Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
ALIMENTACION PC PDF
ALIMENTACION PC PDF
Alimentacin
en el paciente
con parlisis cerebral
J.M. Moreno Villares, M.J. Galiano Segovia*,
M.A. Valero Zanuy**, M. Len Sanz**
Departamento de Pediatra. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
*Pediatra. C.S. Panaderas (Fuenlabrada). **Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Doce de Octubre. Madrid
Alteracin en la succin/deglucin
Deformidades y/o distonas
Inmovilidad
Alteraciones sensoriales: ceguera, sordera Mayor riesgo de infecciones
Problemas de comunicacin Hipocrecimiento
Alteraciones en la conducta: aversin Anemia
a la alimentacin oral Deterioro neurolgico
Reflujo gastroesofgico
Alteraciones dentales
Aspiraciones
Estreimiento
NO SI
No existen Existen
Valoracin cada Consejos dietticos
3-6 meses +
Suplementos calricos
NO
Riesgo de Tratamiento
aspiracin
SI
Nutricin enteral
Figura 2. Algoritmo de manejo de los problemas alimentarios en pacientes con parlisis cerebral
que debe ser siempre individualizado (figura tolerado. As pues, si el paciente es capaz de
2). Adems, hay que recordar que para conse- recibir alimentacin por va oral, debemos
ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 59, N.o 1, 2001
guir esta meta es necesario recurrir a mto- garantizar un aporte suficiente de esta mane-
dos seguros; debe evitarse, sobre todo, el ra; cuando es incapaz de cubrir sus necesida-
riesgo de aspiracin. No podemos olvidar des energticas con las comidas principales,
tampoco que mientras que para muchos pa- podemos recurrir a tomas adicionales de ali-
cientes comer puede ser una de sus experien- mentos calricos de gran aceptacin: helados
cias ms gratificantes, para otros puede ser y dulces, entre otros, o bien enriqueciendo
una actividad desagradable, que consume las comidas con mantequillas, aceites, cre-
mucho tiempo que podra dedicarse a otras mas o mdulos comerciales de hidratos de
intervenciones ms satisfactorias. El papel de carbono (Maxijul, SHS), lpidos (MCT-acei-
la familia, y en particular de la madre, es vital te, Novartis) o ambos (Duocal, SHS), que
en el manejo de los problemas de alimenta- aumentan el contenido calrico sin modificar
cin41; por tanto, debe existir una comunica- el volumen. Podemos tambin utilizar suple-
cin fluida entre sta y el o los profesionales mentos comerciales (Isosource Junior, Pen-
que abordarn la alimentacin de su hijo. La tapudding) si los anteriores no son eficaces.
Asociacin Americana de Dietistas establece En el pequeo grupo de pacientes con ten-
que todas las personas con discapacidad de- dencia al sobrepeso, las medidas dietticas
beran beneficiarse de una atencin nutricio- irn encaminadas a disminuir los aportes ca-
nal como parte tanto de sus cuidados como lricos, reduciendo las grasas y los dulces o
de los programas educacionales42. recomendando la ingestin de frutas y verdu-
ras, por ejemplo.
Alimentacin oral43 Los pacientes con alteraciones en la de-
El tratamiento nutricional debe ir dirigido a glucin pueden beneficiarse de modificacio-
21 usar el mtodo ms fisiolgico, seguro y bien nes en la textura de los alimentos: en gene-
35
Tabla 2
Tabla 3
Consejos prcticos Preparados
para la alimentacin oral para nutricin enteral
en pacientes con parlisis
cerebral Lactantes
Frmulas de inicio y
Conseguir una postura estable continuacin enriquecidas con
adecuada durante las comidas, hierro
que puede ser diferente en cada En situaciones de malabsorcin:
nio hidrolizados de casena
La duracin de las comidas y/o protenas del suero
no debe ser superior a 30 minutos.
Evitar dar pequeas cantidades Nios (de 1 a 5 aos)
de alimento entre tomas Dietas polimricas: Isosource
(picoteo), as como la ingestin Junior, Pediasure, Pentaset
de zumos o bebidas de bajo peditrico
contenido calrico Dietas polimricas con fibra:
Uso de utensilios modificados Isosource Junior fibra, Pediasure
para dar de comer, p.ej., tazas fibra (no disponibles hasta la
y vasos especiales fecha en el mercado espaol)
Las comidas deben ser En caso de malabsorcin:
momentos placenteros, tanto las frmulas elementales: Neocate One
que se realizan en casa como Plus, Damira elemental, Nutri
las del colegio. Todos los 2000 Junior
miembros de la familia deben
participar en las comidas Nios >5 aos
Evitar distracciones (juegos, etc.) Pueden utilizarse las mismas
durante las comidas. No forzar frmulas que en adultos, sobre
a comer. La comida no debe todo dietas polimricas
utilizarse como castigo o polimricas con fibra
o recompensa
Las raciones deben ser pequeas; Suplementos calricos semislidos
es preferible ofrecer primero Pentapudding, Meritene crema,
los alimentos slidos antes que los Ensure Pudding, Sustacal
lquidos. Encarecer que se alimente pudding
por s mismo. Si el nio lleva
10-15 minutos jugando con la Preparados modulares
comida pero sin comer, debemos Mdulo hidrocarbonado:
retirarla dextrinomaltosa (Maxijul,
Limpiar la boca o realizar otras Pentamalt)
tareas de limpieza personal slo Lipdico: MCT-aceite (MCT-aceite
despus de haber terminado de Wander), LCT (Liquegen)
comer Mixto: Duocal lquido o polvo
ral, son preferibles los alimentos semisli- comer y con poco espacio para el aprendi-
dos a los lquidos en presencia de un pobre zaje motor oral. El paciente debera tener
Tabla 4
Tratamiento tas polimricas con fibra58. En aquellos pa-
del reflujo gastroesofgico
cientes portadores de gastrostoma puede
Fase I usarse una dieta triturada hecha en casa o
Posicin: sentado o en decbito un producto comercial (homogeneizados
supino (lactantes) para lactantes o adultos) complementado
Espesamiento de las tomas. con dietas enterales lquidas.
Tomas frecuentes de pequea cantidad La utilizacin de una sonda o de una
gastrostoma en uno de estos pacientes no
Anticidos: hidrxido de aluminio implica por necesidad su uso de forma per-
5-15 mL/3-6 horas
manente; en algunos casos se trata de una
Sucralfato 0,5-1 g, 4 veces al da medida temporal debido a una escasa ga-
nancia ponderal o a problemas en la ali-
Fase II mentacin. Sin embargo, cuando se inicia
Procinticos: cisaprida:
0,4-1,2 mg/kg/da en 3-4 dosis una alimentacin por sonda se produce una
disminucin de los estmulos sensitivos y
Bloqueadores H2: cimetidina de la percepcin a travs de la cavidad
20-40 mg/kg/da oral, cuya consecuencia es hipersensibili-
ranitidina
2-4 mg/kg/da dad e irritabilidad en la manipulacin oral,
sobre todo cuando esto sucede en los pri-
Omeprazol 20-40 mg/da meros dos aos de vida, coincidiendo con
los periodos crticos de aprendizaje en la
Fase III
Ciruga alimentacin oral45. La transicin de nutri-
cin enteral a alimentacin oral debe reali-
zarse lentamente y respetando las necesi-
dades y habilidades de cada nio. En un
retrospectivos demuestran mejora de la principio, puede ser suficiente poner esca-
calidad de vida de los nios y un elevado sa cantidad de alimento en un dedo o unas
grado de satisfaccin en las familias 52, 53. gotas de lquido en agua e introducrselo en
La alimentacin por sonda puede ser ne- la boca. El trabajo citado de Morris45 mues-
cesaria en situaciones con alteracin gra- tra de forma excelente un calendario de
ve de la deglucin, con aspiraciones fre- actividades para facilitar la transicin a una
cuentes o incapacidad para cubrir sus alimentacin oral.
necesidades con la alimentacin oral5, 54.
Podemos dar tomas fraccionadas (bolos) Tratamiento
o alimentacin continua, en funcin de del reflujo gastroesofgico
las caractersticas del nio. En ocasiones, Ocurre en un porcentaje elevado de pacien-
puede ser interesante realizar tomas frac- tes con lesin neurolgica. Con frecuencia,
cionadas durante el da y una infusin es una manifestacin de una dismotilidad
continua nocturna. Para periodos cortos que afecta a todo o parte del tubo digesti-
o como prueba para comprobar la efica- vo59. Diversos factores contribuyen a su apa-
cia de la nutricin enteral antes de efec- ricin: medicaciones, retraso del vaciado
tuar una gastrostoma utilizamos sondas gstrico, etc.
nasogstricas (SNG). Recomendamos el En general, el plan teraputico puede ser
uso de SNG finas (6-10F) de poliuretano o similar al de los nios sin lesin neurolgi-
silicona. En pacientes con reflujo impor- ca, pero se obtienen peores resultados (ta-
tante o con vaciado gstrico retardado, bla 4). Si el tratamiento mdico fracasa o si
podemos emplear sondas nasoyeyunales existen complicaciones graves del reflujo, es
ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 59, N.o 1, 2001
durante periodos cortos. Pero, sin duda, preciso recurrir a la ciruga: la funduplicatu-
la tcnica que ms ha modificado el so- ra de Nissen es la ms utilizada. Esta tcnica
porte nutricional en estos pacientes ha consigue la mejora de los sntomas en un
sido la realizacin de gastrostomas colo- 80% de pacientes, aunque tiene una morbili-
cadas endoscpicamente 55-57 o bajo con- dad nada despreciable (hasta en un 50% de
trol fluoroscpico. La gastrostoma qui- casos), as como recurrencias de la sintoma-
rrgica se ha relegado a los casos que tologa o aparicin de nuevos sntomas (sn-
precisen la intervencin quirrgica por drome de dumping, distensin abdominal
otro motivo. Los criterios para considerar tras las comidas, etc.)59.
su colocacin son: incapacidad para de- Con la mayor supervivencia de estos pa-
glutir (disfagia), aspiraciones y atraganta- cientes asistimos a la aparicin de otros
mientos, aversin a la alimentacin oral, problemas que, aunque relacionados con la
SNG colocada ms de 6 semanas y dura- nutricin, no parecen depender exclusiva-
cin de las comidas superior a una hora o mente de sta, como, por ejemplo, la osteo-
presencia de malnutricin. La colocacin porosis60, 61, donde factores como la capaci-
de una gastrostoma puede producir dete- dad de deambulacin parecen tener mayor
rioro en un reflujo gastroesofgico ya importancia62.
existente o su aparicin 50. Es aconsejable,
en caso de reflujo, realizar al mismo tiem- Bibliografa
po una tcnica antirreflujo (funduplicatu- 1. Narbona J, Snchez Carpintero R. Parlisis
ra) o colocar una yeyunostoma. cerebral infantil. Pediatr Integral 1999; 3: 401-412.
Los preparados varan en funcin de la 2. Dahl M, Thommessen M, Rasmussen M, Sel-
23 edad (tabla 3), siendo preferibles en los berg T. Feeding and nutritional characteristics
in children with moderate or severe cerebral 22. Stallings VA, Cronk CE, Zemel BS, Charney 37
palsy. Acta Paediatr 1996; 85: 697-701. EB. Body composition in children with spastic
3. Stevenson RD, Allaire JH. The development of quadraplegic cerebral palsy. J Pediatr 1995;
eating skills in infants and children. En: PB 126: 833-839.
Sullivan PB, Rosenbloom L, eds. Feeding the 23. WHO. Energy and protein requirements.
disabled child. Cambridge University Press, Technical Report Series 724. Geneva: World
1996; 11-22. Health Organization, 1985.
4. Wodarski LA. Nutrition intervention in deve- 24. Bandini LG, Puelzl-Quinn H, Morelli JA,
lopmental disabilities: an interdisciplinary Fukagawa NK. Estimation of energy require-
approach. J Am Diet Assoc 1985; 85: 218-221. ments in persons with severe central nervous
5. Lewis LG, Ekvall SM, Ekvall VK. Neurologic system impairment. J Pediatr 1995; 126: 828-
handicapping conditions. The ASPEN Nutrition 832.
Support Practice Manual, 1998; 33-1 a 33-38. 25. Azcue MP, Zello GA, Levy LD, Pencharz PB.
6. Sullivan PB, Rosenbloom L. The causes of Energy expenditure and body composition in
feeding difficulties in disabled children. En: children with spastic quadraplegic cerebral pal-
Sullivan PB, Rosenbloom L, eds. Feeding the sy. J Pediatr 1996; 129: 870-876.
disabled child. Cambridge University Press, 26. Suresh-Babu MV, Thomas AG. Nutrition in
1996; 23-32. children with cerebral palsy. J Pediatr Gas-
7. Rosenbloom L, Sullivan PB. The nutritional troenterol Nutr 1998; 26: 484-485.
and neurodevelopmental consequences of fee- 27. Stallings VA, Zemel BS, Davies JC, Cronk
ding difficulties in disabled children. En: Sulli- CE, Charney EB. Energy expenditure of chil-
van PB, Rosenbloom L, eds. Feeding the disa- dren and adolescents with severe disabilities: a
bled child. Cambridge University Press, 1996; cerebral palsy model. Am J Clin Nutr 1996; 64:
33-39. 627-634.
8. Johnson CB, Deitz JC. Time use of mothers 28. Krick J, Murphy PE, Markham JFB, Saphiro
with preschool children: a pilot study. Am J BK. A proposed formula for calculating energy
Occupational Therapy 1985; 39: 578-583. needs of children with cerebral palsy. Dev Med
9. Hammond MI, Lewis MN, Johnson EW. A Child Neurol 1992; 34: 481-487.
nutritional study of cerebral palsied children. J 29. Fried MD, Pencharz PB. Energy and nu-
Am Diet Assoc 1966; 49: 196-201. trient intakes of children with spastic quadra-
10. Thommessen M, Heiberg A, Kase BF, Larsen plegia. J Pediatr 1991; 119: 947-949.
S, Riis G. Feeding problems, height and weight 30. Delgadillo X, Belpaire-Dethiou MC, Chan-
in different groups of disabled children. Acta train C, Clapuyt P, Veyckemans F, De Goyet JV
Paediatr Scand 1991; 80: 527-533. et al. Arteriomesenteric syndrome as a cause of
11. Laaban J. Malnutrition, renutrition and duodenal obstruction in children with cerebral
respiratory function. Pediatr Pulmonol 1997; palsy. J Pediatr Surg 1997; 32: 1.721-1.723.
S167-168. 31. Ravelli AM. Diagnostic and therapeutic
12. Amundson JA, Sherbondy A, Van Dycke DC, approach to vomiting and gastroparesis in chil-
Alexander R. Early identification and treat- dren with neurological and neuromuscular han-
ment necessary to prevent malnutrition in chil- dicap. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25:
dren and adolescents with severe disabilities. J S34-S36.
Am Diet Assoc 1994; 94: 880-883. 32. Blasco PA, Allaire JH. Drooling in the deve-
13. Liptak GS. The child who has severe neuro- lopmentally disabled: management practices
logic impairment. Pediatr Clin North Am 1998; and recommendations. Dev Med Child Neurol
45: 123-144. 1992; 34: 849-862.
14. Stallings VA, Zemel BS. Nutritional assess- 33. Johanson JF, Sonnenberg A, Koch TR, Mac-
ment of the disabled child. En: Sullivan PB, Carthy DJ. Association of constipation with
Rosenbloom L, eds. Feeding the disabled child. neurologic diseases. Dig Dis Sci 1992; 37: 179-
Cambridge University Press, 1996; 62-76. 186.