Trastornos por crisis de angustia con agorafobia o sin agorafobia - Ataques de

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Isabel Cigliutti
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Trastornos por crisis de angustia con y sin

agorafobia

Los estudios epidemiolgicos recientes han hallado que

las fobias son el trastorno mental ms comn en los
Estados Unidos. Se estima que de un 5% a un 10% de la
poblacin sufre estos trastornos tan perturbadores y
desagradables. Las estimaciones menos conservadoras se
elevan hasta el 25% de la poblacin. El malestar
asociado a las fobias, en especial cuando no estn
reconocidas como trastornos mentales, pueden llevar a
complicaciones psiquitricas posteriores, incluyendo
otros trastornos de ansiedad, un trastorno depresivo
mayor y trastornos relacionados con sustancias, en
especial con el alcohol. El que no se reconozcan las
fobias es un hecho particularmente desafortunado, ya que
investigaciones recientes han hallado que estos
trastornos suelen responder bien al tratamiento con
psicoterapias de orientacin cognitivo-conductual, y al
tratamiento con frmacos especiales, incluyendo los
tricclicos, los IMAO y los antagonistas del receptor
fladrenrgico.

Una fobia es un miedo irracional que provoca una

evitacin consciente del objeto, actividad o situacin
temida. Tanto la presencia como la anticipacin de la
entidad fbica produce un malestar intenso en la persona
afectada, que reconoce que esta reaccin es excesiva. En
cualquier caso, la reaccin fbica provoca una
interrupcin en el funcionamiento cotidiano normal de un
sujeto.
Adems de la agorafobia. la cuarta edicin del
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV) contiene otros dos tipos de fobias: la fobia
especfica y la fobia social. La fobia especfica se
llam fobia simple en la tercera edicin revisada del
DSM (DSM-III-R). La fobia social, tambin conocida como
trastorno por ansiedad social, se caracteriza por un
miedo excesivo a la "humillacin" en diferentes
situaciones sociales, como hablar en pblico, orinar en
lavabos pblicos y acudir a una cita. Un tipo
generalizado de fobia social suele ser una patologa
crnica y altamente perturbadora, que se caracteriza por
la evitacin fbica de la mayora de las situaciones
sociales. Este tipo de fobia social puede ser difcil de
distinguir del trastorno de la personalidad por
evitacin.

Fobia especfica
La fobia especfica es ms frecuente que la fobia
social. Es el trastorno mental ms comn entre las
mujeres y el segundo ms comn entre los hombres. por
detrs slo de los trastornos relacionados con
sustancias. La prevalencia a los seis meses gira
alrededor del 5%-10%. La proporcin mujer-hombre es de 2
a 1, aunque esta proporcin pasa a ser de 1 a 1 cuando
se trata de fobia a la sangre-inyecciones-heridas. La
edad de inicio ms frecuente para las fobias de tipo
natural-ambiental, y la fobia a la
sangre-inyecciones-heridas oscila entre los 5 y los 9
aos, aunque pueden empezar en edades superiores. Por el
contrario, la edad de inicio ms frecuente para las
fobias de tipo situacional (excepto el miedo a las
alturas) es mayor, a mediados de los 20, que es una edad
de inicio ms cercana a la de la agorafobia. Los objetos
y situaciones temidas en las fobias especficas
(enumeradas en orden descendente segn la frecuencia de
aparicin) son animales, tormentas, alturas,
enfermedades, heridas y muerte.
Fobia social

La prevalencia a los seis meses para la fobia social

oscila entre el 2% y el 3% de la poblacin general. En
estudios epidemiolgicos. las mujeres se ven ms
afectadas que los hombres, pero en las muestras
clnicas, ocurre al revs. Se desconocen las razones
para esta variacin. La edad de inicio ms frecuente
para la fobia social es la adolescencia, aunque el
inicio tambin es frecuente a edades tan tempranas como
los 5 aos y tan avanzadas como a los 35.

ETIOLOGA

Tanto la fobia especfica como la social pueden

subtipificarse, y es posible que las causas de cada tipo
de fobia sean muy diferentes. Incluso dentro del mismo
grupo, como ocurre con todos los trastornos mentales,
existe una gran heterogeneidad causal. La patogenia de
las fobias, una vez que se conoce, puede proporcionar un
modelo claro de interacciones entre factores biolgicos
y genticos por un lado, y factores ambientales por
otro. En fobias especficas como la fobia a la
sangre-inyecciones-heridas, las personas afectadas
pueden haber heredado un reflejo vasovagal
particularmente potente, que se acaba asociando a
emociones fbicas.

Principios generales

Factores conductuales.
En 1920 lohn B. Watson escribi un artculo llamado
Reacciones Emocionales Condicionadas, en el cual
recopilaba sus experiencias con el pequeo Albert, un
nio con miedo a las ratas y a los conejos. A diferencia
del pequeo Hans de Sigmund Freud, que presentaba
sntomas fbicos en el curso natural de su maduracin,
las dificultades del pequeo Albert eran el resultado
directo de experimentos cientficos de dos psiclogos.
que utilizaron tcnicas que haban inducido respuestas
condicionadas en animales de laboratorio.
La formulacin de Watson se basaba en el modelo
pavloviano tradicional del reflejo condicionado
estmulo-respuesta. Es decir, que la ansiedad se
incrementa gracias a un estmulo amenazante que aparece
en contigidad con un segundo estimulo neutral. Como
resultado de la contigidad, en especial cuando los dos
estmulos estn apareados en sucesivas ocasiones, el
estmulo que era originalmente neutro adquiere la
capacidad de incrementar la ansiedad por s solo. Por
tanto, el estmulo neutro se transforma en un estmulo
condicionado para producir ansiedad.
En la teora clsica del estimulo-respuesta, el estmulo
condicionado pierde lentamente su potencia para provocar
ansiedad, si no se refuerza con la repeticin peridica
del estimulo incondicionado. En el sntoma fbico, la
atenuacin de la respuesta al estmulo fbico -o sea, al
condicionado no se da; el sntoma puede durar aos sin
que aparentemente exista refuerzo externo. La teora del
condicionamiento operante proporciona un modelo para
explicar este fenmeno. En esta teora, la ansiedad es
un impulso que motiva al organismo a actuar para evitar
la emocin desagradable. En el curso de su conducta
aleatoria, el organismo aprende que ciertas acciones son
capaces de evitar los estmulos que provocan ansiedad.
Estos patrones de evitacin se mantienen estables
durante largos perodos de tiempo, como resultado del
refuerzo que reciben de su capacidad para disminuir la
actividad. Este modelo es aplicable a las fobias, en las
que la evitacin de los objetos o situaciones que
provocan ansiedad desempea un papel central. Tal
conducta de evitacin queda fijada como un sntoma
estable debido a su efectividad en proteger a la persona
de la ansiedad fbica.
La teora del aprendizaje tiene particular relevancia en
el tema de las fobias y proporciona explicaciones
simples e inteligible s para muchos aspectos de los
sntomas fbicos. No obstante, los detractores de este
modelo afirman que trata con mecanismos superficiales de
la formacin de sntomas, y es menos til que las
teoras psicoanalticas para proporcionar un
entendimiento de algunos de los complejos procesos
psquicos implicados.
Factores psicoanalticos.
Sigmund Freud present una formulacin de la neurosis
fbica que se ha mantenido como la explicacin analtica
de la fobia especfica y la fobia social. Freud afirm
que la ansiedad es una seal del Yo que se pone en
marcha cuando algn impulso inconsciente prohibido est
luchando por expresarse conscientemente, lo cual lleva
al Yo a utilizar sus defensas contra la fuerza
instintiva amenazante. Freud vea la fobia histeria de
ansiedad, como se llam despus como la consecuencia de
conflictos centrados en situaciones edpicas no
resueltas durante la infancia. Como el impulso sexual
contina teniendo una marcada connotacin incestuosa en
el adulto, la activacin sexual tiende a transformarse
en ansiedad que, de forma caracterstica, es un miedo a
la castracin. Cuando la represin falla, el Yo debe
recurrir a otras defensas auxiliares. En los pacientes
fbicos, la defensa principal es el desplazamiento; es
decir, el conflicto sexual se desplaza de la persona que
lo evoca a un objeto o situacin irrelevante y
aparentemente sin importancia, que ms tarde tendr el
poder de provocar una constelacin de afectos,
incluyendo seales de ansiedad. El objeto o situacin
fbica puede ser una conexin asociativa directa con la
principal fuente de conflicto y, por tanto, la simboliza
(simbolizacin como mecanismo de defensa). Adems, la
situacin o el objeto suele ser tal que el sujeto puede
evitarlos; mediante el mecanismo de defensa la
evitacin, la persona escapa de sufrir niveles elevados
de ansiedad. Freud explic primero la formulacin
terica del desarrollo de una fobia en su famoso caso
del pequeo Ham, un nio de 5 aos que tena miedo a los
caballos.
Aunque los tericos originalmente pensaban que las
fobias eran el resultado de la ansiedad de castracin,
los tericos ms recientes han sugerido que pueden estar
implicados otros tipos de ansiedad. En la agorafobia,
por ejemplo, la ansiedad de separacin desempeara un
papel clave, y en la eritrofobia (un miedo al rojo que
puede manifestarse como miedo a ruborizarse), el
elemento de vergenza implica ansiedad del Supery. Las
observaciones clnicas llevaron a pensar que las
ansiedades asociadas a las fobias podan tener gran
cantidad de orgenes y matices.
Las fobias ilustran la interaccin entre la ditesis
gentico-constitucional y los factores estresantes
ambientales. Los estudios longitudinales sugieren que
ciertos nios estn constitucionalmente predispuestos a
las fobias debido a que han nacido con un temperamento
especfico conocido como inhibicin conductual a lo
desconocido. No obstante, algunos factores estresantes
ambientales crnicos pueden actuar sobre esta
disposicin temperamental creando una fobia autntica.
Estos factores estresantes, como la muerte de un
progenitor, la separacin de stos, la crtica o la
humillacin por parte de un hermano mayor y la violencia
en el seno familiar, pueden activar la ditesis latente
en el interior del nio, con lo cual el nio empieza a
experimentar sntomas.
ACTITUD CONTRAFBICA.
Otto Fenichell lam la atencin sobre el hecho de que la
ansiedad fbica puede ocultar actitudes y patrones
conductuales que representan una negacin, tanto de que
el objeto o situacin temidos son peligrosos, como de
que se siente miedo ante ellos. Es fundamental en este
fenmeno un cambio completo de la situacin, en la cual
se pasa de ser la vctima de circunstancias externas, a
ocupar una posicin en la que uno se enfrenta de forma
activa a aquello que le atemoriza. La persona
contrafbica busca situaciones de peligro y se enfrenta
a ellas de una forma entusiasta. Los devotos de deportes
potencialmente peligrosos como saltar en paracadas y
escalar, pueden estar exhibiendo una conducta
contrafbica. Estos patrones pueden ser secundarios a la
ansiedad fbica o puede utilizarse como una forma normal
de enfrentarse a una situacin realmente peligrosa. El
juego de los nios puede contener elementos
contrafbicos, como cuando juega a mdicos y pincha a su
mueca de la misma forma en que el mdico le pinch a l
por la maana. Esta forma de conducta puede implicar el
mecanismo de defensa de identificacin con el agresor.
Fobia especfica

El desarrollo de una fobia especfica puede ser el

resultado de aparear un objeto o situacin especficos
con emociones de miedo y pnico. Se han propuesto
diferentes mecanismos de apareamiento. En general, una
tendencia inespecfica a experimentar miedo o ansiedad
forma parte del sustrato; cuando un suceso concreto
(conducir. por ejemplo), se aparea con una experiencia
emocional (como un accidente), la persona se vuelve
susceptible a realizar esta asociacin emocional
permanente entre el conducir y el miedo o la ansiedad.
La experiencia emocional en s misma puede responder a
un incidente externo como un accidente de trfico, o a
uno interno, normalmente una crisis de angustia. Aunque
una persona puede no haber experimentado ms crisis y
puede no cumplir los criterios diagnsticos para el
trastorno por crisis de angustia, esta persona puede
presentar un miedo generalizado a conducir, y no un
miedo claro a experimentar una crisis mientras conduce.
Otro mecanismo de asociacin entre el objeto fbico y
las emociones fbicas es el modelamiento, en el cual una
persona observa una reaccin en otra (p. ej., un
progenitor), y la transferencia de informacin, en la
cual una persona es avisada sobre los peligros de
objetos especficos (p. ej., las serpientes).

Factores genticos.
La fobia especfica tiende a darse en la misma familia.
Las fobias a la sangre-inyecciones-heridas presentan una
prevalencia familiar particularmente alta. Los estudios
han observado que dos tercios-tres cuartos de los
sujetos afectados tienen por lo menos un familiar de
primer grado con una fobia especfica del mismo tipo.
Sin embargo, no se han llevado a cabo estudios con
gemelos y con adoptados necesarios para determinar con
exactitud la contribucin de los factores no genticos
en la transmisin de una fobia especfica.

Fobia social

Algunos estudios han descrito la posible presencia de un

rasgo en algunos nios, que se caracteriza por un patrn
constante de inhibicin conductual. El rasgo puede ser
especialmente frecuente en nios cuyos padres estn
afectados por un trastorno por crisis de angustia, y que
pueden desarrollar una timidez muy grave a medida que
van creciendo. Por lo menos algunas personas con fobia
social han exhibido una inhibicin conductual importante
durante la infancia. Quizs estn asociados a este
rasgo, que se cree que est biolgicamente determinado,
los datos psicolgicos que indican que los padres de
 personas con una fobia social eran, como grupo, menos
cariosos, ms crticos y ms sobreprotectores que otros
padres. Algunas investigaciones se han referido al
espectro de la dominancia a la sumisin que se observa
en el reino animal. Por ejemplo, las personas dominantes
tienden a caminar con sus mentones alzados y a mantener
contacto visual, mientras que las sumisas tenderan a
caminar con sus mentones bajados y evitaran el contacto
visual.

Factores neuroqumicos.
El xito de la farmacoterapia en el tratamiento de la
fobia social ha generado dos hiptesis neuroqumicas
especficas que hacen referencia a dos tipos de fobia
social. En concreto, el uso de antagonistas
b-adrenrgicos por ejemplo, propanolol en las fobias de
ejecucin o rendimiento (como hablar en pblico) ha
contribuido al desarrollo de una teora adrenrgica para
estas fobias. Los pacientes con fobias de ejecucin
pueden liberar ms adrenalina tanto a nivel central como
perifrico, que las personas no fbicas, o estos
pacientes pueden ser ms sensibles a los niveles
normales de estimulacin adrenrgica. La observacin de
que los IMAO pueden ser ms efectivos que los
tricclicos en el tratamiento de la fobia social
generalizada, en combinacin con los datos preclnicos,
ha llevado a los investigadores a formular la hiptesis
de que la actividad dopaminrgica est relacionada con
la patogenia del trastorno.

Factores genticos.
Los parientes de primer grado de las personas con fobia
social, tienen probabilidad tres veces mayor de sufrir
tambin una fobia social que los familiares de primer
grado de personas sin ningn trastorno mental. Y algunos
datos preliminares indican que los gemelos monocigticos
son ms concordantes que los dicigticos, aunque en la
fobia social es de particular importancia el estudiar
gemelos criados por separado, para ayudar a controlar
los factores ambientales.

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