentuales
este gasto se vio reducido en todos los quintiles, a la par que se identifica un aumento de
sus ingresos. En el 2003, 15,7% del ingreso del quintil ms pobre es destinado a Salud,
frente a 9% del quintil ms rico. En el ao 2005 la relacin fue 10,6% para el quintil ms
pobre frente a 5,5% para el quintil de mayores ingresos30

29
Comes Yamila: Politicas en salud en la Argentina: despues de la reforma hemos cambiado el
rumbo? Doc. Laboris Investigacin UBACyT P077 ( Directora Alicia Stolkiner), Buenos Aires 2005

30
Maceira Daniel: Crisis Econmica, Poltica Pblica y Gasto en Salud. La experiencia Argentina
Documento de Trabajo No 23 CIPPEC, Buenos Aires, mayo de 2009.
En febrero de 2009, con la intencin de articular programas, se cre el Programa de Salud
Familiar que integra programas destinados a promover la APS, existentes previamente,
contando entre sus objetivos el integrar la fuerza de trabajo en APS.

No obstante el intento poltico de intervenir en las fuerzas corporativas que influyen de

manera determinante sobre los recursos de la seguridad social no parece ser exitoso.
Resulta sumamente difcil

Luego de las ltimas elecciones legislativas hubo un cambio de Ministro de Salud, la

Ministra saliente haba intentado establecer un mayor control sobre recursos de las obras
sociales. Valga el ejemplo de que inici una investigacin que actualmente se encuentra
en la justicia-- sobre corrupcin en el cobro de medicamentos al Ministerio de Salud y
suministro de medicamentos adulterados o vencidos. El delito involucrara a la dirigencia
del gremio de Bancarios que habra operado a travs de su Obra Social.

Del anlisis se desprende que una de las dificultades para disminuir el grado de
segmentacin del sistema de salud en la Argentina es el carcter corporativo de los
actores del mismo. La posibilidad de cambio requiere de la incorporacin de nuevos
actores, bsicamente de la participacin ciudadana. No se trata de un problema de
resolucin tcnica sino poltica, fuertemente ligada a las posibilidades de construccin de
una sociedad ms justa.

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Alicia Stolkiner. Presidente de la IAHP. Profesora Titular regular de Salud Pblica/Salud
Mental de la Universidad de Buenos Aires y Profesora Titular del Departamento de Salud
Comunitaria de la Universidad Nacional de Lans.Profesora de Posgrados de la
Universidad Nacional de Entre Ros y de otras universidades del pas y el exterior.
Directora de Proyectos de Investigacin. Coordinadora del Equipo Interdisciplinario
Auxiliar de la Justicia de la Comisin Nacional por el Derechos a la Identidad, Secretara
de Derechos Humanos. Coordinadora del Nodo Argentina de la Red de Investigacin en
Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur.