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PROTOCOLO DIAGNSTICO

DIFERENCIAL DEL PACIENTE


CON FIEBRE Y ADENOPATAS
N. Benito Hernndez, J.M. Mir Meda y A. Moreno Camacho
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Instituto Clnico de Infecciones e Inmunologa. Hospital Clnic Universitari-IDIBAPS. Barcelona.

Introduccin mente infecciosa, en la mayora de los ca- esplenomegalia en el paciente con linfa-
sos (80%): infecciones vricas o bacteria- denopata y fiebre implica la existencia de
El diagnstico diferencial de un paciente
nas del aparato respiratorio, mononucleo- una enfermedad sistmica como: mono-
con fiebre y adenopatas (aumento de ta-
sis infecciosa, toxoplasmosis y, en pases nucleosis infecciosa, linfoma, leucemia
mao de los ganglios linfticos) es exten-
endmicos, tuberculosis. En los mayores aguda o crnica, lupus eritematoso sist-
so (tabla 1). La mayora de los pacientes
de 30 aos la causa es una enfermedad mico (LES), sarcoidosis, toxoplasmosis, en-
con fiebre y adenopatas tienen una en-
benigna en menos del 40%. Las enfer- fermedad por araazo de gato u otras
fermedad infecciosa, neoplsica (linfomas,
medades linfoproliferativas no parecen te- enfermedades hematolgicas menos fre-
cuando se presentan con sntomas B y, en
ner una clara predileccin de edad, mien- cuentes. La historia puede proporcionar
ocasiones, muchos otros tumores malig-
tras que los carcinomas son mucho ms datos tiles sobre la enfermedad subya-
nos) o inmunolgica (tabla 1). Sin embar-
frecuentes en pacientes de ms de 50 cente.
go, existen otras enfermedades que oca-
aos. Las caractersticas de las adenopatas cons-
sionalmente pueden presentarse de esta
La presencia de fiebre y adenopatas pue- tituyen parmetros de utilidad en el diag-
forma. As, la enfermedad de Graves o la
de acompaarse de otros signos de infec- nstico diferencial de los pacientes con
tiroiditis de Hashimoto se asocian ocasio-
cin, bien sea localizada, como faringitis, linfadenopatas. Los ganglios de menos de
nalmente con fiebre y adenopatas. Lo mis-
linfangitis, etc., o de infeccin sistmica. 1 cm 2 de rea son casi siempre secun-
mo sucede con muchas otras enfermeda-
Por el contrario, puede acompaarse de darios a causas reactivas inespecficas
des como la enfermedad de Castleman, la
sntomas constitucionales, prdida de benignas. Los ganglios con un dimetro
sarcoidosis, la granulomatosis linfomato-
peso, sudacin nocturna y febrcula de mximo mayor de 2 cm son con ms fre-
sa, etc. (tabla 1). Hay que tener en cuen-
bajo grado que orientan hacia la posibili- cuencia debidos a procesos granulomato-
ta que pueden palparse adenopatas en
dad de una causa maligna como un linfo- sos o malignos. El dolor de las adenopa-
ciertas localizaciones sin que tengan una
ma, o una tuberculosis. tas se produce cuando la cpsula se
significacin patolgica. Los nios y adul-
Otros datos importantes de la historia distiende a medida que el ganglio aumenta
tos jvenes sanos presentan con frecuen-
clnica son los geogrficos (dengue, fila- rpidamente de tamao, debido habitual-
cia ganglios linfticos palpables (menores
riasis, leishmaniasis, histoplasmosis, tu- mente a un proceso inflamatorio. As, en
de 1 cm) submandibulares. Los adultos sa-
berculosis), ocupacin laboral, datos die- las infecciones agudas, las adenopatas
nos pueden presentar ganglios inguinales
tticos, exposicin a animales (brucelosis, suelen ser dolorosas y asimtricas, y la
de hasta 2 cm que se consideran dentro
toxoplasmosis, enfermedad por araazo piel que las cubre suele estar eritematosa
de la normalidad.
de gato, leptospirosis), hbitos sexuales y caliente. En las infecciones crnicas son
En el diagnstico diferencial de linfade-
(enfermedades de transmisin sexual) y el menos dolorosas y suelen ser simtricas.
nopatas y fiebre es importante la reali-
posible consumo de frmacos como la di- Pueden supurar, especialmente si el agen-
zacin de una historia clnica y una ex-
fenilhidantona. te infectante es una bacteria pigena o una
ploracin fsica minuciosas.
micobacteria. Algunas enfermedades ma-
lignas, como la leucemia aguda, tambin
Examen fsico pueden causar un aumento de tamao r-
Historia clnica El examen fsico puede proporcionar da- pido con dolor en los ganglios linfticos.
La edad es el factor ms importante para tos de inters como: lesiones cutneas, es- Los ganglios linfticos infiltrados por lin-
predecir la probabilidad de que las ade- plenomegalia, caractersticas de las ade- foma suelen ser grandes, bien delimita-
nopatas sean debidas a patologa benig- nopatas (tamao, textura, dolor, signos dos, simtricos, elsticos, duros, mviles
na o maligna. La presencia de fiebre y ade- inflamatorios), extensin de las adenopa- y no dolorosos. Los ganglios infiltrados por
nopatas en pacientes menores de 30 aos tas (localizadas o generalizadas), locali- cncer metastsico suelen ser duros, no
es debida a una causa benigna, general- zacin de las adenopatas. dolorosos y no mviles debido a su fija-
Se producen exantemas caractersticos en cin a los tejidos adyacentes.
la sfilis o en infecciones propias de la in- La adenopata localizada o regional impli-
Medicine 2002; 8(71):3842-3846 fancia como la rubola. La coexistencia de ca la afectacin de una nica zona anat-

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL PACIENTE CON FIEBRE Y ADENOPATAS

TABLA 1 por araazo de gato, tularemia, listeriosis,


Causas de linfadenopata esporotricosis y linfogranuloma venreo).
Infecciones 3. La localizacin ms frecuente de la ade-
Vricas nopata regional es el cuello, y la mayor par-
Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr), citomegalovirus, adenovirus, infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana, hepatitis infecciosa (VHA, VHB), virus varicela-zoster, virus del herpes te de las causas de la misma son benignas:
simple, virus del herpes humano tipo 6, rubeola, sarampin, parvovirus B19, dengue, virus linfotrpico infecciones cutneas de cuero cabelludo y
de clulas T humano
Bacterianas cara, faringitis bacteriana, lesiones bucales
Infecciones cutneas (estafilococos, estreptococos), tuberculosis, micobacteriosis atpicas, enfermedad y dentales, otitis media y externa, toxo-
por araazo de gato, actinomicosis, brucelosis, les primaria y secundaria, tularemia, fiebre tifoidea,
peste bubnica, fiebre por mordedura de rata, infeccin por Pasteurella multocida, enfermedad de plasmosis, mononucleosis infecciosa y otras
Lyme, leptospirosis, listeriosis, ehrlichiosis, enfermedad de Whipple, tos ferina, carbunco, chancroide, infecciones vricas. Las principales causas
melioidosis, muermo, difteria, lepra
Por clamidias de tipo maligno son los procesos cancero-
Linfogranuloma venreo, tracoma sos metastsicos con tumor primario en ca-
Por protozoos
Toxoplasmosis, leishmaniasis, tripanosomiasis beza y cuello y los linfomas. Las adenopa-
Fngicas tas de la regin posterior del cuello y
Histoplasmosis, criptococosis, cocidioidomicosis, paracocidioidomicosis, esporotricosis
Por ricketsias occipitales se asocian con rubola, toxo-
Fiebre botonosa, tifus de los matorrales (tsutsugamutsi), ricketsiosis pustulosa plasmosis y enfermedad de Kikuchi.
Helmintos
Filariasis 4. El aumento de tamao de los ganglios
Enfermedades malignas
linfticos supraclaviculares y escalenos
Hematolgicos siempre es patolgico. Debido a que estos
Enfermedad de Hodgkin, linfoma no-Hodgkin, leucemia linfoctica aguda y crnica, leucemia de clulas ganglios drenan regiones del pulmn y del
peludas, histiocitosis maligna, macroglobulinemia de Waldenstrm, mieloma mltiple (infrecuente),
mastocitosis sistmica, amiloidosis espacio retroperitoneal, su aumento de ta-
Metstasis de tumores slidos mao puede reflejar procesos tumorales o
Mama, pulmn, rin, prstata, otros
infecciosos originados en estas zonas. El
Enfermedades inmunolgicas
Artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, enfermedad ganglio de Virchow es un ganglio linftico
mixta del tejido conectivo, sndrome de Sjgren, enfermedad del suero, enfermedad injerto contra supraclavicular izquierdo aumentado de
husped, postvacunal, asociada a silicona, linfadenopata angioinmunoblstica, cirrosis biliar primaria,
hipersensibilidad a frmacos: difenilhidantona, hidralazina, carbamacepina, primidona, sales de oro, tamao e infiltrado por cncer metastsi-
alopurinol, indometacina, sulfonamidas, otros co procedente de un carcinoma primario
Enfermedades por depsito de lpidos de origen gastrointestinal. Las metstasis
Enfermedad de Gaucher, de Niemann-Pick, de Fabri, de Tangier en los ganglios supraclaviculares tambin
Enfermedades endocrinas pueden producirse por carcinomas de pul-
Hipertiroidismo
mn, de la mama o del aparato genital.
Otras enfermedades Los linfomas originan asimismo agranda-
Enfermedad de Castleman (hiperplasia ganglionar gigante), sarcoidosis, granulomatosis linfomatoide,
linfadenitis dermatoptica, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Kikuchi (linfadenitis necrotizante miento de los ganglios supraclaviculares.
histiocitaria), enfermedad de Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusal con linfadenopata masiva), enfermedad La tuberculosis, la sarcoidosis y la toxo-
de Kawasaki (sndrome ganglionar mucocutneo), histiocitosis X, fiebre mediterrnea familiar,
hipertrigliceridemia grave, transformacin vascular de los senos, pseudotumor inflamatorio del ganglio plasmosis son causas no malignas de ade-
linftico, silicosis, beriliosis nopata supraclavicular.
5. El ganglio de Delphian es una adeno-
pata en la lnea media prelarngea que tra-
mica. La adenopata generalizada se ha de- y Mycobacterium avium intracelulare, y dicionalmente se ha asociado con enfer-
finido como la afectacin de 3 o ms re- neoplasias, como el sarcoma de Kaposi o medad tiroidea o neoplasia larngea,
as no contiguas de ganglios linfticos. Mu- linfomas de tipo B. Asimismo, pueden de- aunque tambin pacientes con linfoma tie-
chas de las causas de linfadenopata sarrollar un cuadro de linfadenopata ge- nen adenopatas en esta rea.
pueden producir adenopata localizada o neralizada en el contexto de un sndrome 6. La adenopata axilar suele ser secun-
generalizada, de modo que esta distincin mononuclesico asociado a la primoinfec- daria a lesiones o infecciones localizadas
tiene una utilidad limitada para el diag- cin por el virus de la inmunodeficiencia en la extremidad superior ipsilateral. En-
nstico diferencial. No obstante, la lin- humana (VIH) entre 3-6 semanas despus tre las causas de tipo maligno se encuen-
fadenopata generalizada se asocia con de la exposicin al virus. tran el melanoma y el linfoma y, en las
frecuencia a procesos no malignos: la mo- La ubicacin de la adenopata localizada mujeres, el cncer de mama.
nonucleosis infecciosa (virus de Epstein- o regional puede proporcionar informa- 7. La linfadenopata inguinal con frecuencia
Barr o citomegalovirus), la toxoplasmosis, cin til acerca de la causa (tabla 2): se debe a infecciones o traumatismos en las
el SIDA, otras infecciones vricas, el lupus 1. La adenopata occipital suele reflejar una extremidades inferiores. Puede acompaar
eritematoso sistmico y la enfermedad infeccin del cuero cabelludo. a enfermedades de transmisin sexual como
mixta del tejido conjuntivo. Las leucemias 2. La adenopata preauricular acompaa a el herpes genital, la sfilis primaria, el chan-
linfocticas agudas y crnicas, as como los otitis externa e infecciones conjuntivales croide o el linfogranuloma venreo. Estos
linfomas, tambin pueden causar adeno- (el sndrome culo-glandular de Perinaud ganglios linfticos tambin pueden ser in-
pata generalizada en los adultos (tabla 2). es una conjuntivitis unilateral granuloma- filtrados por linfomas y por cncer metas-
Los pacientes con SIDA pueden tener lin- tosa con adenopatas preauricular y sub- tsico procedente de tumores primarios lo-
fadenopata generalizada por infecciones mandibular importantes que pueden su- calizados en el recto, los genitales o las
oportunistas, que incluyen citomegalovirus purar; puede producirse en la enfermedad extremidades inferiores (melanoma).

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

TABLA 2 8. El diagnstico diferencial de la adeno-


Diagnstico diferencial de linfadenopata por localizacin pata torcica (mediastnica e hiliar) com-
Cervical prende procesos pulmonares primarios y
Infecciones enfermedades sistmicas que afectan ca-
Infecciones estafiloccicas y estreptoccicas de la cara, el cuero cabelludo o el pabelln auditivo, faringitis,
absceso dental, otitis media y externa, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, citomegalovirus, adenovirus, ractersticamente a los ganglios mediast-
rubola, actinomicosis, hepatitis, tripanosomiasis, infeccin por Corynebacterium pseudotuberculosis
Neoplasias
nicos o del hilio pulmonar. La adenopata
Enfermedad de Hodgkin, linfoma no-Hodgkin, metstasis de tumores de cabeza y cuello, mama, pulmn torcica se puede observar en un estudio
y tiroides
Otras
torcico rutinario o durante el estudio diag-
Enfermedad de Kikuchi nstico de un cuadro adenoptico super-
Supraclavicular y prelaringeo ficial. Tambin se puede observar debido
Neoplasia a que el paciente presenta tos o sibilan-
Abdominal o torcica
Ndulo de Virchow: metstasis de neoplasia gastrointestinal cias por compresin de la va respiratoria,
Ndulo de Delphian: enfermedad de tiroides o laringe ronquera por afectacin del nervio larn-
Infecciones
Micobacterias (escrofula), toxoplasmosis, fngicas geo recurrente, disfagia por compresin
Otras
Sarcoidosis
esofgica, o tumefaccin del cuello, la cara
o los brazos secundaria a compresin de
Axilar
Infecciones la vena cava superior o la vena subclavia.
Infecciones estafiloccicas y estreptoccicas del brazo, enfermedad por araazo de gato, fiebre botonosa, En las personas jvenes, la adenopata me-
infeccin por Pasteurella multocida, tularemia, peste bubnica, enfermedad de Lyme, esporotricosis
Neoplasias diastnica se asocia a mononucleosis in-
Carcinoma de mama, enfermedad de Hodgkin, linfoma no-Hodgkin, melanoma fecciosa y sarcoidosis. En las regiones en-
Epitroclear dmicas, la histoplasmosis puede causar
Enfermedades linfoproliferativas (linfoma, leucemia linfoctica crnica)
Mononucleosis infecciosa, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana afectacin ganglionar paratraqueal unila-
Enfermedades del tejido conectivo y sarcoidosis teral que simula un linfoma. La tubercu-
Enfermedades dermatolgicas
Asociaciones histricas: sfilis secundaria, lepra, leishmaniasis, rubeola losis tambin puede dar lugar a adenopa-
Inguinal ta unilateral. En los pacientes de ms
Reactivas benignas (especialmente en personas que caminan sin zapatos) edad, el diagnstico diferencial compren-
Infecciones
Celulitis, enfermedades de transmisin sexual (herpes genital, les primaria, chancroide, linfogranuloma de el cncer pulmonar primario (especial-
venreo), enfermedad por araazo de gato, fiebre botonosa, infeccin por Pasteurella multocida, mente en los fumadores), los linfomas, el
tularemia, peste bubnica, enfermedad de Lyme, esporotricosis
Neoplasias carcinoma metastsico (habitualmente por
Enfermedad de Hodgkin, linfoma no-Hodgkin, melanoma, carcinoma de clulas escamosas de pene y tumor pulmonar primario), la tuberculo-
vulva, cncer anal
sis, la infeccin por hongos y la sarcoi-
Hiliar
Unilateral dosis.
Infecciones 9. El aumento de tamao de los ganglios
Neumona bacteriana, enfermedades por micobacterias, infecciones fngicas (histoplasmosis, ocidioidomicosis,
paracocidioidomicosis, esporotricosis), tularemia, psitacosis, neumona por micoplasma, tos ferina linfticos intraabdominales o retroperito-
Otras enfermedades granulomatosas neales suele indicar un proceso maligno.
Neoplasias
Carcinoma broncognico, metstasis de cncer de mama y gastrointestinal, linfoma no-Hodgkin, Aunque la tuberculosis puede aparecer
enfermedad de Hodgkin como una linfadenitis mesentrica, en es-
Bilateral
Infecciones tos casos es ms frecuente el linfoma (ca-
Bilaterales, carbunco, peste ractersticamente la enfermedad de Hodg-
Enfermedades granulomatosas
Sarcoidosis, beriliosis, etc kin afecta los ganglios retroperitoneales y
Neoplasias raramente los mesentricos) o, en los va-
Linfoma no-Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, carcinoma metastsico
*Calcificados: tuberculosis, histoplasmosis, silicosis (clsicamente en cscara de huevo) rones jvenes, los tumores de clulas ger-
Mediastnica minales.
* Excluir otras causas de ensanchamiento mediastnico
Diagnstico diferencial
Similar al de la adenopata hiliar
Pruebas complementarias
Abdominal
Neoplasias El hemograma con frotis sanguneo puede
Metstasis de adenocarcinoma (incluido gstrico), linfoma no-Hodgkin, tumor de vas urinarias, leucemia
linfoctica crnica, leucemia de clulas peludas, enfermedad de Hodgkin ser diagnstico de una leucemia linftica
Infecciones crnica o una leucemia aguda. Tambin
Tuberculosis
puede ser de valor en el diagnstico de
Generalizada
Infecciones
una mononucleosis (mostrando la pre-
Mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana, tuberculosis miliar, sencia de linfocitos activados). Asimismo
toxoplasmosis, sfilis secundaria, brucelosis, virus varicela-zoster, hepatitis (VHA, VHB), parvovirus B19,
rubeola, sarampin, dengue, leptospirosis, listeriosis, tularemia, peste bubnica, fiebre tifoidea, puede ser til en las infecciones pigenas
ehrlichiosis, enfermedad de Whippel, criptococosis, histoplasmosis, cocidioidomicosis, leishmaniasis, o mostrando citopenias autoinmunes en
tripanosomiasis, filariasis
Enfermedades hematolgicas malignas enfermedades como el lupus eritematoso
Linfoma no-Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, leucemia linfoctica crnica, leucemia linfoctica aguda sistmico. La radiografa de trax puede
Otras
Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, linfadenopata angioinmunoblstica, ser normal, pero la presencia de un infil-
enfermedad de Rosai-Dorfman trado pulmonar o linfadenopatas hiliares
VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B. o mediastnicas pueden sugerir tuberculo-

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL PACIENTE CON FIEBRE Y ADENOPATAS

Fiebre y adenopatas Historia clnica Diagnstico Tratamiento


Exploracin fsica

No diagnstico

Hemograma Mononucleosis infecciosa Serologa


VEB
Leucemia linftica crnica
Leucemia linfoblstica aguda

Elevacin Serologa Negativa


Bioqumica
transaminasas hepatitis
CMV, VEB,
toxoplasma,
VIH, HHV- Serologa
No diagnstico 6, rubola, CMV,
les toxoplasma,
VIH, HHV-
6, rubola
Normal Radiografa de trax Patolgica

No diagnstico
Sospecha Sospecha enfermedad Sospecha Sospecha Obtener biopsia
TBC autoinmune TBC neoplasia

Estudio
Mantoux autoanticuerpos: Mantoux
Puncin-biopsia ANA, anti-ADN, Obtener muestra
adenopata, anti-Ro, etc. respiratoria: esputo, LBA
cultivo
micobacterias
Serologas para enfermedades
No diagnstico infecciosas no realizadas
previamente (tabla 1)
Sospecha linfoma o
enfermedad metastsica
Sospecha infeccin,
pero persistencia o
adenopatas tras 2-4
semanas, sin diagnstico

Biopsia adenopata, estudio anatomopatolgico, cultivo


en medios aerobios y anaerobios, para hongos,
micobacterias y/o cultivos especiales segn sospecha
(tabla 1)

Fig. 1. Algoritmo diagnstico secuencial en el paciente con fiebre y adenopatas. CMV: citomegalovirus; HHV-6: virus del herpes humano tipo 6; LBA: lavado broncoalveolar; TBC: tuberculosis; VEB;
virus de Ebstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

sis, histoplasmosis en reas endmicas, a un diagnstico, se debe realizar una biop- diagnstico en determinados casos de lin-
cncer pulmonar primario o cncer me- sia de la adenopata de mayor tamao (evi- fadenopata:
tastsico, sarcoidosis, o linfoma. Los tando en lo posible las inguinales) (fig. 1). 1. Malabsorcin: amiloidosis, enteropata
estudios serolgicos frente a agentes in- sensible al gluten, enfermedad de Crohn,
fecciosos especficos permitirn su diag- enfermedad de Whipple.
nstico. En el caso de que se sospeche un Asociaciones clnicas 2. Artralgias y artritis: artritis reuma-
linfoma o una enfermedad metastsica, o y de laboratorio especficas toide, lupus eritematoso sistmico, gra-
bien cuando se sospecha una infeccin, y nulomatosis de Wegener, enfermedad
persistan o aumenten las adenopatas al Determinadas asociaciones clnicas y de de Whipple, linfoma no-Hodgkin, vascu-
cabo de 2-4 semanas sin haberse llegado laboratorio pueden ayudar a establecer el litis.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

3. Enfermedad renal: amiloidosis, enfer- 5. Protena monoclonal: amiloidosis, leu- Henry PH, Longo DL. Aumento de tamao de los ganglios
linfticos y del bazo. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselba-
medad de Hodgkin (nefropata de cambios cemia linfoctica crnica, linfoma no-Hodg- cher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. editores.
mnimos), enfermedad mixta del tejido co- kin, mieloma mltiple. Harrison. Principios de Medicina interna. 14.a ed. Madrid:
McGraw-Hill; 1998.p.392-8.
nectivo, lupus eritematoso sistmico, en- Rodrguez Zapata M, Snchez Martnez L. Protocolo diagnsti-
fermedad de Whipple. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA co: fiebre y adenopatas. En: lvarez-Mon Soto M, Vera Lpez
Fiebre y adenopatas. En: Mensa Pueyo J, Gatell Artigas JM, E, Cano Ballesteros JC, editores. Protocolos clnicos MEDICI-
4. Hipogammaglobulinemia: leucemia lin- Martnez Martnez JA, Torres Mart A, Vidal Marsal F, Serra- NE. Enfermedades infecciosas. Madrid: IDEPSA; 1998.p.74-8.
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