Admisin del usuario en la prestacin de los servicios de Salud.

Tipos de aseguramiento:

El aseguramiento es la principal estrategia del Sistema General de Seguridad Social

en Salud (SGSSS) para lograr el acceso y calidad en la prestacin de los servicios
y la articulacin de los mismos, y la proteccin de las familias frente al riesgo
financiero que implica la atencin de eventos en salud. El aseguramiento de la
poblacin se realiza por medio de dos regmenes: El contributivo y el subsidiado.

El rgimen contributivo

El rgimen contributivo cubre a las personas que se afilian al sistema general de

seguridad social en salud mediante el pago de una cotizacin o aporte econmico
previo.
Al rgimen contributivo se deben afiliar en calidad de cotizante, de acuerdo con las
normas vigentes:

*los nacionales o extranjeros, residentes en Colombia, vinculados mediante

contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas
personas que presten sus servicios en las sedes diplomticas y organismos
internacionales acreditados en el pas.
*los servidores pblicos.
*los pensionados por jubilacin, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos.
*los trabajadores independientes.
*los rentistas.
*los propietarios de las empresas.
*y en general todas las personas naturales residentes en el pas con capacidad de
pago.

Rgimen subsidiado

El rgimen subsidiado permite la afiliacin al sistema general de seguridad social

en salud de las personas que no tienen capacidad pago. Dicha vinculacin se
hace a travs del otorgamiento de un subsidio total o parcial.

Al rgimen subsidiado se pueden afiliar todas las personas que no tienen una
relacin laboral o capacidad de pago para pertenecer al rgimen contributivo y que
han sido identificadas mediante la aplicacin de una encuesta como potenciales
beneficiarios de subsidios sociales (SISBEN). En la actualidad se encuentran
como prioritarios los niveles 1 y 2 de SISBEN. La afiliacin otorga
automticamente el derecho a los cotizantes a incluir al ncleo familiar bsico que
est compuesto por el cnyuge o el compaero o la compaera permanente del
afiliado; los hijos menores de 18 aos de cualquiera de los cnyuges, que hagan
parte del ncleo familiar y que dependan econmicamente de ste.
Manual de procedimientos

Justificacin:

La necesidad de un estudio de procedimientos se basa en la de su necesidad

eficiencia con el que se pretende lograr un objetivo determinado, la necesidad de
elaborar un manual de procedimientos se justifica en los siguientes casos:

Que existan trmites que mantengan cierto grado de complejidad

Que resulte convenientemente asegurar la uniformidad en el desarrollo de los
trmites y procedimientos para lo cual resulte indispensable contar con
descripciones claras de los mismos
Que se desee emprender tareas de simplificacin del trabajo.
Que se vaya a establecer un sistema de informacin o modificar el ya existente, y
se necesite conocer las fuentes de entrada, proceso y salidas de informacin.

Objetivo General:

Establecer un manual de procedimientos el cual nos proporcionara las tareas

especficas de cada departamento de la organizacin esto es: cero duplicidades
de actividades, cero tiempos muertos, cero duplicidades de mando, entre otros.

Y con ello poder brindar un eficiente desempeo laboral el cual traer como
consecuencia el crecimiento de la organizacin, de sus trabajadores y de sus
clientes. Y de esa forma ser una empresa de calidad.

Objetivos Especficos

Gerente general

Supervisar y reestructurar continuamente las actividades especficas de cada uno

de los departamentos a cargo dentro de la organizacin, y de s misma.

Departamento De ventas y mercadotecnia

La implementacin de nuevos sistemas de venta, al igual campaas publicitarias,

que nos brindaran un mejor y nuevo horizonte de las necesidades de nuestros
clientes y con ello nos darn las herramientas necesarias para cubrir con las
necesidades de estos.

Depto. De compras

Se establecer nuevos mtodos de compra que brinden el cuidado y subsistencia

de nuestra empresa en un futuro, y con ello mantener y superar los niveles de
calidad proveniente de nuestros consumidores.

Depto. De facturacin
La implementacin de software especficos y estratgicos que brinden un alto
desempeo laboral y optimizacin de los recursos al igual se lograra un excelente
control administrativo interno de nuestra organizacin.

Red de servicios de salud

Las Redes: conjunto de unidades orientadas a la produccin de un grupo de

servicios de salud priorizados

Objetivo Red de servicios:

Incrementar la eficacia de los servicios en la solucin de los problemas prioritarios

de Salud Pblica
Distribuir ms equitativamente la oferta de servicios, priorizando la atencin de
poblaciones en extrema pobreza.
Mejorar el uso eficiente de los recursos disponibles Conformacin de redes de
Servicios de Salud

Los sistemas mdicos constituyen una manifestacin cultural de la sociedad, y

siendo las culturas mdicas una parte de la cultura original de esa sociedad, la
cultura mdica tradicional es, obligadamente, parte de tales sistemas.

El campo de actuacin de la salud pblica integra el campo de la salud en general

y abarca todos sus componentes, desde la perspectiva de salud de la poblacin.

El sistema de salud es ms amplio que el sistema de atencin o de los servicios

de atencin de salud, que incluye a la asistencia mdica.

Manejo cuotas de recuperacin

De esta manera, las cuotas de recuperacin, que cobren los PSS por la atencin
de una misma patologa especfica, en el mismo ao calendario, sin importar el
nmero de servicios que se realicen por la patologa especfica, ni su cuanta, no
podrn exceder el equivalente de un salario mnimo legal mensual vigente, a dos
salarios mnimos legales mensuales vigentes, a tres salarios mnimos legales
mensuales vigentes, en la poblacin identificada en el nivel uno (1) del SISBEN o
incluida en los listados censales, en la poblacin identificada en el nivel dos (2) del
SISBEN y en la poblacin identificada en el nivel tres (3) del SISBEN,
respectivamente.

As mismo, corresponder al prestador de servicios de salud contratado y al

rgano mximo de direccin de salud de la entidad territorial competente, el
deber de informar a la comunidad y a la respectiva alcalda Municipal, la
obligatoriedad de la identificacin, a travs de la aplicacin de la Encuesta del
Sisben o de su inclusin en el Listado Censal, que garantice, el reconocimiento del
nivel o condicin de vida y la capacidad de pago, que permita su atencin con
el cobro de las Cuotas de Recuperacin segn su clasificacin por el SISBEN o su
inclusin en el Listado Censal.

Manejo de informacin por medio convencional

El uso de sistemas de informacin por parte de las organizaciones requiere el

almacenamiento de grandes cantidades de informacin, ya sea para el uso mismo
del sistema, para generar resultados o para compartir dicha informacin con otros
sistemas.

Las formas en las cuales pueden organizarse son archivos secuenciales o

archivos directos. En los archivos secuenciales los registros estn almacenados
en una secuencia que depende de algn criterio definido. Por ejemplo, pueden
almacenarse los registros de los empleados de la empresa de manera secuencial
de acuerdo al departamento al que pertenecen o de acuerdo a su antigedad.

Si se desea consultar o modificar informacin, tambin es necesario buscar uno

por uno en los registros hasta encontrarla.

Los archivos directos permiten accesar directamente un registro de informacin sin

tener que buscar uno a uno por todos los registros del archivo, utilizando una llave
de acceso dentro del archivo.

RIPS y documentos soportes

REGISTRO INDIVIDUAL DE LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD -

RIPS

La Resolucin 3374/00 define el RIPS como el conjunto de datos que identifican

una a una las actividades de salud que se realizan a las personas y que hacen
parte integral de la factura de venta de servicios de salud.

LOS PRESTADORES UTILIZAN EL RIPS PARA:

Soportar el valor cobrado por las actividades de salud prestadas a las personas
ante la entidad pagadora de los servicios de salud.
Informar sobre actividades de salud prestadas en las modalidades de contratacin
por paquete, percapita o servicios integrales.
Conocer las causas que generan la demanda de servicios de salud

LAS EPS UTILIZAN EL RIPS PARA:

Realizar en forma integral la auditora de cuentas y la autorizacin de servicios y

pagos.
Conocer el estado de salud y enfermedad de la poblacin usuaria.
Realizar la validacin de cuentas de servicios de salud.
Optimizar la contratacin en funcin a la demanda.
Apoyar a los procesos administrativos

LOS ENTES DE VIGILANCIA Y CONTROL UTILIZAN EL RIPS PARA

Conocer el estado de salud o enfermedad de la poblacin en un rea territorial.

Controlar el gasto en salud. Controlar las acciones de Promocin y Prevencin.
Apoyar el sistema de vigilancia en Salud Pblica.
Realizar el control sobre los servicios de salud cargados a los recursos de oferta.

Sistemas de facturacin: Cdigo de barras

El cdigo de barras es un cdigo basado en la representacin mediante un

conjunto de lneas paralelas verticales de distinto grosor y espaciado que en su
conjunto contienen una determinada informacin, es decir, las barras y espacios
del cdigo representan pequeas cadenas de caracteres. De este modo, el cdigo
de barras permite reconocer rpidamente un artculo de forma nica, global y no
ambigua en un punto de la cadena logstica y as poder realizar inventario o
consultar sus caractersticas asociadas. Actualmente, el cdigo de barras est
implantado masivamente de forma global.

Ventajas del cdigo de barras:

Agilidad en etiquetar precios pues no es necesario hacerlo sobre el artculo sino

simplemente en el lineal.
Rpido control del stock de mercancas.
Estadsticas comerciales. El cdigo de barras permite conocer las referencias
vendidas en cada momento pudiendo extraer conclusiones de mercadotecnia.
El consumidor obtiene una relacin de artculos en el ticket de compra lo que
permite su comprobacin y eventual reclamacin.
Se imprime a bajos costos.
Posee porcentajes muy bajos de error.
Permite capturar rpidamente los datos.
Los equipos de lectura e impresin de cdigo de barras son flexibles y fciles de
conectar e instalar.
Permite automatizar el registro y seguimiento de los productos.

Lenguaje Tcnico

Caractersticas generales

El objetivo de los textos cientficos y tcnicos es transmitir conocimientos

objetivos. El objetivo de la ciencia es hacer afirmaciones universales, objetivas y
verdaderas. Estas caractersticas exigen un lenguaje capaz de expresarse con
precisin y claridad.

Un texto tcnico se utiliza para ensear a utilizar o manipular algn objeto.

Un texto cientfico se utiliza para investigar y hacer pruebas sobre una cosa.

Tipologa y estructura

- Narracin: hay pocas histricas que narrar de la historia de la ciencia; por

ejemplo una operacin de corazn

- Descripcin: por ejemplo siguiendo en el campo mdico;

descripcin de un determinado rgano; por ejemplo: el corazn, un pulmn, un

rin

- Exposicin: explica que ha sucedido mientras duraba la operacin, es decir,

explica los hechos.

- Argumentacin: se expresa la discusin sobre alguna cosa

Deductiva: es aquella que va desde la tesis a los argumentos

Inductiva: es aquella que va desde los argumentos a la tesis

Introduccin: se presenta el tema (tesis, hiptesis) del que se va a tratar. En textos

largos puede incluirse el marco: espacio, tiempo, estado de conocimiento sobre el
tema, objetivos que pretende el autor

Este tipo de textos siguen

la siguiente estructura Desarrollo: Se exponen o argumentan los hechos, datos,

pruebas, objeciones, etc. En ocasiones, puede precisarse aqu el tema que se ha
presentado en el apartado anterior.

Conclusin: se exponen las conclusiones que se han extrado del anlisis; puede
tambin aparecer una breve sntesis de lo que se ha tratado. Las conclusiones
pueden confirmar, rechazar o modificar en algn punto la tesis o hiptesis de que
se ha partido.

Conceptos bsicos de informtica y sistemas

TERMINOLOGA Y CONCEPTOS GENERALES

1.1 Definicin de Informtica

Ciencia del tratamiento racional, mediante mquinas automticas, de la

informacin considerada como el soporte de los conocimientos humanos y de las
comunicaciones en los campos tcnico, econmico y social. La palabra
Informtica, se forma por la contraccin de los vocablos, Informacin y automtica.

1.2 Definicin de ordenador

Ordenador o computadora es una mquina capaz de aceptar unos datos de

entrada, efectuar con ellos operaciones lgicas y aritmticas y proporcionar la
informacin resultante a travs de un medio de salida, todo ello sin intervencin de
un operador humano y bajo el control de un programa formado por instrucciones,
previamente almacenado en la computadora. Otra definicin puede ser: mquina
digital electrnica para el tratamiento de la informacin.

1. 3 definicin de hardware

Formado por la mquina en s, circuitos electrnicos, cables, dispositivos

electrnicos, y en general todos los dispositivos fsicos de la computadora.
Actualmente tambin se incluyen todas aquellas disciplinas relacionadas con la
fabricacin de estos dispositivos.

1.4 Definicin de software

Software o soporte lgico de un computador es el conjunto de programas

asociados a ese computador. Pueden ser de muchos tipos: de programacin, de
control, de tratamiento, etc.

1.5 Sistemas de numeracin

Los sistemas de numeracin son un conjunto de dgitos que nos sirven para
representar ciertas cantidades, esta representacin puede estar en base a
diferentes reglas de posicin y valor.

Manejo de valores

En observancia con el acuerdo 253, publicado en el Diario Oficial el mircoles 3 de

febrero de 1999, donde se instituye la asignatura de Formacin Cvica y tica en
la educacin secundaria, el cual a su vez se sustenta en:
"Que el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 seala que el fundamento de una
educacin de calidad reside en la slida formacin de valores, actitudes, hbitos,
conocimientos y destrezas desde la primera infancia, a travs de los niveles de
preescolar, primaria y secundaria".
As consideramos que esta actividad denominada Dilemas morales, sigue el
enfoque de la asignatura de formacin Cvica y tica, al fomentar los valores y
coincidir con los siguientes aspectos detallados en el Plan y Programas de la
asignatura mencionada:
Formativo: (..) Se procurar que los estudiantes adquieran conciencia de sus
derechos y de que comparten la responsabilidad de hacerlos cumplir; asimismo,
que el cumplimiento de sus obligaciones posibilita la realizacin de los derechos
ajenos.
Preventivo, en cuanto brinda la informacin necesaria para que los estudiantes
anticipen las consecuencias de sus actos y tengan mayor capacidad para elegir un
estilo de vida sano, pleno, responsable, apegado a la legalidad y con confianza en
sus propias potencialidades.
Comunicativo, en cuanto propicia y enfatiza el dilogo, y busca desarrollar
habilidades y destrezas que faciliten la comunicacin humana.
Respecto a la organizacin de los contenidos, Dilemas morales atiende uno de los
grandes rubros de esta organizacin que dice: Problemtica y posibilidades de
adolescentes y jvenes, (..) "Se preparar a los estudiantes para que sus
decisiones, actitudes y acciones sean respetuosas y responsables hacia s
mismos y hacia los dems".
Finalmente, en el desarrollo de los contenidos programticos en s, la actividad
Dilemas morales, se encuadra dentro del Primer grado, segundo bimestre pues en
este se solicita que se realicen actividades que le permitan al adolescente
desarrollar entre caractersticas, aquellas que le permitan llegar a:

Un ser libre capaz de decidir

Un ser social
Un ser que se comunica
De esta forma la actividad Dilemas morales, es presentada con un ejemplo de la
vida real, su sustento tcnico en cuanto a dinmica de grupos, y algunas
observaciones que permitan al maestro llevarla a cabo en su grupo.

Software de admisin

Se conoce como software al equipamiento lgico o soporte lgico de un sistema

informtico, comprende el conjunto de los componentes lgicos necesarios que
hacen posible la realizacin de tareas especficas, en contraposicin a los
componentes fsicos, que son llamados hardware.
Los componentes lgicos incluyen, entre muchos otros, las aplicaciones
informticas; tales como el procesador de texto, que permite al usuario realizar
todas las tareas concernientes a la edicin de textos; el software de sistema, tal
como el sistema operativo, que, bsicamente, permite al resto de los programas
funcionar adecuadamente, facilitando tambin la interaccin entre los
componentes fsicos y el resto de las aplicaciones, y proporcionando una interfaz
con el usuario.

Hoja de censo

OBJETIVO:
Identificar la ubicacin de los pacientes en los diferentes servicios o reas de la
institucin.
ALCANCE:
Desde la ronda del censo hospitalario hasta el censo actualizado.

RESPONSABLES:
Coordinador de Admisin
Admisionista de turno

POLITICAS DE OPERACIN:

Todo usuario una vez se realice la prestacin de su atencin y se designe su

conducta (observacin urgencias- hospitalizacin egreso) se asignar en el
sistema su ubicacin.
Una vez el paciente le sea ordenado su traslado a otra rea o servicio se
diligenciar el formato de traslado de paciente y se actualizara en el sistema de
informacin institucional.

Identificacin del ente pagador de la poblacin no asegurada segn

normatividad vigente.

Ley de desplazados

LEY 387 DE 1997

Reglamentada Parcialmente por los Decretos Nacionales 951, 2562 y 2569 de

2001

por la cual se adoptan medidas para la prevencin del desplazamiento forzado; la

atencin, proteccin, consolidacin y esta estabilizacin socioeconmica de los
desplazados internos por la violencia en la Repblica de Colombia.

Vinculados

Personas que no tienen capacidad de pago y que mientras logran ser beneficiarios
del Rgimen Subsidiado, tienen derecho a los servicios de atencin en salud en
IPS pblicas y privadas contratadas por la Secretara Locales de Salud.

De este grupo hacen parte:

1. Poblacin identificada en nivel 1, 2 SISBEN NO afiliada a una EPS-S. 2.

Poblacin especial NO afiliada al Rgimen Subsidiado: indgenas, indigentes,
menores en proteccin, desmovilizados y/o reincorporados, inimputables,
poblacin desplazada y pueblo Rom (gitanos).
De esta poblacin hacen parte estos grupos sociales que, por sus diversas
condiciones culturales, jurdicas y econmicas, ingresan al SGSSS por listado
censal como poblacin especial. bajo esta condicin, la poblacin especial pasa a
ser poblacin especial vinculada.

Copagos y Cuotas Moderadas

Tenga en cuenta que en la autorizacin que le entrega su EPS para la realizacin
del procedimiento, se le indicar si usted debe realizar el pago de cuota
moderadora o copago.

QU ES UNA CUOTA MODERADORA?

Son los aportes en dinero que tienen por objeto regular la utilizacin del servicio
de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin en
los programas de atencin integral desarrollados por las EPS. Esta cuota debe ser
pagada por los cotizantes y beneficiarios.

QU ES UN COPAGO?

Son aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio
demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud. El
copago solo debe ser pagado por los beneficiarios.
Procedimientos institucionales para encuesta prioritaria.
Es un Sistema de Informacin que permite identificar, cules son las personas o
familias que viven en condiciones de
pobreza en los municipios para seleccionarlas y que gocen de beneficios del
gobierno, por medio de programas
sociales.

El Sisbn es el Sistema de Identificacin de Potenciales beneficiarios de

Programas Sociales. Esta es una
herramienta de identificacin, que organiza a los individuos de acuerdo con su
estndar de vida y permite la seleccin
tcnica, objetiva, uniforme y equitativa de beneficiarios de los programas sociales
que maneja el Estado, de acuerdo
con su condicin socioeconmica particular.

Beneficios del Sisbn

Si una persona ha sido identificada como potencial beneficiario de los programas
sociales, es decir, que el nivel est
entre 1 y 3, podr acceder a los subsidios que otorga el Estado a travs de los
diferentes programas como:
Salud
Subsidios Empleo
Adulto Mayor
Vivienda
Subsidios condicionados
Crditos Educativos
Desayunos Infantiles
Base de datos de va libre, desplazados, reinsertados, proteccin de la niez
desamparada
El diseo de la estructura de las bases de datos, los criterios para el ingreso,
suspensin y exclusin de personas en
las bases de datos, los procesos de control de calidad y los cruces de informacin
necesarios para la depuracin que
generan la Base Certificada del SISBN, son parte constitutiva del proceso de
identificacin de potenciales
beneficiarios de los programas sociales y sern adoptados por el Departamento
Nacional Planeacin mediante
resolucin
Instrumentos de focalizacin. Decreto 4816 de 2008 - (diciembre 23 de 2008)
Los instrumentos de focalizacin del gasto social son herramientas estadsticas y
tcnicas que permiten identificar y
clasificar los potenciales beneficiarios de los programas de gasto social.
El Conpes Social definir, cada tres aos, los criterios e instrumentos para la
determinacin, identificacin y seleccin
de potenciales beneficiarios, as como, los criterios para la aplicacin del gasto
social por parte de las entidades
territoriales. La identificacin de los potenciales beneficiarios realizada de acuerdo
con los criterios e instrumentos mencionados,
permite la seleccin y asignacin de subsidios con base en las condiciones
socioeconmicas que deben tenerse en
cuenta para la aplicacin del gasto social, pero no otorga, por s sola, el acceso a
los programas respectivos. El
ingreso a cada uno de los programas estar sometido a las reglas particulares de
seleccin de beneficiarios y
asignacin de beneficios que sean aplicables a cada programa social.
Los instrumentos de focalizacin son de obligatoria aplicacin para las entidades
territoriales y para las entidades
pblicas del orden nacional que diseen y ejecuten programas de gasto social.
Las entidades mencionadas debern definir la forma en que aplicarn los criterios
e instrumentos para la focalizacin,
contemplando adems los criterios de egreso o cesacin de la condicin de
beneficiarios de los programas que, en
funcin de los objetivos e impactos perseguidos, resulten pertinentes.

Normativa en apertura, identificacin, consecutivo.

HISTORIA CLNICA

Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran

cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los
dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa
autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA.

Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario
debe realizar el proceso de apertura de historia clnica. A partir del primero de
enero del ao 2000, la identificacin de la historia clnica se realiza con el nmero
de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; el nmero de la tarjeta de
identidad para los menores de edad mayores de siete aos, y el nmero del
registro civil para los menores de siete aos. Para los extranjeros con el nmero
de pasaporte o cdula de extranjera. En el caso en que no exista documento de
identidad de los menores de edad, se utilizar el nmero de la cdula de
ciudadana de la madre, o el del padre en ausencia de sta, seguido de un nmero
consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor en el grupo familiar.

NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA

Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en forma
consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la
misma.

Tipos de registros clnicos

IDENTIFICACIN DEL USUARIO.

Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de

identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento
de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono
del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre,
telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso;
aseguradora y tipo de vinculacin.

REGISTROS ESPECFICOS.
Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atencin. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para
consignar la informacin de la atencin en salud brindada al usuario, los registros
especficos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Los
contenidos mnimos son un conjunto de datos cuya denominacin, estructura y
caractersticas se han unificado y estandarizado para todos los integrantes del
Sistema. Se refieren a la identificacin del prestador de los servicios de salud, del
usuario que recibe la atencin, de la atencin propiamente dicha y del motivo que
gener la atencin (diagnstico y causa externa).

Cada institucin podr definir los datos adicionales en la historia clnica, que
resulten necesarios para la adecuada
atencin del paciente.

Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo,

los registros especficos, de conformidad con los servicios prestados en su
Institucin, as como el contenido de los mismos en los que se incluyan adems
de los contenidos mnimos los que resulten necesarios para la adecuada atencin
del paciente. El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de
registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las
instrucciones impartidas por las autoridades competentes.

Epicrisis

EPICRISIS: Es el resumen de la historia clnica del paciente que ha recibido

servicios de urgencia con observacin o de hospitalizacin y debe contener los
siguientes datos mnimos:

a). DE IDENTIFICACIN
- Nombres y apellidos
- Tipo y nmero de identificacin y/o nmero de historia clnica
- Edad
- Sexo
- Servicio de ingreso
- Fecha y hora de ingreso
- Servicio de egreso
- Fecha y hora de egreso

b). DEL INGRESO

- Motivo de la solicitud del servicio (percepcin del usuario)
- Estado general al ingreso (especialmente cuando sea una urgencia)
- Enfermedad actual
- Antecedentes
- Revisin por sistemas, relacionada con el motivo que origin el servicio
- Hallazgos del examen fsico
- Diagnstico: incluir los presuntivos, confirmados y relacionados
- Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnsticos y el plan de manejo
teraputico.

c). DE LA EVOLUCIN
- Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el
manejo (se deben incluir
complicaciones, accidentes u otros eventos adversos que hayan surgido durante
la estancia en el servicio de urgencia
o de hospitalizacin).
- Resultados de procedimientos diagnsticos, que justifiquen los cambios en el
manejo o en el diagnstico.
- Justificacin de indicaciones teraputicas cuando stas lo ameriten.
d). DEL EGRESO
- Diagnsticos presuntivos, principales y relacionados confirmados
- Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad funcional
si la hubiere
- Plan de manejo ambulatorio). DEL MDICO QUE ELABOR LA EPICRISIS
- Nombres y apellidos legibles
- Firma
- Nmero del registro.

Cabe aclarar que estos son datos mnimos estipulados por la ley (Resolucin
nmero 03374 de 2000) y que los prestadores de servicios de salud pueden
adicionar los que consideren necesarios.

Mtodos de archivo

ARCHIVO

Conjunto de documentos, sea cual fuere su fecha, forma y soporte material,

acumulados en un proceso natural por una persona o entidad pblica o privada, en
el transcurso de su gestin, conservados respetando aquel orden para servir como
testimonio e informacin a la persona o institucin que los produce y a los
ciudadanos, o como fuentes de la historia. Tambin se puede entender como la
institucin que est al servicio de la gestin administrativa, la informacin, la
investigacin y la cultura.

Los archivos son importantes para la administracin y la cultura, porque los

documentos que los conforman son imprescindibles para la toma de decisiones
basadas en antecedentes. Pasada su vigencia, estos documentos
son potencialmente parte del patrimonio cultural y de la identidad nacional.

OBJETIVO DE LOS ARCHIVOS

Disponer de la documentacin organizada, en tal forma que la informacin
institucional sea recuperable para uso de la administracin en el servicio al
ciudadano y como fuente de la historia; servir a la comunidad y garantizar la
efectividad
de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitucin y los de
facilitar la participacin de la comunidad y el control del ciudadano en las
decisiones que los afecten, en los trminos previstos por la ley.

Los documentos institucionalizan las decisiones administrativas y los archivos

constituyen una herramienta indispensable para la gestin administrativa,
econmica, poltica y cultural del Estado y la administracin de justicia; son
testimonio de los hechos y de las obras; documentan las personas, los derechos y
las instituciones. Como centros de
informacin institucional contribuyen a la eficacia, eficiencia y secuencia de las
entidades y agencias del Estado en el servicio al ciudadano.
TIPOS DE ARCHIVOS

Archivo de gestin.

Comprende toda la documentacin que es sometida a continua utilizacin y

consulta administrativa por las oficinas productoras u otras que la soliciten. Su
circulacin o trmite se realiza para dar respuesta o solucin a los
asuntos iniciados.

Archivo central.

En el que se agrupan documentos transferidos por los distintos archivos de

gestin de la entidad respectiva, cuya consulta no es tan frecuente pero que
siguen teniendo vigencia y son objeto de consulta por las propias oficinas
y particulares en general.

Archivo histrico.

Es aquel al que se transfieren desde el archivo central los documentos de archivo

de conservacin permanente.

Mecanismos de control para la salida de la historia clnica

Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia nica institucional,
la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de
retencin, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qu
lugar de la institucin se encuentra la historia clnica, y a quien y en qu fecha ha
sido entregada.

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.

La custodia de la historia clnica estar a cargo del prestador de servicios de salud

que la gener en el curso de la atencin. El prestador podr entregar copia de la
historia clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para
los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.

Cuando se requiera un traslado entre prestadores de servicios de salud de la

historia clnica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o
de devolucin, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades
encargadas de su custodia.
En los eventos en que existan mltiples historias clnicas, el prestador que
requiera informacin contenida en ellas, podr solicitar copia al prestador a cargo
de las mismas, previa autorizacin del usuario o su representante legal.
En caso de liquidacin de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, la
historia clnica se deber entregar al usuario o a su representante legal. Ante la
imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de
la empresa designar a cargo de quien estar la custodia de la historia clnica,
hasta por el trmino de
conservacin prevista legalmente. Este hecho se comunicar por escrito a la
Direccin Seccional, Distrital o Local de Salud competente, la cual deber guardar
archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad
competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clnica.

ACCESO A LA HISTORIA CLNICA.

Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos

previstos en la Ley:

1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las dems personas determinadas en la ley.
El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los casos, nica y
exclusivamente para los fines que de acuerdo
con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva
legal.

Responsabilidad civil, penal y tica.

En la historia clnica se debe anotar Los aspectos cientficos, tcnicos y

administrativos relativos a la atencin de la persona relacionadas con el fomento,
promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin de la enfermedad abordndolo como un todo en sus aspectos
biolgico, psicolgico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.

La historia clnica debe diligenciare en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Adems, cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con
nombre completo y firma del autor de la misma y cada folio se enumera en forma
consecutiva.

Toda Historia Clnica, as como la informacin registrada en ella, debe cumplir con
las caractersticas de Integralidad, Secuencialidad, racionalidad cientfica,
Disponibilidad, Oportunidad y Registro Obligatorio, establecidas en la Resolucin
1995 de 1999, Cap. II Art. 6.
INTEGRALIDAD: La historia clnica debe reunir la informacin de los aspectos
cientficos, tcnicos y administrativos, relativos a la atencin en la salud en las
fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo en todos sus aspectos
biolgicos, psicolgicos y sociales e interrelacionado con sus aspectos personal,
familiar y comunitario.

SECUENCIALIDAD: Los registros deben consignarse en la secuencia cronolgica

en que ocurri la atencin.

RACIONALIDAD CIENTIFICA: Es la aplicacin de criterios cientficos en el

diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindados a un usuario
evidenciando en forma lgica, clara y completa el procedimiento que se realiz en
la investigacin de las condiciones de salud del paciente diagnstico y plan de
tratamiento.

DISPONIBILIDAD Y OPORTUNIDAD: Poder utilizar la historia clnica en el

momento en que se necesita con las limitaciones que impone la ley y sus registros
deben hacerse en forma simultnea o inmediatamente despus de ocurrir la
prestacin del servicio

REGISTRO OBLIGATORIO: Se debe anotar Los aspectos cientficos, tcnicos y

administrativos relativos a la atencin de la persona relacionadas con el fomento,
promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin de la enfermedad abordndolo como un todo en sus aspectos
biolgico, psicolgico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.

OMISIONES EN LA HISTORIA CLINICA

Todo lo que no se precise en ella ser utilizado en contra del que cometi la
omisin y se expone a sanciones disciplinarias ante el Tribunal de tica Mdica.
Si es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisin (prisin de 1 a 5
aos) y cuando recibe colaboracin de una persona particular sta responder
como cmplice.

FALSEDAD IDEOLGICA
Es el delito que se comete al registrar en un documento privado (Historia Clnica),
anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos mdicos o
procedimientos que nunca se realizaron.

SANCIN A PARTICULARES

Una persona particular revela informacin de una historia clnica que no le

pertenece, comete el delito de divulgacin y empleo de documentos reservados.
(Arresto de 6 meses a 2 aos)

SANCIN A EMPLEADOS PBLICOS

Si revela un asunto de una historia clnica, comete el delito de Revelacin de

secreto o utilizacin de asunto sometido a secreto o reserva. (Arresto de 6 meses
a 5 aos).

Manuales de procedimiento en Historia Clnica

Para el adecuado y debido funcionamiento en las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud, se hace obligatorio elaborar los manuales de procedimientos
en donde se consigna un paso a paso de cmo se deben realizar los registros
asistenciales que den cuenta de los procedimientos que se realizan en las
consultas, estos se convierten en su momento como soporte de tipo legal si se
llegara a requerir.
Estos garantizan que se maneje de forma adecuada y ordenada el cumplimiento
de la norma que para el diligenciamiento de la historia clnica se requiere (Res,
1995/99); adems de asegurar el correcto manejo y custodia de la informacin
obtenida por parte de los responsables de diligenciar los registros.
Este manual tiene como fin asegurar el correcto manejo de la historia clnica y del
archivo; asegurar la custodia y conservacin de la historia clnica en el lugar o
archivo adecuado y por las personas responsables; garantizar la adecuada y
completamente los datos que se deben registrar en la historia clnica.

CONTENIDOS DE LOS MANUALES DE PROCEDIMIENTOS

Introduccin: Se explica brevemente en qu consiste el manual, de acuerdo a los

requerimientos de la IPS.
Objetivos: Se consigna con qu fin se elabora el manual.
Alcance: A quien va dirigido el manual.
Responsables: Se realiza una clasificacin de quienes son los encargados del
proceso.
Descripcin del proceso: Se realiza el desarrollo del proceso con una descripcin
detallada de cul es el formato de historia clnica que va a utilizar la institucin con
su respectiva forma de diligenciamiento; acerca de la custodia y conservacin de
la misma y el manejo del archivo.
Anexos: Se elaboran todos los formatos a utilizar para llevar a cabo el proceso.
Bibliografa: documentos de referencia utilizados para realizar el manual.

Lenguaje profesional en salud

ESTADO DE SALUD: Son los datos o informes acerca de la condicin somtica,

psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la
salud de la persona.
NUMERO DE HISTORIA CLINICA ODONTOLGICA:
Es el mismo nmero de identificacin del paciente o el usuario

NUMERO DE REGISTRO:
Es el nmero de registro del profesional que atiende al paciente.

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

Son los datos personales correspondientes al paciente o al usuario que va a ser
atendido. El cual se compone de:

Nombre: los nombres y apellidos del usuario.

Fecha: Es el da, mes y ao en el cual se realiza la apertura de la Historia Clnica.
Tipo y documento de identidad: Es el tipo de identificacin del usuario. Cdula=
CC, tarjeta de identidad= T.I, cdula de extranjero (pasaporte)= C.E, o Numero
nico de identificacin personal: NUIP Y el correspondiente nmero de
identificacin del usuario que requiere la atencin
Sexo: Se identifica si es Masculino o Femenino
Edad: Se anota la edad del usuario en aos cumplidos. Fecha de nacimiento: Se
diligencie la fecha de nacimiento del paciente en el orden da, mes y ao
Estado civil: Estado civil actual del usuario
Ocupacin: Profesin u ocupacin actual del usuario.
Direccin del domicilio, telfonos y lugar de residencia: Se anota la ubicacin del
usuario.
Persona responsable: Es la persona a cargo del usuario o aquella que se pueda
llamar en caso de presentarse una urgencia, parentesco familiar y nmero
telefnico.
Aseguradora: Es el nombre de la EPS a la que se encuentra afiliado en el sistema
de seguridad social y se anota la clasificacin si es cotizante o beneficiario.