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Epifisiolisis (Fracturas Pediatricas) PDF
Epifisiolisis (Fracturas Pediatricas) PDF
Epifisiolisis Traumticas 1
Prof. Dr. J. Gasc
I. INTRODUCCIN
Las fracturas de los nios difieren de las de los adultos debido a que los huesos
en aqullos tienen diferencias anatmicas, fisiolgicas y biomecnicas que hacen apare-
cer determinados tipos de fracturas que entraan problemas diagnsticos especficos, y
en muchos casos tratamientos diferentes a los empleados en el adulto. Esto es lo que
llev a RANG en 1983 a afirmar que los nios no son precisamente adultos pequeos.
Los accidentes en la infancia son frecuentes. En Espaa se producen al ao 8000
politraumatizados y solo por accidentes de trfico mueren al ao unos 500 nios y otro
porcentaje importante sufre algn tipo de incapacidad. En los pases desarrollados es
todava la primera causa de muerte infantil con el 52% de los fallecimientos, seguida
del cncer que supone el 10% de los mismos.
La localizacin ms frecuente es el crneo (41%) siguindole en frecuencia el
miembro superior (21%), miembro inferior (16%) y el abdomen (8%). La fractura ms
frecuente es en el antebrazo en su parte distal, entre los 6 y los 11 aos de edad. Antes
de los 6 aos de edad la localizacin ms frecuente es en el codo debido a la frecuencia
de las fracturas condleas y supracondleas.
Entre un 15% al 28% de las fracturas se trata de fracturas que afectan al cartla-
go fisario. Un 3% son fracturas abiertas y un 4% son politraumatizados.
Casi la mitad de los nios tienen la posibilidad de sufrir una fractura a lo largo
del periodo de crecimiento (42%) mientras que en nias es menor (27%). Esta frecuen-
cia aumenta con la edad sindolo mucho ms los mayores de 6 aos y variando las cau-
sas. Antes del ao de edad siempre hay que pensar en que se trate de un nio maltratado
(Battered child syndrome).
El tipo de accidente ms frecuente es el deporte y tiene lugar a partir de los 11
aos de edad y la causa ms frecuente es la cada casual.
Caractersticas del hueso infantil.- Las diferencias con el hueso adulto sern:
1. Diferencias anatmicas:
a) Presencia de cartlagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que se
puedan localizar fracturas a este nivel y posibles complicaciones de mal pronstico por
aparicin de una deformidad progresiva.
b) Periostio grueso, activo osteognicamente y bien vascularizado, fcilmente
separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su
rotura no es completa.
c) Estructura sea ms porosa, especialmente en las metfisis.
d) Vascularizacin rica que hace posible la rpida consolidacin de las fracturas
y que sean raros los retardos y pseudoartrosis.
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II. CLASIFICACIN
A. Fracturas que no afectan a la fisis
- Fracturas especficas de la infancia:
1) Fracturas en rodete, toro o caa de bamb
2) Fracturas en tallo verde
3) Incurvacin plstica diafisaria
- Fracturas no especficas, son similares en su mecanismo y caractersticas a
las del adulto, y pueden clasificarse a su vez segn:
- Localizacin (epifisarias, metafisarias, diafisarias, fisarias)
- Trazo (transversas, espiroideas, oblicuas, conminutas)
- Mecanismo (espontneas o patolgicas, estrs o fatiga)
- Lesin partes blandas (abiertas y cerradas)
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reduccin adecuada.
2.- Siempre que existan dificultades para el tratamiento conservador
- Polifracturados
- Traumatismos craneoenceflicos graves o abdominales que requieran cuidados
especiales.
- Anomalas seas congnitas
- Interposicin de tejidos blandos en el foco de fractura
3.- Todas aqullas fracturas cuyo tratamiento quirrgico representa una ventaja
sobre el tratamiento cerrado, como por ejemplo las fracturas diafisarias de huesos largos
en nios mayores de 5-6 aos.
MTODOS.- A diferencia del adulto las osteosntesis en el nio no es preciso
que sean rgidas por lo siguiente:
- Las que no lo son provocan menor inhibicin en la proliferacin del callo pe-
ristico. Siempre hay que tener presente que este es muy activo en los nios.
- No hay riesgo de rigideces articulares a pesar de la inmovilizacin y adems
los periodos de inmovilizacin son ms cortos
- Siempre pueden combinarse las inmovilizaciones no rgidas con los vendajes
enyesados.
1) OSTEOSNTESIS INTERNAS.- En los nios se pueden utilizar:
a) Agujas de Kirschner, pero deben seguirse algunas recomendaciones. Introdu-
cirlas mejor a mano que con motor para evitar necrosis sea, atravesar la fisis lo ms
central y perpendicular a la misma si es posible; mejor dejarlas percutneas para facili-
tar la extraccin y siempre doblarlas. Se recomienda el enclavarlas en la cortical opues-
ta. Debe siempre colocarse un vendaje enyesado externo.
Estaran indicadas en:
- Fracturas que afectan al cartlago de crecimiento (fracturas condleas humera-
les, epifisiolisis humeral superior, epifisiolisis femoral)
- Fracturas de localizacin metafisaria cuya reduccin es difcil de mantener
(fracturas supracondleas humerales, fracturas distales de radio).
b) Tornillos.- Su utilizacin en nada difiere a las indicaciones del adulto. Al
igual que las agujas no consigue una reduccin estable y rgida, por tanto requiere un
vendaje enyesado. Nunca deben atravesar la fisis, salvo que este muy prximo su cierre
(13 aos en nias y 15 en nios). Su utilizacin sern las fracturas epifisarias (epifisioli-
sis tipo III de Salter y Harris), fracturas apofisarias, fracturas del cuello femoral.
c) Placas atornilladas.- Hoy da raramente utilizadas, siendo su indicacin en
todo caso las fracturas diafisarias. Tienen ventajas como el conseguir una reduccin
anatmica y estable, adems de conseguir una rehabilitacin precoz. Los problemas e
inconvenientes son mayores que las ventajas:
- Posibilidad de infeccin profunda
- Retrasos en la consolidacin
- Sntesis rgida que estimula la consolidacin cortical e inhibe el callo peristi-
co
- Lesionar el periostio, que tan importante papel cumple en la consolidacin
- Favorece la desvascularizacin al exigir un amplio abordaje
- Provoca dismetras que adems de permanentes pueden llegar a ser importantes
- Facilita las refracturas al retirar las placas, debido a la atrofia de cortical y ori-
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FRACTURAS FISARIAS
(EPIFISIOLISIS TRAUMTICAS)
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conocida y utilizada.
Clasificacin de PETERSON ( 1993 ) ms actual y que aade dos tipos a la anterior
y suprime uno de ellos
Clasificacin de SALTER y HARRIS
Analiza tres parmetros tales como anatoma de la lesin, clnica y pronstico. Lo hace
en cinco tipos:
TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cart-
lago fisario. Provoca la separacin de epfisis y metfisis. Normalmente suele estar con-
servado el periostio y los desplazamientos suelen ser escasos.
Puede darse como lesin obsttrica (p.e.: superior del hmero) y asociarse a enfermeda-
des o trastornos metbolicos seos (raquitismo, alteraciones endocrinas). El pronstico
es favorable, siendo rara la alteracin de la funcin de la fisis.
TIPO II. Se trata de un trazo que tras recorrer un tramo de la fisis posteriormen-
te se angula y acaba fracturando un tramo de la metfisis. Luego el trazo de fractura
ser fisis - metfisis. Sera una fractura fisaria con un fragmento metafisario de tamao
variable y que radiolgicamente se conoce como Signo de Thurston-Holland. Es el
tipo ms frecuente de los cinco
Clnica: Se suele producir en nios mayores de 10 aos y adolescentes. Locali-
zacin ms frecuente en el tobillo. El pronstico es favorable aunque en ocasiones si el
traumatismo es violento puede daarse la fisis.
TIPO III. Se trata de un trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se
dirige hacia la epfisis hasta completar un trazo intraarticular. El trazo descrito converti-
ra la lesin fisaria en un fragmento epifisario. El trazo sera por tanto fisis- epfisis.
Clnica: Es poco frecuente y ms al final del crecimiento (adolescentes). Las
localizaciones tpicas son la extremidad distal de tibia y algo menos en la del fmur. El
pronstico es favorable con respecto a la viabilidad fisaria al quedar escaso crecimiento
restante (se da en adolescentes), pero es incierto para la funcin articular, pudiendo pro-
vocar si la reduccin no es anatmica, problemas de artrosis precoz.
TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epfisis cruzara el cartlago de cre-
cimiento y continuara fracturando la metfisis. Sera pues un trazo epfisis-fisis
metfisis. Ocasionara una fractura en dos fragmentos que contendran cada uno de ellos
una porcin de la fisis.
Clnica: Es de localizacin frecuente en la extremidad inferior del hmero (frac-
turas condleas). Ocupan el segundo lugar en frecuencia tras las del tipo II.
El pronstico es favorable aunque existe la posibilidad de hacerse puentes seos de fu-
sin en la zona fracturada fisaria y tambin ocasionar artritis postraumtica en la articu-
lacin.
TIPO V. Es una lesin rara. Se diagnostica tardamente. Algunos autores niegan
la existencia puesto que se tratara de aplastamientos fisarios por compresin. Se locali-
za en articulaciones que se mueven en un slo plano tales como rodilla y tobillo y que
adems son susceptibles de sufrir ante una cada, fuerzas de compresin pura.
Clasificacin de Peterson (1993)
La nica diferencia con la anterior es que suprime este quinto tipo y aade otros
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DIAGNSTICO
Debe sospecharse una lesin fisaria:
- Ante una deformidad yuxtaarticular en un traumatismo
- Si el paciente es un pre o adolescente
- En ocasiones los sntomas clnicos son menos llamativos que en una fractura
en la misma localizacin. En otras los sntomas sern los propios de las fracturas y pue-
den ir acompaados de la presencia de un hemartros.
Debe confirmarse el diagnstico mediante:
- Proyecciones radiogrficas adecuadas, algunas veces se requieren en dos o tres
planos. Muchas veces se requiere, especialmente en nios pequeos, las radiografas
comparativas del miembro sano.
- En ocasiones sern necesarias radiografas sostenidas, forzando movimientos
laterales, para descartar fracturas fisarias de tipo I sin desplazamiento ya que en una
radiografa simple no se observara anomala alguna. En esto conviene recordar que son
ms frecuentes las epifisiolisis en nios que los esguinces ligamentosos.
- En ocasiones puede ser interesante la tomografa para poder demostrar trazos
epifisarios que no aparecen claros en la radiografa simple. Si el nio es muy pequeo y
la epfisis no est osificada, cuando se sospecha esta lesin puede ser til una artrografa
(inyeccin de contraste intraarticular) que al escaparse por el trazo fracturario nos hara
ver el desplazamiento.
- En casos tardos o cuando existen complicaciones (bloqueos fisarios) pueden
ayudar la resonancia magntica o la captacin de Tc99.
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PRONSTICO
Depende de una serie de factores tales como:
1) Tipo de lesin: los tipos I y II son de buen pronstico, mientras el III, IV y V
son de alto riesgo.
2) Edad: ser ms grave cuanto ms pequeo sea el nio ya que ante una com-
plicacin, la detencin del crecimiento ocasionar una deformidad muy grave.
3) Aporte vascular epifisario: si con el desplazamiento se lesionan los vasos
epifisarios se producir necrosis epifisaria y detencin del crecimiento. Esto suele ocu-
rrir en algunas localizaciones como la cadera y la epfisis radial superior.
4) Gravedad de la lesin: En fracturas conminutas o muy desplazadas las posi-
bilidades de lesin fisaria son mayores.
5) Mtodo de reduccin: si las maniobras de reduccin son bruscas y forzadas
puede lesionarse el cartlago de crecimiento.
6) Lesiones abiertas: por la posibilidad de infeccin y lesin definitiva de la
fisis.
TRATAMIENTO
Existen unos principios generales respecto al mismo que siempre hay que tener
en cuenta:
- El tiempo de reduccin debe ser lo ms precoz posible, preferentemente antes
de las 48 horas para evitar la organizacin del hematoma. Despus de 10 das siempre
hay que recurrir al tratamiento quirrgico.
- El mtodo de reduccin debe ser el apropiado para cada caso. En los tipos I y II
casi siempre son susceptibles de tratamiento cerrado, siendo aceptables en nios peque-
os angulaciones menores de 20 y decalages menores del 20%. Los tipos III y IV al
requerir una reduccin anatmica son susceptibles de tratamiento abierto y como mto-
do de fijacin nicamente se pueden utilizar bien agujas de Kirschner atravesando la
fisis o tornillos colocados en la metfisis o en la epfisis, pero nunca estos ltimos deben
atravesar el cartlago de crecimiento para no lesionarlo. Tambin son subsidiarios de
tratamiento abierto aqullos casos en los que fracase la reduccin cerrada por interposi-
cin de partes blandas o los asistidos tardamente.
- El perodo de inmovilizacin enyesada suele ser ms corto en el miembro supe-
rior que en el inferior y cuanto menos edad. Hacia la tercera semana la reparacin de la
unin fiso-metafisaria es lo suficientemente consistente como para permitir la movilidad
del miembro y la carga total hacia las 4-6 semanas.
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COMPLICACIONES
Las complicaciones ms importantes son el resultado de la gravedad del trauma-
tismo o posibles lesiones asociadas:
1) Detencin del crecimiento por lesin fisaria parcial o total que creara impor-
tantes deformidades angulares o acortamientos del miembro afecto. Si el bloqueo fisario
est localizado y se diagnostica precozmente puede resecarse y el defecto rellenarse con
un material inerte. Cuando la lesin es extensa y el acortamiento importante puede alar-
garse el miembro al mismo tiempo que se corrige la desviacin angular.
2) Necrosis vasculares epifisarias por lesin de los vasos epifisarios. Ms fre-
cuentes en la cadera y cabeza del radio
3) Artrosis precoz por mala reduccin en los tipos III y IV.