UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA - ENDOCRINO

ASIGNATURA:
Semiologia
COORDINADORA DE LA ASIGNATURA:
Dr . Guevara
ALUMNO:
RAMIREZ INFANTES, Ethel Thalia
CICLO:
Sexto
SEMESTRE:
2017 II
SEDE:
HOSPITAL NACIONAL SERGIO E.BERNALES

Lima Per
2017
 HISTORIA CLINICA

DIRECTA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO:Medicina H.Cl. N:199156
CAMA N 09
ECTOSCOPIA:
Paciente de gnero femenino de aproximadamente 60 aos, no grave , en
posicin de decbito dorsal activa , despierta, en regular estado de general, en
regular estado de hidratacin y en regular estado de nutricin ; con dispositivo
de apoyo mdico y de fascie no caractertistica .
ANAMNESIS:
1. Datos de Filiacin:
Apellidos y Nombres: Melchor Benites Dina Adila.
Edad: 55 aos.
DNI: 09170197.
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza.
Estado Civil: Viuda.
Grado de Instruccin: Secundaria Completa.
Idioma: Espaol.
Religin:Catlica.
Ocupacin: Trabajadora del hogar.
Lugar de Nacimiento: Lima.
Fecha de Nacimiento: 26-04-1962.
Lugar de Procedencia: Lima Carabayllo.
Domicilio: Alameda De Carabayllo MZ F LT 1.
Telfono: 967509467.
Persona responsable: Cusi Baldeon Wendy. Parentesco: Nuera.
Fecha de Ingreso al Hospital: 25-10-17
Modo de Ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso al Servicio: 28-10-17
Fecha y hora de Historia: 30-10-17 - 12:00pm
2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: 8 dias.
Forma de Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Sntomas y signos principales:
-Nauseas
-Dolor lumbar
-Malestar general
-Vomitos
-Cefalea
- Dolor abdominal
Relato cronolgico:
Paciente con diabetes mellitus tipo dos desde hace 22 aos con tratamiento
irregular refiere que aproximadamente hace ocho das inicia enfermedad . El dia
23/10/17 present en forma insidiosa a la hora de despertar 6:00 am un malestar
general que se fue agravando con forme fue pasando las horas , impidiendo
realizar su trabajo de costumbre , acompaado de nauseas quitndole el apetito
y cefalea de localizacin unilateral , pulstil , de intensidad 8/10 y se agrava con
movimientos . El dia 24/10/17 presenta dolor lumbar tipo colico que se iraradia
hacia la parte de adelante del adomen de intensidad 7/10 , adems present
vomitos dos veces al da de color marrn oscuro aproximadamente 500 ml , por
lo cual acude a la famarcia y tomo un analgsico para el dolor , lo cual no hizo
efecto .Al dia siguiente 25 /10/17 presenta nuevamente malestar general que le
impide ir a su centro de trabajo , dolor lumbar que se irradia hacia la zona
abominal de intesidad 10/10 y vomitos tres veces de color marrn oscuro
aproximadamente 800ml por lo cal acude a emergencia 9:00 am y es
hospitalizada.
3. Funciones Biolgicas:
Apetito: Aumentado, antes comia 3 veces al da , ahora come 5 veces ( entre
comidas ) consume mayormente alimentos altos en carbohidratos y azucares.
Sed: Aumentada , un litro y medio de agua al da aproximadamente.
Diuresis: Poliuria , 6 veces al da y 3 veces por la noche , no presenta disuria ,
no presenta tenesmo vesical . Orina oscura, espumosa y de olor dulce .
Catarsis ( deposiciones ) : heces duras ,oscuras , interdiario , a veces presenta
estreimiento . No presenta hematoquecia , No presenta rectorragia y No hay
presencia de moco.
Sueo: Normal ( 7 horas aproximadamente ).
Variacin de Peso: Dismunido , 10 kilos aproximadamente , desde que empez
con la diabetes mellitus (hace 22 aos).
4. Antecedentes

Antecedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda: De material noble
Luz: Si , Agua: Si , Desage:Si , De Red pblica: Si
Con 3.. habitaciones para3. personas. Indice hacinamiento :6/4 = 1:5
Crianza de animales: Niega.
Vestimenta: Adecuada para su nivel socio econmico.
Aspecto socioeconmico: Medio, ingreso mensual aproximadamente de 1.000
soles.
Alimentacin: Mayormente se alimenta de dieta alta en carbohidratos y
azucares.
Ocupacin : Trabajadora del hogar.
a.2.Antecedentes Fisiolgicos:
Prenatal: No recuerda.
Natal: Parto eutcico, a los 9 meses.
Postnatal: No recuerda.
Desarrollo psicomotor: Buena.
Inmunizaciones: No recuerda.
a.3.Antecedentes Ginecolgicos:
Menarquia 14 aos
Rgimen catamenial (RC) : 2-3 das, 28 dias , regular , cantidad 2 -4 paos
por dia ( aproximadamente 20 -80 ml ).
Fecha de ultima regla (FUR): Menopausia a los 50 aos.
Dismenorrea : Niega.
Mtodo anticonceptivo (MAC) : Niega.
Papanicolaou (PAP):No refiere.
Inicio de relaciones sexuales (IRS):19 aos.
N de Parejas: 1 parejas.
Fecha del ltimo parto : Hace 12 aos.
Formula Obsttrica: Gestaciones : 4 , recien nacidos a trmino : 4,
prematuros :0 abortos: 0 y hijos vivos actualmente: 4
a.4. Antecedentes patolgicos:
Hepatitis ( No )
Tuberculosis ( No )
Hipertensin Arterial ( Si ) Hace 23 aos , diagnosticada en el Hospital
Nacional Sergio E. Bernales y controlada por Losartan 50 mg ( tratamiento
irregular)
Infeccin Urinaria (No)
Infeccin de transmisin sexual ( No )
Diabetes Mellitus ( Si ) hace 22 aos diagnosticada en el Hospital Marino
MolinaEsSalud y controlada por Metformina 500 mg (tratamiento irregular)
Otros:
-Gastritis hace 1 mes diagnosticada en el Hospital Nacional Sergio E.
Bernales y controlada por Omeprazol 20 mg por 4 semanas.
- Accidente cerebrovascular hace 5 aos, lo cual produjo una paralisis
facial tipo perifrico , donde tomo terapia fsica en Hospital Nacional Sergio
E. Bernales.
Viajes recientes: Niega.
Hospitalizaciones previas:
Hernia abdominal Hospital Marino Hace 20 aos
MolinaEsSalud

Cirugas previas:

Hernia abdominal Hospital Marino Hace 20 aos

Molina EsSalud
 Accidentes: Niega.
Transfusiones: Niega.
Alergias/RAM: Niega.
Contacto con TBC: Niega.
Medicamentos frecuentes:Losartan 50 mg , Metformina 500 mg y Omeprazol
20 mg .
a.5 Hbitos nocivos:
Alcohol : Niega.
Tabaco :Niega.
Caf : Niega.
Drogas :Niega.
Conducta sexual de riesgo: Niega.
b) Antecedentes Familiares:
Padre:Falleci de cirrosis heptica , hace 10 aos .
Madre: Descone .
Hermanos: 3 hermanos , aparentemente sanos.
Hijos: 4 Hijos varones aparentemente sanos.
Conyuge:Esposo falleci por insuficiencia renal a la edad de 69 aos .
Colaterales:Niega enfermedades.
II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:
-CABEZA: cefalea (Si ) Lesiones (No )
-OJOS: Correctores ( No ) diplopa (No ) escotomas ( No ) dolor (No )
-OIDOS: tinnitus ( No ) dolor ( No ) secreciones ( No ) hipoacusia ( No )
-NARIZ: epistaxis ( No ) secreciones ( No ) dificultad para respirar (No )
-OROFARINGE: dolor de garganta (No ) disfagia (No) odinofagia (No)
defect. dentales ( No )
-CUELLO: dolor ( No) rigidez ( No) tumoraciones (No ) bocio (No )
-MAMAS: tumoraciones ( No ) dolor (No ) secreciones ( No )
-RESPIRATORIO: tos ( No ) hemoptisis ( No ) expectoracin ( No ) disnea ( Si)
dolor (No )
-CARDIOVASCULAR: palpitaciones (No ) dolor precordial (No ) edema (No )
laudicacin intermitente ( No )
-SISTEMA GASTR.:epigastralgia ( No ) acolia ( No ) clico biliar (No ) naseas
(Si )
vmitos ( Si ) dispepsia a grasas ( No ) hematemesis ( No) melena (No )
hematoquezia( No) estreimiento ( No) pirosis ( No ) diarrea ( No ) hipo (No )
distensin
abdominal ( Si )
-GENITO URINARIO: disuria ( No ) polaquiuria (Si ) tenesmo vesical (No )
incontinencia (No ) nicturia ( Si) enuresis ( No ) coluria ( No) hematuria (No )
dolor lumbar( Si) clico renal (No ) descarga uretral ( No) ulcera ( No ) flujo
vaginal ( No)
prurito vulvar ( No )

-SIS. NERVIOSO: mareos (No) alteraciones de la conciencia (No)

convulsiones(No)
alteracin de la conducta ( No ) paresias (No ) parestesias ( No ) vrtigo (No )
ataxias (No )

-APARATO LOCOMOTOR: rigidez ( No ) calambres ( No) dolor articular (Si )

debilidad ( Si ) deformaciones ( No ) tumefaccin (No ) dolor muscular ( Si )
III. EXAMEN FISICO
Funciones Vitales
Temperatura:37.5C. axilar .
Presin Arterial:140/90 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 62 latidos x minuto.
Frecuencia del pulso: 62 pulsaciones x minuto.
Frecuencia Respiratoria:21respiraciones x minuto .
Talla:1.62cm. Peso: 60Kg. Indice Masa Corporal:22.8kg/m2 SatO2: 98%
EXAMEN GENERAL:
Aspecto (Inspeccin) General:
Paciente de gnero femenino de 55 aos , no grave ,en regular estado general
, en regular estado de hidratacin y en regular estado de nutricin , tipo de
constitucin endomorfa , con va de apoyo , Orientada en tiempo , espacio y
persona , en posicin decbito dorsal activo , conversadora , de buen nimo y
colaboradora en la elaboracin de la historia clnica .
Piel y Anexos (Faneras):.
- Piel: Tibia, poco elstica , Hidratada ,no se observa presencia de cianosis , No
ictericia , presencia de estras blanquecinas en la regin infraumbilical y
periumbilical.
-Anexos :Vello Corporal :Cabello de color negro , ondeado , de buena
implantacin y distrbucin ,de regular cantidad y consistencia conservada.
Vello axilar y Vello pubiano: Regular cantidad y distribucin ginecoide.
Uas: llenado capilar menos de 2 segundos , no hay presencia de cianosis ,
uas de color rosado plido de consitencia dura , lecho ungueal rosado .
Tejido Celular Subcutneo: Adecuada cantidad y distibucin uniforme
adecuado a su sexo . No hay presencia de edema, ni lipomas.
Sistema Linftico: No hay presencia de adenomegalias , no se palpan ganglios:
preauriculares ,retroauriculares , submaxilares , submentonianos, occipitales ,
cervical anterior y posterior , supraclaviculares , axilares, epitrocleares , poplteos
e inguinales.
Sistema Osteomioarticular (SOMA):
-Huesos y Articulaciones : Dolor a la movilizacin y moviles ; no hay
deformidades, rangos articulares conservados.
-Columna vertebral: No hay presencia de tumoraciones, mvil y centrada; no
desviaciones en sus curvaturas fisiolgicas.
-Msculos: Fuerza muscular disminuida , hipotona muscular y tono conservado.
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Crneo:Normocefalo , No hay presencia de tumoraciones , no hay presencia de
depresiones , cuero cabelludo sin cicatrices , cabello color blanco , regular
cantidad ,de buena implantacin y no presenta alopecia .
CARA:
Regin orbitaria :
Cejas: De color negro , regular cantidad y de buena implantacin.
Pestaas: Color negro ,cortas y de buena implantacin.
Parpados: Movil , abertura palpebral normal , ptosis palpebral (lado derecho) ,
no hay presencia de edema.
Conducto lagrimal: Permeable.
Globo ocular: Centrico , Simtricos , forma y volumen normales.
Conjuntiva bulbar : hmedas y rosadas
Escleras: no ictricas
Cornea :transparente
Iris: color marron oscuro
Pupilas: centrales , isocricas y presencia de reflejo fotomotor , consensual y de
acomodacin normal , tamao 3 mm.
Visin conversvada.
Nariz: Central , aguilea , pirmide nasal recta con permeabilidad en ambas
fosas nasales ,simtrica , cntrica , mucosa nasal rosa plido, presencia de
vibrisas y olfato conservado.
Odos:
De buena implantacin , simtricos, pabelln auricular de mediano tamao , en
buen estado de higiene ,conducto auditivo externo derecho e izquierdo sin
presencia de secreciones , signo del trago negativo y audicin normal.
Boca:
Mucosa : Rosado plido.
Labios: Rosado plido, asimtricos , delgados secos, no hay presencia de
ulceraciones , cada de comisura labial .
Encias: No hay presencia de gingivitis.
Lengua: Rosada , hidratada , papilada con potrusin normal y simtrica .
Dientes:Ausencia de piezas dentales.
Mucosa Oral: Rosado plido .
Paladar duro y blando sin alteracines.
Faringe y Amgdalas:Normotrficas.
Gusto:Sin alteraciones, diferencia los sabores bsicos .
CUELLO:
-Inspeccin:
De forma central , cilndrica , mvil , no hay presencia de masas en la tiroides;
traquea central sin alteraciones y mvil , no hay presencia de ingurgitacin
yugular , no hay presencia de danza arterial .
-Palpacin:
Se palpa el pulso arterial carotideo sin alteracines en su frecuencia,ritmo ,
amplitud y tensin . No se palpa adenomegalias .
-Auscultacin:
No se ausculta soplos.
MAMAS:
Pequeas, simtricas , no se palpa tumoraciones , no hay presencia de
secreciones .
TORAX Y PULMONES:
-Inspeccin estatica: Torax simtrico , mvil , dimetro transverso mayor que el
anteroposterior , ngulo subcostal 90, costillas oblicuas , no hay presencia de
abovedamiento , deformaciones ni retracciones .
- Inspeccin dinmica:
Frecuencia respiratoria :21 respiraciones por minuto.
Respiracin costal superior
Respiracin rtmica
No se observa tirajes supraesternal , supraclaviculares , ni intercostales . No se
observa aleteo nasal.
-Palpacin:
Amplexacin: Normal en ambos campos pulmonares
vibraciones vocales conservadas en ambas hemitrax .
-Percusin:
No hay matidez.
Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultacin:Murmullo Vesicular pasa bien por ambos hemitrax , No hay
presencia de ruidos agregados ; A la voz hablada resonancia conservada en
ambos hemitrax.
CARDIOVASCULAR:
Pulso radial: 70 x minuto de frecuencia , rtmico , amplitud , forma y tensin
normal, simtrico , sincrnico , arteria dura y no colapsable a la digitopresin.
Pulsos perifricos : Estan presentes, frecuencia , rtmico , amplitud , forma y
tensin normal.
Regin precordial :
Inspeccin: No se ve choque de punta.
Palpacin:No hay presencia de choque de punta , no se palpa frmito.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad , no hay presencia
de soplos cardiacos .
Sistema venoso : No hay presencia de ingurgitacin yugular, ni danza arterial
en el cuello , no hay circulain colateral en trax y abdomen . Ausencia de varices
en piernas .
ABDOMEN
-Inspeccin:
Abdomen distendido , No hay presencia de circulacin colateral , Presencia de
cicatricez de hernia abdominal . Movimientos sincrnicos con la respiracin .
Auscultacin:
Ruidos hidroareos aumentados , No se auscultan soplos .
-Palpacin:
-Palpacin Superficial :
Abodemen blando , temperatura normal , No se palpan tumoraciones , No se
palpan puntos dolorosos .
-Palpcin Profunda:
Doloroso, No se palpan visceromegalias , no se palpan masas, no reflujo
hepatoyugular .
-Puntos Dolorosos:
Signo de Murphy negativo
Signo de Blumblerg negativo
-Percusin:Timpnico .
Higado: Limite Superior del Higado :Se percute matidez en 5to espacio
intercostal derecho . Espacio de Traube Libre.
GENITOURINARIO:
-Inspeccin:
Regin lumbar simtrico sin presencia de deformaciones .
Genitales externos : No hay presencia de alteraciones de acuerdo a su edad .
-Palpacin:
Peloteo renal : No se palpa riones aumentados.
Dolor en la zona lumbar , zona epigastrica y hipogastrio.
Puntos dolorosos : PPL ( + ) D I PRU sup ( - ) D I PRU medio ( - ) D I
Vejiga : Presenta Tenesmo vesical , no globo vesical
-Auscultacin:
No se auscult soplos a nivel de arterias renales.
ANO Y RECTO: Sin alteraciones. Tacto rectal: No hay alteraciones .
EXTREMIDADES: Presentes (4) , Moviles , Tono y fuerza disminuida.
EXAMEN NEUROLOGICO:
Glasgow: Apertura ocular: 4 Respuesta verbal: 5 Respuesta motora: 6 = 15/15
Atencin: Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona
Afectividad: Se percibe al paciente taciturno, aparentemente triste por su
padecimiento
Memoria: Adecuada (retrograda y anterograda)
Lenguaje: Adecuada articulacin y vocalizacin
Pares craneales:
I Olfatorio: Identifica y percibe adecuadamente los olores
II ptico: Miopa
III Motor ocular comn: Constriccin pupilar y apertura del ojo adecuados,ptosis
palpebral derecho.
IV Pattico: Movimiento de ojos adecuado
V Trigmino: Movimiento de los msculos de la masticacin, adecuado;
sensibilidad de cara (frente, pmulos y mandbula) conservada
VI Motor ocular externo: Funciones conservadas
VII Facial: Ligera paralisis facial perifrica del lado derecho.
VIII Auditivo: Audicin adecuada a diferentes distancias
IX Glosofarngeo: Funciones conservadas
X Neumogstrico y XI Espinal: Ausencia de flacidez de los msculos inervados
por este nervio, simetra muscular.
XII Hipogloso: Posicin y simetra de la lengua, mismo volumen y fasciculaciones
Sist.Sensitivo: Estesia , algesia y termanestesia adecuadas , en la sensibilidad
profunda se evala conservada .
Sist.Motor: Movimientos precisos en piernas y manos, adecuado tono muscular
, estabilidad de tronco normal. No se observa signos de rigidez , masa muscular
conservada.
Coordinacin y equilibrio: Marcha adecuada, sin prdida del equilibrio y
adecuada coordinacin de movimientos.
Signos de focalizacin: Funciones conservadas de todas las areas cerebrales
Signos menngeos: Signo de brudzinski negativo, signo de kering 1 negativo;
singo de kerning 2, negativo
Reflejos/ROT:
Reflejos profundos u osteotendinosos conservados, reflejos superficiales
normales . Ausencia del signo de babinski
SINDROMES:
Sindrome doloroso abdominal.
POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS :
Cetoacidosis Diabeteica Leve
Hiponatremia Severa
Acidosis Metabolica
Insuficiencia renal
Hipertensin Arterial ( Por historia clnica)