E 26-210-A-12

Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-210-A-12 (2004)

Actualidades sobre la rehabilitacin

en las prtesis del hombro
G. Breton
Resumen. Las prtesis del hombro han cambiado mucho en los ltimos 50 aos. El
J.-L. Guillemain
enfoque actual apunta al uso de prtesis semirrestringidas que, si bien proporcionan mayor
D. Bally-Sevestre
movilidad, necesitan que el manguito de los rotadores est intacto. El buen resultado
funcional requiere un tratamiento de rehabilitacin. ste, que comienza durante la fase de
inmovilizacin con la finalidad principal de recuperar las movilidades pasivas del hombro, y
en particular de la articulacin glenohumeral, prosigue tras la ablacin progresiva de los
elementos de contencin mediante trabajo muscular activo asistido, facilitado por la
balneoterapia. La ltima fase combina el trabajo muscular con la recuperacin de los
movimientos, en este caso con amplia participacin de la ergoterapia. La rehabilitacin es
sobre todo analtica en la primera fase, analtica y global en la segunda, bsicamente
destinada a la recuperacin de los movimientos, eventualmente con un desarrollo de
compensaciones, en la tercera.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Prtesis; Hombro; Ausencia de dolor; Balneoterapia; Movilidad

Glenohumeral; Descenso

Introduccin
La destruccin de las superficies articulares glenohumerales
provoca dolores intensos que, en algunos casos, causan
impotencia funcional invalidante. Las soluciones
teraputicas fueron poco satisfactorias durante mucho
tiempo: artrodesis o reseccin de la cabeza humeral. El
desarrollo de una prtesis total de hombro modific el
porvenir de los pacientes afectados; no obstante, persiste
una indicacin restringida a causa de problemas no
resueltos an: el hombro es una articulacin suspendida en
la que la falta de encaje y la variedad de centros de rotacin
necesarios para la hipermovilidad crean una inestabilidad
potencial que hay que controlar [2, 3]. Para ello se han creado
diferentes tipos de prtesis [1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15].
articulacin por una prtesis, tarea que llevara a cabo Pean
en 1892. Se sabe que la prtesis era de platino y caucho,
pero se desconoce su longevidad. La era de la autntica
prtesis de hombro se inicia con Robert y Jean Judet en 1947,
y despus, sobre todo, con Neer [2, 12], quien, en 1951, crea
una prtesis humeral simple de metal, que en 1973 se
modifica al agregarle una pieza protsica glenoidea. Desde
entonces, con el paso de los aos, se desarrollaron diferentes
tipos de prtesis.
Tipos de prtesis
En la actualidad se utilizan diferentes tipos de prtesis:
prtesis humeral simple, prtesis intermedia y prtesis total.

PRTESIS HUMERALES SIMPLES (Fig. 1)

Resea histrica
Las interposiciones protsicas simples fueron ensayadas en
primer lugar por Ollier en 1880, a quien siguieron otros
autores, especialmente Murphy, Quenu y Kirschner [18]. Tales
interposiciones, construidas con materiales diversos (colgajo
adiposo, colgajo de cpsula o de piel conservada, etc.),
resultaron inadecuadas, y por tal motivo se las descart. En
1891, Glck imagin la posibilidad de suplantar la
Se trata de un implante metlico (titanio, cromo cobalto,
acero) cuyos tres elementos (epifisario, metafisario y
diafisario) son modulares, de tal modo que posibilitan la
adaptacin del implante a la estructura anatmica del
paciente. En ese tipo de prtesis, la movilidad y la
estabilidad de la articulacin glenohumeral protsica
dependen de la condicin en que se encuentran las partes
blandas y, en particular, del estado de los msculos
periarticulares, es decir, sobre todo del manguito de los
rotadores del hombro.

PRTESIS INTERMEDIAS (Fig. 2)

G. Breton (Mdecin chef de service)
Adresse e-mail: gbreton@lachataigneraie.asso.fr Ms recientes, y a mitad de camino entre la prtesis humeral
J.-L. Guillemain (Moniteur cadre, masseurkinsithrapeute) simple y la prtesis total, combinan un implante humeral y
D. Bally-Sevestre (Moniteur cadre ergothrapeuthe)
Centre de mdecine physique et de radaptation La Chatagneraie , Bois de lOrient, 95180
un segmento glenoideo. En realidad, se trata de prtesis
Menucourt, France. humerales simples que constan de una articulacin
E 26-210-A-12 Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro
Figura 1 Prtesis humeral simple.
Figura 2 Prtesis intermedia.
intraprotsica entre el sector mediafisodiafisario del
implante y el segmento epifisario. La movilidad y la
estabilidad guardan relacin con la presencia de una
articulacin doble (intraprotsica y periprotsica) entre el
fragmento epifisario y la cavidad glenoidea aprotsica.
PRTESIS TOTALES
Procuran un reemplazo protsico humeral y glenoideo y,
segn su diseo, restringen en mayor o menor grado
algunos movimientos [13].
Prtesis restringidas (Fig. 3)
Su congruencia es considerable y tienen un sistema de
retencin, o incluso una unin mecnica, entre el implante
glenoideo y el epifisario: con buena estabilidad, pero de
limitada movilidad, no imponen demasiada tensin a las
partes blandas, pero aumentan las presiones sobre los
anclajes seos, en particular glenoideos. El modelo ms
conocido es la prtesis total invertida de Grammont con
implante glenoideo esfrico [17].
2
Kinesiterapia
Figura 3 Prtesis de Grammont invertida.
Figura 4 Prtesis semirrestringida.
Prtesis semirrestringidas (Fig. 4)
Tambin llamadas prtesis de recubrimiento o prtesis
anatmicas, son las que ms se asemejan a la forma de las
superficies articulares normales. Ofrecen poca estabilidad
pero mucha movilidad; imponen menos tensiones a los
anclajes seos, pero necesitan que el estado de las
estructuras capsuloligamentarias y musculotendinosas
perifricas sea bueno.
En la actualidad se avanza hacia prtesis poco compresivas
con una biomecnica parecida a la de un hombro normal.
Estn menos expuestas a las complicaciones mecnicas
(despegamiento) que las prtesis restringidas, pero es
preciso reparar las partes blandas periarticulares o que stas
estn indemnes. Por tanto, para este tipo de prtesis, el
elemento primordial es el estado del manguito de los
rotadores del hombro.
No obstante, las prtesis restringidas, y sobre todo la
prtesis delta invertida de Grammont, cuyo implante
glenoideo esfrico se articula con un implante humeral
cncavo, tienen suma importancia. Este tipo de prtesis
permite la oposicin pasiva a la ascensin del fragmento
humeral en caso de rotura o de insuficiencia del manguito
de los rotadores. La nica incertidumbre consiste en el
porvenir a largo plazo de la fijacin glenoidea de una pieza
protsica particularmente sometida a tensiones.
Kinesiterapia Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro
Indicaciones [1]
El reemplazo protsico de una articulacin glenohumeral
deteriorada concierne a hombros dolorosos disfuncionales.
Sin embargo, teniendo en cuenta la falta de paralelismo
anatomoclnico, resulta muy provechoso efectuar una
prueba teraputica farmacolgica y de rehabilitacin antes
de adoptar una decisin quirrgica, salvo en los procesos
traumticos o tumorales que exigen intervencin urgente.
EN TRAUMATOLOGA
Las fracturas conminutas del extremo superior del
hmero, de tres o cuatro fragmentos y con luxacin de la
cabeza humeral o sin ella.
Los callos defectuosos o las necrosis postraumticas con
dolor y limitacin acentuada de la movilidad y la funcin.
EN REUMATOLOGA
Las indicaciones corresponden a todas las lesiones
articulares glenohumerales dolorosas e invalidantes, y
resistentes al tratamiento medicamentoso y a la
kinesiterapia. Bsicamente: las artrosis primarias o
secundarias a una luxacin recidivante o a una destruccin
del manguito; las artritis reumticas: artritis reumatoidea o
metablica (condrocalcinosis, gota); las necrosis aspticas de
la cabeza del hmero; los tumores del extremo superior del
hmero.
Contraindicaciones
La nica contraindicacin absoluta es la infeccin; las dems
son mucho ms relativas, ya se trate de una parlisis
completa o parcial del manguito de los rotadores y del
deltoides o de la falta evidente de motivacin y colaboracin
por parte del enfermo. Este parmetro se debe considerar
en todos los casos, ya que para colocar una prtesis es
preciso que el paciente tenga pleno conocimiento del tiempo
necesario para la recuperacin de un hombro funcional, y
que colabore en el proceso de manera activa.
La edad no es en s misma una contraindicacin posible.
Muchos pacientes de edad avanzada pueden someterse a
artroplastia, y tambin pueden beneficiarse de ella pacientes
muy jvenes. Para Neer, la corta edad de un enfermo no
representa una contraindicacin, pues l mismo implant
prtesis de hombro a pacientes de 16 a 18 aos.
Eleccin del tipo de prtesis
EN CASO DE MANGUITO INTACTO O REPARABLE
La reconstruccin de la articulacin apunta hacia una
prtesis anatmica conformada por una pieza humeral y
otra glenoidea. Si el estado del cartlago glenoideo es bueno,
puede bastar una prtesis humeral simple. Este tipo de
prtesis se reserva sin embargo para pacientes que usan
poco el miembro superior: existe la posibilidad de que
aparezca un dolor de tipo glenoiditis, comparable al de la
cotiloiditis, que los pacientes refieren despus de la
colocacin de una prtesis femoral tipo Moore o Postel.
EN CASO DE ROTURA TOTAL E IRREPARABLE
DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
La eleccin se orienta hacia una prtesis restringida tipo
delta invertida de Grammont [17] que permite mantener la
congruencia articular y la estabilidad del hombro. Dicha
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prtesis est compuesta por una metacavidad glenoidea y
una glenosfera atornillada, relacionada sobre un vstago
humeral formado por una pieza diafisaria y otra
metafisoepifisaria atornillada. Una prtesis de estas
caractersticas funciona centrando y bajando el centro de
rotacin de la articulacin: el momento de elevacin del
miembro superior utiliza el msculo deltoides.
Vas de acceso [19]
VA ANTERIOR
Se aprovecha el surco deltopectoral y se esfuerza en
preservar la insercin clavicular del fascculo anterior del
deltoides. Para mejorar la entrada a la cavidad glenoidea se
puede seccionar la apfisis coracoides, que se podr
reposicionar par osteosntesis sea en el mismo lugar o sea
come tope anterior al modo de Latarjet. Luego se reseca el
ligamento acromiocoracoideo y el subescapular se secciona
cerca de su insercin en el troqun. La porcin larga del
bceps se preserva por ser un depresor fundamental de la
cabeza del hmero. Si es preciso se realizan maniobras
adicionales: acromioplastia anterior, reparacin de una
rotura del manguito de los rotadores, reseccin de la porcin
externa de la clavcula en caso de artrosis acromioclavicular,
reconstruccin de la cavidad glenoidea mediante injerto
seo, etc.
La colocacin de la prtesis comienza por el sellamiento de
la pieza glenoidea. Acto seguido, se inserta el pivote
humeral, sellado o no, de acuerdo con la costumbre del
cirujano, con una retroversin de 30 a 40. Por ltimo, se
sutura cuidadosamente el subescapular.
VA DE ACCESO POSTERIOR
La incisin se practica a lo largo de la espina de la escpula.
Para ello es preciso desinsertar el fascculo posterior del
deltoides hasta el ngulo posteroexterno del acromion,
cortar o desinsertar los rotadores externos (infraespinoso y
redondo menor) y, por ltimo, efectuar una capsulectoma
posterior. El resto de la intervencin se lleva a cabo de la
misma forma que en el caso anterior. Al final de la
intervencin, se repara minuciosamente el infraespinoso y
el redondo menor, y se reinserta el fascculo posterior del
deltoides en la espina.
VA DE ACCESO SUPERIOR
(LIBERACIN ANTERIOR AMPLIA)
Elaborada por Patte, esta va de acceso incluye una incisin
anterosuperior sobre la articulacin acromioclavicular, que
hacia delante se prolonga en el sentido de las fibras del
deltoides. La coraza trapeciodeltoidea se abre en cruz con
cuatro colgajos, que a su vez se suturan entre s al final de
la intervencin.
En esta va de acceso se practica en todos los casos la
reseccin del centmetro externo de la clavcula, una
acromioplastia y una reseccin del ligamento
acromiocoracoideo. Al final de la intervencin, con puntos
transseos, se reinserta el tendn del supraespinoso en el
troquter y se reconstruye con sumo cuidado la coraza
trapeciodeltoidea.
Conforme a la va de acceso que se usa, la implantacin de
una prtesis total de hombro es una operacin muy
delicada, que requiere de una tcnica rigurosa reservada a
cirujanos bien entrenados. Neer insiste acerca de algunos
puntos concretos:
la prtesis humeral simple se prefiere a la prtesis total
siempre que la cavidad glenoidea est intacta;
3
E 26-210-A-12 Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro
la orientacin de la prtesis resulta capital: retroversin
de 35 a 40;
conservacin exacta de la longitud humeral;
reinsercin slida entre las tuberosidades, tanto en la
prtesis como en el segmento humeral;
reparacin esmerada del manguito de los rotadores.
Inmovilizacin postoperatoria
La inmovilizacin postoperatoria se lleva a cabo en todos
los casos, aunque el tipo y la duracin de la misma varan
de acuerdo con el procedimiento quirrgico empleado.
Neer [16] cre un esquema:
prtesis humeral simple o prtesis total de hombro con
manguito intacto: cabestrillo durante 2 o 3 semanas;
prtesis humeral simple por fractura de cuatro
fragmentos: cabestrillo durante 6 semanas;
prtesis total de hombro con reparacin del manguito de
los rotadores: cabestrillo durante 4 o 6 semanas;
prtesis total de hombro con reparacin de una rotura
total del manguito: ortesis de abduccin durante 6 semanas.
Este esquema se puede modular conforme al criterio del
cirujano en lo referente a cuadro clnico y hbitos
quirrgicos. Para el especialista en rehabilitacin, esto
implica la necesidad de estar en comunicacin permanente
con el cirujano a fin de garantizar la buena evolucin de la
estrategia de implantacin.
Rehabilitacin
FASE DE INMOVILIZACIN (Fig. 5)
Despus de la operacin, a los pacientes se les coloca un
cabestrillo simple o una frula de abduccin, dependiendo
de que se hayan o no practicado maniobras adicionales en
el manguito de los rotadores. La rehabilitacin
postoperatoria inmediata es obligatoriamente limitada y
slo puede empezar de 4 a 5 das despus de la operacin.
En esencia, se trata de movilizacin pasiva por encima del
4
Kinesiterapia
Figura 5 Inmovilizacin en prtesis de abduc-
cin (A y B).
plano de la frula (de haber sido colocada), combinada con
masaje de toda la cintura cervicoescapular. En esta fase el
elemento importante es el control del dolor, que requiere de
una buena posicin del hombro en el aparato de contencin
o el cabestrillo a fin de garantizar la menor sensacin de
dolor posible. Se pueden prescribir tratamientos analgsicos
potentes: el dolor se debe controlar con objeto de permitir la
rehabilitacin en buenas condiciones.
Con respecto al tipo de inmovilizacin, aparte de las
limitaciones propias del procedimiento quirrgico
empleado, en el modo de colocacin se deben considerar las
exigencias operatorias (sutura, etc.), aparte de los aspectos
prcticos y estticos de la inmovilizacin. Esto explica la
diversidad de aparatos creados con la intencin de
responder tanto a las exigencias quirrgicas como al
bienestar del paciente. En la experiencia de los autores, ese
compromiso depende todava del confort del paciente, algo
del todo legtimo, y un anhelo siempre que no comprometa
la recuperacin de un esquema de movilizacin en el que
predominen la flexin, la abduccin y la rotacin externa
del hombro, nicos que aseguran un resultado funcional
adecuado.
En lo referente a los aparatos ortopdicos postoperatorios,
sera importante estar atento a la instalacin confortable del
paciente, pero tambin evitar la rotacin interna excesiva,
ya que al conservarla por un perodo mnimo de 3 a 4
semanas, la misma ocasionara dificultades para alcanzar
una rotacin externa funcional.
Lugar de la ergoterapia en la fase
de inmovilizacin
Por lo general, cuando el paciente slo se inmoviliza con el
codo pegado al cuerpo, se emplean dos tipos de aparatos: el
equivalente al Dujarrier o un simple cabestrillo de tres
puntos. En ese caso, las precauciones son relativamente
simples y el bienestar bastante fcil de conseguir, aparte de
que existen pocos puntos de apoyo que puedan provocar
dificultades de tipo cutneo o de compresin neurolgica.
Cuando el paciente es inmovilizado en un aparato de
contencin fijo, en general se trata de un toracobraquial, ya
sea de yeso, Scotch cast o materiales equivalentes ms
ligeros. En ese caso, los puntos de apoyo deben verificarse
de manera correcta a fin de evitar incomodidades y, sobre
Kinesiterapia Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro E 26-210-A-12

Figura 6 Masaje cervicoescapular.

Figura 8 Masaje. Movilizacin de la regin escapulotorcica.

Figura 7 Masaje escapular.

todo, una compresin cutnea o nerviosa, especialmente del

nervio cubital a la altura del codo.
Aparte de estas precauciones, la malla se ha de cambiar con
regularidad para procurar una comodidad y una higiene
aceptables. El ergoterapeuta tambin debe colaborar en esta
fase en lo relativo a los procedimientos de aseo.
En caso de un toracobraquial no fijo, en la mayora de los
casos se trata de ortesis comercializadas. La posicin de la
frula es muy importante: se ha de colocar el hombro en
ligera antepulsin con objeto de evitar la retropulsin y con
ello las dificultades para alcanzar una aduccin horizontal
satisfactoria. Hay que buscar la comodidad del paciente
mediante vaciados ocasionales, rellenos y posicionamiento
del antebrazo en alto para evitar el edema de la mano.
A partir del crecimiento de este tipo de contencin con
ortesis comercializadas en tiendas, empezaron a usarse
menos los moldes de gomaespuma.
En caso de contencin amovible, el aseo puede ser ms
completo, pero debe estar presente el ergoterapeuta a fin de Figura 9 Fisioterapia analgsica.
evitar cualquier maniobra intempestiva y ayudar al paciente
dentro de sus posibilidades. Las maniobras consisten en presiones de deslizamiento y
Esta fase de inmovilizacin es por lo general bastante masaje de los msculos trapecio y deltoides, de las regiones
penosa para el paciente, de manera que la consideracin del cubital, dorsal y pectoral, as como de las fosas supra e
bienestar del mismo se torna sumamente importante a la infraespinosas. A menudo se detectan algunos puntos
hora de ensearle a relajarse y poner el hombro en reposo. dolorosos que requieren masaje: el punto del ngulo situado
en la parte superior del borde axilar de la escpula, la
Lugar de la kinesiterapia corredera bicipital, el angular y el romboides, la V deltoidea
Durante la primera fase, la sesin de rehabilitacin se basa y la zona del acromioclavicular.
en los distintos elementos de la evaluacin clnica, sobre A las tcnicas ms comunes, se puede aadir el masaje
todo en funcin de las contracturas musculares, incluso del Bindegewebs conforme a los esquemas de Dicke. Esta
edema de la mano o el brazo, y tambin de la postura del tcnica de trazos estirados suele ser eficaz para el dolor y el
paciente. trofismo.
Masaje (Figs. 6, 7 y 8) En todos los casos se acompaa de masaje-movilizacin de la
Puede tener una finalidad triple: circulatoria, trfica y cintura cervicoescapular, que incluye maniobras en las regiones
relajante, dentro de las que predomina la indicadora del escapulotorcica y cervical, al tiempo que se insiste en el
examen clnico. masaje con movilizacin de la escpula en todos los planos.

5
E 26-210-A-12 Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro
Figura 10 Bao de agua, caliente y fro.
Fisioterapia (Figs. 9 y 10)
Se emplea de forma muy restringida, de manera que las
indicaciones se reducen a los baos escoceses, en caso de
trastornos circulatorios, o para prevenir y hasta participar
en el tratamiento curativo de la algodistrofia. Las corrientes
analgsicas de baja frecuencia pueden ser tiles en caso de
dolor bien localizado, resistente a los masajes, y que
perturba el progreso de la rehabilitacin. Por ltimo, los
ultrasonidos y las ionizaciones estn contraindicados a raz
de la presencia del implante metlico.
Movilizacin pasiva (Figs. 11, 12 y 13)
Se practica en las regiones escapulotorcica y glenohumeral.
De manera habitual, la escapulotorcica se moviliza rpida
y satisfactoriamente, pero la dificultad estriba en la
movilizacin de la glenohumeral. Este punto resulta muy
importante y condiciona en gran medida la eficacia de la
prtesis.
La movilizacin se realiza de modo preferencial en decbito,
lo que procura mayor relajacin muscular y mejores
resultados. En posicin sentada muy pocos pacientes
pueden relajarse tanto como para aprovechar la
movilizacin pasiva.
En ese sentido, los autores consideran insuficientes los
ejercicios pendulares, ampliamente descritos en todas las
publicaciones. La razn se halla en que, en perodo
postoperatorio relativamente precoz, resulta ilusorio esperar
6
Kinesiterapia
una verdadera movilizacin de la glenohumeral, pues de
modo habitual los pacientes lanzan todo el hombro con un
movimiento que se origina sobre todo en la escapulo-
torcica. De hecho, el ejercicio en cuestin es interesante en
un mbito quirrgico, puesto que el paciente puede hacerlo
por s mismo, pero, cuando puede encuadrarse en un plan
de rehabilitacin ms adecuado, esos inconvenientes hacen
que el ejercicio se practique poco o nada. En tal sentido, la
posicin que debe adoptar el paciente no siempre es muy
agradable: la inclinacin hacia delante y el miembro
colgante pueden despertar una sensacin desagradable, de
tal forma que la movilizacin glenohumeral resulta un tanto
ilusoria.
La movilizacin pasiva de la glenohumeral en el sentido de
la flexin, la abduccin y la rotacin externa es, en esta fase,
la preocupacin casi primordial de la kinesiterapia. Dicha
movilizacin pasiva debe, adems, incluir movimientos de
deslizamiento de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea
para favorecer la recuperacin de una movilidad
satisfactoria. La movilizacin se beneficia ampliamente con
balneoterapia.
A la movilizacin pasiva del hombro se debe aadir la
movilizacin del codo, la mueca y la mano segn los
resultados del examen clnico. El codo puede mostrar
limitaciones y necesitar una verdadera terapia regular en
este perodo.
Por ltimo, la observacin de una mano algo hinchada con
dedos amorcillados obliga a tomar medidas teraputicas:
bao escocs, incluso aplicacin de parafina, y exploracin
destinada a detectar la posible existencia de un sndrome
hombro-mano.
Trabajo activo (Figs. 14 y 15)
En primer trmino, el objetivo del movimiento activo de la
cintura escapular y del brazo homolateral consiste en
recuperar una postura correcta y, de manera progresiva,
reintegrar toda la regin al circuito propioceptivo.
El trabajo activo asistido o libre se practica en sentido distal-
proximal, empezando por la mano y siguiendo por la
mueca, el codo y el hombro. Lo habitual es que el trabajo
activo de los aductores y de los rotadores internos sea
siempre posible y muy interesante para comenzar con las
maniobras de descenso. Tambin se inicia el trabajo activo
Figura 11 Movilizacin pasiva en decbito.
Kinesiterapia Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro
de la regin escapulotorcica, las maniobras de contraccin-
relajacin del segmento superior del trapecio y el ajuste
postural activo de la regin cervical. Esto hace posible la
recuperacin de una postura correcta. Adems se puede
iniciar el trabajo activo asistido en balneoterapia y
ergoterapia.
Fase de retirada de la contencin y
rehabilitacin propiamente dicha
Esta fase suele ser corta, del orden de 10 a 15 das, segn
la tolerancia del paciente. El toracobraquial se sustituye
por un cojn de gomaespuma, cuyo grosor disminuye de
manera progresiva hasta llegar al uso de un cabestrillo
simple.
E 26-210-A-12
Figura 12 Movilizacin pasiva en
posicin sentada (A, B y C).
Figura 13 Movilizacin pasiva en balneoterapia.
En este perodo, la rehabilitacin consiste en la aplicacin
de los mismos procedimientos que en la fase precedente, es
decir, persecucin de masaje y de movilizacin-masaje de la
articulacin glenohumeral, y continuacin de la
movilizacin pasiva de la misma con predominio de dicha
movilizacin en piscina con agua caliente, caso en que el
kinesiterapeuta trabaja en el agua con el paciente. De igual
forma, se aade reactivacin muscular con descenso y
desprendimiento activo del hombro.
La movilizacin de la glenohumeral es siempre manual, de
modo pasivo y activo asistido, o mediante contraccin-
relajacin suave y sin provocar dolor. En este perodo, el
abanico de ejercicios se ampla, sobre todo en lo referente a
la posibilidad de efectuar movilizacin pasiva en rotacin
7
E 26-210-A-12 Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro
Figura 15 Trabajo de movimiento activo asistido por suspensin en er-
goterapia.
externa con el codo pegado al cuerpo, que por cierto no es
posible mientras el paciente est inmovilizado en abduccin.
Los movimientos ms deficitarios suelen ser la aduccin
horizontal y la rotacin externa; la movilizacin pasiva de
la glenohumeral va a ataer a esos dos movimientos y, en
especial, la rotacin externa, que podr movilizarse en sus
tres posiciones de funcin: codo pegado al cuerpo, y brazo
en elevacin anterior y lateral.
En el ejercicio con el codo pegado al cuerpo, la movilizacin
pasiva se puede combinar con las movilizaciones que
facilitan el deslizamiento anterior de la cabeza humeral,
sobre todo durante la movilizacin en rotacin externa.
La movilizacin pasiva de la glenohumeral en aduccin
horizontal constituye un elemento importante, puesto que,
en funcin de la longitud de la inmovilizacin en abduccin,
en algunos casos puede haber un defecto postural en
8
Kinesiterapia
Figura 14 Trabajo activo asistido en balneotera-
pia.
abducccin (abductum) que ms adelante se revelar
incmodo al tratar de recuperar la funcin de extensin-
aduccin-rotacin interna.
REACTIVACIN MUSCULAR Y DESCENSO
CON SEPARACIN ACTIVA DEL HOMBRO
(Figs. 16 y 17)
Se trata de una reactivacin simple y no de musculacin; se
debe insistir sobre todo en el trabajo de los aductores,
depresores y rotadores internos, sin olvidar los
estabilizadores de la escpula (trapecio, serrato mayor y
romboide). El manguito y los depresores de la cabeza
humeral (pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor) se
trabajan en isometra contra resistencia manual,
manejndose con prudencia en lo relativo a los msculos
rotadores.
Tambin se reactiva el deltoides, pero ese trabajo muscular
se debe integrar de forma obligatoria con el aprendizaje de
las tcnicas de descenso y despegamiento activo del
hombro. En efecto, con reparacin del manguito o sin ella, a
menudo los pacientes de edad avanzada tienen un
manguito degenerativo insuficiente o lmite desde el
punto de vista funcional. El trabajo muscular de descenso-
despegamiento se hace, de hecho, en el sector libre de la
glenohumeral, y no en el marco de una movilizacin total
del hombro.
La reactivacin muscular tambin se beneficia ampliamente
de la balneoterapia. El uso de paletas de tamao creciente
permite la progresin fcil y garantiza la falta de dolor. Al
final de esta fase de rehabilitacin se espera la recuperacin
de una movilidad glenohumeral satisfactoria, si no
completa, adems de las posibilidades de trabajo activo
asistido.
Ah la ergoterapia puede resultar un complemento muy til
de la rehabilitacin, al reintegrar el brazo a la actividad
funcional, en especial gracias a un trabajo en suspensin
basado en las posibilidades activas del paciente.
No obstante, para que ese trabajo proporcione los resultados
esperados, es absolutamente necesario que se lleve a cabo
en el sector libre de la glenohumeral, sin tratar de buscar un
movimiento global del hombro.
Kinesiterapia Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro E 26-210-A-12

Figura 16 Trabajo activo contra resistencia en balneoterapia.

Fase de readaptacin o fase

funcional (Fig. 18)
En ese perodo se deben considerar tres situaciones.

EVOLUCIN SATISFACTORIA
La buena movilidad de la glenohumeral, un manguito activo
y la falta de dolor permiten aumentar el trabajo funcional
con la finalidad del retorno al domicilio. La rehabilitacin en Figura 17 Reactivacin muscular en seco.
seco se vuelve ms importante, en detrimento de la
balneoterapia, al contrario que en la fase precedente. Es
necesario continuar con la reactivacin muscular, esta vez en ergoterapia. La ergoterapia ocupa un lugar muy
con trabajo en seco, siempre de forma manual pero ms importante, si no preponderante, en lo relativo al uso de las
intensa. Adems, la tonificacin muscular se debe adaptar posibilidades adquiridas en kinesiterapia, concretndolas en
perfectamente a la buena recuperacin funcional del hombro. manifestaciones funcionales a travs de diferentes ejercicios
Hay muchos ejercicios posibles, tanto en kinesiterapia como adaptados al paciente y sus motivaciones.

9
E 26-210-A-12 Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro
Figura 18 Trabajo gestual en ergoterapia.
ARTICULACIN GLENOHUMERAL RGIDA
La movilidad global del hombro no es excelente, si bien el
miembro es funcional por debajo del plano del mismo. En
ese caso hay que seguir intentando liberar la articulacin
glenohumeral mediante movilizacin pasiva y, al mismo
tiempo, activacin de supletorios, sobre todo en la regin
escapulotorcica.
La evolucin de una prtesis de hombro suele ser bastante
larga, y no hay que apresurarse en aceptar la rigidez de la
glenohumeral y dejar de activarla. No obstante, esto no
significa que se deba proseguir la rehabilitacin diaria a
largo plazo, sino fraccionarla y espaciarla, pero nunca
interrumpirla. Del mismo modo, activar los supletorios es
del todo lcito en la medida en que el paciente necesite,
desde ese momento, utilizar de manera funcional el hombro
en las actividades domsticas bsicas.
HOMBRO DOLOROSO
Tras descartar una complicacin (despegamiento, luxacin,
algodistrofia), la kinesiterapia se adapta, si bien rara vez se
interrumpe: a veces basta con disminuir de forma clara el
trabajo activo, y proseguir con la sedacin local y las
movilizaciones pasivas suaves, tratando de no provocar
dolor para poder sortear un escollo un tanto difcil. Si a
pesar de adaptar la rehabilitacin el dolor persiste, es
totalmente razonable pensar en una ventana teraputica
y detener el tratamiento durante 3 a 4 semanas, para luego
reanalizar la situacin y volver a considerar, en la mayora
de los casos, un nuevo tratamiento kinesiteraputico bien
fraccionado y espaciado.
Complicaciones
Aparte de la infeccin, siempre posible aunque por fortuna
excepcional, las complicaciones afectan al hueso y las partes
blandas:
el desprendimiento glenoideo es el ms frecuente, con
luxacin o subluxacin humeral o sin ellas;
algunas series comunican una rotura secundaria del
manguito de los rotadores;
10
Kinesiterapia
las osificaciones ectpicas en el espacio glenohumeral o
acromiohumeral pueden incomodar la elevacin anterior del
brazo;
adems, se describieron algodistrofias en forma de
capsulitis de hombro, e incluso sndromes hombro-mano.
Desde el punto de vista clnico, la prueba de una
discordancia clara entre una buena movilidad pasiva y una
gran deficiencia activa deben despertar la sospecha de un
desorden anatmico seo o del manguito de los rotadores.
Resultados
Es difcil evaluar los resultados desde una sola perspectiva
debido a la gran heterogeneidad de los pacientes con
respecto a la edad, el tipo de dolencia (degenerativa,
inflamatoria, tumoral o traumtica), la clase de prtesis y
los procedimientos quirrgicos empleados. No obstante,
para el seguimiento teraputico y la apreciacin de la
calidad de los resultados, la evaluacin es necesaria.
A pesar de la relativa inadaptacin en cuanto a la estimacin
de la fuerza muscular, la evaluacin funcional del hombro
segn el ndice de Constant es la de mayor relevancia actual
(Cuadro I).
Conforme a distintos estudios y a los parmetros utilizados,
la prtesis de hombro confiere una notable ausencia de
dolor (del 80 al 95% de los casos), pero a veces con
limitacin funcional. La indicacin correcta del tipo de
prtesis y el adelanto permanente de las tcnicas quirrgicas
permite advertir, sin embargo, que hoy en da la calidad
funcional ha mejorado de forma considerable.
Conclusin
En este momento, la implantacin de una prtesis de hombro es
una intervencin quirrgica limitada cuyas indicaciones se
deben plantear con suma prudencia y su prctica depende de
un equipo operatorio bien entrenado. La rehabilitacin se debe
llevar a cabo en perfecta armona con el equipo quirrgico. Se
Kinesiterapia Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro E 26-210-A-12

Cuadro I. Evaluacin funcional del hombro a partir del ndice de Constant.

Hombro derecho Hombro izquierdo

Subjetivo 35 puntos/100 Dolor

ninguno leve moderado intenso
15 10 5 0
...................................................................................................... Subtotal/15 -------- --------
Grado de actividad
1. Minusvala profesional u ocupacional (de 0 a 4 puntos) -------- --------
2. Discapacidad para las actividades recreativas (de 0 a 4 puntos) -------- --------
3. Dificultad para dormir (de 0 a 2 puntos) -------- --------
4. Capacidad de trabajo con la mano (10 puntos) -------- --------
Talla Xifoides Cuello Cabeza Por encima de
2 4 6 8 10
....................................................................................................... Subtotal 20 -------- --------
Objetivo 65 puntos/100 Movilidad activa
Flexin: 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 -------- --------
0 2 4 6 8 10
Abduccin: 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 -------- --------
0 2 4 6 8 10
Rotacin externa:
mano detrs de la cabeza, codo delante: 2 -------- --------
mano detrs de la cabeza, codo atrs: 2 -------- --------
mano sobre la cabeza, codo delante: 2 -------- --------
mano sobre la cabeza, codo detrs: 2 -------- --------
mano sobre la cabeza: 2 -------- --------
Rotacin interna:
dorso de la mano sobre:
muslo nalga sacro L3 D12 D7 -------- --------
0 2 4 6 8 10 -------- --------
...................................................................................................... Subtotal/40 -------- --------
Fuerza muscular
Abduccin esttica en kg 2
Medida con un dinammetro, la abduccin del brazo es de 90 en el -------- --------
plano de la escpula
.......................................................................................................Subtotal/25 -------- --------
ndice de Constant -------- --------
....................................................................................................... Total/100 -------- --------

trata de una rehabilitacin prolongada y fastidiosa cuya fase los progresos (ventanas teraputicas y rehabilitacin ulterior
inicial requiere a menudo la atencin en un centro a ritmo suave y no agresivo) y, a la inversa, no empearse en
especializado. Segn el caso, a veces es preciso continuarla a lo rehabilitar un hombro que responde mal al tratamiento. Sin
largo del primer ao posterior a la operacin y con un ritmo embargo, en los ltimos aos, la mayor precisin de las
acorde a las caractersticas evolutivas: hay que recordar que no indicaciones protsicas brind perodos postoperatorios menos
se debe abandonar la rehabilitacin en caso de estancamiento en prolongados y resultados funcionales ms satisfactorios.

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