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ANAMNESIS
Fecha y hora: 27/10/2015 a las 9.00 am
Anamnesis directa y confiable
1. Datos de Filiacin
Nombre: M.E.S.S
Edad: 69 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Ocupacin: Comerciante
Lugar de Nacimiento: Paijn
Lugar de Procedencia: Paijn
Grado de Instruccin: Primaria incompleta
Religin: Catlica
Nmero de cama: 116
Persona Responsable: Hijo
Fecha de Ingreso: 13/11/2015
Admisin: Emergencia
Recreacin
actividades
sociales:
Ver
televisin,
3. Molestia principal
Ascitis
4. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 1 semana
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Relato Cronolgico:
Paciente con dx de DM tipo II desde hace 8 meses con tratamiento a
base de glibenclamida 5 mg 1 vez al da; con episodios de
ginecorragia desde hace 9 aos.
1 semana antes del ingreso, paciente refiere presentar hiporexia,
astenia, sensacin de distensin abdominal de moderada intensidad
y dolor abdominal difuso tipo opresivo 7/10 que calmaba al tomar
buscapina (Hioscina).
3 das antes del ingreso, refiere que presentar anorexia, astenia y el
dolor abdominal aumento a 9/10; adems nota que la distensin
abdominal se torna intensa y se agrega edema de miembros
inferiores, disnea leve que causaba limitacin de sus actividades
diarias; motivo por el cual es trada a emergencia del H.V.L.E.
Funciones biolgicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Aumentada
Orina: Conservada
Deposiciones: Conservado
Sueo: Conservado
Peso: Disminuido (8 kg en 1 semanas)
5. Antecedentes patolgicos
Enfermedades anteriores.
Niega
Hospitalizaciones previas.
Refiere haber sido hospitalazida 2 veces: la primera en Espaa por
quise de ovario hace 20 aos, la segunda por apendicitis en el
Hospital Essalud de Chocope.
Intervenciones Quirrgicas:
complicaciones.
diagnsticos,
resultados
6. Antecedentes familiares
Madre falleci debido a un paro cardiaco a los 95 aos.
Padre falleci de bronconeumona a los 85 aos.
Hijos los refiere como sanos.
EXAMEN FSICO
Examen General
1. Signos vitales:
Temperatura axilar izquierda: 36.5 C
Pulso radial derecho: 104 pulsaciones/minuto rtmicos, simtricos y
sincrnicos.
Respiraciones: 25 respiraciones/minuto
Presin arterial: 110/75 mmHg, brazo: izquierdo
2. Aspecto general:
Paciente lcida en aparente regular estado general que aparenta su edad
cronolgica y aparente regular estado de hidratacin; al examen se la
encuentra de decbito dorsal preferencial, ventila espontneamente,
actitud pasiva. Facie no caracterstica. Con edema en miembros inferior y
ascitis a tensin. Vestido con bata limpia, buena higiene, poco colaborador a
la entrevista. Presenta lenguaje coherente, claro y articulado. Con venoclisis
en antebrazo derecho.
3. Piel y anexos:
A la inspeccin, de color triguea, simtrica, aparente buen estado de
higiene, hidratada y mvil.
A la palpacin, tibia y lisa.
No prurito ni signos de rascado, no tumores, no exantemas, no
atrofia.
Pelo:
Examen Regional
1. Crneo:
A la inspeccin, normoceflico con rasgos faciales presentes, en
posicin central y simtrica.
A la palpacin, no presenta dolor ni masas.
A la auscultacin, no soplo de la arteria temporal.
2. Ojos:
A la inspeccin, cejas pobladas, rea periorbitaria sin alteraciones,
prpados mviles y apertura espontnea, conjuntiva bulbar
transparente, conjuntiva tarsal rosada, iris transparente, pupilas
redondas
y
simtricas
ambas
de
2mm
de
dimetro
aproximadamente, glndulas lagrimales sin alteraciones aparentes.
A la palpacin, no se palpan masas en pestaas ni cejas y no dolor.
Reflejos fotomotor, consensual, corneal y de acomodacin presentes.
Reflejo corneal presente.
Agudeza visual no evaluada. Visin de colores no evaluada. Fondo de
ojo no evaluado.
7. Mamas:
No evaluada.
8. Trax y aparato respiratorio:
Inspeccin: Dimetro antero-posterior menor que dimetro
trasversal, sin evidencia de circulacin colateral. Disminucin de
movimiento del HTD. Respiracin tipo abdominal con una FR de 27
por minuto.
Palpacin: No doloroso a la palpacin. No presenta masas. Frmito
conservado
Percusin: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: Crepitantes en 2/3 inferiores de ambos hemitrax.
9. Aparato cardiovascular:
Inspeccin, choque de punta no observable.
Palpacin, no thrill ni frote. Choque de punta palpable a la altura del
quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medio clavicular
izquierda.
Auscultacin, ruidos cardiacos rtmicos y regulares de moderada
intensidad. No soplos ni ruidos agregados.
Arterias: Radial, braquial y pedio rtmicos, simtricos, sincrnicos y
depresibles, de regular intensidad.
Venas: No presencia de IY ni RHY. Presin venosa yugular no
evaluada. No circulacin colateral en abdomen ni trax. No vrices en
miembros inferiores.
10.
Abdomen:
A la inspeccin, Abdomen globuloso, piel brillante, de color similar al
resto del cuerpo. No presenta circulacin colateral. Sin presencia de
masas ni de hernias.
A la auscultacin, RHA presentes 11 /minuto, no presencia de soplos,
disminuido en intensidad.
A la percusin, Predomina el timpanismo en epigastrio y matidez en zonas
de declive.
A la palpacin, Abdomen poco depresible, dolor leve difuso a la palpacin
superficial. Piel normotrmica.
Hgado: altura no es posible evaluar, altura ME: 4cm, borde no
palpable.
Bazo: no examinado.
11.
Genitourinario.
Puntos renoureterales no dolorosos a la palpacin. Maniobra de puo
percusin lumbar no dolorosa.
Genitales no evaluados.
12.
Ano y recto:
No evaluado
13.
Sistema osteomioarticular:
Huesos: huesos largos de longitud proporcional al tamao del
paciente, no se evidencian deformaciones.
Msculos: tono muscular conservado. Fuerza muscular conservada.
Amplitud de movimiento no evaluado.
Articulaciones: No se evidencia dolor
deformaciones, movimiento conservado.
la
palpacin,
no
14.
Sistema nervioso:
Inspeccin:
Paciente lcido, orientada en espacio, tiempo y persona. Facie
simtrico, expresivo y no caracterstico. Marcha sin alteraciones,
metra de los pasos 40cm, no se desva ni pierde la orientacin al
cerrar los ojos.
Funcin motora:
1. Fuerza muscular:
- Maniobras
Mingazzini y
Hombr
o
Brazos
Antebr
azo
Fuerza muscular
Derecha
Izquierda
Miembro superior
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
Miembro inferior
Cadera 5/5
5/5
Muslo
5/5
5/5
Pierna
5/5
5/5
de Juramento,
Barr negativas.
2. Tono muscular
- Relieve de masas musculares: conservado
- Palpacin de las masas musculares: presentan buen tono
- Movimientos pasivos: conserva resistencia normal al movimiento
3.
Reflejos:
Reflejos superficiales: conservados.
Reflejos osteotendinosos: conservados.
Reflejos patolgicos: Babinski y Hoffman (-)
Funcin sensitiva:
a. Superficial
- Tctil: conservada
- Dolorosa: (Con una aguja)
- Trmica: (Objeto fro y otro caliente)
b. Profunda
- Barestesia: conservada
- Barosgnosia: conservada
- Palestesia (diapasn de 128 vib/seg): no evaluado
- Batiestesia: conservada
- Dolor profundo: conservado
- Estereognosia: conservada
Taxia:
Trofismo:
No presencia de escaras. Uso de paal.
Pares craneales:
Olfatorio (I): No evaluado.
ptico (II): No evaluado.
de
msculos
DATOS BSICOS
1. Paciente mujer de 69 aos
2. Ascitis a tensin
3. Ginecorragia
4. Prdida de peso
5. Edema de miembros inferiores
6. Crepitantes en ambos hemitrax
7. Anorexia
8. Astenia
9. Disnea leve
10.
Taquipnea
11.
Dolor abdominal
12.
Polidipsia
13.
DM tipo II
PROBLEMAS DE SALUD
1.
2.
3.
4.
5.
Ginecorragia
Sd.constitucional
Ascitis grado III
Sd. Parenquimal
Dx. DM tipo II
HIPTESIS DIAGNSTICAS
1. Adenocarcinoma seroso papilar de endometrio
2. Adenocarcinoma de clulas clara de endometrio
PLAN DIAGNSTICO
Tomografa abdominoplvica:
- Hgado: altura de 138 mm, no hay presencia de ndulos
slidos ni quistes
- Estmago: ligeramente contrado
- Colon: imgenes diverticulares en colon descendente y
sigmoides
- tero: deformado en anatoma, aspecto irregular,
heterogneo, con reas hipodensas centrales de 76 x 71
x 41 mm
- Ovarios: no se definen
- Pequeas calcificaciones en la periferie
- Abundante lquido libre en la cavida abdominoplvica
- Patrn micronodular en la proyeccin del epiplon
- Pequeo ndulo peritoneal de 10 mm a nivel plvico, no
se descarta la presencia de otros ndulos en la regin
periumbilical
- Engrosamiento de peritoneo en el lado derecho de la
cavidad plvica
- Adenopatas en ganglios retroperitoneales menores de
10 mm
- CONCLUSIN: utero deformado con lesin central de
aspecto neoproliferatico, ascitis a gran volumen,
compromiso micronodular del epiplon, nodulo peritoneal
y divertculos en el colon.
Radiografa de trax AP y lateral:
Leucocitos: 13 000
Hto: 42%
Abastonados: 4%
Eosinfilos: 1%
Linfocitos: 21 %
Segmentados: 69%
Monocitos: 5%
Basfilos: 0%
rea:
- 76mg/dl
Creatinina:
- 1.3 mg/dl
Glucosa:
- 163 mg/dl
Recuento de clulas de lquido asctico:
- Total: 600
- PMN: 21%
- MN: 69%
PLAN TERAPUTICO
Primero es necesario estadificar al paciente: Como en la
tomografa hay evidencia de propagacin peritoneal
establecemos un estadio IVb.
1. Medidas generales:
- Reposo en cama
- No restringir lquidos
Ca endometrial. Estadio IV
1.
2.
-