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Fiebre reumtica (FR)
Joan B. Ros Viladoms
Concepto
La FR es una enfermedad inflamatoria sist-
mica, caracterizada por la existencia de lesio-
nes que pueden afectar articulaciones, piel,
tejido celular subcutneo, corazn y sistema
nervioso.
Etiologa
Es secuela de una infeccin farngea por
estreptococo betahemoltico del grupo A.
Patogenia
No est suficientemente aclarada, pero tiene
una base inmunolgica. Tras una infeccin
farngea estreptoccica se liberan componen-
tes del germen parecidos a los tejidos huma-
nos, inicindose el proceso autoinmune con
afectacin de corazn, sistema nervioso y arti-
culaciones. Todos los estudios relacionan la
faringoamigdalitis estreptoccica con la FR.
La infeccin debe ser farngea para que se ini-
cie el proceso reumtico; las infecciones cut-
neas estreptoccicas no van seguidas de FR.
Otros estreptococos como los del grupo C y G
son capaces de producir respuesta inmunol-
gica, pero no FR.
Clnica
El cuadro clnico clsico va precedido, 2-3
semanas antes, por una faringoamigdalitis
estreptoccica, con enrojecimiento amigda-
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lar, con exudado o no, petequias en paladar,
adenopatas submaxilares o laterocervicales,
disfagia, fiebre alta o moderada, dolor abdo-
minal y, a veces, exantema escarlatiniforme,
apareciendo posteriormente la sintomatolo-
ga propia de la enfermedad.
Criterios mayores
Artritis: Es poliarticular, aguda y migrato-
ria, curando sin secuelas. Presente en el
75% de los casos.
Carditis. Es una pancarditis que se aprecia
en la 3 semana en forma de soplo carda-
co de nueva aparicin, cardiomegalia,
insuficiencia cardaca congestiva, pericar-
ditis. Puede verse en el 40-50% de casos.
Eritema marginado. Es rosado, fugaz y no es
pruriginoso; a veces es anular. Poco fre-
cuente (1-7% de casos).
Ndulos subcutneos. Son duros, indoloros.
En el 10% de casos.
Corea minor o de Sydenham. Se considera
una manifestacin tarda. Afecta a nias
adolescentes. Cursa con movimientos
incoordinados, muecas, irritabilidad, tor-
peza y alteraciones del carcter. Slo en el
2% de los casos.
Criterios menores
Sndrome febril: Alto o moderado, de 10-
15 das de duracin.
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
Artralgias. Son dolores generalizados sin
inflamacin.
Historia previa de FR. Tras el ataque inicial
tienden a aparecer de nuevo.
Reactantes de fase aguda. VSG y PCR ele-
vadas; leucocitosis; alfa-2 y gammaglobuli-
nas aumentadas.
Alteraciones ECG. Alargamiento del espa-
cio P-R que indica un enlentecimiento en
la conduccin auriculoventricular.
Signos de infeccin estreptoccica
Son imprescindibles para establecer el
diagnstico. Se pueden demostrar por la
existencia de una escarlatina reciente, por
el cultivo farngeo o por el ttulo de
antiestreptolisinas elevado (ms de 333
U Todd) o por otros antgenos estreptoc-
cicos.
Diagnstico
No existe ninguna prueba de laboratorio ni
signo clnico patognomnico. Se basa en la
correcta aplicacin de los criterios de Jones.
La asociacin de dos criterios mayores o uno
mayor y dos menores, junto con la evidencia
de infeccin estreptoccica reciente, hacen
muy probable el diagnstico. (tabla I).
TABLA I. Criterios de Jones
Manifestaciones mayores Manifestaciones menores
Carditis Fiebre
Poliartritis Artralgia
Corea FR previa
Eritema marginado VSG alta
Ndulos subcutneos PCR alta
Leucocitosis
PR alargado
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Diagnstico diferencial
Es amplio segn la sintomatologa articular
y/o cardaca. La evidencia de infeccin
estreptoccica previa ayuda a eliminar bas-
tantes posibilidades. En cuanto a la afecta-
cin articular, debe diferenciarse de las infec-
ciones articulares, la artritis crnica juvenil,
otras colagenosis que pueden empezar con
sintomatologa articular, la borreliosis de
Lyme, la sarcoidosis, la enfermedad del suero
y otros cuadros menos frecuentes, como la
drepanocitosis y la gota.
Desde el punto de vista cardaco, debe pen-
sarse en la endocarditis, la miocarditis, las
miocardiopatas y la enfermedad de Kawasaki.
Tambin debe hacerse el diagnstico diferen-
cial con lesiones cutneas que cursan con
ndulos y erupciones variadas, as como con
sndromes coreicos de causa no reumtica.
Evolucin
Puede tener una intensidad y evolucin dis-
tintas, desde formas articulares puras (mono o
poliarticulares) a formas con corea o carditis
aisladas o asociaciones (carditis con eritema
y/o ndulos).
La gravedad viene determinada por las secue-
las cardacas que pueden producirse.
Signos de infeccin estreptoccica
Escarlatina reciente
Frotis y/o cultivo positivo
ASLO u otros
Anticuerpos estreptoccicos elevados

Actualmente, se aprecian menos casos pero
con manifestaciones atpicas.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin contina siendo la
penicilina. Debe orientarse a eliminar el ger-
men, a controlar la inflamacin y a prevenir
las posibles secuelas.
Reposo en cama. Es indispensable en la
fase aguda y sobre todo, si hay carditis.
Tratamiento antiinflamatorio. Salicilatos
a 75-100 mg/kg/da (tabla II).
Tratamiento antibitico. Penicilina-ben-
zatina. (tabla III).
TABLA II. Tratamiento antiinflamatorio en la FR
Manifestaciones
Artritis moderada o grave y/o carditis
leve sin cardiomegalia ni insuficiencia
cardaca
Carditis moderada o grave con
cardiomegalia, pericarditis o
insuficiencia cardaca
TABLA III. Tratamiento antibitico en la FR
Frmacos
Penicilina-benzatina
Penicilina V
Sulfadiacina
Eritromicina (en alrgicos a penicilina)
Reumatologa
Profilaxis
La prevencin de la FR est en funcin del
tratamiento adecuado de las infecciones res-
piratorias estreptoccicas producidas por el
estreptococo del grupo A.
Prevencin primaria. Es la prevencin de
los ataques iniciales de FR aguda y depen-
de del correcto diagnstico y tratamiento
de las infecciones faringoamigdalares.
Prevencin secundaria. Consiste en la
prevencin de las recadas tras un primer
ataque de FR aguda. Precisa de un progra-
ma continuado de profilaxis. (tabla IV).
Prevencin terciaria. Es la profilaxis de la
endocarditis infecciosa en pacientes con
secuelas de cardiopata reumtica.
Tratamiento
Salicilatos a 75-100 mg/kg/da en 4 tomas (2 sem.) y
despus rebajar a 60-70 mg/kg/da (4-6 sem.)
Prednisona a 1-2 mg/kg/da (2-3 sem.)
Al reducir la dosis, continuar con salicilatos a
60-70 mg/kg/da (4-8 sem.)
Erradicacin del estreptococo betahemoltico grupo A (dosis)
600.000 U i.m. (-30 kg)
1.200.000 U i.m. (+30 kg)
125 mg/12 h, oral, 10 das (-30 kg)
250 mg/12 h, oral, 10 das (+30 kg)
No recomendada
40 mg/kg/da, oral, 10 das
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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA IV. Profilaxis secundaria en la FR

Frmaco Dosis-intervalo Va
Penicilina-benzatina 1.200.000 U, 3 semanas i.m.
Penicilina V 250 mg/12 horas Oral
Eritromicina (en alrgicos) 250 mg/12 horas Oral
Sulfadiacina 0,5 g/24 horas (-30 kg) Oral
1 g/24 horas (+30 kg) Oral
Duracin: Sin carditis, 5 aos desde el ltimo brote o hasta los 20 aos.
Con carditis, toda la vida.

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NOTAS

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