UNIVERSIDAD ESPECIALIZADA DE LAS AMRICAS

FACULTAD CIENCIAS MDICAS Y CLNICAS

Lic. Radiologa Mdica e Imgenes

INTEGRATES:

Chanapi Nivia

Jan Susana

Misselis Thaira

GRUPO:

MATERIA:
Radiobiologa

PROFESOR:

Enrique Scotland

TEMA:

Panam Accidente Radiolgico

AO LECTIVO:

2017
 INTRODUCCIN
El uso de la radiacin en el rea mdica es de gran importancia y gua, para
validar de mejor manera un diagnostico o tratamiento, sin embargo, esta
disciplina, al no ser utilizada correctamente, puede ocasionar efectos graves
para los pacientes, personal encargado.

Estos conjuntos de efectos nocivos se conocen como accidentes radiolgicos.

En el caso de Panam, nos referiremos al ocurrido en Instituto Oncolgico
Nacional (ION), en el ao 2001. En este accidente, a los pacientes se les
suministro un exceso de radiacin muy por encima de la dosis prescrita,
causando graves consecuencias a los pacientes expuestos, y entre estas
consecuencias la muerte.

Este caso ha sido un accidente fatal y nico en el mundo debido a la descarga

excesiva de radiacin en los pacientes.
 PANAM ACCIDENTE RADIOLGICO

El accidente ocurrido en el Instituto Oncolgico Nacional (ION) -en el que 28

enfermos con cncer plvico recibieron una sobredosis de radiacin- es nico
en el mundo, porque solo hay registros de sobreexposicin a radiacin de 30%
a 50%, lo que ha provocado mortalidad.

Sin embargo, en el caso del ION hubo niveles que oscilan entre el 50% y 100%
por encima de la dosis prescrita y todas las exposiciones se llevaron a cabo en
el rea de la pelvis.

Haba fallecido un total de ocho de los 28 pacientes afectados con las

descargas de radiacin. En la actualidad, a ese listado se le deben sumar tres
casos ms reportados por las autoridades mdicas.

Los pacientes que murieron como resultado de la sobredosis de radiacin o

quienes han presentado complicaciones severas -destaca el informe- son
consistentes con la informacin cientfica.

En la mayora de los casos, tanto la dosis total como la dosis por fraccin es
ms alta de la que se sabe que provoca las complicaciones observadas en
estos pacientes. Tambin precisa que los sobrevivientes presentan serios
problemas rectales, intestinales -estrechez, sangrado y diarrea-, y todava
siguen en alto riesgo.
EFECTO DETERMINSTICO

La severidad aumenta con la dosis,

y se produce a partir de una dosis
umbral. Para dosis pequeas no
habr efectos clnicamente
detectables. Al incrementar la dosis
se llega a niveles en que empiezan
a evidenciarse, hasta llegar a
situaciones de gravedad. Para
estos casos la proteccin consiste
en prevenir los efectos, no
excediendo los umbrales definidos
en cada caso. Las quemaduras
caen en esta categora.

Los efectos diferidos pueden ser la

consecuencia de una sola
exposicin intensa o de una
exposicin por largo tiempo.

Los cientficos tambin concluyeron que los efectos adicionales por la radiacin
se manifestarn durante los prximos meses o aos, y por los niveles de dosis
aplicados debe esperarse un aumento de la mortalidad y morbilidad. Adems,
sealan que la mayora de los sobrevivientes tienen serios problemas mdicos
en estos momentos, relacionados principalmente con afecciones intestinales y
de vejiga. Al respecto, concluyeron que los pacientes no se curarn de estos
padecimientos y que estos males probablemente progresen en la mayora de
los casos.

La emergencia radiolgica fue causada por errores en los procedimientos de

planificacin de las dosis administradas a los pacientes. El procedimiento para
ingresar datos a la computadora del sistema de planificacin haba sido
cambiado en agosto de 2000, provocando un error en el clculo de los tiempos
de irradiacin. Estos factores, junto con la omisin de corroborar manualmente
los clculos provistos por la computadora, provocaron que las dosis de
radiacin recibidas por los 28 pacientes fueran incorrectas (muy altas).

El evento fue disparado por

La bsqueda de una forma de superar la limitante del TPS (slo cuatro

bloques)

Factores coadyuvantes

La computadora mostraba el cono del campo como si los bloques se hubieran

reconocido correctamente

El procedimiento no fue evaluado

El truco funcion y ahorraba tiempo

Los tiempos de tratamiento eran ms largos que lo usual, pero nadie lo not

Carga de trabajo

Poca interaccin (onclogos radioterapeutas, fsicos mdicos y tcnicos de

radioterapia)

En general no se verificaban los clculos de tratamiento de la computadora

Notaron las reacciones en los pacientes pero el seguimiento fue insuficiente

Segn el informe, en algunos de los 28 casos aparecieron reacciones severas

prematuras que provocaron la suspensin o cancelacin del tratamiento, y
advierte que no fue sino hasta que hubo varios de estos casos y algunas
muertes que se logr determinar la causa. El documento precisa que las
complicaciones graves de los casos se observan cuando la dosis
biolgicamente efectiva (BED siglas en ingls) excede los 65-70 Gy (medida de
radiacin que se usa para combatir el tumor de acuerdo con su tamao y
agresividad).

Los fsicos de la OPS descubrieron que, a excepcin de un paciente que no

haba completado el tratamiento en el ION, las dosis administradas para los
otros 27 pacientes tuvieron errores que oscilaron entre 10% y ms del 100%.10
(En este trabajo, el porcentaje de error se define por la diferencia entre la dosis
administrada y la dosis prescrita, dividida por la dosis prescrita, multiplicada por
100).

DESCUBRIMIENTO DEL PROBLEMA

En Febrero de 2001 finalmente se determin el error en los clculos

Se simul un tratamiento en agua y se hicieron mediciones de dosis que

confirmaron la dosis ms alta

Se suspendi el tratamiento de los pacientes relevantes para el caso.

PLANIFICACIN DE LOS TRATAMIENTOS

- El sistema de planificacin (TPS) en ION:

Multidata RTD/2

Versin 2.11

Instalado en1993. Datos de Co-60 ingresados y verificados en ese momento.

Este es un TPS bidimensional (2D). Permite introducir bloques y tomarlos en

cuenta para el clculo del tiempo de tratamiento y distribucin de la dosis.

- Dos de los mdulos en el TPS Multidata eran:

Dose chart calculator (calculadora de dosis) para el clculo de tiempo de

tratamiento para un punto dado

External beam (haz externo) para el clculo del tiempo de tratamiento para un
punto dado y tambin clculo de isodosis

- Restricciones del sistema de planificacin del tratamiento (TPS):

Mximo 4 bloques pueden ser digitalizados por

campo en el mdulo Haz externo

En el mdulo calculador grfico de dosis, no hay

esta restriccin Los tratamientos de pelvis se
hacan con tcnica de caja A menudo se usaban
hasta cuatro bloques por campo en estos tratamientos

ESTADO DE LOS PACIENTES SOBREEXPUESTOS DESPUS DE MAYO

DE 2002

Los pacientes supervivientes continuaron siendo seguidos clnicamente en el

ION. La informacin sobre su estado fue obtenida por el autor en junio de 2004,
noviembre de 2004 y agosto de 2005. En junio de 2004, 21 de los 28 pacientes
superexpuestos haban muerto. Diecisiete de estas muertes podran atribuirse
a efectos de radiacin.12 Tambin hubo morbilidad adicional. Uno de los
pacientes con cncer de cuello uterino, que haba recibido una dosis absorbida
de 92 Gy a la pelvis del tratamiento de haz externo y 25 Gy de braquiterapia,
desarroll marcha espstica en agosto de 2002, 23 meses despus del final del
tratamiento de teleterapia. Se le diagnostic una radiculopata motora y
sensorial bilateral que afecta a L1-L4. En febrero de 2003, se confirm la
plexopatologa neuro-fisiolgica lumbosacra y se atribuy a la sobreexposicin
de radioterapia. En abril de 2004, 32 meses despus del final del tratamiento
de radioterapia, el paciente haba desarrollado parapleja total de los miembros
inferiores. En noviembre de 2004, haba muerto; la fecha exacta de su muerte
no fue registrada en el ION.

En agosto de 2005, 23 pacientes haban muerto, al menos 18 de ellos por

efectos de radiacin, en su mayora complicaciones rectales. Los 5 pacientes
supervivientes sobreexpuestos continan siendo seguidos por y recibiendo
atencin mdica de los mdicos ION.

Los pacientes que fallecieron en los primeros meses despus del tratamiento
tuvieron una lesin grave en el intestino delgado y del intestino grueso, lo que
result en un alto nivel de sepsis secundaria. Los pacientes que murieron ms
tarde, aproximadamente un ao despus de la radioterapia, presentaron dao
en el intestino grueso, lo que result en obstruccin, necrosis y perforacin.
Dos de los tres pacientes que haban sido tratados con cinco bloques en lugar
de cuatro sobrevivieron ms tiempo.
 CONCLUSIN

El accidente radiolgico ocurrido en el Instituto Oncolgico Nacional, (ION),

ocurri por error humano, al calibrar erradamente la dosis que se iba a
suministrar a los pacientes y donde estos por ende fueron sobreirradiados con
niveles con 50% y 100% por encima de la dosis.

Este accidente fue muy serio ya que ha habido muchos pacientes con
marcados efectos de radiacin debido a la exposicin y que la morbilidad y
mortalidad han aumentado.

Para evitar futuros accidentes y cuidar de la salud tanto propia como de los
pacientes expuestos se deben tomar en cuenta las precauciones al trabajar con
equipos de radiologa mdica, industrial y mquinas usadas para radioterapia.
Por eso el personal encargado de realzar estos procesos de diagnstico y
tratamiento deben estar altamente calificados para el manejo de los mismo.
 BIBLIOGRAFA

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-
49892006000800014

https://www.prensa.com/opinion/Error-fatal_0_459704104.html

rpop.iaea.org