Valoracin del estado nutricional
5 Cecilia Martnez Costa1, Consuelo Pedrn Giner2
1Hospital Clnico. Universidad de Valencia. 2Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.
INTRODUCCIN
El pediatra de atencin primaria mediante el
seguimiento peridico del nio en los exmenes de
salud, y a travs de la exploracin ante cualquier cir-
cunstancia patolgica, resulta ser el mejor conocedor
de su desarrollo y estado de nutricin. Entendiendo
bien las bases fisiolgicas del crecimiento y valoran-
do la progresin individual en el tiempo, dispone de
la mejor herramienta para detectar precozmente cual-
quier desviacin de la normalidad.
En nuestra sociedad, determinados hbitos han
propiciado la tendencia a la sobrenutricin y obesi-
dad de la poblacin infantil, con la consiguiente pre-
disposicin a padecer en la edad adulta enfermedades
nutricionales (obesidad, hipertensin arterial, atero-
esclerosis). No obstante, tambin se sufre desnutri-
cin como consecuencia de una alimentacin inade-
cuada en cantidad y/o calidad (desnutricin primaria)
o por enfermedades que desencadenan un balance
energtico negativo (desnutricin secundaria).
CAUSAS DE RETRASO DEL CRECIMIENTO
Y MALNUTRICIN
Conceptualmente, se denomina retraso del cre-
cimiento o desmedro a aquella situacin clnica en
la que el nio deja de progresar respecto al ritmo espe-
rado para su edad. Como consecuencia surge la des-
nutricin considerada como la expresin clnica de
un fallo del crecimiento mantenido que se traduce en
la alteracin del tamao y composicin corporales.
1. Causas primarias o ambientales
Obedece a la ingesta insuficiente o inadecuada
de alimentos, que generalmente se asocia a circuns-
tancias desfavorables del entorno del nio tanto
ambientales como psicosociales:
a) Errores en la alimentacin por defecto de tcni-
ca (frecuencia desordenada, alimentos hipocal-
ricos, biberones mal preparados), dietas inade-
cuadas, vegetarianismo, prolongacin de la lac-
tancia materna sin introduccin de la alimenta-
cin complementaria, etc.
b) Alteraciones en el establecimiento del vnculo
madrehijo y en el desarrollo de la conducta ali-
mentaria del nio. El proceso de creacin de hbi-
tos alimentarios se inicia en el periodo de total
dependencia de recin nacido y se culmina en
la autonoma de la adolescencia. En l, es deter-
minante la actitud de los padres para que los nios
desarrollen correctamente los mecanismos de con-
trol del apetito y, por tanto, del ingreso de ener-
ga, al ser capaces de reconocer sus sensaciones
de hambre y saciedad. Los padres deberan ense-
ar al nio a comer variedad de alimentos sanos
y dejarle en todo momento el control de la canti-
dad.
c) La marginacin social, la pobreza e ignorancia,
aseguran una alimentacin insuficiente. Este es
un problema que se ha ido acrecentando en los
ltimos aos con la inmigracin de familias des-
de pases sin recursos, que se incorporan a nues-
tra sociedad en condiciones precarias y cuya situa-
cin requiere una implicacin sanitaria y social
prioritaria.
2. Causas secundarias
Cualquier enfermedad que incida sobre el orga-
nismo va a desencadenar un trastorno nutricional por
diversos mecanismos:
a) Imposibilidad de ingestin: encefalopatas, par-
lisis cerebral infantil, anorexia de las enfermeda-
des crnicas o de las infecciones de repeticin;
314 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
entre ellas una causa frecuente es la hipertrofia
adenoidea.
b) Enfermedades que cursan con maldigestinma-
labsorcin: fibrosis qustica, celiaqua, intoleran-
cia a la protena de leche de vaca, parasitosis (giar-
diasis), sndrome de intestino corto, etc.
c) Enfermedades crnicas que conllevan un aumen-
to del gasto energtico, de las prdidas y/o de los
requerimientos: enfermedades inflamatorias del
intestino, enfermedad pulmonar crnica, cardio-
patas, nefropatas, cncer, etc.
VALORACIN DEL ESTADO DE
NUTRICIN
El uso inteligente de la anamnesis, exploracio-
nes clnica y antropomtrica y la seleccin de algu-
nas pruebas complementarias constituye la forma ms
eficaz de orientar un trastorno nutricional para poder
instaurar pronto medidas teraputicas y determinar
aquellos casos que deben ser remitidos al centro de
referencia para su evaluacin ms completa.
La valoracin del estado de nutricin tiene como
objetivos:
Controlar el crecimiento y estado de nutricin del
nio sano identificando las alteraciones por exce-
so o defecto.
Distinguir el origen primario o secundario del
trastorno nutricional.
La sistemtica de la valoracin incluir los
siguientes aspectos:
1. Anamnesis
Se obtendrn datos a cerca de la familia y el medio
social (trabajo de los padres, personas que cui-
dan del nio, nmero de hermanos, afecciones de
los padres y hermanos).
Antecedentes personales: Se deben conocer cir-
cunstancias ocurridas durante la gestacin, medi-
das al nacimiento y progresin en el tiempo. Se
pondr especial atencin en los datos sugerentes
de patologa orgnica aguda, crnica o de repe-
ticin, y en la sintomatologa acompaante, sobre
todo a nivel gastrointestinal.
Encuesta diettica: Es fundamental para orientar
el origen de un trastorno nutricional. Una encues-
ta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario
de frecuencia, registro de ingesta con pesada de
alimentos durante varios das), es prcticamen-
te inviable en la consulta porque requiere mucho
tiempo y necesita informatizacin. Sin embargo,
siempre se puede hacer una aproximacin con la
historia diettica preguntando qu consume habi-
tualmente en las principales comidas del da, can-
tidad aproximada, tipo y textura del alimento y
tomas entre horas, completndolo con la frecuen-
cia diaria o semanal de los principales grupos de
alimentos, alimentos preferidos o rechazados y
suplementos vitamnicos y minerales. Al tiempo
que nos informa sobre la ingesta aproximada, nos
da una idea de la conducta alimentaria y permi-
te establecer recomendaciones dietticas.
2. Exploracin clnica
Siempre hay que inspeccionar al nio desnudo,
porque es lo que ms informa sobre la constitucin y
sobre la presencia de signos de organicidad. El sobre-
peso y la obesidad son fcilmente detectables, pero
no as la desnutricin, ya que hasta grados avanzados
los nios pueden aparentar buen aspecto vestidos,
porque la ltima grasa que se moviliza es la de las
bolas de Bichat. Al desnudarlos y explorarlos podre-
mos distinguir los nios constitucionalmente delga-
dos de aquellos que estn perdiendo masa corporal
con adelgazamiento de extremidades y glteos, con
piel laxa seal de fusin del panculo adiposo y masa
muscular. Otro aspecto importante es valorar la pre-
sencia de distensin abdominal hallazgo muy suges-
tivo de enfermedad digestiva como la celiaqua. La
exploracin sistematizada permitir detectar signos
carenciales especficos y los sospechosos de enferme-
dad. En nios mayores se debe valorar siempre el esta-
dio de desarrollo puberal.
3. Antropometra
Permite valorar el tamao (crecimiento) y la com-
posicin corporal del nio. Es muy til siempre que
se recojan bien las medidas y se interpreten adecua-
damente.
3.1. Medidas bsicas
Incluyen: peso, talla, permetro craneal, perme-
tro braquial y pliegue tricipital. Es fundamental obte-
 Valoracin del estado nutricional 315

TABLA I. ndices nutricionales derivados del peso y de la talla. Clculo y clasificacin.

Relacin o ndice Clculo

Relacin peso/talla1 Curva percentilada / Puntuacin z
ndice de masa corporal2 (IMC) Peso (kg)
Talla (m)2
Valorar resultado segn:
Curva percentilada / Puntuacin z
1Relacin peso/talla. Se clasifica segn percentil y/o puntuacin z:
Normal: P15 P85 (z 1 y +1)
Subnutricin (tres niveles): a) Leve, <P15 y > P3 (z < 1 y 2); b) Moderada, z < 2 3; c) Grave, z < 3
Sobrenutricin (tres niveles): a) Leve (sobrepeso) > P85 y < P97 (> +1 y +2); b) Obesidad, >P97 (z > +2
y +3); 2) Obesidad intensa, z > +3.
2IMC (OMS, Cole): Hasta 5 aos se clasifica igual que la relacin peso/talla. En mayores de 5 aos:
Normal: P15 P85 (z 1 y +1)
Sobrepeso > P85 (puntuacin z > +1), equivalente a un IMC de 25 kg/m2 a los 19 aos;
Obesidad > P98 (puntuacin z > +2), equivalente a un IMC de 30 kg/m2 a los 19 aos.
Sobrepeso y obesidad deben valorarse junto al permetro braquial y pliegue tricipital para distinguir exceso
de grasa o masa muscular.
Subnutricin < P3 (z < 2)
Clculo de la puntuacin Z: Valor antropomtrico real Mediana (Percentil 50)
desviacin estndar
Desviacin estndar: Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valores
superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97 - P50 por 1,88; y para los inferiores a P50,
dividiendo la distancia P50 - P3 por 1,88.
Equivalencias: Percentil 97 = + 1,88; Percentil 50 = 0; Percentil 3 = 1,88

nerlos con la tcnica y el instrumental adecuados. Una
vez recogidas las medidas del nio, para interpretar-
las, es necesario contrastarlas con las de sus familia-
res y con los patrones de referencia, lo que se puede
hacer mediante percentiles o calculando puntuacio-
nes Z (Tabla I).
3.2. Patrones de crecimiento
Los estndares de crecimiento representan la dis-
tribucin de una medida antropomtrica en una pobla-
cin y reflejan su estado de nutricin. Constituyen una
herramienta muy til para el seguimiento longitudi-
nal de nios y permiten detectar individuos y/o gru-
pos de riesgo nutricional. Un patrn puede consti-
tuir la norma a alcanzar si se elabora de una pobla-
cin normonutrida o puede ser solo una referencia
del estado de salud de una poblacin (OMS, 1983).
Los estudios locales es decir, los realizados en los dis-
tintos pases, son muy tiles para conocer la situacin
de ese entorno determinado, sin embargo, su uso como
patrn comparativo no es deseable pues los datos esta-
dsticos obtenidos (percentiles, etc.) dependen de la
situacin nutricional de la poblacin estudiada. As,
en los pases con gran prevalencia de desnutricin,
sta se infravalorara y el sobrepeso se sobrevalora-
r, y en los pases con gran nmero de nios con sobre-
pesoobesidad, ocurrir lo contrario.
En nuestro pas entre otros, se han difundido en
los ltimos aos las tablas de Orbegozo (2004) y ms
recientemente, se ha publicado un estudio muy amplio
(Estudio espaol 2008 de Carrascosa y cols, 2008)
que pone en evidencia la grave tendencia hacia la
obesidad de los nios espaoles. Su informacin es
muy valiosa pero al ser una poblacin sobrenutrida,
316 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
no parece recomendable utilizarlos para realizar com-
paraciones. Como patrn internacional, se dispone
de la versin 2000 del CDC (Center for Disease Con-
trol) de nios norteamericanos. En Europa se ha ela-
borado un patrn multicntrico pero solo para nios
de 0-5 aos (Euro-Growth 2000). Recientemente la
OMS ha desarrollado y propuesto unos nuevos patro-
nes de referencia internacional que incluyen las medi-
das de peso, longitud/estatura, permetro craneal, per-
metro del brazo y pliegues tricipital y subescapular
y los clculos de la relacin peso/talla y del ndice de
masa corporal (IMC). Incluyen datos de nios de 0-
5 aos alimentados con lactancia materna, proceden-
tes de diversos pases del mundo. Los datos se pre-
sentan en tablas o en grficos tanto de percentiles
como de puntuaciones Z. Para el resto de edades (5-
19 aos) ha creado unas nuevas tablas tomando como
base los datos de NCHS de 1979 en las que la obesi-
dad era muy poco prevalente y en las que se conoce
que se ha alcanzado la talla mxima por el fenme-
no de la aceleracin secular del crecimiento (debi-
do a las mejoras nutricionales y del medio ambien-
te). Incluyen peso, talla e IMC. Ambos estn accesi-
bles en http://www.who.int/childgrowth/en/ y dis-
ponen de software para su clculo automtico lo que
los hace muy fciles de aplicar.
3.3. Velocidad de crecimiento y perfil de
desarrollo
Es muy importante valorar los cambios de una
medida a lo largo del tiempo ya que una medida ais-
lada tiene poco valor. Las mediciones seriadas nos
van a permitir: a) calcular su velocidad de crecimien-
to, sobre todo de la talla y b) construir un perfil de
desarrollo del nio.
La sistemtica de rellenar los percentiles en la
cartilla de salud con las medidas del peso, talla y per-
metro craneal y hacer el seguimiento longitudinal
de cada nio permitir evidenciar cul es su canal
de crecimiento y detectar cundo desva su percentil
habitual. Esto aporta una informacin extraordinaria-
mente importante para interpretar el crecimiento y
estado de nutricin de un nio. As comprobaremos
que hay nios constitucionalmente pequeos (en per-
centiles bajos), que no deben causar preocupacin
siempre que la velocidad de crecimiento est conser-
vada; por el contrario, un peso y/o talla estacionarios
debe de ser motivo de alarma aunque el nio an se
encuentre en percentiles altos.
3.4. Clculo de ndices
Con las medidas del peso y talla se pueden cal-
cular ndices derivados que permiten clasificar el esta-
do de nutricin, evaluarlo en el tiempo y cuantificar
la respuesta a las medidas teraputicas. En la Tabla I
se recogen los ndices de mayor aplicacin prctica,
la frmula de obtencin y sus lmites.
La relacin peso/talla. Se valora mediante per-
centiles o calculando puntuaciones Z. Valora la
relacin del peso para la talla independientemen-
te de la edad y es muy til para detectar precoz-
mente la malnutricin aguda (Fig. 1).
ndice de masa corporal (IMC). Inicialmente
se us para clasificar la sobrenutricin y obesi-
dad en escolares y adolescentes y actualmente ya
estn establecidos los lmites de subnutricin
(OMS, 2006). Es muy fcil de calcular (kg/m2)
pero como vara con la edad, debe interpretarse
mediante percentiles o calculando la puntuacin
Z. Es importante tener en cuenta que cuando est
elevado indica sobrepeso que puede ser debi-
do a exceso de masa grasa (obesidad) o a exceso
de masa magra (constitucin atltica). Para dife-
renciarlo resulta muy til el permetro del brazo
y el pliegue tricipital, como se explica en las
Tablas I y II.
Otros. Durante mucho tiempo se han usado para
clasificar el estado de nutricin los ndices de
Waterlow (porcentaje del peso estndar y porcen-
taje de talla para la edad) y los nutricionales de
Shukla y McLaren, pero actualmente ya no se
recomiendan por la dificultad para su clculo y,
sobre todo, de interpretacin.
4. Exploraciones complementarias
En la mayor parte de centros de atencin primaria
se puede acceder a diversas exploraciones complemen-
tarias para valorar la nutricin y el crecimiento, bien
realizadas en el mismo, o remitidas a otros concerta-
dos. Cada profesional debe conocer los mecanismos
habituales para su solicitud. Una forma especialmente
beneficiosa es disponer de contacto estrecho con los
 Valoracin del estado nutricional 317

14 p95
12 p50

10 p5
Peso (cm)

55 60 65 70 75 80 85 90
Longitud (cm)

Relacin peso-talla (patrn NCHS, 1979 modificado).

El punto se encuentra en el percentil 10, indicativo de un dficit de peso para la
talla sugestivo de una desnutricin aguda.
Para el punto la relacin se encuentra en el percentil 50, pudiendo trataarse de
un nio normal o bien de una desnutricin crnica, en donde se ha enlentecido la
velocidad de crecimiento
El punto traduce un exceso de peso para la talla, lo que indica sobrepeso u
obesidad o bien un estado de recuperacin nutricional, en donde ya se ha normalizado FIGURA 1. Relacin
el peso pero an no se ha recuperado la talla. peso para la talla: inter-
pretacin.

pediatras especialistas del hospital de referencia, tanto TABLA II. Interpretacin del sobrepeso.
para la realizacin de pruebas como para el seguimien-
to conjunto de pacientes remitidos para estudio. Obesidad Constitucin
atltica
4.1. Determinaciones analticas Peso para la edad Elevado Elevado
Se deben seleccionar cuidadosamente. Habitual- Talla para la edad Normal o Normal o
mente se precisa la determinacin de hemograma, y elevada elevada
bioqumica con metabolismo del hierro, cinc, preal- IMC Elevado Elevado
bmina, albmina, inmunoglobulinas y funcin hep-
tica. La albmina es muy buen ndice del estado de la Permetro braquial Elevado Elevado
sntesis heptica, pero como tiene una vida media muy Pliegue tricipital Elevado Normal
larga (21 das) tarda en modificarse con el trastorno
nutricional y en recuperarse con la terapia; por ello,
la determinacin de la prealbmina al tener una vida mente los cambios nutricionales informa sobre alte-
media ms corta (2 das) resulta mucho ms eficaz raciones del crecimiento.
para evaluar la desnutricin aguda y la respuesta al
tratamiento. La determinacin de factores de creci- 4.2. Anlisis de composicin corporal
miento, principalmente el factor de crecimiento simi- En la prctica clnica peditrica se aplica la antro-
lar a la insulina o IGF-1, a la vez que refleja precoz- pometra ya expuesta anteriormente, y la impedancia
318 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
bioelctrica (BIA). La conductividad elctrica corpo-
ral total o TOBEC es un mtodo preciso e inocuo, pero
actualmente su aplicabilidad est limitada por el cos-
to. La interactancia por infrarrojos, mtodo muy sen-
cillo y econmico, precisa mayor validacin.
La densitometra es una exploracin que permi-
te cuantificar el contenido mineral seo, por lo que es
de gran inters en nios con carencias dietticas inten-
sas (trastornos de la conducta alimentaria) o con enfer-
medades crnicas (fibrosis qustica, enfermedad infla-
matoria intestinal).
4.3. Radiografa del carpo
Es de primera importancia para valorar la madu-
racin esqueltica y relacionarla con la edad crono-
lgica del nio. El mtodo ms utilizado para su lec-
tura es la comparacin con el atlas de Greulich y Pyle.
Es muy til para valorar nios de tamao corporal
pequeo que no representan mas que variantes de la
normalidad; as por ejemplo, en el retraso constitu-
cional del crecimiento, la maduracin sea est retra-
sada y corresponde a la edad-talla (edad a la que la
talla del nio estara en el percentil 50), sin embargo,
en la talla baja familiar, van acordes la edad cronol-
gica y la maduracin esqueltica.
4.4. Exploraciones de enfermedades especficas
Durante el seguimiento del nio si se sospecha
que el trastorno nutricional es secundario se orienta-
r el screening de las enfermedades que sugiera la
exploracin, la edad y el deterioro de las curvas de
peso y talla. Siempre que se asocie diarrea crnica se
debe investigar la presencia de parsitos en las heces
(Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.); en nios con
enfermedades respiratorias de repeticin, desmedro
y heces malolientes se realizar test del sudor para el
despistaje de la fibrosis qustica; en aquellos con deten-
cin de la curva pondoestatural y distensin abdomi-
nal se realizarn anticuerpos antiendomisio y anti-
transglutaminasa tisular para detectar la enfermedad
celaca; en escolares y adolescentes con desnutricin
habr que pensar en la enfermedad inflamatoria y soli-
citar en primer lugar reactantes de fase aguda. Obvia-
mente, si se detecta alguno de estos procesos deber
remitirse el paciente al centro de referencia para com-
pletar el diagnstico e iniciar la teraputica.
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