Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-210-A-10

E 26-210-A-10

Rehabilitacin del hombro operado

(salvo prtesis)
PH Flurin
E Laprelle
JY Bentz
M Asad-Boy
C Lachaud
JL Pellet
M Benichou
J Vignes

Resumen. La rehabilitacin del hombro operado requiere un buen conocimiento de la afeccin

tratada, las tcnicas quirrgicas utilizadas y los principios anatomofisiolgicos del funcionamiento de esta articulacin.
La rehabilitacin es esencial y su xito depende de la motivacin del paciente relacionada con
su autorrehabilitacin, la coordinacin entre el cirujano y el kinesiterapeuta, la atencin que se
preste al dolor y la prioridad que el kinesiterapeuta d al trabajo manual.
Las tcnicas de rehabilitacin se ejecutan conforme a protocolos normalizados, consensuales y
reproducibles, que, no obstante, deben ser adaptados a las diferentes situaciones.
En el contexto de la inestabilidad, se debe dar prioridad a la recuperacin muscular estabilizadora. En cambio, en las afecciones del manguito de los rotadores se recomienda lograr la recuperacin de las amplitudes pasivas antes de iniciar el trabajo activo, a fin de llevar a cabo una
recuperacin funcional indolora.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rehabilitacin, postoperatorio, hombro, manguito de los rotadores, inestabilidad, evaluacin, isocinetismo.

Introduccin
El enfoque de la rehabilitacin del
hombro operado ha evolucionado considerablemente en los ltimos aos,
debido a los avances realizados en el
campo de la patologa y la ciruga del
hombro:
avances en el conocimiento de la
patologa del hombro, que llevaron a
desmembrar el concepto tradicional de
periartritis escapulohumeral, trmino
completamente abandonado en la
actualidad, en tendinopatas con ruptura y sin ruptura del manguito de los
rotadores; el renovado inters por el
examen clnico, la precisin de las imgenes diagnsticas y la confrontacin
de ambos con las constataciones operatorias permitieron comprender mejor
esta afeccin [30].

Pierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopdiste.

Erick Laprelle : Mdecin de mdecine physique et de radaptation.
Jean-Yves Bentz : Kinsithrapeute.
Myriam Asad-Boy : Kinsithrapeute.
Chistophe Lachaud : Kinsithrapeute.
Jean-Louis Pellet : Kinsithrapeute.
Centre de chirurgie orthopdique et sportive, clinique de
Bordeaux-Mrignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 BordeauxMrignac, France.
Marc Benichou : Mdecin de mdecine physique et de radaptation, centre de reducation fonctionnelle, avenue du
Marchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Barn, France.
Jacques Vignes : Mdecin de mdecine physique et de radaptation, 226, boulevard Jean-Jacques-Bosc, 33130 Bgles,
France.

avances en la ciruga, debido a indicaciones ms precisas y a tcnicas operatorias que evolucionan hacia un
mayor respeto del tejido muscular, en
particular del deltoides; las tcnicas
artroscpicas, sin seccin muscular o
tendinosa, constituyen un ejemplo [31];
avances en la rehabilitacin, que es
actualmente:
ms precoz, con inmovilizaciones
postoperatorias estrictas menos frecuentes y hospitalizaciones quirrgicas ms reducidas;
ms normalizada, gracias a protocolos postoperatorios especficos
para una afeccin y una intervencin
determinadas;
mejor evaluada, mediante un examen clnico preoperatorio y puntuaciones postoperatorias validadas por
los grupos de estudios del hombro,
que permiten la comparacin de los
resultados y de los anlisis estadsticos;
por ltimo, ms ambiciosa, puesto que los resultados funcionales
han mejorado mucho y actualmente
es raro que el kinesiterapeuta se
encuentre confrontado con una
rehabilitacin con objetivos limitados. En efecto, en la gran mayora de
los casos, el objetivo es la recuperacin de un hombro indoloro, mvil
y estable.

Principios
anatomofisiolgicos
de rehabilitacin
MOTRICIDAD DEL HOMBRO
Y CONFLICTO [26, 27]

El deltoides es el principal msculo

motor de la elevacin del brazo. Su
contraccin (principalmente los fascculos anterior y posterior) provoca un
ascenso de la cabeza humeral contra la
bveda subacromial al principio de la
elevacin [13] (fig. 1).
El manguito de los rotadores, al contraerse, mantiene la cabeza humeral
enfrente de la glena y la hace pivotar,
potenciando la accin del deltoides,
que se vuelve un potente elevador del
brazo [17] (fig. 2).
La bolsa subacromial permite el deslizamiento entre la bveda y el manguito. El conflicto subacromial anterior,
descrito por Neer en 1972, constituye la
situacin patolgica de este deslizamiento. Este conflicto puede ser primario, debido a una configuracin acromial agresiva, o secundario a una disfuncin del manguito de los rotadores
en la estabilizacin de la cabeza humeral durante la elevacin [20] (fig. 3 A y B).
Por lo tanto, es necesario reforzar el deltoides para lograr una buena recuperacin funcional del hombro, pero desa-

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Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

Kinesiterapia

3
1

Accin nefasta del deltoides. Ascenso de la

cabeza humeral durante la contraccin aislada
del deltoides: flechas rojas; zona de conflicto
subacromial: trazos rojos.

2 Accin del manguito. Apertura del espacio

subacromial y centrado de la cabeza humeral: flechas rojas. Ausencia de conflicto.
rrollar su potencia es peligroso en los
individuos que presentan riesgo de conflicto. Es necesario entonces asegurarse
del buen funcionamiento del manguito
para hacer trabajar el deltoides o crear
un mecanismo supletorio mediante los
otros msculos depresores.
Para evitar el conflicto durante la rehabilitacin de un hombro, Liotard [23] hizo
hincapi en la importancia del trabajo en
la posicin hacia el cenit. En esta posicin, el riesgo de conflicto es muy reducido, puesto que, por encima de 120, el
troquter se aleja del acromion. Este eje
de trabajo elimina el componente ascensional del deltoides, orientando su contraccin hacia la glena. Por ltimo, protege el manguito de los rotadores, que se
encuentra en recorrido corto, sin traccin
excesiva en sus tendones (fig. 4).
MOVILIDAD DEL HOMBRO
Y ESTABILIDAD

El hombro es una articulacin muy

mvil (0-180 de elevacin). Esta movi2

A. Acromion agresivo: conflicto primitivo (trazos rojos).

B. Ascenso de la cabeza humeral: conflicto secundario (trazos rojos).

Importancia de la posicin cero del hombro.

Ausencia de ascenso del hombro (ausencia de
componente de elevacin del deltoides): flechas
rojas; ausencia de tensin sobre los tendones de
la cofia (recorrido corto): flechas azules; ausencia
de conflicto (troquter alejado del acromion): flecha negra.

lidad est favorecida por un encaje

limitado y una congruencia reducida
de las superficies articulares. La superficie de la cabeza humeral se incribe en
una esfera de gran radio y la superficie
glenoidea es casi plana. Esta configuracin anatmica expone a la prdida de
las relaciones anatmicas entre las
superficies articulares, provocando
subluxaciones y luxaciones particularmente frecuentes.
El sistema de estabilizacin pasiva formado por el conjunto anatmico rodete
glenoideo-cpsula-ligamentos debe ser
a la vez flexible y slido. El ligamento
glenohumeral inferior refuerza la parte
baja de este sistema, formando una
especie de hamaca, que es flexible en el
centro, para permitir la elevacin completa, y gruesa en los bordes anterior y

posterior, para estabilizar lateralmente

la cabeza en los movimientos luxantes.
En la lesin elemental de Bankart [31], el
ligamento glenohumeral inferior es
arrancado al producirse la desinsercin
anteroinferior del rodete glenoide (fig.
5 A y B).
El objetivo principal del tratamiento
quirrgico de la inestabilidad anterior
del hombro es reconstruir el ligamento
glenohumeral inferior o establecer un
mecanismo compensatorio de ste.
En la estabilizacin activa intervienen
principalmente los msculos del manguito de los rotadores. En consecuencia, su integridad es importante para
prevenir el conflicto subacromial y la
inestabilidad anteroposterior. El subescapular lucha, en particular, contra la
desestabilizacin anterior a travs de
su funcin propioceptiva. Los msculos, para cumplir con su funcin de
centrado y estabilizacin, actan en
pares efectores-frenadores, cuya armona debe ser respetada o recuperada.
Las pruebas isocinticas recalcan su
importancia.

Grandes principios
de rehabilitacin
LUGAR DONDE REALIZAR
LA REHABILITACIN

La rehabilitacin es esencial para la

recuperacin de un hombro operado.
Es, en gran parte, responsable de la
calidad del resultado obtenido. Segn
las circunstancias y las fases evolutivas,
puede ser ambulatoria o llevarse a cabo
en un centro de rehabilitacin, pero
siempre debe apoyarse en la motivacin del paciente.
MOTIVACIN DEL PACIENTE

No es posible obtener buenos resultados sin una participacin activa del

Kinesiterapia

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

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PRIORIDAD DEL TRABAJO
PASIVO [14, 22, 28]

La rigidez articular es la complicacin

ms frecuente. Aparece muy precozmente y puede ser responsable de un
ciclo rigidez-dolor muy perjudicial.
Desde este punto de vista, los primeros
das de rehabilitacin son esenciales.
FUNCIN DEL KINESITERAPEUTA

A. 1. Cpsula articular posterior; 2. ligamento glenohumeral inferior en forma de hamaca segn

OBrien; 3. banda posterior; 4. receso axilar; 5. banda anterior (3, 4 y 5 forman el ligamento glenohumeral inferior); 6. ligamento glenohumeral medio; 7. rodete glenoide; 8. ligamento glenohumeral superior; 9. apfisis coracoide; 10. ligamento acromiocoracoideo; 11. porcin larga del bceps; 12. acromion;
13. glena.
B. Ligamento glenohumeral inferior en forma de hamaca segn OBrien.

paciente. En ciertos casos, se debe tener

en cuenta el contexto de accidente de
trabajo o de bsqueda de beneficios
secundarios. El paciente debe ser consciente de la dificultad y de la duracin
de la rehabilitacin y hay que informarlo sobre esto en la fase de indicacin operatoria.
Es fundamental que el paciente lleve a
cabo una autorrehabilitacin, varias
veces al da.
La fase de rehabilitacin preoperatoria
permite facilitar las primeras sesiones
postoperatorias, mejorar las amplitudes pasivas e informar y educar al
paciente acerca de la conducta que
debe observar respecto a su hombro.
COORDINACIN

El cirujano y el kinesiterapeuta deben

trabajar en estrecha colaboracin. El
informe operatorio debe ser transmitido al rehabilitador.
El protocolo de rehabilitacin es especfico de la afeccin tratada y de la intervencin. Debe ser normalizado y redactado por un equipo de cirujanos y kinesiterapeutas, teniendo en cuenta la evolucin de los conocimientos y las publicaciones cientficas reconocidas. Se
adapta en funcin de cada caso particular y del desarrollo de la rehabilitacin.
El contacto telefnico simplifica el tratamiento de los problemas que pueden surgir con el paciente y dentro del
equipo.
La prescripcin de la rehabilitacin debe
ser precisa, cualitativa y cuantitativa.

Se recomienda realizar evaluaciones de

rehabilitacin regulares, que pueden
ser agrupadas en una libreta de seguimiento evolutivo.
TRATAMIENTO DEL DOLOR

El dolor tiene un efecto deletreo, ocasionando inhibicin de la movilidad e

inhibicin muscular. Por lo tanto, el
terapeuta debe adaptar en todo
momento el dogma del respeto del nodolor, sabiendo que, en la rehabilitacin del hombro, es preciso tener en
cuenta el aforismo no pain, no gain. Lo
ideal es que el terapeuta permanezca
siempre dentro de los lmites de la tolerancia del dolor, el cual no debe prolongarse hasta el da siguiente a la
sesin. Si es necesario, hay que respetar
un perodo de reposo relativo y recurrir
a analgsicos, antiinflamatorios o infiltraciones.
TRABAJO MANUAL

La mayor parte de las sesiones de rehabilitacin se realiza con control manual

del terapeuta. De este modo es posible,
en todo momento, adaptar el trabajo en
funcin de los dolores desencadenados, lo que contribuye a establecer la
confianza del paciente y facilita la
estrecha relacin entre ste y el terapeuta. El trabajo efectuado con aparatos complejos o la poleoterapia no
deben, de ningn modo, reemplazar el
trabajo manual.

El terapeuta tiene una funcin de educador con respecto a su paciente, debe

ensearle a utilizar correctamente su
hombro, as como algunas nociones de
biomecnica que le permitan comprender el descenso del hombro para evitar
el conflicto. Su funcin tambin es relacional, dado que este aspecto es esencial en los resultados obtenidos en el
campo de la rehabilitacin. No es fcil
evaluar el aspecto psicolgico, que se
desarrolla haciendo que el paciente se
sienta en confianza, pero su importancia es indiscutible.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS

El trabajo en abduccin pura, tanto

pasivo como activo, est absolutamente contraindicado, puesto que expone
al paciente al riesgo de conflicto subacromial.
La poleoterapia, aunque es una tcnica tradicional de rehabilitacin, puede
ser peligrosa, dado que suele efectuarse sin estrecha vigilancia y el paciente
puede modificar su posicin en todo
momento. Adems, no permite controlar la participacin muscular en un trabajo que debe ser totalmente pasivo al
comienzo de la rehabilitacin.
El trabajo activo comenzado antes de
lograr una recuperacin completa de las
amplitudes pasivas est totalmente contraindicado en la patologa del hombro, excepto en los problemas de inestabilidad.

Mtodos
Es importante presentar un panorama
claro y preciso de los diferentes mtodos de rehabilitacin del hombro antes
de abordar su ejecucin especfica. El
buen conocimiento de estas tcnicas es
un requisito indispensable para su eleccin y su asociacin progresiva, en funcin de las afecciones, de las condiciones de la rehabilitacin (en un centro
de reeducacin o ambulatoria) y de la
edad del paciente.
TCNICAS CON EFECTO
ANALGSICO
Y DECONTRACTURANTE

Masajes

El masaje es el elemento indispensable

para comenzar las sesiones de rehabili3

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Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

tacin. Prepara el hombro para el trabajo articular y muscular y permite

localizar las zonas lgicas y contracturadas. Adems, contribuye a que el paciente se sienta en confianza.
El masaje comienza en la escpula y el
raquis cervical, para luchar contra la
posicin del miembro superior del
traumatizado, con la escpula sobreelevada y el hombro en aduccin-rotacin
interna.
Es posible agregar, con el sujeto en
decbito lateral o en posicin sentada,
maniobras de movilizacin-despegue
del omplato y de movilizacin del
raquis cervical.
Pueden utilizarse diferentes tcnicas de
masaje: estiramientos transversales
para la musculatura paravertebral, frotamiento suave sobre la musculatura
del omplato y deslizamientos y amasamientos sobre el trapecio, el deltoides
y el pectoral mayor. Tambin se pueden
emplear las tcnicas de plegar-rodar, en
las zonas de infiltrado celularlgico, y
los masajes desfibrosantes de la cicatriz, a fin de flexibilizar los planos
superficiales y profundos.
Las tcnicas de fricciones o de masaje
transverso profundo de Cyriax son
alggenas y no pueden realizarse en el
postoperatorio, al menos durante las
primeras semanas.

Crioterapia

La crioterapia provoca una disminucin de la conduccin nerviosa y una

vasoconstriccin seguida de una vasodilatacin, obtenindose as un efecto
analgsico y antiinflamatorio. Esta tcnica se emplea al final de la sesin de
rehabilitacin, as como cuatro o cinco
veces por da durante las primeras
semanas postoperatorias.

Termoterapia

La termoterapia, en forma de parafangoterapia o mediante la utilizacin de

agua caliente (chorros, balneoterapia,
etc.) o de bolsas de gel, es muy til al
comienzo de las sesiones de rehabilitacin, puesto que produce relajamiento
muscular. Tambin se ha sugerido que
podra ejercer un efecto analgsico
directo por liberacin de endorfinas.

Fisioterapia

Los mtodos ms utilizados recurren a

ultrasonidos, las ionizaciones (principalmente antiinflamatorias) y la neuroestimulacin transcutnea con programa endorfnico. Todos ellos son coadyuvantes tiles que an no han sido
evaluados y slo deben ocupar un
lugar muy secundario en las sesiones
de rehabilitacin.
4

Movimientos pendulares

Estos movimientos pueden practicarse

muy precozmente en el postoperatorio,
a partir del da siguiente a la intervencin. En general, el paciente los comprende bien y los aprecia. Poseen un
valor analgsico y relajante (aspirina
del hombro). Pueden efectuarse en
posicin de pie, inclinada hacia adelante, con el miembro sano apoyado contra un mueble, mientras que el miembro operado realiza pequeos movimientos de circunduccin o bien en
decbito ventral, con el miembro superior vertical, sosteniendo a veces una
carga adicional en la mano.
TCNICAS DE RECUPERACIN DE
LAS AMPLITUDES ARTICULARES
PASIVAS [8, 23, 37]

La recuperacin de una movilidad

pasiva normal es un objetivo que debe
ser alcanzado precozmente. Saha defini la posicin cero, que es la posicin
de equilibrio ptima para la articulacin glenohumeral: en decbito dorsal,
con el brazo hacia el cenit, con 150 de
elevacin en el plano del omplato.
As, segn Liotard, esta posicin:
protege la sutura tendinosa (supraespinoso en posicin corta, infraespinoso y subescapular en tensin recproca equilibrada);
protege de la capsulitis retrctil por
traccin de la cpsula inferior y del
ligamento glenohumeral inferior;
centra la cabeza humeral por congruencia articular y supresin del componente ascensional del deltoides.
Este trabajo de movilizacin pasiva se
realiza siempre al comienzo en decbito dorsal, lo cual facilita la confianza
del paciente, disminuye las contracturas dolorosas y permite un trabajo ms
selectivo de la articulacin glenohumeral.
La movilizacin pasiva debe ser lenta y
progresiva, y estar precedida por un
calentamiento local, de tipo masajes o
movimiento pendular.
Para asegurarse del carcter estrictamente pasivo de la movilizacin, se
prefieren las movilizaciones manuales
a las realizadas en poleoterapia.

Elevacin

La movilizacin debe realizarse en el

plano de trabajo del omplato, es decir,
unos 30 a 45 hacia delante del plano
estrictamente frontal. Para limitar los
fenmenos dolorosos, esta movilizacin manual se combina con una ligera
traccin en el eje del hmero, que
puede ser constante o vibratoria. Las
secuencias de trabajo son cortas y repetidas. La movilizacin pasiva global del
hombro se realiza sin correccin del
movimiento de deslizamiento escapu-

Kinesiterapia

lotorcico externo aumentado, lo cual

limita el conflicto mediante un desbloqueo precoz del acromion al comienzo
de la elevacin (horizontalizacin del
omplato). Esta compensacin desaparece espontaneamente con el tiempo.
El retorno de la elevacin se realiza de
manera activa contra una resistencia
(resistencia aplicada por la mano del
terapeuta), para poner en movimiento
preferentemente los msculos depresores extrnsecos y evitar el trabajo del
manguito y el conflicto.

Rotaciones

La rotacin externa se trabaja con el

codo contra el cuerpo y luego, a medida que se recupera la elevacin pasiva,
en posicin de elevacin.
La rotacin interna se trabaja secundariamente, volviendo de la rotacin
externa, y luego con la mano en la
espalda para mayores amplitudes.
TCNICAS PARTICULARES

En ciertas ocasiones, el kinesiterapeuta

encuentra dificultades de recuperacin
de amplitudes para las cuales se pueden indicar tcnicas ms precisas:
la tcnica de Mennel, basada en la
bsqueda de movimientos de decoaptacin y de deslizamiento de las superficies articulares entre ellas, lo que permite obtener una tensin selectiva de
los elementos capsuloligamentarios;
la tcnica de contraccin-relajacin, con
contracciones estticas de los agonistas
con resistencia manual del kinesilogo
y luego, relajacin progresiva con disminucin simultnea y proporcional de
la resistencia ejercida por el terapeuta.
De este modo, se obtiene una mejora en
la percepcin de la contraccin y de la
relajacin muscular, una accin favorable sobre el dolor y una ganancia de
amplitud.
TCNICAS DE RECUPERACIN
DE LA ELEVACIN ACTIVA [8]

El trabajo de las movilidades articulares activas slo debe comenzar cuando

no se ha adquirido la flexibilidad articular pasiva.
Debe evitar desencadenar dolores, as
como toda forma de compensacin.
Adems, la intensidad del esfuerzo
muscular tiene que ser progresiva.
Por esta razn, se adopta como posicin inicial de trabajo la posicin en
decbito dorsal; el paciente debe estar
instalado confortablemente, con el
miembro superior hacia el cenit.
Como describi Codman, la rotacin
del omplato durante toda la abduccin, permite al deltoides mantener su
longitud de reposo y, en consecuencia,

Kinesiterapia

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

su mximo de eficacia, mientras que los

tendones del manguito de los rotadores, con el brazo hacia el cenit, se
encuentran en posicin corta.
A partir de esta posicin de referencia,
la recuperacin de la elevacin activa
se realiza mediante una intensificacin
del trabajo del tendn del manguito de
los rotadores, en tres etapas:
primera etapa: se pide al paciente que
mantenga, mediante una contraccin
esttica del deltoides, el miembro superior en diferentes grados de elevacin,
primero en posicin alta y luego progresivamente baja;
segunda etapa: despus de lograr el
bloqueo activo en los diferentes grados
de amplitud, se busca un control excntrico del deltoides y del supraespinoso
en el descenso del miembro superior,
primero en pequeos recorridos en posicin alta, evitando las zonas lgicas,
luego en la amplitud total del movimiento en el que el deltoides tiene entonces una accin frenadora excntrica;
tercera etapa: se trata de obtener una
contraccin del deltoides de tipo concntrica, primero en posicin alta y
luego, progresivamente, en la totalidad
del recorrido.
Una vez realizadas estas tres etapas en
posicin decbito dorsal, se instala al
paciente en posicin semisentada y
luego sentada, respetando la misma
progresin en los ejercicios.
La bsqueda de la elevacin activa
debe realizarse simultneamente con el
trabajo de recentrado articular activo
de la cabeza humeral. El recentrado
activo consiste en hacer trabajar los
depresores extrnsecos, es decir, preferentemente el pectoral mayor y el dorsal ancho, desde el inicio del movimiento de elevacin.
El descenso activo de la cabeza humeral debe acompaarse del movimiento
de repulsin, o cadena de alargamiento
lateral, que permite aumentar el ngulo homohumeral al mismo tiempo que
acenta la estabilizacin activa de la
cabeza en la glena del omplato. El
descenso activo y la repulsin se trabajan estticamente y luego hasta 90 de
elevacin en el plano del omplato.
El paciente debe repetir los ejercicios
para que la preparacin a los movimientos se realice progresivamente de
manera refleja.
TCNICAS DE REFUERZO
MUSCULAR

El trabajo muscular se realiza contra

una resistencia manual o con elsticos
de resistencia creciente. El trabajo muscular debe asemejarse a la forma habitual de contraccin del msculo: esttico, concntrico o excntrico. Los diferentes ejercicios deben ejecutarse con
un buen posicionamiento glenohume-

ral, con una tensin previa de los

depresores extrnsecos, a fin de evitar
todo fenmeno doloroso durante la
realizacin de estos movimientos [26].

Depresores

El pectoral mayor y el dorsal ancho trabajan en el descenso activo de la cabeza

humeral, componente que prepara al
movimiento de elevacin activa. Es
posible reforzar estos msculos oponiendo una resistencia a los movimientos de aduccin en el plano del omplato, asociada con una rotacin interna y una ligera antepulsin para el pectoral mayor y una ligera retropulsin
para el dorsal ancho.

Rotadores

Pueden ser estimulados por electroterapia, mediante corrientes elctricas

transcutneas con excitomotores de
baja y mediana frecuencia. Se trabajan
las diferentes formas de contraccin,
inicialmente con el codo contra el cuerpo, 30 hacia delante del plano frontal,
para aproximarse luego a la posicin
RE2 (rotacin externa posicin 2), a 90
de elevacin en el plano del omplato.
El programa de refuerzo de los rotadores debe respetar, como principio, el
predominio de los rotadores internos
con respecto a los rotadores externos
(cociente rotadores internos/rotadores
externos comprendido entre 1,1 y 1,6) y
la superioridad de la fuerza excntrica
con respecto a la fuerza concntrica [6].

Deltoides

Las estimulaciones elctricas transcutneas, mediante corrientes excitomotoras, tambin son tiles. En el deltoides,
se trabaja su funcin elevadora del
miembro superior. Se realiza asimismo
un trabajo especfico de los diferentes
fascculos: anterior, medio y posterior.
Esto se lleva a cabo primero sin resistencia y luego, contra una resistencia
manual, teniendo en cuenta las diferentes posiciones de progresin (decbito
dorsal, posicin semisentada, posicin
sentada).
El refuerzo del deltoides tiene en cuenta la presencia de lesiones del manguito de los rotadores y de conflicto subacromial, que condicionan las posiciones que evitan el conflicto (mximo
entre 70 y 120 de elevacin).

Otros grupos musculares

Se deben trabajar, por una parte, los

msculos fijadores del omplato, que
son el romboides, el trapecio y el serrato mayor, y por otra parte, el bceps
braquial el cual, mediante su porcin
larga, cumple en abduccin una funcin de recentrado articular glenohu-

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meral. El bceps braquial puede reforzarse mediante un trabajo esttico contra una resistencia, excepto si se trata
de una afeccin tendinosa de su porcin larga.

Isocinetismo

Para los pacientes jvenes y deportistas

con inestabilidad del hombro, es til
proponer una evaluacin muscular isocintica, as como una fase de refuerzo
isocintico al final de la rehabilitacin,
para preparar la reanudacin del deporte. El programa de refuerzo debe
adecuarse a cada caso y tener en cuenta el deporte practicado [1].
La posicin que se utiliza con mayor
frecuencia para los rotadores se sita a
45 de elevacin en el plano del omplato. Esta posicin parece brindar una
mayor seguridad, limitando los riesgos
de conflictos subacromiales durante el
movimiento [34].
Al terminar la progresin y en ausencia
de dolores, se puede instalar al paciente en posiciones prximas a RE2.
KINEBALNEOTERAPIA

En cuanto la cicatrizacin lo permite, si

el terapeuta dispone de una piscina
caliente (35), es posible comenzar la
balneoterapia. Con sus virtudes relajante y sosegante, esta tcnica contribuye a que el paciente se sienta en confianza y facilita el trabajo de movilizacin, que debe comenzar precozmente.
El paciente, confortablemente instalado
en una silla sumergida, puede de este
modo trabajar las diferentes rotaciones
y la antepulsin, con el hombro sumergido en el agua. Es posible mantenerlo
mediante correas en posicin horizontal, lo que permite realizar movimientos pasivos y activos en una posicin
prxima al cenit. Pueden ejecutarse
movimientos analticos, as como
movimientos ms globales, sin resistencia, o contra la resistencia del agua.
El uso de un chorro permite realizar un
masaje muscular y un masaje de las
zonas dolorosas.
REPROGRAMACIN
NEUROMUSCULAR
Y PROPIOCEPTIVA

Se comienza en una posicin esttica,

sobre un plano estable y con una resistencia prximal, para pasar luego a
una posicin dinmica, sobre un plano
inestable y con una resistencia distal.
El terapeuta gua la ejecucin de los
ejercicios de manera manual y verbal.
Una vez que el paciente ha comprendido el ejercicio, se aumenta la resistencia en intensidad y en duracin,
luego en inversin lenta y rpida, con
estabilizaciones rtmicas multidireccionales. La postura del paciente es
5

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Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

importante, as como el nmero y las

superficies de apoyo. El objetivo es
obtener una reaccin adecuada en
intensidad, velocidad y direccin, en
respuesta a un estmulo externo, con
un buen posicionamiento del hombro.
Los ejercicios se realizan en cadenas
cinticas abiertas y cerradas, sin olvidar el trabajo pliomtrico y el trabajo
especfico de las cadas.
AUTORREHABILITACIN

El trabajo de rehabilitacin, se realice en

un consultorio o en un centro, slo
puede ser eficaz si el paciente interviene
activamente. En efecto, es necesario prolongar sus efectos mediante una autorrehabilitacin individual. sta debe
comprender ejercicios de fcil ejecucin,
cuyo objetivo es mantener movilidades
articulares completas, teniendo cuidado
de que el paciente controle el buen posicionamiento del hombro. Se recomienda
efectuar minisesiones de rehabilitacin,
de 5 a 10 minutos cada una, varias veces
al da y, al final del programa, efectuarlas frente a un espejo para tener un control visual del buen posicionamiento del
hombro. El trabajo personal movilizador puede, a veces, completarse por un
trabajo muscular. En ese caso, se puede
constituir un pequeo equipo de autorrehabilitacin con elsticos, que permita reproducir en el domicilio los ejercicios musculares.
REPROGRAMACIN
DE LOS MOVIMIENTOS
Y ERGOTERAPIA

Uno de los principales objetivos de la

rehabilitacin es recuperar una funcin
usual, profesional o deportiva. Si se la
realiza en un centro especializado, pueden utilizarse con este fin todos los
mtodos de ergoterapia. El terapeuta
analiza con el paciente su puesto de trabajo y aporta mejoras desde el punto de
vista ergonmico. Cuando se trata de
un paciente de edad, es posible proponer una sesin a domicilio para adaptar
los actos de la vida cotidiana y el
ambiente a un hombro limitado desde
el punto de vista funcional. Es importante estudiar con el paciente las caractersticas de cada uno de sus movimientos deportivos, se trate, por ejemplo, del
lanzamiento, el golpe o la recepcin de
pelota, para corregir malas posiciones,
motivo de recidiva de los dolores.

Inestabilidad
del hombro operado
PUNTO DE VISTA QUIRRGICO

Slo se tratar la inestabilidad anterior,

ampliamente predominante, en la que
intervienen tres tipos de estructuras:
6

estabilizacin sea, por la glena del

omplato, reforzada por el rodete glenoide anterior;
estabilizacin ligamentaria pasiva, por
el complejo capsuloligamentario anterior, en particular el ligamento glenohumeral inferior;
estabilizacin muscular activa, por el
manguito de los rotadores, que centra
la cabeza humeral con respecto a la
glena; el msculo subescapular se
opone ms especificamente a la rotacin externa luxante.
El objetivo de la ciruga es reforzar la
estabilizacin sea, mediante la colocacin de topes, y la estabilizacin
capsuloligamentaria, mediante intervenciones de reinsercin, con tcnicas
como la de Bankart, o de plastias capsulares. Por otra parte, el cirujano trata
de no debilitar el potencial muscular,
en particular al abordar la va de acceso, respetando el subescapular o reparndolo slidamente. Las tcnicas
artroscpicas son interesantes, debido
a la ausencia de sacrificio muscular en
la va de abordaje.
La funcin de la rehabilitacin es acompaar la cicatrizacin y la consolidacin sea, reforzando el tercer nivel de
estabilizacin muscular. El kinesiterapeuta debe disponer del informe operatorio, con los detalles de la tcnica
utilizada, para emprender el trabajo
con seguridad y eficacia. Tambin debe
tenerse en cuenta la hiperlaxitud constitucional, que puede conducir a
maniobras quirrgicas especficas y a
una rehabilitacin ms prudente [19].
La rehabilitacin debe focalizarse ms
en la estabilidad que en la recuperacin
de las movilidades articulares. Durante
los primeros 3 meses postoperatorios
deben proscribirse los movimientos en
rotacin externa y retropulsin del hombro, con el codo en extensin.
La prueba isocintica ocupa un lugar
preponderante, puesto que permite
controlar la evolucin de la rehabilitacin y, hacia el final del tratamiento,
programar la reanudacin de la actividad deportiva.
PROTOCOLO
DE REHABILITACIN (fig. 6)

El protocolo de rehabilitacin consta de

tres fases distintas, de 45 das de duracin cada una.

Primera fase (d0-d45):

inmovilizacin, recuperacin
de las amplitudes e inicio
de la estimulacin muscular

Inmovilizacin
La inmovilizacin, que dura de 2 a 4
semanas, puede realizarse con el codo

Kinesiterapia

pegado al cuerpo o en posicin de funcin sobre un cojn de gomaespuma.

Durante este perodo, el paciente recibe
una crioterapia, asociada eventualmente con la toma de antiinflamatorios y
analgsicos, para limitar los dolores
postoperatorios inmediatos.
Se ensea al paciente un trabajo de
movimiento pendular, que debe repetir
cuatro veces por da. Se trabaja tambin
la flexin pasiva, mediante una movilizacin manual en el plano del omplato hasta 90. El paciente procede a una
autorrehabilitacin, ayudndose con el
miembro opuesto, en posicin primero
sentada y luego, de pie, evitando por
motivos de inestabilidad, el trabajo en
decbito, que puede engendrar una
tensin accidental excesiva sobre la
cpsula anterior.
La estimulacin muscular se hace por
medio de excitomotores, que intentan
limitar la inhibicin muscular. Se aplican en el deltoides, los pectorales y los
estabilizadores del omplato.
Suspensin progresiva
de la inmovilizacin
Se contina la recuperacin progresiva
de la flexin pasiva completa, aunque
con prudencia en los pacientes con
hiperlaxitud constitutiva. Asimismo, se
comienza un trabajo isomtrico de los
rotadores internos con el codo contra el
cuerpo.
La rotacin externa se trabaja al volver
de la rotacin interna, hasta el lmite
que el paciente considere confortable.
No obstante, no se supera la posicin
de cero grado de rotacin externa.
El trabajo de los bceps se realiza en recorrido interno, con cargas progresivas.
El trabajo del deltoides se lleva a cabo
con el brazo contra el cuerpo, de manera isomtrica, aplicando una resistencia
manual sobre el segmento inferior del
brazo y una contratoma sobre el hombro para evitar los movimientos compensatorios.
La sesin se completa con un trabajo
isomtrico de los pectorales a 30 de
abduccin del hombro, con resistencia
manual, y un trabajo de los msculos
fijadores de los omplatos.

Segunda fase (d45-d90):

recuperacin de la fuerza
muscular [6]

En esta fase se aumenta la potencia de

trabajo de los rotadores, en primer
lugar, por un trabajo concntrico con
contracciones isomtricas y, luego, por
un trabajo excntrico dinmico (ejercicios de poleoterapia).
Los deltoides se trabajan de manera
dinmica con pesas y los pectorales en
el plano del omplato en dinmica
(ejercicios de poleoterapia).

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

Kinesiterapia

A1

E 26-210-A-10

A2

B4

B1

B2
B3

B6
B5

C2
C1

C4
C3

Rehabilitacin despus de ciruga por inestabilidad del hombro.

A. Recuperacin pasiva de las movilidades articulares y estimulacin muscular: d0-d45. A1: trabajo pendular; A2: excitomotores.
B. Recuperacin de la fuerza muscular: d45-d90. B1: refuerzo de los rotadores; B2: refuerzo del
bceps; B3: refuerzo del pectoral mayor; B4: refuerzo de los depresores; B5: kinebalneoterapia; B6:
reprogramacin neuromuscular.
C. Reatletizacin: a partir de d90. C1: refuerzo isocintico; C2: ejercicios en cadena cintica
abierta; C3: ejercicios en cadena cintica cerrada; C4: pliometra.
D. Prohibicin: rotacin externa posicin 2 antes de los 3 meses postoperatorios.

E 26-210-A-10

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

Se emprende un trabajo propioceptivo

frente al espejo, en cadena abierta (ejercicios con pelota o mano del terapeuta).
Durante esta fase, se aconseja al paciente la prctica de la braza en piscina, que
permite retomar una actividad fsica
del plano muscular interno sin riesgo.
Al final de este perodo, se puede
comenzar un trabajo de los rotadores
en modo isocintico en RE3, con un
tope para limitar la amplitud a 0 de
rotacin externa [25].

Tercera fase (a partir de d90):

reatletizacin

En un deportista, esta fase es esencial

para adaptar la rehabilitacin a su
movimiento especfico.
La musculacin del par rotadores internos-rotadores externos, se completa
mediante un trabajo isocintico de los
rotadores, con el hombro prximo de
RE2 con un tope a 90 de rotacin externa. Esta posicin permite que el paciente recobre una postura que deber
dominar en la prctica de su deporte
(smash, servicio, lanzamiento, etc.).
Si persiste un dficit articular de la
rotacin externa, se pueden emprender
estiramientos suaves, especialmente en
decbito dorsal, con las dos manos
detrs de la nuca y retropulsin de los
codos.
La reprogramacin de los movimientos
deportivos ocupa un lugar preponderante en la rehabilitacin. Todos los
movimientos se realizan delante de un
espejo, reproduciendo aquellos que el
paciente debe realizar durante la prctica deportiva.
Se contina la propioceptividad con
simulaciones de situaciones reales
(proteccin al caer, volteretas, intercepcin en lanzamiento de pelotas, etc.).
Los criterios para reanudar la prctica
del deporte a partir del cuarto mes postoperatorio, salvo contraindicaciones
mdicas, se basan en pruebas de inestabilidad del hombro negativas (prueba
de recentrado y prueba de lanzamiento
contra resistencia), y en una evaluacin
muscular isocintica que tome en cuenta el cociente rotadores internos sobre
rotadores externos [7].
PROBLEMAS ENCONTRADOS
EN REHABILITACIN [5]

Dolor

En la mayora de los casos es de origen

tendinoso.
Tendinitis de la porcin larga del bceps:
se comienza una fisioterapia, con ultrasonidos y masaje transverso profundo
de Cyriax [11].
En el subescapular, en la rotacin
interna contra una resistencia o en
movimientos de rotacin externa pasi8

va. Es entonces necesario remitirse al

informe operatorio para conocer bien la
maniobra quirrgica practicada en el
subescapular al abordar la va de acceso. Es esencial tener en cuenta este elemento en la rehabilitacin.
Es necesario saber buscar:
signos de algodistrofia, que deben
confirmarse y tratarse especificamente;
una complicacin en el tope, que
debe controlarse mediante una radiografa.

Rigidez articular

Es indicativa de una capsulitis retrctil

postoperatoria.
PROFILAXIS POSTOPERATORIA

Se solicita a los pacientes, en particular

a los hiperlaxos, que realicen un mantenimiento de la musculatura del hombro. La prctica de la braza deportiva
es muy beneficiosa; puede combinarse
con un programa de musculacin adecuado, que puede realizarse en un gimnasio o bien en el domicilio, en un
banco de musculacin:
levantamiento de pesas en decbito,
con un soporte de barras por encima
del pecho;
ejercicio de pull-over, que se practica
sobre un banco en decbito dorsal. El
paciente toma una pesa en las manos y
la lleva hacia atrs frenando el movimiento (trabajo excntrico de los pectorales); seguidamente, vuelve a colocar
la pesa en la posicin inicial (trabajo
concntrico de los pectorales) [38];
ejercicio de la mariposa para un trabajo de los aductores.

Acromioplastias
y suturas del manguito
PUNTO DE VISTA QUIRRGICO

Conflicto

El tratamiento del conflicto por acromioplastia, bajo el impulso de Neer,

transform la evolucin de las tendinopatas del manguito. Actualmente,
existen diferentes tcnicas de acromioplastia quirrgica o artroscpica.
Desde el punto de vista de la rehabilitacin, estas tcnicas difieren segn el
respeto del deltoides y de la capa trapezodeltoidea. Los escollos consisten
en una desinsercin, a veces demasiado
importante, del deltoides, sobre todo
en lo concerniente al fascculo anterior,
que debe ser respetado. Las tcnicas
artroscpicas preservan mejor las
estructuras musculares [2, 31].

Kinesiterapia

Ruptura del manguito

de los rotadores

El tratamiento de las rupturas del

manguito tambin ha evolucionado
mucho desde De Sze y su hombro
seudoparaltico. En primer lugar, gracias a los trabajos de Neer, pero tambin ms recientemente por el desmembramiento de las lesiones anatmicas; en efecto, actualmente, se precisan, tendn por tendn, las rupturas
parciales o comunicantes, y se diferencian las lesiones de la cara profunda de
las de la cara superficial. Por otra
parte, ya no se considera sistemticamente que el conflicto es responsable
de la ruptura del manguito y se contemplan otras causas traumticas,
degenerativas o vasculares.
Actualmente, las indicaciones de reparacin tienen mucho ms en cuenta la calidad del tendn y la degeneracin adiposa muscular, evaluada por tomografa
computarizada. Cuando las condiciones
mecnicas no son favorables, se opta por
un tratamiento mdico y rehabilitador, o
por una decompresin simple sin reparacin del manguito, que permite obtener buenos resultados en lo concerniente
al dolor y la movilidad, pero menos buenos en cuanto a la fuerza [3, 12, 14, 40].
PROTOCOLO
DE REHABILITACIN (fig. 7)

Fase postoperatoria
de recuperacin pasiva: d0-d45

Los objetivos de esta fase consisten en

la recuperacin completa de la movilidad pasiva y la lucha contra las malas
posturas.
La rehabilitacin comienza el da de la
intervencin y contina en un centro
de rehabilitacin o en el consultorio del
kinesiterapeuta, por lo menos tres
veces por semana.
La inmovilizacin, destinada principalmente a proteger la cicatrizacin tendinosa, puede efectuarse con el codo contra el cuerpo, en posicin de funcin a
30 de abduccin, antepulsin y rotacin interna (posicin 30, 30, 30) o con
frula toracobraquial a 60 o ms de
elevacin. Esta fase dura de 30 a 45
das, pero puede acortarse en el caso de
las decompresiones simples.
Masaje y fisioterapia analgsicas
El masaje de la regin cervical, en particular del trapecio superior, asociado
con una movilizacin del raquis cervical, se utiliza contra las contracturas.
Este masaje se extiende al nivel dorsal.
El estiramiento axial activo y preventivo
se emplea contra las posturas antlgicas.
Se utiliza varias veces al da la crioterapia, a domicilio y durante la sesin de
rehabilitacin.

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

Kinesiterapia

E 26-210-A-10

A4
A3
A2

A1

B1
B4
B2

B3

C2
C1

C3

C4

Acromioplastia y sutura del manguito.

A. Fase postoperatoria de recuperacin pasiva: d0-d45. Recuperacin completa de las movilidades articulares pasivas en decbito dorsal, primero en el plano de elevacin del omplato (A1),
luego de las rotaciones (A2); A3: recentrado articular activo por trabajo de los depresores; A4:
autorrehabilitacin, 4 a 5 veces por da.
B. Fase de rehabilitacin activa: d45-d90. B1: posicin cero adquirida; B2: intervencin progresiva del par deltoides-supraespinoso, primero en decbito dorsal, en posicin alta de elevacin
y en esttica; B3: recentrado articular activo en diferentes posiciones del miembro superior; B4:
kinebalneoterapia.
C. Fase de refuerzo muscular; d45-d90. C1: intensificacin del trabajo de los rotadores; C2:
intensificacin del trabajo de los depresores; C3: intensificacin del trabajo del deltoides y del
bceps; C4: reprogramacin neuromuscular y reprogramacin de los movimientos.
D. Prohibicin: poleoterapia.

E 26-210-A-10

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

Se asocia un tratamiento analgsico y

antiinflamatorio. Se verifica, adems, la
movilidad de las articulaciones subyacentes.
Recuperacin de la movilidad
pasiva [15, 26]
Se trabaja mediante movilizaciones
pasivas manuales en decbito dorsal,
realizadas por el kinesiterapeuta.
Consiste, en primer lugar, en la recuperacin de la elevacin en el plano del
omplato, que puede ser mxima
desde el principio, segn la movilidad
preoperatoria y los dolores.
En su domicilio, el paciente realiza cuatro veces por da, en decbito dorsal, un
trabajo de automovilizacin pasiva,
ejerciendo una traccin con la mano
opuesta y asociando la elevacin del
brazo con un descenso de la cabeza
humeral en el eje del miembro superior.
Asimismo, varias veces por da, debe
realizar ejercicios pendulares, en perfecta decontraccin, enseados por el terapeuta. La posicin pendular, indolora,
sirve tambin al paciente como posicin
de ayuda para asearse y vestirse.
La recuperacin pasiva de las rotaciones externa e interna comienza en
decbito dorsal, con el codo contra el
cuerpo, y con un bastn para la autorrehabilitacin.
Recentrado activo de la cabeza
humeral
Se prepara el trabajo de recentrado
mediante una decoaptacin con fines
analgsicos, con maniobras manuales
pasivas asociadas con masajes. El
aprendizaje de la colocacin activa
debe hacerse lo ms precozmente posible, mediante la bsqueda de un movimiento de deslizamiento escapulotorcico interno del omplato (trabajo de
los fijadores del omplato), acompaado de un descenso de la cabeza humeral (trabajo de los msculos depresores
extrnsecos) en decbito dorsal, con los
brazos a lo largo del cuerpo. La masomovilizacin pasiva del escapulotorcico, en decbito controlateral, facilita
la bsqueda del movimiento de deslizamiento escapulotorcico interno del
omplato.
Es importante que el paciente tome
consciencia de la colocacin activa de la
cabeza humeral antes de continuar con
la segunda fase de rehabilitacin.

Fase de recuperacin
de la movilidad activa: d45-d90

Esta fase slo puede comenzar una vez

que la recuperacin de la movilidad
pasiva es completa. No se hace arrancar un auto antes de soltar el freno de
mano [23]. El mantenimiento de la
movilidad pasiva se prosigue por
10

medio de movilizaciones manuales

realizadas por el terapeuta y de la automovilizacin en el domicilio.
Bsqueda de la movilidad anterior
activa
Este trabajo comienza con el paciente en
decbito dorsal. Una vez adquirido, se
contina en posicin semisentada y
luego en posicin sentada. Debe ser
indoloro y realizarse con una buena
colocacin activa del hombro: omplato
fijo, hombro bajo y ligera rotacin externa. La bsqueda del bloqueo activo se
hace primero con el miembro superior
en el cenit. Seguidamente, se trabaja a
diferentes grados de elevacin.
Una vez adquirido el mantenimiento
esttico, se comienza el trabajo excntrico del movimiento de elevacin.
La elevacin activa concntrica, ltima
etapa, slo comienza cuando se ha
adquirido el control del descenso
excntrico. Se trabaja primero ms all
de 130, luego en los 70 primeros grados y, hacia el fin de la progresin, en el
sector angular conflictivo, manteniendo siempre una buena colocacin activa del hombro.
Recentrado activo de la cabeza
humeral
El trabajo de recentrado activo, comenzado en la fase precedente en decbito
dorsal mediante la bsqueda de la
correcta colocacin activa de la cabeza
humeral, contina con el trabajo isomtrico de los depresores: cocontracciones
del pectoral mayor y del dorsal ancho a
diferentes grados de elevacin (elevacin pasiva mantenida por el terapeuta), siempre en asociacin con el trabajo de los fijadores de omplato [22].
Luego, se repite el trabajo de los depresores durante el movimiento de elevacin activa, en continuidad con un trabajo contra una resistencia manual
durante el retorno.
Al igual que para la adquisicin del bloqueo activo, la progresin se hace pasando de la posicin en decbito dorsal a la
posicin semisentada y luego sentada.
Recuperacin de las rotaciones activas
Siempre en posicin corregida, la bsqueda de amplitud activa sin resistencia en rotacin se hace en decbito dorsal, con el codo contra el cuerpo.
Este trabajo activo libre se acompaa de
un trabajo activo asistido, realizado en
autorrehabilitacin con la ayuda de un
bastn, que se prosigue en el domicilio.
En caso de descompresin simple
sobre ruptura ancha
Aun en caso de impotencia funcional
pronunciada, es posible recuperar la

Kinesiterapia

elevacin activa del brazo en el transcurso de la rehabilitacin. La acromioplastia (de preferencia artroscpica,
para no deteriorar el deltoides) tiene
por objetivo preparar la reeducacin
mediante la supresin del conflicto y
del dolor. La rehabilitacin intenta
reforzar de manera ms intensiva los
depresores, para desarrollar las compensaciones musculares del manguito.
El deltoides suele ser muy amiotrfico
despus de una impotencia funcional
prolongada y un largo perodo de dolores crnicos. Es necesario entonces
reforzarlo en su funcin de elevador,
mediante un trabajo concntrico sin
resistencia, en posicin corregida prxima de la posicin cero, para evitar el
ascenso y el conflicto, y luego contra
una resistencia manual.
Se refuerza el msculo subescapular, si
est intacto, para facilitar la va de paso
anterior en rotacin interna activa, que
estabiliza mejor la cabeza humeral y
limita el conflicto.
El bceps puede trabajarse en recorrido
interno, contra una resistencia y con
pesas, excepto en caso de lesin tendinosa, tenotoma o tenodesis.
Balneoterapia
La balneoterapia slo debe comenzar
una vez que han sido comprendidos
los ejercicios en seco, en particular, la
posicin corregida, a fin de no inducir
malos esquemas durante la ejecucin
de los ejercicios.
El masaje mediante chorros de agua
puede usarse como tcnica decontracturante.
La balneoterapia facilita la recuperacin de la movilidad activa en elevacin y sobre todo en rotacin, as como
el trabajo de los depresores.
Ms tarde, se aaden movimientos de
braza en posicin horizontal y el trabajo activo de los rotadores contra una
resistencia.

Fase de recuperacin de la
fuerza muscular: a partir de d90

El trabajo activo de los rotadores internos y externos contra una resistencia es

primero isomtrico, luego concntrico,
y finalmente, excntrico, en posicin
con el codo contra el cuerpo. Cuando la
evaluacin global del tono del par de
rotadores externos-internos es correcta,
tanto en el trabajo concntrico como en
el excntrico, se inician movimientos
globales que combinan, en un mismo
movimiento, un trabajo concntrico de
los agonistas con un trabajo excntrico
de los antagonistas.
El trabajo propioceptivo, siempre con
colocacin activa de la cabeza humeral,
se realiza en cadena abierta y en cadena cerrada. Su principal objetivo es que

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

Kinesiterapia

el paciente pueda controlar la correcta

posicin del hombro en todas las situaciones [22].
En la mayora de los casos, la rehabilitacin termina aqu, con la posibilidad
de asociar la ergoterapia para los
pacientes de edad. En el caso de un
joven deportista que presenta una etiologa traumtica y desea reanudar la
actividad deportiva anterior, se propone un trabajo de isocinetismo as como
un entrenamiento al esfuerzo adecuado
para el deporte practicado [35].

por medio de la braza o de un trabajo

de rodado horizontal en posicin de la
siesta (delante de un espejo, para verificar la buena posicin del hombro).
Segn la profesin ejercida antes de la
intervencin, es posible considerar una
reconversin profesional, que permita
realizar una actividad en la que el hombro operado trabaje menos.

Tendinopatas
calcificantes

PROBLEMAS ENCONTRADOS

Limitacin de las amplitudes

pasivas

Se debe a la capsulitis retrctil secundaria postoperatoria, que suele ser

dolorosa y para la cual es necesario realizar un trabajo asiduo de las amplitudes pasivas.

Dolores acromioclaviculares

Son dolores asociados con una incurvacin de los omplatos durante la inmovilizacin que crea una hipertensin
acromioclavicular anterior.
La colocacin activa de la cabeza humeral y, sobre todo, el movimiento de
deslizamiento escapulotorcico interno
del omplato para obtener una mejor
postura permiten reducir esta hipertensin y los dolores.
Si el dolor persiste, particularmente en
caso de artropata acromioclavicular, se
pueden proponer una o dos infiltraciones de corticoides.

Tendinitis de la cabeza larga

del bceps, de la V deltoidea

Se debe recurrir al reposo, la toma de

antiinflamatorios y los masajes transversos profundos de Cyriax.
En ciertos casos, puede practicarse una
infiltracin en la corredera bicipital.

Limitacin de la recuperacin
de la elevacin anterior activa

Debe incitar a buscar una limitacin

pasiva, que debe recuperarse prioritariamente. El dficit puramente activo
conduce a intensificar el trabajo del deltoides anterior en su funcin de elevador, evitando las posiciones de conflicto.
PROFILAXIS

Deben proporcionarse consejos de higiene de vida, como evitar cargar peso y

los trabajos que requieran el mantenimiento prolongado del miembro superior en posicin alta.
Se aconseja preservar las movilidades
pasivas (elevacin y rotacin interna) y
tambin mantener la masa muscular,

PUNTO DE VISTA QUIRRGICO

La tendinopata calcificante del hombro, llamada antiguamente periartritis

calcificante, es una enfermedad de un
tendn del manguito cuyo origen an
se desconoce. No presenta rasgos epidemiolgicos particulares, fuera de una
mayor frecuencia en la mujer de 30 a 50
aos. Se caracteriza por la aparicin
progresiva e indolora al principio de la
evolucin de un depsito clcico en un
tendn del manguito de los rotadores.
Numerosas calcificaciones del hombro
son asintomticas y su descubrimiento
radiolgico fortuito. Los dolores pueden ser de origen mecnico, despus de
una utilizacin intensiva del hombro,
o, con mayor frecuencia, inflamatorio,
por liberacin de microcristales en la
bolsa subacromial. La evolucin espontnea conduce frecuentemente a la
curacin completa por evacuacin de la
calcificacin, en una o varias veces.
Estas migraciones se caracterizan por
crisis agudas hiperlgicas, muy difciles de calmar con medicamentos, pero
afortunadamente rpidamente regresivas. Se observan raramente despus de
10 aos de evolucin y muy raramente
despus de los 70 aos [39].
Cuando el paciente, debidamente
informado de la posibilidad de curacin espontnea, no desea esperar
ms, puede proponerse la evacuacin
quirrgica por artroscopia de una calcificacin demasiado dolorosa y persistente. Actualmente, la ciruga a cielo
abierto y las punciones-trituraciones
han sido casi abandonadas en beneficio de las tcnicas artroscpicas, ms
respetuosas del tendn y del entorno
muscular [16].
En la fase postoperatoria se lleva a cabo
la cicatrizacin tendinosa de la depresin dejada por la calcificacin. Durante algunas semanas, persiste una inflamacin residual de la bolsa subacromial. Adems, durante el seguimiento,
puede producirse una migracin de
microcristales residuales, que puede
ocasionar crisis agudas hiperlgicas,
que no deben confundirse con una
complicacin postoperatoria ni con un
fracaso de la tcnica.

E 26-210-A-10

La rehabilitacin debe entonces acompaar a esta cicatrizacin y la desaparicin progresiva de la inflamacin.

Los dolores postoperatorios, muy variables, imponen una adaptacin del
tratamiento mdico analgsico y antiinflamatorio.
El riesgo de capsulitis retrctil es mayor
que en las otras afecciones del hombro
y requiere una gran vigilancia en lo
referente a la recuperacin inmediata
de las amplitudes articulares pasivas,
aun en caso de dolor o de aprehensin
importante por parte del paciente.
Los fenmenos de cicatrizacin tendinosa y la persistencia de un potencial lgico e inflamatorio importante contraindican todo trabajo articular excesivo, personal y profesional, durante 3 meses.
Es preciso informar correctamente al
paciente acerca del perodo de recuperacin, que suele ser largo (varios meses),
puesto que la aparente benignidad del
acto artroscpico puede llevarlo a forjarse una idea equivocada al respecto.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN

Fase de recuperacin de las

amplitudes pasivas: d0-d30

La inmovilizacin postoperatoria se
realiza, en la mayora de los casos, con
un cabestrillo antlgico durante 2 a 4
semanas.
Es necesario aliviar el dolor para el buen
desarrollo de la rehabilitacin. El tratamiento mdico con analgsicos y antiinflamatorios no esteroides puede ser completado secundariamente con relajantes.
La crioterapia es particularmente eficaz
en este contexto inflamatorio. Los masajes antlgicos y decontracturantes alivian
y tranquilizan al paciente; deben abarcar
la regin cervical.
La fisioterapia coadyuvante puede utilizarse como complemento, pero no
debe ocupar un lugar demasiado
importante en la sesin de rehabilitacin en detrimento del trabajo con control manual del kinesiterapeuta.
En este estadio, la rehabilitacin debe
trabajar principalmente la recuperacin
de las amplitudes articulares pasivas en
elevacin y en rotacin externa, con control manual estricto del terapeuta y en
decbito dorsal. La regla del no-dolor
no suele respetarse de manera estricta
en este contexto patolgico, debido a la
gran variabilidad de los dolores, que no
pueden atribuirse a la rehabilitacin.
Las capsulitis retrctiles suelen aparecer
en hombros dolorosos e inflamatorios
que no han sido movilizados pasivamente a tiempo, ms an puesto que, en
este caso, el paciente no se anima a realizar una autorrehabilitacin.
En la vida cotidiana, la utilizacin del
hombro debe ser progresiva, moderada
y reducida a los sectores no dolorosos.
11

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

E 26-210-A-10

La kinebalneoterapia se emprende en
cuanto se verifica la cicatrizacin cutnea. Esta tcnica permite una rehabilitacin no traumatizante, con posturas
pasivas, en un medio que contribuye a
tranquilizar al paciente.

PUNTUACIN DE CONSTANT

IDENTIDAD DEL PACIENTE

APELLIDO :
Nombre :
Examinador :

Fecha :

Derecho

Izquierdo

2
1 * Dolor del hombro en la vida diaria barosensibilidad = 15 puntos,
durante un esfuerzo = 10 puntos, durante un esfuerzo menor = 5 puntos,
permanentemente = 0 punto
2 * Grado de dolor
Entre 0 y 15 (dolor muy fuerte = 0)

B - ACTIVIDAD COTIDIANA (/ 20 puntos)

1 * Discapacidad durante la actividad profesional o cotidiana
De 0 a 4 puntos (0 = limitacin pronunciada)
Profesiones :
2 * Discapacidad durante la actividad de esparcimiento o deportiva
De 0 a 4 puntos (0 = limitacin pronunciada)
Deportes :
3 * Perturbacin del sueo a causa del dolor
De 0 a 2 puntos (0 = perturbacin pronunciada)
4 * Nivel de utilizacin razonable del brazo
De 2 a 10 puntos (cintura 2 puntos, xifoides 4 puntos, cuello = 6 puntos, cabeza = 8 puntos,
por encima de la cabeza = 10 puntos)
C - MOVILIDAD ACTIVA (/ 40 puntos)
0-30 = 0 puntos 91-120 = 6 puntos
31-60 = 2 puntos 121-150 = 8 puntos
61-90 = 4 puntos > 150 = 10 puntos

1 * Flexin

2 * Abduccin (igual evaluacin que la flexin)

3 * Rotacin externa
* Mano detrs de la cabeza, codo hacia delante = 2 puntos
* Mano detrs de la cabeza, codo hacia atrs = 4 puntos
* Mano sobre la cabeza, codo hacia atrs = 6 puntos
* Mano sobre la cabeza, codo hacia atrs = 8 puntos
* Elevacin completa desde extremo cabeza = 10 puntos
4 * Rotacin interna
Cara dorsal de la mano :
* nivel del muslo
* nivel de la nalga
* nivel del sacro
* nivel de L3
* nivel de T12
* nivel de T7

0 puntos
2 puntos
4 puntos
6 puntos
8 puntos
10 puntos

D - FUERZA (/ 25 puntos para 25 libras o 12 kg)

E - TOTAL (/ 100 puntos)

8 Ficha de evaluacin de una afeccin del manguito de los rotadores operada.

Cuadro I. Valor funcional normal del hombro segn el ndice de Constant, en funcin
de la edad y del sexo.
Hombres
Edad

Mujeres

Derecho

Izquierdo

Promedio

Derecho

Izquierdo

Promedio

21-30

97

99

98

98

96

97

31-40

97

90

93

90

91

90

41-50

86

96

92

85

78

80

50-60

94

87

90

75

71

73

61-70

83

83

83

70

68

70

71-80

76

73

75

71

64

69

81-90

70

61

66

65

64

64

91-100

60

54

56

58

50

52

12

Fase de trabajo activo: d30-d90

Esta fase no puede comenzar hasta

tanto no se haya logrado la recuperacin
de las amplitudes articulares pasivas.
Durante este perodo, el manguito de
los rotadores an est cicatrizando y a
veces puede doler. Por este motivo, su
funcin de centrado y de estabilizacin
de la cabeza humeral puede ser insuficiente. En consecuencia, para evitar un
conflicto yatrgeno, el trabajo de las
amplitudes activas debe ser moderado.
El trabajo de rehabilitacin debe ser cauteloso y progresivo y slo debe abarcar
los sectores no dolorosos hasta el tercer
mes. Su objetivo es obtener una reequilibracin muscular global y una cintica
articular armoniosa. Los depresores se
trabajan en asociacin con los msculos
fijadores de los omplatos. El infraespinoso es objeto de una atencin particular mediante una estimulacin de recorrido corto, en una posicin prxima a la
elevacin hacia el cenit, a fin de evitar
todo conflicto, sobre todo si all estaba
localizada la calcificacin. Los rotadores
se trabajan con el codo contra el cuerpo
a 90 de flexin, contra una resistencia
manual, de preferencia en decbito dorsal. El deltoides se refuerza progresivamente. Su recuperacin nunca ocasiona
problemas en esta poblacin de pacientes relativamente jvenes.
La kinebalneoterapia permite un trabajo simtrico global y asistido.

1 + 2

A - DOLOR (/ 15) DOLOR real =

Kinesiterapia

Fase de reprogramacin
muscular global: d90

En este estadio, se completa la cicatrizacin tendinosa. El objetivo del trabajo es la rehabilitacin de los movimientos e incluye, si es necesario, un trabajo
analtico adecuado. El trabajo es dinmico sin carga, teniendo cuidado de
corregir la postura y las posturas de
compensacin. El paciente aprende a
repetir los movimientos frente a un
espejo, en presencia del rehabilitador, y
luego solo, cotidianamente en su domicilio. No se descuida el trabajo propioceptivo, en cadena abierta y cerrada. La
ergoterapia y el reaprendizaje de los
movimientos profesionales y deportivos pueden concluir esta reeducacin.
PROBLEMAS DE REHABILITACIN

Crisis hiperlgicas
postoperatorias

Pueden estar vinculadas con la liberacin, en la bolsa subacromial, de part-

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

Kinesiterapia

culas clcicas provenientes de la evacuacin de la calcificacin tendinosa en

el postoperatorio inmediato, o bien
sobrevenir ms tarde durante la rehabilitacin. El dolor, a veces fuerte, puede
obligar a diferir el comienzo de la rehabilitacin o bien a interrumpirla, y a
realizar exclusivamente un trabajo de
autorrehabilitacin pasiva, guiado y
controlado a domicilio.

Capsulitis retrctil
postoperatoria
(5-10 %, segn las series)

[29]

Esta complicacin puede tener un efecto

negativo en el resultado postoperatorio,
alargando considerablemente el perodo
de recuperacin. Un manejo atento del
programa de rehabilitacin, asociado
con los consejos ya mencionados, constituye una prevencin eficaz. Adems del
trabajo de las amplitudes pasivas, se
puede administrar un tratamiento con
calcitonina, aplicar infiltraciones de corticoides y realizar una balneoterapia [4].

Tendinopata poscalcificante

Deriva de una transformacin secuelar

de una calcificacin que puede prolongar la evolucin en una forma de tendinopata crnica. Debe realizarse una
rehabilitacin con recentrado, asociada
con masajes transversos profundos de
Cyriax y una fisioterapia local. El tratamiento mdico consta de una o dos
infiltraciones de corticoides no fluorados por va subacromial externa o en la
corredera bicipital.
PROFILAXIS POSTOPERATORIA

Una vez terminada la reeducacin, los

consejos de prevencin corresponden a
los ya mencionados para la ruptura del
manguito.

Evaluacin
de un hombro operado
El examen clnico de evaluacin debe
ser siempre comparativo entre los dos
hombros. Se realiza antes de la intervencin y, luego, a los 6 meses, al ao y
a los 2 aos postoperatorios.
EVALUACIN DE UNA AFECCIN
DEL MANGUITO DE LOS
ROTADORES OPERADA [10] (fig. 8)

La lesin del manguito se evala actualmente mediante la puntuacin de

Constant, validada por la Sociedad
Europea de Ciruga del Hombro y del
Codo. Esta validacin internacional constituye una referencia para toda publicacin.
Esta puntuacin se basa en la adicin de
cuatro parmetros principales: dos subjeti-

vos (dolor y actividad cotidiana) y dos

objetivos (movilidad activa y fuerza).
El dolor (15 puntos) se mide por el
promedio entre el nivel de aparicin
del dolor en el transcurso de las actividades y el grado del dolor apreciado
por el paciente en una escala de 0 a 15
puntos, donde el 0 representa un dolor
mximo.
La actividad cotidiana (20 puntos) se
mide a travs de cuatro parmetros,
que son la discapacidad profesional, la
discapacidad en las actividades de distraccin o deportivas, la perturbacin
del sueo y el grado mximo de utilizacin del brazo en elevacin.
La movilidad activa en elevacin,
abduccin, rotacin externa y rotacin
interna, se evala siguiendo un baremo
preciso.
La fuerza muscular se mide con un
dinammetro fijado en el antebrazo
durante la elevacin contra una resistencia en el plano del omplato. Se
repite la prueba tres veces durante 5
segundos, lo cual permite apreciar la
fatigabilidad del hombro. El mximo
terico de peso ha sido fijado en 12,5
kg, que debe ser multiplicado por dos
para obtener los 25 puntos de la puntuacin mxima.
Se calcula el total de estos diferentes
parmetros sobre 100 puntos para los
dos hombros (el lado dominante es
siempre evaluado, en particular en lo
concerniente a la fuerza). Para poder
comparar los resultados, la puntuacin
basal tambin debe poder tener en cuenta la edad del paciente. Constant estableci entonces una tabla de valores funcionales normales del hombro en funcin
de la edad y del sexo. De este modo, se
puede comprobar el total de puntos
obtenidos con los valores normales. La
puntuacin de Constant ponderada es
el porcentaje del total de puntos obtenidos con respecto al valor considerado
normal en el baremo (cuadro I).
Ejemplo: un hombre de 53 aos, diestro,
obtiene 83 puntos, siendo 94 el valor
normal de un hombro diestro a su
edad. La puntuacin ponderada es
entonces 83/94 = 88 %.
EVALUACIN
DE UNA INESTABILIDAD
ANTERIOR OPERADA (fig. 9)

Esta evaluacin se realiza mediante la

ficha de evaluacin de Duplay que se
compone de:
un cuestionario acerca del tipo de
deportes practicados (de riesgo o no) y
el lado afectado dominante o no dominante;
una puntuacin funcional cifrada,
basada en: la reanudacin de la prctica del deporte (25 puntos), la estabilidad (25 puntos), el dolor (25 puntos) y
la movilidad (25 puntos).

E 26-210-A-10

El total permite apreciar el resultado

objetivo, considerando que una puntuacin es excelente cuando totaliza de
91 a 100 puntos, buena de 76 a 90 puntos, intermedia de 51 a 75 puntos y
mala menos de 50 puntos.
EVALUACIN ISOCINTICA

[24]

Para los pacientes ms jvenes, especialmente los deportistas que desean

reanudar sus actividades fsicas, es
posible evaluar la calidad de la recuperacin muscular mediante un examen
isocintico realizado al final de la rehabilitacin, cuando se han alcanzado
condiciones favorables, en particular,
amplitudes completas sin aprehensin
ni dolor.
La prueba consta de diferentes movimientos concntricos y excntricos, a
60, 120 y 180/s, que hacen trabajar
los rotadores internos y luego los rotadores externos.
La comparacin de los resultados con los
del lado sano detectan eventuales dficit
de trabajo o de potencia, una falta de
energa en el inicio de la contraccin, e
incluso un dficit de pico de par. Es posible calcular las relaciones rotadores
internos/externos en el trabajo concntrico y la relacin excntrico/concntrico. De manera general, la prctica deportiva de alto nivel ocasiona un aumento
del cociente rotadores internos/rotadores externos debido a que los rotadores
internos son ms potentes. Despus de
intervencin por inestabilidad anterointerna, se constata habitualmente una disminucin de esta relacin, debido a un
debilitamiento de los rotadores internos.
El examen isocintico constituye entonces un excelente complemento de la
rehabilitacin para verificar el equilibrio
de los diferentes grupos musculares.
Puede corroborar tambin la aptitud
para reanudar el deporte.

Conclusin
La rehabilitacin del hombro operado
requiere un buen conocimiento de la biomecnica y la patologa de esta articulacin. La coordinacin con el equipo quirrgico, con informacin recproca, es
esencial. La evolucin, a menudo larga,
necesita una participacin activa del
paciente y una autorrehabilitacin complementaria. El kinesiterapeuta debe
implicarse personalmente por medio de
un trabajo manual, preferible a la clsica
poleoterapia. La recuperacin de las
amplitudes pasivas es prioritaria y debe
preceder al trabajo activo. Toda maniobra
mal adaptada puede ocasionar la reaparicin de dolores cuya desaparicin es un
deseo prioritario del paciente cuando se
plantea la indicacin operatoria.
13

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

E 26-210-A-10

FICHA DE EVALUACIN INESTABILIDAD

DEPORTE

(G. WALCH y el grupo DUPLAY)

APELLIDO : .............................................................
NOMBRE : ...............................................................
FECHA : ...................................................................

(4)

(1) TIPO DE PRCTICA DEPORTIVA

C = competicin L = distraccin N = no deportivo
(2) TIPO DE DEPORTE
0 = no practica deportes
1 = Sin riesgo : atletismo, remo, esgrima, braza,
submarinismo, gimnasia voluntaria, esqu de fondo,
tiro, vela.
2 = con contactos : artes marciales, ciclismo, moto,
ciclo o moto cross, ftbol, rugby, esqu acutico, esqu
de pista, paracaidismo, equitacin.
3 = con retropulsin del hombro : escalada,
halterofilia, lanzadores de pesos, crawl, mariposa,
salto con prtiga, patinaje artstico, canoa simple, golf,
hockey sobre csped, tenis, pitchers.
4 = retropulsin del hombro contrariada o altos
riesgos : basket, balonmano, handball, voley ball,
ala delta, canoa-kayak, guardameta, waterpolo,
talonador, judo, karate, lucha, vuelo libre, windsurf,
salto de trampoln, hockey sobre hielo, danza
acrobtica, gimnasia (suelo, aparatos).
(3) LADO
D = dominante

ACTIVIDAD COTIDIANA
SI NO SE PRACTICABA DEPORTE
ANTES DE LA OPERACIN

ANTERIOR DEL HOMBRO

(1) (2) (3)

Kinesiterapia

Retorno al mismo nivel

mismo deporte............... + 25 pts ....... Ninguna molestia
Prdida de nivel
en el deporte.................. + 15 pts ............ Molestia ligera
en los movimientos forzados
Cambio de deporte ........ + 10 pts ............ Molestia ligera
en los movimientos simples
Prdida de nivel y
cambio o interrupcin
del deporte .................... + 0 pts ..... Molestia importante
ESTABILIDAD
+ 25 puntos : - Ninguna aprehensin
+ 15 puntos : - Aprehensin persistente
0 puntos :
- Sensacin de inestabilidad
DOLOR
+ 25 puntos : - Ningn dolor o dolor climtico
+ 15 puntos : - Dolor en los movimientos forzados
violentos en la fatiga
0 puntos :
- Dolor en la vida cotidiana
MOVILIDAD
+ 25 puntos : - Abduccin frontal pura contra un
muro: simtrica
- Rotacin interna (RI) limitacin
inferior a 3 vrtebras
- Rotacin externa (RE) a 90 de
abduccin limitacin inferior a 10 %
del lado opuesto
+ 15 puntos : - Abduccin frontal pura contra un
muro < 150
- RI : limitacin inferior a 3 vrtebras
- RE : limitacin inferior a 30 % del lado
opuesto
+ 5 puntos : - Abduccin frontal pura contra un muro
< 120
- RI : limitacin inferior a 6 vrtebras
- RE : limitacin inferior a 50 % del lado
opuesto
0 puntos :
- Abduccin frontal pura contra un muro
< 90
- RI : limitacin superior a 6 vrtebras
- RE : limitacin superior a 50 % del lado
opuesto
TOTAL

puntos : a trasladar al casillero (4)

d = no dominante o dominado
RESULTADO FUNCIONAL GLOBAL

(4) VALOR FUNCIONAL DEL HOMBRO SOBRE

100 PUNTOS
- la reanudacin del
En funcin de
deporte
25 puntos
- la estabilidad
25 puntos
- el dolor
25 puntos
- la movilidad
25 puntos

EXCELENTE : 91 a 100 puntos

BUENO
: 76 a 90 puntos
MEDIO
: 51 a 75 puntos
MALO
: 50 puntos y menos

Ficha de revisin clnica por inestabilidad anterior del hombro.

Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Flurin PH, Laprelle E, Bentz JY, Asad-Boy M, Lachaud C, Pellet JL, Benichou M et Vignes J. Rducation de lpaule opre (en dehors des prothses). Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-210-A-10, 2001, 14 p.

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