Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-286-A-10 E 26-286-A-10

Rehabilitacin de las fracturas de la columna

dorsal y lumbar sin lesin neurolgica
A Courtillon
H Gain
R Hignet
P Menais Resumen. El reciente desmembramiento y la consiguiente nueva clasificacin de las fractu-
JL Polard ras que afectan a la columna dorsal y lumbar han proporcionado durante estos ltimos aos
un enfoque actual tanto en la eleccin de los tratamientos medicoquirrgicos y de las tcnicas
ms o menos complejas que stos ponen en marcha como en la definicin de los programas
de asistencia que los acompaan. La finalidad comn de cualquier tipo de tratamiento de
rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar que no implican a estructuras
neurolgicas es:
asegurar la mxima estabilidad del foco de fractura, lo cual es una garanta frente a riesgos
neurolgicos subyacentes, inmediatos o diferidos en el tiempo;
restaurar, a la mayor brevedad y en las condiciones ptimas, la salud y la autonoma del
herido;
consolidar la o las fracturas, dejando el menor grado de secuelas dolorosas, morfolgicas o
funcionales.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: fractura dorsolumbar, ciruga ortopdica, medicina fsica, readaptacin.

Introduccin objetivos y recursos mdicos y tcnicos SOSTN

Los tres grandes programas (funcional,
ortopdico y quirrgico) anan, sucesi-
va o conjuntamente, la accin inicial del
cirujano especialista en ortopedia y
traumatologa, sustituida sin demora
alguna por la intervencin de un equi-
po multidisciplinario de rehabilitacin-
readaptacin funcional (RRF), coordi-
nado por un especialista en medicina
fsica y rehabilitacin (MFR). En este
proceso asistencial se conjugan, segn
las necesidades advertidas dentro de un
plan de actuacin personalizada, los
Alain Courtillon : MPR, directeur mdical, centre mdical et
pdagogique de Rennes Beaulieu, FSEF, rducation-radapta-
tion fonctionnelles, 41, avenue des Buttes-de-Cosmes, 35700
Rennes, France.
Hubert Gain : Masseur-kinsithrapeute, cadre de sant, ins-
titut de formation en massokinsithrapie de Rennes, hpital
Pontchaillou, 35033 Rennes cedex, France.
Rmy Hignet : Coordinateur du plateau mdicotechnique.
Philippe Menais : Masseur-kinsithrapeute, cadre de sant.
Clinique Notre-Dame de Lourdes, 54, rue Saint-Hlier, 35043
Rennes, France.
Jean-Louis Polard : Chirurgien des hpitaux, service dortho-
pdie-traumatologie (Pr JL Husson), Htel-Dieu, 35033 Rennes
cedex, France.
de la masokinesiterapia, la ergono-
ma/ergoterapia, las prtesis, los cuida-
dos de enfermera y, en ocasiones, un
acompaamiento ms especfico de la
esfera psicolgica, socioprofesional,
educativa o escolar.
Es este enfoque pragmtico, interdisci-
plinario y centrado sobre la calidad y
seguridad de la atencin al paciente
lesionado, el aspecto que debe ser privi-
legiado frente a la problemtica casi
diaria que supone la RRF.
Anatoma fisiolgica:
columna normal
La columna dorsal y lumbar est cons-
tituida por el apilamiento de doce vr-
tebras dorsales y cinco lumbares que
forman un complejo conjunto osteoarti-
cular y discoligamentoso que confiere
tres funciones bsicas: sostn, movili-
dad y proteccin de las estructuras neu-
rolgicas.
La funcin esttica de la columna dor-
sal y lumbar depende estrechamente de
las curvas raqudeas: cifosis dorsal (37
desde el platillo superior de D4 al plati-
llo inferior de L1) y lordosis lumbar
(50 desde el platillo superior de L1 al
platillo superior de S1). Estas curvas son
un elemento fundamental dentro de la
fisiologa y la fisiopatologa raqudeas
puesto que aumentan la resistencia de la
columna frente a las fuerzas de compre-
sin y encauzan su deformacin cuando
se ve sometida a una carga.
Cualquier distorsin lo suficientemente
intensa como para amenazar la esttica
vertebral supone para el paciente un
riesgo de desequilibrio doloroso a nivel
del foco de fractura y de las curvas de
compensacin.
MOVILIDAD
Interviene el segmento mvil vertebral
(SMV) de Junghans constituido, de ade-
lante hacia atrs, por el grueso ligamen-
to vertebral comn anterior; el disco
intervertebral, autntico amortiguador
fibrohidrulico formado por el anillo
E 26-286-A-10 Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
que encierra al ncleo pulposo; el liga-
mento vertebral comn posterior, ms
frgil; las cpsulas de las articulaciones
interapofisarias; los ligamentos amari-
llos interlaminares; el ligamento inte-
respinoso y, por ltimo, el ligamento
supraespinoso.
Cualquier lesin traumtica del SMV
conlleva, a priori, una potencial inesta-
bilidad de la unidad vertebral funcio-
nal, inmediata y secundaria, por impo-
sibilidad de cicatrizacin mecnica-
mente estable de este tipo de lesin. As
pues, es preciso diferenciar la inestabili-
dad sea transitoria de la inestabilidad
discoligamentosa perdurable.
PROTECCIN
DE LAS ESTRUCTURAS
NEUROLGICAS
El canal vertebral y su luz se adaptan a
las curvaturas raqudeas en las cuales
existen tres reas ms anchas que
corresponden a zonas dotadas de
mayor movilidad (occipitocervical, cer-
vical inferior y lumbosacra) y tres zonas
estrechas (cervical alta, dorsal media y
sacra), particularmente expuestas a una
compresin sea en el marco de una
lesin del segmento vertebral medio.
ste, definido por R. Roy-Camille, com-
prende el muro vertebral posterior con
el ligamento vertebral comn posterior,
los pedculos, los istmos y las apfisis
articulares.
El extremo medular, en forma de cono,
equivale al comienzo del filum termina-
le: en el individuo europeo suele ubi-
carse a la altura de la mitad de L1 (44 %)
y prcticamente casi siempre por enci-
ma del disco L2-L3.
Las races emergen a travs de los agu-
jeros de conjugacin. Horizontales a
nivel dorsal, se tornan cada vez ms
verticales a medida que se avanza hacia
la zona lumbar. Pasan por debajo del
pedculo perteneciente a la vrtebra
homnima.
Estos elementos son de vital importan-
cia en la interpretacin de una eventual
semiologa neurolgica, sea medular o
radicular, precoz o tarda as como en la
bsqueda de una correlacin anatomo-
clnica.
Charnela dorsolumbar
Pese a estar definida anatmicamente
de un modo restrictivo como el seg-
mento D12-L1, los datos fisiopatolgi-
cos y biomecnicos la equiparan, en
sentido amplio, a la regin formada por
las dos ltimas vrtebras dorsales y las
dos primeras lumbares. Dado que es
una zona de transicin entre la columna
dorsal, rgida en cifosis por la caja tor-
cica, y la columna lumbar, mvil y en
lordosis, que se encuentra escasamente
traccionada por el sistema muscular
2
(insercin proximal del psoas a la altura
de D12) y que constituye el punto
donde se modifica la orientacin de las
carillas articulares, representa el rea
donde predominan los traumatismos
del raquis dorsal y lumbar.
Anatomopatologa
El pronstico de una fractura de la
columna dorsal o lumbar sin compro-
miso neurolgico depende de su poten-
cial evolutivo mecnico, por agrava-
miento sbito o paulatino de la defor-
macin as como del riesgo neurolgico
que conlleve, sea inmediato o secunda-
rio, con aparicin gradual de un dficit.
La necesidad de optar por el tratamien-
to adecuado constituye el corolario
directo de este concepto.
De ah que sea fundamental discernir,
partiendo de un anlisis morfolgico, si
la lesin es estable o no [19] y su potencial
de progresin: las lesiones seas son
responsables de una potencial inestabi-
lidad temporal que desaparece tras la
consolidacin mientras que las lesiones
ligamentosas persisten, causando una
inestabilidad crnica.
Despus de muchos aos, las mltiples
clasificaciones acerca de las fracturas
del raquis se han consagrado a des-
membrar estos problemas. Se citan, a
ttulo informativo, las clasificaciones de
Bhler (1929), Nicoll (1949), Holds-
worth (1953), Decoult y Rieunau (1958),
Louis (1972) y Denis (1983) [2] , quien
describe una estructura dotada de tres
columnas (anterior, media y posterior),
de tal manera que la lesin de los ele-
mentos de la columna intermedia y del
complejo ligamentoso posterior es
imperiosa para que se produzca una
inestabilidad raqudea.
En 1994, Magerl et al efectuaron una sn-
tesis de los trabajos anteriores [27] y pro-
pusieron una clasificacin exhaustiva,
basada en criterios morfopatolgicos y
mecnicos que reflejan mecanismos
lesionales. Esta clasificacin permite
ordenar, siguiendo un cdigo numrico
de gravedad creciente, 218 lesiones trau-
mticas diferentes. Con ocasin del sim-
posio de la SOFCOT celebrado en 1995 [2]
se puso de manifiesto su utilidad no slo
en el mbito de la investigacin clnica
sino tambin el inters de su forma sim-
plificada, limitada a tres grandes tipos
lesionales, en la prctica diaria: tipo A
(lesin por compresin pura), tipo B
(lesin por compresin-distraccin) y
tipo C (lesin por rotacin) (fig. 1).
TIPO A
Es consecuencia de una fuerza de com-
presin que acta en sentido axial, glo-
balmente centrada sobre el cuerpo ver-
Kinesiterapia
tebral, sin distraccin de los elementos
posteriores (fig. 2). La altura del muro
vertebral anterior queda disminuida en
tanto que la del posterior tambin
puede resultar afectada, con o sin inva-
sin del canal medular. El arco posterior
puede permanecer indemne o presentar
signos de lesiones por compresin como
son la separacin interpedicular, la
subluxacin horizontal de las interapo-
fisarias o el trazo sagital de una lmina.
No existen signos de distraccin ni de
rotacin.
Este tipo A se divide, a su vez, en tres
subgrupos de gravedad creciente:
A1: aplastamientos cuneiformes an-
teriores (wedge fractures);
A2: fractura con separacin siguien-
do un trazo frontal, denominada en
dibolo;
A3: fractura-estallido (burst fracture
por compresin segn los autores
anglosajones).
TIPO B
Agrupa elementos lesionales anteriores
y/o posteriores, testimonio de una dis-
traccin sin rotacin.
Distraccin posterior
Acentuada separacin entre las apfisis
espinosas junto con subluxacin vertical
de las interapofisarias en caso de lesin
ligamentosa (subgrupo B1), fractura
horizontal de las lminas e istmos y
aumento de la altura del muro posterior
en caso de lesin sea (subgrupo B2).
Estas variantes suelen acompaarse de
una compresin anterior, anloga a la
del tipo A, pero cuyo mecanismo
corresponde al de una compresin-
distraccin que no modifica la inclu-
sin de la fractura en el subgrupo ya
citado. El anlisis del arco posterior es
fundamental a la hora de distribuir
estas fracturas dentro del tipo A o B
(figs. 3 y 4).
Distraccin anterior
Se debe a una hiperextensin de la co-
lumna que conlleva un incremento del
espacio discal anterior o de la altura del
muro vertebral (subgrupo B3).
TIPO C
Consiste en las lesiones de los elemen-
tos anteriores y posteriores en que exis-
te un componente rotatorio. Se trata de
un mecanismo de cizalla que provoca
una rotura circunferencial del raquis
con muchas probabilidades de que
sufra un brusco desplazamiento.
Un desfase entre apfisis espinosas,
una fractura asociada a una luxacin
contralateral de los macizos articulares,
varias fracturas escalonadas no aisladas
Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar E 26-286-A-10

Tipo A

A1 A2 A3

Tipo B

3 Aspecto, en una radiografa de frente, de una

fractura por compresin-distraccin eminente-
mente inestable.

B1 B2 B3

Tipo C

1 Esquemas correspondientes a la clasificacin de Magerl.

una franca rotacin de los cuerpos ver- 4 Aspecto, en una radiografa de perfil, de una
tebrales constituyen otros tantos signos fractura por compresin-distraccin eminente-
mente inestable.
que obligan a sugerir este diagnstico.

2 Reconstruccin tridimensional mediante mor-
fometra 3D de una fractura por compresin de
tipo A3 de L1.
de las apfisis transversas (que se debe
distinguir del mero desprendimiento
de las inserciones del msculo psoas) o
EN LA PRCTICA
El estudio de las imgenes debe ser con-
ducido desde lo ms llamativo a lo ms
simple.
Existen signos de rotacin? En caso
afirmativo, se trata de un tipo C.
Existen signos de distraccin
anterior? En caso afirmativo, se
trata de un B3;
posterior de predominio seo? De
ser as, es un B2;
posterior de predominio ligamen-
toso? Si se confirman, es un B1;
Cul es el aspecto del aplastamien-
to del cuerpo vertebral?
Es un estallido? En caso afirmati-
vo, es un tipo A3;
Es frontal? Se trata entonces de
un A2;
Su apariencia es simplemente
cuneiforme? Si es as, se incluye en A1.
La deformacin del cuerpo vertebral se
calcula por el ngulo formado por las
tangentes a los platillos limitantes supra
e infrayacente que determinan la cifosis
vertebral. Clsicamente, la intervencin
quirrgica se plantea cuando la cifosis
vertebral es superior a 20, lo que hace
presuponer una distraccin posterior
implcita. La deformidad regional, defi-
nida por el ngulo regional traumtico

3
E 26-286-A-10 Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
5 Escner correspondiente a las imgenes 3 y 4.
Ntese el retroceso del muro posterior y la luxa-
cin vertical de las articulaciones interapofisa-
rias, testimonio de la distraccin.
(ART) [2], no permite en la prctica diaria
establecer la indicacin de ciruga.
Un retroceso del muro posterior por
encima del 50 % [33] se considera comn-
mente como agresivo, de modo inme-
diato o secundario, y exige realizar una
ciruga descompresiva (fig. 5).
Consecuencias
funcionales
de los traumatismos
dorsales y lumbares
INMEDIATAS
Estn directamente vinculadas al con-
cepto de estabilidad expuesto anterior-
mente. Obligan a respetar la posicin
erecta de la columna durante las mani-
pulaciones a fin de evitar el riesgo de
empeorar las lesiones.
La asociacin de lesiones torcicas
(hemotrax, hemoneumotrax, trax
inestable, etc.) o perifricas puede con-
vertirse en un factor significativo ante la
eleccin teraputica definitiva.
SECUNDARIAS
El callo vicioso inducido por la falta de
reduccin de una fractura tiene reper-
cusiones no slo locales (dolor mecni-
co o eventual compresin medular pau-
latina) sino tambin a distancia, por
exageracin de las curvas compensado-
ras que desencadenan dolor lumbar de
origen facetario o un sndrome de
Wasserman.
Opciones teraputicas
Sean o no quirrgicos,
los tratamientos tienen por finalidad
lograr un raquis estable, slido
e indoloro evitando, al mismo
tiempo, la aparicin gradual
de complicaciones neurolgicas.
4
Kinesiterapia
TRATAMIENTOS
NO QUIRRGICOS
En la actualidad, se distinguen tres
modalidades de tratamiento.
Tratamiento funcional
(Weitzman, Magnus)
Este tratamiento est indicado ante
fracturas sin progresin de la deformi-
dad sea. No requiere reduccin ni
inmovilizacin. Una vez transcurrido el
tiempo de reposo en cama durante
varios das, que corresponde a la fase de
dolor, el paciente comienza a levantarse
sin realizar esfuerzos. En algunas series
clnicas (Anderson) se discute la necesi-
dad de efectuar una rehabilitacin ver-
tebral que podra agravar la sintomato-
loga dolorosa. Un aspecto importante 6 Cors con tres puntos de apoyo fabricado en
sigue siendo la educacin del paciente resina y provisto de un armazn anterior metlico
que deja lugar a una amplia ventana epigstrica.
quien debe aprender los movimientos y
actitudes con los que puede evitar la
sobreexigencia de la columna dorso-
lumbar.
Tratamiento mediante cors
sin reduccin (Cantor,
Krompinger, Jacobs, Mumford)
Consiste en aplicar un cors termopls-
tico a medida, sin reduccin previa, que
debe mantenerse durante 3 meses en
promedio. Este dispositivo se apoya en
el esternn y las crestas ilacas y favore-
ce la lordosis a nivel del vrtice de la
deformidad. El papel que desempea la 7 Elaboracin del cors: paciente en posicin de
reduccin en un marco de Cotrel.
rehabilitacin es fundamental en este
caso [12, 30, 32, 37].
Reduccin con cors traumatismo. La tcnica se realiza
siguiendo un protocolo analgsico en el
Puede obtenerse por varias vas: que se administra una premedicacin y
reduccin progresiva por medio de un posteriormente una dilucin de 20 mg
cojn inflable que aumenta la lordosis de morfina, sin sobrepasar los 30 mg en
en el vrtice de la deformidad. Este tra- total. Es importante controlar la apari-
tamiento exige un perodo de reposo en cin de signos neurolgicos durante el
cama, de 21 a 45 das segn los autores. procedimiento, hecho que contraindica
Luego se utiliza un cors termoplstico la anestesia general del paciente.
hasta completar un total de 3 meses de
tratamiento;
TRATAMIENTOS QUIRRGICOS
reduccin ortopdica (conocida como
mtodo de Bhler, 1930) [6, 42]. Se basa en Objetivos.
tres principios que se utilizan simult- Reducir una cifosis vertebral into-
neamente: lerable a fin de evitar un callo vicioso.
reduccin del defecto en cifosis Descomprimir el neuroeje cuando
del cuerpo vertebral mediante la ste sufre compresin.
hiperextensin; Estabilizar, por una osteosntesis
contencin por medio de un cors que confiere una rigidez inmediata y
rgido en franca lordosis (fig. 6) [22]; permite al paciente levantarse en
rehabilitacin inmediata e intensi- forma casi inmediata y en lo posible
va bajo cors con verticalizacin del sin contencin externa. La estabili-
paciente. dad final se obtiene mediante la
artrodesis de una o varias unidades
La reduccin se consigue por ligamen-
vertebrales funcionales, tras adicin
totaxis y traccin discal en decbito
supino sobre un marco de Cotrel (fig. 7). de un injerto seo.
El paciente debe haber restaurado pre- Mtodos.
viamente su trnsito intestinal, una vez En funcin del acceso quirrgico del
superado el leo paraltico, casi constan- raquis [3, 25, 39], se distinguen las vas pos-
te en los primeros das que siguen al teriores y las anteriores que, actualmen-
Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
te pueden dividirse en clsicas, mni-
mamente invasivas videoscpicas y
videoasistidas.
Intervencin por va posterior
El atornillado pedicular, descrito por R.
Roy-Camille (RRC) [36], contina siendo
el fundamento de prcticamente todas
las modernas tcnicas de osteosntesis.
Consiste en la colocacin de tornillos en
el elemento ms slido de la vrtebra
como es el pedculo. Estas piezas pue-
den soportar de inmediato [2] una placa
(RRC) o un vstago metlico (Cotrel-
Dubousset [CD]) o contribuir directa-
mente a la reduccin (tornillo de
Schantz montado sobre mordazas desti-
nadas al fijador interno de Dick) [10].
El acceso quirrgico es el mismo, con el
paciente en decbito prono y sometido
a anestesia general, sobre una mesa
radiotransparente y colocando un rodi-
llo bajo las crestas ilacas y el trax para
dejar libre el abdomen de tal forma que
disminuya la presin venosa de la cir-
culacin epidural y se reduzca as el
riesgo de sangrado peroperatorio. Se
realiza una desinsercin progresiva de
la musculatura paravertebral adherida
al arco posterior hasta alcanzar la base
de las apfisis transversas, respetando
siempre su vascularizacin. La reduc-
cin, controlada mediante fluoroscopia
peroperatoria, se logra gracias a la posi-
cin del paciente sobre la mesa del qui-
rfano, que puede o no asociarse a una
traccin peroperatoria para mejorar esa
reduccin, basada en la ligamentotaxis
y en el efecto de traccin discal. De estar
indicada, puede realizarse una laminec-
toma descompresiva complementaria.
No se busca sistemticamente la con-
tencin de una eventual ruptura del
muro posterior.
Montaje con placa
El progresivo atornillado de placas lor-
dosantes que constituyen montajes lar-
gos (dos vrtebras por encima y por
debajo del punto de fractura) permite la
reduccin y estabilizacin definitivas
(fig. 8). El injerto posterolateral se aplica
sobre la superficie lateral de los macizos
articulares as como a nivel de la cara
posterior de las apfisis transversas que
se han reavivado previamente. El injer-
to generalmente procede de la cresta il-
aca posterior. Puede aadirse un susti-
tuto seo (fosfato triclcico). Este injerto
afianza exclusivamente la unidad fun-
cional abolida, dejando libres el resto de
los discos que pueden volver a actuar
tras la extraccin del material.
Montaje tipo Cotrel-Dubousset
Se utilizan tornillos-tulipas pediculares
de 5 o 6 mm de dimetro en los cuales
se enganchan vstagos que son comba-
8 Montaje con placa RRC de una fractura de L2
correspondiente al subtipo A3. Ntese que la
inmovilizacin abarca cuatro discos interverte-
brales.
dos a demanda. Con objeto de consoli-
dar el montaje, se insertan complemen-
tariamente una serie de ganchos por
encima y por debajo de la lmina. La
adicin de barras transversales de
unin confiere rigidez al sistema, al
configurar un cuadro metlico. El mon-
taje descrito por Argenson en 1988 con-
tina siendo la referencia del CD dorso-
lumbar. Pese a todo, tiene el inconve-
niente de que para garantizar la estabi-
lidad del sistema debe inmovilizar un
disco completamente libre de lesin.
A nivel dorsal, por encima de D10, los
montajes emplean exclusivamente gan-
chos infrapediculares, supralaminares e
infralaminares, evitando los riesgos
inherentes al atornillado pedicular.
Montaje con el sistema universal spine
system (USS) [11]
Resultante del fijador externo de Ma-
gerl, transformado por Dick en fijador
interno en 1985 [15], este sistema utiliza
largos tornillos transpediculares, llama-
dos de Schantz, solidarizados longitu-
dinalmente a vstagos, dos a dos,
mediante mordazas posteriores o late-
rales, verdaderas rtulas que permiten
la reduccin in situ por efecto de palan-
ca al aproximar los extremos de los tor-
nillos. El mecanismo de palanca se
obtiene por medio de bloqueadores
temporales emplazados sobre el vsta-
go, impidiendo as el colapso del muro
posterior al mantener el eje de rotacin
de los tornillos ligeramente por detrs
de aqul. Luego de realizar la eventual
accin de reduccin y distraccin, se
procede a cortar los tornillos al ras del
montaje, rgido tambin por medio de
una barra transversal de unin. La acu-
mulacin de material se ha visto reduci-
E 26-286-A-10
da con el tiempo, posibilitando un injer-
to posterolateral de excelente calidad.
No obstante, es deseable retirar el mate-
rial 9 meses despus, por regla general.
La calidad de la reduccin, junto con la
existencia de un montaje muy corto,
obligan a incentivar este tipo de sntesis
en las fracturas dorsolumbares de D10 a
L5 (figs. 9 y 10). Por encima de este seg-
mento, el riesgo medular inherente a la
colocacin de tornillos en los pedculos
vertebrales conmina a tomar partido
por el sistema CD (fig. 11).
Intervencin por va anterior
Debido a que es tcnicamente ms exi-
gente, requiere la actuacin de grupos
dotados de experiencia ya que, a fractu-
ra equivalente, conlleva a menudo
mayor hemorragia.
Obedece a los mismos requisitos ex-
puestos con respecto a la reduccin,
descompresin y estabilizacin, con
una ligera superioridad estadstica en
cuanto a la restauracin de un perfil
raqudeo inmediato y a trmino.
Puede efectuarse de forma exclusiva o
en combinacin con una va posterior
previa que es la que facilitara la estabi-
lizacin y la descompresin medular,
en tanto la va anterior, complementa-
ria, permitira entonces llenar los vacos
somticos importantes.
Aun cuando muchas veces se realiza
siguiendo la va clsica, esto es, por
toracotoma, toracofrenolumbotoma,
lumbotoma o acceso transperitoneal
segn el nivel fracturario que quiere
alcanzarse, la tendencia actual [20, 26, 34] se
orienta hacia las tcnicas denominadas
mnimamente invasivas videoscpicas
o videoasistidas. As, la toracoscopia [4]
y la retroperitoneoscopia (RPS) permi-
ten alcanzar la columna dorsal y lum-
bar desde L2 hasta L5 por medio de
incisiones cutneas del orden de un
centmetro y, a travs de diferentes tr-
cares percutneos, utilizar un sistema
ptico de 10 mm e instrumentos ortop-
dicos adaptados al endoscopio para
realizar injertos y osteosntesis.
El operador trabaja con control directo
de sus maniobras que son registradas en
el monitor de un aparato de videosco-
pia. El trax, amplia cavidad natural una
vez colapsado el pulmn, se presta espe-
cialmente a esta tcnica. A nivel lumbar,
la RPS exige la insuflacin continua de
dixido de carbono (CO2) en el espacio
retroperitoneal, normalmente virtual; de
ah que el cirujano ortopedista se vea
obligado a adquirir la tecnicidad de los
cirujanos laparoscopistas (fig. 12).
Este es el motivo por el cual algunos
equipos prefieren los procedimientos
denominados videoasistidos: el dispo-
sitivo ptico, junto con su luz fra, es
introducido en un campo operatorio
mnimo, circunscrito por separadores
5
E 26-286-A-10 Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
9 Montaje mediante un sistema universal spine
system (USS) de la fractura de L2 correspon-
diente a las figuras 3 y 4.
10 Aspecto postoperatorio tras la introduccin
de un injerto.
11 Tornillos pediculares: imagen de escner tras
la extraccin de los tornillos de Schantz, una vez
lograda la consolidacin.
especficos. La instrumentacin es la
clsica y la incisin, aunque pequea,
permite la visin directa de las estructu-
ras iluminadas por el endoscopio. El
6
12 Asociacin de una retroperitoneoscopia
(RPS) (trocares derechos insertados a travs del
flanco izquierdo) y de una endoscopia (trocares
izquierdo, umbilical y suprapbico) para colocar
un injerto en caso de vaco somtico importante.
aprendizaje de este ltimo mtodo,
menos alejado de la ciruga clsica, es
ms fcil de adquirir.
Objetivos y conducta
de la rehabilitacin-
readaptacin funcional
Tanto la rehabilitacin funcional como
la readaptacin aplicadas tras fracturas
raqudeas dorsolumbares carentes de
riesgo neurolgico figurarn en lo suce-
sivo como componentes no disociables
de los diversos programas destinados a
tratar a estos pacientes, desde la fase
aguda hasta su reinsercin final.
La MFR concurre, como relevo habitual
de los servicios de urgencia traumatol-
gica y ortopdica, para garantizar la
graduacin y puesta en prctica coordi-
nada de estos programas. Ciertos acto-
res, diversos en cuanto a nmero y
capacitacin tcnica, pueden ser recla-
mados para prestar su ayuda a lo largo
de toda la evolucin postraumtica y en
funcin de cada situacin.
PRINCIPALES ELEMENTOS
DE ORIENTACIN DE ESTA ELECCIN
Traumatismo y su topografa
Fractura vertebral aislada, fracturas ver-
tebrales mltiples, polifracturas (fractu-
ras concomitantes de pelvis, extremida-
des superiores o inferiores y de la caja
torcica) o politraumatismos (lesin
aadida de rganos, fundamentalmente
abdominales y/o torcicos).
Programa teraputico
Lo establece inicialmente el cirujano:
funcional, ortopdico o quirrgico.
En caso de ciruga
La demora postquirrgica y el resulta-
do de la intervencin: osteosntesis fr-
gil o complicaciones imprevistas.
Kinesiterapia
Antecedentes
Antecedentes mdicos, raqudeos o
locomotores del herido as como edad,
estado cardiorrespiratorio, vascular y
seo (osteoporosis previa o tumor seo).
Contexto psicolgico
del accidentado
Autlisis traumtica, equivalente de
suicidio, sentimiento de culpabilidad o
duelo por un allegado.
Condiciones de vida
del paciente
Vivienda, entorno, situacin socioprofe-
sional, aislamiento geogrfico y necesi-
dad de escolarizacin.
EVALUACIN DE ESTOS
FACTORES
Resulta determinante:
para redactar una lista ordenada de
las necesidades del paciente en cuanto a
asistencia, siguiendo un plan de actua-
cin [7] propio para cada caso implican-
do, por un lado, a la masokinesiterapia
(cfr. infra) y por otro a los cuidados de
enfermera, la ayuda humanitaria, la
asistencia, los dispositivos ortopdicos,
el tratamiento ergoteraputico y el
acompaamiento socioprofesional, psi-
colgico, educativo o escolar;
para orientar al paciente hacia la
estructura ms apropiada: en rgimen
de hospitalizacin, bien en un servicio
especfico o en un centro dedicado
exclusivamente a RRF, polivalente o
especializado (hospitalizacin completa
y ms tarde parcial), bien como hospita-
lizacin a domicilio; o reemplazndola
directamente por la red de asistencia
municipal (diplomados en enfermera,
masajistas-kinesiterapeutas [MK] y tc-
nicos ortopdicos).
En realidad, el acortamiento de la esta-
da postquirrgica y en el servicio de
urgencias suelen impulsar, generalmen-
te, teniendo en cuenta la necesidad del
seguimiento y la concentracin de cui-
dados, a optar por la primera solucin
desde un comienzo, reservando la
segunda como alternativa, en ocasiones
tambin prolongada y en la que sobre-
sale la kinesiterapia ambulatoria.
Esta organizacin, centrada sobre el
propio paciente, al mismo tiempo que
asegura la mxima estabilidad del foco
de fractura y previene cualquier riesgo
neurolgico secundario, aspira a:
restablecer con la mayor rapidez y de
forma ptima la salud y la autonoma
personales del individuo accidentado;
garantizar las condiciones idneas
para lograr la consolidacin y reducir al
mnimo las secuelas dolorosas, morfo-
lgicas y funcionales [38];
Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
reinsertar finalmente al paciente en
su medio y en sus condiciones de vida
ordinarias.
Pueden detallarse, en cada uno de los
tres grandes programas citados (cf.
supra), tres fases sucesivas en las que se
asocian, en cuanta variable, cuidados,
rehabilitacin kinesiteraputica y rea-
daptacin.
FASE ESTTICA
Es la fase de reposo (tanto en los pro-
gramas funcionales como en los quirr-
gicos) y ms tarde de recuperacin de la
marcha.
Las primeras atenciones se destinan en
primer lugar a la asistencia, a la ayuda,
a los cuidados de enfermera, tanto
desde el punto de vista tcnico como de
relacin y a la masokinesiterapia. La
adaptacin y el control del entorno
corresponden a la ergoterapia: autono-
ma en la cama, despus en la habitacin
y, a continuacin, en el cuarto de bao,
en los desplazamientos y en la mesa.
Mientras persista el reposo, la mayor
parte del tiempo se dedica a cuidados
de enfermera: posicin en la cama, pre-
vencin de las complicaciones del dec-
bito, sobre todo desde el punto de vista
vascular (administracin de profilaxis
antitromboemblica y aplicacin de
medidas de compresin en las extremi-
dades inferiores), higiene corporal (aseo
y cambio de jersey en caso de llevar
cors) y ayuda en la evacuacin (evitan-
do la hiperlordosis en el punto de frac-
tura en el momento de colocar al
paciente y mantenerlo sobre la bacinilla
[cf. infra]).
El programa ortopdico debe ser reajus-
tado en ocasiones (debido al adelgaza-
miento o a la existencia de puntos de
excesiva presin) o confeccionada por
segunda vez (cors de seguridad, mol-
deado sobre un montaje quirrgico con-
siderado frgil o como complemento de
un tratamiento funcional en un pacien-
te indisciplinado o temerario).
El tratamiento precoz del sufrimiento
psquico, al igual que sus consecuencias
sociales y profesionales, tambin debe
ser una de las principales acciones que se
emprendan poco tiempo despus de
acontecido el accidente, acometiendo
anticipadamente las ulteriores dificulta-
des de la readaptacin y la reintegracin.
FASE DINMICA
El seguimiento regular y coordinado
desde el punto de vista medicoquirrgi-
co, ms enfatizado en los aspectos clni-
cos que radiolgicos, permite determi-
nar en cada programa las condiciones y
el momento propicios para dar paso a
esta fase de movilizacin progresiva-
mente ms intensa, con mayor grado de
exigencia sobre el segmento lesionado.
En la medida en que se autorice ms
rpidamente la actividad habitual sobre
un raquis sometido a osteosntesis y
artrodesis, los progresos sern ms
ostensibles, nicamente limitados por
las capacidades muscular, propiocepti-
va y cognitiva del paciente durante el
tratamiento funcional. En lo que concier-
ne al programa ortopdico, el uso del
cors suele prolongarse durante 3 meses.
Su retiro (sustituyndolo o no por una
contencin semirrgida o flexible) inau-
gura esta segunda fase, que es preferible
se lleve a cabo durante una breve hospi-
talizacin, completa o parcial.
La masokinesiterapia desempea un
papel de primer orden en esta etapa,
utilizando el conjunto de acciones y
experiencias obtenidas en el perodo
precedente. Lo fundamental se consi-
gue con el rgimen ambulatorio. La
ergoterapia es a menudo necesaria para
integrar secundariamente, mediante
situaciones tipo, el retiro de ciertas
prohibiciones (flexin y rotaciones)
introduciendo con ello el perodo edu-
cativo en un paciente ya autnomo.
FASE DE READAPTACIN
Y DE REACONDICIONAMIENTO
Tras haber restablecido al mximo las
actividades de la vida diaria y aunque
juzgado consolidado, un paciente
delicado de la columna dorsolumbar
debe enfrentarse, en ocasiones, a otras
dificultades.
Temor frente a la reanudacin
de la vida cotidiana
Se trata de los esfuerzos propios del tra-
bajo, del transporte o de las actividades
domsticas as como de las posibilida-
des deportivas. La puesta en prctica de
situaciones programadas (cf. supra)
puede ser retomada con xito, comple-
mentndose en tal caso con algunas
sesiones de prevencin en escenario real
(puesto de trabajo, automvil o aparta-
mento): prevencin del dolor raqudeo,
prevencin de la exageracin de las cur-
vas compensadoras (por ejemplo, la
hiperlordosis lumbar bajo una cifosis
dorsal secuelar) o adaptacin a un pues-
to de trabajo (incluyendo la posicin
sentada) [45]. Esta prctica depende de
una o varias colaboraciones: ergotera-
pia, kinesiterapia, ergonoma de readap-
tacin y servicios sociales.
Sndrome
de descondicionamiento
Se debe a la inactividad consecutiva al
decbito obligado, a la inmovilizacin y
a la fragilidad psicolgica, insuficiente-
mente combatidas durante las fases
E 26-286-A-10
previas (circunstancias desfavorables,
falta de inters o temor frente a la reha-
bilitacin). Esta prdida secundaria de
la condicin fsica debe ser combatida a
travs de un programa de restauracin
funcional del raquis (RFR).
Estos programas multidisciplinarios
actan algunas veces complementaria-
mente. Son aplicados en determinados
servicios o centros de RFR para la pre-
vencin del dolor raqudeo y han sido
objeto de publicaciones diversas [13, 44].
Kinesiterapia
En masokinesiterapia, cada una de las
fases de rehabilitacin puede descri-
birse en funcin del programa estable-
cido. Se presenta un cuadro sinptico
(cuadro I) en el que se recuerda el pro-
ceso objetivos-medios propio para
cada situacin que sigue el terapeuta.
La aplicacin del tratamiento kinesite-
raputico se apoya en un estudio pre-
vio, expresado en trminos de deficien-
cias, incapacidades y conflictos. Estos
elementos son evaluados e interrelacio-
nados para establecer el diagnstico
kinesiteraputico.
Los objetivos se fijan teniendo en cuenta
las consignas medicoquirrgicas, los fac-
tores contextuales (personales y circuns-
tanciales) y el proyecto del paciente.
Por ltimo, el kinesiterapeuta elige los
medios teraputicos adecuados de
acuerdo con las metas establecidas.
Las evaluaciones se suceden a lo largo
de todo el proceso kinesiteraputico, lo
que permite acoplar ntimamente el tra-
tamiento a la evolucin. En este sentido,
se investigan principalmente aquellos
elementos que influyen en la decisin
de pasar de una fase de rehabilitacin a
la prxima.
FASE DE REHABILITACIN
ESTTICA
Anlisis
Deficiencias
Dolor
Es conveniente distinguir el dolor fsi-
co (anotando el tipo de dolor, su apari-
cin espontnea o provocada, su topo-
grafa, su intensidad, etc.) del sufri-
miento psquico, frecuentemente aso-
ciado, que expresa la repercusin emo-
cional secundaria a la agresin de un
rea fuertemente castigada en el terre-
no simblico.
El empleo de una escala verbal puede
revelarse til (cuestionario de Saint-
Antoine), como complemento de las
escalas visuales distintivas de la algo-
metra (escala visual analgica [EVA]).
7
E 26-286-A-10 Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
Cuadro I. Evolucin de los objetivos en el curso de las tres fases de rehabilitacin-readaptacin funcional (RRF).
Objetivos Fase esttica
Prevencin Respeto de las precauciones
Tratamiento Ausencia de dolor
de las deficiencias Estabilidad
Tratamiento Reanudacin de las
de las incapacidades actividades elementales
Deficiencias cutneas
La inspeccin y la palpacin permiten
descubrir alteraciones como cicatrices,
infiltracin o hematomas, cuyas carac-
tersticas son detectadas y descritas.
Llegado el caso, tras retirar los puntos
hacia el 10-15 da del postoperatorio,
debe controlarse con regularidad el
estado y la evolucin propios de las
cicatrices quirrgicas, con el objetivo de
prever eventuales sesiones de masaje
especfico.
La identificacin, durante los cuidados
de enfermera o tras el examen previo a
la rehabilitacin, de enrojecimiento en
zonas de presin cutnea debe ser obje-
to de un control minucioso a lo largo de
esta fase esttica; si bien es fcil de cum-
plir en ausencia de cors, requiere una
bsqueda sistemtica cuando existe
una ortesis a fin de asegurar la preven-
cin de escaras por decbito y/o hiper-
presin.
Deficiencias vasculares
Eventuales reas edematosas con signo
de la fvea ms o menos claro son reco-
nocidas y sealadas.
Dismorfismos
Es frecuente observar una actitud para-
lizada por el dolor, la inhibicin o el
cors. No es lcito tratar de remediarla,
aunque conviene tenerla en cuenta.
Deficiencias respiratorias
Las lesiones costales y/o el traumatis-
mo quirrgico, al igual que el uso del
cors, pueden acarrear la disminucin
de la amplitud torcica, generadora de
una limitacin de los volmenes y los
flujos. Este sndrome restrictivo debe
ser evaluado y controlado en ambas
vertientes, inspiratoria y espiratoria.
La calidad del par abdominodiafragm-
tico tambin puede resultar perturbada
como consecuencia del traumatismo y/o
de la ciruga (va de acceso anterior).
Deficiencias digestivas
El leo reflejo, el traumatismo, la posi-
cin longitudinal y el entorno extrao
provocan dificultades en el trnsito y
evacuacin que es preciso corregir con
los medios de que dispone la masokine-
siterapia.
8
Fase dinmica
Control de los esfuerzos
Movilidad controlada
Fortalecimiento muscular
Autonoma para los actos de la vida
diaria
Deficiencias articulares
El balance articular est contraindicado
en esta fase a nivel de la fractura y de
las vrtebras adyacentes.
Por el contrario, el conocimiento del
grado de movilidad del resto de las arti-
culaciones es forzoso ya que stas
deben compensar la restriccin impues-
ta al raquis. Es importante averiguar el
rango de movilidad de las articulacio-
nes correspondientes a las extremida-
des superiores e inferiores y a la colum-
na cervical puesto que se corre el riesgo
de que su limitacin motive un esfuer-
zo suplementario por parte de las arti-
culaciones vertebrales.
Conviene advertir:
a nivel de las extremidades inferiores:
la triple flexin que permite com-
pensar la flexin del tronco, la exten-
sin de la cadera cuya limitacin pro-
voca una hiperlordosis lumbar y las
rotaciones de la cadera cuyo dficit
conduce a una torsin lumbar exage-
rada y a una disminucin del paso
plvico;
la amplitud de la flexoextensin
de la rodilla; un flexo puede dar la
falsa idea de que una pierna es ms
corta y desencadena una desviacin
lateral de la columna;
a nivel de las extremidades superiores:
las limitaciones que padecen hombro y
codo pueden inducir una torsin ante-
rior o posterior del raquis;
a nivel de la columna cervical:
las restricciones en flexoextensin
pueden repercutir sobre el segmento
lumbar;
la rotacin deficitaria es compen-
sada por el resto de la columna;
las limitaciones para la inclinacin
lateral causan compensaciones del
raquis en su conjunto.
Deficiencias musculares
Evaluacin cuantitativa
La estada en cama es particularmente
perjudicial para las fibras tnicas debi-
do a la supresin de su principal es-
tmulo: el efecto de la gravedad en posi-
cin vertical. Los msculos espinales
dorsales (al igual que el sleo) resultan
especialmente afectados.
Kinesiterapia
Fase de readaptacin y de reacondicionamiento
Tratamiento contra el descondicionamiento
y la reivindicacin de su discapacidad
Capacidad psicogestual
Higiene raqudea
Actividades profesionales
Actividades fsicas y deportivas
Columna dorsal y lumbar.
Durante la fase de inmovilizacin, cual-
quier movimiento del segmento lesiona-
do est proscrito. Al realizar la evalua-
cin, estrictamente esttica, se comprue-
ba la calidad de la contraccin de los
msculos implicados en las cadenas [8]
que aseguran los movimientos y el man-
tenimiento del raquis (enderezamiento,
enrollamiento y torsiones anterior y
posterior) en trminos de intensidad,
rapidez, simetra y resistencia (al final
de cada fase).
Entre los mecanismos que garantizan la
fijacin y la proteccin de la columna se
analizan:
el autoestiramiento [24]: es percepti-
ble debido al desvanecimiento de las
curvaturas; salvaguarda reas de
relativa firmeza (crneo, pelvis y
trax) mediante la tensin de las apo-
neurosis posteriores;
el bloqueo lumbar: visible por la
simetra y la intensidad de la contrac-
cin muscular simultnea que hace
rgida la pared abdominal.
Extremidades inferiores.
La evaluacin global de los msculos
proporciona una idea de la estabilidad
con el propsito de preparar al paciente
a la posicin de pie y luego a la marcha
(triple flexin, triple extensin, despe-
gamiento del miembro inferior extendi-
do en relacin con el plano de la cama y
bloqueo de la rodilla).
Extremidades superiores y columna
cervical.
La accin antigravitacional y despus
contra la resistencia de los diferentes
grupos musculares es suficiente para
evaluar su funcionamiento.
Evaluacin cualitativa
La investigacin pasa por detectar las
contracturas y reas endurecidas que se
encuentran a nivel de las zonas lesiona-
les y puntos de acceso quirrgicos as
como el dficit de extensin de los
miembros superiores e inferiores y de la
columna cervical.
En funcin de la va de acceso, posterior
o anterior, ciertos msculos pueden
presentar rigidez o contractura refleja:
posteriores: masa lumbosacra, dor-
sal largo torcico, cuadrado lumbar,
fijadores de la escpula;
Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
anteriores: rectos mayores, oblicuos
mayores y menores.
La limitacin de la extensin puede
observarse:
a nivel de la extremidad superior:
pectoral mayor y dorsal ancho;
a nivel de la extremidad inferior:
recto anterior del muslo, psoasilaco e
isquiotibiales.
Incapacidades
Cambios posturales y paso a la posicin
de pie
Se evalan verificando la facilidad con
que se realizan o, por el contrario, cer-
ciorndose de la ayuda exterior necesa-
ria. Para el paciente es preciso adquirir
una cierta tcnica para disponer de la
mayor autonoma posible. Ello exige la
comprensin de numerosas instruccio-
nes, a fin de reducir los riesgos.
De decbito supino a decbito lateral:
con las piernas flexionadas y los brazos
extendidos perpendicularmente al tron-
co, el paciente bascula a modo de blo-
que, sin torsin ni inflexin, sobre su
costado.
De decbito lateral a la posicin sentada
(al borde de la cama): las piernas se colo-
can fuera de la cama y se apoyan ambas
extremidades superiores para endere-
zar el tronco rgido y sentarse conser-
vando siempre un ngulo lumbopelvi-
femoral abierto.
De sentado a la posicin de pie: el paso
debe realizarse manteniendo el tronco
lo ms vertical posible, tras apoyar
correctamente los pies en el suelo y
efectuar una extensin de los miembros
inferiores.
Locomocin
El permetro y, sobre todo, la velocidad
de la marcha constituyen los dos indi-
cadores que se deben considerar.
Discapacidades
Durante esta fase de reparacin hstica,
los obstculos alcanzan su mxima
expresin. La absoluta restriccin del
raquis hace imposible la participacin
en actividades comunes. La posicin de
pie y la deambulacin, nicas tareas
permitidas, disminuyen la dependencia
pero se sigue imponiendo el reposo de
la columna durante su desarrollo.
Procedimiento diagnstico
para la masokinesiterapia
Dos son los aspectos a tener en cuenta
al trmino de la evaluacin.
Segn una perspectiva inmediata, es
conveniente poner en evidencia los ele-
mentos que explican el dolor, la hipo-
movilidad o la eventual afectacin de
las principales funciones.
Desde un punto de vista preventivo,
el proceso masokinesiteraputico debe
descubrir igualmente los factores peyo-
rativos que apuntan a futuras deficien-
cias (dolor, rigidez, prdida de la ima-
gen corporal, sndrome del descondi-
cionamiento, etc.).
Objetivos
El aprendizaje de las tcnicas de
proteccin de las lesiones y/o de los
puntos de osteosntesis y artrodesis es
fundamental.
La sedacin y control del dolor tam-
bin poseen un carcter prioritario.
La estabilidad de una columna que
ser nuevamente sometida al efecto
gravitacional y, ms tarde, a los esfuer-
zos de la vida diaria debe quedar ga-
rantizada.
Se impone la conservacin general
de las grandes funciones para evitar el
descondicionamiento y la reivindica-
cin de su discapacidad.
Todo esto requiere un clima de seguri-
dad y desdramatizacin del accidente
vertebral.
Medios para la rehabilitacin
Fase de reposo
Cualquiera que sea el programa medi-
coquirrgico decidido, el paciente per-
manecer en cama hasta que el dolor le
permita levantarse en buenas condicio-
nes y comenzar a desplazarse. Es
menester que este estadio sea lo ms
breve posible y que el individuo realice
regularmente una serie de ejercicios
durante estos pocos das.
Tratamiento del dolor
Puede recurrirse a los mtodos antilgi-
cos. Sin embargo, la termoterapia y la
crioterapia no deben provocar efectos
secundarios indeseables (sangrado o
contracturas).
La posicin en decbito prono debe
lograrse tan precozmente como sea facti-
ble. Permite alternar las zonas de apoyo,
cambiar las reas de perfusin y ventila-
cin pulmonar y fortalecer los msculos
posteriores as como aplicar masajes y
tcnicas loco dolenti. Adems, esta pos-
tura puede mejorar la alimentacin y
facilitar el cara a cara relacional.
Debe subrayarse el gran impacto psico-
lgico que puede desatar el masaje
sobre la regin lesionada, incluso
empleado con miras fundamentalmen-
te sedativas [17].
Preservacin de la elasticidad cutnea na impidiendo el ms mnimo movi-
Fuera de su carcter indoloro y los efec-
tos reflejos ms o menos pronunciados
que conlleva, el masaje de las zonas seg-
mentarias induradas contribuye a la
futura recuperacin del movimiento.
E 26-286-A-10
Tambin las fascias deben ser tratadas
segn esta misma ptica.
Prevencin de los trastornos vasculares
La inclinacin de las piernas en la cama,
la movilizacin activa intermitente y
regular de los tobillos en el sentido de la
flexin dorsal, los masajes circulatorios,
las medias antiedema as como la
maniobra de Mller contribuyen a elu-
dir la aparicin de fenmenos trombo-
emblicos ligados al decbito.
Prevencin de los trastornos
respiratorios
Gracias al aprendizaje de los desplaza-
mientos en bloque, se puede acceder
al trax por sus cuatro caras facilitando
las tcnicas de masaje (en peine), de
movilizacin de la parrilla costal y de
ventilacin dirigida. Todos los cuadran-
tes diafragmticos se activan.
Prevencin de los trastornos intestinales
El estreimiento puede ser aliviado
mediante tcnicas reflejas (Gross), el
masaje abdominal clsico o los mtodos
de movilizacin visceral.
Educacin del paciente
Se basa en el acatamiento de las instruc-
ciones y tcnicas de proteccin articu-
lar: bloqueo lumbar y autoestiramiento.
La posicin en estricto decbito se pres-
cribe durante un perodo concreto,
variable segn la modalidad del trata-
miento establecido para esta fractura.
En tanto persista este perodo, el maso-
kinesiterapeuta MK debe estar seguro
de que se respetan las prohibiciones
(torsin, flexin lateral y posicin semi-
sentada). Asimismo, debe ensear al
paciente, corrigindola, la posicin de
decbito (cinturas escapular y plvica
alineadas).
Los cuidados se efectuarn en la propia
cama al mismo tiempo que se ponen en
prctica sistemas de proteccin para no
lesionar las estructuras raqudeas.
El primero de ellos es el bloqueo de la
columna que consiste en una contrac-
cin voluntaria simultnea de los diver-
sos planos musculares que constituyen
la pared abdominal.
El segundo es el autoestiramiento que
reduce la tensin sobre el disco y los
cuerpos vertebrales durante el movi-
miento de extensin debido a la contrac-
cin de los msculos extensores del
raquis. Los erectores de la columna se
sirven unilateralmente del apoyo inter-
apofisario, el cual modifica la presin
sobre la columna anterior. Por aadidu-
ra, el apoyo apofisario afianza la colum-
miento de torsin y lateralizacin [40].
Al paciente se le ensea cmo efectuar el
alargamiento axial activo solicitndole
que se estire sin buscar una extensin
raqudea. El MK incita al paciente a rea-
9
E 26-286-A-10 Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
lizar esta maniobra mediante tracciones
manuales distales a nivel de la porcin
ms apical del crneo y de los talones [43].
Una vez dominadas, estas tcnicas debe-
rn ser ejecutadas por el propio paciente
sin recibir ayuda alguna (fig. 13).
Luego de obtener el bloqueo, los proce-
dimientos de paso al decbito supino,
posteriormente lateral y por ltimo
prono pueden plantearse y ensearse, a
fin de facilitar los diferentes cuidados y
el cambio de los apoyos. Igualmente
ocurre con las maniobras dirigidas a
facilitar a los cuidadores la colocacin
de la bacinilla y los cambios posturales
que ayudan a la refeccin de la cama.
Mantenimiento muscular y articular
Se trata de instalar compensaciones
para las extremidades superiores e infe-
riores y la columna cervical.
Las tcnicas pasivas y activas aplicadas
sobre el raquis cervical, los miembros
inferiores (el msculo sleo entre otros)
y los miembros superiores restauran y
preservan las amplitudes articulares y
la tonicidad de los msculos. Se hacen
tanto ms necesarias cuanto ms pro-
longada sea la inmovilizacin.
Con respecto a la columna cervical y las
extremidades superiores, se intentan
conservar las amplitudes mximas
(salvo en caso de lesiones concomitan-
tes) para compensar la falta de movili-
dad del raquis dorsolumbar.
A estos movimientos se le asocia el esti-
ramiento de aquellos grupos muscula-
res que han experimentado una prdida
de distensibilidad a causa del reposo
(trceps sural, rotadores laterales de la
cadera, isquiotibiales y recto anterior
del muslo).
Las resistencias aplicadas son tanto ms
intensas cuanto son ms estticas y ms
alejadas del raquis: desde mnimas, con-
tra la gravedad, hasta cargas adicionales
(pesas, correas provistas de lastre, etc.).
Las tcnicas son globales y se llevan a
cabo siguiendo planes o esquemas fun-
cionales: diagonales de Kabat AB y CD
(fig. 14) [21]; el acto enseado al paciente
puede suprimir la exclusin sensorial
del raquis enfermo [14]; as ocurre, por
ejemplo, con los movimientos combina-
dos de la columna cervical en flexin-
rotacin homolateral-inclinacin homo-
lateral y en extensin-rotacin contrala-
teral-inclinacin contralateral.
Estabilizacin neuromuscular
de la columna dorsal y lumbar
Es el elemento cardinal del tratamiento
y su finalidad ltima [29]. Slo puede ini-
ciarse tras la obtencin de contracciones
musculares eficaces e indoloras.
El control muscular activo comienza
suavemente por el plano posterior:
cadena de enderezamiento (apoyo de la
cabeza en la almohada y miembros
10
13 Autoestiramiento axial activo.
14 Diagonales de Kabat AB y CD.
superiores e inferiores hundidos en la
cama con resistencias crecientes).
Este trabajo se efecta de manera sim-
trica, sin alcanzar la mxima amplitud
articular. Se procede lentamente, bus-
cando la integracin neurolgica. A este
trabajo esttico se le aade otro, respira-
torio, basado en los movimientos inspi-
ratorios.
El plano anterior (de enrollamiento) se
estimula elevando la cabeza, levantan-
do contra la gravedad las extremidades
inferiores y bajando contra resistencia
las inferiores.
Se agregan ejercicios de espiracin pro-
longada, lo que obliga a un control
abdominal.
El control neuromuscular se desarrolla
alternando contracciones y relajaciones
de los msculos estabilizadores, desen-
cadenadas cada vez ms rpidamente
por estmulos aleatorios.
Fase de puesta en carga y locomocin
Educacin del paciente
Deben cumplirse las instrucciones y tc-
nicas de proteccin articular.
El paso de la cama al plano vertical
tiene lugar gracias a los ejercicios de
traslacin o bien, pasivamente, por
medio de una tabla para traslados.
Una vez que se admite que el paciente
puede pasar del decbito a la posicin
de pie, se le instruye en estas tcnicas.
Dos son los modos posibles de progre-
Kinesiterapia
sar (el primero de ellos se refiere a los
pacientes que no dominan la posicin
sentada):
partiendo del decbito prono, el
paciente se coloca de pie impulsndose
con los brazos contra la cama, al mismo
tiempo que toma contacto con el suelo,
primero con una pierna y luego con la
otra (fig. 15);
desde una posicin en decbito late-
ral, el paciente, con los miembros infe-
riores en flexin, consigue sentarse gra-
cias a un movimiento brusco de los dos
brazos y luego se pone en pie (cf. supra)
(fig. 16).
A continuacin, se afronta la permanen-
cia de pie en anteversin, posicin que
estabiliza el raquis por contraccin refle-
ja de la musculatura espinal. En cuanto
se autoriza la deambulacin, el MK insis-
te en el balanceo del brazo cuyo objetivo
consiste en que el paciente adquiera una
cierta soltura y el sinergismo muscular
propio de las cadenas de torsin (sin per-
seguir movimientos especficamente
considerados como giratorios).
Al paciente se le permite estar sentado,
siempre y cuando mantenga el ngulo
lumbopelvifemoral abierto. El paciente
puede, por consiguiente, sentarse tanto
en lugares altos como a horcajadas o en
el borde del asiento.
El paso de esta posicin a la bipedesta-
cin se realiza tambin evitando la fle-
xin lumbar.
Mantenimiento muscular y articular
para lograr un equilibrio
El trabajo muscular y articular conver-
ge en beneficio de la autonoma tanto
de la marcha como de las actividades
cotidianas.
Extremidades inferiores.
Se entrenan mediante la adquisicin y
la reiteracin de diferentes posturas
(galn, en cuclillas, a fondo, etc.) (fig.
17) y desplazamientos varios (escaleras,
planos inclinados, etc.); diagonales de
Kabat AB y CD; estiramientos musculo-
tendinosos pasivos de los sectores sub-
plvicos anteriores (psoasilaco y recto
anterior del muslo) y posteriores (is-
quiotibiales), ejercicios que se realizan
de forma analtica o global, siguiendo el
mtodo de Mzires [41]; estiramiento de
los miembros inferiores (fig. 18).
Extremidades superiores.
Se promueven movilizaciones con
carcter funcional (vestirse y asearse);
diagonales de Kabat AB y CD; estira-
mientos musculotendinosos pasivos del
pectoral mayor, dorsal ancho y mscu-
los implicados durante la intervencin
y/o el traumatismo; estiramiento de los
miembros superiores (fig. 19).
Columna cervical.
Mantenimiento de las amplitudes arti-
culares que permiten el giro, la inclina-
cin lateral y la flexoextensin: estira-
Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
15 Colocacin en decbito prono.
16 Colocacin en decbito lateral.
17 Aprendizaje de posturas.
mientos musculotendinosos pasivos
(esternocleidomastoideos, escalenos,
trapecios y esplenios).
Estabilizacin neuromuscular
de la columna dorsal y lumbar
Se trata de que el paciente pueda
(re)investir su espalda y (re)descubrir
su funcionamiento.
Se realiza con cors o con mantenimien-
to activo en las distintas posiciones que
exigen las actividades diarias. Tambin
en este caso los actos se repiten hasta ser
afinados y mejorados. Se ampla la capa-
cidad de anticipacin gestual del pacien-
te descubriendo estrategias de accin y
evitacin. Los ejercicios se efectan
siguiendo una referencia egocntrica [5]
a fin de dar prioridad a los respectivos
alineamientos segmentarios.
E 26-286-A-10
18 Estiramiento de las extremidades inferiores.
19 Estiramiento de las extremidades superiores.
Para la tonificacin de las diferentes
cadenas estabilizadoras se recurre a un C
aumento progresivamente creciente de
las resistencias. El MK corrige la posi- 20 Estabilizacin neuromuscular.
cin durante el ejercicio y despus el
paciente se asegura de mantener la pos-
tura oportuna del raquis (utilizacin de
bandas adhesivas centinelas en la espal-
da, empleo de un espejo, etc.). Puede
incrementarse la dificultad mediante el
uso de planos o medios inestables (pis-
cina) y ms adelante sin ayudas senso-
riales. Es obvio que nicamente por
medio de la repeticin pertinaz junto
con los estmulos de gran intensidad
puede lograrse la integracin de nuevos
comportamientos motores (fig. 20). El
enriquecimiento de las posibilidades
motoras del individuo exige la puesta
en marcha de un repertorio de cadenas
21 Trabajo de las cadenas de torsin anteropos-
terior.
musculares lo ms variado posible:
cadenas de torsin anterior y posterior
(fig. 21), cadenas de enderezamiento
(asociadas a la inspiracin), cadenas de el conocimiento y los resultados del
enrollamiento esttico (asociadas a la paciente en las tcnicas de movilizacin
espiracin) (fig. 22), cadenas laterales y raqudea activa;
cadenas cruzadas; todo ello realizado la calidad de las compensaciones
con carcter esttico, con guas, solicita- aplicadas;
ciones y resistencias manuales. la repercusin sobre las actividades
A lo largo de todo este proceso, se comu- de la vida ordinaria;
nica regularmente una serie de indicado- el valor de la actividad muscular,
res acerca de la evolucin, sobre todo al cualitativa y cuantitativa, garante o no
(a los) facultativo(s) encargado(s) del de una funcin indolora y sin riesgo
seguimiento medicoquirrgico: para el foco de fractura.
11
E 26-286-A-10 Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
22 Trabajo de la cadena de enrollamiento.
FASE DE REHABILITACIN
DINMICA
Durante esta etapa se permite y persi-
gue una movilidad controlada de la
columna, prescindiendo siempre de las
ms mnimas tensiones para el raquis.
Con respecto al tratamiento ortopdico,
esta fase comienza tras el retiro del
cors, despus de 90 das, por un pero-
do de adaptacin que se establece pro-
gresivamente. El cors se interrumpe
inicialmente por la noche y ms tarde
este tiempo se aumenta gradualmente,
en torno a una hora diaria, asociando
una rehabilitacin de intensidad cre-
ciente. En el marco del mtodo de
Bhler, el dispositivo de yeso o resina es
eliminado y por lo general se reemplaza
temporalmente por una ortesis bivalva
moldeada. Esta ortesis se convierte en el
soporte durante el proceso de retiro (cf.
supra), el cual exige un mnimo de 8 a 10
das. Los criterios que orientan la pro-
gresin son el dolor, la fatiga muscular,
con la consiguiente dificultad para man-
tener las posturas y la calidad de los
traslados y los cambios de posicin.
En cuanto a los tratamientos funcionales
y quirrgicos, esta fase comienza cuan-
do diversos criterios son validados:
ausencia de dolor y capacidad del
paciente para dominar las posturas y
comprender y aplicar las instrucciones
relativas a la proteccin del raquis en los
actos de la vida comn. En la prctica, en
los casos sometidos a tratamiento qui-
rrgico esta etapa suele surgir antes,
debido al reposo mucho ms breve que
el observado en el tratamiento funcional.
La duracin de este perodo depende
del tipo de tratamiento y de la rapidez
de progresin en cuanto a movilidad y
calidad muscular de los pacientes.
Llega a su fin cuando las deficiencias e
incapacidades consecutivas a la fractu-
ra quedan resueltas o bien estabilizadas
y compensadas.
Anlisis
Deficiencias
Dolor
El dolor suele haber desaparecido o se
encuentra muy atenuado. Por el contra-
12
rio, puede aparecer o surgir nuevamen-
te en el transcurso de la rehabilitacin.
Siempre debe alertar al terapeuta sobre
todo si se localiza en las proximidades
del foco de fractura o de la zona de osteo-
sntesis. Asimismo, es importante tener
presente el dolor que aparece tiempo
despus de la sesin.
Su intensidad debe ser cuantificada
durante la anamnesis, utilizando por
ejemplo la EVA. Tambin mediante la
palpacin pueden identificarse reas
con contracturas dolorosas.
Deficiencias morfolgicas
La armona de las curvas en el plano
sagital debe ser especialmente supervi-
sada. Eventualmente se realizar una
medicin de las flechas raqudeas.
Deficiencias de movilidad articular
Movilidad del raquis.
En el comienzo de esta fase, nicamen-
te se considera la movilidad a distancia
del foco de fractura (por encima y por
debajo de l), bsicamente de manera
cualitativa y dentro de unos mrgenes
moderados que no conllevan moviliza-
cin de la zona lesionada. Debido al
largo perodo de quietud, el dficit de
movimiento es temporalmente ms
notable en los tratamientos ortopdicos.
Al concluir esta etapa (no antes de los
90 das cuando se trata de tratamientos
funcionales y quirrgicos), la movili-
dad completa puede expresarse en
cifras: mediciones en centmetros, como
la distancia dedos-suelo o mediciones
en ngulos, como por ejemplo con el
plurmetro de Rippstein o el inclinme-
tro [46]. Segn estudios recientes, el clsi-
co test de Schber no permitira una
evaluacin suficientemente precisa y
fiable de la movilidad lumbar [31].
En lo que concierne al tratamiento orto-
pdico, la movilidad en flexin se esti-
ma con prudencia, debido al riesgo
potencial de prdida de la reduccin
obtenida.
Cinturas escapular y plvica.
Es importante juzgar su grado de movi-
lidad. En efecto, la ms mnima rigidez
a este nivel es fuente de sobreexigencia
para el raquis.
Deficiencias musculares
Fuerza muscular.
Los msculos que guardan relacin con
la columna (espinales y abdominales)
se valoran fundamentalmente desde un
punto de vista isomtrico en una posi-
cin que implique la menor tensin
para la columna. Desde un principio, la
apreciacin tiene carcter subjetivo: se
obtiene una idea acerca de la calidad de
la contraccin y del desencadenante
eventual del dolor; a continuacin, por
medio de tests cuantitativos cronome-
trados (Sorensen o Shirado), se puede
apreciar su resistencia. Estas investiga-
Kinesiterapia
ciones justifican un estrecho seguimien-
to desde el primer momento ya que
pueden convertirse en fuente de dolor.
La evaluacin de los msculos que
intervienen en la marcha, especialmen-
te los cudriceps, es igualmente necesa-
ria desde un punto de vista funcional.
Para ello puede emplearse el test crono-
metrado conocido como de la silla sin
fondo [1].
Distensibilidad muscular.
Se estudia de manera analtica. Los
msculos de ambas cinturas son los
implicados en primer lugar. Tambin
debe realizarse un examen ms global
de las cadenas musculares que integre
adems al tronco.
Deficiencias propioceptivas
Resultan particularmente llamativas en
la fase de tratamiento ortopdico, al tr-
mino de los 3 meses que dura el pero-
do de inmovilizacin. Estos trastornos
cualitativos comprometen el control
tanto de la esttica como de la cintica
del segmento daado y de los adyacen-
tes y, en ocasiones, del conjunto lumbo-
plvico o dorsoescapular. Se evalan a
travs de la capacidad de disociacin de
las cinturas y la columna, de la reduc-
cin-acentuacin de las curvaturas, de
la colocacin segmentaria en los tres
planos del espacio, de la posicin que
adoptan las charnelas intersegmenta-
rias y del conjunto lumbopelvifemoral.
Las dems anomalas surgidas durante
la primera fase han quedado, en princi-
pio, resueltas.
Capacidades. Incapacidades
Excepcin hecha de algunos raros casos,
la locomocin no plantea problemas. Su
evaluacin conduce al control de los
cambios posicionales y los traslados: no
slo se analiza la aptitud del paciente
para llevarlos a cabo sino tambin para
comprender y aplicar las instrucciones
destinadas a proteger la columna.
Es preciso, adems, indagar por medio
de la anamnesis acerca de las dificulta-
des que el paciente pueda encontrar en
su vida diaria. Para ello, pueden utili-
zarse cuestiones cerradas o abiertas.
Estas ltimas proporcionan a menudo
una rica informacin (Cules son los
principales obstculos con los que Ud.
tropieza en la actualidad?).
Discapacidades
El menoscabo funcional residual con
respecto a la actividad profesional, la
escolarizacin, el ocio o los deportes
no puede ser apreciado en este
momento. Sin embargo, en esta fase, la
mayora de los pacientes han sido
capaces de volver a su domicilio, al
mismo tiempo que se benefician de
una rehabilitacin ambulatoria en con-
diciones de autonoma.
Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
Proceso diagnstico
para la masokinesiterapia
El dolor espordico suele ser consecuen-
cia de una sobreexigencia, generalmen-
te por parte del propio paciente, cuando
los preceptos no han sido respetados en
su totalidad. Puede surgir, as mismo,
tras la sesin de rehabilitacin. En tal
caso, se debe incrementar el control en
grado sumo.
En lo que respecta a la movilidad, las
deficiencias a nivel de la columna pue-
den revelarse slo en la misma fase, por
lo que no puede ser realmente evalua-
das hasta su finalizacin. A nivel de cin-
turas, las restricciones en cuanto a
movimiento suelen ser de origen mus-
cular o propioceptivo.
Es comn observar, incluso cuantificar,
un descenso en la fuerza, mayormente
de la musculatura espinal. Ello se debe
a la eventual inmovilizacin pero, tam-
bin, a un fenmeno de inhibicin liga-
do al temor al dolor.
En relacin con la incapacidad, existe a
menudo una cierta inadaptacin a las
actividades cotidianas. El miedo a
moverse es el motivo. Es frecuente que
el traumatismo psquico, importante en
cualquier accidente que comprometa al
raquis, no haya desaparecido todava
por completo en este estadio.
Objetivos
Varan en funcin del diagnstico kine-
siteraputico. Los principales objetivos
son:
tranquilizar al paciente;
recuperar la movilidad a uno y otro
lado del foco de fractura;
fortalecer la musculatura, especial-
mente la espinal;
lograr que el paciente vuelva a adap-
tarse a los traslados y a los cambios pos-
turales.
Fundamentos
El principio bsico es la ausencia de
dolor. El dolor sirve de gua para la
rehabilitacin, permitiendo dosificar
su intensidad.
Un segundo precepto lo constituye el
control de los esfuerzos que supone la
rehabilitacin. Deben reducirse al
mnimo a nivel del segmento raqudeo
lesionado.
Mtodos de rehabilitacin
Consejos a los pacientes
Respetar el bloqueo raqudeo du-
rante las actividades ordinarias.
Evitar los asientos bajos. En caso de
fractura lumbar baja, utilizar asientos
altos o de tipo trona.
E 26-286-A-10
Evitar la posicin sentada prolonga-
da, reduciendo al mnimo o fraccionan-
do los trayectos en automvil.
Eludir el transporte de cargas, los
esfuerzos sobre el eje raqudeo y cual-
quier deporte de riesgo hasta obtener la
autorizacin medicoquirrgica.
Recuperacin de la movilidad
Durante la mayor parte de esta fase, el
inters recae principalmente sobre la
movilidad de las reas situadas a dis-
tancia de la lesin, bien de manera
descendente, partiendo de la regin
cervical y cintura escapular, bien en
sentido ascendente, comenzando en
la pelvis [9]. 23 Ejercicio de estiramiento de los isquiotibiales
y del plano posterior.
La movilizacin desde la columna cervi-
cal debe ser prudente ante una fractura
dorsal alta o media; igual ocurre con la
movilizacin que parte de la pelvis
cuando la fractura se ubica en la zona de
transicin dorsolumbar. Est contraindi-
cada en caso de fractura lumbar baja.
Estos movimientos jams debe realizar-
los el paciente por s solo sino siempre
en presencia del MK que es quien com-
prueba la ausencia de desplazamiento
de la zona alrededor de la fractura. Los
movimientos sern activos y realizados
lentamente. En ningn momento deben
desencadenar dolor.
Las tcnicas de estiramiento resultan de
enorme utilidad en este perodo. Per-
miten volver a conferir flexibilidad a los
msculos y fascias. Son igualmente
fructferas en el aspecto propioceptivo, 24 Ejercicio de estiramiento de los flexores de la
al facilitar una mejor percepcin del cadera y del plano anterior.
propio cuerpo [35]. La eleccin de los
ejercicios evitar originar movimiento
alguno en la zona de fractura. Los ms-
culos involucrados son los que guardan tensiones sobre la porcin anterior de
las vrtebras.
relacin con el tronco y las cinturas (figs.
23 y 24). Cuando los ejercicios se reali- Sea como fuere, estas movilizaciones
integrales tienen lugar en condiciones
zan a la perfeccin, pueden ser efectua-
tales que las fuerzas ligadas a la grave-
dos por el paciente solo, fuera de las
dad no actan sobre la columna o lo
sesiones de rehabilitacin.
Tambin se ponen en prctica tcnicas hacen en pequea cuanta. Se trata de
de solicitacin de las cadenas muscula- desplazamientos activos, realizados
pausadamente y con absoluto respeto
res que involucran el conjunto del cuer-
po (tronco y miembros). Su aplicacin del dolor.
se apoya en un estudio preciso, basado Algunas propuestas en cuanto a ejerci-
en la observacin. El objetivo consiste cios.
en recuperar el equilibrio de las cadenas Ejercicios en posicin cuadrpeda de
antagonistas: distender o disminuir la tipo Klapp. La posicin ms o menos
tonicidad de algunas y tonificar el resto. inclinada permite centrar el movimien-
La mayor parte de los ejercicios respon- to de forma ms especfica sobre una
den a esta doble meta. Resultan de regin del raquis.
especial inters la cadena esttica poste- Ejercicios sobre baln de Klein-V-
rior, estimulada por ejemplo por las tc- gelbach [23, 28]. Se realizan manteniendo el
nicas propuestas por Mzires, y las tronco horizontal. Puesto que la posi-
cadenas cruzadas, en particular las cru- cin adoptada es boca abajo, el baln
zadas anteriores. debe tener un dimetro lo suficiente-
Hacia el trmino de esta fase, y sin ms mente grande como para que la flexin
dilacin en caso de tratamiento ortop- de la columna sea moderada.
dico, se plantean movilizaciones globa- Balneoterapia. Sin duda alguna cons-
les del raquis. Aquellas que apuntan tituye el mejor procedimiento para
hacia la extensin son las ms precoces, recobrar la movilidad raqudea con
en la medida en que disminuyen las plena seguridad (cf. fig. 28). La accin
13
E 26-286-A-10 Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar Kinesiterapia

de la gravedad es casi nula en el medio

acutico. Adems, la inmersin en agua
caliente produce una accin sedativa y
analgsica. El masaje con chorro permi-
te aliviar las eventuales contracturas
musculares.

Fortalecimiento muscular
Est dirigido a proteger ms eficazmen-
te el raquis y a mejorar su funcin
durante la vida diaria. En el raquis, los A B
ejercicios se realizan isomtricamente en
posicin de autoestiramiento. Los ms- 25 Utilizacin de objetos flotantes que se deslizan por el vientre.
culos reciben entrenamiento aerbico
(ejercicios reiterados con una intensidad
por debajo de la mxima capacidad). En
efecto, son las fibras lentas las ms afec-
tadas por la inmovilizacin, aun cuando
sta es muchas veces relativa. Por otra
parte, estas fibras son mayoritarias den-
tro de la musculatura espinal.
Los elementos resistentes son la oposi-
cin manual del kinesiterapeuta y/o el
propio peso del individuo. En la pisci-
na, tanto la resistencia hidrodinmica
como el principio de Arqumedes, que
acta sobre objetos flotantes, pueden A B
ser utilizados (figs. 25 y 26).
Las solicitaciones sobre los msculos 26 Movilizacin suave en flexoextensin pasan-
suelen ser globales. Implican a cadenas do a la posicin boca abajo.
musculares anteriores, posteriores, cru-
zadas anteriores y posteriores, laterales
y rotatorias.
En lo que concierne a la regin lumbar,
los ejercicios de envainado (figs. 27 y
28) resultan particularmente beneficio-
sos. Consisten en fortalecer de manera
conjunta todos los msculos que rodean
la regin lumbar: paravertebrales, cua- C
drados lumbares, oblicuos y rectos
mayores del abdomen y transversos. Su
finalidad es formar un cors natural,
apto para soportar tensiones elevadas [16].
En esta etapa, pero ms tarde, a travs
de la prctica de un deporte que sirva de
readaptacin, puede inducirse igual-
mente una actividad muscular global.
La natacin de espaldas, que estimula el
raquis en el sentido de la extensin, es el
ms sencillo de llevar a la prctica. En
primera instancia se realizan movimien-
tos simtricos con los miembros. El esti-
lo crowl se emplea en un segundo tiem-
po. Los movimientos asimtricos de las
27 Ejercicio de envainado para reforzar el plano 28 Ejercicio de envainado para reforzar el plano
extremidades conllevan una ligera tor- lateral. anterior.
sin del raquis. Este giro, no obstante, es
de escasa magnitud.
Como complemento de estas tcnicas
dad consiste, desde un comienzo, en pueden ser inducidos por el propio
globales puede practicarse un refuerzo
analtico de los miembros inferiores, en otorgar al paciente la capacidad de equi- paciente (a travs del movimiento de
particular de los cudriceps y los tr- librar la columna en cualquier posicin y sus extremidades) o por el kinesitera-
ceps surales. circunstancia para, en un segundo tiem- peuta (debido a pequeos impulsos
po, permitir el control del movimiento. ejercidos sobre el paciente o el objeto).
Inicialmente, al paciente se le exige que La atencin y el tiempo de reaccin
Control neuromotor resista a las oscilaciones manteniendo pueden ser trabajados gracias a sacudi-
En la mayora de los ejercicios propues- recta la columna en posicin de auto- das detenidas bruscamente por el kine-
tos con anterioridad, el control neuromo- estiramiento. Los materiales empleados siterapeuta. Este tipo de rehabilitacin
tor interviene de forma ms o menos sig- son, entre otros, los platillos de tambin puede practicarse en la piscina,
nificativa. Pueden sugerirse, sin embar- Freeman, el plano de Zador o el baln sirvindose, por ejemplo, de planchas
go, maniobras ms especficas. Su finali- de Klein-Vgelbach. Los desequilibrios sobre las que se sienta el paciente.

14
Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar
Ms adelante, pero dentro de esta fase,
la cintica pasa a integrarse en los ejer-
cicios. stos, realizados por ejemplo
sobre un baln de Klein-Vgelbach,
consisten en un desplazamiento del
raquis provocado por el kinesiterapeuta
o por el propio paciente. Mientras tanto,
la cabeza del paciente debe mantenerse
firme y la mirada dirigida sobre un ele-
mento del entorno.
Incapacidades
El objetivo radica en proporcionar al
paciente los medios fsicos necesarios
para llevar a cabo el conjunto de activi-
dades ordinarias, exceptuando el trans-
porte de pesos, ejerciendo la mnima
presin sobre la columna. Esto se refie-
re sobre todo a los cambios posturales,
la recogida de objetos del suelo, el ves-
tirse o el aseo.
FASE DE READAPTACIN
Y REACONDICIONAMIENTO
En este perodo, el raquis queda libre de
toda prohibicin. Se trata, pues, de
explorar la mxima amplitud en todos
los planos, as como la mayor capaci-
dad muscular del individuo. Estos
balances se aproximan a los preconiza-
dos por la RFR [44]. Sin embargo, contra-
riamente a lo que sucede en la RFR,
donde el dolor no se tiene en cuenta en
forma prioritaria, aqu cumple un papel
destacado.
Anlisis
Deficiencias
Deficiencias articulares
Deben realizarse dos mediciones.
Medicin global.
Es la distancia dedos-suelo (clsicamen-
te de 5 a 6 cm en el varn y nula en la
mujer).
Medicin segmentaria.
Puede utilizarse el inclinmetro en la
columna lumbar para cuantificar su fle-
xoextensin, al igual que las desviacio-
nes laterales. Con respecto a la columna
dorsal, es preciso aadir la medida de
las rotaciones. La raquimetra (Badelon,
Mansard) se plantea como objetivo,
entre otros, disociar el raquis de los sec-
tores plvicos anteriores y posteriores.
Deficiencias musculares
Tests cuantitativos.
Los tests previamente descritos (Ito,
Biering-Sorensen) siguen aplicndose.
Algunos grupos, al recurrir a tests isoci-
nticos en el sexto mes, han encontrado
una insuficiencia de los rotadores y/o
una alteracin en la proporcin entre
flexores y extensores. Hay trabajos en
curso destinados a estimar las posibili-
dades excntricas de los msculos espi-
nales que corresponden a uno de sus
modos de actuacin.
Tests cualitativos.
La evaluacin de la extensibilidad de
los msculos citados anteriormente
contina en vigor.
Capacidades
Cuantitativamente.
La posibilidad de levantar pesos se
mide a travs del test progressive isoiner-
tial lifting exercice (PILE). La norma
habitualmente establecida seala que
un paciente es capaz de alzar, en esta
prueba, entre el 40 y el 60 % de su peso
corporal.
Cualitativamente.
El terapeuta aprecia los actos y despla-
zamientos espontneos del individuo
mientras realiza tareas establecidas
(entrada y salida de un automvil, reco-
gida de un objeto debajo de un mueble,
etc.). Su grabacin en vdeo puede
suponer un gran apoyo en el aspecto
pedaggico.
Discapacidades
La capacidad para reanudar el trabajo,
el deporte o las actividades previas debe
ser evaluada. Ciertos tests (tipo Escala
de las Incapacidades Funcionales para
la Evaluacin de la Lumbalgia [EIFEL]),
generalmente utilizados en pacientes
con lumbalgia, pueden encontrar aqu
su indicacin.
Objetivos
Han sido establecidos siguiendo un
plan individualizado de intervencin [7]
para lograr un nuevo acondicionamien-
to fsico (cualitativo y cuantitativo) y la
educacin del paciente con miras a una
prevencin terciaria.
El conocimiento de las esperanzas y pro-
yectos del paciente resulta aqu primor-
dial, a fin de que la rehabilitacin corres-
ponda a las necesidades registradas.
Esto refuerza la motivacin del paciente.
Medios de rehabilitacin
Recuperacin de la mxima amplitud
posible en el conjunto del raquis
y del cuerpo entero
Se fomentan las tcnicas globales. Se
intensifica el estiramiento. Deter-
minadas posturas propias del hatha-
yoga o concatenaciones de tai-chi-
chuan pueden tener valor en este
momento. Las tcnicas de elongacin
de las cadenas posteriores pueden
E 26-286-A-10
mejorar la flexin anterior. La hidrote-
rapia con agua caliente facilita los esti-
ramientos, actuando sobre la consisten-
cia muscular.
Los procedimientos analticos mantie-
nen todo su inters. Relajando la ten-
sin, como describe Kabat (contraiga-
relaje, mantenga-relaje) o Pninou, se
logra hacer desaparecer las contractu-
ras residuales.
Fortalecimiento muscular
Desde un punto de vista analtico,
puede disearse en funcin de cada
componente:
segn las tres fuentes energticas
metablicas;
segn las tres modalidades: concn-
trica, esttica y excntrica;
segn los tres recorridos (interno,
medio y externo), con carga constante y
a velocidad variable y a la inversa (iso-
cinetismo).
De manera general y funcional es posi-
ble aplicar un entrenamiento de tipo
aerobio (cinta rodante, remo, stepper,
etc.). Las actividades fsicas adaptadas
y el deporte-readaptacin (tiro con arco,
tenis de mesa, escalada, etc.) constitu-
yen, por aadidura, un complemento
natural de la kinesiterapia en este esta-
dio, en trminos de alternativas ldicas
y de ocio.
Educacin del paciente
El tratamiento rehabilitador no sera
completo si el paciente no recibiese una
serie de consejos al finalizar el proceso.
Las orientaciones versan, entre otros
temas, acerca de la eventual posibilidad
de que surja nuevamente el dolor raqu-
deo, no para alimentar una reivindica-
cin larvada sino para insistir en la
necesaria ponderacin entre las presio-
nes a que se ver sometida la columna
vertebral y su capacidad para resistir-
las. Los consejos son, por consiguiente,
personalizados, y pueden tomar diver-
sas direcciones. Es un hecho clsico afir-
mar que todo paciente que haya sufrido
un traumatismo raqudeo est condena-
do a gimnasia perpetua; de ah que sea
necesario elaborarle un programa de
mantenimiento fsico adecuado.
En ciertos casos, el aprendizaje de mto-
dos de manipulacin de cargas, al igual
que la ergomotricidad [18], debe perfec-
cionar el estudio ergonmico de un
puesto de trabajo fsicamente exigente.
Por otra parte, la permanencia prolon-
gada en posicin sentada, propia de un
empleo sedentario, puede requerir una
ergoterapia de readaptacin destinada a
prevenir raquialgias posturales o la fre-
cuentacin temporal de una escuela de
rehabilitacin de la espalda.
15
E 26-286-A-10 Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar Kinesiterapia

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Courtillon A, Gain H, Hignet R, Menais P et Polard JL. Rducation des fractures non neurologiques du rachis thora-
colombaire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-286-A-10, 2001, 16 p.

Bibliografa

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