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Gobierno del Estado de Mxico
Secretara de Salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico
Coordinacin de Salud
MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS

DEL EXPEDIENTE CLNICO
PARA UNIDADES MDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO
SEPTIEMBRE, 2006
NDICE
Hoja No.
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
II. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
III. OBJETIVOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
IV. BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
V. NORMAS BSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
VI. ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO
CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
CONSULTA EXT ERNA

HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN. . 29
NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Manual Operativo
2
NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN
HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ESTUDIO SOCIOECONMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
ANESTSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
REGISTRO CLINICO DE ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y T RATAMIENTO:

INTERVENCIN QUIRRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
PARTOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
HOJA DE DIALISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
AUTORIZACIN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
VIII. ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Manual Operativo
IX. VALIDACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
X. DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
XI. APROBACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3
PRESENTACIN
El Programa de Reforma del Sector Salud plas ma la mejora de la calidad de la atencin en la presentacin
de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional de
Desarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.
El Instituto de Salud del Estado de Mxico para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la
sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestin pblica que
responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la poblacin de la Entidad; as , sobre las
acciones integrales, que parten de una mejor atencin de su personal en un trato digno, disminucin de los tiempos de
respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura mdica, hasta la sistematizacin,
estandarizacin y actualizacin de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la
informacin que se genera en la atencin son, entre otros, los factores que interactan para lograr uno de los propsitos del
modelo de salud en el Estado de Mxico.
El instituto est centrando su atencin en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los
elementos bsicos, para la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente pr imaria que es el Expediente
Clnico, a fin de mejorar la satisfaccin del usuario.
El Expediente Clnico es el documento que per mite disponer de un registro organizado del proceso de salud-
enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un conjunto
de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las
etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el desempeo de

los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, as como las omisiones o
deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal,
confidencial y propiedad de la institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo.
El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse en las Unidades
Mdica del Segundo Nivel de Atencin, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la
poblacin usuaria.
La elaboracin de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva
la integracin de un documento de inters institucional y la aportacin como modelo tcnico est aqu, al alcance de todos.
Manual Operativo
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I. INTRODUCCIN
El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clnico para Unidades Mdicas del Segundo Nivel de
Atencin basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clnico, consta de diez apartados, el
primero de ellos es la propia introduccin. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el
manual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clnico.
La base o fundamento legal del Expediente Clnico se menciona en el apartado nmero cuatro, solamente como referencia
se listan los ordenamientos que tienen vinculacin con ste. Asimismo, se incluyen las nor mas bsicas para el uso y
operacin del expediente (captulo cinco).
El sexto apartado contiene en forma grfica el orden en que debern colocarse los dif erentes formatos que integran el
expediente clnico familiar del pr imer nivel de atencin.
El sptimo apartado est constituido por los formatos que integran el expediente clnico y su respectivo instructivo de
llenado, indicando la forma y cmo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de
ellos.
Se incluye un apartado con los trminos ms importantes en un glosario.

Por ltimo, como todos los documentos tcnico administrativos generados en la institucin, son validados por las diferentes
reas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su
instrumentacin y aplicacin institucional.
Manual Operativo
5
II. OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligator ios en la elaboracin, integracin, uso y
archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clnico para Unidades Mdicas del Segundo Nivel de
Atencin.
III. OBJETIVOS ESPECFICOS
Mantener un control de las actividades que se le

realizan al paciente para proporcionarle una atencin
mdica de calidad;
Contar con el registro adecuado que per mita
establecer el tratamiento mdico del paciente;
Disponer de informacin para realizar estudios
epidemiolgicos sobre la salud de la poblacin en
general;

Integrar la historia clnica del paciente con fines de
diagnstico y control;
Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y
establecer controles programados de fechas para la
atencin del paciente; y
Servir de base para la investigacin en la enseanza
mdica.
Manual Operativo
6
IV. BASE LEGAL
Ley General de Salud.

Ley Federal sobre Metrologa y Nor malizacin.
Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin.
Reglamento de la Ley General de Salud en Mater ia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
Resolucin por la que se modifica la Nor ma Oficial Mexicana Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico
Nor ma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de Sangre Humana y sus Componentes con fines
Teraputicos.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar
Nor ma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin
Primaria a la Salud.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del
Recin Nacido.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del

Adolescente.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control del Cncer del tero y de
la Mama en la Atencin Primaria.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en
la Atencin Primaria.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica.
Manual Operativo
Nor ma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Pr evencin y Control de las Infecciones Respiratorias
Agudas.
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V. NORMAS BSICAS
El Expediente Clnico deber elaborarse para todos Los prestadores de servicio otorgarn la informacin
los pacientes desde la primera vez; verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por
escrito, especif icndose con claridad el motivo de la
El Expediente Clnico debe ser llenado por el Mdico;
solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante
El Expediente Clnico deber actualizarse en los jurdico o autoridad competente;
siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de
Son autoridades competentes para solicitar los
alta y se presenta por cualquier nueva causa al
expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de
servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el procuracin de justicia y autoridades sanitarias.
tratamiento y regrese despus de un mes;
Las notas mdicas en el expediente debern
El Expediente Clnico es propiedad del Instituto, es un expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin
instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tanto deber de conservarse por un perodo mnimo
tachaduras y conservarse en buen estado;
de cinco aos, contados a partir de la ltima fecha del
acto mdico registrado. En todos los establecimientos para la atencin mdica,
la informacin contenida en el expediente clnico ser
Los formatos que integran el Expediente Clnico para
manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo
el Segundo Nivel de Atencin debern colocarse en el a los principios cientficos y ticos que orientan la
orden como se indican en este instructivo, con el
prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a
propsito de estandarizar los archivos clnicos de las
terceros mediante orden de la autoridad competente,
unidades mdicas del Instituto, facilitar su ubicacin y para arbitraje mdico;

localizacin y permitir una mejor y gil supervisin y
aplicacin de la nor matividad; El empleo de medios magnticos, electromagnticos,
de telecomunicaciones ser exclusivamente de carcter
El mdico, as como otros profesionales o personal auxiliar para el expediente clnico;
tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del
paciente, tendrn la obligacin de cumplir los Los formatos del Expediente Clnico debern ser
lineamientos establecidos en el presente documento, llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar
en forma tica y profesional; nmeros arbigos;
El Consentimiento Informado deber estar firmado por
Manual Operativo
la persona responsable que autoriza el tratamiento, en
caso de que no sepa escribir deber colocar su huella
digital y el responsable del servicio registrar el nombre
de la persona que autoriza el tratamiento o responsable
legal;
8
El expediente clnico se integrar atendiendo a los Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones
servicios prestados de: consulta externa (general y mdicas y notas de egreso, slo sern consideradas en
especializada), urgencias y hospitalizacin. los servicios de urgencias y hospitalizacin, y sern
Aparte de los documentos regulados en el presente identificadas en el formato de Notas de Evolucin.
documento como obligatorios, se podr contar Para el caso de las notas de defuncin y muerte fetal,
adems con: sistema de identificacin de la condicin se deber utilizar el formato Certificado de Muerte
del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, Fetal que emite la Secretara de Salud Federal.
de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y Con fundamento en lo dispuesto por los artculos 60
los que se consideren necesarios para la atencin fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a
integral del paciente; la Informacin Pblica del Estado de Mxico, artculos
En caso de que medie un contrato suscrito por las 3.12 y 5.1 de su Reglamento, as como a los Cr iterios
partes para la prestacin de servicios de atencin para la Clasificacin de la Informacin Pblica de las
mdica, deber existir, invariablemente, una copia de Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos
dicho contrato en el expediente. Pblicos de la Administracin Pblica del Estado de
Mxico; la informacin contenida en los Expediente
Clnicos es clasificada como confidencial.

Manual Operativo
9
VI. ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE
CLNICO/ PARA UNIDADES MDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
CONSULTA EXTERNA
HIST ORIA CLNICA
GENERAL
NOT AS
DE
EVOLUCIN
SOLICIT UD-
RECEPCIN DE
INT ERCONSULT A
MDICA

EXPEDIENTE
FAMILIAR
CLNICO
HOJA DE

REFERENCIA Y
CONT RARREFERENCIA/
T RASLADO
SOLICIT UD-DE
LABORAT ORIO OT ROS
Manual Operativo
SOLICIT UD DE DOCUMENT OS
ANEXAR LOS FORMAT OS DE
EST UDIO DE
GABINETE ACUERDO A LOS DIFERENT ES
PR OGRA MAS QUE APLIQUEN
10
CONSULT A DE
URGENCIAS
NOT AS
DE
EXPEDIENTE
FAMILIAR
EVOLUCIN
CLNICO

SOLICIT UD-
RECEPCIN DE
INT ERCONSULT A
MDICA
HOJA DE
REFERENCIA Y
CONT RARREFERENCIA/
T RASLADO
Manual Operativo
11
HOJA DE SOLICITUD- NOTAS

REFERENCIA Y RECEPCIN DE DE HISTORIA
CONTRA- INTERCONSULTA EVOLUCION CLNICA
RREFERENCIA/ MDICA GENERAL
TRASLADO ESTUDIO
ANESTESIA
SOCIOECONOMICO
REGISTRO
CLINICO DE
ENFERMERA HOJA
FRONTAL
INTERVENCIN
QUIRRGICA

EXPEDIENTE
CLNICO
PARTOGRAMA

U.C.I.
REGISTRO
DE LA
ENFERMERA
NOTIFICACIN
HOJA CASO MDICO-
DE LEGAL
DIALISIS
Manual Operativo
SOLICITUD CARTA DE
DE CONSENTIMIENTO
LABORATORIO SOLICITUD INFORMADO
DE ESTUDIO
DE
SOLICITUD DE AUTORIZACIN
GABINETE INTERN AMIENTO DE SALIDA
12
VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

Manual Operativo
13
CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO(CARATULA)
_______________
ANOTAR EL NMERO DE FOLIO QUE SE LE
OTORGA AL PACIENTE.
FOLIO
UNIDAD MDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD
MDICA.
ANOTAR EL DA, MES Y AO DE LA APERTURA
_________________________________________________________________________________________________________
DEL EXPEDIENTE.
NOMBRE DEL PACIENTE (AP ELLIDO PATERNO, M ATERNO Y NOMBRE (S))

EXPEDIENTE
CLINICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO
PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO,
COLONIA, POBLACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTE
EL PACIENTE.
M ASCULINO FEM ENINO
Manual Operativo
DOMICILIO:
GNERO
TELFONO: MARCAR CON UNA X EL REC UADRO
CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL
PACIENTE.
ANOTAR EL NMERO TELEFONICO DEL PACIENTE,
INCLUYEN DO LA CLAVE LADA.
217B20000 -000 -06
14
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR IZ QUIERDO)
NOTAS MDICAS: NOM - 168

1. NOTAS DE INGRESO: 7. NOTA DE EGRESO:
; SIGNOS V ITALES . ; FECHA DE INGRESO Y EGRESO .
; RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIN ; MOTIVO DE EGRESO.
FSICA Y ESTADO M ENTAL, EN SU CASO. ; DIAGNSTICOS FINALE S.
; RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS ; RESUMEN DE LA EVALUACIN Y EST ADO ACTUAL DEL
AUXILIARES DE DI AGNSTICO Y TRAT AMI ENTO. PACIENTE.
; TRATAMIENTO. ; MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPIT ALARIA.
; PRONSTICO. ; PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES
; PLAN DE MANEJO Y TRATAM IENTO.
2. NOTA INICIAL URGENCIAS: ; RECOMENDACIONES PARA V IGILANCIA
AMBULATORIA.
; FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL S ERVICIO.
; SIGNOS V ITALES .
; ATENCIN DE FACTORES DE RIESGO.
; PRONSTICO.
; MOTIVO DE L A CONSULTA.
; RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIN
; EN CASO DE DEFUNCIN, LAS CAUSAS DE LA
MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIN Y
FSICA Y ESTADO M ENTAL, EN SU CASO.
SE SOLICI T Y OBTUBO E STUDIO DE NECROPSIA
; DIAGNSTICO O PROBLEMA S CLNICOS HOSPITALARIA .
; RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS
AUXILIARES DE DI AGNSTICO Y TRAT AMI ENTO.
3. NOTA DE EVOLUCIN: 8. NOTA DE INTERCONSULTA:

; EVOLUCIN Y ACTUALIZACIN DEL CUADRO CLNICO. ; CRITERIO DIAGNSTICO.
; SIGNOS V ITALES . ; PLAN DE ES TUDIOS.
; RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS ; SUGERENCIAS DIAGNSTICA S Y TRATAM IENTO,
AUXILIARES DE DI AGNSTICO Y TRAT AMI ENTO. ADEMS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA L A
; DIAGNSTICO Y TRAT AMIENTO E INDICACIONES ATENCIN.
MDICAS, EN EL CA SO DE M EDICAMENTOS SEALAR ; SIGNOS V ITALES .
COMO MNIMO: DOS IS, DA Y P ERIODICIDAD. ; MOTIVO DE CONSULTA.
; EN EL CASO DE CONTROL DE EMBARAZADA S, NIOS ; RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIN Y
SANOS, DI ABT ICOS, HI PERTENSOS , ENTRE OTROS, ESTADO MENTAL .
LAS NOTAS DE BERN INTEGRARS E CONFORME A
LOS ESTA BLECIDO EN LA S NORMAS OF ICIALES ; DIAGNSTICOS O PROBLEM AS CLNICOS.
MEXICANAS RESP ECTIV AS. ; RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO.
4. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO: ; TRATAMIENTO PRONSTICO.
; ESTABL ECIMIENTO QUE ENVI A.

; ESTABL ECIMIENTO RECE PTOR.

; RESUMEN CLNICO QUE INCLUIR COMO MNIMO:
MOTIVO DE ENVIO,
IMPRES IN DIAGNSTICA,
TERAPEUTICA EMPLE ADA, SI LA HUBO,
PLACAS DEC RX , Y
EXAM ENES DE LABORATORIO, SI CUENTA CON ELLOS.
5. HOJA DE REFERNCIA: 9. NOTA POST-OPERATORIA:

; HABITUS E XTERIOR. ; DIAGNSTICO PRE-OPERATORIO.
; GRAFICA DE S IGNOS V ITALES . ; OPERACIN PLANEADA.
; MINISTRACIN DE M EDICAMENTOS, FECHA, HORA, ; OPERACIN REALIZADA .
CANTIDAD Y V A. ; DIAGNSTICO POST-OPERATORIO.
; PROCEDIMIENTOS REALIZ ADOS. ; DESCRIPCIN DE TCNICA QUIRRGICA.
; OBSERVACIONES . ; HALLAZGOS TRANS-OPERATORIOS.
; REPORTE DE GAS AS Y COMPRE SAS .
6. NOTA PRE-OPERATORIA: ;
Manual Operativo
INCIDENTES Y ACCIDENTES.
; FECHA DE CIRUGA. ; CUANTIFICACIN DE SANGRADO.
; DIAGNSTICO. ; ESTUDIOS AUX ILIARES DE DIAGNST ICO Y
TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO .
; PLAN QUIRRGICO.
; TIPO DE INTERVENCIN QUIRRGICA.
; AYUDANTES, INSTRUMENTISTA S, ANESTE SILOGO Y
CIRCULANTE.
; RIESGO QUIRRGICO.
; ESTADO PO ST-QUIRRGICO INMEDIATO.
; CUIDADOS Y PLAN TERA PEUTICO. ; PLAN Y TRAT AMIENTO POST-OPERATORIO.
; PRONSTICO. ; PRONSTICO.
; ENVO DE PIEZ AS O BIO PSI AS.
; OTROS HALLAZGOS IMPORTANTE S.
NOTA: TODA NOTA MDICA DEBER SERELABORADA POR EL MDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.
15
16
Manual Operativo
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR DERECHO)
REGISTR O Y CON TROL DE ENFERMEDADES

FECHA CLAVE DEL
NOMBRE DEL DIAGNSTICO NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE
DA MES AO DIAGNSTICO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE EFECTUA MDICO TRATANTE.
LA REVISIN MDICA.
ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE AL

ANOTAR EL NOMBRE TCNICO DEL DIAGNSTICO DIAGNSTICO DETECTADO AL PACIENTE.
DETECTADO AL PACIENTE.

Manual Operativo
17
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO ( REV ERSO)
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD

CLASIFICA EL DOCUMENTO. ADMINISTRATIVA DE LA CUAL ES TITULAR
QUIN CLASIFICA.
FECHA DE CLASIF ICACIN:

ISEM / 00023 FECHA DE SE SIN: 19/ 08/ 05
ANOTAR EL NMERO DE AOS POR LOS QUE SE UNIDAD ADMINISTRATIV A: DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD/
MANTENDR EL EXPEDIENTE CON CARCTER SUBDIRECCIN DE ATENCIN MDICA/
DE RESERVADO. SI EL EXPEDIENTE NO ES UNIDADES DE PRIMER Y S EGUNDO NIVEL
RESERVADO, SINO CONFIDENCIAL, DEBER EN CASO DE HABER SOLICITADO LA
TACHARSE ESTE APARTADO. RESERVADO:
AMPLIACIN DEL PERIODO DE RESERVA, SE
DEBER ANOTAR EL NMERO DE AOS POR
PERIODO DE RESERV A: LOS QUE SE AMPLIA LA RESERVA.
FUNDAMENTO LEGAL:
APLICACIN DEL PERIODO DE RESERVA SEALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS

ORDENAMIENTOS JURDICOS, EL O LOS ARTICULOS,
FRACCIN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS
CONFIDENCIAL: 3 CUALES SE SUSTENTA LA CONFIDENCIALIDAD.
SEALAR EL NOMBRE DE LOS ORDENAMIENTOS FUNDAMENTO LEGAL: ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T .A. I. P.E .M. /
JURDICOS, EL O LOS ARTICULOS, CAP. I II DE LOS CRITERIO S DE LA L.T. A. I.P .E. M./
NOM 168-SSA-1 1998 EXP EDIENTE CLNICO
FRACCIN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN RBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD
LOS CUALES SE SUSTENTA LA RESERVA. ADMINISTRATI VA:
FECHA DE DESCLASIF ICACIN:
ANOTAR EL DA MES Y AO EN QUE LA

RBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PBLICO INFORMACIN SE DESCLASIFICA.

REGISTRAR EL CARGO Y RUBRICA DEL
REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA SERVIDOR PBLICO QUE CLASIFICA.
UNIDAD ADMINISTRATIVA.
Manual Operativo
18
CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLNICA GENERAL

NOTAS DE EVOLUCIN
SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDIC A
HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO
SOLICITUD DE LABOR ATORIO
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGR AMAS QUE
APLIQUEN
Manual Operativo
19
HISTORIA CLNICA GENERAL (ANVERSO)
ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE
FORMATO QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD

MDICA MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE
CORRESPONDA SEGN EL INTERROGATORIO
ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA
ESTE FORMATO
MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE

(DIA, MES Y AO) ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN
QUE SE OCUPE EL PACIENTE
FEDERATIVA DEL PACIENTE. EN CASOS DE DOMICILIO
CONOCIDO, ANOTE UNA REFERNCIA.
ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O
MENCIONE LAS ENFERMEDADES HERE DITARIAS QUE TUTOR, EN CASO DE QUE EL PACIENTE EST
HA PADECIDO LA FAMILIA. INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD
MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL

ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TO,
EL PACIENTE HASTA EL MOMENTO ACTUAL. TUTOR, ETC.
ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA,

ESCOLARIDAD, ALIMENTACIN, ESTADO CIVIL, ETC.

ANOTAR LA SINTOMATOLOGA CON QUE SE
PRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MDICA, EL ANOTAR LOS ANTECEDENTES QUE HA PRESENTADO
MOTIVO DE CONSULTA Y DESCRIPCIN DEL MISMO. LA PACIENTE RELACIONADOS CON SU APARATO
REPRODUCTOR.
ANOTAR LOS SNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE

REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO
QUE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS GENITOURINARIOS QUE
REFIERE EL PACIENTE
Manual Operativo
ANOTAR LOS SNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE
REFIERE EL PACIENTE
217B2 000 0-01 5-06
ANOTAR LOS SNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE ANOTAR LOS SNTOMAS HEMATICOS Y LINFTICOS
EL PACIENTE QUE REFIERE EL PACIENTE
20
HISTORIA CLNICA GENERAL (REVERSO)
ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA
NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA,

FRECUENCIA CAR DIACA, FRECUENCIA
RESPIRATORIA, SOMATOMETRA, PESO Y TALLA DEL
PACIENTE.
ANOTAR LOS SNTOMAS MUSCULO-ESQUELTICOS
QUE REFIERE EL PACIENTE
DESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA ANOTAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE
EL PACIENTE. PRESENTA EL PACIENTE EN PIEL Y MUCOSAS
ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE

LA EXPLORACIN DE:
ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES

DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO,
GABINETE, Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN
PRACTICADO AL PACIENTE.

SEALAR LA DOSIS, VA, PERIODICIDAD Y DURACIN
DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS, AS COMO EL
DESCRIBA EL DIAGNSTICO O LOS PROBLEMAS Y
TRATAMIENTO Y RESPUESTA AL MISMO. DIFICULTADES CLNICAS QUE PRESENTA EL
PACIENTE.
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y
CARGO DEL MDICO RESPONSABLE DE SU
JUICIO QUE EMITE EL MDICO RESPECTO A LA
EVOLUCIN DE UNA ENFERMEDAD. ELABORACIN
21
NOTAS DE EVOLUCIN (ANVERSO)
ANOTAR EL NMERO DE HOJA

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE CONSECUTIVO
LA UNIDAD MDICA
ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE

QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN
ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS
COMPLETOS DEL PACIENTE
INICIANDO POR LOS APELLIDOS
MARQUE CON UNA X MASCULINO O
FEMENINO SEGN CORRESPONDA
ANOTE EL NMERO DE AOS Y

MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE
DESCRIBA LA EVOL UCIN DEL ESTADO

CLNICO QUE GUARDA EL PACIENTE.
EN EL AMB ULATORIO, CADA VEZ QUE ASISTA
A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ
AL DA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO.
AL CONCL UIR LA NOTA DE EVOLU CIN,
ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE
MDICO QUE LA ELABOR.
SE ELABORA LA NOTA MDICA.

Manual Operativo
217B20000-016-06
22
NOTAS DE EVOLUCIN (REVERSO)
ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN DESCRIBA LA EVOLU CIN DEL ESTADO

QUE SE ELABORA LA NOTA MDICA. MDICO QUE GUARDA EL PACIENTE.
EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE
ASISTE A CONSULTA Y EN E L
HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DA O
CUANTAS VECES SEA NECESARIO.
AL CONCLUIR LA NOTA, EL MDICO

DEBER AVALAR LA INFORMACIN CON
SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.

Manual Operativo
23
SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA
ANOTAR EL NME RO DE EXPEDIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE
UNIDAD MDICA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU REQUISITA EL FORMATO
IDENTIFICACIN.
ANOTAR LA HORA EN QUE SE

ELABORA LA SOLICITUD
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE INICIANDO POR EL
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE (S)
ANOTAR EL NMERO DE CAMA QUE SE

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO.
HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA
INTERCONSULTA MDICA.
ANOTAR EL NOMBRE COMP LETO Y

FIRMA DEL MDICO QUE SOLICITA LA
INTERCONSULTA.
ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA

SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO
SERVICIO MDICO.
ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE

LA SOLICITUD EN EL SE RVICIO
217B20000-024-06 SOLICITADO.
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO
HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LA
INTERCONSULTA MDICA.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

ANOTAR EL NOMBRE COMPL ETO DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE DEL MDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD
Manual Operativo
MDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE MDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL
INTERCONSULTA MDICA. SERVICIO SOLICITADO.
24
ANOTAR EL NMERO PROGRESIVO
PARA CONTROL INTERNO DE CADA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) JURISDICCIN Y/O HOSPITAL.
MARQUE CON UNA X SEGN

ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL CORRESPONDA ADU LTO O NIO
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EL
PACIENTE ES REFERIDO A OTRA NMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE
ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS A LA HOJA SRC ANOTAR EL NMERO DE AOS
UNIDAD MDICA
COMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO CUMPLIDOS, MESES CUANDO EL
POR LOS APELLIDOS PACIENTE SEA MENOR DE UN AO O
DAS CUA NDO EL PACIENTE SEA MENOR
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, DE UN MES
NMERO, POBLACIN, CDIGO POSTAL,
CIUDAD, TELFONO DEL PACIENTE.
ANOTAR UNA M O UNA F SEGN SE
TRATE MASCULINO O FEMENINO
ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LA
REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA SEALE CON UNA X SI LA
UNIDAD MDICA (CONSULTA CON REFERENCIA SE CONSIDERA
ESPECIALISTA, TRATAMIENTO, DE URGENCIA
ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.)
ANOTAR EL DIAGNSTICO
ESTABLECIDO POR EL MDICO QUE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD REFIERE AL PACIENTE
MDICA A LA QUE SE REFIERE EL
PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE
ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS ENVIA EL PACIENTE
COMPLETOS DEL M DICO TRATANTE,
ESPECIFICANDO SI ES MDICO ANOTE EL NIVEL SOCIOECONMICO QUE LE
GENERAL O ESPECIALISTA CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUER DO A SU
SITUACIN, STE SER DETERMINADO EN LA
ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O UNIDAD QUE LO ATENDI POR PRIMERA VEZ Y
RESPONSABLE QUE SE HAR CARGO
DEBER SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS
DEL PACIENTE
UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO
MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE
REQUIERE ATENCIN DE URGENCIA O
ANOTAR EL NMERO
CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIERA,
CLINICO DEL PACIENTE OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE
TRASLADO DE PACIENTES
ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS,
MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR ANOTAR UNA M O UNA F SEGN SE
DE UN AO O DAS CUANDO EL PACIENTE TRATE MASCULINO O FEMENINO
SEA MENOR DE UN MES
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA
QUE REFIERE AL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO
Y COLONIA DE LA UNIDAD MDICA A LA QUE
SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD
MDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE
DESCRIBIR DE MANE RA CLA RA Y COMPLETA, INCLUYE NDO SIGNOS Y
SNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL
SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO ANOTAR EL NOMBRE DE LA
DEL MDICO QUE A UTORIZ LA PACIENTE A OTRA U NIDAD MDICA. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE
RECEPCIN DEL PACIENTE SEA MOTIVADA NICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE ENVIA EL PACIENTE
LABORATORIO O GABINETE DEBER JUSTIFICARSE EN ESTE RUB RO.
ANOTAR EN EL RUB RO CORRESPONDIENTE LA TENSIN ARTERIAL,
TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, FRECUEN CIA CARDIACA,
PESO Y TALLA DEL PACIENTE.
SE ANEXARN LOS ESTUDIOS DE

SE ANOTAR LA EVOLU CIN CLNICA LABORATORIO Y GABINETE QUE SE
DEL PACIENTE. HAYAN REALIZADO.
Manual Operativo
ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO
O PRESUNCIONAL QUE J USTIFIQUE LA
REFERENCIA
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE. MDICA QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL
PROPSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO
25
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO)
SE ANOTAR LA FECHA EN QUE SE REALIZA
LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO SE ANOTAR LA FEC HA DE ALTA DEL
MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR PACIENTE, EN LA UNIDAD MDICA QUE
QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTA
CORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE VISITA NO DEBER EXCEDER A CINCO DIAS LO ATIENDI.
AGREGAR LA FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIA
ANOTAR EL MOTIVO EN EL RUBRO POR QU?
SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA

A LA QUE ASISTI.
SE HARN LAS A NOTACIONES QUE SE

CONSIDEREN NE CESARIAS DE LA VISITA
REALIZADA O MOTIVO POR EL C UAL NO FUE
SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD ATENDIDO
MDICA QUE EMITE LA CONTRAR REFERENCIA
DEL PACIENTE.
SE ANOTAR EL DA, MES Y A O EN QUE SE

REALICE LA CONTRARREFERE NCIA.
SE ANOTAR EL NOMBRE DE L SERVICIO QUE
ATENDI AL PACIENTE.
SE ANOTARN LAS CONDICIONES C LNICAS EN LAS

QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD
MDICA, AS COMO SU EVOLUCIN DURANTE SU
ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS
TERAPEUTICAS QUE SE LLEVA RN A CABO,
SEALANDO E L NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, LA
DOSIS Y LA DU RACIN DEL TRATAMIENTO, AS COMO
ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y
GABINETE.

SE ANOTAR EL O LOS DIAGNSTICOS
CLNICOS PROBABLES, MOTIVO DE SU
INGRESO
SE ANOTARN SUGERENCIAS O COMENTARIOS

SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL
SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE
SE ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO DEL ORIGEN. EN STE SE INCLUIRN LAS
ESTADO PATOLGICO CON EL QUE EGRESA EL SUGERENCIAS DE MA NEJO HIGINICO-
PACIENTE. DIETTICAS, INDICAR SI SE CONTINUA EL
TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA
SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FEC HA; AS
COMO SE INFORMAR EN EL CASO DE E NVIAR AL
SE ANOTAR SI O NO, Y EN CASO AFIRMATIVO PACIENTE A OTRA REA DE ESPECIALIDAD.
LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA.
Manual Operativo
SE ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL MDICO
RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIN

MDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL
PACIENTE. SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.
26
27
Manual Operativo
SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO)
UNIDAD MDIC A: ANOTAR EL NOMBRE

OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA.
EXPEDIENTE: ANOTAR EL NMERO DE Solicitud de Laboratorio

EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL
UNIDAD MDICA: EXPEDIE NTE:
PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN.
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: GNERO:
NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL MASC. F FEM F
NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL FECHA DE SOLICITUD: FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: HOSPITALIZACIN: F CONSULTA EXTERNA F
PACIENTE.
MDICO: SERVICIO: DIAGNSTICO: CAMA:
EDAD: ANOTAR EL NMERO DE AOS

CUMPLIDOS DEL PACIENTE. F HEMATOLOGA - INMUNOLOGA
2 0 1 12 FORMULA ROJA
He m o gl o bi n a _ _ _ __ _ __ _ __ (g /d l ) 2 0 1 07 Pl a q ue tas _ _ _ __ _ __ _ __ /mm 3 1 9 2 23 Ce l u l as L E _ _ _ __ _ __ _ __
GNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O He m a toc ri to
CM HG _ _ __ _ __ _ __ %
_ _ _ __ _ __ _ __ %
VCM _ __ _ __ _ __ M C
2 0 1 09
2 0 1 08
V.S.G.
Re ti c ul oc i tos
_ _ _ __ _ __ _ __ mm /h
_ _ _ __ _ __ _ __ %
1 9 2 13
1 9 2 14
An ti es tre pto il s n
i as
Pro te na C Re ac tiv a
_ _ _ __ _ __ _ __
_ _ _ __ _ __ _ __
FEMENINO SEGN CORRESPONDA. 2 0 1 13
He m a tie s
FORMULA BLANCA
_ _ _ __ _ __ _ __ mm 3 2 0 1 27
2 0 1 31
T. Sa n g ra d o
T. Pro tom b n i a
_ _ _ __ _ __ _ __ mi n
_ _ _ __ _ __ _ __ se g
1 9 2 15
1 9 2 08
Fa c to rRe um a toi d e
V.D.R.L . _ _ _ __ _ __ _ __
L e u co ci tos _ _ _ __ _ __ _ __ % Te s tig o _ _ _ __ _ __ _ __ se g 1 9 2 05 Re a c ci o ne s Fe b ril es _ _ _ __ _ __ _ __
L i n foc i to s _ _ _ __ _ __ _ __ % 2 0 1 32 T.P.T. _ _ _ __ _ __ _ __ se g Ti fic o O _ _ _ __ _ __ _ __
FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DA, MES M o n oc i to s
Eo s i n fil o s
_ _ _ __ _ __ _ __
_ _ _ __ _ __ _ __
%
% 2 0 1 33
Te s tig o
T. Trom b i na
_ _ _ __ _ __ _ __ se g
_ _ _ __ _ __ _ __ se g
1 9 2 07
1 9 8 35
Ro s a de Ben g al a
C.H.G.C.
_ _ _ __ _ __ _ __
U/I _ _ __ _ _
Y AO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS Ba s o fi l os
Se g m en tad o s
_ _ _ __ _ __ _ __
_ _ _ __ _ __ _ __
%
% 2 0 1 36
Te s tig o
Fi b ri n g en o
_ _ _ __ _ __ _ __ se g
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
1 9 8 36 _ _ _ __ _ __ _ _
H.G.C. (P.I.E.)
_ _ _ __ _ __ _ __
DE LABORATORIO. Ba n d as
M e tam i el os i tos
_ _ _ __ _ __ _ __
_ _ _ __ _ __ _ __
%
%
2 0 1 16 Gru p o Sa ng u n e o
Fa c to rRh D
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO
M ieo l si tos _ _ _ __ _ __ _ __ % 1 9 2 31 Co o m bs Di rec to
Co o m bs Ini d rec to
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES
FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: An o rm al i da d es 1 9 2 32 SOLICITADOS.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE
ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS F QUIMICQ SANGUNEA CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS
1 9 3 01 Gl u c os a _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 3 01 Gl u c os a Pos tp ra n di a l _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 3 12 H.D.L . Co l es te ro l _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
ESTUDIOS SOLICITADOS. 1 9 3 04 Ure a _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 h o ra _ __ _ _ 2 ho ra s _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 3 12 L .D.L . Col e ste rol _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l AISLADOS; ENCERRAR EN UN CIR CULO LA
1 9 3 06 Cre a ti ni n a _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 3 08 Bi l i rrub i na To ta l _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 4 10 C.P.K. To tal _ _ _ __ _ __ _ __ U/l
1 9 3 07
1 9 3 12
Ac i d o ric o
Co l e s te ro l
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l 1 9 4 03
Di r _ _ __ _ __ _ __ Ind i r
Fo s fata Alc al i na
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
1 9 6 12
1 9 6 11
Ca l c o
i
F s fo ro
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO.
HOSPITALIZACIN: MARQUE CON UNA X EL 1 9 7 02
1 9 3 09
Tri g il c rid os
Pro te na s To tal e s
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
1 9 4 04
1 9 4 05
Fo s fata Ac i da
Fra c ci n Pro st tic a
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
1 9 6 09
1 9 6 01
M a g ne si o
So d i o
_ _ _ __ _ __ _ __ m Eq /l
_ _ _ __ _ __ _ __ m Eq /l
RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL 1 9 6 20 Al b mi n a
Re l a ci n A/G
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
_ _ _ __ _ __ _ __
1 9 4 01
1 9 4 02
T.G.O. (AST)
T.G.P. (AL T)
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
1 9 6 02
1 9 6 13
Po ta si o
Cl o ro
_ _ _ __ _ __ _ __ m Eq /l
_ _ _ __ _ __ _ __ m Eq /l
EL LABORATORIO DE LA UNIDAD:
PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. 1 0 3 03
To l e ran ci a a l a Glu co s a:
Gl u c os a Bas al _ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
1 9 4 08
1 9 4 09
Am i l as a
L i p as a
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
_ _ _ __ _ __ _ __ U/l
1 9 5 12 De p u rac i n d e Cre a ti n n
i a
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _ m l /m n
i
ANOTAR LOS RESULTADOS DE LOS
Gl u c os a 60 mi n uto s
Gl u c os a 12 0 m i nu tos
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
_ _ _ __ _ __ _ __ mg /d l
1 9 4 06 L DH _ _ _ __ _ __ _ __ 1 9 4 10 C.K.M .B. _ _ _ __ _ __ _ __ U/l EXAMENES REQUERIDOS EN LOS
CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE
EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL F 202 01 EXAMEN GENERAL DE ORINA FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE

PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA As p ec to
Pro te na s
__ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
_ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Co l o r
Ac e ton a
__ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
_ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
De n s di ad
He m o gl o bi n a
__ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
__ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
pH
Bi l i rrub i na
_ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
__ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
Gl u c os a
Ni tri tos
_ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
_ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ REALICEN EN EL LABORATORIO ESTATAL
EXTERNA. Uro b i l n
Cri s ta e
i ge n o _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
l s __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
L e u co ci tos _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ Eri tro ci tos
Otro s
_ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
_ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
Ci l i n d ro s __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ Ba c te ria s __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ DE SALUD PBLICA O EN UN
LABORATORIO PARTICULAR, EL MDICO
MDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MDICO F BACTERIOLOGA - PARASITOLOGA SOLICITANTE DEBER FIRMAR LA
CULT IVOS
QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE 1 9 1 05 Fa ri n ge o
2 0 0 02 Co p ro p a ra si tos c p ci o
1 _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
2 0 1 06 M i c ro sc o pi a s
Ti n ci n d e Gram
_ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
_ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
SOLICITUD Y EL LABORATORIO
1 9 1 05 Na s a l
LABORATORIO. 1 9 1 05 Oti c o
2 _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
3 _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
Ti n ci n d e BAAR
Ti n ta c hi n a
_ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
_ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
RESPECTIVO ENVIAR UN DOCUMENTO
1 9 1 05 Uro c u l ti vo
1 9 1 05 He m o cu l ti v o
2 0 0 08 Am i b a e n fre sc o
Gra h a m
_ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
_ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ RESULTADOS
QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE
1 9 1 05 Va g i na l
SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL 1 9 1 05 Co p ro cu l tiv o
Pl a sm o di u m
Sa n g re o cu l ta e n h ec e s
_ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
_ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
M i c ro o rga n si mo as i a
l do
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
LOS EXAMENES SOLICITADOS.
1 9 1 05 Es p e rm o cu l ti v o Otro s es tu di os e n h ec es _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
SERVICIO MDICO EN QUE SE ENCUENTRA 1 9 1 05
1 9 1 05
Ex p ec to rac
Ure tra l
i n Es p e rm a tob i os co p ai __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
Eo s i no fil o s e n m oc o n a sa l _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
EL PACIENTE. 1 9 1 05
1 9 1 05
L i q ui d o Ce fa o
Oc u l a r
l rr qu i de o
1 9 1 05 Otro s
CAMA: ANOTAR EL NMERO DE CAMA EN

QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
HOSPITALIZADO.
F PRUEBA DE SENSIBILIDAD
Manual Operativo
1. Am i ka c n i a __ _ __ _ _ 2. Am p ci i il n a _ _ __ _ __ 3. Ca rb e n ci li i na __ _ __ _ _ 4. Ce fa l o ti n a __ _ __ _ 5. Ce fo tax i ma _ __ _ __ _ 6. Ce fo tax i ma _ __ _ __ _ _
7. Cl o ra fen i co l _ _ __ _ __ 8. Ge n ta mi c n i a _ _ __ _ __ 9. Ne ti l mi ci n a __ _ __ _ _ 10. Ni tro fu ran toi n a _ __ _ __ 11. Pe fl ox a ci n a _ _ __ _ __ 12. TM P-SM X _ _ __ _ __ _
13. Ce fu ro xi ma __ _ __ _ _ 14. Di c l ox ac i il n a _ __ _ __ _ 16. Te tra ci cl i na _ _ __ _ __ 17. Ce fta zi d n i a __ _ __ _ 18. Eri tro mi ci n a __ _ __ _ _ 19. L i n co mi c n
i a __ _ __ _ __
20. Pe n i ci l n
i a __ _ __ _ _ S= Se n s b i le R= Re s i ste n te __ _ __ _ _

PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR LA ELABOR
PRUEBA DE LABORATORIO.
Nombre y Firm a
217B20000 -025 -06
28
SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO)
VALORES DE REFERENCIA.
VALORES DE REF ERENCIA

Consideran do un a altu ra snm de 2, 200 2,60 0
DETERMINACIN HOMBRE MUJER NEONATOS NIOS (<1AO) NIOS (>1AO)
Hemoglobin a (g/ dl) 15 18 13.5 1 7 13.5 1 8 10.7 1 3 13 15
Hematocrit o (% ) 45 47 40 52 40 62 33 39 38 45
Leucocitos (miles/m m3) 4 11 4 11 9 30 6 18 4.5 14 .5
Neutrofilos (% ) 40 70 40 70 52 28 51
Linfocitos (% ) 20 45 20 45 30 60 38
Monocitos (% ) 2 10 2 10 5 18 4 8 3 4
Eosinofilos (% ) 1 3 1 3 0 2 0 3 0 3
Basofilos (% ) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
En Banda (% ) 0 5 0 5 0 9 0 3 0 3
VALORES A BSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100)

V.S.G. (mm/h r) 0 10 0 10 0 2 0 2 3 15
Reticulocitos % 0.5 1. 5 0.5 1. 5 2 6 0.5 2 .0 0.5 3 1.5
Plaquetas (p or m m3) 15,000 a 400, 000
Volumen Glob ular M edio 82 98
(micras3 ) 32 36
Concentraci n m dica de 4.0 6. 0 x 10/ mm3
Globulina Glob ular % 4.0 5x1 0/mm 3
Hemates
QUMICA SANGUNEA
Glucosa 65 11 0 Mg/dl H.D.L. Colester ol mayo r 30 Mg/dl
Urea 15 39 Mg/dl Glucosa 120 me nor 1 40 Mg/dl/min de 150 Mg/dl
Creatinina 0.7 1. 4 Mg/dl Glucosa 60 men or 14 0 Mg/dl/min L.D.L. Coleste rol me nor 0 22 U/L
Ac. Urico 2.6 7. 2 Mg/dl B. Directa 0.0 0. 2 Mg/dl de 20 18 4 U/L
Colesterol 140 2 20 Mg/dl B. Indirecta Hasta 1.0 Mg/dl C.K.M.B. 8.4 10 .2 Mg/dl
Triglicrid os 35 12 0 Mg/dl B. Total 0.2. 1. 0 Mg/dl C.K. 2.5 4. 8 meq/L
Protenas 6.0 6. 8 g/dl Fost. Calcio
Totales 3.5 5. 5 g/dl Alcalina 0 - 138 U/L Fsfoto 1.6 2. 6 meq/L
Albumina 3.0 4. 8 g/dl Fost Inorg nico 135 1 45 meq/L
Globulina Acida 0 9.0 U/L Magnesio 80 10 0 meq/L
Fracc. Pros t. 03 U/L Sodio Serico 40 80 meq/L
A.S.T. 8 31 U/L Sodio Urinario 3.5 4. 5 meq/L
(TGO) Potasio Urinario 98 10 9 meq/L

A.L.T. 4 36 U/L Potasio Serico 70 - 11 0 meq/L
(TGP) Cloruros meq/L
Amilasa 18 87 U/L Dep. de
Lipasa 7 59 U/L Creatinina
L.T.H. 89 22 1 U/L
EXAM EN GENERAL DE ORINA

EXAM EN FS ICO
Ph 5.0 8. 0 (p rome dio 6.0 )
Color: Amarillo, Paja o Amb ar
Aspecto: Transp aren te o Li gera mente Tu rbio
Densidad: 1.010 1.025
EXAM EN QUMICO
Glucosa Negativo
Protenas (albumi na) 1 14 mg/dl ( no de tectable por ci ntilla)
Cuerpos Cet onicos Negativo
Hemoglobin a o Sang re Negativo
Nitritos Bacterias Negativo
Manual Operativo
Bilirrubina 0.0 0. 02 mg /dl (n o detec table p or cintilla )
Urobilinogen o 0.1 1. 0 U. Erlich/ml
EXAM EN MICROSCOPICO (SEDIMENTO)

Leucocitos 0 16 ca mpo
Eritrocitos 0 1 ca mpo
Cilindros hialinos y gran ulosos negativo a causales
29
ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL ANOTE EL NMERO DE ANOTE EL DA, MES Y ANOTE LA HORA Y
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA CAMA QUE OCUPA EL AO EN QUE SE MINUTOS EN QUE SE
HOSPITALIZADO EL PACIENTE PACIENTE SOLICITA EL ESTUDIO SOLICITA AL ESTUDIO
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE

DE LA UNIDAD MDICA ASIGNADO AL PACIENTE
MARQUE CON UNA X SI EL

MARQUE CON UNA X EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O
RECUAD RO QUE CORRESPONDA SUBSECUENTE
SEGN EL SERVICIO DEL CUAL
PROVENGA EL PACIENTE MARQUE CON UNA X EL
GNERO AL QUE
ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y CORRESPONDA
APELLIDOS DEL PACIENTE
DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL
PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. ANOTE EL NMERO DE
AOS CUMPLIDOS DEL
ANOTE EL DIAGNSTICO
PRESUNTIVO DEFINITIVO DEL PACIENTE
PACIENTE.
DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A

REALIZAR, SEGN EL DIAGNSTICO
ANOTE EL NOMBRE
QUE PRESENTE EL PACIENTE COMPLETO Y FIRMA DEL
MDICO QUE SOLICITA EL
ESTUDIO
ANOTE EL DA, MES Y AO DE LA DESCRIBA EL DIAGNSTICO

PRXIMA CONSULTA DEL PACIENTE POR EL CUAL
SE SOLICITA EL ESTUDIO
REQUERIDO
MARQUE CON UNA X EL
TAMAO DE LA PLACA
UTILIZADA
ANOTE LA CLAVE QUE

IDENTIFICA EL TIPO DE
DESCRIBA ESPECFICAMENTE LOS
RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO
ESTUDIO REALIZADO.
Manual Operativo
REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN
QUE SE EFECTA LA 217B2 000 0-02 6-06
INTERPRETACIN DEL ESTUDIO.
DESCRIBA LAS ACCIONES

RELEVANTES QUE SE DEBAN
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y TOMAR EN CUENTA PARA EL
APELLIDOS DEL MDICO RADILOGO TRATAMIENTO DEL PACIENTE
30
OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

Manual Operativo
31
CONSULTA DE URGENCIAS
NOTAS DE EVOLUCIN
HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO

Manual Operativo
32
CONSULTA DE URGENCIAS
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ANOTAR EL N UMERO DE EXPEDIENTE
UNIDAD HOSPITALARIA ELABORA LA NOTA ASIGNADO AL PACIENTE
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE

REQUISITA EL FORMATO. INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA
ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y ANOTAR EL ESTADO CIVIL A CTUAL DEL

APELLIDOS DEL PACIENTE. PACIENTE (CASADO, SOLTERO, VIUDO,
DIVORCIADO, ETC.)
ANOTE LA OCUPACIN O TRABAJO QUE

REALIZA ACTUALMENTE MARQUE CON UNA X EL GNERO AL
QUE CORRESPONDA.
ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL

PACIENTE (DA, MES Y AO) ANOTAR LA DIRE CCIN DE LA
EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA.
ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE ANOTE LA(S) CALLE(S), COLONIA,

PROVIENE EL PACIENETE MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCUR RI
EL ACCIDENTE.
ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS

DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE
DEL PACIENTE CON EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, ANOTAR EL N MERO TELEFNICO DE

COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL
RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
PACIENTE.
IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA
TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA,

ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLNICOS
FRECUENCIA CAR DIACA, FRECUENCIA
RELACIONADOS CON LA URGENCIA
RESPITATORIA, PESO, TALLA
ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA

SNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL EXPLORACIN FSICA DETECTADOS AL
PACIENTE
ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO
ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS
A CABO AL PACIENTE
DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL
PACIENTE.
IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO
SEGN CORRESPONDA
ANOTAR EL (LOS) DIAGNSTICO(S)
DETECTADOS AL PACIENTE
Manual Operativo
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
NOTIFICA DEL CASO MDICO LEGAL.
APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL
217B20000-027-06 PACIENTE EN CASO DE ALTA
VOLUNTARIA.
MARQUE CON U NA X LA OPCIN QUE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y

CORRESPONDA FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD FIRMA DEL MDICO TRATANTE
33
HOJA FRONTAL
ESTUDIO SOCIOECONMICO
HISTORIA CLNICA GENERAL
NOTAS DE EVOLUCIN
HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA/ TR ASLADO
ANESTESIA
REGISTRO CLNICO DE ENFER MERA
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
INTERVENCIN QUIRGIC A
PARTOGRAMA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A

HAJA DE DIALISIS
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
AUTORIZACIN DE SALID A
OTROS DOCUMENTOS
Manual Operativo
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOTIFIC ACIN DE C ASO MDICO LEGAL
34
HOJA FRONTAL
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL
PACIENTE ( DA, MES Y AO)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA
ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE

Gobierno del Estado de Mxico QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE
Secretara de salud
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE (S) Hoj a Frontal
UNIDAD MDICA EXPEDI ENTE
MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO
CORRESPNDIENTE SEGN EL SEXO DEL
NOMBRE DEL PACIENTE ( APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIM IENTO GNERO
PACIENTE
MA SC. FEM.
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, DIRECCIN TELFONO
FEDERATIVA DEL PACIENTE
FECHA DIAGNSTICO MDICO RESPONSABLE

ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL
PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LA DA
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE ACUDE EL

PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA.
MDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL
PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA.

ANOTAR EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE
ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y

FACTOR RH DEL PACIENTE
Manual Operativo
ANOTAR ANTECEDENTES DE ALRGIA ALIMENTARIA O
MEDICAMENTOS DEL PACIENTE. FACTOR RH
ALERGICO A:
217B20000-028-06
35
FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR E L DA, MES Y A O EN
QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONMICO.
FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DA, MES Y A O EN
ESTUDIO SOCIOECONMICO (ANVERSO) QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDA MDICA.

DIAGNSTICO MDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE.
CAMA: ANOTAR EL NMERO DE CAMA

HOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE QUE OCUPA EL PACIENTE.
LA UNIDAD MDICA.
VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE
SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL PERMANECER VIGENTE EL ESTUDIO
REALIZADO.
SERVICIO MDICO DE QUE HACE USO EL
PACIENTE. CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI
Estudio Socio econmico O NO SEGN SEA EL CASO.
EXPEDIENTE: ANOTAR EL NMERO DEL
EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL HOSPITAL:
PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN. SERVICIO: FECHA DE ESTUDIO: CAMA:
EXPEDI ENTE: FECHA DE INGRESO: VIGENCIA: IDENTIFICACIN QUE PRESENTA:
NIVEL DE PAGO:REGISTRAR EL NIVEL ANOTAR EL NOMBRE DE LA
NIVEL DE PAGO: DIAGNSTICO MDICO: CASO LEGAL: S I / NO
CORRESPONDIENTE DENTRO DE LA IDENTIFICACIN QUE PRESENTA LA
ESCALA DE ACLIFICACIONES, DE DATOS DEL PACIENTE PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA
ACUERDO A LA CATEGORA ASIGNADA NOMBRE: EDAD: OCUPACIN: DEL PACIENTE.
(1,2,3,4,5,6 0 EXENTO) DOMICILIO:
LUGAR DE NAC.: FECHA DE NAC.: ESCOLARIDAD: No. FOLIO IDENTIFICACIN: ANOTAR
EDO. CIVIL : SEG. SOCIAL: NO: S I: ESP ECIFIQUE:
EL NMERO DE FOLIO DE LA
IDENTIFICACIN QUE PRESENTA LA
RESPONSABLE DEL PACI ENTE: PARENTESCO: PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA
NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE IDENTIFICACIN QUE PRE SENTA: No. DE FOLIO DE IDENTIFICACIN: DEL PACIENTE.
COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. DOMICILIO DEL RESPONSA BLE: TELEFONO:
DOMICILIO DEL RESPONSABLE:
EDAD: ANOTAR EL NMERO DE AOS I. ESTRUC TURA FA MILIAR
MARQUE UNA SOLA OPCIN
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE,
CUMPLIDOS DEL PACIENTE.
NMERO, LOCALIDAD, POBLACIN O
OCUPACIN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA No. DE PERSONAS CALIFICACIN OBSERVACIONES CALIFICACIN COLONIA, MUNICIPIO Y ENTIDAD
PROFESIN O ACTIVIDAD A LA QUE SE DE 1 A 2 INTEGRANTES 10 ASPECTO 1 FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE
DEDICA EL PACIENTE. DE 3 A 4 INTEGRANTES 8 RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.
DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA DE 5 A 6 INTEGRANTES 7

TELFONO: ANOTAR EL NMERO
CALLE, NMERO EXTERIOR, INTERIOR, DE 7 A 8 INTEGRANTES 6 TELEFNICO DE LA PERSONA QUE SE
NOMBRE DE LA POBLACIN O COLONIA, DE 9 O M S INTEGRANTE S 5 RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.
MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y
DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AOS 2
ENTIDAD FEDERATICA.

INDIGENA O A BANDONADO 1
LUGAR DE NAC.: ANOTAR EL NOMBRE
MOTIV O DEL ESTUDI O MARCAR EL REC UADRO QUE INDIQUE
DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE.
EL NMERO DE PERSONAS QUE
ANOTAR EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICIT LA VIVEN EN LA MISMA CASA QUE EL
FECHA DE NAC.: ANOTAR EL DA, MES Y
REALIZACIN DEL ESTUDIO SOCIOECONMICO. PACIENTE, Y DEPENDIENDO DE STE,
AO EN QUE NACIO EL PACIENTE.
LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIN
ESCOLARIDAD: ANOTAR EL LTIMO ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE QUE SERVIR PARA DETERMINAR EL
GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL NIVEL A PAGAR, AS COMO LAS
PACIENTE. REGISTRAR EL ESTADO FSICO Y SINTOMATOLOGA EN OBSERVACIONES Y COMENTARIOS
EL QUE LLEG EL PACIENTE A LA UNIDAD MDICA. QUE LA TRABAJADORA SOCIAL
ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL
CONSIDERE RELEVANTES.
DEL PACIENTE: CASADO, SOLTERO,
VIUDO, DIVORCIADO, UNIN LIBRE, DINAMICA FA MILIAR
SEGN SEA EL CASO.
ESPECIFICAR CMO SE INTERRELACIONA LA FAMILIA Y SI ES
SEG. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O O NO UNA ESTRUCTURA CONVENCIONAL, ESTABLE, ETC. SALARIO MINIMO DE LA REGIN: ANOTAR EL
Manual Operativo
NO; EN CASO CONTAR CON SEGURO
SALARIO MNIMO VIGENTE PARA LA REGIN
SOCIAL, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA II. INGRESO FAMILIAR MENSUAL DNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO
INSTITUCIN. MARQUE SOLO UNA OPCIN SOCIOECONMICO.
RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR INGRESOS
CALIFICACIN SALARIO MNIMO DE LA REGIN (28) $ INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUAL
EL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIEN DO DE
PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MNIMO 1 INGRESO TOTAL STE, LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIN QUE
PACIENTE. SERVIR PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR.
DE MS DE 1 SALARIO MNIMO Y MENOS DE 2 4 (entr e) (DAS DEL MES) 30
INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD EN
PARENTESCO: ANOTAR LA RELACIN DE 2 SALARIOS MNIMOS 5 CALIFICACIN INGRESO DIARIO PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE.
CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE DE 3 SALARIOS MNIMOS 6
ASPECTO 2
(entr e) SAL. MIN. ANOTAR EL SALARIO MNIMO VIGENTE PARA LA
CON EL PACIENTE: PAP, MAM, TIO, REGIN DNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO
DE 4 SALARIOS MNIMOS 8 (igu al) No. DE SAL.
HIJO,AMIGO, ETC. SOCIOECONMICO; Y EL INGRESO TOTAL SE
DE 5 O MS SALARIOS MNIMOS 10
DIVIDIR ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR
217B20000-029-06 EL NME RO DE SALA RIOS QUE LA FAMILIA
INGRESA MENSUALMENTE.
36
ESTUDIO SOCIOECONMICO (REV ERSO)
III. TIPO DE VIVIENDA
MARQUE SOLO UNA OPCIN
EFECTUAR LA SUMA DE
CALIFICACIONES DE LOS
CALIFICACIN SUMA DE CALIFICACIONES (33)
DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE CALIFICACIN ASPECTOS A VALORAR Y
SIN VIVIENDA, CHOZA 1 ASPECTO CALIFICACIN
HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA, ASPECTO 3 DETERMINA EL TOTAL DE
RENTADA 2
DEPENDIENDO DE ESTO, LE 1 PUNTOS PARA REALIZAR LA
CORRESPONDE UNA CA LIFICACIN QUE
PRESTADA 3 RECLASIFICACIN DEL PAGO.
INTERES SOCIAL 4
SERVIR PARA DETERMINAR EL NIVEL A 2
PRPOPIA DE TEJA Y ADOBE 5
PAGAR.
PROPIA DE CONCRETO TECHO DE LAMINA 6
3
PROPIA SIN ACABADOS 8
PROPIA CON ACABADOS 10 * TOTAL

REALIZAR UN ANLISIS DEL ENTORNO De acuerd o a la s umato ria calificacio nes se asi gna el nivel (CALIF ICACIN) de ac uerd o a la esc ala. As mism o se o btend r copi a
de la identific acin del Pacie nte o respo nsable
SOCIAL DEL PACIENTE.
DIAGNS TICO SOCIAL
PLAN SOCIAL DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR

PARA BENEFICIO DEL PACIENTE Y SU
ESPECIFICAR DETALLADAMENTE EL ENTORNO.
TRATAMIENTO QUE RECIBIR EL
PACIENTE.
TRA TA MIENTO
RESPONSIVA
PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE L AS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES; ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL
AS M ISMO AUTORIZO AL P ERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MXICO (IS EM), REALICE L AS INV ESTIG ACIONES NECESARI AS DE LA UNIDAD MDICA
PARA CONFIMAR LOS DATO S PL ASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO DONDE SE PRACTICA EL
SOCIOECONMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSP ITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM .
ESTUDIO.
ANOTAR EL NOMBRE
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN

_____________________________________________________________- COMPLETO Y FIRMA DEL
QUE SE REALIZA EL ESTUDIO ACEPTO PACIENTE O FAMILIAR
SOCIOECONMICO. NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE.
FECHA: _______ / ___ ____ / ____ ___
Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable.
Nota: el rea de trabajo social deber apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio; el cual queda sujeto ANOTAR EL NMERO DEL
A revisin, por las instalaciones competentes del Instituto. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio PASE DE SALIDA CON EL
del trabajador social y as lo plasma en el rubro de observaciones, se podr asignar el nivel de cuota inmediato superior.
CUAL EL PACIENTE SE
RETIRA.
PUNTAJE NIVEL
3a5 EXENTOS No. DE PASE DE SALIDA ______________________________________
6a7 1 OBSERVACIONES REGISTRAR (EN SU CASO),
ESCALA 8 a 10 2 LAS OBSERVACIONES QUE
11 a 13 3 TENGA EL REA DE TRABAJO
14 a 24 4 SOCIAL..
25 a 27 5
ANOTAR EL NOMBRE 28 a 30 6
Manual Operativo
COMPLETO Y FIRMA DE LA Nota: si el Paciente no cumpl i con sus donadores de sangre no podr ser reclasificado.
TRABAJADORA SOCIAL QUE
EFECTUA EL ESTUDIO.
ELABOR JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL AUTORIZ
FIRMA DEL DIRECTOR,
ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LA
ANOTAR EL NOMBRE __________________________________ __________________________________ __________________________________ DIRECCIN, QUIEN AUTORIZA EL
COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA RESULTADO DEL ESTU DIO
DE TRABAJO SOCIAL. SOCIOECONMICO.
37
ANESTESIA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O ANOTAR EL N MERO D E CAMA QUE SE ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE
SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MDICA
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL

PACIENTE (DA, MES Y AO)
INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIN O
PROCEDIMIENTO CLNICO QUE REQUIERE EL
PACIENTE
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE
REQUISITA ESTE FORMATO
ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGN LO INDICA
LA TABLA.
ANOTAR EL DIAGNSTICO CLNICO

ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO PROBABLE QUE SE DETECTA AL
EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGN PACIENTE, MOTIVO DE SU INGRESO
ANESTSICO
ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA

VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIO DE APLICACIN
AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIN
MDICO ANESTESILOGO QUE RECETA Y MEDICA
AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIN.

RIESGO ANESTESICO, QUIRRGICO
MARCAR CLASIFICACIN ASA
Manual Operativo
217B20000-030-06
VALORACIN, VALORACIN ALDRETE,

RECUPERA CIN.
38
ANESTESIA (REVERSO)
REGISTRO TRANSANESTSICO.
VALORACIN DE LOS SIGUIENTES RUBROS:
DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MDICAS QUE SE

PRESENTARON DURA NTE LA INTERVENCIN ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIN QUE SE
QUIRRGICA CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA
PRESENTADO ANTES, DURANTE Y DESPUS DE LA
INTERVENCIN QUIRRGICA PRACTICADA
ANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN

DESPUS DE LA OPERACIN Y AL PASAR EL EFECTO
DE LA ANESTESIA
ANOTAR EL DIAGNSTICO MDICO CONFIRMADO QUE

DETERMINA LA INTERVENCIN QUIRRGICA A
REALIZAR
ANOTAR 9 EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA,

SEGN EL MTODO Y LA TCNICA DE ANESTESIA
DESCRIBA EL TIPO DE OPERACIN REALIZADA. EMPLEADA EN LA OPERACIN
ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA

VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIO DE APLICACIN
AL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIN
PARA CASOS OBSTTRICOS, REQUISITE ESTE

ESPACIO COMO SE INDICA.
Manual Operativo
MDICO ANESTESILOGO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE
MDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIN DEL SERVICIO
39
REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA ANOTAR EL NOMBRE DE LA DESCRIBA BREVEMENTE LA ANOTAR EL NMERO DE CAMA EN ANOTAR EL NMERO DE ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE
UNIDAD MDICA. ESPECIALIDAD O SERVICIO EN EL APARIENCIA QUE REFLEJA EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL ES HOMBRE, O FEMENINO SI ES MUJER
QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE PACIENTE PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y ANOTAR EL NMERO

APELLIDOS DEL PACIENTE. DE AOS CUMPLIDOS ANOTAR EL DA, MES Y AO
DEL PACIENTE. EN QUE SE REQUISITA EL
FORMATO.
Registro Clnico de Enfermera ANOTAR EN METROS Y

UNIDAD MDICA: SERVICIO: CAMA: No. EXPEDIENTE: FECHA:
CENTMETROS LA TALLA DEL
PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE: HABITUS EXTERIOR: EDAD: GNERO: PESO: TALLA:
SIGNOS INGRESOS EGRESOS REACTIVOS
PRESIN VENOSA
CANAL IZACIONES
VA PARENTERAL
SIL VERM AN
TEM PERATURA
EVACUACIONES
SEL L O DE AGUA
POST-PRANDIAL
RESPIRATORIA
PREPRANDIAL
IL ESTOM A O
FRECUENCIA
FRECUENCIA
COL OSTOM A
GL ASGOW
CENTRAL
NOM BRE DEL

PERIM ETRO
PERIM ETRO
ABDOM INAL
ABDOM INAL
REACTIVO
ACTIVIDAD
APGAR
SOL UCIN
CARDIACA
ARTERIAL
L L ENADO
PRESIN
CAPIL AR
HORA
VA ORAL
VM ITO
SANGRE
COL OR
ORINA
HECES
ORINA
8
10
11 ANOTAR EN KILOGRAMOS EL
12 PESO DEL PACIENTE
13
14

BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO
15
16
17
18
19
20
BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS
21 CARACTERSTICAS QUE VAYA P RESENTAN DO EL PA CIENTE
22
SIGNOS VITALES, INGRESOS, EGRESOS, REACTIVOS-
23
REGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN
BALANCE TOTAL POR DA.
24
Manual Operativo
3
BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO

BALANCE TOTAL POR DA INGRESOS EGRESOS BALANCE
COLOR: I ICTERICO; P PALIDO; RB RUBICUNDO: R RODADO; M MARMREO; C CIANTICO; T TERROSO

ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTMULO; + ACTIVO AL ESTMULO; - F LCIDO; T TEMBLORORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPSTICO; R RGIDO
217BB20000-031-06
40
REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA (REVERSO)
ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPON DIENTE LA DIETA DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES
ALIMENTICIA INDICADA POR EL MDICO QUE HABR DE INDICAR LA DOSIS, VA DE ADMINISTRACIN Y QUE HABRN DE APLICARSE AL PACIENTE,
SUMINISTRARSE AL PACIENTE. HORARIOS EN QUE DEBER APLICARSE EL INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TRMINO DEL
ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE
MEDICAMENTO. MEDICAMENTO.
CONSIDERE NECESARIAS PARA EL
TRATAMIENTO Y BUEN TRMINO DEL PACIENTE
DIETA INDICADA
DESAYUNO: COMIDA: CENA:
TERAPUTICA INDICADA
MEDICAMENTOS HORA
VA DE SOLUCIONES PARENTERALES OBSERVACIONES
NOMBRE DOSIS ADMINISTRACIN HORARIO INICIO TRMINO
TURNO MATUTINO
TURNO VESPERTINO

TURNO NOCTURNO
Manual Operativo
ENFERMERA TURNO MATUTINO ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA

ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE.
41
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS:
INTERVENCIN QUIRGIC A
PARTOGRAMA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A
HOJA DE DIALISIS

AUTORIZACIN DE SALID A
Manual Operativo
42
INTERVENCIN QUIRRGICA (ANVERSO)
ANOTE EL NMERO DE
ANOTE EL NMERO DE CAMA ANOTE EL DA, MES Y AO DE EXPEDIENTE
QUE OCUPA EL PACIENTE NACIMIENTO DEL PACIENTE
MARQUE CON UNA X
EL GENERO AL QUE
CORRESPONDA
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO

DE LA UNIDAD HOSPITALARIA
MARQUE CON UNA X EL
RECUAD RO QUE CORRESPONDA.
ANOTE LOS APELLIDOS Y
NOMBRE(S) DEL PACIENTE
ANOTE EL NOMBRE Y
ANOTE EL SERVICIO QUE TIPO DE INTERVENCIN
REQUIERE EL PACIENTE QUE SE EFECTUAR
ANOTE EL DA, MES Y AO EN
QUE SE ELABORA LA SOLICITUD
DESCRIBA EL NOMBRE Y TIPO ANOTE EL NMERO DE
DE CIRUGA A REALIZAR KILOS DEL PACIENTE
DESCRIBA EL DIAGNSTICO DEL
PACIENTE PREVIO A LA ANOTE EL GRUPO
INTERVENCIN SANGUNEO Y RH AL
QUE PERTENECE
ESPECIFIQUE LA HORA DESEADA
DE LA INTERVENCIN
ANOTE LA HEMOGLOBINA ANOTE EL NOMBRE
Y HEMATOCRITO COMPLETO Y FIRMA DEL
ANOTE EN MILILITROS LA
CANTIDAD DE SANGRE QUE SE JEFE DEL SERVICIO
REQUIERE PARA LA
INTERVENCIN QUIRGICA
ANOTE EL NOMBRE
COMPLETO Y FIRMA DEL
MARQUE CON UNA X EL
RECUAD RO QUE CORRESPONDA. JEFE DE CIRUGA
DESCRIBA EL DIAGNSTICO
DESCRIBA EL TIPO DE DEL PACIENTE DESPUS DE
INSTRUMENTAL QUE LA OPERACIN
SER REQUERIDO PARA
LA INTERVENCIN DESCRIBA EL NOMBRE DE LA
CIRUGA PRACTICADA

ANOTE EL DA, MES Y AO DE LA
PROGRAMACIN DEL QUIRFANO, EL
DESCRIBA EL RESULTADO
TIPO DE INTERVENCIN, AS COMO HORA DEL EXAMEN SOLICITADO
DE INICIO Y TERMINO DE LA MISMA
REGISTRE EN ML. LA CANTIDAD

DE SANGRE PERDIDA
REGISTRE LA CANTIDAD DE GASAS

Y COMPRESAS UTILIZADAS
REGISTRE LOS ACCIDENTES
O INCIDENTES PRESENTADOS
DURANTE LA INTERVENCIN
217B20000-032-06
Manual Operativo
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO
DEL MDICO QUE REALIZA LA
OPERACIN Y DE SUS AYUDANTES
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y REGISTRE LA HORA EN QUE REGISTRE LA HORA EN QUE

APELLIDOS DEL ANESTESILOGO, INGRESA Y SALE EL INGRESA Y SALE EL
RESIDENTE, CIRCULANTE E PACIENTE DEL QUIRFANO PACIENTE DE LA SALA DE
INSTRUMENTISTA RECUPERA CIN
43
INTERVENCIN QUIRRGICA (REVERSO)
REGISTRAR LOS HALLAZGOS, TCNICA,

COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES
PERTINENTES, DETECTADAS DURANTE LA
OPERACIN

MARCAR CON UNA X E L ESTADO EN
QUE SE ENCUE NTRE EL PACIENTE
DESPUS DE LA OPERACIN ANOTAR DETALLADAMENTE LOS
COMENTARIOS FINALES Y PRONSTICO
DEL PACIENTE

FIRMA DEL CIRUJANO RESPONSABLE
Manual Operativo
MDICO QUE DESCRIBI LA OPERACIN
44
PARTOGRAMA (ANVERSO)
ANOTAR LA POSIBLE FECHA ANOTAR EL NMERO DE ANOTAR EL NMERO DE
DE PARTO. CESAREAS QUE LE HAN ABORTOS QUE HA TENIDO
PRACTICADO A LA LA PACIENTE.
PACIENTE. ANOTAR EL DA, MES Y
AO EN QUE SE
REQUISITA EL FORMATO
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD
MDICA. ANOTAR LA HORA EN QUE
INGRESA LA PACIENTE A LA
UNIDAD MDICA.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA
PACIENTE, INICIANDO POR SUS APELLIDOS.
ANOTAR EL NMERO DE
EXPEDIENTE QUE SE LE
ASIGNA A LA PACIENTE PARA
ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DE
SU IDENTIFICACIN
LA PACIENTE.
ANOTAR EL NMERO TOTAL
ANOTAR EL NMERO DE EMBARAZOS QUE HA DE HIJOS VIVOS QUE LA
TENIDO LA PACIENTE. PACIENTE HA PROCREDO.
ANOTAR EL NMERO DE SEMANAS QUE TIENE

ANOTAR EL DA, MES Y AO DEL LA PACIENTE EN SU EMBARAZO ACTUAL.
LTIMO PARTO O CESAREA.
DESCRIBA BREVEMENTE LOS PROBLEMAS Y ANOTAR EL N MERO DE CONSULTA
COMPLICACIONES QUE SE LE PRESENTARON PRENATALES QUE SE HAN OTORGADO
A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO
EN ESTA UNIDAD MDICA.
CONTROL PRENATAL: MARCAR CON
UNA X EL CUADRO
CORRESPONDIENTE. ANOTAR EL TRATAMIENTO MDICO QUE LOS CIRUJANOS LE ANOTAR EL DA, MES Y AO PROBABLE DEL
NM. CONSULTAS: ANOTAR EL HAN RECETADO A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO. PARTO.
NMERO DE CONSULTAS A LAS QUE
HA ASISTIDO LA ACIENTE HASTA LA
FECHA.
ANOTAR EL DA, MES Y AO DE LA LTIMA
DONDE: ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE
MESTRUACIN
LA UNIDAD MDICA EN LA QUE SE LE
HAN OTORGADO LAS CONSULTAS. MOVIMIENTO FETAL: MARQUE EL RECUADRO

CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DA, MES Y AO DEL
LTIMO MOVIMIENTO.
EDEMA: MARQUE EL RECUA DRO CORRESPONDIENTE
ACTIVIDAD UTERINA: ANOTAR EL DA, Y ANOTE EL DIA, MES Y AO EN QUE INICIA EL
MES, AO Y HORA EN QUE INICIA LA MALESTAR.
ACTIVIDAD UTERINA; AS COMO EL
REGISTRAR LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA,
NMERO DE CONTRACCIONES EN 10 MARCAR LA MARCAR LOS CM. DE FRECUENCIA RESPIRATORIA Y FRECUENCIA
SEGUNDOS. MEDICIN DE DILATACIN CARDIACA DE LA PACIENTE AL MOMENTO DE
SANGRADO TRANSV AGINAL: ANOTAR ALTURA UTERINA EN CERVICAL Y
EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE INGRESAR A LA UNIDAD MDICA
CM. VARIEDAD DE
INICIA EL SANGRADO TRANSVAGINAL; MENCIONAR LA
PRESENTACIN
EN CASO CONTRARIO MARQUE EL ALTURA DE
RECUAD RO CORRESPONDIENTE PRESENTACIN,
RUPTURA PREM ATURA DE REGISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS Y
SEGN LOS PLANOS MEDIDAS QUE PRESE NTA LA PACIENTE Y EL
MEMBRAN AS: ANOTAR EL DA, MES, DE HODGE.
AO Y HORA EN QUE OCURRE LA PRODUCTO FETAL AL MOMENTO DE
Manual Operativo
RUPTURA DE MEMBRANAS; EN CASO INGRESAR A LA U NIDAD MDICA:
CONTRARIO MARQUE EL RECUADRO FRECUENCIA CA RDIACA FETAL, RITMO,
CORRESPONDIENTE TONO UTERINO, CERVIX, DILATACIN,
BORRAMIENTO, PRESENTACIN, PELVIS TIL
O NO TIL.
IMPRESIN DIAGNSTICA: ANOTAR LAS
CARACTERSTICAS ESPECIFICAS DE LAS
CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRE LA
PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA
UNIDAD MDICA.
INDICACIONES MDICAS: ANOTAR LAS
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO ATENCIN DE LA PACIENTE DE ACUERDO AL
RESPONSABLE DE LA ATENCIN DE LA PACIENTE. DIAGNSTICO QUE PRESENTA LA PACIENTE,
REPRESENTANDO GRFICAMENTE ESTAS
CARACTERSTICAS EN LOS RECUADROS
45 217B2 000 0-03 3-06 CORRESPONDIENTES.
PARTOGRAMA (REVERSO)
ANOTAR LA HORA EXACTA EN QUE SE EFECTUAN LOS

REGISTROS CORRESPONDIENTES
REGISTRE EL DA, MES Y AO EN QUE INGRESA LA

PACIENTE A LA UNIDAD DE TOCOCIRUGA.
REGISTRAR LA FRECUENCIA
CARDIACA DEL FETO EN UNA UNIDAD
DE TIEMPO REGISTRE EL NMERO DE CONTRACCIONES
QUE PRESENTA LA PACIENTE EN LAPSOS DE 10
MINUTOS.
ANOTAR LA CANTIDAD DE SOLUCIONES O

MEDICAMENTOS QUE SE APLIQUEN A LA
PACIENTE
REGISTRAR EL PULSO DE LA PACIENTE EN UNA

UNIDAD DE TIEMPO.
REGISTRAR LA
TEMPERATURA DE
LA PACIENTE EN

GRADOS ANOTAR EN CENTMETROS LA DILATACIN
CENTGRADOS. INICIAL
Y SUBSECUENTE SEGN SE VAYA
PRESENTANDO
REGISTRAR CONTINUAMENTE EN
ANOTAR EL NMERO DE HORAS CON MINUTOS CENTMETROS LA ALTURA INICIAL Y
DESDE QUE INICIA LA LABOR DE PARTO HASTA SUBSECUENTE DEL FETO SEGN SE VAYA
EL MOMENTO QUE DA A LUZ LA PACIENTE. MANIFESTANDO EN LA PACIENTE.
Manual Operativo
46
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( ANVERSO)
REGISTRAR EL ESTADO FSICO DEL ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO EN QUE ANOTAR EL NMERO DE CAMA EN QUE SE
PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.
ATENDIDO EN LA UNIDAD MDICA. PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS

MDICA. DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE,

INICIANDO POR SUS APELLIDOS. ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE
SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN.
REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL

PACIENTE. ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE
REQUISITA STE FORMATO.
ANOTAR EN METROS Y CENTMETROS LA

TALLA DEL PACIENTE. REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS,
ALIMENTOS, SOLUCIONES, ETC., QUE SE
SUMINISTRAN AL PACIENTE.
ANOTAR EL NMERO DE DAS QUE EL
PACIENTE PERMANECE HOSPITALIZADO
SEGN PRESCRIPCIN MDICA.
REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE
PRESENTA EL PACIENTE EN CADA TURNO,
SEGN INDICACIONES MDICAS.
REGISTRAR DE ACUERDO A LA TABLA DE

SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y
SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE.
MARCAR SI O NO,
EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL
PACIENTE PADECE.
ANOTAR LA DIETA QUE EL MDICO

DETERMINA PARA EL PACIENTE:
LIQUIDA;
BLANDA;
MARCAR CON UNA X EL ESTADO FSICO QUE
NORMAL;
REFLEJA EL PACIENTE, SEGN SEA EL CASO.
AYUNO.
REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE
Manual Operativo
MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVIDAD EN EL INSTALA EL CATTER O CANULA AL
HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES PACIENTE
MDICAS.
ANOTAR SI O NO, SEGN SEA EL CASO.
REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO,

LA DOSIS Y EL HORARIO EN QUE SE APLICA.
217B20000-034-06
47
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( REVERSO)
REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIN Y

HORARIO DE SU APLICACIN.

ENFERMERA RESPONSAB LE DEL REA
HOSPITALARIA.
MARCAR CON U NA X EL RECUAD RO DEL TURNO

CORRESPONDIENTE, AS COMO EFECTUAR LA
SOMATOMETRA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS,
YA SEAN PARENTERA LES, HORALES,
INTRAMUSCULA RES, ETC., QUE SE REA LICEN
DURANTE EL TURNO.
DESGLOSAR LA ACTIVIDAD RE LEVANTE QUE SE

REALIZ DURANTE LA JOR NADA LABORA L Y NO
HAYA SIDO ESPECIFICADA POR EL MDICO.

REGISTRAR EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE
EFECTA LA VENTILACIN AL PACIENTE D URANTE REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES
LA JORNADA LABORAL. QUE EL PACIENTE PRESENT DURANTE LA
JORNADA LABORAL.
Manual Operativo
48
HOJA DE DIALISIS (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MDICO
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO QUE ANOTAR EL NMERO DE EN EL CUAL SE ATIENDE AL PACIENTE.
CORRESPONDA SEGN EL SEXO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL
PACIENTE: MASCULINO-HOMBRE, FEMENINO- PACIENTE PARA SU
REGISTRAR EN METROS Y ANOTAR EL NMERO DE BAOS
MUJER. IDENTIFICACIN
CENTMETROS LA ESTATURA QUE SE LE REALIZAR AL
DEL PACIENTE PACIENTE, SEGN
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN
INDICACIONES MDICAS.
REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL QUE SE REQUISITA EL
PESO DEL PACIENTE ANTES Y FORMATO.
DESPUS DE REALIZAR LA DILISIS.
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL
DE LA UNIDAD MDICA.
ANOTAR EL NMERO DE
CAMA EN QUE SE
ENCUENTRA EL PACIENTE
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO
HOSPITALIZADO.
Y APELLIDOS DEL PACIENTE.
REGISTRAR EL NMERO DE
AOS CUMPLIDOS DEL
PACIENTE.
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO
CORRESPONDIENTE SEGN SEA EL
PACIENTE DE PRIMERA VZ O
SUBSECUENTE.
No. DE BA OS: ANOTAR EL NMERO

DE BAOS QUE SE APLICAN AL
PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA
PROGRAMA: ANOTAR EL NOMBRE DEL
LABORAL.
PROGRAMA EN QUE SE ENCUENTRE
SOLUCIN-FARMACO: ANOTAR EL INSCRITO EL PACIENTE.

NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS CATETER: REGISTRAR EL NMERO DE
MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O CATETER QUE SE VA A INSTALAR. AS
FRMACO APLICADOS AL PACIENTE, COMO EL DA, MES Y AO EN QUE SE
ESPECIFICANDO LA HORA DE INSTALA.
ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. LINEA: MARCAR CON UNA X EL
TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, AS
TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIN EN COMO EL DA, MES Y AO EN QUE SE
LA CABIDAD DEL RION, AS COMO INSTALA.
REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y CONECTOR: MARCAR CON UNA X EL
TERMINO DE LA MISMA. RECUAD RO CORRESPONDIENTE, AS
CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA COMO EL DA, MES Y AO EN QUE SE
DIFERENCIA DE SOLUCIN QUE INSTALA.
INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. TX. DIALITICO SOL.: ANOTAR SI O NO,
BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL SEGN SEA EL CASO.
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS
SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y
Manual Operativo
EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO.
BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS
RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS 217B20000-035-06
DURANTE LA JORNADA LABORA L.
T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR
LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE
POR LO MENOS DOS VECES POR
TURNO O SEGN INDICACIONES
MDICAS.
OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGN
ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL
HAYA PRESENTADO EL PACIENTE REA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.
49
HOJA DE DIALISIS (REVERSO)
No. DE BA NOS: ANOTAR EL NMERO

DE BAOS QUE SE APLICAN AL
PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA
LABORAL.
SOLUCIN-FARMACO: ANOTAR EL
NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O
FRMACO APLICADOS AL PACIENTE,
ESPECIFICANDO LA HORA DE
ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO.
TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL
TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIN EN

LA CABIDAD DEL RION, AS COMO
REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y
TERMINO DE LA MISMA.
CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA
DIFERENCIA DE SOLUCIN QUE
INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE.
BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS
SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y
EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO.
BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS
RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS
T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR
LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE
Manual Operativo
POR LO MENOS DOS VECES POR
TURNO O SEGN INDICACIONES
MDICAS.
OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGN
ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE
HAYA PRESENTADO EL PACIENTE
DURANTE LA JORNADA LABORA L. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL
REA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.
50
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE
MDICA HOSPITALARIA PACIENTEEL (DA, MES Y AO) INTERNA EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL
GENERO AL QUE
CORRESPONDA EL
PACIENTE
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S)

COMPLETOS DEL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ANOTAR EL OFICIO O CALLE, NMERO, COLONIA,
PROFESIN A LA QUE SE MUNICIPIO, ENTIDAD
DEDICA EL PACIENTE FEDERATIVA DEL
DOMICILIO ACTUAL DEL
PACIENTE.
ANOTAR SI ES SOLTERO,
CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, ANOTE EL NMERO
UNIN LIBRE, ETC. TELEFNICO COMPLETO CON
CLAVE LADA (EN SU CASO) EN
DONDE SE LE PUEDA
ANOTAR EL NOMBRE DEL LOCALIZAR.
FAMILIAR O RESPONSABLE
DEL PACIENTE.
ANOTAR LA HORA Y
MINUTOS EN QUE INGRESA
ANOTAR EL NOMBRE DE LA EL PACIENTE.

CALLE, NMERO, COLONIA,
MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA DEL DOMICILIO
ACTUAL DEL FAMILIAR O
RESPONSABLE DEL ANOTAR EL DA, MES Y
PACIENTE. AO EN QUE INGRESA
EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL
RECUAD RO QUE
CORRESPONDA, SEGN HAYA
INGRESADO EL PACIENTE
217B2 000 0-03 6-06
Manual Operativo
DESCRIBA CONCRETAMENTE LA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
ANOTAR EL NOMBRE DEL SE RVICIO
PATOLOGA POR LA CUAL INGRESO EL FIRMA DEL MDICO QUE AUTORIZA EL
AL CUAL INGRESA EL PACIENTE.
PACIENTE. INGRESO DEL PACIENTE.
51
AUTORIZACIN DE SALIDA
ANOTAR EL NMERO DE FOLIO ANOTAR EL NUMERO DE CAMA ANOTAR EL DA, MES Y AO EN

CONSECUTIVO DEL RECIBO NICO QUE OCUPA EL OACIENTE QUE INGRESA EL PACIENTE.
ANOTAR EL NUMERO
CONSECUTIVO DEL
FOLIO.
ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO DE LA UNIDAD
HOSPITALARIA.
ANOTAR EL DA, MES Y
AO EN QUE EGRESA EL
PACIENTE.
ANOTAR APELLIDOS Y
NOMBRE(S) DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO DE DONDE
ANOTAR EL NOMBRE DEL EGRESA EL PACIENTE.
SERVICIO O ESPECIALIDAD
QUE RECIBE AL PACIENTE.
ANOTAR EL COSTO DEL

ANOTAR EL NOMBRE SERVICIO EN PESOS Y
COMPLETO Y FIMA DE LA CENTAVOS.
TRABAJADORA SOCIAL.
217B2 000 0-03 7-06 ANOTAR EL NOMBRE

COMPLETO, CARGO Y
FIRMA DE LA PERSONA

QUE AUTORIZA LA
SALIDA.
ANOTAR EL NIVEL DE GRAVEDAD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO

ASIGNADO AL PACIENTE Y FIRMA DEL TITULAR DE LA JEFATURA
DE TRABAJO SOCIAL.
Manual Operativo
52
OTROS DOCUMENTOS
EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS:

NOTIFIC ACIN DE C ASO MDICO LEGAL

Manual Operativo
53
ANOTAR EL NOMBRE OFICIO, PROFESIN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA

COMPLETO DE LA UIDAD ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA UBICADA LA UNIDAD MDICA
MDICA
ANOTAR EL DIA, MES Y
ANOTAR APELLIDOS Y AO DE ELABORACIN
NOMBRE (S) DEL
PACIENTE
ANOTAR HORA EN QUE

SE REALIZA
MARCAR CON UNA X
EL GNERO AL QUE ANOTAR NMERO DE
CORRESPONDA EXPEDIENTE DEL
PACIENETE
ANOTAR LA EDAD EN
AOS SOLTERO, CASADO, VIUDO,
DIVORCIADO, UNIN LIBRE
ANOTAR CALLE, NMERO,

COLONIA, LOCALIDAD,
MUNICIPIO, ESTADO
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO QUE LO ATIENDE
ANOTAR EL DIAGNSTICO
MDICO
ANOTAR TODOS LOS

ESTUDIOS REALIZADOS
ANOTAR TIPO Y NMERO DE

ANESTESIAS RECIBIDAS

ANOTAR SI HA SUFRIDO
RIESGOS Y
COMPLICACIONES
ANOTAR LOS
TRATAMIENTOS MDICOS
RECIBIDOS
ANOTAR LOS TRATAMIENTOS

QUIRRGICOS REALIZADOS
Manual Operativo
ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL PACIENTE O
RESPONSABLE QUE AUTORIZA
ANOTAR NOMBRE COMPLETO ANOTAR NOMBRE

Y FIRMA DEL TESTIGO 1 COMPLETO
217B20000-038-06 Y FIRMA DEL TESTIGO 2
54
NOTIFICACIN CASO MDICO-LEGAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REALIZA LA

MDICA NOTIFICACIN
ANOTAR EL NMERO DE LA ADSCRIPCIN A LA QUE

PERTENECE EL MINISTERIO PBLICO
ANOTAR LA HORA, DA, MES Y AO EN QUE SE EXPIDE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, LA HOJA DE NOTIFICACIN
INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)

COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA
ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIN

PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIN
Manual Operativo
217B20000-039-06
55
NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL
EN ESTE APARTADO DEBER INCLUIRSE EL FORMATO CERTIFICADO DE MUERTE FETAL

QUE EMITE LA SECRETARA DE SALUD FEDERAL

Manual Operativo
56
VIII GLOSARIO DE TRMINOS
Atencin Mdica.- conjunto de servicios que se Paciente.- Beneficiario directo de la atencin mdica.
proporcionan al individuo, con el fin de promover,
Referencia-contrarreferencia.- procedimiento mdico
proteger y restaurar su salud.
administrativo entre unidades operativas de los tres
Consentimiento Informado.- Documento escrito niveles de atencin, para facilitar el env o-recepcin-
signado por el paciente o su representante legal, regreso de pacientes, con el propsito de brindar
mediante los cuales se acepte, bajo debida atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
informacin, los riesgos y beneficios esperados, un
Resumen Clnico.- documento elaborado por un mdico,
procedimiento mdico o quirrgico con fines de
en el cual se registrarn los aspectos relevantes de la
diagnstico, teraputicos o rehabilitatorios. Este
atencin mdica de un paciente, contenidos en el
consentimiento se sujetar a los requisitos previstos
expediente clnico. Deber tener como mnimo:
en las disposiciones sanitarias, ser revocable
padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos,
mientras no inicie el procedimiento para el que se
evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete.
hubiere otorgado y no obligar al mdico a realizar u
omitir un procedimiento cuando ello entrae un r iesgo Unidad M dica.- A todo aquel establecimiento fijo o
injustificado hacia el paciente. mvil, pblico, social o privado, que preste servicios de
atencin mdica ya sea ambulatoria o para
Expediente Clnico.- Al conjunto de documentos
internamiento, cualquiera que sea su denominacin;
escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier
incluidos los consultorios.
otra ndole, en los cuales el personal de salud,
deber hacer los registros, anotaciones y Urgencia.- A todo problema mdico-quirrgico agudo,
certificaciones correspondientes a su intervencin, que ponga en peligro la vida, o la prdida de un rgano o
con arreglo a las disposiciones sanitarias. una funcin y requiera la atencin inmediata.

Hospitalizacin.- servicio de internamiento de Usuario.- a toda aquella persona, paciente o no, que
pacientes para su diagnstico, tratamiento o requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin
rehabilitacin. mdica.
Interconsulta.- procedimiento que per mite la
participacin de otro profesional de la salud a fin de
proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud
del mdico tratante.
Manual Operativo
57
IX VALIDACIN
DRA. MARA ELENA BARRERA TA PIA

SECRETARIA DE SAL UD
Y DIRECTORA GENERAL
DR. JESS RUB SALAZAR LIC. FEDERICO RUZ SNCHEZ

COORDINADOR DE SAL UD COORDINADOR DE ADMINIST RACIN Y FINANZAS

DR. ROBERTO MA RTNEZ POBLETE DR. ANGEL SALINAS ARNAUT
DIRECT OR DE SERVICIOS DE SAL UD SUBDIRECT OR DE AT ENCIN MDICA
Manual Operativo
DR. JOS MAURICIO PREZ ALVAREZ
JEFE DEL DEPARTAMENT O DE AT ENCIN M DICA DE SEGUNDO Y
TERCER NIV EL
58
L.A.E. MARTHA MEJA MRQUEZ
JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIN ADMINIST RATIVA
LIC. A RMANDO SANTN PREZ

JEFE DEL DEPARTAMENT O DE DESARROLLO INSTIT UCIONAL

Manual Operativo
59
X DIRECTORIO
Dra. Mara Elena Barrera Tpia

Secretario de Salud y Director General del ISEM
Dr. Jess Rub Salazar
Coordinador de Salud
C.D. Sergio Carlos Rojas Andersen
Coordinadora de Regulacin Sanitaria
Lic. Federico Ruiz Snchez
Coordinador de Administracin y Finanzas
M. en C. Julio Cesar Meza Green
Jefe de la Unidad de Control de Gestin
Lic. Leopoldo Molina Zenteno
Jefe de la Unidad de Asuntos Jurdicos
Dra. Frine Azuara Yarzabal
Direccin Estatal de Proteccin Social en Salud
Lic. Gabriela Gallardo Ortz
Secretaria Particular

C.P.C. y M. en A. Susana Libien Daz Gonzlez
Jefe de la Unidad de Contralora Interna
Lic. Fuad Abraham Isaac Naime
Jefe de la Unidad de Comunicacin Social
Ing. Enrique Vincent Dvila
Jefe de la Unidad de Informacin, Planeacin, Programacin y Evaluacin
L.A.E. Martha Meja Mrquez
Manual Operativo
Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa
60
61
Manual Operativo
IX VALIDACIN
Con fundamento en el artculo 293, fraccin IV del Reglamento de Salud del Estado de Mxico, el
5 de diciembre del 2006, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de Mxico, en Sesin
Ordinaria Nmero 148 ., mediante el acuerdo ISE 148/ 014 ., aprob el documento denominado
Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico, para Unidades Mdicas
de Segundo Nivel de Atencin, el cual establece los criterios cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos que
integran el citado documento en Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin del instituto de
Salud del Estado de Mxico.
FECHA DE ACUERDO NMERO DE ACUERDO
5 de diciembre del 2006 ISE 148/ 014

Manual Operativo
62
M.P. 98
Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clnico/ Segundo Nivel de Atencin
Secretara de Salud
Crditos:
L.A.E. Martha Meja Mrquez
Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa
Dr. Jos Mauricio Prez lvarez
Jefa del Departamento de Atencin Mdica de Segundo y Tercer Nivel.
Responsable de su elaboracin e integracin:

Lic. Aldo Bastida Zamora
Toluca, Mxico
Septiembre, 2006

Manual Operativo
63

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Gobierno del Estado de Mxico

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO

CONSULTA EXT ERNA

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y T RATAMIENTO:

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

VIII. ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Se incluye un apartado con los trminos ms importantes en un glosario.

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

III. OBJETIVOS ESPECFICOS

Mantener un control de las actividades que se le

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Ley General de Salud.

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

HOJA DE SOLICITUD- NOTAS

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

ANOTAR EL DA, MES Y AO DE LA APERTURA

NOMBRE DEL PACIENTE (AP ELLIDO PATERNO, M ATERNO Y NOMBRE (S))

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

M ASCULINO FEM ENINO

217B20000 -000 -06

NOTAS MDICAS: NOM - 168

3. NOTA DE EVOLUCIN: 8. NOTA DE INTERCONSULTA:

4. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO: ; TRATAMIENTO PRONSTICO.

; ESTABL ECIMIENTO QUE ENVI A.

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

5. HOJA DE REFERNCIA: 9. NOTA POST-OPERATORIA:

REGISTR O Y CON TROL DE ENFERMEDADES

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL

ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE AL

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD

FECHA DE CLASIF ICACIN:

APLICACIN DEL PERIODO DE RESERVA SEALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS

ANOTAR EL DA MES Y AO EN QUE LA

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

HISTORIA CLNICA GENERAL

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD

ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE

MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL

ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA,

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

ANOTAR LOS SNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE

217B2 000 0-01 5-06

ANOTAR LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA,

ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE

ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

ANOTAR EL NMERO DE HOJA

ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE

ANOTE EL NMERO DE AOS Y

DESCRIBA LA EVOL UCIN DEL ESTADO

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN DESCRIBA LA EVOLU CIN DEL ESTADO