Copyright STM Editores, S.A. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.

3, 2003, 12-55 Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp) PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 1695-1808 ISSN 0906-6713

Biofilms dentales:
objetivos teraputicos difciles
SIGMUND S. SOCRANSKY Y ANNE D. HAFFAJEE
Las enfermedades periodontales son infecciones
causadas por microorganismos que colonizan la su-
perficie del diente en el margen gingival o debajo de
ste. Aunque estas infecciones tienen muchas pro-
piedades en comn con otras enfermedades infec-
ciosas, presentan propiedades nicas conferidas por
su sitio de colonizacin y la naturaleza del entorno en
que residen. En la tabla 1 se presenta un resumen bas-
tante simplificado de cuatro categoras brutas de en-
fermedades infecciosas bacterianas. Cuando se habla
de infecciones, se tiende a pensar en procesos infec-
ciosos agudos. Estos procesos estn causados habi-
tualmente por agentes exgenos, tienen un inicio r-
pido poscolonizacin y siguen su curso en un perodo
que puede durar das o semanas. Con frecuencia, se
conoce la fuente de los organismos, normalmente otra
enfermedad similar de presentacin individual. Las
caractersticas principales de esta categora de infec-
cin son que el microorganismo o sus productos con-
siguen entrar en el cuerpo y que la infeccin se solu-
ciona habitualmente de forma rpida mediante una
cura, la extirpacin de parte del cuerpo o el falleci-
miento del paciente. Habitualmente, el tratamiento
de estas infecciones es de apoyo, aunque, con fre-
cuencia, se usan antibiticos en los casos ms graves.
Algunos ejemplos de estas infecciones son abscesos
locales causados por microorganismos como Staphy-
lococcus aureus, infecciones de las vas respiratorias
superiores causadas por grmenes como Haemophi-
lus influenzae o infecciones gastrointestinales infe-
riores producidas por organismos como Vibrio chole-
rae o Salmonella typhi.
Las infecciones bacterianas crnicas como la tu-
berculosis o la lepra presentan con frecuencia un ata-
que poscolonizacin muy lento. Se considera que los
microorganismos son exgenos, sin embargo, pueden
presentar caractersticas de infecciones endgenas, ya
que la colonizacin por Mycobacterium tuberculosis
puede ocurrir aos antes de la deteccin de la enfer-
medad.

Tabla 1. Caractersticas de las enfermedades infecciosas bacterianas

Aguda Crnica Retardada Biofilm
Ejemplos
Vas respiratorias superiores Tuberculosis Fiebre reumtica Caries
Absceso local Lepra Sfilis Enfermedad periodontal
Aparato gastrointestinal lcera gastrointestinales Otros
Enfermedad de Lyme
Enfermedades cardiovasculares?
Ataque poscolonizacin
Rpido Lento Retardado Retardado
Duracin
Das a semanas Meses a aos Aos Aos
Agente causal
Exgeno Exgeno Varios Endgeno
Endgeno
Fuente
Con frecuencia desconocida En ocasiones conocida Con frecuencia desconocida Habitualmente desconocida
Caractersticas
Entra en el cuerpo, Entra en el cuerpo, Ataque desfavorable, Biofilm
resolucin rpida el husped no es capaz posteriormente nueva forma Fuera del cuerpo
de hacer frente de enfermedad
Tratamiento
De apoyo Antibiticos Antibiticos Fsico
Antibiticos De apoyo ? Antimicrobiano
Ecolgico

12

La fuente de los microorganismos es en ocasiones
conocida. Habitualmente se trata de un individuo que
presenta signos de enfermedad similares. Las caracte-
rsticas principales de las infecciones crnicas son que
los microorganismos consiguen entrar en el cuerpo y
persisten durante largos perodos, y que el husped no
es capaz de hacer frente a las especies infecciosas y eli-
minarlas. El tratamiento de estas infecciones incluye,
con frecuencia, antibiticos, pero la terapia de apoyo
es fundamental.
Una tercera clase de enfermedades infecciosas bac-
terianas es bastante misteriosa, ya que los signos y los
sntomas de la enfermedad que preocupan en gran me-
dida al paciente no aparecen hasta meses o aos des-
pus de la infeccin local inicial. Dentro de esta cate-
gora de enfermedades se incluiran, entre otras, la fiebre
reumtica, la sfilis, la enfermedad de Lyme, lceras del
aparato gastrointestinal o, presumiblemente, enferme-
dades cardiovasculares (12, 13, 126). El ataque poste-
rior a la colonizacin inicial dura, habitualmente, aos
y las lesiones producidas pueden persistir toda la vida.
Con frecuencia, se desconoce la fuente de los micro-
organismos causantes de algunas de estas infecciones.
Las enfermedades se caracterizan por un inicio poco
evidente, con frecuencia con signos de infeccin loca-
les mnimos, que posteriormente conducen a una nueva
forma de enfermedad. El tratamiento ms eficaz con-
tra estas enfermedades es la antibioterapia durante la
fase inicial de la infeccin. El tratamiento en fases pos-
teriores plantea muchas ms dificultades.
La cuarta categora de enfermedades es la que atae
de forma directa a los lectores de este volumen. Se trata
de las enfermedades que resultan de la formacin de
biofilms en la superficie del diente. Estas infecciones son,
probablemente, las enfermedades infecciosas ms co-
munes que afectan al ser humano: las caries dentales y
las enfermedades periodontales. El comienzo de estas
enfermedades se retrasa, habitualmente, durante per-
odos prolongados tras la colonizacin inicial de los pa-
tgenos. Habitualmente, estas enfermedades siguen su
curso durante aos. En la mayora de los casos, los agen-
tes causales parecen ser miembros de las microfloras au-
tctonas, de manera que cabra pensar que las infec-
ciones son endgenas. Habitualmente se desconoce la
fuente de los agentes infecciosos de un individuo dado,
aunque se piensa que la herencia de los padres desem-
pea un papel fundamental (151, 152, 155, 168, 197). La
caracterstica principal de estas enfermedades es que
son causadas por grmenes que residen en biofilms pre-
sentes fuera del organismo. Su tratamiento, como se ha
mencionado, es complejo, ya que se necesitan aborda-
jes fsicos, antimicrobianos y ecolgicos. Las enferme-
dades iniciadas por biofilms no son, de ningn modo,
exclusivas de la cavidad oral. Potera (153) ha argumen-
tado que el 65 % de las infecciones que afectan al ser hu-
mano son producidas por microorganismos que crecen
en biofilms.
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles
Explosin en la investigacin
de biofilms
Los biofilms se han convertido en un tema can-
dente tanto en el campo de la microbiologa ambiental
y las enfermedades infecciosas, como en la prensa po-
pular. Los biofilms pueden encontrarse prcticamente
en cualquier lugar: colonizan una amplia variedad de
superficies hmedas, entre ellas, la cavidad oral, el
fondo de barcos y muelles y el interior de tuberas y
de rocas de arroyos. Los investigadores de enferme-
dades infecciosas estn interesados en los biofilms que
colonizan una amplia gama de dispositivos artificiales
que se utilizan en el hombre, como catteres, prtesis
de laringe y de cadera y lentes de contacto. Los mi-
crobilogos que estudian el medio ambiente estn in-
teresados en la prevencin de los efectos de los bio-
films en los procesos industriales sucios o, como
alternativa, en la utilizacin de biofilms para fines pro-
ductivos (p. ej., en las plantas de tratamiento de aguas
residuales). Los biofilms constan de una o ms comu-
nidades de microorganismos, enclavados en un glico-
cliz, que estn unidos a una superficie slida (37, 38,
40, 47, 48, 95, 105, 110, 111, 137, 163, 179, 205, 215). La
razn de la existencia de un biofilm es que permite
que los microorganismos se adhieran a las superficies
y se multipliquen. De esta forma, las bacterias (fijas)
adheridas que crecen en un biofilm despliegan una
amplia gama de caractersticas que proporcionan una
serie de ventajas con respecto a las bacterias (planc-
tnicas) unicelulares.
Naturaleza de los biofilms
Los biofilms son estructuras fascinantes. Son el m-
todo de crecimiento preferido de muchas, tal vez la
mayora, de las especies de bacterias (164). Este m-
todo de crecimiento proporciona una serie de venta-
jas a las especies colonizadoras. La ventaja principal
es la proteccin que ofrece el biofilm a la especie co-
lonizadora frente a mecanismos competitivos proce-
dentes de factores ambientales y de los mecanismos
de defensa del husped, asi como frente a sustancias
ambientales potencialmente txicas, como productos
qumicos letales o antibiticos. Los biofilms tambin
pueden facilitar el procesamiento y la ingestin de nu-
trientes, la alimentacin cruzada (una especie provee
de nutrientes a otra), la eliminacin de productos me-
tablicos potencialmente dainos (con frecuencia me-
diante la utilizacin llevada a cabo por otras bacterias),
as como el desarrollo de un ambiente fisicoqumico
apropiado (como el potencial de reduccin-oxidacin
reducido adecuadamente).
A grandes rasgos, podra establecerse una analoga
entre el desarrollo de un biofilm y el de una ciudad.
El xito de la colonizacin humana de nuevos am-
13
Socransky y Haffajee
bientes requiere varios factores importantes, entre los
que se incluyen un suministro estable de nutrientes,
un ambiente que contribuya a la proliferacin y un
ambiente con riesgos potenciales limitados.
Las ciudades (al igual que los biofilms) se transfor-
man, mediante una adhesin inicial de los seres hu-
manos, en un lugar habitable, seguido por la multi-
plicacin de los habitantes existentes y la suma de
nuevos habitantes. Las ciudades y los biofilms se ex-
tienden tpicamente de forma lateral y, posterior-
mente, en direccin vertical, formando, con frecuen-
cia, hbitats con forma de columna. Las ciudades y
los biofilms ofrecen a sus habitantes muchos benefi-
cios como, por ejemplo, los recursos compartidos y
las actividades interrelacionadas. Los habitantes de las
ciudades o los biofilms son capaces de llevar a cabo
procesos metablicos y funciones sintticas que los croscopio confocal lser para examinar las clulas bac-
individuos no podran desarrollar en un estado no fijo
(planctnico) o nmada. Una ventaja importante que
proporciona una ciudad o un biofilm es la proteccin
frente a otros colonizadores potenciales de la misma
especie, frente a especies exgenas y frente a cambios
perjudiciales repentinos en el ambiente. Los indivi-
duos de la comunidad clmax de una ciudad o bio-
film floreciente pueden desarrollar actividades con-
juntas y vivir en un ambiente mucho ms estable que
los individuos que viven aislados. Las ciudades, al igual
que los biofilms, precisan medios para conseguir los
nutrientes y las materias primas y para deshacerse de
los productos residuales. En las ciudades, estos me-
dios son las carreteras, las tuberas de agua y el al-
cantarillado; en los biofilms, podran ser canales de
agua como los que se describen a continuacin. Las
ciudades tienen un tamao prctico mximo basado
en las limitaciones fsicas y en los lmites de nutrien-
tes y de deshechos. Lo mismo sucede con los biofilms.
Las ciudades que son alteradas por una leve tormenta
de nieve o por un incendio, vuelven a formar, habi-
tualmente, una comunidad clmax similar a la que
exista en un principio, del mismo modo que lo ha-
cen los biofilms. Sin embargo, perturbaciones mayo-
res en el ambiente, como, por ejemplo, una sequa
prolongada o una nube radiactiva, pueden devastar
una ciudad. Perturbaciones mayores en el ambiente,
como una sustancia qumica txica, pueden afectar
gravemente la composicin o existencia de un bio-
film. La comunicacin entre individuos en una ciu-
dad es esencial para permitir a sus habitantes inter-
actuar de forma ptima. Esta comunicacin se realiza
habitualmente a travs de medios orales, escritos o
ilustrados. La comunicacin entre clulas bacterianas
dentro de un biofilm tambin es necesaria para un de-
sarrollo ptimo de la comunidad. Se lleva a cabo me-
diante la produccin de molculas de seal como las
que se encuentran en el quorum sensing o, quiz,
mediante el intercambio de informacin gentica. La
supervivencia a largo plazo de la especie humana y de
14
una especie en un biofilm es ms probable si esa es-
pecie (o la humana) coloniza sitios mltiples. De esta
manera, los biofilms de especies mixtas pueden con-
siderarse como precursores primitivos de organiza-
ciones ms complejas observadas por especies euca-
riotas. El estudio de los biofilms es, tcnicamente,
bastante ms complejo debido, en parte, a la natura-
leza microscpica de los individuos participantes y,
en parte, a la complejidad de las relaciones ecolgi-
cas que se producen en un nivel microscpico. Se han
tenido que desarrollar nuevas tcnicas para examinar
los biofilms. La mayora de los estudios se han llevado
a cabo en sistemas diferentes de la placa dental, pero
los principios generales extrados de otros sistemas,
probablemente, tambin son adecuados para los bio-
films dentales. Se han utilizado mtodos como el mi-
terianas en el interior de los biofilms (111). Se han
empleado microelectrodos minsculos que permiten
medir el ambiente local (118) de los biofilms. Se han
desarrollado estadios microscpicos programados
que permiten obtener imgenes precisas de biofilms
en tres dimensiones (117). De esta forma, la estruc-
tura y las propiedades fsicas de los biofilms son cada
vez ms claras.
Propiedades de los biofilms
Estructura
Los biofilms estn compuestos por microcolonias
de clulas bacterianas (15-20 % por volumen) que no
estn distribuidas aleatoriamente en una matriz es-
tructurada o glicocliz (75-80 % del volumen). Estu-
dios ms recientes acerca de biofilms gruesos (> 5 mm)
desarrollados en plantas de tratamiento de aguas re-
siduales indicaron la presencia de vacos o canales de
agua entre las microcolonias presentes en estos bio-
films. Los canales de agua permiten el paso de los nu-
trientes y de otros agentes a travs del biofilm, ac-
tuando como un sistema circulatorio primitivo. Los
nutrientes entran en contacto con las microcolonias
(adheridas) fijas mediante la difusin a partir del ca-
nal de agua en la microcolonia en lugar de la matriz.
Se han sugerido, sin embargo, otros modelos de bio-
films, como los mosaicos heterogneos y los modelos
de biofilms densos (189). Las microcolonias se dispo-
nen de diferentes formas en los biofilms que son diri-
gidos por fuerzas de erosin debido al paso del fluido
sobre el biofilm. Con una fuerza de erosin baja, las
colonias se forman como torres o championes, mien-
tras que con una fuerza de erosin alta, las colonias se
alargan y son capaces de oscilaciones rpidas (183).
Las microcolonias individuales pueden constar de una
especie simple, pero lo ms frecuente es que estn
compuestas de varias especies diferentes.

Exopolisacridos: la columna vertebral
de los biofilms
Como ya se ha mencionado, la mayor parte de los
biofilms est constituido por la matriz. Est compuesta
principalmente por agua y sustancias disueltas acuo-
sas. El material seco es una mezcla de exopolisacri-
dos, protenas, sales y material celular. Los exopolisa-
cridos, que son producidos por las bacterias de los
biofilms, constituyen el componente principal del bio-
film, ya que representan el 50-95 % del peso seco (189).
Desempean un papel importante en el mantenimiento
de la integridad del biofilm y confieren otras propie-
dades beneficiosas. Las bacterias pueden producir va-
rios polisacridos diferentes dependiendo de su estado
fisiolgico y de la presencia de sustratos especficos. To-
dos los biofilms contienen exopolisacridos, aunque
pueden variar muy significativamente en la composi-
cin bacteriana y en la composicin de la matriz celu-
lar. Algunos exopolisacridos son neutros, como el mu-
tano de Streptococcus mutans, mientras que otros son
macromolculas polianinicas altamente cargadas. La
carga inica diferente y las concentraciones de exopo-
lisacridos alterarn la estructura y causarn cambios
rpidos en la red de gel tridimensional de polisacri-
dos. Asimismo, se pueden producir efectos similares
mediante el suministro de sacarosa u otros azcares.
Los exopolisacridos pueden ser degradados y utiliza-
dos por las bacterias dentro del biofilm. Una caracte-
rstica distintiva de los biofilms orales es que muchos
de los microorganismos pueden sintetizar y degradar
los exopolisacridos.
Los exopolisacridos pueden existir en formas tanto
ordenadas como desordenadas. A temperaturas ele-
vadas y, con frecuencia, en concentraciones inicas
muy bajas, predomina la forma desordenada, aunque
son pocos los biofilms que presentan una ausencia to-
tal de una estructura ordenada (188). Las matrices de
los biofilms son estructuras complejas que contienen
masas de fibras de tamao, estructura, composicin
y rigidez variables que interactan entre s, con clu-
las y con matrices de superficie. Existe una amplia
gama de conformaciones, flexibilidad y configuracio-
nes posibles entre las diferentes clases de polisacri-
dos. La densidad de las masas fibrilares afectar la ac-
cesibilidad de las clulas y superficies a los nutrientes
y a otras sustancias disueltas.
La composicin qumica y la estructura terciaria de
los exopolisacridos determinar si se forma un adhe-
sivo eficaz. Asimismo, afectar la naturaleza hidrfila o
hidrofbica de la superficie. Los exopolisacridos con-
tribuyen a la proteccin de las clulas microbianas den-
tro del biofilm evitando su desecacin y el ataque de
agentes dainos. Tambin pueden unirse a nutrientes
esenciales como los cationes para crear un ambiente lo-
cal nutricionalmente rico que favorezca microorganis-
mos especficos. La matriz de los exopolisacridos tam-
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles
bin podra actuar como un amortiguador y ayudar a
retener enzimas extracelulares (y sus sustratos), au-
mentando la utilizacin de sustratos por parte de las c-
lulas bacterianas. Los exopolisacridos son eficaces para
mantener la estructura del biofilm a travs de la forma-
cin de macromolculas lineales interconectadas. En la
mayora de los biofilms mixtos se encuentran numero-
sos tipos de polisacridos que complican la estructura
en forma de red. La cantidad de exopolisacridos de un
biofilm no refleja necesariamente la proporcin de es-
pecies bacterianas que produce. La prdida o elimina-
cin de un tipo de exopolisacrido puede tener un efecto
ms drstico sobre la matriz del biofilm que otro, incluso
si el polmero eliminado no es dominante.
Heterogeneidad fisiolgica dentro de los biofilms
Las clulas de la misma especie microbiana pueden
presentar estados fisiolgicos extremadamente diferen-
tes en un biofilm, aunque estn separados por slo
10 m. Xu y cols. (219) cultivaron Pseudomonas aerugi-
nosa en un reactor de flujo continuo ventilado y mi-
dieron varias propiedades fisiolgicas mediante tintes
e indicadores. El ADN indicativo de la presencia de c-
lulas bacterianas se detect a travs de un biofilm de
110 m de grosor. La sntesis de protenas poda detec-
tarse en los 30 m externos, la actividad respiratoria en
los 24 m externos, y el ARN determinado por el na-
ranja de acridina y la hibridacin in situ en los 21 m
externos. Los autores sugieren que los antibiticos que
destruyen de forma activa las clulas en crecimiento
afectaran la capa externa del biofilm, pero no actua-
ran sobre las clulas que permanecen en su interior.
El uso de microelectrodos ha mostrado que el pH
puede variar significativamente en cortas distancias
dentro de un biofilm (204). El microscopio de excita-
cin bifotnica de la placa in vitro compuesta por diez
especies intraorales mostr que, tras un estmulo con
sacarosa, podan detectarse microcolonias con un pH
inferior a 3,0 adyacentes a microcolonias con un pH su-
perior a 5,0 (204). El nmero de iones metlicos puede
diferir de forma suficiente en regiones diferentes de un
biofilm, de modo que una diferencia en la concentra-
cin de iones puede producir diferencias potenciales
mensurables (40). Las clulas bacterianas dentro de los
biofilms pueden producir enzimas como la beta-lacta-
masa contra los antibiticos o catalasas, como las su-
perxido-dismutasas contra los iones oxidantes libera-
dos por los fagocitos. Estas enzimas son liberadas en la
matriz, produciendo una lnea de defensa casi inex-
pugnable. Las clulas bacterianas de los biofilms tam-
bin pueden producir elastasas y celulasas, que se con-
centran en la matriz local y producen lesin en los tejidos.
La medicin del oxgeno y otros gases ha demostrado
que ciertas microcolonias son completamente anaero-
bias, aunque estn tambin compuestas por especies
facultativas simples y crecen al aire libre (48). El dixido
15
Socransky y Haffajee
de carbono y el metano pueden alcanzar concentra-
ciones muy elevadas en microcolonias especficas de
biofilms industriales. De esta manera, los estudios rea-
lizados hasta la fecha indican que las clulas fijas que
crecen en biofilms mixtos pueden existir en una gama
casi infinita de microhbitats fsicos y qumicos dentro
de comunidades microbianas (42).
Factores que afectan el comportamiento
y desarrollo de los biofilms
Los factores hidrodinmicos afectan tanto el estrs
fsico de atricin en una superficie hmeda como la
proporcin en que los nutrientes son transportados a
la superficie del biofilm (181). Tanto el transporte de
compuestos como la fuerza de atricin pueden influir
en el desarrollo del biofilm. Los biofilms que crecen
con una atricin alta son, por lo general, ms finos y
ms densos que los que crecen con atricin ms baja
(203). Los factores hidrodinmicos tambin pueden
afectar la estructura de los biofilms. Stoodley y cols.
(182-184) cultivaron en agua de grifo no definida, es-
pecies mixtas definidas y cultivos puros de biofilms
de P. aeruginosa en condiciones turbulentas (atricin
alta) y en condiciones de flujo laminar (atricin baja).
Los biofilms que crecieron en condiciones de fuerzas
de atricin bajas estaban constituidos por grupos de
clulas aproximadamente circulares separadas por va-
cos, mientras que los grupos formados en flujos tur-
bulentos se alargaron hasta formar serpentinas fila-
mentosas en la direccin del flujo (185). Algunas
serpentinas oscilaron rpidamente y otras, que pare-
can estar adheridas a la superficie de forma ms firme,
oscilaron slo en la parte ms alta. Los grupos de c-
lulas alargadas tenan la ventaja de las lneas de flujo,
que pueden haber reducido la resistencia y, de esta
forma, haber mantenido la fijacin de la serpentina.
La oscilacin de las serpentinas tambin puede au-
mentar la mezcla y el transporte de sustancias disueltas
a travs del biofilm (172) e incrementar la proporcin
rea de superficie-volumen, minimizando las limita-
ciones de transferencia de masa.
Los biofilms tambin pueden verse afectados por
los cambios en la concentracin de nutrientes. Sto-
odley y cols. (183) demostraron que la adicin de nu-
trientes a un biofilm, incrementaban la masa y la
estructura. Un incremento de 10 veces en la concen-
tracin de carbono y nitrgeno para un biofilm de una
especie mixta que haba crecido bajo flujos turbulen-
tos pas de una estructura de rizos y serpentinas a
grupos amplios de clulas. Adems, el grosor del bio-
film aument 5 veces en 24 horas. El retorno a los ni-
veles de nutrientes originales result en una prdida
inmediata de biomasa y en la reaparicin de rizos y
serpentinas. Se pens que estos cambios se deban a
la traccin causada por cambios en el desgaste pro-
ducido por los fluidos como resultado del cambio en
16
el grosor y en la cobertura de la superficie del biofilm.
La importancia de la prdida nutricional en la bio-
masa y la composicin microbiana se abordar ms
adelante, al describir el tratamiento de infecciones pe-
riodontales.
Desinsercin de las clulas de los biofilms
La desinsercin de las clulas de los biofilms es fun-
damental para permitir la colonizacin de nuevos habi-
tantes mediante bacterias. La desinsercin, sin embargo,
es probablemente el fenmeno de los biofilms menos
comprendido (181). De los estudios in vitro se deriva que
las clulas se desinsertan de diferentes formas. Algunas
de estas formas consisten en la separacin de una c-
lula simple en una forma previsible continua (erosin),
la separacin espordica de grandes grupos de clulas
(muda) o un proceso intermedio mediante el cual gran-
des partes del biofilm se desprenden del biofilm de forma
previsible. El proceso intermedio ms previsible resulta
en grupos separados que constan de alrededor 104 c-
lulas. In vitro, se demostr que la cifra de desinsercin
era de alrededor 6 grupos/mm2 de superficie por hora.
A diferencia de las clulas simples, el grupo de clulas
separadas puede protegerse de los sistemas de defensa
del husped, de forma similar a la proteccin propor-
cionada por el biofilm del que se separ (84).
La cifra de desinserciones de bacterias de los bio-
films en la cavidad oral no est clara. Se ha argumen-
tado que la tasa de crecimiento de muchos biofilms
que crecan in vitro podra ser muy lenta y que la de-
sinsercin podra ser un suceso poco comn (206). Las
clulas de esos biofilms pueden estar metablicamente
activas y ser capaces de crecer una vez que se han li-
berado del biofilm. Otros estudios sugieren que la de-
sinsercin de las clulas de los biofilms intraorales
puede ser un proceso continuo activo. El recuento via-
ble total medio de bacterias en la saliva es de alrede-
dor 108/ml (15, 72, 162). El volumen total de saliva se-
gregado por da es aproximadamente de 1.500 ml, lo
que sugiere que diariamente se engullen 1,5 1011 bac-
terias. Estas bacterias proceden de cualquier parte, in-
cluso de los biofilms que crecen en el diente o en te-
jidos blandos o, quiz, de algn crecimiento limitado
de la propia saliva (18, 49-51, 194). De esta manera, el
nmero de microorganismos en la saliva y la impor-
tancia crtica de la transmisin de especies bacteria-
nas refuerzan la nocin de que la separacin de las
bacterias de los biofilms intraorales es un aconteci-
miento importante sobre el que se sabe muy poco.
En relacin con el fenmeno de la desinsercin de c-
lulas de biofilms en grupos se encuentra la posibilidad
de movimiento corporal de las estructuras de biofilms
en masa sobre superficies slidas. Esta posibilidad se ha
demostrado en estudios in vitro de biofilms mixtos que
presentaron movimiento de estructuras bioflmicas in-
tactas a travs de superficies slidas mientras permane-

can adheridas a ellas (181). Este hecho tiene conse-
cuencias para la colonizacin de superficies por biofilms.
Generalmente, se cree que la formacin de un biofilm
se inicia mediante la colonizacin de clulas planctni-
cas que se adhieren y, posteriormente, se multiplican.
Los datos de Stoodley y cols. (181) sugieren que la colo-
nizacin de estructuras bioflmicas llevadas a cabo puede
producirse cuando estas estructuras se mueven a reas
adyacentes. Este hecho puede presentar ciertas venta-
jas, ya que la formacin de los biofilm no depende de
las clulas planctnicas, que son conocidas por ser ms
sensibles a los agentes antimicrobianos (66).
Quorum sensing
Algunas funciones de los biofilms dependen de la
capacidad de las bacterias y las microcolonias en el
interior del biofilm para comunicarse entre s. El quo-
rum sensing en las bacterias comprende la regula-
cin de la expresin de genes especficos a travs de
la acumulacin de compuestos de sealizacin que
median en la comunicacin intercelular (157). El
quorum sensing depende de la densidad de las c-
lulas. Con unas pocas clulas pueden producirse com-
puestos de sealizacin a bajos niveles; sin embargo,
la autoinduccin conduce a un incremento de la con-
centracin cuando la densidad celular aumenta. Una
vez que el compuesto sealizador alcanza un nivel
umbral (densidad de la clula qurum), se activa la
expresin del gen. Las seales de las clulas se han es-
tudiado ampliamente en bacterias luminiscentes y pa-
recen ser mediadas por una lactona N-acil-homose-
rina codificada por un gen lux1. Se ha demostrado que
existe un sistema similar en algunas otras especies
gram-negativas. Las concentraciones de clulas ele-
vadas en biofilms presentan una situacin ideal para
el quorum sensing, ya que incluso microcolonias
pequeas (< 10 clulas) pueden inducir una expresin
de gen, dado que los compuestos de sealizacin pue-
den concentrarse dentro de la microcolonia y no ser
degradados. El quorum sensing puede proporcionar
a los biofilms sus propiedades distintivas. Por ejem-
plo, la expresin de genes para la resistencia antibi-
tica en densidades de clulas elevadas puede propor-
cionar proteccin. El quorum sensing tambin tiene
la capacidad de influir en la estructura de la comuni-
dad estimulando el crecimiento de especies benefi-
ciosas (para el biofilm) e inhibiendo el crecimiento de
competidores. Tambin es posible que las propieda-
des fisiolgicas de las bacterias de la comunidad se
alteren a travs del quorum sensing. La influencia
que podra ejercer el quorum sensing en las pro-
piedades de los biofilms fue sugerida por primera vez
por Cooper y cols. (36).
Las seales no son la nica forma de transferir in-
formacin en los biofilms. La elevada densidad de c-
lulas bacterianas que crecen en biofilms favorece el
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles
intercambio de informacin gentica entre clulas de
la misma especie y a travs de especies e, incluso, de
gneros. Se ha demostrado que la conjugacin (78), la
transformacin (212), la transferencia de plsmidos
(3, 11, 25, 112, 119) y la transferencia de transposones
(165) ocurren de forma natural o en biofilms de es-
pecies mixtas, preparadas in vitro. Especialmente in-
teresante fue la demostracin de la transferencia de
un transposn conjugativo que confiere resistencia a
la tetraciclina de clulas de un gnero, Bacillus subti-
lis, a una especie de estreptococo presente en la placa
dental que crece como un biofilm en un fermentador
de biofilm de profundidad constante (165).
Adhesin de las bacterias
La caracterstica principal de un biofilm es que las
microcolonias de su interior se adhieren a una su-
perficie slida (76). De esta forma, la adhesin a una
superficie constituye el primer paso esencial en el de-
sarrollo de un biofilm. En la boca, las bacterias pue-
den adherirse a una amplia variedad de superficies,
entre ellos los tejidos blandos orales, los dientes cu-
biertos de pelcula y otras bacterias. Muchas especies
de bacterias poseen estructuras de superficie, como
fimbrias y fibrillas, que ayudan a que se adhieran a las
diferentes superficies. Las fimbrias (pili) son apndi-
ces proteinceos similares a un pelo, de 2-8 nm de
dimetro (56), compuestas de subunidades de prote-
nas denominadas fimbrillinas (fimbrinas). Algunas
fimbrias tambin transportan adhesinas. Se han de-
tectado fimbrias en una serie de especies orales, como
Actinomyces naeslundii (75), Porphyromonas gingiva-
lis (221), y algunas variedades de estreptococos como
S. salivarius (74), S. parasanguis (58) y miembros del
grupo S. mitis (75). El examen de las fimbrias de va-
riedades orales indica que son muy delgadas, flexibles
y de 2-3 nm de dimetro, diferencindose de este modo
de las fimbrias ms rgidas y largas que se encuentran
en otras bacterias, como Escherichia coli. Tambin se
hallan fibrillas en una serie de especies de bacterias
orales. Son morfolgicamente diferentes y ms cortas
que las fimbrias y pueden distribuirse de forma densa
o escasa en la superficie de la clula (73). Las especies
orales que poseen fibrillas son S. salivarius (74), el
grupo S. mitis (75), Prevotella intermedia, Prevotella
nigrescens (53) y S. mutans (83).
Como se ver ms adelante, A. naeslundii es una de
las especies colonizadoras ms importante en las su-
perficies de los dientes. Esta especie, junto con Acti-
nomyces, comprende el segmento fundamental de la
microflora adherida al diente, y puede considerarse que
forma parte de la estructura de andamiaje de la placa
dental. Por esta razn, se justifica el estudio en pro-
fundidad de sus medios de adhesin (16, 71, 97, 104,
125). Las fimbrias de A. naeslundii son las mejor ca-
17
Socransky y Haffajee
racterizadas de las bacterias orales grampositivas. Mi-
den alrededor de 3-4 nm de ancho por ms de 1,5 m
de largo. Se han identificado dos tipos principales de
fimbrias, aunque no es posible la diferenciacin ultra-
estructural entre ellas. Algunas variedades de A. naes-
lundii transportan ambas, mientras que otras slo
transportan una (220). Las fimbrias de tipo 1 se aso-
cian a la adhesin de A. naeslundii a las protenas ri-
cas en prolina acdica salival y a la estaterina deposi-
tada dentro del biofilm salival (27). A las fimbrias de
tipo 2 se las asocia con la adhesin de A. naeslundii a
los receptores glucosdicos en las clulas epiteliales, a
los leucocitos polimorfonucleares y a los estreptococos
orales (16, 97, 104). Esta adhesin similar a la lectina a
estos sustratos es inhibida por galactosa y N-acetil-ga-
lactosamina (210).
Las fimbrias mejor caracterizadas de las bacterias
gramnegativas orales son las de P. gingivalis. Se han
identificado tres tipos de fimbrias que miden 3 m de
largo y 5 nm de ancho, la mayora de los cuales se
compone de fimbrillina. Las fimbrias parecen ser los
principales determinantes que median la adhesin de
P. gingivalis. El polipptido fimbrillina une protenas
ricas en prolina, estaterina, lactoferrina, clulas epi-
teliales orales, estreptococos orales, A. naeslundii, fi-
bringeno y fibronectina (109). Las fimbrias de P. gin-
givalis presentan propiedades quimiotcticas e
induccin de citocinas, ambas necesarias para que P.
gingivalis invada las clulas epiteliales (207) y endo-
teliales (52). Estudios recientes han sugerido la pre-
sencia de estructuras similares a las fimbrias en Pep-
tostreptococcus micros (106), aunque todava no se ha
aclarado su papel en la adhesin.
Otros factores diferentes a las fimbrias o pili son im-
portantes en la adhesin inicial de otras especies de bac-
terias. Se cree que el movimiento que genera fuerza es
un primer paso importante en la formacin de biofilms
por bacterias gramnegativas como E. coli, P. aeruginosa,
Pseudomonas fluorescens y V. cholerae (154). Se cree que
la motilidad activa debida a la produccin de flagelos o
los movimientos de contorsin debidos a las fimbrias de
tipo IV aumentan el nmero de interacciones iniciales
entre clulas bacterianas y superficies slidas y ayudan
a superar fuerzas repulsivas iniciales entre las bacterias
y las superficies. Los mutantes que no poseen flagelos o
fimbrias de tipo IV muestran formaciones bioflmicas
atrasadas o no producen biofilms. Este mecanismo no
es una necesidad absoluta para toda la taxonoma, ya
que las especies grampositivas como las que predomi-
nan en la superficie de los dientes no son mviles.
Aunque las fimbrias o pili son importantes para la
adhesin de ciertas especies a superficies slidas, no
constituyen el nico medio de adhesin inicial. Las
protenas de superficie celular de Staphylococcus epi-
dermidis (80, 81) y Caulobacter crescentus (108) son
importantes en la adhesin inicial de estas especies a
superficies slidas, y una adhesina polisacrida cap-
18
sular de S. epidermidis tambin puede mediar en la
adhesin de esta especie a superficies slidas (138).
Estudios recientes han sugerido que las adhesinas in-
volucradas en la adhesin inicial a superficies slidas
son en muchos aspectos diferentes de las molculas im-
plicadas en la formacin de una estructura multicapa
(45, 80). Mientras que un grupo de protenas media en
la adhesin de S. epidermidis a superficies slidas (80,
81), un segundo grupo de protenas (90) o polisacri-
dos (133, 167, 223) media en la adhesin clula a clula
en la construccin de una estructura tridimensional. De
forma similar, E. coli se adhiere a las superficies me-
diante las fimbrias de tipo I (61), pero el desarrollo de
una estructura tridimensional compleja parece ser de-
bida a la produccin de un cido colnico exopolisac-
rido (45).
Coagregacin de bacterias
La asociacin de bacterias dentro de biofilms mix-
tos no es aleatoria. Se ha demostrado que hay asocia-
ciones especficas entre bacterias en los biofilms den-
tales. Socransky y cols. (174) estudiaron ms de 13.000
muestras de placas subgingivales de un total de 185
individuos adultos y utilizaron tcnicas de anlisis de
grupo y de ordenacin de comunidad para demostrar
la presencia de grupos microbianos especficos en la
placa dental (fig. 1). Se reconocieron seis grupos es-
trechamente asociados de especies de bacterias, entre
las que se incluyeron Actinomyces, un complejo ama-
rillo que consta de miembros del gnero Streptococcus,
un complejo verde compuesto por especies de Cap-
nocytophaga, Actinobacillus actinomycetemcomitans
serotipo a, Eikenella corrodens, Campylobacter conci-
sus y un complejo prpura consistente en Veillonella
parvula y Actinomyces odontolyticus. Estos grupos de
especies son colonizadores tempranos de la superficie
del diente. Su crecimiento habitualmente precede a la
multiplicacin de los complejos naranja y rojo gram-
negativos predominantes (fig. 1). La figura 2 muestra
que ciertos complejos se observan juntos con mayor
frecuencia que otros en la placa subgingival. Por ejem-
plo, es muy poco probable que se encuentren especies
del complejo rojo en ausencia de miembros del com-
plejo naranja. Por el contrario, los miembros de los com-
plejos Actinomyces, amarillo, verde y prpura se ob-
servan con frecuencia sin miembros del complejo rojo,
o incluso sin los complejos naranja y rojo.
Los estudios in vitro que examinaron las interac-
ciones entre las diferentes especies bacterianas orales
han mostrado relaciones similares (100). Estos estu-
dios de las bacterias orales han indicado que el reco-
nocimiento entre clulas no es aleatorio, sino que cada
variedad tiene un grupo definido de patrones de co-
agregacin. Adems, las adhesinas funcionalmente si-
milares en bacterias de diferente gnero pueden re-
 Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

P. gingivalis
B. forsythus
T. denticola

C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum nucleatum
F. nucleatum polymorphum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
Streptococcus sp.
S. gordonii
Actinomyces S. intermedius
species

V. parvula
A. odontolyticus
E. corrodens
C. gingivalis
C. sputigena
C. ochracea
C. concisus
A. actino. a

Fig. 1. Diagrama de la asociacin entre especies subgingi-
vales (adaptado de Socransky y cols. [174]). Los datos pro-
ceden de 13.321 muestras de placas subgingivales toma-
das de la cara mesial de cada diente en 185 adultos. Cada
muestra se analiz de forma individual con respecto a la
presencia de 40 especies subgingivales utilizando anlisis
tablero de ajedrez por hibridacin DNA-DNA. Se buscaron
asociaciones entre especies mediante tcnicas de anlisis
de grupo y de ordenacin comunitaria. La base de la pir-
mide comprende las especies que se creen que colonizan
la superficie del diente y que proliferan en una fase tem-
prana. El complejo naranja se vuelve numricamente pre-
dominante ms tarde y se cree que sirve de puente entre
los colonizadores tempranos y las especies del complejo
rojo, que predominan numricamente en las fases tardas
del desarrollo de la placa.

conocer los mismos receptores en otras clulas bac-
terianas. La mayora de las bacterias orales humanas
se adhieren a otras bacterias orales. Esta adhesin c-
lula a clula se conoce como coagregacin.
Como se ha sealado anteriormente, el primer paso
en la formacin de un biofilm consiste en la adhesin
de un organismo a una superficie slida. En la placa
supragingival, la pelcula adquirida que se forma en
una superficie dental limpia en unas pocas horas de-
riva de la saliva y del fluido gingival crevicular. Esta
pelcula acondicionada proporciona varios recepto-
res para la unin de bacterias orales, como las prote-
nas ricas en prolina acdica que unen Streptococcus
gordonii (64, 87) y A. naeslundii con las fimbrias de
tipo 1 (26, 62, 141). Otras especies que se unen a la
pelcula adquirida son las fusobacterias a travs de es-
taterina y las especies Veillonella (136) y S. mutans
(169) a travs de glucanos catalizados por glucosil-
transferasas en presencia de sacarosa.
Los estreptococos representan el 47-82 % de las mi-
crofloras que colonizan la superficie limpia del diente
(100). La mayora de los estreptococos viridans ad-
hieren a la cubierta de hidroxiapatita salival, aunque
ciertas variedades de S. gordonii no lo hacen (64, 87).

19
Socransky y Haffajee
FRECUENTES
Fig. 2. Diagrama de asociaciones frecuentes (lado izquierdo) e infrecuentes (lado derecho) entre complejos en las mues-
tras de placa subgingival.
La especie Streptococcus, a diferencia de otras espe-
cies orales, muestra un alto grado de coagregacin en-
tre variedades, que puede contribuir a su dominio
como colonizador temprano (101, 103). Este hecho
concuerda con la descripcin de un complejo amari-
llo que consta de especies de estreptococo (174), que
parece ser un complejo colonizador temprano. Con el
tiempo, los biofilms orales se vuelven ms complejos
y otras especies se unen a ellos o los remplazan. Por
ejemplo, especies de cinco gneros diferentes, que son
Haemophilus parainfluenzae (120), Prevotella loescheii
(208), S. gordonii (28, 101, 209), A. naeslundii (99) y Vei-
llonella atypica (88), reconocen el mismo receptor de
hidratos de carbono en Streptococcus oralis (100). Tam-
bin se ha demostrado la coagregacin entre Acti-
nomyces y Veillonella, aunque se desconocen las mo-
lculas que median en esta asociacin. La coagregacin
entre las especies Capnocytophaga ochracea y Strepto-
coccus depende de receptores diferentes de los res-
ponsables de la coagregacin entre los estreptococos.
Es interesante el hecho de que los patrones de coa-
gregacin in vitro son similares a la relacin que existe
entre Actinomyces y los complejos amarillo, prpura y
verde encontrados in vivo.
Las especies gramnegativas que se vuelven, num-
ricamente, ms importantes en una fase posterior en
el biofilm dental son dominadas por Fusobacterium
nucleatum (140). Esta especie se coagrega con todas
las bacterias orales probadas hasta ahora in vitro, que
comprenden cepas de P. gingivalis, Treponema denti-
cola, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, espe-
cies de Eubacterium, especies de Selenomonas y es-
20
INFRECUENTES
pecies de Actinomyces (2, 102, 103). Fusobacterium nu-
cleatum es tambin capaz de unirse a estaterina, una
fosfoprotena encontrada en la pelcula adquirida (63).
La capacidad de esta especie para coagregarse con
mltiples especies diferentes, as como para unirse a
la pelcula salival, puede explicar su dominio en bio-
films dentales ms complejos. Las complejos rojo y
naranja contienen muchas de estas especies coagre-
gadas como F. nucleatum, P. intermedia, especies de
Eubacterium, P. gingivalis y T. denticola.
Los estreptococos y F. nucleatum proporcionan
ejemplos de similitud funcional. Siete especies de dis-
tinto gnero reconocen los receptores en S. oralis,
mientras que 10 especies diferentes reconocen la
misma adhesina en F. nucleatum. Es poco probable
que estos dos ejemplos sean los nicos existentes en
los biofilms dentales. As pues, la observacin, en es-
tudios tanto in vivo como in vitro, de que la coagre-
gacin de muchas bacterias orales no es aleatoria
puede explicarse por la similitud funcional de mol-
culas, asociadas a la coagregacin, que se encuentran
en la superficie de una amplia gama de bacterias (100).
Factores que afectan la adhesin
de los biofilms
Factores fsicos y qumicos pueden afectar la adhe-
sin de biofilms a la superficie. Propiedades fsicas
como la rugosidad de la superficie pueden incremen-
tar el rea de superficie y, por lo tanto, aumentar la
colonizacin. La rugosidad tambin proporciona pro-

teccin frente a las fuerzas de atricin y aumenta la
dificultad de limpieza (17). La formacin de la placa
dental, por ejemplo, comienza en hendiduras, ranu-
ras e irregularidades de la superficie dental, donde las
bacterias de colonizacin inicial se encuentran pro-
tegidas. Adems, se ha demostrado que la formacin
de la placa supragingival, una vez que se ha produ-
cido la colonizacin inicial, se lleva a cabo de forma
ms rpida en superficies rugosas (158).
La composicin qumica de una superficie tambin
repercute en la colonizacin bacteriana, ya que puede
contener componentes beneficiosos o dainos. Por
ejemplo, metales como el latn (una aleacin de co-
bre y cinc) presentan propiedades antimicrobianas de-
bido a la liberalizacin de cinc y a las propiedades an-
timicrobianas del cobre. El cloruro de polivinilo, por
otra parte, contiene carbono, hidrgeno y cloruro, que
pueden estimular el crecimiento bacteriano (164). Los
biofilms acondicionados, como la pelcula dental, pue-
den cubrir la superficie e influir en la colonizacin.
An no est claro el papel de los biofilms acondicio-
nados en la adhesin microbiana, pero se ha propuesto
que la fuerza del biofilm depende ms de la cohesin
del biofilm acondicionado que del contacto bacteriano
directo con la superficie desnuda (17). El medio l-
quido que rodea la superficie, por ejemplo la saliva
que rodea al diente, tambin influye en la adhesin
bacteriana y en la morfologa del biofilm (183). La ve-
locidad de flujo de este medio influye en la adhesin
bacteriana y en la morfologa del biofilm. Los biofilms
que crecen en condiciones de flujo laminar (cargas
bajas) se desarrollan como microcolonias desiguales
y consisten en grupos de clulas circulares rugosas se-
paradas por vacos intersticiales. Los biofilms que cre-
cen en condiciones de flujo turbulento tambin son
desiguales, pero consisten en grupos de rizos y ser-
pentinas alargados que oscilan en el flujo (181). Los
vacos interticiales, que actan como canales de trans-
porte, disminuyen a medida que el biofilm se desa-
rrolla, reduciendo las caractersticas del transporte de
masa y, finalmente, controlando el ndice de creci-
miento del biofilm, debido a la reduccin de los nu-
trientes y, posiblemente, a la disponibilidad de ox-
geno (23). Como se describir posteriormente, esta
disminucin en el ndice de crecimiento puede afec-
tar la resistencia antibitica.
Problemas mdicos debidos
a los biofilms
Costerton y cols. (43) indicaron que una amplia
gama de infecciones humanas se deben a los biofilms.
Entre ellas se incluyen caries dentales, enfermedades
periodontales, otitis media, infecciones musculos-
quelticas, fascitis necrosante, infeccin del aparato
biliar, osteomielitis, prostatitis bacteriana, endocardi-
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles
tis de vlvula nativa, meloidosis y neumona fibrosa
qustica. Caractersticas de estas infecciones son su
persistencia y cronicidad, as como la dificultad de su
erradicacin. Por ejemplo, se ha demostrado que la
presencia continua de P. aeruginosa en los pulmones
de pacientes con fibrosis qustica constituye una
fuente enorme de malestar para el paciente y un de-
safo frustrante para el mdico. Revisten particular in-
ters para los investigadores dentales los biofilms de-
sarrollados en dispositivos implantados, ya que
comparten la propiedad con los biofilms dentales que
se han formado en una superficie descubierta. Ambos
tipos de biofilms pueden alcanzar gran complejidad
en su composicin microbiana y un tamao conside-
rable. Los dentistas, al igual que los mdicos, utilizan
implantes que proporcionan superficies no cubiertas
para la colonizacin potencial de biofilms (98, 114,
139, 191).
En la ltima dcada ha aumentado el uso de dis-
positivos mdicos implantables confeccionados con
biomateriales y, por lo tanto, se ha incrementado el
nmero de infecciones bioflmicas asociadas con
estos dispositivos (8). Tales infecciones son particu-
larmente difciles de tratar, a pesar de que muchas in-
fecciones de implantes estn causadas por microor-
ganismos habitualmente considerados no patgenos
para el hombre. Existen tres tipos de dispositivos im-
plantables: los que se implantan totalmente (articu-
laciones de caderas y rodillas, marcapasos, vlvulas
cardacas, etc.), los que se implantan parcialmente
(como los catteres venosos centrales y los implantes
dentales) y los que no se implantan (muchos catte-
res y prtesis de voz), que no requieren ciruga para
su implantacin o eliminacin. En la primera catego-
ra, la infeccin es mayor en el momento de la im-
plantacin quirrgica. En la segunda y la tercera ca-
tegoras, la infeccin est relacionada con la duracin
del perodo de implantacin. Algunas especies de es-
tafilococos, en particular S. epidermidis, son los agen-
tes causales ms comunes de la mayora de las in-
fecciones, produciendo con frecuencia infecciones
tardas debido a su patogenicidad de bajo grado.
Staphylococcus aureus, P. aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos aerobios tienden a asociarse con in-
fecciones ms graves y con una presentacin aguda
ms temprana. La vlvulas cardacas son infectadas,
con frecuencia, de forma tarda, por estreptococos ora-
les. Se ha conseguido aislar Propionibacterium acnes
de ms del 50 % de las prtesis de cadera eliminadas
(193), mientras que la especie Candida fue el princi-
pal agente infeccioso de las prtesis de voz (142). Las
infecciones bioflmicas de dispositivos mdicos, par-
ticularmente los de la categora 1, estn constituidas
casi siempre por una especie simple. Las infecciones
relacionadas con el biomaterial se caracterizan por su
cronicidad, persistencia y falta de sensibilidad a los
antimicrobianos. Los grmenes acceden a los dispo-
21
Socransky y Haffajee
sitivos, habitualmente, durante la implantacin qui-
rrgica, ya que la mayora de las especies infecciosas
son incapaces de invasin, aunque pueden producirse
infecciones posteriores debido a bacteriemia. Staphy-
lococcus aureus es capaz de llevar a cabo una invasin
a partir de una herida insignificante. La cavidad oral
es una fuente de infecciones de estafilococos y es-
treptococos de vlvulas cardacas implantadas.
Las bacterias raras veces se adhieren a la superficie
desnuda de la prtesis, sino que lo hacen a un biofilm
acondicionado derivado del husped, como compo-
nentes sanguneos o vlvulas cardacas. La tensin de teriales de los dispositivos. Se ha demostrado que la
oxgeno reducida dentro del biofilm puede cambiar
las propiedades de las bacterias infecciosas. Por ejem-
plo, S. aureus que crece en un ambiente con tensin
de oxgeno baja es capaz de producir toxinas . La ten-
sin de oxgeno reducida tambin puede conducir a
una limitacin de nutrientes y a la seleccin de va-
riantes de colonias pequeas en las que las clulas
presentan pleomorfismo y se confunden con fre-
cuencia con los cultivos mixtos. El crecimiento mi-
crobiano tambin se ralentiza, y la sntesis de la pa-
red de clulas y protenas disminuye. El potencial de
membrana bajo conduce a la ausencia de sensibili-
dad a los aminoglucsidos, a protenas microbicidas
de plaquetas y a otras sustancias bacterianas que de-
penden de la energa microbiana para alcanzar su ob-
jetivo intracelular (156). As pues, las variantes de co-
lonias pequeas son capaces de eludir la respuesta
inflamatoria y el sistema inmunolgico, y no se ven
afectadas por concentraciones teraputicas de anti-
microbianos. Se ha sugerido que las variantes de co-
lonias pequeas representan el verdadero fenotipo de
biofilm que se encuentra en dispositivos mdicos im-
plantados.
La investigacin en busca de medios efectivos de
tratamiento de infecciones relacionadas con los bio-
materiales es muy activa, debido a sus elevados cos-
tes, tanto econmicos como en trminos de morbili-
dad y calidad de vida. Resulta poco probable que los
agentes antimicrobianos en dosis habituales sean efi-
caces para el tratamiento de infecciones relacionadas
con los biomateriales. La concentracin inhibitoria
mnima de vancomicina para un microorganismo en
estado planctnico podra ser de 1 g/ml, mientras
que en el modo de biofilm sera de 1.000 g/ml. Im-
plantes de cadera infectados se han tratado con una
combinacin de ciprofloxacino y rifampicina. Los ca-
sos tratados con xito se diagnosticaron pocas sema-
nas despus de la ciruga, y los antibiticos se admi-
nistraron durante 3-6 meses.
Estudios actuales estn evaluando el aumento de la
actividad antimicrobiana utilizando microcorrientes
(efecto bioelctrico) (38). El uso a largo plazo de an-
tibiticos con fines, profilcticos no es, conveniente
para los dispositivos de las categoras 2 y 3, aunque
se ha demostrado que la aplicacin oral diaria de un
22
medicamento anti-Candida en personas con disposi-
tivos de categora 3 disminuye la infeccin por Can-
dida (113). Adems, el empleo de dispositivos bio-
adhesivos de liberacin lenta que contienen micona-
zol tambin ha sido eficaz (198). Se ha demostrado que
el uso de surfactantes producidos por lactobacilos de
la dieta y Streptococcus thermophilus in vitro reduce
los biofilms de Candida (195). De esta forma, el yogur
natural puede retrasar la colonizacin de Candida.
Otros estudios estn evaluando los efectos de la in-
corporacin de agentes antimicrobianos en los ma-
mezcla de polvo antibitico con cemento seo inme-
diatamente antes de su uso produce una disminucin
significativa de los ndices de recada cuando se uti-
liza en pacientes con prtesis de cadera ya infectadas
(186). El recubrimiento de materiales de implante con
agentes antimicrobianos ha producido resultados va-
riados, ya que estos recubrimientos son eluidos de las
superficies y borrados de forma fcil por el biofilm
acondicionado (79, 94, 135, 159, 171). Se han obtenido
mejores resultados mediante la impregnacin de ma-
teriales de dispositivos con agentes antimicrobianos,
especialmente minociclina y rifampicina. Se demos-
tr que los catteres impregnados prevenan infeccio-
nes durante 8 das (46). Las derivaciones de lquido
cefalorraqudeo impregnadas con agentes antimicro-
bianos que protegen las superficies externas e inter-
nas brindaron proteccin durante 2 meses (9).
Mecanismos de aumento
de resistencia a los antibiticos de los
microorganismos en los biofilms
Como se analizar ms adelante en este volumen,
los antibiticos se han utilizado y siguen utilizndose
de forma eficaz en el tratamiento de infecciones pe-
riodontales. Sin embargo, el uso indiscriminado de
agentes antimicrobianos y biocidas entraa el riesgo
de provocar un desarrollo de bacterias resistentes (55,
116, 148). Tambin se ha sugerido que la resistencia a
un tipo de antimicrobiano como un biocida puede
transmitirse a un tipo diferente de antimicrobiano,
como un antibitico (116). Por ello, es importante com-
prender los factores que conducen a la resistencia an-
timicrobiana en los biofilms como la placa dental.
Se ha reconocido durante perodos de tiempo con-
siderables que los microorganismos que crecen en los
biofilms son ms resistentes a los antibiticos que
los de la misma especie que crecen en un estado (no
adherido) planctnico (4, 5, 21, 39-41, 85, 86, 144, 145).
Aunque los mecanismos de resistencia a los antibiti-
cos de los microorganismos que crecen en biofilms no
estn totalmente claros (24), se han descrito ciertos
principios generales. Casi sin excepcin, los microor-
ganismos que crecen en biofilms son ms resistentes

a los antibiticos que las mismas clulas que crecen
en un estado planctnico. Se estima que la resistencia
de las clulas que crecen en biofilms es de 1.000 a 1.500
veces mayor que la de las clulas que crecen de forma
planctnica (37), aunque algunos investigadores con-
sideran que estas estimaciones son demasiado eleva-
das (180). Los mecanismos de aumento de resistencia
en los biofilms difieren entre especies, entre antibiti-
cos y entre biofilms que crecen en hbitats diferentes.
Un mecanismo importante de resistencia parece ser el
nivel ms lento de crecimiento de las especies bacte-
rianas en los biofilms, lo que las hace menos sensibles
a muchos antibiticos, aunque no a todos (6, 19, 43,
219). En muchos estudios se ha demostrado que la re-
sistencia de las bacterias a los antibiticos, biocidas o
bacteriostaticos es afectada por su estado nutricional,
nivel de crecimiento, temperatura, pH y exposiciones
previas a concentraciones subeficaces de agentes an-
timicrobianos (20, 22, 211). Las variaciones en algunos
de estos parmetros pueden conducir a una respuesta
variada a los antibiticos dentro de un biofilm. La ma-
triz lleva a cabo una funcin homeosttica, de modo
que las clulas en el interior del biofilm experimentan
condiciones, como la concentracin de iones hidr-
geno o potenciales de oxidorreduccin, diferentes de
las de las clulas de la periferia del biofilm o de las de
las clulas que crecen de forma planctnica. Los ndi-
ces de crecimiento de estas clulas ms profundas dis-
minuirn, permitindoles sobrevivir mejor que las c-
lulas de crecimiento ms rpido de la periferia cuando
estn expuestas a agentes antimicrobianos. Adems,
las bacterias de crecimiento ms lento sobrepasan los
mecanismos de defensa inespecficos, como las pro-
tenas del shock y las bombas de flujo de multimedi-
camentos (arcAB), y presentan un aumento de la sn-
tesis de exopolmeros (65).
Aunque la matriz exopolmera de un biofilm no es
per se una barrera importante para la difusin de an-
tibiticos, posee ciertas propiedades que pueden re-
trasar la difusin. Por ejemplo, agentes reactivos qui-
micamente o altamente cargados pueden no alcanzar
las zonas ms profundas del biofilm porque ste ac-
ta como una resina de intercambio de iones que eli-
mina tales molculas de la solucin (65). Adems, las
enzimas extracelulares, como las beta-lactamasas, la
formaldehdo-liasa y la formaldehdo-deshidrogenasa
pueden quedar atrapadas y concentrarse en la matriz
extracelular, inactivando de esta forma los antibiti-
cos hidrfilos, sensibles, que de forma caracterstica
tienen carga positiva. Algunos antibiticos como los
macrlidos, que llevan carga positiva pero hidrfoba,
no son afectados por este proceso. Por ello, la capaci-
dad de la matriz para actuar como una barrera fsica
depende del tipo de antibitico, de la unin de la ma-
triz con ese agente y de los niveles del agente emplea-
do (143). Dado que la reaccin entre el agente y la
matriz reducir los niveles del agente, un biofilm con
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles
una masa mayor disminuir el agente ms fcilmente.
Adems, los fenmenos hidrodinmicos (47) y la ve-
locidad de recambio (turnover) de las microcolonias
tambin afectar a la eficacia de los antibiticos (107).
Cada vez se le presta mayor atencin a la alteracin
del genotipo y/o fenotipo de las clulas que crecen
dentro de la matriz de un biofilm. Las clulas que cre-
cen en un biofilm expresan genes que no se observan
en las mismas clulas que crecen en estado planct-
nico, y pueden incluso mantener esta resistencia du-
rante algn tiempo tras ser liberadas del biofilm. Por
ejemplo, Brooun y cols. (19) demostraron que las c-
lulas de P. aeruginosa liberadas de los biofilms eran
considerablemente ms resistentes a la tobramicina
que las clulas planctnicas y sugirieron que las c-
lulas se volvan intrnsecamente ms resistentes
cuando crecan en un biofilm y mantenan parte de
su resistencia incluso fuera del biofilm. Utilizando cl-
culos de transferencia de masa y medidas de pene-
tracin (mediante un espectroscopio de infrarrojos
transformado de Fournier de reflejo total atenuado)
se ha demostrado que la resistencia antibitica puede
deberse no slo a la incapacidad de algunos agentes
microbianos para penetrar en el biofilm, sino tambin
a la resistencia celular (187). Pseudomonas aeruginosa
que crece en estados fijos y planctnicos difiere en
una serie de genes que podran explicar el aumento
de resistencia de una especie en el biofilm (145). Los
estudios que han investigado los patgenos dentales
en estado planctnico deberan realizarse de nuevo
utilizando microorganismos fijos, cuyas envolturas
bacterianas contienen productos gnicos que pueden
ser completamente diferentes. Este reconocimiento
tiene consecuencias tanto para el uso de antibiticos
como para el desarrollo de vacunas.
La presencia de un glicocliz, un nivel de crecimiento
ms lento y el desarrollo de un fenotipo de biofilm no
puede proporcionar una explicacin total del fenmeno
de la resistencia antibitica. Estas caractersticas pro-
bablemente retrasan la eliminacin de las bacterias
diana, permitiendo que se produzcan otros aconteci-
mientos de seleccin (65). Recientemente, se ha pro-
puesto la nocin de una subpoblacin de clulas su-
perresistentes dentro de un biofilm. Tales clulas
podran explicar los elevados niveles de resistencia a
ciertos antibiticos descritos en la bibliografa. Brooun
y cols. (19) examinaron la contribucin de las bombas
de resistencia de multimedicamentos a la resistencia
antibitica de microorganismos que crecen en biofilms.
Estas bombas pueden expulsar agentes antimicro-
bianos no relacionados qumicamente. Como la ex-
pulsin sita los antibiticos fuera de la membrana
externa, el proceso ofrece proteccin frente a los anti-
biticos que tienen como objetivo la sntesis de la pa-
red celular. Los investigadores estudiaron la relacin
entre la respuesta de destruccin y la dosis en dos ce-
pas de P. aeruginosa en un sistema in vitro. Una de las
23
Socransky y Haffajee
Fig. 3. Fotografa clnica de un individuo que presenta tin-
cin de los clientes y placa dental supragingival.
Fig. 4. Fotografa clnica del indivduo de la figura 3 tras la
aplicacin de una solucin reveladora.
cepas era una mutacin por delecin que no posea la
bomba, mientras que la otra era una mutacin super-
productiva. El ofloxacino fue 50 a 100 veces ms efec-
tivo en la destruccin de la mutacin por delecin (sin
bomba) que en la de la cepa superproductiva en con-
centraciones antibiticas bajas. Sin embargo, para sor-
presa de los autores, a medida que se incrementaba la
concentracin de antibiticos, la diferencia en la ca-
pacidad de eliminacin de las dos cepas disminua, de
modo que, con concentraciones >10 g/ml, no haba
diferencia alguna en el ndice de destruccin. Los in-
vestigadores postularon la presencia de una subpobla-
cin de clulas superresistentes en ambas cepas
cuando crecan como biofilms. Esta subpoblacin re-
presentaba alrededor de 105 de las 108 clulas en los
biofilms originales. No se detect ninguna subpobla-
cin superresistente cuando las mismas variedades
crecieron de forma planctnico. En estado planctnico,
las mutaciones de delecin se destruyeron mucho ms
rpidamente que las mutaciones sobreproductivas con
los intervalos de concentracin de antibiticos estu-
diados. El ciprofloxacino mostr patrones similares de
destruccin para las mutaciones de delecin y de so-
breproduccin en estado planctnico. Sin embargo, no
24
hubo diferencias en el ndice de destruccin de las dos
mutaciones cuando crecan como biofilms. Se detect
una meseta de eliminacin para ambas cepas cuando
crecan en biofilms, que sugiri la existencia de clulas
superresistentes.
Evidentemente, la deteccin de un aumento de la
resistencia a antibiticos en las clulas dentro de los
biofilms debe llevar a replantearse los procedimien-
tos clnicos y de investigacin. Si las clulas de los bio-
films difieren en su resistencia a los antibiticos de las
clulas que crecen en estado planctnico, cmo se
interpretan los datos de sensibilidad antibitica in
vitro proporcionados por los laboratorios de micro-
biologa dental y mdica? Cuando se elaboran los me-
dicamentos antimicrobianos, las pruebas deben lle-
varse a cabo en clulas desarrolladas en biofilms o en
clulas planctnicas? Tienen algn papel los anti-
biticos en el tratamiento de las infecciones perio-
dontales?
Biofilms orales que conducen
a enfermedades periodontales
El extenso apartado previo sobre la biologa del bio-
film proporciona una base que ayuda a comprender la
ecologa de la compleja comunidad de microorganis-
mos que coloniza la superficie del diente y que pro-
duce las enfermedades periodontales. La fotografa cl-
nica de la figura 3 corresponde a un individuo con mala
higiene dental, en la que se observan manchas en las
superficies de los dientes, posiblemente causados por
tabaco, caf o t. Un motivo de preocupacin es la apa-
ricin de un fino biofilm de placa bacteriana en mu-
chas de las superficies dentales, junto con la forma-
cin bastante evidente de placa en regiones como las
superficies bucales mesiales de los caninos superior
izquierdo e inferior derecho. Estas regiones bioflmi-
cas (placa) estn destacadas en la figura 4, que mues-
tra los mismos dientes despus de teirlos con una so-
lucin reveladora. Los biofilms finos como las de los
incisivos inferiores pueden constar de comunidades
de biofilms de 50 a 100 clulas de grosor. Las placas
ms gruesas, como la de los caninos superior izquierdo
e inferior derecho, pueden contener de biofilms de 300
capas de clulas de grosor o ms. El nmero de mi-
croorganismos que reside en la superficie mesial de
los caninos superior izquierdo e inferior derecho su-
pera, probablemente, los 300 millones. Este nmero es
significativo, ya que supera la poblacin total de Esta-
dos Unidos (incluidos los votantes no censados de Flo-
rida). Estas comunidades microbianas son muy com-
plejas. Se han detectado en torno a 500-600 especies
bacterianas en muestras de la cavidad oral. Esta esti-
macin se basa en la deteccin de alrededor de 350 es-
pecies cultivadas y de ms de 200 especies no cultiva-
das (Floyd Dewhirst y Bruce Paster, comunicacin
 Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

personal). Se han detectado especies no cultivadas me-

diante secuenciacin de fragmentos 16S ARNr que fue-
ron amplificados directamente de muestras de placas
y clonados en E. coli. Afortunadamente, el nmero de
especies puede establecerse entre 550 y 600, ya que es
poco frecuente encontrar nuevas especies en estudios
sobre especies no cultivadas en muestras de placa (Pas-
ter y Dewhirst, comunicacin personal). En una mues-
tra de placa dada, no es extrao detectar 30 especies
bacterianas o ms. Por lo tanto, los biofilms que colo-
nizan la superficie de los dientes pueden encontrarse
entre los biofilms ms complejos que existen en la na-
turaleza. Esta complejidad se debe en gran medida a
la superficie no cambiante del diente, que permite la
colonizacin persistente y da la oportunidad de desa-
rrollarse a ecosistemas muy complejos. Adems, la
abundancia de nutrientes y la gran capacidad de las
especies orales para coagregarse entre s, como se ha
descrito anteriormente, pueden aumentar esta com-
plejidad.
La figura 5 muestra un corte de una placa dental su- Fig. 5. Corte histolgico de la placa supragingival humana
teida con azul azul-metileno de toluidina. Se permiti que
pragingival desarrollada en una corona epxica de un
la placa supragingival se desarrollara durante 3 das en una
voluntario (122-124). En l se observan muchas de las
corona epxica de un voluntario humano. La superficie de
caractersticas de los biofilms descritas con anteriori- la corona se encuentra a la izquierda, y la interfaz de sa-
dad. Las especies bacterianas se adhirieron a la su- liva, hacia la derecha (cortesa de Max Listgarten, Univer-
perficie slida, se multiplicaron y, en este coste, for- sidad de Pennsylvania).
maron microcolonias en forma de columna. La
heterogeneidad de las especies colonizadoras es evi-
dente incluso desde el punto de vista morfolgico y
sera an ms notable si las clulas del corte se hu-
bieran caracterizado mediante tcnicas moleculares o
de cultivo. La superficie del biofilm presenta morfoti-
pos que no son evidentes en las capas ms profundas
y pone de manifiesto el papel de la coagregacin en el
desarrollo de los biofilms. En este corte no se aprecian
los canales de agua de los biofilms descritos anterior-
mente. Ello puede deberse a artefactos de preparacin
o fijacin (40) o a que la placa es tpica de un modelo
bacteriano denso. Se han observado canales de agua
en placas desarrolladas en la cavidad oral humana me-
diante el microscopio confocal (216). Este biofilm den-
tal posee todas las propiedades de los biofilms de otros
hbitats de la naturaleza. Posee un sustrato slido, en
este caso una corona epxica, pero lo ms habitual es
que el diente, posea microcolonias mixtas desarrolla-
das en un glicocliz y una interfaz de fluido grueso pro-
porcionado por la saliva.
En la figura 6 se muestra un segundo ecosistema bio-
flmico. Se trata de un corte de la placa subgingival hu-
mana, a menor aumento que en la figura 5 para per- Fig. 6. Corte histolgico de la placa subgingival humana te-
mitir visualizar las regiones en el interior del biofilm. Se ida con azul azul-metileno de toluidina. La superficie del
diente se encuentra hacia la izquierda, y la lnea epitelial
puede apreciar la placa adherida a la superficie del diente
de la bolsa periodontal, hacia la derecha. En la zona supe-
en la parte superior izquierda del corte. Este biofilm aso-
rior izquierda del corte se aprecia la placa bacteriana ad-
ciado al diente constituye una extensin del biofilm en- herida a la superficie del diente, se observa una segunda
contrado sobre el margen gingival y puede ser bastante zona de microorganismos bordeando la pared de la bolsa
similar en cuanto a su composicin microbiana. Se ob- periodontal (cortesa de Max Listgarten, Universidad de
serva un segundo biofilm, posiblemente asociado a c- Pennsylvania).

25
26
PLACA SUPRAGINGIVAL
Recuentos ( 105) Recuentos con sonda de ADN (%) Sitios colonizados (%)
22 11 0 11 22 26 13 0 13 26 100 50 0 50 100
Socransky y Haffajee

A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum ss nucleatum
F. nucleatum ss polymorphum
F. nucleatum ss vicentii
F. periodonticum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes
P. Melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii

Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis


lulas epiteliales, que reviste la superficie epitelial de la
bolsa. Este biofilm contiene principalmente espiroque-
tas y especies bacterianas gramnegativas (122-124). Se
ha detectado un nmero elevado de P. gingivalis y T.
denticola en la bolsa periodontal, biofilms asociadas a
clulas epiteliales mediante inmunocitoqumica (96).
Cabe suponer que el tercer miembro del complejo rojo
(174), Bacteroides forsythus, tambin puede ser nume-
roso en esta zona, especialmente porque se han hallado
niveles elevados de esta especie, utilizando sondas de
ADN, en asociacin con las clulas epiteliales revisten
la bolsa periodontal (54). Entre los biofilms asociados a
las clulas epiteliales y los biofilms asociados a los dien-
tes se observa una zona menos densa de microorga-
nismos. stos pueden estar adheridos libremente o
pueden hallarse en estado planctnico. La caracters-
tica fundamental de la figura 6 es que en la placa sub-
gingival parece haber regiones asociadas a clulas epi-
teliales y regiones asociadas a los dientes, as como una
posible tercera zona dbil o no adherida de microorga-
nismos. Resulta muy sospechoso que estas regiones di-
fieran de forma significativa en la composicin micro-
biana, en el estado fisiolgico y en su respuesta a
diferentes tratamientos.
Composicin microbiana
de los biofilms supragingivales
y subgingivales
Las bacterias asociadas con enfermedades perio-
dontales residen dentro de los biofilms, sobre el mar-
gen gingival y debajo de ste. El biofilm supragingival
se adhiere a la superficie del diente, y en la mayora de
las muestras de placa predominaban las especies de
Actinomyces. En la figura 7 se indican los recuentos,
proporciones y predominio (porcentajes de sitios co-
lonizados) de 40 especies agrupadas de acuerdo con
los complejos microbianos (174) de las muestras de
placa supragingival de individuos sanos desde el punto
de vista periodontal y de individuos con periodontitis
Fig. 7. Diagrama de barras de los recuentos ( 105), propor-
ciones y porcentajes de los sitios colonizados en las muestras
de placa supragingival tomadas de 22 individuos con perio-
donto sano y de 23 pacientes con periodontitis del adulto. Las
barras representan los valores medios, y las lneas, los errores
estndar de la media (EEM). Las muestras de placa supragin-
gival se tomaron de la superficie mesial de cada diente, con
excepcin de los terceros molares, y se trataron individual-
mente para determinar el contenido de 40 especies bacteria-
nas utilizando el anlisis tablero de ajedrez por hibridacin
DNA-DNA. Las barras de la izquierda representan a los indi-
viduos sanos y las de la derecha, a los enfermos. Las especies
estn organizadas en complejos microbianos descritos por
Socransky y cols. (174) y codificadas siguiendo un sistema de
colores. La significacin de las diferencias entre los indvidiuos
sanos y enfermos se determin mediante la prueba de Mann-
Whitney adaptada para comparaciones mltiples (175).
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles
(217). Actinomyces predomina tanto en los individuos
sanos como en los enfermos, con independencia del
mtodo de recuento. Adems, todas las especies exa-
minadas se hallaron (en promedio) en ambos tipos de
individuos, enfermos y sanos, aunque los recuentos y
proporciones de los agentes patgenos periodontales
eran significativamente ms elevados en los pacientes
con enfermedad periodontal.
Como se ha descrito antes, la naturaleza de los bio-
films subgingivales es ms compleja, ya que existen bio-
films asociados a tejidos y a los dientes separados por
uniones laxas o clulas planctnicas. En la figura 8 se
indican los recuentos, proporciones y predominio de 40
especies de muestras de placas subgingivales de indivi-
duos con periodonto sano y de pacientes con enfer-
medad periodontal (217). Al igual que en la placa su-
pragingival, la especie predominante en la placa
subgingival es Actinomyces. Sin embargo, se hallaron re-
cuentos, proporciones y prevalencias significativamente
ms elevados de especies de los complejos rojo y na-
ranja en las muestras de individuos con periodontitis.
En la figura 9 se proporcionan los datos de las especies
del complejo rojo, los cuales ponen de manifiesto los
niveles, proporciones y prevalencias elevados de estas
especies tanto en la placa supragingival como en la sub-
gingival de los pacientes con periodontitis en compa-
racin con muestras similares de individuos sin enfer-
medad periodontal. En la figura 10 se resumen las
principales diferencias en los complejos microbianos de
las placas supragingival y subgingival de individuos sa-
nos y con periodontitis. A medida que uno se desplaza
del medio supragingival al subgingival y de individuos
sanos a enfermos, se constata una disminucin signifi-
cativa de Actinomyces y un aumento de la proporcin
de miembros del complejo rojo (B. forsythus, P. gingi-
valis y T. denticola). El hecho de conocer las diferencias
entre individuos sanos y enfermos ayudara a los tera-
peutas a definir los objetivos microbianos en el trata-
miento de las infecciones periodontales.
Patgenos periodontales
En los apartados precedentes se ha hecho hincapi
en la complejidad y naturaleza de las placas dentales
subgingivales. La pregunta clave es cules de estas nu-
merosas especies son los agentes causales de las enfer-
medades periodontales que conducen a la prdida de
los tejidos de soporte. Durante ms de 100 aos, los mi-
crobilogos orales han buscado los agentes causales de
las enfermedades periodontales. Estos estudios se han
revisado de forma extensa (70, 222), de modo que los
datos no volvern a revisarse aqu. Sin embargo, los es-
tudios realizados mediante tcnicas predominante-
mente de cultivo y microscopio para identificar las es-
pecies bacterianas permitieron establecer un grupo de
especies consideradas clave en las enfermedades pe-
27
28
PLACA SUBGINGIVAL
Recuentos ( 105) Recuentos con sonda de ADN (%) Sitios colonizados (%)
14 7 0 7 14 16 8 0 8 16 90 45 0 45 90
Socransky y Haffajee

A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum ss nucleatum
F. nucleatum ss polymorphum
F. nucleatum ss vicentii
F. periodonticum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes
P. Melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii

Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis


Recuentos 105 Recuentos con sonda de ADN (%)
4 5,0
2 2,5
0 0
supra sub supra sub supra sub supra sub
B. forsythus P. gingivalis T. denticola B. forsythus
Sano Periodontitis
Fig. 9. Diagrama de barras de los recuentos ( 105), pro-
porciones y porcentajes de los sitios colonizados por las es-
pecies del complejo rojo, B. forsythus, P. gingivalis y T. den-
ticola, en muestras de placa supragingival (supra) y
subgingival (sub) tomadas de 22 individuos con periodonto
riodontales destructivas. Los estudios compararon las
microfloras de localizaciones sanas y con periodontitis,
lesiones progresivas activas y lesiones no progresivas,
as como sitios tratados con xito y sin xito con dife-
rentes tratamientos periodontales. Tres especies (A. ac-
tinomycetemcomitas, P. gingivalis, y B. forsythus) esta-
ban estrechamente relacionadas con la enferme-
dad periodontal, la progresin de la enfermedad y la
terapia sin xito. Como tales, estas especies fueron de-
signadas como patgenos periodontales en el World
Workshop of Periodontology de 1996 (30, 222). Otras es-
pecies, como F. nucleatum, Campylobacter rectus, P. in-
termedia, P. nigrescens, Eubacterium nodatum, P. micros
y varias espiroquetas, tambin pueden causar enfer-
medades periodontales, aunque los datos sobre su pa-
pel causal son menos claros (70). Ms tarde, se plante
que los virus, como el citomegalovirus, el virus de Eps-
tein-Barr, papilomavirus y el virus herpes simple, de-
sempean un papel en la produccin de enfermedades
periodontales, posiblemente mediante el cambio de la
respuesta del husped a la microflora subgingival local
(31-35, 77, 149, 192, 202).
Estudios recientes han aportado ms datos que apo-
yan el papel de muchas de estas especies con respecto
a las enfermedades periodontales. Por ejemplo, la utili-
zacin de la hibridacin ADN-ADN permiti el anlisis
Fig. 8. Diagrama de barras de los recuentos ( 105), pro-
porciones y porcentajes de los sitios colonizados en las
muestras de placa subgingival tomadas de 22 individuos
con periodonto sano y de 23 pacientes con periodontitis
del adulto. El formato es el mismo descrito en la figura 7.
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles
Sitios colonizados (%)
54
27
0
supra sub supra sub supra sub supra sub supra sub
P. gingivalis T. denticola B. forsythus P. gingivalis T. denticola
sano y 23 pacientes con periodontitis del adulto. La signi-
ficacin de las diferencias entres individuos sanos y enfer-
mos se determin mediante la prueba de Mann-Whitney
adaptada para comparaciones mltiples (175).
de un gran nmero de especies de numerosas muestras
de placas (177). Estos datos se analizaron en cuanto a
recuento, proporcin y prevalencia (porcentaje de sitios
colonizados) de varias especies en individuos con dife-
rentes estados periodontales. Si bien las tres medidas de
colonizacin microbiana son valiosas, la prevalencia de
las especies parece estar particularmente relacionado
con el estado de la enfermedad y la susceptibilidad a la
enfermedad. En la figura 11 se indican los porcentajes
de sitios colonizados y los recuentos de 40 especies sub-
gingivales en individuos con periodontitis del adulto, con
periodontitis refractaria y con periodonto sano y en in-
dividuos ancianos sin enfermedad periodontal (68). Cla-
ramente, la principal diferencia entre los grupos fue la
prevalencia de B. forsythus, P. gingivalis y T. denticola en
los individuos con enfermedad periodontal. Adems,
otros patgenos supuestamente periodontales, entre
ellos F. nucleatum subespecie vincentii, C. rectus y P. in-
termedia, tambin eran predominantes en individuos
refractarios y con periodontitis.
Tratamiento de los biofilms periodontales
La informacin presentada anteriormente indica
que los biofilms que colonizan la superficie de los
dientes y los tejidos blandos orales son complejos y
que las bacterias residentes presentan misteriosas in-
teracciones entre s y con las superficies que coloni-
zan. Los datos indican que los microorganismos de
los biofilms son dignos adversarios en cuanto a su
control y erradicacin. A los terapeutas que tratan in-
fecciones bioflmicas dentales les preocupa que las es-
29
Socransky y Haffajee
Sanos
Actinomyces
Otros
Fig. 10. Diagrama de circunferencias que muestra las propor-
ciones medias de los recuentos con sonda de ADN de grupos
microbianos en muestras de placa supragingival y subgingi-
val de 22 individuos con periodonto sano y de 23 pacientes
con periodontitis. Las especies se agruparon en siete grupos
microbianos basndose en la descripcin de Socransky y cols.
(174). Las zonas de las circunferencias se adaptaron con el fin
de reflejar los recuentos totales medios en cada una de las lo-
calizaciones de muestra. La significacin de las diferencias en
los porcentajes medios de los complejos supravingival y sub-
pecies patgenas existan en cantidades muy elevadas,
se distribuyan ampliamente en el interior de la cavi-
dad oral y existan en estructuras comunitarias que
confieren proteccin frente a los mecanismos de de-
fensa del husped y los agentes microbianos. Por otra
parte, los microorganismos pueden multiplicarse
como mucha facilidad y presentan una gran capaci-
dad para adherirse a las superficies nuevas del hus-
ped o de otros microorganismos que ya se han adhe-
rido al husped. Por ello, la expansin y recolonizacin
son una amenaza constante. Dadas las capacidades
formidables de este oponente, es importante recordar
que las terapias periodontales, por lo general, tienen
efectos beneficiosos en cuanto a ralentizacin y de-
tencin de la progresin de las enfermedades perio-
dontales y mantenimiento del periodonto. La expre-
sin por lo general indica que las terapias no siempre
tienen xito y que, en ocasiones, son fundamentales,
30
Periodontitis
Supragingival
Subgingival
gingival de los individuos sanos y enfermos se determin me-
diante la prueba de Kruskal-Wallis. Las especies rojas, na-
ranjas y Actinomyces fueron significativamente diferentes a
nivel de P < 0,001, y las especies del complejo verde difirieron
a nivel de P < 0,05 tras adaptarlas para 7 comparaciones. La
categora otros est compuesta por especies que no enca-
jaban en ningn complejo, o que representaban sondas de
nuevas especies cuya relacin con otras especies an no se ha
establecido. Reproducido con autorizacin del Journal of Cli-
nical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [217]).
Fig. 11. Diagrama de barras de la prevalencia (porcentaje de
los sitios colonizados) y los recuentos medios de 40 espe-
cies subgingivales evaluadas en 27 individuos con perio-
donto sano, 35 ancianos sin enfermedad periodontal, 115
individuos con periodontitis no tratada y 36 pacientes con
peridontitis refractaria. Las especies se ordenaron de
acuerdo con los complejos microbianos descritos por So-
cransky y cols. (174). Se determin el porcentaje de sitios
colonizados a diferentes niveles por cada una de las 40 es-
pecies examinadas en cada individuo y luego se promedia-
ron los porcentajes en los cuatro grupos. La significacin de
las diferencias en los recuentos y la prevalencia medios en-
tre los grupos se evalu mediante la prueba de Kruskal-Wa-
llis. Para los recuentos: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001;
para la prevalencia, #p < 0,05; ##p < 0,01; ###p < 0,001 des-
pus de adaptarlos para comparaciones mltiples (175). Re-
producido con autorizacin de Journal of Clinical Perio-
dontology (Socransky y cols. [176]).
 Periodontitis
Sanos Ancianos Periodontitis refractoria
Sitios (%) 0 37 74 0 37 74 0 37 74 0 37 74

A. naeslundii 2 Actinos
A. odontolyticus* Prpura
V. parvula
A. actinomycetem. a
C. ohracea
C. concisus
C. gingivalis Verde
C. sputigena
E. corrodens
Capnocytophaga sp.
S. sanguis*
S. oralis
S. intermedius Amarillo
S. gordonii
Streptococcus sp.
S. mitis
S. constellatus
E. nodatum
F. nucleatum vicentii*
C. rectus*
P. micros
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum Naranja
C. showae
F. periodonticum
F. nucleatum nucleatum
C. gracillis
P. intermedia*
P. gingivalis***
T. denticola*** Rojo
B. forsythus***
A. actinomycetem. b
B. fragilis
C. sputorum bubulus < 105
B. ureolyticus
C. sputerum sputorum ~105
C. curvus Otro
105-106
S. noxia*
P. endodontalis 106
W. succinogenes
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

31
Socransky y Haffajee
los mtodos alternativos y complementarios. El pro-
psito de este apartado es examinar algunos de los
cambios que provocan diferentes tratamientos, solos
y en combinacin.
A lo largo de este volumen, sta y otras formas de
terapia se presentarn con ms detalle.
En la actualidad, las terapias periodontales antimi-
crobianas pueden agruparse en tres amplias catego-
ras: las que eliminan fsicamente los microorga-
nismos, conocidas a menudo como desbridamiento
mecnico; las que intentan destruir los microorganis-
mos o afectar su metabolismo, como los antispticos
y los antibiticos, y las que afectan al medio ambiente
de los microorganismos. Se estn investigando otros
tipos de terapias, como posibles vacunas contra los
patgenos orales o terapias de sustitucin en las que
se introduce una especie en el biofilm con el fin de
controlar los microorganismos potencialmente pato-
gnicos. No se har referencia a estos dos tipos de te-
rapia, aunque su introduccin en el armamento tera-
putico es, indudablemente, bienvenida.
Eliminacin fsica de los microorganismos:
desbridamiento mecnico
Dada la notable resistencia de los microorganismos
de los biofilms a los mecanismos de defensa del hus-
ped y a los agentes antimicrobianos, el primer paso l-
gico para controlar estos organismos sera su elimina-
cin a travs de medios fsicos. Por fortuna, los biofilms
de la cavidad oral, a diferencia de muchos otros bio-
films, son fcilmente accesibles, lo que permite su eli-
minacin fsica. De hecho, la forma ms comn de
terapia periodontal es la eliminacin de la placa supra-
gingival y subgingival mediante procedimientos como
la higiene oral realizada por el paciente, la eliminacin
del clculo mediante raspado y alisado radicular o la ci-
ruga periodontal. Los siguientes datos son un ejemplo
de los efectos de la eliminacin del clculo mediante
alisado radicular de acuerdo con parmetros clnicos y
la composicin de la placa subgingival. Es este estudio,
una ampliacin del estudio descrito por Haffajee y cols.
(67), se evalu clnicamente a 71 individuos con perio-
dontitis del adulto en seis sitios por diente. Se tomaron
muestras de la placa subgingival de la superficie me-
siobucal de cada diente, con excepcin de los molares,
y se analiz individualmente el contenido de 40 espe-
cies bacterianas utilizando la tcnica de anlisis tablero
de ajedrez por hibridacin DNA-DNA. Las medidas cl-
nicas y las muestras microbianas se tomaron en el exa-
men inicial y a los 3 meses despus del tratamiento, que
consisti en la eliminacin del clculo de toda la boca
mediante raspado y alisado radicular junto con ins-
trucciones sobre higiene oral. En la figura 12 se indican
las concentraciones y la prevalencia medias de las 40
especies estudiadas antes de la eliminacin del clculo
y del alisado radicular y despus de realizar estos pro-
32
cedimientos. Los datos indican que, por trmino me-
dio, la mayora de las especies no cambi significativa-
mente. No obstante, tres especies del complejo rojo, B.
forsythus, P. gingivalis y T. denticola, disminuyeron sig-
nificativamente en los recuentos y porcentajes de los si-
tios colonizados 3 meses despus del raspado y alisado
radicular una vez que se ajustaron para comparaciones
mltiples. Estos cambios microbianos se acompaaron
de una disminucin significativa de la profundidad de
bolsa media de toda la boca y de un aumento del nivel
de insercin (fig. 13).
A la luz de la expresin previa sobre biofilms, los da-
tos de esta investigacin revisten inters. Los procedi-
mientos mecnicos eliminaron, sin duda, la mayora de
los microorganismos que colonizaron la superficie de
los dientes. Posiblemente, se elimin el 90 % o, incluso,
un porcentaje mayor. Sin embargo, dados los rpidos
ndices de multiplicacin de las bacterias, no resulta sor-
prendente que la mayora de los taxones examinados
volvieran al cabo de 3 meses, casi a los niveles iniciales.
Los datos de la bibliografa sugieren que el retorno a los
recuentos totales del examen inicial ocurre en un pe-
rodo de 4 a 8 das (60, 170). Sin embargo, ciertos taxo-
nes resultaron afectados por este procedimiento. Es
posible que estos taxones hayan disminuido por los
procedimientos mecnicos y retormado a los valores
iniciales ms lentamente, en parte debido a su natura-
leza delicada y en parte debido a que el medio ambiente
de los tejidos puede haber cambiado. Una disminucin
de la inflamacin y una mejora de la barrera epitelial
dentro de la bolsa podran disminuir la disponibilidad
de nutrientes de dichos taxones y, por consiguiente, ra-
lentizar su regreso, aunque sin controlarlo por completo.
Otros procedimientos de desbridamiento mecnico,
como la ciruga periodontal, tienen efectos similares o
incluso superiores sobre el complejo rojo, afectando
tambin a los miembros del complejo naranja (115).
Uso de antibiticos en el tratamiento de
infecciones periodontales
Dado que las enfermedades periodontales son infec-
ciones, no es de extraar que se hayan utilizado y se
Fig. 12. Diagrama de barras de la prevalencia y los recuen-
tos de 40 especies subgingivales antes de la eliminacin del
clculo y el alisado radicular y 3 meses despus de estos
procedimientos en 71 pacientes (nmero de muestras =
3.546). En el panel izquierdo se indican los valores pretra-
tamiento y en el derecho, los valores postratamiento. La
longitud total de cada barra indica el porcentaje de sitios
colonizados (prevalencia de las especies). Los diferentes
sombreados de cada barra indican el porcentaje de sitios
colonizados por diferentes niveles de especies. La signifi-
cacin de las diferencias en los recuentos y la prevalencia
medios entre las visitas pretratamiento y postratamiento
se determin mediante la prueba del orden con signo de
Wilcoxon. Para la prevalencia: *p < 0,05; ***p < 0,001; tras
la adaptacin para comparaciones mltiples (175).
 Antes de la eliminacin del clculo y el alisado radicular 3 meses despus de la eliminacin del clculo y el alisado radicular
% 0 35 70 0 35 70

A. naeslundii 2
P. intermedia
V. parvula
F. nucleatum vincetii
P. nigrescens
F. nucleatum nucleatum
S. constellatus
S. oralis
S. sanguis
F. nucleatum polymorphum
B. forsythus#
F. periodonticum
P. micros
E. nodatum
C. gracilis
A. odontolyticus
S. intermedius
T. denticola
C. showae
E. corrodens
S. gordonii
S. mitis
P. gingivalis###
S. gordonii
C. ochracea
C. rectus
C. gingivalis
S. noxia
C. concisus
C. sutorum ss bub. < 105
C. sputigena
A. actino. a ~105
A. actino. b 105-106
B. ureolyticus
C. curvus N = 71 106
C. sputigena
B. fragilis
W. succinogenes
C. sput ss sput.
P. endodontalis
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

33
Socransky y Haffajee
3,4
p < 0,001 Pretratamiento
mm
A los 3 meses del
tratamiento
3,2
p < 0,01
2,9
2,7
2,4
Profundidad Nivel de
de la bolsa insercin
Fig.13. Diagrama de barras de la profundidad media de la bolsa
y el nivel medio de insercin ( EEM) en el examen inicial y 3
meses despus de la eliminacin del clculo y del raspado y
alisado radicular (nmero de indivudos = 71). La significacin
de las diferencias entre las visitas pretratamiento y postrata-
miento se determin mediante la prueba del orden con signo
de Wilcoxon. Advirtase que el eje y no comienza en 0.
continen utilizando antibiticos en su tratamiento. A
partir del anlisis de la mayor resistencia a los antibi-
ticos de los microorganismos que crecen en biofilms,
as como de la dificultad de algunos antibiticos para
penetrar de forma eficaz en un bioflm, podra cuestio-
narse el uso de estos agentes en el tratamiento de las
enfermedades periodontales. Sin embargo, los antibi-
ticos se han empleado con xito como complemento
en el tratamiento de estas infecciones (7, 57, 69, 89, 91-
93, 121, 127-131, 146, 147, 178, 196, 199). Las expectati-
vas sobre los resultados del tratamiento mediante la
administracin de antibiticos sistmicos varan am-
pliamente. Por una parte, podra esperarse que el agente
matara todas las especies sensibles y permitiera el sur-
gimiento de especies insensibles (cabe esperar que com-
patibles con el husped). Por otra parte, podra espe-
rarse de acuerdo con los argumentos expuestos que el
antibitico no tuviera, virtualmente, efecto incluso en
especies sensibles en estado planctnico, debido a la
barrera y a los cambios en la resistencia de los micro-
organismos que crecen en los biofilms. La verdad
reside en un trmino medio. Los antibiticos adminis-
trados de forma sistmica tienen ciertos efectos en seg-
mentos de la microflora subgingival, pero habitualmente
no eliminan por completo las especies bacterianas sen-
sibles. El siguiente estudio proporciona ejemplos de dos
antibiticos sistmicos empleados popularmente, la
amoxicilina y el metronidazol, utilizados de forma in-
dividual como complemento de la eliminacin del cl-
culo mediante raspado y alisado radicular (59). Tras un
control clnico inicial y un muestreo microbiano de 17
sujetos adultos con periodontitis, se llevaron a cabo una
34
eliminacin del clculo de toda la boca y un alisado ra-
dicular. Posteriormente, los individuos fueron asigna-
dos, de forma aleatoria, a uno de dos grupos de trata-
miento. Unos recibieron amoxicilina sistmica (500 mg,
3 veces al da), y otros, metronidazol sistmico (250 mg,
3 veces al da) durante 14 das. Se realizaron controles
clnicos de toda la boca y toma de muestras a los 3, 6 y
12 meses de finalizar el tratamiento. Se tomaron mues-
tras adicionales de la placa subgingival de parejas de
dientes posteriores escogidos aleatoriamente a los 3, 7
y 14 das durante la administracin de los antibiticos
y a los 3, 7 y 14 das tras la finalizacin de la terapia con
antibiticos. Ambos antibiticos produjeron una mejo-
ra significativa en los parmetros clnicos (fig. 14). En
particular, la profundidad media de la bolsa de toda la
boca, el nivel de insercin y el porcentaje de sitios con
sangrado en el sondaje disminuyeron significativamente
en ambos grupos, mientras que la terapia con amoxici-
lina tambin produjo una disminucin importante del
porcentaje de sitios que presentaban placa. En las figu-
ras 15 y 16 se presentan los recuentos de las 40 especies
analizadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses
en los dos grupos de tratamiento. Tanto la amoxicilina
como el metronidazol produjeron una reduccin signi-
ficativa en los recuentos de muchas especies, en parti-
cular de las especies de los complejos rojo y naranja. La
disminucin en los recuentos de las especies del com-
plejo rojo fue particularmente acentuada. La disminu-
cin inicial se mantuvo a los 12 meses, de forma ms
notable en los pacientes tratados con metronidazol.
Los diferentes efectos de los antibiticos estn des-
tacados por su efecto sobre las proporciones y niveles
de los distintos complejos microbianos descritos an-
teriormente. La figura 17 muestra que durante la ad-
ministracin de amoxicilina las proporciones de Acti-
nomyces y de las especies del complejo rojo disminu-
yeron y las proporciones de las especies del complejo
amarillo aumentaron. Transcurridos 90 das, las pro-
porciones tendieron a volver a los niveles iniciales, pero
las especies Actinomyces se encontraban an a niveles
bajos. Por el contrario, el efecto principal del metroni-
dazol se manifest en las especies del complejo rojo y,
en menor medida, en las del complejo naranja, que se
redujeron significativamente durante la administracin
de los antibiticos (fig. 17). Las especies del complejo
rojo permanecieron en niveles bajos durante todo el es-
tudio. Las proporciones de Actinomyces y de las espe-
cies del complejo amarillo se vieron menos afectadas
por este agente.
En la figura 18 se muestra la proporcin de microor-
ganismos que resistieron a los dos agentes antes, du-
rante y despus de su administracin. Ms de la mitad
de los microorganismos cultivados eran resistentes al
metronidazol en el examen inicial. Esta cifra aument
casi al 81 % tras 14 das de administracin de metroni-
dazol y disminuy a los niveles iniciales a los 90 das.
Aproximadamente el 0,5 % de las cepas eran resistentes

Placa Enrojecimiento gingival
80 80
Sitios
(%)
60 60
40 p < 0,05 40
20 20
0 0
Profundidad de la bolsa
3,8 3,8
mm
3,4 3,4
3,1
3,1
p < 0,01
2,8 2,8
p < 0,01
2,4 2,4
0 90 180 360 0 90
Fig. 14. Valores medios (+ EEM) de los parmetros clnicos
(para toda la boca) en el examen inicial y a los 90, 180 y
360 das en pacientes tratados con eliminacin de clculo
y alisado radicular y metronidazol o eliminacin del eli-
minacin de clculo y alisado radicular y amoxicilina. Los
crculos representan los valores medios y los trazados ver-
ticales, el error estndar de la media. Se midieron los va-
lores para cada parmetro en alrededor de 168 zonas de
a la amoxicilina en el examen inicial. La proporcin de
cepas resistentes aument casi al 41 % al final de la ad-
ministracin del amoxicilina y disminuy casi a los ni-
veles iniciales a los 90 das. Por lo tanto, el 19 % de los
microorganismos en los biofilms fueron sensibles al me-
tronidazol, y el 59 %, a la amoxicilina, incluso cuando
los pacientes tomaron el agente prescrito durante 14 das.
Estas cifras reflejan la proteccin conferida por los bio-
films a los microorganismos, como se ha expuesto an-
teriormente. Los datos correspondientes a los recuentos
microbianos y a la resistencia a los antibiticos sugieren
que los antibiticos administrados por va sistmica pu-
dieron afectar, sobre todo, a los microorganismos de los
biofilms asociados a las clulas epiteliales y a las clulas
adyacentes adheridas libremente. Estos microorganis-
mos podran ser ms accesibles a los agentes adminis-
trados, debido en parte, a su proximidad a los tejidos del
husped y, en parte, a un glicocliz menos desarrollado.
Posiblemente, los microorganismos de esta rea se re-
dujeron a niveles muy bajos, pero las mismas especies
pudieron asimismo haber resistido en los biofilms aso-
ciados a los dientes, aunque a niveles muy inferiores. Es
posible tambin que las especies en los biofilms asocia-
dos a los dientes fueran ms resistentes a los antibiti-
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles
Sangrado en el sondaje
60
45
30
p < 0,05
p < 0,01
15
0
Nivel de insercin
Grupo de tratamiento
Amoxicilina
p < 0,05 Metronidazol
p < 0,01
180 360 Tiempo (das)
cada paciente, Se promediaron dichos valores en cada in-
dividuo y luego se promediaron los resultados de todos los
pacientes en cada grupo de tratamiento para cada mo-
mento de observacin del examen. La significacin de las
diferencias entre los grupos en cada momento de obser-
vacin se estableci mediante ANCOVA. Reproducido con
autorizacin de Journal of Clinical Periodontology (Feres
y cols. [59]).
cos debido a los mecanismos descritos antes y, de esta
manera, se perpertuara su capacidad de crecimiento a
partir de esta fuente. Podra suponerse que la elimina-
cin fsica de los biofilms asociados a los dientes antes
de la administracin de antibiticos o durante sta po-
dra minimizar este crecimiento.
Los datos del estudio expuesto indican que la admi-
nistracin sistmica de antibiticos afecta a los micro-
organismos localizados en los biofilms. Muchas de las
especies evaluadas se redujeron significativamente en
nmero incluso hasta 1 ao despus de la terapia ini-
cial, aunque en promedio ninguna especie fue elimi-
nada. Tambin se puso de manifiesto que agentes di-
ferentes tienen efectos diferentes en la microflora
subgingival. Aunque ambos agentes redujeron, al me-
nos inicialmente, el complejo rojo, el metronidazol tuvo
un efecto ms pronunciado y duradero. Adems, la amo-
xicilina produjo una disminucin significativa en la pro-
porcin de especies Actinomyces, con un incremento
concomitante en la proporcin de especies de com-
plejo amarillo. Sin embargo, este efecto, potencialmente
indeseable, no se observ en los individuos tratados
con metronidazol. Tambin fue evidente, dentro de las
limitaciones del estudio, que el empleo a corto plazo
35
Socransky y Haffajee
de estos dos agentes no afect la proporcin de espe-
cies resistentes a los antibiticos a largo plazo. El efecto
de un antibitico puede ir ms all de sus efectos di-
rectos en especies individuales. Por ejemplo, se com-
prob que los recuentos de especies de Actinomyces
disminuyeron 3 meses despus de la administracin de
metronidazol. Pero las especies de Actinomyces no son
sensibles al metronidazol, lo que sugiere que esta re-
duccin se debi a una disminucin en otros taxones
que afect el estado inflamatorio del hbitat, lo cual, a
su vez, hizo que disminuyeran los niveles de todas las
especies colonizadoras (160, 161). Un biofilm dental es
un consorcio de organismos, y la alteracin de una parte
de dicho consorcio afectar el hbitat y las especies res-
tantes.
Tratamientos que afectan el medio ambiente
microbiano: eliminacin de la placa
supragingival
Aunque es ampliamente conocido que las bacterias
pueden afectar los tejidos que colonizan, se comprende
menos que el medio ambiente de las bacterias tiene un
efecto importante en su crecimiento y actividades. En
ecologa microbiana es axiomtico que las especies co-
lonizadoras afectan el hbitat y que ste afecta los mi-
croorganismos colonizadores. ste es el caso, sin duda,
en el medio ambiente oral, donde las especies tienen
tropismos por tejidos especficos; as, ciertos taxones
colonizan determinadas superficies, y ciertos taxones
otras superficies. El medio subgingival es uno de los h-
bitats elegidos por muchas especies, como los comple-
jos rojo y naranja, ya que proporciona un ambiente pro-
picio para su multiplicacin y quiz para su capacidad
de destruccin del tejido. En el caso de que se alterara
el ambiente que rodea la microflora subgingival, pro-
bablemente se produciran cambios en el nmero, las
proporciones y la prevalencia de especies. Los dos prin-
cipales factores medio ambientales que afectan la placa
subgingival son los tejidos de la bolsa periodontal y la
placa supragingival. Una modificacin en cualquiera de
estos factores pueden provocar cambios en la compo-
sicin de la placa subgingival. Y, en efecto, as ocurre. Se
sabe desde hace mucho tiempo que la eliminacin me-
ticulosa de la placa supragingival conduce a una mejo-
ra en los parmetros relacionados con la inflamacin
gingival. En realidad, los clnicos han motivado y con-
tinan motivando a los pacientes para que eliminen con
cuidado y regularidad los depsitos supragingivales. Lo
que se conoce menos es el efecto que tiene la elimina-
cin regular de la placa supragingival en la composi-
cin de la placa subgingival. Algunos estudios han su-
gerido que la eliminacin de la placa supragingival puede
disminuir agentes patgenos periodontales especficos
(1, 44, 82, 173, 190). Estos efectos se examinaron en pro-
fundidad en un estudio de 18 adultos con periodonti-
tis que participaban en un programa de mantenimiento
36
periodontal (218). Tras exmenes iniciales clnicos y mi-
crobiolgicos, los pacientes se sometieron a una elimi-
nacin de clculo y un alisado radicular de toda la boca,
seguidos por eliminacin profesional semanal de la
placa supragingival durante 3 meses. Los pacientes con-
tinuaron con sus procedimientos habituales de cuida-
dos bucodentales en el hogar durante los 12 meses que
dur el estudio. Se efectuaron controles a los pacientes
a los 3, 6 y 12 meses, durante los cuales tambin se eli-
min el clculo como mantenimiento subgingival. En
la figura 19 se presentan los recuentos totales medios
de las placas supragingival y subgingival en el examen
inicial y a los 3, 6 y 12 meses. Los recuentos totales de
la placa supragingival y subgingival disminuyeron de
forma significativa a los 3 meses, inmediatamente des-
pus de la finalizacin de la fase de eliminacin profe-
sional de la placa supragingival. Un hecho interesante
fue que los recuentos continuaron disminuyendo en las
visitas realizadas a los 6 y 12 meses, aunque no se ha-
ba realizado limpieza profesional durante 3 y 9 meses,
respectivamente. Se observaron hallazgos similares en
las muestras tanto de placa supragingival como de placa
subgingival para los taxones individuales estudiados. En
la figura 20 se indica el recuento medio de las 40 espe-
cies estudiadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 me-
ses en 1.804 muestras de placas subgingival. Treinta y
cuatro especies disminuyeron significativamente a lo
largo del tiempo, entre las que se incluan agentes pa-
tgenos periodontales como B. forsythus, P. gingivalis y
A. actinomycetemcomitans. El perfil microbiano a los 12
meses fue muy similar al hallado en 22 individuos con
periodonto sano evaluados microbiolgicamente con el
mismo procedimiento (fig. 21). A pesar de que se ob-
servaron numerosas diferencias significativas en los re-
cuentos entre el examen inicial y el realizado a los 12
meses en los individuos tratados, no hubo diferencias
significativas entre los datos a los 12 meses y los datos
de los individuos sanos. Esto sugiere que la eliminacin
meticulosa de la placa supragingival despus de la te-
rapia periodontal inicial, como eliminacin del clculo
y alisado radicular, puede dar origen a una microflora
que es muy similar a la observada en caso de perio-
donto sano.
Fig. 15. Grficas de barras de los recuentos medios ( 105,
EEM) de 40 especies subgingivales en el examen inicial y a
los 90, 180 y 360 das en individuos tratados con amoxici-
lina. Las especies estn agrupadas segn los complejos mi-
crobianos descritos por Socransky y cols. (174). Se calcu-
laron los recuentos medios de cada especie para cada
paciente y luego se promediaron los valores de todos pa-
cientes para cada momento de observacin del examen. La
significacin de las diferencias a lo largo del tiempo esta-
bleci mediante la prueba de Quade (* p < 0,05; **p < 0,01;
***p < 0,001). Trece especies se redujeron de manera signi-
ficativa. Reproducido con autorizacin de Journal of Clini-
cal Periodontology (Feres y cols. [59]).
 Examen inicial 90 das 180 das 360 das
5
Recuentos ( 10 ) 0 3 60 3 6 0 3 60 3 6
A. gerencseriae**
A. israelli** Actinos
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2***
A. odontolyticus***
Prpura
V. parvula
S. gordonii*
S. intermedius Amarillo
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans*
C. gingivalis
C. ochracea Verde
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum nucleatum***
F. nuleatum polymorphum Naranja
F. nucleatum vincetii
F. periodonticum*
P intermedia**
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus**
P. gingivalis** Rojo
T. denticola*
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis*
N. mucosa
P. acnes Otros
P. melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. soncranskii*
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

37
38
Examen inicial 90 das 180 das 360 das
5
Recuentos ( 10 ) 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12
A. gerencseriae
Socransky y Haffajee

A. israelli Actinos
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2*
A. odontolyticus
Prpura
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius Amarillo
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea Verde
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae*
E. nodatum**
F. nuleatum nucleatum*
F. nucleatum polymorphum Naranja
F. nucleatum vincetii**
F. periodonticum*
P intermedia*
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus***
P. gingivalis** Rojo
T. denticola**
E. saburreum
G. morbillorum*
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes Otros
P. melaninogenica***
S. anginosus
S. noxia
T. soncranskii***

Amoxicilina
100
Recuentos con sonda de ADN (%)
75
50
25
0
0 3 7 14 17 21 28
Fig. 17. Grficos de barras unas sobre otras que describen la
proporcin media de los complejos microbianos en diferen-
tes momentos para 9 pacientes del grupo de amoxicilina y 8
pacientes del grupo de metronidazol.Se determinaron los por-
centajes de los recuentos con sonda de ADN para cada espe-
cie en cada zona, se promediaron dichos valores para cada in-
dividuo y luego se promediaron los resultados de todos los
Para combatir las enfermedades infecciosas los es-
fuerzos se dirigen por lo general hacia dos objetivos. El
primero es controlar la cantidad de microorganismos en
el ambiente, habitualmente mediante procedimientos
sanitarios. El segundo es identificar el microorganismo
en un husped infectado que exhiba la enfermedad.
Desde el punto de vista epidemiolgico, el primero se-
ra el ms importante en que la enfermedad epidmica
se haya reducido de forma notable en pases industria-
lizados por medio de mejoras en el alcantarillado, el su-
ministro de agua, el tratamiento de alimentos y otras
medidas de salud pblica. Puede considerase que el con-
trol de la placa supragingival es un procedimiento sa-
nitario que disminuye los niveles de especies poten-
cialmente patgenas que colonizan el individuo y que
colonizan la comunidad. Como tal, esta disminucin
en el conjunto de microorganismos potencialmente
patgenos tiene extrema importancia, ya que reduce
el riesgo de nuevas enfermedades o la reaparicin de
enfermedades en individuos infectados. La elimina-
cin de la placa supragingival tiene el beneficio aa-
dido de influir en los recuentos y la composicin de
la microflora subgingival. Claramente, la eliminacin
Fig. 16. Grficos de barras de los recuentos medios ( 105,
EEM) de 40 especies subgingivales en el examen inicial y
a los 90, 180 y 360 das con individuos tratados con metro-
nidazol. La presentacin de los datos y las pruebas de sig-
nificacin se realizaron de la misma manera que en la fi-
gura 15.Trece especies se redujeron de manera significativa.
Reproducido con autorizacin de Journal of Clinical Pe-
riodontology (Feres y cols. [59]).
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles
Metronidazol
90 180 360 0 3 7 14 17 21 28 90 180 360
Tiempo (das)
pacientes en cada momento de observacin del examen. Se
sumaron las especies de los complejos y se determinaron las
proporciones que cada complejo comprenda. El grupo
otros, compuesto por especies que no encajaban en ningn
complejo o que representaban nuevas sondas de ADN para
especies cuya relacin con los complejos existentes an no se
ha determinado, constituy la diferencia al 100 %.
del biofilm del rea supragingival afecta la composi-
cin del biofilm subgingival. Esto puede deberse a un
efecto directo de los colonizadores supragingivales so-
bre microorganismos subgingivales o a un efecto en
los tejidos periodontales adyacentes que podran con-
ducir a una reduccin en las especies subgingivales.
Probablemente, el efecto se debe a estos dos fen-
menos. Los organismos supragingivales y tambin los
tejidos periodontales adyacentes proporcionan tanto
nutrientes como condiciones medioambientales fsi-
cas y qumicas para la proliferacin de las especies
subgingivales. La eliminacin de los colonizadores su-
pragingivales disminuira esta fuente, mientras que la
reduccin de la inflamacin y la mejora de la funcin
protectora del epitelio disminuiran una segunda
fuente de nutrientes necesarios para el crecimiento
(160, 161). Fundamentalmente, las bacterias del bio-
film subgingival disminuyen porque los nutrientes
esenciales para su crecimiento disminuyen o se en-
cuentran bloqueados. La alteracin del hbitat puede
ser uno de los mecanismos ms importantes para el
control a largo plazo de los agentes patgenos sub-
gingivales. Si nuestros tratamientos o mecanismos pre-
ventivos disminuyen la disponibilidad de nutrientes
y mantienen la funcin protectora epitelial, entonces
el nmero de microorganismos en el medio subgin-
gival disminuir, al igual que la proporcin de ellos
que sean patgenos. Adems, la reduccin de los re-
servorios de especies patgenas a travs de la elimi-
nacin sistemtica de las superficies dentales, quizs
acompaada por su inhibicin en las superficies de
39
Socransky y Haffajee

100 ciones mdicamente importantes. Por ejemplo, hoy

%
75
50
Metronidazol
25 Amoxicilina
p < 0,05
0
0 3 7 14 17 21 28 90 Tiempo (das)
Fig. 18. Porcentaje de cepas resistentes a la amoxicilina o al
metronidazol en las muestas de placas de pacientes tratados
con ambos agentes. Las muestras se colocaron sobre placas
de agar enriquecidas con sangre y con 2 g/ml de metronida-
zol o 2 g/ml de amoxicilina con o sin ninguno de ambos agen-
tes. Se contaron las colonias a los 7 das. Los datos se prome-
diaron para cada paciente en cada momento de observacin
del estudio y luego para todos los pacientes de los dos grupos
por separado. Los crculos representan la media, y los traza-
dos verticales, el error estndar de la media. El rea sombre-
ada representa el periodo de administracin del antibitico
en los individuos evaluados. Las diferencias significativas en
el porcentaje de microorganismos resistentes a lo largo del
tiempo se determinaron mediante la prueba de Quade.
200
Recuentos
( 105) Supragingival Subgingival
150
p < 0,001 p < 0,001
100
50
0 haban reducido ms su capacidad de hacer frente a las
0 3 6 12 0 3 6 12 Tiempo (meses)
Fig. 19. Recuentos totales medios con la sonda de ADN (
105, EEM) en muestras de placa supragingival y subgingi-
val tomadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses. Se
realiz un control de la placa supragingival profesional en-
tre el examen inicial y los 3 meses. Se calcularon los re-
cuentos medios para cada paciente en cada visita y luego
se promediaron los valores de los 18 pacientes en cada mo-
mento de observacin del estudio. Los trazados verticales
indican el EEM. La significacin de las diferencias a lo largo
del tiempo se estableci mediante la prueba de Quade.
los tejidos blandos, conducir a una estabilidad a largo
plazo en la mayora de los pacientes periodontales.
Tratamientos antimicrobianos combinados
Se ha demostrado que el empleo de terapias com-
binadas es efectivo en el tratamiento de ciertas infec-
en da, en el tratamiento de las infecciones por VIH se
emplean dos o tres agentes teraputicos que propor-
cionan mejores resultados que las terapias individua-
les empleadas antes. El tratamiento de lceras de es-
tmago causadas por Helicobacter pylori es ms eficaz
habitualmente, con el uso combinado de dos agentes
o ms, como metronidazol con amoxicilina y bismuto.
La combinacin de amoxicilina y metronidazol ad-
ministrados por va sistmica para el tratamiento de
ciertas infecciones periodontales ha sido muy efectiva
(14, 150, 166, 200, 201, 213). Por ejemplo, este trata-
miento en combinacin con la eliminacin del cl-
culo y el alisado radicular redujeron de manera signi-
ficativa la deteccin de A. actinomycetemcomitans en
individuos con periodontitis del adulto asociada con
A. actinomycetemcomitans (150), con periodontitis ju-
venil localizada, o con peridontitis resistente y rpi-
damente progresiva (200, 201). Otros estudios han de-
mostrado que la combinacin de estos dos agentes
fue tambin efectiva en el control de los niveles de
otros agentes patgenos, como P. gingivalis, B. forsyt-
hus y P. intermedia (14, 132, 150, 166, 213).
En un estudio anterior (29) algunos pacientes pre-
sentaron escasa respuesta clnica al uso secuencial de
eliminacin de clculo y alisado radicular, ciruga y an-
tibiticos sistmicos. Estos pacientes tuvieron una pr-
dida media de insercin de toda la boca o ms de tres
sitios con ms de 2,5 mm de prdida de insercin du-
rante el primer ao despus de cada terapia. Un examen
sobre los cambios en la microflora subgingival de estos
individuos sugiri una disminucin de los presuntos
agentes patgenos periodontales comparable a la ob-
servada en los pacientes tratados con xito. Sin embargo,
a pesar de la reduccin en la carga microbiana, los in-
dividuos continuaron manifestando una progresin de
la enfermedad. Una explicacin de esta continua pro-
gresin de la enfermedad podra ser que los individuos
infecciones periodontales que los otros individuos. Una
segunda explicacin podra ser que los agentes patge-
nos pertenecan a tipos clonales ms virulentos que los
encontrados en los pacientes que respondieron satis-
factoriamente a la terapia. Esto llev a la hiptesis de
Fig. 20. Grfico de barras de los recuentos medios ( 105, +
EEM) de 40 especies evaluadas en muestras de placa sub-
gingival tomadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses.
Se realiz un control profesional de la placa supragingival en-
tre el examen inicial y los 3 meses. Se calcularon los recuen-
tos medios de cada especie para cada paciente en cada visita
y luego promediaron los valores de los 18 pacientes en cada
momento de observacin del estudio. Los trazados verticales
indican el EEM. La significacin de las diferencias a lo largo
del tiempo se determin mediante la prueba de Quade. *p <
0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 despus de adaptarla para com-
paraciones mltiples. Reproducido con autorizacin de Jour-
nal of Clinical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [218]).

40
 Recuentos ( 105) 0 8 16 0 8 16 0 8 16 0 8 16

A. gerencseriae
A. naeslundii 2
A. naeslundii 1
S. oralis
A. israelii
L. buccalis
E. nodatum
V. parvula
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii
F. nucleatum nucleatum
T. denticola
P. micros
P. intermedia
F. periodonticum
S. anginosus
P. gingivalis
B. forsythus
E. saburreum
N. mucosa
G. morbillorum
C. gracilis
P. menalinogenica
C. showae
S. sanguis
C. rectus
E. corrodens
T. socranskii
S. mitis
S. intermedius
S. constellatus
C. gingivalis
A. odontolyticus
S. noxia
C. ochracea
C. sputigena
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
P. acnes
Examen inicial 3 meses 6 meses 12 meses
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

41
42
Periodontitis Sanos
Recuentos ( 105) 0 4 8 12 16 0 4 8 12 16 0 4 8 12 16
Socransky y Haffajee

A. gerencseriae
A. naeslundii 2
A. naeslundii 1
S. oralis
A. israelii
L. buccalis
E. nodatum
V. parvula
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii
F. nucleatum nucleatum
T. denticola
P. micros
P. intermedia
F. periodonticum
S. anginosus
P. gingivalis
B. forsythus
E. saburreum
N. mucosa
G. morbillorum
C. gracilis
P. menalinogenica
C. showae
S. sanguis
C. rectus
E. corrodens
T. socranskii
S. mitis
S. intermedius
S. constellatus
C. gingivalis
A. odontolyticus
S. noxia
C. ochracea
C. sputigena
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
P. acnes Examen inicial 12 meses

90 70
Sitios Placa Sitios Enrojecimiento gingival
(%) (%)
p < 0,05
65 50
40 30
8 4,6
Sitios Supuracin Profundidad media
mm
(%)
4,0
4 3,3
p < 0,001
2,7
0 2,0
0 3 6 9 12 15 0 3
Fig. 22. Valores medios para toda la boca ( EEM) de los pa-
rmetros clnicos en el examen inicial y a los 3, 6, 9, 12 y 15
meses en 8 pacientes refractarios. Los crculos representan
los valores medios, y los trazados verticales, el error estndar
de la media. Se midieron los valores para cada parmetro
que, aunque se produjo una reduccin en las especies
patgenas como consecuencia de una terapia conven-
cional, dicha reduccin no fue suficiente en el grupo de
los pacientes resistentes para prevenir la progresin de
la enfermedad. De ese modo, se dise un enfoque te-
raputico que empleara combinaciones de agentes an-
timicrobianos que, posteriormente, podran reducir la
carga de patgenos y conducir a una estabilidad clnica
Fig. 21. Grfico de barras de los recuentos medios ( 105,
EEM) de especies individuales en muestras de placa su-
pragingival tomadas de 18 pacientes con periodontitis en
el examen inicial y a los 12 meses, as como de 22 pacien-
tes con periodonto sano en el examen inicial (218). Las ba-
rras representan los recuentos medios y los trazados verti-
cales indican el error estndar de la media. Se realiz un
control profesional de la placa supragingival entre el exa-
men inicial y los tres meses en el grupo con periodontitis.
Se calcularon los recuentos medios de cada especie para
cada paciente en cada visita y luego se promediaron los va-
lores de todos los pacienes en cada momento de observa-
cin del estudio. La significacin de las diferencias entre el
examen inicial y a los 12 meses se estableci mediante la
prueba del orden con signo de Wilcoxon. *p < 0,05; **p <
0,01, despus de adaptarla para comparaciones mltiples.
La significacin de las diferencias entre las muestras sanas
y con periodontitis de los 12 meses se determin mediante
la prueba de Mann-Whitney. No se observaron diferencias
significativas despus de adaptarla para comparaciones
mltiples. Reproducido con autorizacin de Journal of Cli-
nical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [218]).
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles
50
Sitios Sangrado en el sondaje
(%)
p < 0,001
p < 0,01
25
0
7,0
Nivel medio
de la bolsa mm de insercin
5,9
p < 0,001 p < 0,001
4,7
3,6
2,4
6 9 12 15 0 3 6 9 12 15
Tiempo en meses
hasta en 168 sitios en cada paciente, se promediaron dichos
valores en cada paciente y luego se promediaron los resulta-
dos de todos los pacientes para cada momento de observa-
cin del estudio. La significacin de las diferencias a lo largo
del tiempo se determinaron mediante la prueba de Quade.
ms sostenida. Dicho enfoque consiste en la elimina-
cin del clculo y el alisado radicular de toda la boca, la
administracin sistmica de metrodinazol y amoxicilina,
la aplicacin de fibras de tetraciclina en los sitios con
una profundidad de bolsa > 4 mm y la eliminacin pro-
fesional semanal de la placa supragingival durante 3 me-
ses. El fundamento fue que la eliminacin del clculo y
el alisado radicular eliminaran fsicamente los micro-
organismos, que las fibras de tetraciclina disminuiran
considerablemente los patgenos en las bolsas ms pro-
fundas y que la amoxicilina y el metrodinazol sistmi-
cos afectaran a las especies sensibles que persistieran
despus de la reduccin mediante eliminacin fsica y
antibiticos locales. Finalmente, se empleara la elimi-
nacin de la placa supragingival repetida con el fin de
afectar al hbitat de los microorganismos colonizadores
y, de esta forma, disminuir el alcance y el grado de re-
colonizacin. En este estudio en curso se han tratado 8
pacientes con periodontitis refractaria, a los cuales se les
ha realizado un seguimiento en las ltimas 15 semanas.
En la figura 22 se indican los valores clnicos medios de
los porcentajes de sitios que presentaban placa visible,
enrojecimiento gingival, sangrado en el sondaje y supu-
racin, as como profundidad de bolsa y nivel de inser-
cin antes del tratamiento y hasta 15 semanas despus.
Todos los parmetros disminuyeron de forma significa-
tiva a lo largo del tiempo. En la figura 23 se muestran
los datos del examen inicial y de la semana 15 para los
parmetros clnicos de cada uno de los 8 pacientes. To-
43
Socransky y Haffajee
Placa Enrojecimiento gingival
90 80
Sitios Sitios
(%) (%)
60 50
30 20
Supuracin Profundidad media de la bolsa
18 4,5
mm
Sitios
3,9
(%)
9 3,3
2,7
0 2,1
Fig. 23. Valores medios de los parmetros clnicos en el exa-
men inicial y a los 15 meses en cada paciente. Cada crculo
representa el valor medio para cada individuo. Los crculos de
color turquesa representan los valores medio en el examen
inicial para cada individuo, y los crculos negros y rojos, los
dos ellos presentaron una mejora en los porcentajes
de sitios con sangrado en el sondaje, supuracin, pro-
fundidad media de la bolsa y nivel de insercin medio,
mientras que 1 de los 8 pacientes mostr una dismi-
nucin del porcentaje de sitios con placa o enrojeci-
miento gingival. La profundidad media de la bolsa de
toda la boca y las reducciones de los niveles de inser-
cin fueron 0,99 y 0,69 mm, respectivamente. Estos sor-
prendentes cambios clnicos se acompaaron de un
importante descenso en los recuentos y la prevalencia
de las especies subgingivales. En particular, los re-
cuentos de las especies del complejo rojo, B. forsythus
y P. gingivalis, y de las especies del complejo naranja,
E. nodatum, F. nucleatum, subespecie vincentii, y F. nu-
cleatum, subespecie nucleatum, disminuyeron consi-
derablemente (fig. 24). Es interesante sealar que las
especies de Streptococcus milleri, Streptococcus angi-
nosus, Streptococcus constellatus y Streptococcus inter-
medius, las cuales se han relacionado a menudo con
enfermedades refractarias (29, 134), disminuyeron sig-
nificantemente mediante la terapia combinada. Mu-
chas de estas mismas especies disminuyeron tambin
significantemente en prevalencia (porcentaje de sitios
colonizados) (fig. 25). Los datos correspondientes al re-
cuento y la prevalencia de las especies P. gingivalis y S.
constellatus se presentan ms detalladamente en la fi-
44
Sangrado en el sondaje
66
Sitios
(%)
34
2
Nivel medio de insercin
6,8
mm
5,7
4,6
3,5
2,5
Pacientes
valores medios para el mismo paciente a los 15 meses. Los cr-
culos negros en el rea sombreada representan una disminu-
cin con respecto a los valores del examen inicial, mientras
que los crculos rojos de la zona no sombreada representan
un aumento con respecto a los valores del examen inicial.
gura 26. Estas especies, presentes en concentraciones
reducidas gracias a la terapia anterior, disminuyeron
posteriormente con el tratamiento combinado emple-
ado en este estudio.
Los resultados de este estudio en curso, aunque rea-
lizado a partir de un limitado nmero de pacientes, in-
dicaron que las terapias combinadas mejoraron o man-
tuvieron estables los parmetros clnicos examinados.
Este hecho es destacable, puesto que tratamientos pre-
vios en este grupo de pacientes no haban podido evi-
tar una evolucin de la enfermedad que les permitiera
alcanzar una mejora periodontal. El segundo hallazgo
notable fue que la terapia combinada fuese capaz de re-
ducir, considerablemente, los recuentos y la prevalencia
de muchos patgenos periodontales especficos que ya
se encontraban en niveles relativamente bajos antes del
tratamiento combinado. Debe sealarse que es ms f-
cil lograr un descenso de las concentraciones de mi-
croorganismos cuando stas se encuentran elevadas an-
tes del tratamiento. Claramente, los datos de la presente
investigacin, junto con los de Van Winkelhoff y otros
autores, sugieren que las terapias combinadas seran ms
efectivas en el tratamiento o prevencin de la reapari-
cin de las enfermedades periodontales. Las terapias per-
sonalizadas son, a menudo, efectivas en pacientes cuya
enfermedad se controla fcilmente mediante cualquiera
 Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

4,6

Examen inicial

12 meses
3,5
2,3
1,2
Recuentos ( 105) 0,0

S. noxia
A. naeslundii 2**
A. gerencseriae*
A. israelil*

V. parvula
A. naeslundii 1**

E. corrodens
F. nucleatum vincetil*
P. nigrescens
P. micros
S. oralis
E. saburreum*
S. mitis
F. nucleatum polymorphum
A. odontolycus
F. nucleatum nucleatum*
P. intermedia
T. denticola
P. melaninogenica**
E. nodatum***

S. intermedius**
F. periodonticum

C. gracilis
G. morbillorum
S. anginosus*
L. buccalis
C. showae
C. rectus
N. mucosa
S. sanguis
B. fosythus*
P. gingivalis**
S. constellatus***
C. sputigena
T. socranskii
C. gingivalis
P. acnes
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
C. ochracea*

Fig. 24. Perfil microbiano de los recuentos medios ( 105)
de 40 especies microbianas en muestras de placa subgin-
gival tomadas de 8 pacientes refractarios en el examen ini-
cial y a los 12 meses. El perfil representa los recuentos me-
dios obtenidos tras promediar los recuentos de cada
especie en cada paciente y luego en todos los pacientes en
ambos momentos de observacin del estudio. Las espe-
cies estn ordenadas de acuerdo con los recuentos medios
del examen inicial. La significacin de las diferencias de
cada especie entre los momentos de observacin se de-
termin mediante la prueba del orden con signo de Wil-
coxon.

45
Socransky y Haffajee
80

Examen inicial

12 meses
60
40
20
0

P. micros*

L. buccalis

S. intermedius*
A. naeslundii 2
A. israelii
A. gerencseriae**
F. nucleatum polymorphum
P. nigrescens
F. nucleatum vicentii**
A. naeslundii 1*
E. corrodens

S. mitis
P. intermedia
G. morbillorum
V. parvula
S. constellatus*

C. gracilis
T. denticola
F. nucleatum nucleatum**

E. saburreum
P. melaninogenica***

C. rectus
A. odontolyticus
S. anginosus
C. showae*

B. forsythus**
F. periodonticum

N. mucosa

E. nodatum
S. sanguis

T. soncranskii
C. sputigena
S. noxia*
P. gingivalis**
S. oralis
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
C. ochracea
P. acnes*
C. gingivalis
Sitios (%)

Fig. 25. Perfil microbiano de la prevalencia (porcentaje de si-
tios colonizados) de 40 especies microbianas en muestras de
placa subgingival tomadas de 8 pacientes refractarios en el
examen inicial y a los 12 meses. Se determin el porcentaje
de sitios colonizados en cada paciente en ambos momentos
de observacin para cada especie y luego se promediaron
los valores de todos los pacientes en los diferentes momen-
tos de observacin. La significacin de las diferencias para
cada especie entre los momentos de observacin se deter-
min mediante la prueba del orden con signo de Wilcoxon.

46

0,4
S. constellatus
Recuentos
105
NIVELES
0,2
p < 0,001
0,0
60
S. constellatus
Sitios
PREVALENCIA
(%)
30
p < 0,05
0 0
0 3 6 9
Fig. 26. Recuentos y prevalencia medios de P. gingivalis y
S. constellatus en pacientes refractarios en el examen ini-
cial y a los 3, 6, 9 y 12 meses. Con respecto a los paneles
superiores, se promediaron los recuentos de cada especie
para cada paciente en cada momento de observacin del
estudio, y, posteriormente, se promediaron los resultados
en todos los pacientes para cada momento de observacin
por separado. En cuanto a los paneles inferiores, se de-
de los distintos enfoques teraputicos. Los resultados de
los estudios presentados en este captulo demostraron
este hecho. No obstante, un subgrupo de pacientes no
responde adecuadamente a dichas terapias, y es proba-
ble que en estos individuos las terapias combinadas sean
efectivas en el control de las infecciones periodontales.
Lo ideal sera que estas terapias proporcionaran dife-
rentes modalidades de procedimientos, tanto antimi-
crobianos como de accin sobre el husped.
Conclusiones
En este captulo se ha intentado describir de la na-
turaleza de los biofilms en general, y de los biofilms ora-
les en particular, as como una aproximacin a su con-
trol. Los biofilms son estructuras complejas que
consisten en microcolonias puras o mixtas rodeadas de
un glicocliz compuesto fundamentalmente por exo-
polisacridos producidos por las bacterias residentes.
Los recientes avances tecnolgicos han demostrado la
presencia de canales de agua dentro de los biofilms, que
permiten el paso de los nutrientes desde el fluido que
baa las superficies y de los productos de desecho en
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles
0,5
P. gingivalis
0,3
p < 0,01
0,0
40
P. gingivalis
20
p < 0,01
12 0 3 6 9 12
Tiempo en meses
termin el porcentaje de sitios colonizados en cada pa-
ciente en cada momento de observacin para cada espe-
cie y se promediaron los resultados en todos los pacien-
tes para los diferentes momentos de observacin. Los
crculos representan la media, y los trazados verticales, el
error estndar de la media. La significacin de las dife-
rencias a lo largo del tiempo se determin mediante la
prueba de Quade.
sentido contrario. Aparentemente, la comunicacin y la
transferencia intracelulares de la informacin gentica
es comn en los biofilms, permitiendo que cambien en
respuesta a su hbitat. La estructura del biofilm pro-
porciona una defensa contra los mecanismos de pro-
teccin del husped, as como contra los agentes anti-
microbianos. A menudo, los microorganismos que
crecen dentro de los biofilms difieren fisiolgicamente
de los que crecen en estado planctnico. La actividad
fisiolgica difiere significativamente de un sitio a otro
dentro de un biofilm. El biofilm es una estructura de
supervivencia efectiva que protege a los microorganis-
mos residentes de los exgenos y de los factores po-
tencialmente dainos, a la vez que permite la interac-
cin cooperativa entre clulas de especies iguales o
diferentes. Para la estrategia de supervivencia es fun-
damental una fase de colonizacin del biofilm, en la que
los microorganismos se liberan del biofilm con el pro-
psito de colonizar otros sitios del mismo individuo o
de otros individuos. La placa subgingival puede pre-
sentar la singularidad de poseer dos biofilms aposicio-
nados entre s: uno adherido a la superficie del diente,
y otro, a las clulas epiteliales que bordean la bolsa pe-
47
Socransky y Haffajee

Medio ambiente ha descrito con ms detalle en otros captulos de este

Tratamiento volumen, los biofilms dentales pueden alterarse me-
diante varias terapias, logrando as un resultado posi-
tivo para el paciente. El tratamiento puede afectar, de
forma directa, a las bacterias a travs de la eliminacin
Bacteria Habitat Gentico fsica y/o mediante agentes quimioteraputicos (fig. 27).
El tratamiento puede afectar, a su vez, al hbitat, por
ejemplo, mediante la eliminacin, de forma meticu-
Respuesta del losa, de la placa supragingival. Como ya se ha mencio-
husped nado, las bacterias afectan a su hbitat, y ste afecta, a
su vez, a las bacterias, de manera que la eliminacin
Enfermedad sistmica
de los bolsas o de la placa supragingival proporcionar
Fig. 27. Representacin en forma de diagrama del efecto del un ambiente menos favorable para el crecimiento de
tratamiento sobre las bacterias colonizadoras, el husped las especies subgingivales, particularmente las asocia-
y el hbitat. El tratamiento puede afectar, de forma directa,
das con la enfermedad. El tratamiento puede influir
la composicin de la placa bacteriana; adems, puede afec-
tar la respuesta del husped o alterar el hbitat. Las alte-
tambin en la respuesta del husped, posiblemente me-
raciones de cualquiera de estos factores pueden influir en diante vacunacin durante procedimientos de des-
los factores restantes de esta trada. Como ya se ha indi- bridamiento mecnico o mediante el uso de antiinfla-
cado, los efectos del tratamiento estn influidos por la base matorios o agentes sistmicos o agentes locales que
gentica del paciente y por factores ambientales, como fu- modifican al husped. La modificacin de la respuesta
mar o el bienestar general del paciente. del husped afecta al hbitat, as como a la microflora
colonizadora. De ese modo, los terapeutas pueden ac-
tuar sobre las infecciones periodontales a distintos ni-
riodontal o el surco gingival. Estos biofilms actan de veles y aumentar las posibilidades de una estabilidad
puente entre una zona de especies adheridas libremente periodontal a largo plazo. Es posible que determinados
y no adheridas. Las clulas adheridas al diente y a la su- pacientes con periodontitis, requieran una combina-
perficie de la clula epitelial probablemente difieren en cin de terapias con el fin de controlar la infeccin me-
su estado fisiolgico e, indudablemente, en la propor- diante estrategias antimicrobianas diferentes.
cin de sus diferentes especies bacterianas.
En la naturaleza existen muchos biofilms diferentes. Agradecimientos
Algunos son tiles (para el ser humano) y otros se aso-
cian a efectos potencialmente dainos. La placa dental Este trabajo fue en parte subvencionado por los be-
es un biofilm que se desarrolla de forma natural y puede cas DE-10977, DE-12108, DE-12861 y DE-13232 del
causar enfermedades. Las placas dentales poseen mu- NIDCR.
chas propiedades en comn con otros biofilms locali- Periodontology 2000, Vol. 28, 2002, 12-55
zados en otras zonas. No obstante, presentan caracte-
rsticas que son importantes en cuanto al control de las Bibliografa
enfermedades. Son fcilmente accesibles y, por lo tanto,
permiten una eliminacin y una aplicacin directa de
los agentes antimicrobianos. Sin embargo, son muy
complejas desde el punto de vista microbiolgico. Esta
complejidad es beneficiosa y, a la vez, perjudicial para
el terapeuta. Por un lado, la complejidad es beneficiosa
porque le indica al terapeuta que el tratamiento habi-
tualmente conducir al retorno a una placa microbiana
diversa relativamente similar. Si el tratamiento elimina
casi todas las especies o la mayora de ellas, la capaci-
dad de colonizacin por microorganismos incluso ms
dainos sera muy alta. Por otro lado, la complejidad es
perjudicial ya que plantea dificultades para el terapeuta.
Lo primordial es saber cul de los diversos patgenos
potenciales en un individuo origina una enfermedad
determinada. En segundo lugar, la red brindada por la
estructura de la comunidad puede ayudar a rescatar
a las especies inhibidas, proporcionndoles los factores
esenciales necesarios para una recolonizacin rpida.
Sin embargo, como se ha indicado en este captulo y se

48
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

49
Socransky y Haffajee

50
Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

51
Socransky y Haffajee

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Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

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Socransky y Haffajee

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Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

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