REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C76124081740913
DATOS PARA LA TRAMITACIN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Trailer Concepcion 24/08/2017

DATOS PERSONALES
Cdula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 11.861.479 Bravo Chacin
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Ramon Antonio

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao
Zulia Jess Enrique Lossada La Concepcin 30 10 1959
Ciudad Pas Nacionalidad
maracaibo Venezuela Venezolana

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Zulia Jess Enrique Lossada La Concepcin
Ciudad Urbanizacin Avenida / Calle
Maracaibo El Totumo Ii Calle Principal
No. Casa o Apto. Telfono Residencial Telfono Celular Telfono Trabajo
Sin N 02622430172 04246829186

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Nmero de Orden Estado del Pago
16/08/2017 06:50:59 AM 51000.00 Bs. 001502925654 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Pblico, como para el Usuario.